MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra Ošetřovatelství
Syndrom diabetické nohy z pohledu nemocného Bakalářská práce
Jitka Zemanová
Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.
Brno 2012
Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny použité literární a odborné zdroje jsem uvedla v seznamu použité literatury.
V Brně …………………..
……………………………. podpis
Poděkování Děkuji PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady a metodickou pomoc při zpracování mé bakalářské práce. A také děkuji za povzbuzení při vzniku této práce. Děkuji všem respondentům z Fakultní nemocnice Brno Bohunice, Diabetologické ambulance a z Fakultní nemocnice u sv. Anny, Diabetologické a Podiatrické ambulance za jejich vstřícnost a čas při realizaci průzkumného šetření, které je podstatnou částí práce. Děkuji rodičům, že mi umožnili pokračovat ve studiu a za jejich podporu a pomoc při studiu.
OBSAH
ÚVOD..........................................................................................................................6 1
DIABETES MELLITUS ......................................................................................7 1.1
Definice diabetes mellitus .............................................................................7
1.2
Historie diabetu mellitu.................................................................................7
1.3
Fyziologicko-patologické poznámky o diabetu mellitu..................................8
1.4
Klasifikace diabetu mellitu............................................................................9
1.5
Klinický obraz diabetu mellitu ......................................................................9
1.6
Diagnostika diabetu mellitu.........................................................................10
1.7
Terapie diabetu mellitu ...............................................................................11
1.7.1
Dieta a fyzická aktivita........................................................................12
1.7.2
Terapie aplikací inzulinu (inzulinoterapie)...........................................12
1.7.3
Perorální antidiabetika.........................................................................13
1.8
2
Komplikace diabetu mellitu ........................................................................14
1.8.1
Akutní komplikace diabetu..................................................................14
1.8.2
Chronické komplikace diabetu ............................................................15
SYNDROM DIABETICKÉ NOHY....................................................................16 2.1
Definice syndromu diabetické nohy ............................................................16
2.2
Klasifikace syndromu diabetické nohy ........................................................16
2.3
Epidemiologie syndromu diabetické nohy...................................................17
2.4
Rizikové faktory pro vznik ulcerace nohy ...................................................18
2.5
Patogeneze diabetických ulcerací ................................................................19
2.6
Diagnostika syndromu diabetické nohy .......................................................20
2.6.1
Anamnéza ...........................................................................................20
2.6.2
Klinické vyšetření ...............................................................................20
2.6.3
Orientační vyšetření syndromu diabetické nohy...................................21
2.6.4
Speciální vyšetřovací metody syndromu diabetické nohy ....................21
2.7
Léčba syndromu diabetické nohy ................................................................22
2.7.1
Léčba neuropatických ulcerací ............................................................22
2.7.2
Léčba ischemických ulcerací ...............................................................22
2.7.3
Lokální léčba ulcerace.........................................................................23
4
2.7.4
Léčba infekce při syndromu diabetické nohy.......................................24
2.7.5
Léčba odlehčením při syndromu diabetické nohy ................................24
3
PODIATRICKÁ AMBULANCE........................................................................25
4
PREVENTIVNÍ POSTUPY A EDUKACE NEMOCNÉHO SE SYNDROMEM
DIABETICKÉ NOHY................................................................................................26
5
4.1
Zásady edukace nemocného ........................................................................26
4.2
Preventivní postupy při syndromu diabetické nohy .....................................27
4.3
Požadavky na diabetickou obuv ..................................................................28
ÚLOHA PODIATRICKÉ SESTRY V PREVENCI SYNDROMU DIABETICKÉ
NOHY........................................................................................................................30 6
CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY ................................................................31
7
METODIKA ŠETŘENÍ A ORGANIZACE PRŮZKUMU .................................33
8
7.1
Kritéria pro respondenty k zařazení do průzkumu .......................................33
7.2
Realizace výzkumného šetření ....................................................................33
7.3
Metodika vyhodnocení znalostního testu.....................................................34
VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA............................................35 8.1
9
Analýza položek průzkumného šetření ........................................................36
OVĚŘENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ......................................................60
10
DISKUZE.......................................................................................................63
11
NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ..................................70
ZÁVĚR......................................................................................................................71 ANOTACE ................................................................................................................72 ANNOTATION .........................................................................................................73 SEZNAM LITERATURY..........................................................................................74 SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................77 SEZNAM TABULEK ................................................................................................78 SEZNAM GRAFŮ A OBRÁZKŮ..............................................................................79 SEZNAM PŘÍLOH ....................................................................................................80
5
ÚVOD
Onemocnění zvané diabetes mellitus je v současné době považováno za civilizační chorobu se stále rychlejším, až pandemickým šířením, zvláště ve vyspělých státech světa. Zvýšenou incidencí jsou provázeny i jeho komplikace, zvláště ty pozdní. Dle posledních údajů z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR1 (dále jen ÚZIS) je více než čtvrtina nemocných postižena některou z pozdních komplikací diabetu mellitu. Syndromem diabetické nohy na jednu stranu trpí nejmenší procento nemocných, ale na straně druhé má pro nemocného dalekosáhlé následky ve srovnání s ostatními komplikacemi. Vzpomínám si, když jsem začala jako studentka střední zdravotnické školy chodit na odbornou ošetřovatelskou praxi do nemocnice, a dodnes si pamatuji na svého prvního pacienta, respektive pacientku. Byla to starší žena, která se léčila právě pro syndrom diabetické nohy ve velmi pokročilém stádiu. V té době jsem byla překvapena tím, jak daleko může člověk, nechat dojít ,,jednu“ drobnou neléčenou ranku na noze. I přesto, že dnes existuje celá řada moderních prostředků pro léčbu chronických ran a v České republice je již rozsáhlá síť podiatrických ambulancí, počet nemocných se nesnižuje, spíše naopak. V čem tedy vězí problém? Nemají snad diabetici dostatek znalostí týkajících se péče o nohy? Je snad na našem obchodním trhu nedostatek kvalitní diabetické obuvi? Tyto a další otázky jsem si pokládala, když jsem začala psát bakalářskou práci. V teoretické části práce jsou zahrnuty poznatky týkající se obecných poznatků chronického onemocnění diabetes mellitus a zvláštní pozornost je pak věnována specifické pozdější komplikaci, tedy syndromu diabetické nohy. Nedílnou součástí práce je také charakteristika preventivních postupů a úloha sestry v edukaci nemocného se syndromem diabetické nohy. V empirické části práce jsou prezentovány výsledky výzkumu, který byl zaměřen na zjištění znalostí a dovedností diabetiků v oblasti preventivních postupů syndromu diabetické nohy. 1
Srov. Péče o nemocné cukrovkou 2010. [online]. ÚZIS ČR. str. 36. Dostupné na www: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/pece-nemocne-cukrovkou. [cit. 2012-02-25]
6
1 DIABETES MELLITUS
Vzhledem k tématu práce bude v této kapitole komplexně uveden stručný přehled základních informací o diabetu mellitu (dále jen DM), jehož pozdní komplikací může být syndrom diabetické nohy, který je hlavním tématem bakalářské práce.
1.1 Definice diabetes mellitus
Diabetes mellitus (dále známý jako úplavice cukrová, lidově cukrovka) je chronická porucha metabolismu glukózy, která je provázena zvýšenou hladinou glykémie a glykosurie.2 Jedná se tedy o doživotní nevyléčitelné onemocnění s komplexní poruchou metabolismu.3
1.2 Historie diabetu mellitu
V následujícím textu budou uvedeny hlavní mezníky historie diabetu. První písemné zmínky o diabetu mellitu pocházejí již ze 16. století před Kristem z tzv. Ebersova papyrusu, v němž je popsána polyurická nemoc, při které ,,se maso a kosti ztrácejí do moče“. Kolem 2. století po Kristu jako první označuje nemoc výrazem diabetes, řecký lékař Aretaeos z Kappadocie.4 V první polovině 19. století popisuje francouzský fyziolog Claude Bernard význam cukru v krvi. V roce 1869 nalezl Paul Langerhans, student lékařské univerzity v Berlíně, ostrůvky ve tkáni pankreatu, tehdy ale ještě neznal jejich přesnou funkci. Ve Strassburgu v roce 1889 zjistili lékaři Oskar Minkowski a Josef von Mering přímý vztah mezi pankreatektomií a vznikem DM. V roce
2
Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 55. Srov. SVAČINA, Š., Diabetologie, str. 15. 4 Srov. Tamtéž, str. 12. 3
7
1921 v Torontu získali lékař Frederick Grant Banting a student medicíny Charles Best aktivní hormon z pankreatu psa, snižující cukr v krvi, který nazvali inzulin a v roce 1922 jej poprvé aplikovali chlapci umírajícímu na diabetes. V roce 1923 byl v Československu poprvé aplikován inzulin na tehdejší I. interní klinice Všeobecné nemocnice na Karlově náměstí. 5
1.3 Fyziologicko-patologické poznámky o diabetu mellitu
Základní charakteristikou onemocnění DM je buď snížená sekrece inzulínu, nebo snížená senzitivita inzulinových receptorů na buněčných membránách.6 Inzulin, hormon pankreatu bílkovinné povahy, je tvořen v beta-buňkách Langerhansových ostrůvků z tzv. proinzulinu odloučením spojovacího řetězce C, tzv. C-peptidu. Jeho hlavní funkcí je snižování glykémie, kdy umožňuje přestup glukózy prostřednictvím bílkovinných nosičů z krve přes membránu do buňky.7 Dále je sekrece zvyšována neurogenní stimulací nervu vagu a hormony (gastrin, sekretin a somatotropní hormon). Bez inzulínu se tedy glukóza do buněk nedostane a nevyužitá je vylučována močí. Inzulin představuje základní anabolický hormon.8 Glukagon je dalším hormonem pankreasu, který je ale tvořen v alfabuňkách Langerhansových ostrůvků a jeho funkcí je opačné působení oproti inzulinu, tedy zvyšuje glykémii. Mechanismem zvýšení glykemie je vyšší štěpení glykogenu v játrech, ale i štěpení tuků a bílkovin.9
5
Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 55. Srov. KOPECKÝ, A., Dějiny cukrovky, str. 7 – 47. 6 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ M., Interní ošetřovatelství II, str. 55. 7 Srov. BĚLOBRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ, L., Diabetes mellitus, str. 13. 8 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 55 – 56. 9 Srov. NEJEDLÁ, M., SVOBODOVÁ, H., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství III/1, str. 132.
8
1.4 Klasifikace diabetu mellitu
Dle závěrů Americké diabetologické asociace (ADA – American Diabetes Association) z roku 1997 je diabetes mellitus klasifikován do několika kategorií, které shrnuje tabulka č. 1.10 Tabulka 1: Klasifikace diabetes mellitus dle ADA
Diabetes mellitus
Obvyklá zkratka
- diabetes mellitus 1. typu: a) imunitně podmíněný b) idiopatický - diabetes mellitus 2. typu - ostatní specifické typy diabetu - gestační diabetes mellitus Hraniční porucha glukózové homeostázy
DM typ 1 (dříve IDDM)
- zvýšená glykémie na lačno - porucha glukózová tolerance Ostatní specifické typy diabetu
IFG PGT
- genetický defekt funkce beta-buněk - genetické defekty účinku inzulínu - onemocnění exokrinního pankreatu - endokrinologie - chemicky a léky indukovaný diabetes
- infekce - neobvyklé formy imunologicky podmíněného diabetu - genetické syndromy asociované diabetem
DM typ 2 (dříve NIDDM) GDM HPGH
1.5 Klinický obraz diabetu mellitu
Následkem
nedostatku
inzulinu
nebo
nedostatečné
senzitivity
inzulínových receptorů na buněčných membránách, nepřestupuje glukóza do buněk, a tak se její hladina zvyšuje extracelulárně v krvi a postupně se objevuje: ‒
zvýšená hladina glukózy v krvi i moči – hyperglykémie a glykosurie;
‒
osmotická diuréza, jejímž důvodem je osmoticky aktivní glukóza, která na sebe váže molekuly vody a důsledkem bývá polyurie, sekundární polydipsie, snížení kožního turgoru, suchá kůže a sliznice, hypotenze, popřípadě až vznik hypovolemického šoku;11
10 11
Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění, str. 12. Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 58.
9
‒
dále se projevuje nykturie, hubnutí i při normálním příjmu stravy, slabost až únava, perigenitální opruzeniny, svědění kůže, hnisavé kožní
infekce,
poruchy
zrakové
ostrosti,
zvýšená
kazivost
a vypadávání zubů.12 Místo chybějící glukózy začnou buňky využívat jako náhradní zdroj energie tuky a bílkoviny, přičemž začne stoupat hladina acetonu a ketokyselin v krvi. Zvýšené množství těchto látek snižuje pH krve, a tak vyvolává metabolickou acidózu, která irituje dýchací centrum, a tím dojde ke Kussmaulovu acidotickému dýchání. Z dechu nemocného je cítit aceton (foetor acetonemicus). Vzniklá metabolická acidóza ovlivňuje vědomí. V dlouhodobém horizontu může být příčinou komatu. 13
1.6 Diagnostika diabetu mellitu
Správná diagnóza DM spočívá v komplexním vyšetření nemocného. Zahrnuje anamnézu, fyzikální a laboratorní vyšetření s průkazem hyperglykemie ve venózní plazmě a přítomnost klinických projevů DM.14 V anamnéze pátráme po symptomech nemoci, rizikových faktorech (hypertenze, hyperlipoproteinemie, kouření, výskyt DM v rodině), dále dietních návycích a stavu výživy, a v neposlední řadě i možnostech fyzické aktivity. Průběh a podrobnosti v dosavadní terapii ve vztahu k možným komplikacím (akutním i pozdním), popřípadě léčbě jiných onemocnění (zvláště endokrinních). U dětí je nepostradatelná i gestační anamnéza (např. hmotnost dítěte, narození mrtvého dítěte apod.).15 Fyzikální vyšetření zahrnuje zjištění výšky a hmotnosti (k určení hmotnostního indexu BMI), pravidelné měření krevního tlaku (dále TK), vyšetření srdce, kůže, štítné žlázy, krčních tepen a tepen na dolních končetinách, důležité je i oftalmologické a neurologické vyšetření.16 12
Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění, str. 27 – 28. Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 58. 14 Srov. MUSIL, F., Pravidla dispenzarizace diabetika, Medicína pro praxi, str. 184 – 185. 15 Srov. Tamtéž, str. 184. 16 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 61. 13
10
Laboratorní vyšetření sehrává rozhodující roli v diagnostice DM. Pro potvrzení diagnózy diabetu se provádí následující odběry venózní krve: – glykémie nalačno, jejíž hodnota je 7 mmol/l nebo vyšší; – stanovení postprandiální glykemie, která není vyšší než 10 mmol/l; – odběr na C-peptid k rozlišení diabetu 1. a 2. typu; – vyšetření moči ke stanovení glykosurie a ketonurie. U nemocných s hraniční glykemií se často provádí orálně glukózotoleranční test (dále oGTT), kde je sledována hodnota glykemie nalačno a vzestup a pokles po podání glukózy (75 g glukózy v 250 ml). Nesmí se provádět u již prokázaného a léčeného diabetu, ve stresové situaci nemocného a v průběhu léčby jiného interního onemocnění. Vyhodnocení oGTT viz příloha č. 1, str. 81.17 Pro kontrolu efektu léčby diabetu se provádí glykemický profil, kdy se měří hodnota 10-ti glykemií, která by neměla v průběhu dne překročit hladinu 8 mmol/l. Dále se odebírá glykosylovaný hemoglobin (glukóza v erytrocytech, nahromaděná během jejich života), norma je 5-8 %, u diabetiků bývá vyšší a pH krve je snížené. K dalším odběrům krve patří iontogram, hladina lipidů a jaterní testy. Provádí se i odběr moči na cukr, bílkovinu, ketony a močový sediment.18 Uvedená vyšetření jsou základní. Dle aktuálního stavu nemocného je lze doplnit a modifikovat.
1.7 Terapie diabetu mellitu
Nejdůležitějším záměrem léčby DM je snaha o minimalizaci pozdních cévních komplikací. K preventivním opatřením patří zejména metabolická kompenzace diabetu a TK, léčba dyslipidemie, dosažení a udržení optimální tělesné hmotnosti, správně zvolená fyzická aktivita, přísný zákaz kouření, pravidelné vyšetřování očního pozadí a dolních končetin v určených intervalech. Uplatňováno je několik různých postupů od diety až po vlastní farmakoterapii.19 17
Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 61 – 62. Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění, str. 14 – 15. 18 Srov. MUSIL, F., Pravidla dispenzarizace diabetika, Medicína pro praxi, str. 184 – 185. Srov. NEJEDLÁ, M., SVOBODOVÁ, H., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství III/1, str. 135 – 136. 19 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 62.
