Lampiran I : Keputusan Bersama Menteri Keuangan, Menteri Kehakiman, Menteri Perhubungan, Menteri Perindustrian dan Perdagangan dan Kepala Kepolisian Republik Indonesia. Nomor : 391/KMK.05/1996 Nomor : M.01.IZ.01.10 Tahun 1996 Nomor : KM. 37 Tahun 1996 Nomor : 93/MPP/Kep/5/1996 Nomor Pol : KEP/03/VI/1996 Tanggal : 5 Juni 1996 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI KANTOR INSPEKSI TYPE ............... .................................. Dokumen pemasukan/pengeluaran kembali kendaraan bermotor yang dipergunakan wisatawan mancanegara ke/dari wilayah Republik Indonesia Document for the entrance/re-export of vehicle used by foreign tourist to/from the territory of the Republic of Indonesia I. Permohonan atas pemasukan sementara kendaraan bermotor ke wilayah Republik Indonesia. Application for a temporary entrance of vehicle to the territory of the Republic of Indonesia.
1. Nama Pengmudi : .......................... Name of the driver 2. Alamat : .......................... Address 3. Nomor SIM : .......................... Driving Licence Number 4. Nomor Paspor : .......................... Passport Number 5. Nama Pemilik/Perorangan atau Perusahaan : .......................... Name of Owner/Private or Company 6. Merk & Type Kendaraan: ......................... Brand & Type of Vehicle 7. Tanda Nomor Kendaraan: ......................... Vehicle Registration Number 8. Warna : .......................... Color 9. Nomor Mesin : .......................... Engine 10. Nomor Rangka : .......................... Chassis Number 11. Tahun Pembuatan : .......................... Year Manufactured 12. Dokumen Kendaraan/Pribadi atau Umum : Document of the Vehicle/Private or Commercial - Foto copy dokumen kepemilikan dilampirkan dan diperkuat oleh pejabat negara asal
kendaraan - Photo copy of ownership document is to be here attached and verified by the authority in the country of origin. 13.. Jumlah Penumpang : .......................... Number of Passengers 14. Pelabuhan Pemasukan : .......................... Entry Port 15.. Pelabuhan Pengeluaran yang direncanakan : .......................... Intended Exit Port Dengan ini, saya (pemohon) menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah benar dan lengkap serta dengan berjanji akan mengeluarkan kembali kendaraan bermotor selambat-lambatnya pada tanggal : ..........................................., dan tidak akan memindah tangankan, menjual, menyewakan, dan/atau merubah kendaraan tersebut di atas. To the best of my knowledge, I (the applicant) certify that the aforementioned information are complete and correct, and herewith, undertake to re-export the vehicle, at the latest on the date: ....................................................., and I recognize that removal of ownership, sell, lease and/or change of the above mentioned vehicle, physically and/or in its status of ownership, are strictly prohibited and punishable by law of the Republic of Indonesia.
Tanggal,..............19 Date Pemohon, Applicant,
( ............. )
II. Untuk Keperluan Dinas For Official Use Nomor: ................... Number 1. Setuju atas pemasukan kendaraan bermotor tersebut dengan ketentuan harus di keluarkan kembali sebelum tanggal : ..................19....... Agree on the said vehicle's entry subject to its re-export before Tanggal : ....19....... Date
KEPALA KANTOR INSPEKSI DITJEN.BEA DAN CUKAI. u.b. On behalf of HEAD OF THE INSPECTION OFFICE D.G. OF CUSTOMS AND EXCISE
(................)
KASUBSI PABEAN HEAD, SUB SECTION OF CUSTOMS 2. Setuju dikeluarkan kembali ke/dari : .........../..... ........ Agree for re-export to/from Tanggal, .....19....... Date KEPALA KANTOR INSPEKSI DITJEN.BEA DAN CUKAI. u.b. On behalf of HEAD OF THE INSPECTION OFFICE DG. OF CUSTOMS AND EXCISE
(.................) KASUBSI PABEAN HEAD, SUB SECTION OF CUSTOMS
Lembaran: 1. : Pemohon Copy Applicant 2. : Pejabat Bea dan Cukai Customs and Excise Officer 3. : Pejabat Perhubungan Darat, Cq. Dinas LLAJ Land Communication Officer 4. : Pejabat Kepolisian (Dilengkapi dengan photo copy Dokumen Kendaraan) Police Officer (Supplemented : Photo copy of Ownership Document)
Lampiran II : Keputusan Bersama Menteri Keuangan, Menteri Kehakiman, Menteri Perhubungan, Menteri Perindustrian dan Perdagangan, dan Kepala Kepolisian Republik Indonesia. Nomor : 391/KMK.05/1996 Nomor : M.01-IZ.01.10 Tahun 1996 Nomor : KM. 37 Tahun 1996 Nomor : 93/MPP/Kep/5/1996 Nomor Pol : KEP/03/VI/1996 Tanggal : 5 Juni 1996
Lampiran III : Keputusan Bersama Menteri Keuangan, Menteri Kehakiman, Menteri Perhubungan dan Menteri Perindustrian dan Perdagangan, dan Kepala Kepolisian Republik Indonesia Nomor : 391/KMK.05/1996 Nomor : M.01-IZ.01.10 Tahun 1996 Nomor : KM. 37 Tahun 1996 Nomor : 93/MPP/Kep/5/1996 Nomor Pol : KEP/03/VI/1996 Tanggal : 5 Juni 1996
TANDA KHUSUS KENDARAAN BERMOTOR LINTAS BATAS 1. Nomor Kendaraan :................ 2. Jenis Kendaraan :................ 3. Jumlah Penumpang :................ (khusus untuk bis) 4. Pelabuhan Masuk :................ 5. Tanggal Masuk :................ 6. Pelabuhan Keluar :................ 7. Tanggal Keluar :................
DEPARTEMEN PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA
Kutipan: LEMBAR LEPAS KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN 1996