11
1.7.1 Dieta a fyzická aktivita Dieta a přiměřená fyzická aktivita patří mezi základní léčebná opatření u DM. Diabetická dieta představuje častější frekvenci v příjmu stravy, která je však omezena obsahem cukrů. Důvodem je zabránění stavu hypoglykemie a rozložení denního příjmu sacharidů rovnoměrně po celý den do více jídel.20 Denní příjem základních složek potravy je následující: 1,5 g bílkovin/ kg hmotnosti, množství tuku maximálně 80 – 100 g a sacharidy se dopočítávají na doplnění energetické potřeby. Důležitým ukazatelem stanovení množství stravy je energetická potřeba diabetika a jeho hmotnost, nikoliv jeho pocit hladu.21 Pro lepší přepočet potravin se v praxi často používá tzv. výměnná jednotka, která odpovídá množství jednotlivých potravin obsahujících 10 g sacharidů a které lze navzájem mezi sebou zaměňovat.22 Dieta musí také redukovat příjem cholesterolu pod 300 mg/den a soli pod 3g/den. Nezbytnou součástí příjmu stravy je ovoce a zelenina. Také je možné stravu obohatit o tzv. DIA výrobky. Často se místo cukru mohou používat umělá sladidla, která nemají žádnou energetickou hodnotu. Je nutné také dodržovat pitný režim. Preferovány jsou neslazené nápoje. Součástí diety je i přiměřená fyzická aktivita, která zlepšuje využití glukózy a má být prováděna pravidelně a ve stejné intenzitě.23
1.7.2 Terapie aplikací inzulinu (inzulinoterapie) Spočívá v aplikaci inzulinu. Chemicky se jedná o nízkomolekulární protein, jenž je dnes získáván pomocí bakteriální nebo kvasinkové kultury, do které jsou vneseny lidské geny pro inzulin. Z hlediska farmakodynamiky je inzulín regulátorem pro látkovou výměnu a umožňuje tvorbu zdrojů energie.24 Inzulíny se v klinické praxi nejčastěji dělí dle nástupu účinku a délky jeho trvání na krátko-, středně- a dlouhodobě působící, viz příloha č. 2, str. 81. 20
Srov. SVAČINA, Š., Diabetologie, str. 31 – 33. Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 62 – 63. 22 Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění, str. 35. Srov. SVAČINA, Š., Diabetologie, str. 32. 23 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 63. 24 Srov. MARTÍNKOVÁ, J., Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, str. 274. 21
12
V současné době existuje celá řada aplikačních forem od bolusového podání jednorázovou inzulínovou stříkačkou, přes inzulínová pera, až po vysoce moderní inzulínové pumpy. Všechny tyto způsoby jsou aplikovány přísně subkutánně (do podkoží). Dále je možná aplikace infuzní směsi glukózy s krátkodobě působícím inzulínem intravenózně (do žíly). Místa aplikace se volí dle nejrychlejší absorpce od podkoží na břiše, přes paži až po stehna. Při aplikaci může dojít k nežádoucím stavům hypoglykemie či hyperglykemie. Dále se mohou objevit lipodystrofie, alergie či rezistence na inzulin. 25
1.7.3 Perorální antidiabetika Perorální antidiabetika (dále jen PAD) představují hlavní lékovou skupinu při léčbě DM 2. typu. 26 Základní dělení PAD: a) Deriváty sulfonylmočoviny (sekretagoga) – účinkem je blokáda kaliového kanálu beta-buněk, tím dojde ke vzestupu kalcia do buňky a následné sekreci inzulínu. Zástupci se dělí do dvou následujících generací: I. generace chlorpropamid, tolbutamid, II. generace – glibenklamid, glipizid. b) Glinidy (meglitinidy) – mají podobný účinek jako deriváty sulfonylmočoviny, ale bez výraznějšího rizika nárůstu hmotnosti. V praxi se často kombinují s metforminem. Mezi hlavní zástupce patří repaglinid a nateglinid. c) Biguanidy (metformin) – má nejlepší antihyperglykemický účinek bez rizika laktátacidózy. Hlavním představitelem je metformin, který snižuje plazmatickou koncentraci glukózy nejen nalačno, ale i postprandiálně. d) Inhibitory trávení škrobu – jejichž hlavním působením je blokáda enzymů hydrolyzujících škroby na absorbovatelné monosacharidy. Mezi hlavní zástupce se řadí akarióza a mignitol. e) Thiazolidindiony (glitazony) – působí na molekulární úrovni tím, že aktivují receptory a zvyšují citlivost kosterního svalu na inzulín. V klinické praxi se používají pouze v kombinaci s deriváty sulfonylmočoviny a metforminem. Mezi zástupce se zařazuje rosiglitazon a pioglitazon.27 25
Srov. MARTÍNKOVÁ, J., Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, str. 274 – 278. Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 63. 27 Srov. MARTÍNKOVÁ, J., Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, str. 280 – 281. 26
13
1.8 Komplikace diabetu mellitu
Následkem dekompenzace DM se mohou objevit komplikace, které jsou dle příčiny rozděleny na akutní a chronické (pozdní).28
1.8.1 Akutní komplikace diabetu Akutní komplikace vznikají rychle a jejich léčba spočívá v odstranění vyvolávající příčiny. Shrnutí akutních komplikací uvádí tabulka č. 2.29 Tabulka 2: Akutní komplikace diabetu mellitu (upraveno dle Šafránkové)30
Definice Příčina
Hypoglykemie
Hyperglykemie
snížená hladina glykemie pod dolní
zvýšená hladina glykemie nad horní hranici
hranici normy, pod 3 mmol/l
normy, nad 15 mmol/l
předávkování
inzulinem,
případně
nízká dávka aplikovaného inzulínu, porucha
PAD nebo se po inzulinu diabetik
inzulinové
nenají
diabetické
pumpy, diety,
stres,
akutní
porušení
infekce
nebo
nedostatek pohybu
Příznaky rozvíjí se rychleji, převládá pocení, rozvíjí se pomaleji, objevuje se polydipsie, třes,
nervozita,
tachykardie,
hlad,
polyurie, slabost, nauzea až zvracení,
poruchy paměti, bolest hlavy, dvojité
mlhavé vidění, suchá kůže, pH krve je pod
vidění, stav může připomínat opilost
7,0, moč zapáchá po shnilých jablkách, prohlubuje se
Kussmaulovo acidotické
dýchání, z dechu je cítit aceton
Terapie
nejdříve doplnit chybějící hladinu
aplikace inzulinu (po kontrole glykemie),
cukru v krvi (např. podáním
nejprve 20 m. j. rychle působícího inzulinu
kostky
cukru, sladký čaj, slazená Coca-Cola),
(např.
pokud
v bezvědomí
kontinuální infuzí s 8 - 12 j. stejného druhu
aplikuje se 40 ml 40% glukózy i.v.,
inzulínu až dojde ke snížení glykemie pod
popř. se dávka opakuje každých 5
15 mmol/l., důležité je také nahrazování
je
nemocný
minut, nebo 1 ml glukagonu i.m. (viz příloha č. 3, str. 82)
Humulin
tekutin
a
iontů,
R)
a
např.
pokračuje
fyziologickým
roztokem
28
Srov. SVAČINA, Š., Diabetologie, str. 86. Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 59. 30 Srov. Tamtéž, str. 59. Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění, str. 71 – 90. 29
14
se
1.8.2 Chronické komplikace diabetu Chronické komplikace se objevují následkem dekompenzace diabetu. Vznikají pomalu a rozvíjejí se postupně u každého nemocného. Mohou se dále dělit na specifické a nespecifické.31 Specifické
komplikace
diabetu
jsou
následkem
dlouhodobé
hyperglykémie, a tím vzniklých změn ve tkáních organismu, zvláště postižení drobných cév a nervů.32 Literatura uvádí následující dělení:33 a) diabetická angiopatie, jedná se o postižení všech cév aterosklerózou, následkem dlouhotrvající hypertenze a hyperglykemie. Všechny další komplikace vznikají v důsledku postižení cév u příslušného orgánu. Dále se mohou dělit podle velikosti postižené cévy na mikroangiopatii a makroangiopatii. b) diabetická retinopatie je známá jako postižení cév sítnice, jejímž důsledkem je edém na sítnici, mikroaneurysmata, fibróza až dilatace drobných arteriol, které jsou příčinou slepoty. c) diabetická nefropatie je stav, kdy dojde k postižení kapilár nacházejících se v glomerulu, které vedou ke ztluštění bazální membrány a postupnému zániku a rozvoji renální insuficience. V tomto stavu je již nemocný zařazen do dialyzačního nebo do dialyzačně-transplantačního programu. d) diabetická neuropatie, jedná se o postižení periferních nervů, jejichž podstatou je svráštění a ztluštění myelinové pochvy axonů až jejich postupná ztráta. Na míře postižení nervů se může podílet i různý stupeň ischemie. e) diabetická noha je komplexní označení pro všechny vzniklé změny na dolních končetinách pod kotníkem dolů. S ohledem na hlavní téma práce, bude dále probrána podrobněji. Mezi nespecifické komplikace diabetu patří ateroskleróza všech typů cév v rozdílných orgánech, dále zvýšený sklon k infekcím (zejména močových cest a kůže), a také zhoršená motilita gastrointestinálního traktu v důsledku neuropatie (záněty žlučových cest, bolesti břicha, vznik průjmů nebo zácpy).34 31
Srov. SVAČINA, Š., Diabetologie, str. 86. Srov. BĚLOBRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ, L., Diabetes mellitus, str. 114. 33 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 59 – 60. Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění, str. 91 – 116. 34 Srov. NEJEDLÁ, M., SVOBODOVÁ, H., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství III/1, str. 138. 32
15
2 SYNDROM DIABETICKÉ NOHY
Syndrom diabetické nohy řadíme mezi pozdní komplikace diabetu mellitu, které jsou důsledkem dekompenzace základního onemocnění pacienta.
2.1 Definice syndromu diabetické nohy
Syndrom diabetické nohy (dále jako SDN) je dle WHO definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s neuropatií, s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin a často i s infekcí.35 Mezinárodní konsenzus definuje SDN jako ulcerace nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku, včetně kotníku36. Mimo ulcerace se často jedná i o gangrény, ale rovněž o postižení kostí zánětem (osteomyelitida) nebo deformitami (Charcotova osteoartropatie), dále postižení infekcí hlubokých měkkých tkání. Do syndromu diabetické nohy se řadí i stavy po amputacích na dolních končetinách.37
2.2 Klasifikace syndromu diabetické nohy
V klinické praxi se dnes již užívá několik klasifikačních stupnic syndromu diabetické nohy. Zde jsou stručně popsány jen nejznámější, které jsou dále uvedeny v příloze č. 5. str. 83 - 85.38 Klasifikace dle Wagnera (někdy uváděna podle Meggita-Wagnera). Tato klasifikace je založena na (ne)přítomnosti infekce, gangrenózních změn na dolních končetinách a posouzení hloubky ulcerace. V praxi je nejužívanější pro 35
POCH, T., Diabetická noha – diagnostika, léčba a prevence. Practius, str. 36. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 22. 37 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 22. 38 Srov. Tamtéž, str. 23 – 27. Srov. Standardy léčby pacientů se syndromem diabetické nohy. [online]. Česká diabetologická společnost. str. 2. Dostupné na www. http://www.diab.cz/dokumenty/dianoha2.pdf. [cit. 2012-02-25] 36
16
popisování klinické závažnosti ulcerace. Je považována za standard mezi klasifikacemi, i když není jednoznačně přesná. Mezi její nedostatky patří nedostatečné posouzení ischemie a infekce. Texaská klasifikace hodnotí léze podle hloubky ulcerace stupněm 0 až III a každý jednotlivý stupeň má své stadium A (bez infekce a ischemie), B (s infekcí), C (s ischemií) a D (s infekcí i s ischemií). Hloubka ulcerace se hodnotí dle použité sondy na určení rány povrchové nebo hluboké a místa, kam penetruje (šlachy, klouby, kosti). Stupeň infekce se řídí dle klinických známek (hnisavá sekrece, zvýšená teplota, bolest, zarudnutí, porucha funkce atd.). Rozsah ischemie se hodnotí dle klinického a cévního neinvazivního vyšetření (periferní pulzace, poměr tlaků nad kotníkem a na paži). Klasifikace SAD se skládá z: Size (Area and Depth), Sepsis, Arteriopathy and Denervation, kterou navrhli MacFarlane a Jeffcoate. Předchozí klasifikace doplňuje o hodnocení stupně neuropatie, angiopatie a infekce; dále hodnotí hloubku i plochu ulcerace. Klasifikace dle Edmonse a Esterové je ze všech uvedených nejjednodušší a výhodou je její přímá návaznost na péči v jednotlivých stádiích. PEDIS systém člení ulcerace do pěti kategorií: P – perfusion (perfuze), E – extension (rozsah), D – depth (hloubka), I – infection (infekce), S – sensation (citlivost). Ze všech výše uvedených systému je nejpřesnější, ale používá se spíše v mezinárodních studiích, než v běžné klinické praxi.
2.3 Epidemiologie syndromu diabetické nohy
Podle prof. Jirkovské je syndromem diabetické nohy postiženo 5 – 10 % všech pacientů s DM. Podle Mezinárodního konsenzu je provedeno 40 – 60 % netraumatických amputací na DKK právě u diabetiků.39 Dle posledních údajů z ÚZIS za rok 2010 bylo v ČR zaznamenáno 5,6 % nemocných se syndromem diabetické nohy (45 118 osob, z nichž 8 501 pacientů podstoupilo amputaci).40
39 40
Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 29. Srov. Péče o nemocné cukrovkou 2010. [online]. ÚZIS ČR. str. 22. Dostupné na www: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/pece-nemocne-cukrovkou. [cit. 2012-02-25]
17
V České republice se léčbou diabetu a jeho komplikacemi v roce 2010 zabývalo 482 diabetologických ambulancí, v roce 2009 to bylo pouze 475. V roce 2009 bylo evidováno 783 321 diabetiků, o rok později počet vzrostl na 806 230. Ze všech evidovaných léčených měla více než čtvrtina komplikace, mezi které patří nefropatie, retinopatie a diabetická noha.41 Tabulka 3: Srovnání výskytu komplikaci DM za rok 2009 a 2010 (zdroj ÚZIS)42
Rok 2009 Rok 2010 Typ a počet komplikací u postižených diabetiků: Nefropatie 82 948 (37 %) Nefropatie 86 582 (38 %) Retinopatie 94 402 (43 %) Retinopatie 96 964 (42 %) Diabetická noha 43 990 (20 %) Diabetická noha 45 118 (20 %) Amputace (u všech 8 439 Amputace (u všech 8 501 se SDN) se SDN) Rok 2009 Rok 2010 Celkový počet diabetiků léčených pro komplikace: Nefropatii 10,6 % Nefropatii 10,7 % Retinopatii 12,1 % Retinopatii 12,0 % Diabetickou nohu 5,6 % Diabetickou nohu 5,6 %
2.4 Rizikové faktory pro vznik ulcerace nohy
Dle Mezinárodního konsenzu byly zjištěny následující rizikové faktory podílející se na vzniku ulcerace na nohou:43 ‒
předchozí ulcerace/ amputace;
‒
neuropatie senzoricko-motorická;
‒
trauma – nevhodná obuv, chůze naboso, pády/ úrazy, předměty uvnitř boty;
‒
biomechanické faktory – snížená pohyblivost kloubů, deformity nohou/ osteoartropatie, hyperkeratózy;
‒
ischemická choroba dolních končetin (dále jen ICHDK);
‒
sociální a ekonomické faktory - nízká sociální úroveň, špatná dostupnost zdravotní péče, non-compliance/ popření nemoci.
41
Srov. Péče o nemocné cukrovkou 2010. [online]. ÚZIS ČR. str. 20 – 22 a str. 36. Dostupné na www: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/pece-nemocne-cukrovkou. [cit. 2012-02-25] Srov. Péče o nemocné cukrovkou 2009. [online]. ÚZIS ČR. str. 20 – 21 a str. 36. Dostupné na www: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/pece-nemocne-cukrovkou. [cit. 2012-02-25] 42 Srov. Tamtéž, str. 20 – 22 a str. 36. 43 JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 30.
18
Mezi podstatné faktory podílející se na vzniku ulcerace patří periferní senzoricko-motorická neuropatie (závažná ztráta citlivosti zvyšuje riziko vzniku ulcerace) a mikrovaskulární komplikace. Dalšími rizikovými faktory jsou vzestup plantárního tlaku, delší trvání diabetu mellitu a edémy na dolních končetinách.44
2.5 Patogeneze diabetických ulcerací
Mezi hlavní patogenetické faktory syndromu diabetické nohy patří diabetická neuropatie (motorická, senzorická a autonomní) a ischemická choroba dolních končetin, dále snížená pohyblivost v drobných kloubech nohy a působení vyššího tlaku na plosku nohy. Mezi další významné faktory můžeme zařadit deformity v oblasti nohy, přítomnost infekce a kouření. 45 Diabetická neuropatie senzitivní vede často k porušenému vnímání teploty, tlaku, dotyku, vibrací a bolesti. Následkem je zvýšená místní teplota, která se může podílet na vzniku hyperkeratóz, ty působí jako cizí těleso v místě své lokalizace a podílejí se na vzniku ulcerace. Porucha vnímání dotyku a bolesti snadno vede k otlakům a úrazům. Diabetická neuropatie motorická vede k oslabení až atrofii drobných svalů nohy a ke vzniku kladívkovitých prstů. Diabetická neuropatie autonomní vede k poruchám funkce mazových i potních žláz kůže a tím k poruše průtoku periferními kapilárami. Diabetická angiopatie vede k poruchám prokrvení v periferních částech se vznikem ischemie postižené tkáně. V důsledku neuropatie nejsou typické klaudikační bolesti nohou, spíše je bolest popisována v nártu a prstcích. Nejčastějšími příčinami vzniku ulcerace na noze je otlak z nesprávné obuvi, drobné úrazy vznikající při chůzi, při pádech, při špatně provedené pedikúře, při chůzi s cizím předmětem uvnitř obuvi či defekty po popáleninách při poruchách citlivosti na teplo.46
44
Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 30 – 31. Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy – možnosti diagnostiky a léčby, Praktické lékařství, str. 129. 46 Srov. Tamtéž, str. 129. 45
19
2.6 Diagnostika syndromu diabetické nohy
Diagnostika SDN se skládá z anamnézy, klinického vyšetření a využití zobrazovacích metod. Existují rozdíly v diagnostických metodách a symptomech neuropatické a ischemické ulcerace.
2.6.1 Anamnéza V anamnéze pátráme po potížích při chůzi, na (ne)přítomnost klidové či klaudikační bolesti, poruchy citlivosti na chlad a teplo, změny v potivosti nohou atd. Dále se zkoumá přítomnost ostatních diabetických komplikací (retinopatie, nefropatie atd.). Důležitou součástí jsou další přidružená onemocnění pacienta, zvláště
kardiovaskulárního
onemocnění
(ateroskleróza
a
její
následky,
hypertenze) a jiná onemocnění (revmatoidní artritida, malignity, nemoci jater a ledvin atd.). Významnou roli hraje také užívaní léků a již zmiňované kouření. 47
2.6.2 Klinické vyšetření Klinické vyšetření zahrnuje jednoduchou metodu inspekce (pohledu) a palpace (pohmatu). Při inspekci se zaměřujeme na kůži (její barvu, změny a celkovou kvalitu, známky poškození a stav kožních adnex), přítomnost hyperkeratóz, otlaků a deformit (vybočení palce, kladívkovité prsty, propadnutí klenby nožní, Charcotova osteoartropatie). Při palpaci se zaměřujeme na teplotu kůže (riziko infekce, Charcotovy osteoartropatie, drobných fraktur, erysipelu nebo tromboflebitidu) a periferní pulzaci (na arteria tibialis posterior za vnitřním kotníkem a na arteria dorsalis pedis na nártu).48
47
Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy – závažná komplikace diabetes mellitus, Dermatologie pro praxi, str. 33. Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 28. 48 Srov. Tamtéž, str. 28 – 29.
20
2.6.3 Orientační vyšetření syndromu diabetické nohy Při cévním vyšetření se zaměřujeme na hmatné pulzace na dolních končetinách, přítomnost šelestů nad femorálními a ilickými tepnami. Neurologické vyšetření zahrnuje kvantitativní senzorické testy zaměřené na povrchové (Samos-Weinsteinovými monofilamentami a štětičkou) a hluboké čití (vyšetření graduovanou ladičkou), vyšetření na tepelné čití. Vyšetření obuvi, ve které pacient přišel (postačí inspekce obuvi). Dále pátráme po užívání bot při jiných příležitostech; společenská nebo domácí obuv.49
2.6.4 Speciální vyšetřovací metody syndromu diabetické nohy U různých příčin postižení nohy se užívají odlišné postupy vyšetřovacích metod. U diabetické neuropatie se provádí měření kožní teploty bezdotykovým teploměrem, vyšetření biomechaniky nohy, EMG – vyšetření poruchy vedení vzruchu. U diabetické angiopatie se realizuje duplexní sonografie, Doppler s měřením
kotníkových
tlaků,
arteriografie
(popřípadě
s
provedením
revaskularizace), měření transkutánní tenze kyslíku, MR angiografie s kontrastní látkou. Při infekci syndromu diabetické nohy se provádí stěry z nejhlubších částí ulcerace, prostý RTG snímek nebo CT vyšetření (podezření na osteomyelitidu), USG vyšetření (přítomnost výpotku v kloubech). Při osteoartropatii se provádí prostý RTG snímek, CT vyšetření, USG vyšetření, MR (posouzení skeletu i měkkých tkání), scintigrafie (statická či vícefázová). 50
49
Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy – možnosti diagnostiky a léčby, Praktické lékařství, str. 130. 50 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 49 – 53, str. 66 – 97. Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy – možnosti diagnostiky a léčby, Praktické lékařství, str. 130. Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 28 – 32, str. 42 – 47.
21
2.7 Léčba syndromu diabetické nohy
V klinické praxi se léčebné postupy dělí na léčbu neuropatických nebo ischemických ulcerací. Samostatnou kapitolu tvoří lokální léčba defektu, léčba infekce a léčba odlehčením.
2.7.1 Léčba neuropatických ulcerací Prvním krokem léčby je kompenzace diabetu, převedením na inzulínovou terapii, a léčba dalších metabolických či nutričních onemocnění. Dále se odstraní tlak na vzniklou ulceraci odlehčením nohy. Z medikamentů je možné podávat vitamíny skupiny B a alfa-lipoovou kyselinu, při bolestech se podávají analgetika a při zhoršeném psychickém stavu antidepresiva a antikonvulziva. Nedílnou součástí léčby je rehabilitace, zvláště gymnastika nohou. Při přítomnosti těžších paréz se provádí elektrická stimulace nervů, elektroléčba, ultrazvuk či masáže. Součástí komplexního přístupu je lokální léčba defektu a léčba infekce, viz dále.51
2.7.2 Léčba ischemických ulcerací V případě ischemie je v první řadě třeba zlepšit krevní zásobení za použití nejčastěji
PTA
(perkutánní
transluminální
angioplastika)
nebo
cévní
angioplastiky (by-passu). Účinek léčby je možné podpořit medikamentózně podáváním prostaglandinu E1, který má vliv na mikrocirkulaci a tvorbu kolaterál. Dalším lékem je kyselina acetylsalicylová, která působí jako inhibitor agregace trombocytů a aktivuje endotelové buňky. Rovněž je snaha o kompenzaci základního onemocnění a léčby hypertenze a dyslipidemie. Při ICHDK je přísný zákaz kouření.52
51
Srov. OLŠOVSKÝ, J., Terapie diabetické neuropatie, Interní medicína pro praxi, str. 478 – 479. Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy – závažná komplikace diabetes mellitus, Dermatologie pro praxi, str. 35. 52 Srov. Tamtéž, str. 35.
22
Lokální léčba je zdlouhavá následkem poruchy krevního zásobení, i po úspěšné revaskularizaci. Při ischemických ulceracích napomáhá lepšímu hojení použití hyperbarické oxygenoterapie, která zvyšuje tkáňový tlak kyslíku, baktericidní schopnosti leukocytů a inhibuje tvorbu toxinů bakterií. Při léčbě infekce jsou podávána agresivní širokospektrá ATB.53
2.7.3 Lokální léčba ulcerace Základem lokální terapie je čištění rány, které se provádí skalpelem (tzv. ostrý debridement) za účelem odstranění nekrotické tkáně a hyperkeratózy, které jsou živnou půdou pro patogeny a brání granulaci tkáně. Dále je možné použit proteolytických prostředků k čištění rány. Novou metodou k čištění rány je použití sterilních laboratorně pěstovaných larev mouchy bzučivky zelené – lat. Lucilia sericata (tzv. Magott therapy). Při léčbě se uplatňuje metoda vlhkého (fázového) hojení ran (vlhké prostředí umožňuje migraci reparačních buněk, podporuje autolytické čištění, fibrinolýzu, angiogenezi, granulaci a epitelizaci). Typ krytí se volí dle velikosti rány, množství sekrece a ne/přítomnosti infekce. Na suché rány se používají hydrogely na zvlhčení. Na vlhké a secernující rány se přikládají algináty či pěny. V případě infikované rány se přikládá krytí s aktivním uhlím nebo stříbrem či prostředky s povidon jodem. Úspěch lokální léčby závisí i na současném odlehčení končetiny.54 Léčbu ulcerace ovlivňují lokální i celkové faktory. Mezi lokální řadíme růstové faktory, enzymy, buněčnou aktivitu keratinocytů a fibroblastů a funkci granulační tkáně, které mohou mít vlivem diabetu mellitu porušenou funkci. Dalším faktorem zpomalujícím úspěšné hojení je přítomnost infekce (bakteriální či mykotické). K celkovým faktorům léčby řadíme dobrou kompenzaci diabetu, s tím souvisí i dobrý stav imunity. Přínosným faktorem terapie je zlepšení nutričního stavu nemocného podáváním vitamínů a stopových prvků, např. Diasip.55 53
Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy – možnosti diagnostiky a léčby, Praktické lékařství, str. 130 – 131. 54 Srov. Tamtéž, str. 131 – 132. 55 Srov. FEJFAROVÁ, V., Diabetes mellitus a hojení ran. Interní medicína pro praxi, str. 351 – 353. Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 253.
23
2.7.4 Léčba infekce při syndromu diabetické nohy Léčba infekce je nezbytnou součástí úspěšného hojení ulcerace. Symptomy infekce při SDN nejsou typické (v důsledku angiopatie a neuropatie). Objevuje se purulentní sekrece s nepříjemným zápachem, postižená tkáň mění barvu spodiny až na nažloutlou, mohou být viditelné hlubší vrstvy tkáně až na kost. Léčba se zahajuje empiricky nasazenými širokospektrými antibiotiky. Po následné kultivaci se mění ATB dle citlivosti. Délka léčby trvá od několika týdnů až po několik měsíců.56
2.7.5 Léčba odlehčením při syndromu diabetické nohy Následkem používání nevhodné obuvi vzniká nejvíce diabetických ulcerací, proto jedním z nejvýznamnějších preventivních postupů je užívání správné obuvi. Používáním vhodné obuvi dochází ke snížení plantárního tlaku v oblasti rizikových míst a zároveň k ochraně před působením třecích sil. Součástí léčby neuropatické nebo ischemické ulcerace je také užívání tzv. odlehčovací obuvi či ortézy. Cílem je tlakové odlehčení při zachované mobilitě nemocného. Další možností je použití tzv. poloviční boty buď pro defekty na přední části nohy, nebo na defekty paty, viz příloha č. 4, str. 82. Dle rizika je možné použít i vkládací vložky, které se vyrábějí přímo na míru a tlumí vysoké lokální tlaky, současně snižují střihové zatížení tkáně. Dalším možným řešením odlehčení defektu je použití tuhé, adekvátně vytvarované podešve.57
56
Srov. ZÁHUMENSKÝ, E., Infekce a syndrom diabetické nohy v terénní praxi, Vnitřní lékařství, str. 411 – 416. 57 Srov. ZÁHUMENSKÝ, E., Přínos protetické péče a zdravotní obuvi u komplikovaných stavů diabetické nohy, Interní medicína pro praxi, str. 78 – 82.
24
3 PODIATRICKÁ AMBULANCE
Komplexní péče o nemocné postižené syndromem diabetické nohy je soustřeďována do podiatrických ambulancích. Následující kapitola je věnována stručné charakteristice této lékařské specializace. Pojem podiatrie je uváděn jako věda zabývající se studiem nohy, její anatomií, fyziologií a patofyziologií, též správnou léčbou a preventivním ošetřením zdravých i nemocných nohou.58 Nejčastějším onemocněním, na něž se zaměřuje podiatrická péče, je syndrom diabetické nohy. Podiatrická ambulance je definována jako ambulance specializovaná na péči o pacienty se syndromem diabetické nohy a na osoby s rizikem syndromu diabetické nohy. 59 Zavádění
stále
více
specializovaných
ambulancí
podiatrie
s kvalifikovanými odborníky pomohlo v řadě zemí změnit komplexní péči o pacienty se syndromem diabetické nohy. Důležitou roli sehrává multidisciplinární týmový přístup v terapii ulcerace nemocného se SDN. Členové týmu jsou především diabetolog, podiatrická sestra, chirurgové obecní i cévní, intervenční radiologové, rehabilitační pracovníci a protetici. Náplní podiatrické ambulance je nejen diagnostika a terapie již vzniklého defektu na nohou, ale zejména dispenzarizace rizikových nemocných. Zahrnuje v sobě především tyto činnosti: pravidelné vyšetřování progrese ICHDK, léčbu preulceračních lézí (zejména hyperkeratóz a nehtových abnormalit), pravidelnou péči protetika, kompenzaci základního onemocnění – DM, hladinu krevních lipidů, omezení kouření, vyšetření pacienta s ICHDK (EKG, sonografie karotid), edukaci nejen nemocného, ale i jeho rodinných příslušníků v péči o nohy. Dispenzarizace se odvíjí dle stupně rizika vzniku syndromu diabetické nohy v podiatrické, popř. diabetologické ambulanci. 60
58
JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 12. Tamtéž, str. 12. 60 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 40 – 42. Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 12 – 18. 59
25
4 PREVENTIVNÍ POSTUPY A EDUKACE NEMOCNÉHO SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY
Nejdůležitější součástí péče o nemocného se syndromem diabetické nohy je prevence. Velký důraz je také kladen na edukaci, protože odborné zdroje uvádí, že až 4 z 5 ulcerací jsou způsobeny vnějším traumatem, nejčastěji špatně volenou obuví a nedostatečnou péčí o nohy. 61
4.1 Zásady edukace nemocného
Edukace znamená vzdělávací proces, při kterém působíme na všechny složky nemocného s cílem pozitivně ovlivnit jeho chování ke svému zdraví. Efektivní edukace není pouhé poskytování informací, ale také možnost získat si důvěru nemocného.62 Při vlastní edukaci je nutné si nejprve ověřit pacientovy dosavadní znalosti v oblasti péče o nohy a poté jej poučit dle stupně rizika a úrovně vědomostí a dovedností. Poučení nemocného a jeho rodiny spočívá především v denním prohlížení nohou a péči o nohy, správné volbě vhodné obuvi a pravidelných návštěvách u lékaře. V rámci prevence je nutné také poučit nemocného o snížení až úplném skončení s kouřením a nutnosti dobře kompenzovat základní onemocnění.63
61
Srov. Standardy léčby pacientů se syndromem diabetické nohy. [online]. Česká diabetologická společnost. str. 1. Dostupné na www. http://www.diab.cz/dokumenty/dianoha2.pdf. [cit. 2012-02-25] 62 Srov. JUŘENÍKOVÁ, P., Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, str. 9 – 12. Srov. MÍČKOVÁ, I., Edukace jako nedílná součást ošetřovatelského procesu, Sestra, str. 44 – 45. 63 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 54 – 55.
26
4.2 Preventivní postupy při syndromu diabetické nohy
Mezi hlavní zásady péče o nohy diabetika patří každodenní koupel ve vodě o teplotě 37 °C s použitím jemného mýdla (eventuálně mýdla s antimykotickými prostředky) a po koupeli nohy pečlivě vysušit ručníkem, zejména v meziprstních prostorech. Při hygieně nohou je nejvhodnější doba na pravidelné každodenní prohlížení nohou a meziprstních prostor, možné je použití malého zrcátka nebo požádat o pomoc druhou osobu (někoho z rodiny) o prohlédnutí nohou. Je nezbytné dávat si pozor na poranění a nemáčet nohy příliš dlouhou dobu ve vodě, tím se následně zvyšuje riziko vysušení kůže. Po koupeli je dobré nohy promazat zvláčňujícím krémem nebo nesoleným vepřovým sádlem, nikoli však v oblasti meziprstí. Dobré je také nejméně jedenkrát týdně po koupeli odstranit změklou kůži za použití pemzy, nikoli ostrého nástroje nebo keratolytika. Prokládat prsty kouskem gázy, aby nedocházelo ke vzájemnému otlačování prstů a vlhkosti mezi prsty. Nedílnou součástí je také správná péče o nehty. Pacient musí dobře ovládat správnou a bezpečnou techniku stříhání nehtů, do které patří: stříhat nehty rovně – okraje zapilovat pilníkem, nestříhat nehty příliš nakrátko, stříhat nehty nejlépe po koupeli, vyvarovat se odtrhávání kousků kůže či nehtu a nenechat nehty přerůstat přes okraje prstů. Diabetik by měl pravidelně (minimálně jedenkrát za čtyři týdny) navštěvovat pedikúru, kterou provádí speciálně vyškolený pracovník pro medicinální pedikúru, za použití pouze suchého typu (bez použití vody, jen pomocí brusek a kotoučů).64 Součástí prevence je také ochrana nohy před poraněním (např. kamínky v botě), před otlaky z bot (např. shrnutá vložka boty), před popálením (např. koupel nohou ve vodě s nevhodnou teplotou, pobyt u horkého topení či u otevřeného ohně). Nemocný s rizikem vzniku SDN by měl používat pouze bavlněné ponožky, bez gumiček a podvazků, které denně mění. Je zcela nevhodné, aby nosil boty bez ponožek. Stejné riziko znamenají boty s otevřenou špičkou. 64
Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 20 – 21, str. 54 – 57. Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 54 – 55. Srov. ČECHUROVÁ, D., RUŠAVÝ, Z., Edukace. [online]. Dostupné na www. http://metabol.lfp.cuni.cz/old/noha/text.asp?t=edukace [cit. 2012-02-25]
27
Při postižení zraku nemocného edukovat, aby péči neprováděl sám, zvyšuje se riziko špatného ošetření a následně vznik ulcerace. Nepřípustná je chůze na boso, kdy vzniká riziko poranění z ostrých předmětů, rozpáleného písku či asfaltového povrchu. Je nezbytné, aby každé vzniklé poranění bylo důsledně ošetřeno a přítomná mykóza přeléčena. Při objevení příznaků, jako je zarudnutí, otok, bolestivost a poranění kůže, je doporučeno vyhledání lékařské pomoci.65 Důležitá je také každodenní gymnastika nohou. Mezi vhodné cviky patří: kroužení chodidly vsedě, stoj paty – špičky, natahování a skrčování prstů, kroužení pat při zapřených špičkách a naopak.66 Edukace pacienta má být praktická a jednoduchá. Nemocného je třeba poučit nejen ústně, ale i pomocí tištěné instrukce, která obsahuje základní doporučení shrnuta do desatera (viz příloha č. 6, str. 86).67
4.3 Požadavky na diabetickou obuv
Jak již bylo uvedeno dříve, v klinické praxi se osvědčilo, že nejlepší možností prevence je používání vhodné obuvi. Výběr obuvi se řídí i podle rizikové skupiny. Rozlišujeme tři základní kategorie:68 Kategorie 0 – nemocný má zachovanou citlivost i cévní zásobení, a proto si vybírá obuv pohodlnou a dobře padnoucí. Vhodná je v této kategorii sportovní obuv se silnější podešví, která tím snižuje plantární tlak. Kategorie 1 – u těchto nemocných se objevuje snížená protektivní citlivost. V případě přítomnosti deformit prstů, je vhodné vybírat obuv s dostatkem prostoru pro prsty, aby nedošlo k poškození vlivem tlaku a tření.
65
Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 20 – 21, str. 54 – 57. Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 54 – 55. Srov. ČECHUROVÁ, D., RUŠAVÝ, Z., Edukace. [online]. Dostupné na www. http://metabol.lfp.cuni.cz/old/noha/text.asp?t=edukace [cit. 2012-02-25] Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy - závažná komplikace diabetes mellitus. Medicína pro praxi, str. 35 – 36. 66 OLŠOVSKÝ, J., Terapie diabetické neuropatie, Interní medicína pro praxi, str. 480. 67 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 55. 68 Srov. ZÁHUMENSKÝ, E., Přínos protetické péče a zdravotní obuvi u komplikovaných stavů diabetické nohy, Interní medicína pro praxi, str. 80 – 81.
28
Nevhodné je užívání vysokých podpatků, kdy je váha nerovnoměrně rozložená. Ke snížení tlaku je vhodné používat polstrované ponožky. Obuv používána pro tuto kategorii se nazývá profylaktická. Zásady výběru obuvi – délka obuvi by měla být o 1-2 cm větší než je nejdelší prst nohy. Pro šířku obuvi je hlavní šířka nohy v oblasti metatarzofalangeálního skloubení. Boty je vhodné nakupovat pozdě odpoledne až večer. Obuv hodnotit ve stoje při zatížené noze. Pacienti musí mít v každé obuvi měkkou, tlumivou vkládací stélku. Výška podpatku má být nejvíce 20 mm pro muže a 25 mm pro ženy.69 Kategorie 2 – pacient má ztrátu citlivosti, typický je vysoký tlak na plantu, přítomnost otlaků nebo dřívější ulcerace. V tomto stadiu je nutné použití vkládacích stélek redukujících tlak, zvláště nošení tzv. hluboké boty. Kategorie 3 – nemocný má omezenou kloubní pohyblivost, deformity prstů či nohy, ulcerace v anamnéze a úplnou ztrátu citlivosti. Zde je nutná individuální vkládací stélka používána v individuální obuvi šité na míru.70 Další specifické požadavky na výběr obuvi pro diabetiky jsou uvedeny v příloze č. 7 na str. 87 – 88.
69
ZÁHUMENSKÝ, E., Přínos protetické péče a zdravotní obuvi u komplikovaných stavů diabetické nohy, Interní medicína pro praxi, str. 80. 70 Srov. Tamtéž, str. 80 – 81.
29
5 ÚLOHA
PODIATRICKÉ
SESTRY
V PREVENCI
SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY
Vzdělávání podiatrických sester v České republice je uskutečňováno prostřednictvím certifikovaných kurzů od roku 2009. Teoretická i praktická část výuky vychází z dokumentu ,,Diabetic Foot Care Education Programme for the training of certified Diabetic Foot Care Assistants“ vydaného International Diabetes Federation v roce 2008, z části Basic course for diabetic foot care assistant. Certifikovaný kurz je určen pro NLZP s odbornou způsobilostí k výkonu povolání všeobecné sestry dle zákona č. 96/2004 Sb. 71 Každý uchazeč musí splňovat
následující požadavky:
mít
nejméně tříletou praxi ve
zdravotnickém zařízení na oddělení diabetologickém, interním, chirurgickém nebo intenzivní péče anebo v obdobném zdravotnickém zařízení ambulantním. Pro získání certifikátu je nutná účast na kurzu, prezentování osobních úkolů absolvování písemného testu a splnění povinné praxe na akreditovaném pracovišti.72 Podiatrická sestra patří mezi nezbytné členy týmu pečující o nemocné se SDN. Její hlavní úlohou je zvláště edukace diabetiků i jejich rodin v prevenci SDN a následné ošetřování již vzniklých ulcerací. Mimo jiné provádí preventivní ošetřování rizikových nemocných (odstraňování hyperkeratóz – ne ostrý debridement, zdůrazňování používání vhodné obuvi a odlehčovacích pomůcek, ošetřování patologických nehtů), aplikuje lokální terapii u nekomplikovaných lézí, popřípadě provádí ošetřování ran vhodnými prostředky, rovněž provádí screeningové cévní a neurologické vyšetření na dolních končetinách, popřípadě další specializované vyšetření. Dále přikládá speciální kontaktní fixace. Nezbytnou součástí práce je konzultační činnost a zejména edukace nejen samotných nemocných, ale i zdravotníků. Podílí se též na spolupráci při vyhodnocení kvality péče a spolupracuje na výzkumných projektech.73 71
Srov. Zákon č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních. [online]. Dostupné na www. www.mvcr.cz/soubor/sb109-08-pdf.aspx. [cit. 2011-02-25] 72 JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 128 – 131. 73 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 44. Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 128 – 131.
30
6 CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Obecný cíl šetření bakalářské práce: Zhodnotit úroveň teoretických znalostí a deklarované péče o nohy v prevenci syndromu diabetické nohy u vybrané skupiny nemocných s diabetem mellitem.
Cíl č. 1: Zjistit deklarovaný výskyt kouření jako rizikového faktoru pro vznik diabetické ulcerace. /položka č. 9/ Očekávaný výsledek č. 1: Předpokládáme, že více než 50 % respondentů bude uvádět, že jsou nebo byli kuřáky (stop kuřáci).
Cíl č. 2: Zjistit výskyt nemocných se symptomy syndromu diabetické nohy (ve sledovaném vzorku populace). /položka č. 11/ Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládáme, že méně než 20 %74 respondentů s onemocněním diabetes mellitus bude uvádět, že se léčili či aktuálně léčí s drobnými defekty na nohou. Očekávaný výsledek č. 3: Předpokládáme, že více než 25 % respondentů s onemocněním diabetes mellitus bude udávat alespoň tři z nabízených symptomů, které mohou svědčit pro potenciální vznik syndromu diabetické nohy.
Cíl č. 3: Zhodnotit deklarované postupy preventivní péče syndromu diabetické nohy ve sledovaném vzorku respondentů. /položky č. 12, 13, 14/
74
Předpoklad 20% výskytu diabetické nohy vychází z údajů ÚZIS, ve vztahu k pacientům s diabetes mellitus postižených komplikacemi. Nejedná se tedy o celou kohortu všech léčených diabetiků. Toto odpovídá také našemu záměru distribuce dotazníků pacientům s předpokládaným výskytem komplikací.
31
Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládáme, že více než 25 % respondentů bude uvádět, že provádí alespoň tři z nabízených/prezentovaných preventivních postupů syndromu diabetické nohy. Očekávaný výsledek č. 5: Předpokládáme, že více než 50 % respondentů bude uvádět, že nakupuje nevhodný typ obuvi.
Cíl č. 4: Zhodnotit znalosti respondentů o preventivních postupech syndromu diabetické nohy. /položky č. 15 – 29/ Očekávaný výsledek č. 6: Předpokládáme, že více než 50 % respondentů bude subjektivně hodnotit svou úroveň znalostí problematiky preventivních postupů syndromu diabetické nohy jako dobrou (dle běžné klasifikační stupnice stupeň 3). Očekávaný výsledek č. 7: Předpokládáme, že u více než 75 % respondentů budou zjištěny velmi dobré znalosti o preventivních postupech syndromu diabetické nohy (dle výsledků bodového hodnocení znalostního testu stupeň 2). Očekávaný výsledek č. 8: Předpokládáme, že budou zjištěny rozdíly v subjektivním hodnocení znalostí respondentů a objektivně zjištěnou úrovní znalostí dle bodového hodnocení znalostního testu.
Cíl č. 5: Vytvořit informační leták pro nemocné s diabetem mellitem, zaměřený na preventivní postupy syndromu diabetické nohy.
32
7 METODIKA ŠETŘENÍ A ORGANIZACE PRŮZKUMU
Výzkumné šetření probíhalo ve Fakultní nemocnici Brno Bohunice, Diabetologické ambulanci a Fakultní nemocnici u sv.
Anny v Brně,
Diabetologické a podiatrické ambulanci, v období od konce listopadu 2011 do konce ledna 2012. K průzkumu bylo použito anonymní dotazníkové šetření. Dotazníky byly distribuovány na základě kladného vyjádření náměstkyně pro ošetřovatelskou péči v obou výše zmíněných zdravotnických zařízeních (viz příloha č. 10, str. 98 a č. 11, str. 99).
7.1 Kritéria pro respondenty k zařazení do průzkumu
K analýze výsledků byli zařazeni respondenti splňující následující kritéria: ‒
dispenzarizace v diabetologické ambulanci
‒
kontrola v intervalech minimálně jedenkrát za 6 měsíců
‒
věk nad 50 let
‒
délka léčba diabetu mellitu nad 12 měsíců
7.2 Realizace výzkumného šetření
Průzkumné šetření bylo prováděno pomocí anonymního dotazníku (viz příloha č. 8, str. 89) s cílem získat validní údaje od respondentů. Dotazník obsahoval 30 položek, v němž bylo použito otázek otevřených, uzavřených, polootevřených a filtračních. Položky dotazníku č. 1, 2 3 se zaměřovaly na základní údaje o respondentovi, položky č. 4, 5, 6, 7, 8 zjišťovaly podrobnosti o zdravotním stavu, zvláště diabetu mellitu a jeho léčbě. Položka č. 9 se cíleně ptala na kouření respondentů. Následující položky č. 10, 11 se zaměřovaly na výskyt SDN a na subjektivně pociťované symptomy SDN. Položky č. 12, 13, 14 zjišťovaly
33
provádění preventivních postupů v prevenci SDN. Poslední blok položek č. 15 – 28 byl součástí znalostního testu v oblasti teoretických vědomostí i praktických dovedností. Předposlední položka č. 29 zjišťovala subjektivní hodnocení znalostí respondentů v oblasti SDN a její prevence. Poslední položka je otevřená k volnému
vyjádření
respondentů
k dané
problematice,
kde
se
nikdo
z dotazovaných nevyjádřil.
7.3 Metodika vyhodnocení znalostního testu
Součástí dotazníkového šetření byl znalostní test, který obsahoval 14 položek. Za každou správně zodpovězenou položku získal respondent jeden bod. Test dále obsahoval dvě položky, které nabízely více správných odpovědí, zde respondent získal jeden bod pouze v případě uvedení všech správných odpovědí/možností. Na základě získaných bodů byl každý jednotlivý respondent ohodnocen dle běžné klasifikační stupnice. Následující tabulka č. 4 shrnuje bodové ohodnocení.
Tabulka 4: Klasifikační tabulka
Počet získaných bodů Klasifikační známka 14 – 12 11 – 9 8–7 6–4 3–0
Výborně Velmi dobře Dobře Dostatečně Nedostatečně
34
8 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA
Následující kapitola je věnována analýze a výsledkům jednotlivých položek dotazníkového šetření. Z celkového množství 120 distribuovaných dotazníků (60 FN Brno Bohunice a 60 FN u sv. Anny) bylo vráceno 94, z nichž splňovalo všechna daná kritéria 90 dotazníků, které byly dále použity k vyhodnocení. Návratnost dotazníků byla 78,3 %. K vyhodnocení byly použity programy
Microsoft
Word 2003 a Microsoft
Excel 2003.
Výsledky
dotazníkového šetření byly zaznamenány do tabulek četností a grafů názornosti a doplněny komentářem, dle logické posloupnosti jednotlivých položek v dotazníku. Tabulky četnosti jsou uváděny v absolutních hodnotách (AČ – absolutní četnost – n) a relativních hodnotách (RČ – relativní četnost – %). Výsledky relativní četnosti jsou uváděny v grafech.
35
8.1 Analýza položek průzkumného šetření
Analýza položky č. 1: Pohlaví respondentů Tabulka 5: Pohlaví respondentů
Pohlaví
Absolutní četnost [n] 47 43 90
Muži Ženy Celkem
Relativní četnost [%] 52,22 37,78 100,00
Tabulka č. 5 a graf č. 1 znázorňují pohlaví zúčastněných respondentů, kterých bylo celkem 90 (tj. 100 %). Z tohoto vzorku populace bylo 47 mužů (tj. 52,22 %) a 43 žen (tj. 37,78 %).
60,00% 50,00%
52,22% 37,78%
40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
Muži
Ženy
Graf 1: Pohlaví respondentů
36
Analýza položky č. 2: Věk v celých letech V položce č. 2 jsme zjišťovaly současný věk respondentů, kteří odpověď uváděli v celých letech. Nejstarším respondentem byla žena, která uvedla věk 92 let. Vzhledem k danému kritériu 50 let byl nejmladší respondent právě v tomto věku. V této skupině (ve věku 50 let) bylo 6 osob ze všech dotazovaných. Průměrný věk všech respondentů, kteří byli zahrnuti do výzkumu byl 65,6 let.
V ěk respondentů
Věk respondentů 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1
4
7
10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88
Počet respondentů
Graf 2: Věk respondentů
37
Analýza položky č. 3: Vaše nejvyšší dosažené vzdělání Tabulka 6: Vzdělání respondentů
Vzdělání
Absolutní četnost [n] 21 27 30 2 10 0 90
Základní Středoškolské, bez maturity Středoškolské, s maturitou Vysokoškolské – bakalářské (Bc.) Vysokoškolské – magisterské (Mgr., Ing.) Jiná možnost (uveďte) Celkem
Relativní četnost [%] 23,34 30 33,33 2,22 11,11 0 100
Tabulka č. 6 a graf č. 3 dokumentují nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. Základní vzdělání uvedlo 21 dotazovaných (tj. 23,34 %). Středoškolského vzdělání bez maturity dosáhlo 27 respondentů (tj. 30 %). Středoškolské vzdělání s maturitou uvedlo 30 dotazovaných (tj. 33,33 %). Vysokoškolské vzdělání bakalářské dosáhli 2 respondenti (tj. 2,22 %). Vysokoškolského vzdělání magisterského dosáhlo 10 respondentů (tj. 11,11 %) ze všech. Jinou možnost nezvolil nikdo z dotazovaných (tj. 0 %). 33,33%
35,00%
30,00% 30,00%
23,34%
25,00% 20,00% 15,00%
11,11% 10,00% 5,00%
2,22%
0,00%
0,00% ad kl á Z
St
ř
ní
o šk o ed
ez ,b é lsk
ity ur t a m
St
ř
s é, sl k ko oš d e
a m
rit tu
ou
.) .) bc ng ( I , é . sk gr ol M ( k é oš sk ok o s l y oš V ok s y V
Graf 3: Vzdělání respondentů
38
Jin
n ož m á
t os
Analýza položky č. 4: S jakým typem cukrovky se léčíte Tabulka 7: Typ DM respondentů
Typ DM
Absolutní četnost [n] 17 73 0 0 0 0 90
DM 1. typu DM 2. typu Gestační DM Snížená glukózová tolerance Nevím, neumím odpovědět Jiná možnost, uveďte Celkem
Relativní četnost [%] 18,89 81,11 0,00 0,0 0,00 0,00 100
Tabulka č. 7 a graf č. 4 informují o tom, jakým typem diabetu mellitu se respondenti léčí. Ze všech dotazovaných uvedlo 17 (tj. 18,89 %), že se léčí s DM 1. typu. Nejpočetnější skupinu tvoří 73 respondentů (tj. 81,11 %) s DM 2. typu. Další možnosti (gestační DM a snížená glukózová tolerance) nikdo z dotazovaných neuvedl (tj. 0 %). Možnosti nevím, neumím odpovědět a jiná možnost též nikdo nezvolil (tj. 0 %). 90,00%
81,11% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00%
18,89%
10,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
Gestační DM
Sníž. gluk. tolerance
Nevím
Jiná možnost
0,00% DM 1. typ
DM 2. typ
Graf 4: Typ DM respondentů
39
Analýza položky č. 5: Jakým způsobem jste léčeni Tabulka 8: Způsob léčby DM
Léčba DM
Absolutní četnost [n] 37 51 37 0 124
Dieta Inzulín Perorální antidiabetika (PAD) – tablety Jiná možnost, uveďte Celkem
Relativní četnost [%] 29,43 41,14 29,43 0,00 100,00
Tabulka č. 8 a graf č. 5 dokumentují způsob dosavadní léčby respondentů. V této otázce byla možnost více odpovědí. Z celkového počtu 124 odpovědí (tj. 100 %), bylo uvedeno jen u 37 (tj. 29,43 %) léčba dietou. Možnost léčby inzulínem byla zvolena v 51 případech (tj. 41,14 %). Možnost užívání perorální antidiabetik (dále jako PAD) byla označena ve 37 odpovědích (tj. 29,43 %). Pod položkou jiná možnost nebyla uvedena žádná odpověď (tj. 0 %).
45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
41,14% 29,43%
29,43%
0,00% Dieta
Inzulín
PAD
Graf 5: Způsob léčby DM
40
Jiná možnost
Analýza položky č. 6: Jak dlouho se léčíte s cukrovkou V položce č. 6 jsme zjišťovaly, jak dlouho se respondenti léčí s diabetem mellitem. Všichni respondenti splnili kritérium délky léčby minimálně 12 měsíců. Nejdéle se s DM léčí jeden muž a to po dobu 53 let. Průměrná délka terapie byla u respondentů 11,24 let. Délka léčby 60
Délka léčby
50 40 30 20 10 0 1
4
7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88
Počet respondentů
Graf 6: Délka léčby diabetu mellitu (v letech)
41
Analýza položky č. 7: Jak často navštěvujete lékaře – diabetologa Tabulka 9: Četnost návštěv diabetologa
Návštěva diabetologa
Absolutní četnost [n] 8 65 12 0 0 0 2 3 90
každý měsíc 1x za 3 měsíce (čtvrtletně) 1x za 6 měsíců (půlročně) 1x do roka (ročně) 1x za několik let nepravidelně, nesleduji to jiná možnost (uveďte) 1x za 4 měsíce jiná možnost (uveďte) 1x za 2 měsíce Celkem
Relativní četnost [%] 8,89 72,22 13,34 0,00 0,00 0,00 2,22 3,33 100,00
Tabulka č. 9 a graf č. 7 vypovídá o tom, jak často respondenti navštěvují svého diabetologa. Každý měsíc chodí na kontroly do diabetologické ambulance 8 respondentů (tj. 8,89 %). Čtvrtletně, tedy každé 3 měsíce, dochází k diabetologovi největší počet respondentů, tedy 65 (tj. 72,22 %). Možnost jednou za 6 měsíců (půlročně) zvolilo 12 dotazovaných (tj. 13,34 %). Návštěvu jednou do roka a jednou za několik let nezvolil nikdo z dotazovaných (tj. 0 %). Odpověď jiná možnost uvedlo celkem 5 respondentů, z toho 2 (tj. 2,22 %) napsali návštěvu jednou za 4 měsíce a 3 respondenti (tj. 3,33%) uvedli návštěvu jednou za 2 měsíce. 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
dý až K
72,22%
13,34%
8,89%
m
íc ěs 1x
3 za
0,00% 0,00% 0,00% 3,33% 2,22%
m
e íc ěs 1x
6 za
m
ů íc ěs 1x
do
ka ro 1x
za
Graf 7: Četnost návštěv diabetologa
42
ik ol k ně
t le pr ne
ně el d i ev 1x
2 za
m
e íc ěs 1x
za
4
m
e íc ěs
Analýza položky č. 8: S jakou další nemocí se ještě léčíte mimo cukrovku Tabulka 10: Přidružená onemocnění
Přidružená onemocnění
Absolutní četnost Relativní četnost [n] [%] 61 29,33 29 13,94
zvýšený krevní tlak (hypertenze) zvýšená hladina cholesterolu v krvi (hypercholesterolemie) onemocnění srdce onemocnění cév onemocnění vzniklá v důsledku cukrovky nadváha, obezita jiná možnost (uveďte) Celkem
21 27 31 34 5 208
10,10 12,98 14,90 16,35 2,40 100,00
Tabulka č. 10 a graf č. 8 dokumentují přidružená onemocnění respondentů. V této položce dotazníkového šetření byla možnost zvolení více odpovědí. Z celkového počtu odpovědí 208 (tj. 100 %), uvedlo možnost hypertenze (zvýšeného krevního tlaku) 61 respondentů (tj. 29,33 % odpovědí). Odpověď zvýšená hladina cholesterolu v krvi (hypercholesterolemie) byla označena ve 29 případech (tj. 13,94 %). Možnost onemocnění srdce uvedlo 21 respondentů (tj. 10,10 % odpovědí). Možnost odpovědi, onemocnění cév označilo 27 respondentů (tj. 12,98 % odpovědí). Na onemocnění vzniklá v důsledku diabetu mellitu (nefropatie, retinopatie, neuropatie) se léčí 31 respondentů (tj. 14,90 % odpovědí). Odpověď nadváha, obezita byla zvolena ve 34 případech (tj. 16,35 %). Jinou možnost zvolilo 5 dotazovaných (tj. 2,40 % odpovědí), kde uvedli tato onemocnění: rakovina, karcinom prostaty, chronická hepatitida, onemocnění prostaty a revmatitida. 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
29,33% 13,94%
10,10%
12,98%
14,90%
16,35% 2,40%
Zvýšený krevní tlak
Zvýšená Onemocnění Onemocnění Onemocnění hladina srdce cév vzniklá v cholesterolu důsledku DM
Graf 8: Přidružená onemocnění
43
Nadváha, obezita
Jiná možnost
Analýza položky č. 9: Jste kuřák/čka Tabulka 11: Kuřáctví respondentů
Kuřáctví
Absolutní četnost [n] 6 67 17 90
Ano Ne Stop kuřák Celkem
Relativní četnost [%] 6,67 74,44 18,89 100,00
Tabulka č. 11 a graf č. 9 hodnotí problematiku kouření u respondentů. Ze všech dotazovaných uvedlo pouze 6 (tj. 6,67 %), že jsou aktivními kuřáky. Možnost ne zvolilo 67 (tj. 74,44 %) respondentů. Stav stop kuřák označilo 17 dotazovaných (tj. 18,89 %). 74,44%
80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00%
18,89%
20,00% 10,00%
6,67%
0,00% Ano
Ne
Stopkuřák
Graf 9: Kuřáctví respondentů
Z našeho vzorku šetření vyplývá, že aktivních kuřáků bylo celkem 6 (tj. 6,67 %). Nejkratší doba kouření byla 30 let. Nejdelší doba kouření byla 45 let. Průměrná doba kouření byla 38,83 let. Nejnižší počet vykouřených cigaret za den – celkem 3 kusy. Nejvyšší počet vykouřených cigaret za den – celkem 20 kusů. Průměrný počet vykouřených cigaret za den, byl přibližně v počtu 8,5 kusů. Jako stop kuřáci se v našem vzorku označilo 17 (tj. 18,89 %) respondentů. Nejkratší doba byla zaznamenána 1 rok. Nejdelší doba byla uvedena u dvou respondentů, a to 30 let. Průměrná doba nekouření (stop kuřáctví) byla 13,35 roků.
44
Analýza položky č. 10: Léčil/a jste se někdy s ranami (defekty) na nohou v období posledních 5 let Tabulka 12: Léčba defektů nohou
Léčba defektů na nohou
Absolutní četnost Relativní četnost [n] [%] ano, vyléčil jsem se zcela bez zjevných následků 11 12,22 ano, vyléčil jsem se s drobnými následky (např. jizva) ano, léčba skončila amputací části končetiny
9
10,00
10
11,11
ano, stále se léčím
31
34,45
ne, nikdy jsem se s drobnými ranami na noze neléčil jiná možnost (uveďte)
29
32,22
0
0,00
Celkem
90
100,00
Tabulka č. 12 a graf č. 10 znázorňují odpovědi na otázku, zda se za posledních 5 let respondenti léčili či aktuálně léčí s defekty na nohou. Zcela bez zjevných následků se vyléčilo 11 respondentů (tj. 12,22 %). S drobnými následky, nejčastěji jizvy, se vyléčilo 9 dotazovaných (tj. 10,00 %). U 10 respondentů (tj. 11,11 %) skončila léčba amputací části končetiny. Nejvyšší počet dotazovaných 31 (tj. 34,45 %) se stále s ranami na nohou léčí. Druhý nejvyšší počet respondentů 29 (tj. 32,22 %) uvedl, že se s ranami na nohou nikdy neléčil. Jinou možnost nezvolil nikdo z dotazovaných (tj. 0 %). 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
34,45%
12,22%
10,00%
32,22%
11,11% 0,00%
Ano, vyléčil jsem se bez následků
Ano, vyléčil jsem se s drobnými následky
Ano, léčba skončila amputací
Graf 10: Léčba defektů na nohou
45
Ano, stále se léčím
Ne, nikdy jsem se neléčil
Jiná možnost
Analýza položky č. 11: Vyberte z nabídnutých možností, které příznaky pociťujete na nohou za posledních 6 měsíců Tabulka 13: Aktuální příznaky syndromu diabetické nohy
Příznaky SDN 1 - mravenčení (brnění - parestezie) prstů a nohy
Absolutní četnost Relativní četnost [n] [%] 31 18,45
2 - zpomalené hojení drobných ran (hnisání)
32
19,05
3 - ztráta citlivosti prstů a nohy na dotek, bolest, teplo a tlak 4 - zvýšený výskyt hrubé a suché kůže na ploskách nohou 5 - chladná až studená kůže prstů a nohy
32
19,05
23
13,69
14
8,33
6 - plochá noha (zborcená nožní klenba)
4
2,38
7 - změna postavení prstů nohy (př. kladívkovité prsty) 8 - kožní plíseň (zvláště mezi prsty, na nehtech)
10
5,95
22
13,10
Celkem
168
100,00
Tabulka č. 13 a graf č. 11 informují o aktuálně pociťovaných příznaků syndromu diabetické nohy u respondentů. Vzhledem k možnosti výběrů více odpovědí je procentuální hodnocení realizováno k celkovému počtu odpovědí. Z celkového množství odpovědí 168 (tj. 100 %), uvedlo 31 respondentů (tj. 18,45 % odpovědí) pocit mravenčení prstů a nohy. Zpomalené hojení drobných ran zvolilo 32 respondentů (tj. 19,05 % odpovědí). Stejný počet respondentů, tedy 32 (tj. 19,05 % odpovědí) označilo možnost ztráta citlivosti prstů a nohy na dotek, bolest, teplo a tlak. Zvýšený výskyt hrubé a suché kůže na ploskách nohou bylo označeno v 23 případech (tj. 13,69 %). Symptomy chladné až studené kůže prstů a nohy pociťuje 14 respondentů (tj. 8,33 % odpovědí). Nejmenší zastoupení měla možnost ploché nohy, kterou zvolili 4 respondenti (tj. 2,38 % odpovědí). Změnu postavení prstů nohy uvedlo 10 dotazovaných (tj. 5,95 % odpovědí). S kožní plísní uvedlo problémy 22 respondentů (tj. 13,10 % odpovědí).
46
25,00% 20,00% 18,45% 19,05% 19,05%
13,69%
15,00%
13,10% 8,33%
10,00%
5,95% 5,00%
2,38%
0,00% 1
2
3
4
5
6
7
8
Graf 11: Aktuální příznaky syndromu diabetické nohy Poznámka: 1 – mravenčení (brnění - parestezie) prstů a nohy 2 – zpomalené hojení drobných ran (hnisání) 3 – ztráta citlivosti prstů a nohy na dotek, bolest, teplo a tlak 4 – zvýšený výskyt hrubé a suché kůže na ploskách nohou 5 – chladná až studená kůže prstů a nohy 6 – plochá noha (zborcená nožní klenba) 7 – změna postavení prstů nohy (př. kladívkovité prsty) 8 – kožní plíseň (zvláště mezi prsty, na nehtech) Tabulka 14: Počet symptomů syndromu diabetické nohy ve vztahu k očekávaným výsledkům
Počet symptomů SDN
Absolutní četnost [n] 25 65 90
Více než 3 symptomy Méně než 3 symptomy Celkem
Relativní četnost [%] 27,78 72,22 100,00
Ve vztahu k očekávaným výsledkům jsme zjistily, že ze všech respondentů uvedlo 25 (tj. 27,78 %), že za posledních 6 měsíců pociťují více než 3 symptomy syndromu diabetické nohy současně. Zbylých 65 (tj. 72,22 %) uvedlo přítomnost méně než 3 příznaků.
47
Analýza položky č. 12: Kdo zajišťuje péči o vaše nohy Tabulka 15: Zajištění péče o nohy
Zajištění péče o nohy
Absolutní četnost Relativní četnost [n] [%] 45 50,00
pečuji sám pomáhá mi člen rodiny
15
16,67
prostřednictvím profesionální zdravotnické pomoci jiná možnost (uveďte)
25
27,78
5
5,55
Celkem
90
100,00
Tabulka č. 15 a graf č. 12 informují o možnosti zajištění péče o nohy nemocného s rizikem či rozvojem syndromu diabetické nohy. Nejčastěji uváděli, že o své nohy pečují sami nemocní, ze všech dotazovaných uvedlo tuto možnost 45 (tj. 50,00 %). Pouze 15 respondentů (tj. 16,67 %) napsalo, že v péči o nohy jim pomáhá člen rodiny, nejčastěji se jednalo o manželku. Profesionální zdravotnickou pomoc využívá 25 respondentů (tj. 27,78 %). V položce jiná možnost uvedlo 5 dotazovaných (tj. 5,55 %) péči zajišťovanou kosmetickou pedikúrou. 60,00%
50,00% 50,00% 40,00%
27,78%
30,00%
16,67%
20,00% 10,00%
5,55%
0,00% Pečuji sám
Pomáhá mi člen rodiny
Graf 12: Zajištění péče o nohy
48
Profesionální zdrav. pomoc
Jiná možnost
Analýza položky č. 13: Vyberte z nabídnutých odpovědí, které preventivní postupy v péči o nohy provádíte Tabulka 16: Aktivně prováděné preventivní postupy nemocnými
Provádění preventivních postupů 1 - denně provádím koupel nohou 2 - pravidelně pečuji o nehty 3 - po umytí vždy nohy řádně osuším 4 - pravidelně používám hydratační krém 5 - denně si měním bavlněné ponožky 6 - užívám doporučenou obuv 7 - chodím vždy obutý 8 - kupuji si boty, které mi dobře padnou 9 - vnitřek bot vždy zkontroluji, než si je obuji 10 - chráním si nohy před poraněním 11 - pravidelně nohy procvičuji 12 - nohy si denně prohlížím 13 - pravidelně docházím na pedikúru Celkem
Absolutní četnost [n] 56 49 64 44 43 31 50 33 18 31 20 35 19 493
Relativní četnost [%] 11,36 9,94 12,98 8,93 8,72 6,29 10,14 6,69 3,65 6,29 4,06 7,10 3,85 100,00
Tabulka č. 16 a graf č. 13 znázorňují provádění preventivních postupů v péči o nohy respondentů. V této položce byla možnost výběru více odpovědí, proto jsou procentuální výsledky uvedeny k celkovému počtu odpovědí 493 (tj. 100 %). Denně koupel nohou provádí 56 respondentů (tj. 11,36 % odpovědí). Pravidelně o nehty pečuje 49 dotazovaných (tj. 9,94 % odpovědí). Nejvyšší počet uvedených odpovědí byla možnost: po umytí vždy nohy řádně osuším, která byla uvedena v 64 případech (tj. 12,98 %). Pravidelně používá hydratační krém 44 respondentů (tj. 8, 93 % odpovědí). Denně si mění bavlněné ponožky 43 dotazovaných (tj. 8,72 % odpovědí). Možnost užívání doporučené obuvi byla zvolena v 31 případech (tj. 6,29 %). Položka, chodím vždy obutý, byla vybrána v 50 odpovědích (tj. 10,14 %). Možnost odpovědi, kupuji si obuv dobře padnoucí, zvolilo 33 respondentů (tj. 6,69 % odpovědí). Vnitřek boty před obutím vždy zkontroluje 18 dotazovaných (tj. 3,65 % odpovědí). Nohy před poraněním si chrání 31 respondentů (tj. 6,29 % odpovědí). Možnost pravidelného procvičování nohou zvolilo 20 respondentů (tj. 4,06 % odpovědí). Nohy si denně prohlížím, zodpovědělo 35 respondentů (tj. 7,10 % odpovědí). Pravidelně dochází na pedikúru 19 dotazovaných (tj. 3,85 % odpovědí).
49
12,98%
14,00%
12,00% 11,36% 9,94% 10,00%
10,14% 8,93%8,72%
8,00%
6,69%
6,29%
6,00%
4,06%
3,65%
4,00%
7,10%
6,29%
3,85%
2,00% 0,00% 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Graf 13: Aktivně prováděné preventivní postupy nemocnými Poznámka: 1 – denně provádím koupel nohou 2 – pravidelně pečuji o nehty 3 – po umytí vždy nohy řádně osuším 4 – pravidelně používám hydratační krém 5 – denně si měním bavlněné ponožky 6 – užívám doporučenou obuv 7 – chodím vždy obutý
8 – kupuji si boty, které mi dobře padnou 9 – vnitřek bot vždy zkontroluji, než si je obuji 10 – chráním si nohy před poraněním 11 – pravidelně nohy (od kotníku dolů) procvičuji 12 – nohy si denně prohlížím 13 – pravidelně docházím na pedikúru
Tabulka 17: Četnost provádění preventivních postupů ve vztahu k očekávaným výsledkům
Počet preventivních postupů Více než 3 preventivní postupy
Absolutní četnost [n] 71
Relativní četnost [%] 78,89
Méně než 3 preventivní postupy
19
21,11
Celkem
90
100,00
Ve vztahu k očekávaným výsledkům jsme stanovily, že ze všech respondentů uvedlo 71 (tj. 78,89 %), že pravidelně provádí více než 3 preventivní postupy v péči o nohy. Zbylých 19 (tj. 21,11 %) uvedlo provádění méně než 3 preventivních postupů v péči o nohy.
50
Analýza položky č. 14: Jaký typ obuvi si nejčastěji kupujete Tabulka 18: Nákup jednotlivých typů obuvi
Nákup obuvi
Absolutní četnost Relativní četnost [n] [%] běžně dostupnou obuv ve značkových obchodech 30 30,00 běžně dostupnou obuv na tržnicích
4
4,00
běžně dostupnou obuv v obchodních řetězcích
32
32,00
speciální diabetickou obuv ve zdravotnických potřebách jiná možnost (uveďte)
31
31,00
3
3,00
Celkem
100
100,00
Tabulka č. 18 a graf č. 14 informují o tom, jaký typ obuvi si nejčastěji respondenti kupují. Vzhledem k možnosti výběru více odpovědí je hodnocení relativní četnosti převedeno s ohledem k celkovému počtu odpovědí. Z celkového množství odpovědí 100 (tj. 100 %) uvedlo 30 respondentů (tj. 30,00 % odpovědí), že kupují běžně dostupnou obuv ve značkových obchodech. Běžně dostupnou obuv na tržnicích si pořizují 4 respondenti (tj. 4,00 % odpovědí). Běžně dostupnou obuv v obchodních řetězcích zvolilo 32 respondentů (tj. 32,00 % odpovědí). Speciální diabetickou obuv ve zdravotnických potřebách kupuje pouze 31 dotazovaných (tj. 31,00 % odpovědí). Ve 3 případech (tj. 3,00 %) byla zvolena jiná možnost. Dotazovaní uvedli tyto odpovědi: dvakrát ortopedická obuv a jednou obuv pohodlná, kožená.
35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
32,00%
30,00%
31,00%
4,00% Obuv ze značkových obchodů
Obuv z tržnice
3,00% Obuv z obchodních řetězců
Graf 14: Nákup jednotlivých typů obuvi
51
Speciální diabetická obuv
Jiná možnost
Souhrnná analýza položek č. 15 až 28: Znalostní test Hodnoty relativní četnosti jsou uvedeny ve vztahu k počtu respondentů, nikoli k počtu odpovědí. Výsledky jsou uvedeny pouze jako správné odpovědi respondentů. Tabulka 19: Vyhodnocení znalostního testu – správné odpovědi
Správné odpovědi definice pojmu podiatrie definice pojmu syndromu diabetické nohy rizikové faktory správné zastřižení nehtů na nohou správná teplota vody pro denní koupel nohou aplikace hydratačního krému mezi prsty typ vhodné pedikúry pro diabetiky pracovník provádějící pedikúru diabetikům frekvence pedikúry u diabetiků velikost běžné obuvi pro diabetika výška podpatku běžné obuvi pro diabetika materiál běžné obuvi pro diabetika nárok na finanční příspěvek od VZP na obuv cviky v prevenci syndromu diabetické nohy
Absolutní četnost [n] 17 30 0 58 45 22 30 42 20 55 47 40 36 0
Relativní četnost [%] 18,89 33,33 0,00 64,44 50,00 24,44 33,33 46,67 22,22 61,11 52,22 44,44 40,00 0,00
Tabulka č. 19 a graf č. 15 znázorňují výsledky znalostního testu (položky č. 15 až 28 dotazníkového šetření). Výsledky jsou přepočítávány k počtu všech respondentů, tedy 90 (tj. 100 %). Na položku dotazníku č. 15, definice pojmu podiatrie, správně odpovědělo 17 respondentů (tj. 18,89 %). Položka dotazníku č. 16, definice pojmu syndrom diabetické nohy, byla správně zodpovězena 30 dotazovaných (tj. 33,33 %). V položce dotazníku č. 17, rizikové faktory, (možnost výběru více odpovědí), nikdo z respondentů neuvedl všechny správné možnosti (tj. 0 %), viz text dále. Na položku dotazníku č. 18, správné zastřižení nehtů na nohou, odpovědělo správně 58 respondentů (tj. 64,44 %). Položka dotazníku č. 19, správná teplota vody pro denní koupel nohou, byla správně zodpovězena 45 dotazovaných (tj. 50,00 %). Na položku č. 20, aplikace hydratačního krému mezi prsty na nohou, správně odpovědělo 22 respondentů (tj. 24,44 %). Položka dotazníku č. 21, typ pedikúry vhodné pro diabetiky, byla správně zodpovězena 30 respondenty (tj. 33,33 %). Na položku dotazníku č. 22, pracovník provádějící pedikúru pacientů s diabetem mellitem, správně odpovědělo 42 respondentů (tj. 46,67 %). Položka dotazníku č. 23, frekvence pedikúry u diabetiků,
52
byla správně zodpovězena 20 respondenty (tj. 22,22 %). Na položku dotazníku č. 24, velikost běžné obuvi pro diabetika, správně odpovědělo 55 dotazovaných (tj. 61,11 %). Na položku dotazníku č. 25, výška podpatku běžné obuvi pro diabetiky, správně odpovědělo 47 respondentů (tj. 52,22 %). Položka dotazníku č. 26, materiál běžné obuvi pro diabetika, byla správně zodpovězena 40 respondenty (tj. 44,44 %). Na položku dotazníku č. 27, nárok na finanční příspěvek od VZP na diabetickou obuv, správně odpovědělo 36 respondentů (tj. 40,00 %). Položka dotazníku č. 28, cviky pro diabetiky v prevenci syndromu diabetické nohy, (možnost výběru více správných odpovědí), nikdo z respondentů neuvedl všechny správné odpovědi (tj. 0 %), viz text dále.
70,00%
64,44%
61,11%
60,00% 52,22%
50,00%
46,67%
50,00% 40,00%
33,33%
33,33%
30,00% 20,00%
44,44% 40,00%
24,44%
22,22%
18,89%
10,00% 0,00%
0,00%
0,00% 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Graf 15: Vyhodnocení znalostního testu – správné odpovědi Poznámka: 1 – definice pojmu podiatrie 2 – definice pojmu syndromu diabetické nohy 3 – rizikové faktory 4 – správné zastřižení nehtů na nohou 5 – správná teplota vody pro denní koupel nohou 6 – aplikace hydratačního krému mezi prsty 7 – typ vhodné pedikúry pro diabetiky
8 – pracovník provádějící pedikúru diabetikům 9 – frekvence pedikúry u diabetiků 10 – velikost běžné obuvi pro diabetika 11 – výška podpatku běžné obuvi pro diabetika 12 – materiál běžné obuvi pro diabetika 13 – nárok na finanční příspěvek od VZP na obuv 14 – cviky v prevenci syndromu diabetické nohy
53
Analýza položky dotazníku č. 17: Rizikové faktory pro vznik syndromu diabetické nohy Tabulka 20: Znalost rizikových faktorů pro vznik diabetické nohy
Rizikové faktory
Absolutní četnost [n] 21 11 37 31 14 9 40 6 22 36 227
deformity prstů nohy genetické faktory kouření nadváha až obezita stálá hladina glykemie ztluštělá kůže na ploskách nohou nedostatečná péče o nohy vysoký krevní tlak DM 2. typu nevhodná obuv Celkem
Relativní četnost [%] 9,25 4,85 16,30 13,66 6,17 3,96 17,62 2,64 9,69 15,86 100,00
Tabulka č. 20 a graf č. 16 ukazují znalosti respondentů v oblasti rizikových faktorů pro vznik diabetické nohy. Vzhledem k možnosti výběru více odpovědí je procentuální hodnocení provedeno s ohledem na celkový počet odpovědí, tedy 227 (tj. 100 %). Možnost odpovědi deformity prstů nohy byla zvolena ve 21 případech (tj. 9,25 %). Nesprávnou odpověď genetické faktory vybralo 11 respondentů (tj. 4,85 % odpovědí). Položka kouření byla vybrána ve 37 odpovědích (tj. 16,30 %). Nadváhu až obezitu zvolilo 31 respondentů (tj. 13,66 % odpovědí). Další nesprávnou odpovědí byla stálá hladina glykémie, kterou vybralo 14 dotazovaných (tj. 6,17 % odpovědí). Ztluštělou kůži na nohou zvolilo 9 respondentů (tj. 3,96 % odpovědí). Nejpočetnější odpovědí byla zvolena položka nedostatečná péče o nohy, a to ve 40 případech (tj. 17,62 %). Možnost vysokého krevního tlaku označilo 6 respondentů (tj. 2,64 % odpovědí). Diabetes mellitus 2. typu zvolilo 22 dotazovaných (tj. 9,69 % odpovědí). Poslední možnost, nevhodnou obuv, označilo 36 dotazovaných (tj. 15,86 % odpovědí). Položka dotazníku zjišťujících znalost rizikových faktorů respondentů, byla započítávána pouze tehdy, když byly uvedeny všechny správné možnosti.
54
20,00% 17,62%
18,00%
16,30%
15,86%
16,00% 13,66%
14,00% 12,00%
9,69%
10,00% 9,25% 8,00% 6,00%
6,17% 4,85%
3,96%
4,00%
2,64%
2,00% 0,00% hy tory ření zita mie hou ohy tlak ypu buv o t e é n n í o u k áo 2. ts ů é fa Ko ž ob lyk h n e o evn n d g c r č M pr ick D vho ká a a ina pé ý k s h ity net á k e d á lo N rm Ge dv hla a p tečn yso o a f V N álá e n s ta De St kůž edo N lá tě š lu Zt Graf 16: Znalost rizikových faktorů pro vznik diabetické nohy
55
Analýza položky dotazníku č. 28: Cviky k prevenci syndromu diabetické nohy Tabulka 21: Cviky k prevenci syndromu diabetické nohy
Cviky v prevenci SDN
Absolutní četnost [n] 37 0 30 3 0 70
cvičení nohou od kotníku k prstům delší stoj na špičkách cvičení celých dolních končetin chůze do schodů po špičkách zakopávání špiček nohou do podlahy Celkem
Relativní četnost [%] 52,86 0,00 42,86 4,28 0,00 100,00
Tabulka č. 21 a graf č. 17 ukazují znalosti respondentů v oblasti cviků k prevenci syndromu diabetické nohy. Vzhledem k možnosti výběru více odpovědí je procentuální hodnocení realizováno s ohledem na celkový počet odpovědí, tedy 70 (tj. 100 %). Cvičení nohou od kotníku k prstům zvolilo 37 respondentů (tj. 52,86 % odpovědí). Nesprávnou odpověď delší stoj na špičkách nikdo z dotazovaných neuvedl (tj. 0 % odpovědí). Cvičení celých dolních končetin vybralo 30 respondentů (tj. 42,86 % odpovědí). Chůze do schodů po špičkách vybrali pouze 3 respondenti (tj. 4,28 % odpovědí). Nesprávnou odpověď zakopávání špiček nohou do podlahy nikdo z respondentů nevybral (tj. 0 % odpovědí). Položka dotazníku zjišťujících znalost preventivních cviků pro SDN, byla započítávána pouze tehdy, když byly uvedeny všechny správné možnosti. 60,00%
52,86%
50,00%
42,86%
40,00% 30,00% 20,00% 10,00%
4,28%
0,00%
0,00%
0,00% Cvičení nohou od kotníku k prstům
Delší spoj na špičkách
Cvičení celých dolních končetin
Graf 17: Cvičení k prevenci syndromu diabetické nohy
56
Chůze do schodů po špičkách
Zakopávání špiček nohou do podlahy
Souhrnná analýza položek č. 15 až 28: Vyhodnocení znalostního testu Objektivní vyhodnocení znalostního testu, dle běžné klasifikační škály. 75 Tabulka 22: Objektivní vyhodnocení znalostního testu
Objektivní vyhodnocení
Absolutní četnost [n] 0 9 20 29 32 90
Výborný Velmi dobrý Dobrý Dostatečný Nedostatečný Celkem
Relativní četnost [%] 0,00 10,00 22,22 32,22 35,56 100,00
Tabulka č. 22 a graf č. 18 znázorňují objektivní vyhodnocení znalostního testu, dle běžné klasifikační škály. Známkou výborný nebyl nikdo z respondentů klasifikován (tj. 0 %). Známkou velmi dobrý bylo oceněno 9 respondentů (tj. 10,00 %). Známkou dobrý bylo klasifikováno 20 dotazovaných (tj. 22,22 %). Známku dostatečný dostalo 29 respondentů (tj. 32,22 %). Nejhůře bylo klasifikováno 32 dotazovaných (tj. 35,56 %), a to známkou nedostatečný. Průměrná známka objektivního hodnocení znalostí všech respondentů byla 3,93.
40,00%
35,56%
35,00%
32,22%
30,00% 25,00%
22,22%
20,00% 15,00% 10,00% 10,00% 5,00% 0,00% 0,00% Výborný
Velmi dobrý
Dobrý
Dostatečný
Nedostatečný
Graf 18: Objektivní vyhodnocení znalostního testu
75
Způsob hodnocení výsledků znalostního testu: Za každou správně zodpovězenou položku znalostního testu (položky č. 15 – 28) měli respondenti možnost získat jeden bod. Způsob hodnocení je uveden v metodice, tabulka č. 4: Klasifikační tabulka, na str. 34.
57
Analýza položky č. 29: Jak byste ohodnotil/a svou úroveň znalostí o preventivních postupech syndromu diabetické nohy Subjektivní ohodnocení vědomostí respondentů, dle běžné klasifikační škály uvádí následující tabulka. Tabulka 23: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů
Subjektivní vyhodnocení
Absolutní četnost [n] 2 13 60 15 0 90
Výborný Velmi dobrý Dobrý Dostatečný Nedostatečný Celkem
Relativní četnost [%] 2,22 14,44 66,67 16,67 0,00 100,00
Tabulka č. 23 a graf č. 19 znázorňují subjektivní ohodnocení znalostí respondentů, dle běžné klasifikační škály. Známkou výborný se ohodnotili 2 respondenti (tj. 2,22 %). Známkou velmi dobrý se klasifikovalo 13 respondentů (tj. 14,44 %). Známkou dobrý své vědomosti zhodnotilo nejvíce respondentů, a to 60 (tj. 66,67 %). Známkou dostatečný se ohodnotilo 15 respondentů (tj. 16,67 %). Nejhorší známkou, nedostatečný, se nikdo z dotazovaných neohodnotil (tj. 0 %). Průměrná známka subjektivního hodnocení znalostí všech respondentů byla 2,98.
80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
66,67%
16,67%
14,44% 2,22% Výborný
0,00% Velmi dobrý
Dobrý
Graf 19: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů
58
Dostatečný Nedostatečný
Souhrnná analýza subjektivního a objektivního hodnocení znalostí respondentů. Tabulka 24: Srovnání subjektivního a objektivního hodnocení znalostí respondentů
Výborný Velmi dobrý Dobrý Dostatečný Nedostatečný Celkem
Subjektivní vyhodnocení Absolutní Relativní četnost četnost [n] [%] 2 2,22 13 14,44 60 66,67 15 16,67 0 0,00 90 100,00
Objektivní vyhodnocení Absolutní Relativní četnost četnost [n] [%] 0 0,00 9 10,00 20 22,22 29 32,22 32 35,56 90 100,00
Tabulka č. 24 a graf č. 20 porovnávají subjektivní a objektivní hodnocení znalostí respondentů, dle běžné klasifikační škály. Známku výborný subjektivně měli 2 respondenti (tj. 2,22 %) a objektivně neměl nikdo (tj. 0 %). Známkou velmi dobrý se subjektivně označilo 13 respondentů (tj. 14,44 %) a objektivně 9 dotazovaných (tj. 10,00 %). Známkou dobrý se subjektivně ohodnotilo 60 dotazovaných (tj. 66,67 %) a objektivně 20 respondentů (tj. 22,22 %). Známkou dostatečný své znalosti subjektivně označilo 15 respondentů (tj. 16,67 %) a objektivně 29 respondentů (tj. 32,22 %). Známku nedostatečný subjektivně neměl nikdo z dotazovaných (tj. 0 %) a objektivně 32 dotazovaných (tj. 35,56 %). Průměrná známka subjektivního hodnocení znalostí byla 2,98 a objektivního hodnocení znalostí byla 3,93. 80,00%
66,67%
70,00% 60,00% 50,00% 40,00%
32,22%
30,00%
22,22%
20,00% 10,00% 0,00%
35,56%
2,22%
16,67%
14,44% 10,00%
0,00%
0,00%
Výborný
Velmi dobrý
Dobrý
Dostatečný
Nedostatečný
Graf 20: Srovnání subjektivního a objektivního hodnocení znalostí respondentů
59
9 OVĚŘENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ
V bakalářské práci jsme se věnovaly problematice syndromu diabetické nohy, zvláště provádění a znalosti preventivních postupů respondentů. Ke zpracování práce bylo určeno pět cílů, které byly ověřeny pomocí osmi předem vymezených očekávaných výsledků. Na základě zpracovaných výsledků dotazníkového šetření, které je uvedeno v kapitole Výsledky průzkumu, a jejich analýza, byly ověřeny stanovené očekávané výsledky.
Cíl č. 1, zjistit deklarovaný výskyt kouření jako rizikového faktoru pro vznik diabetické ulcerace, byl splněn pomocí ověření očekávaného výsledku č. 1. Očekávaný výsledek č. 1, ve kterém jsme předpokládaly, že více než 50 % respondentů bude uvádět, že jsou, nebo byli kuřáky (stop kuřáci), byl ověřován položkou č. 9. Z analýzy výsledků jsme zjistily, že aktivní kuřáctví uvedlo 6 (tj. 6,67 %) a možnost stop kuřák označilo 17 respondentů (tj. 18,89 %). Po sečtení odpovědí vyplývá, že kouřením (v minulosti či v současnosti) jako rizikovým faktorem je anebo bylo ohroženo 23 respondentů. (tj. 25,56 %). Očekávaný výsledek č. 1 nebyl potvrzen.
Cíl č. 2, zjistit výskyt nemocných se symptomy syndromu diabetické nohy (ve sledovaném vzorku populace), byl splněn pomocí ověření dvou očekávaných výsledků č. 2 a č. 3. Očekávaný výsledek č. 2, ve kterém jsme předpokládaly, že méně než 20 %76 respondentů s onemocněním diabetes mellitus bude uvádět, že se léčili či aktuálně léčí s drobnými defekty na nohou, byl ověřován položkou č. 10. Po sečtení odpovědí víme, že 61 dotazovaných (tj. 67,78 %) uvedlo, že se léčí či dříve léčili pro syndrom diabetické nohy. Očekávaný výsledek č. 2 nebyl potvrzen. 76
Předpoklad 20% výskytu diabetické nohy vychází z údajů ÚZIS, ve vztahu k pacientům s diabetes mellitus postižených komplikacemi. Nejedná se tedy o celou kohortu všech léčených diabetiků. Toto odpovídá také našemu záměru distribuce dotazníků pacientům s předpokládaným výskytem komplikací.
60
Očekávaný výsledek č. 3, ve kterém jsme předpokládaly, že více než 25 % respondentů s onemocněním diabetes mellitus bude udávat alespoň tři z nabízených symptomů, které mohou svědčit pro potenciální vznik syndromu diabetické nohy, byl ověřován položkou č. 11. Z rozboru výsledků jsme zjistily, že ze všech respondentů zařazených do šetření uvedlo 25 (tj. 27,78 %), že za posledních 6 měsíců pociťují více než 3 symptomy syndromu diabetické nohy. Očekávaný výsledek č. 3 byl potvrzen.
Cíl č. 3, zhodnotit deklarované postupy preventivní péče syndromu diabetické nohy ve sledovaném vzorku respondentů, byl splněn pomocí dvou očekávaných výsledků č. 4 a č. 5. Očekávaný výsledek č. 4, ve kterém jsme předpokládaly, že více než 25
%
respondentů
bude
uvádět,
že
provádí
alespoň
tři
z nabízených/prezentovaných preventivních postupů syndromu diabetické nohy, byl ověřován položkou č. 13. Z hodnocení víme, že 71 respondentů (tj. 78,89 %) uvedlo, že provádí více než 3 preventivní postupy syndromu diabetické nohy. Očekávaný výsledek č. 4 byl potvrzen. Očekávaný výsledek č. 5, ve kterém jsme předpokládaly, že více než 50 % respondentů bude uvádět, že nakupuje nevhodný typ obuvi, byl ověřován položkou č. 14. Po sečtení všech uvedených odpovědí jsme zjistily, že 66 respondentů (tj. 66 %) uvedlo, že nakupuje takový typ obuvi, který může ohrožovat diabetiky potencionálním vznikem syndromu diabetické nohy. Očekávaný výsledek č. 5 byl potvrzen.
Cíl č. 4, zhodnotit znalosti respondentů o preventivních postupech syndromu diabetické nohy, byl splněn pomocí tří očekávaných výsledků č. 6, č. 7 a č. 8. Očekávaný výsledek č. 6, ve kterém jsme předpokládaly, že více než 50 % respondentů bude subjektivně hodnotit svou úroveň znalostí problematiky preventivních postupů syndromu diabetické nohy jako dobrou (dle běžné klasifikační stupnice stupeň 3), byl ověřován položkou č. 29. Klasifikační známkou dobrý (stupeň 3) se klasifikovalo 60 (tj. 66,67 %) respondentů. Očekávaný výsledek č. 6 byl potvrzen.
61
Očekávaný výsledek č. 7, ve kterém jsme předpokládaly, že u více než 75 % respondentů budou zjištěny velmi dobré znalosti o preventivních postupech syndromu diabetické nohy (dle výsledků bodového hodnocení znalostního testu stupeň 2), byl ověřován položkami č. 15 – 28. Známkou chvalitebný bylo klasifikováno pouze 9 dotazovaných (tj. 10,00 %). Očekávaný výsledek č. 7 nebyl potvrzen. Očekávaný výsledek č. 8, ve kterém jsme předpokládaly, že budou zjištěny rozdíly v subjektivním hodnocení znalostí respondentů a objektivně zjištěnou úrovní znalostí dle bodového hodnocení znalostního testu. Průměrná známka subjektivního hodnocení znalostí respondentů byla 2,98. Průměrná známka objektivního vyhodnocení znalostí dotazovaných byla 3,93. Z těchto výsledků vyplývá, že rozdíl mezi subjektivním a objektivním ohodnocením znalostí je téměř jeden klasifikační stupeň. Očekávaný výsledek č. 8 byl potvrzen.
Cíl č. 5, vytvořit informační leták pro nemocné s diabetem mellitem, zaměřený na preventivní postupy syndromu diabetické nohy, byl splněn na základě výsledků znalostního testu (zjištění rizikových oblastí a oblastí neznalosti respondentů a objektivního ohodnocení vědomostí respondentů. (viz příloha č. 9, str. 96).
62
10 DISKUZE
Následující kapitola je zaměřena na porovnání zjištěných výsledků v prováděném výzkumném šetření, tj. na úroveň teoretických znalostí a praktických dovedností preventivních postupů syndromu diabetické nohy nemocnými s diabetes mellitus (dále jako DM). Do průzkumu byli zařazeni respondenti, kteří byli starší 50-ti let, léčili se alespoň 12 měsíců s diabetem mellitem a jsou dispenzarizováni v diabetologické ambulanci. Faktory pohlaví, vzdělání, typ DM a typ léčby nebyly brán jako podstatné v kritériu výběru. Součástí diskuze je vyhodnocení očekávaných výsledků. V diskusi se zaměříme na rozbor nejzajímavějších výsledků získaných průzkumným šetřením a jejich další srovnání s výsledky obdobných výzkumů. Některé položky byly srovnávány s bakalářskou prací Radky Korelové na téma Dodržování prevence vzniku diabetické nohy z Univerzity Pardubice Fakulty zdravotnických studií, dále s výzkumem Michaely Karafiátové, Markéty Valentové a Michaely Pěchové na téma Význam edukace pacientů v prevenci syndromu diabetické nohy z Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně z Fakulty humanitních studii a s výzkumem Renaty Nádaždyové a Jarmily Jakubekové z Fakulty zdravotníctva a sociálnej práce Trnavské Univerzity na téma Prevence syndromu diabetické nohy. V následujícím
textu
zhodnotíme
základní
demografické
údaje
respondentů, tedy pohlaví, věk a vzdělání. Ve sledovaném vzorku byla zařazena skupina 90 respondentů (tj. 100 %), která byla složena ze 47 mužů (tj. 52,22 %) a ze 43 žen (tj. 37,78 %). Dle údajů ÚZIS je výskyt DM vyšší u žen (429 137) než u mužů (377 043).77 Průměrný věk respondentů byl 65,6 let. Nejvyššího vzdělání, vysokoškolského, dosáhlo celkem 12 respondentů (tj. 13,33 %). Středoškolské vzdělání, maturitou anebo bez ní, uvedlo nejvíce respondentů, 57 (tj. 63,33 %). Základní vzdělání označilo pouze 21 dotazovaných (tj. 23,34 %). V tomto oddílu se zabýváme rozborem údajů souvisejících s DM, zvláště jsme se zaměřily na typ DM, délku léčby a četnost návštěv v diabetologické 77
Srov. ÚZIS ČR. Péče o nemocné cukrovkou 2010. [online] str. 24. Dostupné na www: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/pece-nemocne-cukrovkou [cit. 2012-03-25]
63
ambulanci. S DM 1. typu je léčeno 17 respondentů (tj. 18,89 %), s DM 2. typu je léčeno 73 dotazovaných (tj. 81,11 %) z našeho vzorku. Hodnoty jsou obdobné s výsledky výzkumu Korelové, která uvádí, že s DM 1. typu je léčeno 14 % a zbylých 86 % s DM 2. typu.78 V našem vzorku respondentů uvedlo léčbu dietou pouze 37 respondentů (tj. 29,43 % ze všech odpovědí). Největší počet respondentů odpověděl, že je léčen inzulínem, a to 51 (tj. 41,14 % odpovědí). Užívání PAD uvedlo 37 dotazovaných (tj. 29,43 % odpovědí). Korelová ve svém průzkumu uvádí odlišné výsledky. 79 Z její skupiny respondentů uvedlo pouze 8 %, že je léčeno dietou, 47,5 % užívá PAD, 34,5 % si aplikuje inzulín, zbývajících 10 % je léčeno kombinací PAD a inzulín. Průměrná délka léčby našeho vzorku respondentů byla 11,24 let. Korelová rozdělila své respondenty podle délky léčby na skupinu jedna (0 – 10 let) a skupinu dvě (11 – 25 let). Ve skupině jedna bylo 52 respondentů a ve druhé skupině 31.80 Dále z našeho šetření vyplynulo, že každý měsíc absolvuje kontroly na diabetologii 8 respondentů (tj. 8,89 %). Nejvíce respondentů navštěvuje diabetologova čtvrtletně, a to 65 (tj. 72,22 %). Půlroční kontrolu u diabetologa uvádí 12 respondentů (tj. 13,34 %). Jedenkrát za 4 měsíce navštěvuje svého lékaře, 2 dotazovaní (tj. 2,22 %). Jedenkrát za 2 měsíce dochází k diabetologovi 3 respondenti (tj. 3,33 %). Výsledky našeho výzkumu se podobají výsledkům Korelové, která uvádí, že největší počet jejich respondentů 45 % navštěvuje diabetologa jedenkrát za 3 měsíce. Další počet dotazovaných 39 % chodí k lékaři jedenkrát za 4 měsíce. Pouze 12 % chodí k diabetologovi jedenkrát za 2 měsíce. Častěji navštěvuje lékaře pouze 4 % dotazovaných.81 Dále jsme se zajímaly o komorbiditu dotazovaných našeho vzorku. Nejvíce respondentů se léčí s hypertenzí, a to celkem 61 respondentů (tj. 29,33 % všech odpovědí). S hypercholesterolémií je léčeno 29 dotazovaných (tj. 13,94 % odpovědí). Onemocněním srdce trpí 21 respondentů (tj. 10,10 % odpovědí). S onemocněním cév se léčí 27 respondentů (tj. 12,98 % odpovědí). Ze všech respondentů se s komplikacemi vzniklými v důsledku DM léčí jedna třetina ve zkoumaném vzorku, to je 31 dotazovaných (tj. 14,90 % odpovědí). Nadváhou či 78
Srov. KORELOVÁ, R., Dodržování prevence vzniku diabetické nohy, str. 29 Srov. Tamtéž, str. 29. 80 Srov. KORELOVÁ, R., Dodržování prevence vzniku diabetické nohy, str. 27. 81 Srov. Tamtéž, str. 30. 79
64
obezitou trpí 34 respondentů (tj. 14,90 % odpovědí). Dalších 5 (tj. 2,40 %) dotazovaných uvedlo i jiné choroby, než výše zmiňované. Korelová ve svém vzorku uvádí, že s komplikace spojené s diabetem se objevily u 25 % respondentů.82 Dle výsledků výzkumu Renaty Nádaždyové a Jarmily Jakubekové je prezentováno, že až 82 % dotazovaných z jejich průzkumu trpí nadváhou až obezitou, což činí větší procento, než u našeho vzorku respondentů.83 Dále budou jednotlivé výsledky našeho šetření diskutovány ve vztahu k očekávaným výsledkům a k výsledkům jiných výzkumů zaměřených na stejný problém. V prvním očekávaném výsledku jsme předpokládaly, že více než 50 % respondentů bude uvádět, že jsou, nebo byli kuřáky (stop kuřáci). Tento očekávaný výsledek byl ověřován položkou dotazníku č. 9, výsledky znázorňuje tabulka č. 11 a graf č. 9 na str. 44. Z výsledku bylo zjištěno, že aktivními kuřáky je 6 (tj. 6,67 %) či stop kuřáky je 17 (tj. 18,89 %). Po sečtení odpovědí vyplývá, že kouřením (v minulosti či v současnosti) jako rizikovým faktorem, který je zmiňován v odborné literatuře,84 je ohroženo 23 respondentů (tj. 25,56 %). To je velmi pozitivní výsledek našeho šetření a přesto, že očekávaný výsledek č. 1 nebyl potvrzen, jsme tím potěšeny. Při srovnání s výsledky Korelové vyplývají obdobné výsledky, že z jejího vzorku populace kouřilo 13,5 % a nekuřáky je zbylých 86,5 %.85 V následujícím očekávaném výsledku jsme předpokládaly, že méně než 20 %86 respondentů s onemocněním diabetes mellitus bude uvádět, že se léčili či aktuálně léčí s drobnými defekty na nohou. Tento očekávaný výsledek byl ověřován položkou dotazníku č. 10. Výsledky jsou uvedeny v tabulce č. 12 a grafu č. 10 na str. 45. Ze všech dotazovaných uvedlo 11 (tj. 12,22 %), že se zcela vyléčili bez zjevných následků. S drobnými následky se vyléčilo 9 (tj. 10,00 %). Pouze u 10 respondentů (tj. 11,11 %) skončila léčba amputací části končetiny. Se syndromem diabetické nohy se stále léčí 31 (tj. 34,45 %). 82
Srov. KORELOVÁ, R., Dodržování prevence vzniku diabetické nohy, str. 39. Srov. NÁDAŽDYOVÁ, R., JAKUBEKOVÁ, J., Prevence syndromu diabetické nohy, Sestra. str. 51. 84 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 30 – 31. 85 Srov. KORELOVÁ, R., Dodržování prevence vzniku diabetické nohy, str. 38. 86 Předpoklad 20% výskytu diabetické nohy vychází z údajů ÚZIS, ve vztahu k pacientům s diabetes mellitus postižených komplikacemi. Nejedná se tedy o celou kohortu všech léčených diabetiků. Toto odpovídá také našemu záměru distribuce dotazníků pacientům s předpokládaným výskytem komplikací. 83
65
S drobnými defekty na noze se nikdy neléčilo 29 respondentů (tj. 32,22 %). Po sečtení odpovědí zjišťujme, že 61 dotazovaných (tj. 67,78 %) se léčí, či se dříve léčili pro syndrom diabetické nohy. Výzkum Korelové uvádí, že 25 % respondentů se již s komplikacemi na dolních končetinách setkalo.87 V porovnání s naším vzorkem respondentů je výskyt SDN více než dvojnásobný. Očekávaný výsledek č. 2 nebyl potvrzen. Další očekávaný výsledek, ve kterém jsme přepokládaly, že více než 25 % respondentů s onemocněním diabetes mellitus bude udávat alespoň tři z nabízených symptomů, které mohou svědčit pro potenciální vznik syndromu diabetické nohy. Tento očekávaný výsledek byl ověřován položkou dotazníku č. 11. Výsledky zaznamenává tabulka č. 14 na str. 47. Z výsledků jsme zjistily, že 25 respondentů (tj. 27,78 %) pociťuje subjektivně více než tři symptomy SDN za posledních 6 měsíců. Uvádíme zde tři nejčastěji pociťované příznaky související s potencionálním vznikem SDN našich respondentů. Nejvíce dotazovaných 32 (tj. 19,05 %) uvedlo, že pozorují zpomalené hojení drobných ran a stejný počet udává i ztrátu citlivosti prstů a nohy. Pocit mravenčení prstů a nohy uvedlo 31 respondentů (tj. 18,45 % odpovědí). Zmiňované příznaky opět souhlasí s poznatky uváděnými odbornými zdroji.88 Očekávaný výsledek č. 3 byl potvrzen. V dalším očekávaném výsledku jsme předpokládaly, že více než 25 % respondentů bude uvádět, že provádí alespoň tři z nabízených/prezentovaných preventivních postupů syndromu diabetické nohy. Očekávaný výsledek byl ověřován položkou dotazníku č. 13. Výsledky uvádí tabulka č. 17 na str. 50. Z hodnocení bylo zjištěno, že 71 respondentů (tj. 78,89 %) uvedlo, že provádí více než 3 preventivní postupy syndromu diabetické nohy. Očekávaný výsledek č. 4 byl potvrzen. Nejčastěji tři uváděné preventivní postupy prováděné respondenty. Denní koupel nohou uvedlo 56 respondentů (tj. 11,36 % odpovědí). Možnost, že po umytí si nohy vždy řádně osuší, označilo 64 respondentů (tj. 12,98 % odpovědí). Odpověď, chodím vždy obutý, vybralo 50 dotazovaných (tj. 10,14 % odpovědí). Ve výzkumu Korelové je uvedeno, že pravidelnou pedikúru 87 88
Srov. KORELOVÁ, R., Dodržování prevence vzniku diabetické nohy, str. 39. Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 30 – 31. Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy - závažná komplikace diabetes mellitus. Medicína pro praxi, str. 35 – 36.
66
podstupuje 4,5 % dotazovaných, což zcela neodpovídá výsledku našeho průzkumu, kde uvedlo pravidelnou pedikúru 17,1 % našich respondentů.89 Nádaždyová a Jakubekové uvádí ve svém výzkumu, že 18 % jejich respondentů chodí naboso.90 V našem vzorku měli respondenti možnost vybrat si odpověď: chodím vždy obutý, která byla zvolena 50 respondenty tj. 45%. V následujícím očekávaném výsledku jsme předpokládaly, že více než 50 % respondentů bude uvádět, že nakupuje nevhodný typ obuvi. Očekávaný výsledek byl ověřován položkou dotazníku č. 14. Výsledky uvádí tabulka č. 18 a graf č. 14 na str. 51. Běžně dostupnou obuv ve značkových obchodech uvedlo, že pořizuje 30 respondentů (tj. 30,00 % všech odpovědí). Běžně dostupnou obuv na tržnicích si kupují 4 (tj. 4,00 % odpovědí). Běžně dostupnou obuv v obchodních řetězcích si pořizuje 32 dotazovaných (tj. 32,00 % odpovědí). Pouze v 31 případech (tj. 31,00 %) byla uvedena možnost koupě diabetické obuvi ve zdravotnických potřebách. V možnosti jiné byly uvedeny 3 odpovědi (tj. 3 %), jednalo se zejména o odpověď, že nakupují ortopedickou obuv. Z výše uvedeného vyplývá, že 66 odpovědí (tj. 66 %) bylo označeno jako nevhodná obuv pro diabetiky ohrožené vznikem SDN. Z výzkumu Korelové, který odpovídá našim výsledkům, bylo uvedeno, že 35 % dotazovaných nakupuje speciální diabetickou obuv.91 V šetření Karafiátové, Valentové a Pěchové si diabetickou obuv pořizuje 14 % dotazovaných.92 Očekávaný výsledek č. 5 byl potvrzen. Další očekávaný výsledek, kde jsme předpokládaly, že více než 50 % respondentů bude subjektivně hodnotit svou úroveň znalostí problematiky preventivních postupů syndromu diabetické nohy jako dobrou (dle běžné klasifikační stupnice stupeň 3). Očekávaný výsledek byl ověřován položkou dotazníku č. 29. Výsledky znázorňuje tabulka č. 23 a graf č. 19 na str. 58. Jak jsme očekávaly, známkou dobrý se klasifikoval nejvyšší počet dotazovaných, a to 60 (tj. 66,67 %). Očekávaný výsledek č. 6 byl potvrzen.
89
Srov. KORELOVÁ, R., Dodržování prevence vzniku diabetické nohy, str. 41. Srov. NÁDAŽDYOVÁ, R., JAKUBEKOVÁ, J., Prevence syndromu diabetické nohy. Sestra. str. 51 – 52. 91 Srov. KORELOVÁ, R., Dodržování prevence vzniku diabetické nohy, str. 43. 92 Srov. KARAFIÁTOVÁ, M., VALENTOVÁ, M., PĚCHOVÁ, M.. Význam edukace u pacientů v prevenci syndromu diabetické nohy. Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve a v pôrodnej asistencii. str. 333. 90
67
Hodnocením úrovně znalostí respondentů jsme se zabývaly také v následujícím očekávaném výsledku, v němž jsme předpokládaly, že u více než 75 % respondentů budou zjištěny velmi dobré znalosti o preventivních postupech syndromu diabetické nohy (dle výsledků bodového hodnocení znalostního testu stupeň 2). Očekávaný výsledek byl ověřován položkami dotazníku č. 15 - 28. Výsledky znázorňuje tabulka č. 22 a graf č. 18 na str. 57. Známkou velmi dobrý (chvalitebný) bylo oklasifikováno pouze 9 dotazovaných (tj. 10,00 %) z našeho souboru respondentů. Z objektivního hodnocení znalostí byla vypočtena průměrná známka 3,93. Očekávaný výsledek č. 7 nebyl potvrzen. V posledním očekávaném výsledku jsme předpokládaly, že budou zjištěny rozdíly v subjektivním hodnocení znalostí respondentů a objektivně zjištěnou úrovní znalostí dle bodového hodnocení znalostního testu. Z hodnocení očekávaných výsledků č. 6 a č. 7 vyplývají rozdíly mezi subjektivním a objektivním hodnocením znalostí respondentů. Průměrná známka subjektivního ohodnocení respondentů byla 2,98. Průměrná známka objektivního hodnocení dotazovaných byla 3,93. Z těchto výsledků hodnocení znalostí (subjektivní i objektivní) vyplývá rozdíl téměř jeden klasifikační stupeň. Očekávaný výsledek č. 8 byl potvrzen. Ze znalostního testu jsme zjistily, že náš vzorek respondentů nejlépe odpověděl na tyto tři následující otázky. Položka dotazníku č. 18, správné zastřižení nehtů na nohou, odpovědělo 58 respondentů (tj. 64,44 %). Položka dotazníku č. 24, velikost běžné obuvi pro diabetika, správně odpovědělo 55 dotazovaných (tj. 61,11 %). Položka dotazníku č. 25, výška podpatku běžné obuvi pro diabetiky, správně odpovědělo 47 respondentů (tj. 52,22 %). Z rizikových faktorů pro potencionální vznik SDN uváděli nejčastěji následující tři možnosti. Položka nedostatečná péče o nohy byla zvolena ve 40 případech (tj. 17,62 %). Položka nevhodná obuv byla označena ve 36 odpovědích (tj. 15,86 %). Položka kouření byla vybrána ve 37 odpovědích (tj. 16,30 %). Položku kouření a nevhodná obuv můžeme porovnat s výzkumem Karafiátové, Valentové a Pěchové, kde jejich respondenti uvedli kouření jako rizikový faktor 58 % dotazovaných a nevhodnou obuv označilo 36 % respondentů. 93
93
Srov. KARAFIÁTOVÁ, M., VALENTOVÁ, M., PĚCHOVÁ, M.. Význam edukace u pacientů v prevenci syndromu diabetické nohy. Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve a v pôrodnej asistencii. str. 330 – 331.
68
Výsledky našeho průzkumného šetření přinesly řadu pozoruhodných poznatků které, jak doufáme, přispějí ke zviditelnění dané problematiky a ke zlepšení stávající situace. Praktickým výstupem bakalářské práce je vytvořený informační leták, který bude distribuován na pracoviště, kde byl průzkum prováděn, zejména s ohledem na zjištěné nedostatky ve znalostech respondentů. Věříme, že jim i jejich blízkým napomůže ke zkvalitnění péče o nohy diabetika a prevenci sekundárních komplikací.
69
11 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ
Na základě výsledků výzkumného šetření se pokusíme navrhnout opatření, která by mohla vést ke zlepšení úrovně nejen teoretických znalostí, ale i praktických dovedností v preventivní péči syndromu diabetické nohy u osob s diabetem mellitem.
Z výsledků znalostního
testu, který byl součástí
výzkumného šetření, jsme zjistily, že vzorek respondentů má dostatečné znalosti v oblasti preventivních postupů syndromu diabetické nohy, ale přesto existují některé nedostatky. Pro zlepšení stávající situace byly navrženy následující možnosti řešení zjištěných nedostatků: ‒
zvýšit úroveň vědomostí diabetiků a dalších nemocných ohrožených vznikem syndromu diabetické nohy a její včasné ovlivnění pomocí rozsáhlejší a cílenější zdravotnické osvěty (důraznější působení lékařů a zdravotnických pracovníků na oblast prevence, efektivní distribuce informačních letáků, využití informačně-edukačních televizních programů v diabetologických a jiných čekárnách);
‒
zaměřit pozornosti zdravotnického personálu na vznik syndromu diabetické nohy již v prvním kontaktu (úloha primární péče a dalších zdravotnických oborů);
‒
edukovat nemocné s DM o dodržování vhodné životosprávy, přiměřené fyzické aktivitě, nedoporučení kouření a užívání vhodné obuvi pro diabetiky;
‒
přistupovat k nemocným individuálně, dle jejich potřeb a možností;
‒
zvýšit povědomí o užívání diabetické obuvi, jako jednu z podstatných možností prevence syndromu diabetické nohy;
‒
užívat v rámci diabetologických ambulancí edukační záznamy syndromu diabetické nohy.
S ohledem na výše uvedené strategie byl vytvořen edukační materiál, který bude distribuován autorkou šetření v diabetologických ambulancích a dalších zdravotnických zařízení; (viz příloha č. 9, str. 96 – 97).
70
ZÁVĚR
Téma bakalářské práce Syndrom diabetické nohy z pohledu nemocného bylo zvoleno za účelem zjištění nejen teoretických znalostí diabetiků v oblasti prevence syndromu diabetické nohy, ale především ke zhodnocení deklarovaných preventivních postupů tohoto onemocnění. Bakalářská práce byla rozdělena do dvou částí: na teoretickou a empirickou. V teoretické části byly komplexně zpracovány dostupné informace se zaměřením na diabetes mellitus a jeho pozdní komplikaci – syndrom diabetické nohy a zvláště na preventivní postupy. V empirické části práce byly prezentovány výsledky průzkumného šetření získané pomocí anonymního dotazníku. Část dotazníku tvořily znalostní otázky, které zjišťovaly teoretické vědomosti respondentů. Z výsledků našeho průzkumného šetření vyplynuly následující závěry. Ve vzorku respondentů nebyl nijak zvlášť významný rizikový faktor kouření, jak jsme předpokládaly (pouze u téměř 26 % dotázaných). Dále jsme předpokládaly nižší výskyt SDN u našich respondentů, než jakých jsme dosáhly výsledků (výskyt u zhruba 68 % a téměř 28 % respondentů uvedlo pociťování symptomů SDN). Pozitivní výsledek nás překvapil v oblasti provádění preventivních postupů nemocnými, kde uvedlo více než tři čtvrtiny respondentů (téměř 79 %), že provádí více než tři preventivní postupy syndromu diabetické nohy. Dalším zajímavým zjištěním byl nákup nevhodné obuvi, kde jsme z výsledků zjistily, že více respondentů, než jsme předpokládaly, nakupuje nevhodnou obuv (zhruba 66 %). Zajímaly nás také znalosti respondentů v oblasti preventivních postupů SDN. Subjektivně se dotazovaní hodnotili lépe, než byl jejich objektivní výsledek ve znalostním testu, a to téměř o jeden klasifikační stupeň. Doufáme, že naše práce přinesla řadu zajímavých poznatků, které budou dále využity v klinické praxi, zvláště se zaměřením na oblast prevence syndromu diabetické nohy u rizikových nemocných.
71
ANOTACE
Jméno a příjmení autora:
Jitka Zemanová
Instituce:
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství
Název práce:
Syndrom diabetické nohy z pohledu nemocného
Vedoucí práce:
PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.
Počet stran:
99
Počet příloh:
11
Rok obhajoby:
2012
Klíčová slova:
syndrom diabetické nohy, preventivní postupy, diabetes mellitus, úloha sestry, podiatrie
Bakalářská práce se zabývá problematikou syndromu diabetické nohy. V teoretické části práce jsou shrnuty komplexní informace týkající se onemocnění diabetes mellitus, zvláště jeho specifické komplikaci syndromu diabetické nohy. Zvláštní pozornost je věnována preventivním postupům syndromu diabetické nohy. V empirické části práce jsou prezentovány výsledky výzkumného šetření, zabývající se problematikou syndromu diabetické nohy a její prevence, které byly získávány z analýzy dotazníkového šetření mezi nemocnými s diabetem mellitem.
72
ANNOTATION
Name and surname:
Jitka Zemanová
Institution:
Masaryk University, Faculty of Medicine, Department of Nursing
Title of the work:
The diabetic foot syndrome from the patient point of view
Supervisor of the work:
PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.
Number of pages:
99
Number of attachments:
11
Year of defense:
2012
Key words:
syndrome of diabetic foot, preventive procedures, diabetes, role of general nurse, podiatry
The thesis deals with diabetic foot syndrome. In the theoretical part of this work comprehensive information about diabetes mellitus are summarized. Particularly their specific complications of diabetic foot syndrome are mentioned. Particular attention is paid to preventive procedures of diabetic foot syndrome. In the empirical part of this work results of the questionnaire investigation are presented. The questionnaire survey was made among patients with diabetes.
73
SEZNAM LITERATURY
1. BĚLOBRÁDKOVÁ, Jana; BRÁZDOVÁ, Ludmila. Diabetes mellitus. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006, 161 s. ISBN 80-7013-446-1. 2. EDELSBERGER, Tomáš. Diabetes v tabulkách. Praha: Maxdorf, 2007. 463 s. ISBN 978-807-345-1332. 3. FEJFAROVÁ, Vladimíra. Diabetes mellitus a hojení ran. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen. ISSN 1803-5256. 2010, roč. 12, č. 7-8. s. 350 – 354. 4. IVANOVÁ, Kateřina, a JURÍČKOVÁ, Ľubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. 98 s. ISBN 80-244-0992-5. 5. JIRKOVSKÁ, Alexandra. Syndrom diabetické nohy, Komplexní týmová péče. 1.vyd. Praha: Maxdorf, 2006. 397 s. ISBN 80-7345-095-X. 6. JIRKOVSKÁ, Alexandra, BÉM Robert a kolektiv. Praktická podiatrie, Základy péče o pacienty se syndromem diabetické nohy. Praha: Maxdorf, 2011, 139 s. ISBN 978-80-7345-245-2. 7. JUŘENÍKOVÁ, Petra. Zásady edukce v ošetřovatelské praxi. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. 80 s. ISBN 978-80-247-2171-2 8. KARAFIÁTOVÁ, Michaela, VALENTOVÁ, Markéta, PĚCHOVÁ, Michaela. Význam edukace u pacientů v prevenci syndromu diabetické nohy. In ČÁP, Juraj, ŽIAKOVÁ, Katarína (ed.). Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve a v pôrodnej asistencii. 1. vyd. Martin: Jesseniova lekárská fakulta, Bratislava: Univerzita Komenského, 2009. 752 s. ISBN 978-80-8886661-9 9. KOPECKÝ, Alois. Dějiny cukrovky. 1.vyd. Praha: Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí ČR. 2000, 57 s. ISBN neuvedeno 10. KORELOVÁ, Radka, Dodržování prevence vzniku diabetické nohy, Bakalářská práce. Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií, 2011. 71 s. ISBN neuvedeno 11. MARTÍNKOVÁ, Jiřina a kol. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 380 s. ISBN 978-80-247-1356-4. 12. MÍČKOVÁ, Iveta. Edukace jako nedílní součást ošetřovatelského procesu. Sestra. Praha: Strategie. ISSN 1210-0404. 2009. roč. 19, č. 12, s. 44-45.
74
13. MUSIL, František. Pravidla dispenzarizace diabetika. Medicína pro praxi, Olomouc: Solen. ISSN 1803-5310. 2009. roč. 6, č. 4, s. 182 – 186. 14. NÁDAŽDYOVÁ, Renata, JAKUBEKOVÁ, Jarmila, Prevence syndromu diabetické nohy, Sestra. Praha: Strategie. ISSN 1210-0404. 2012. roč. 22. č. 01. s. 51 – 52. 15. NEJEDLÁ, Marie, SVOBODOVÁ, Hana, ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, Ošetřovatelství III/1., 1. vyd. Praha: Informatorium, 2004. 245 s. ISBN 807333-030-X. 16. OLŠOVSKÝ, Jindřich. Terapie diabetické neuropatie. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen. ISSN 1803-5256. 2006. roč. 8. č. 11. s. 476 – 480. 17. PÍŤHOVÁ, Pavlína. Syndrom diabetické nohy - závažná komplikace diabetes mellitus. Dermatologie pro praxi. Olomouc: Solen. ISSN 1803-5310. 2008. roč. 2. č. 1. s. 32 – 36. 18. PÍŤHOVÁ, Pavlína. Syndrom diabetické nohy – možnosti diagnostiky a léčby. Praktické lékařství. Olomouc: Solen. ISSN 1803-5329. 2010. roč. 6, č. 3. s. 129-132. 19. POCH, Tomáš. Diabetická noha – diagnostika, léčba, prevence. Practicus. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. ISSN 1213-8711. 2010. roč. 9, č. 6. s. 36 – 39. 20. RYBKA, Jaroslav. Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění, Diagnostické a léčebné postupy. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 2007, 320 s. ISBN 978-80-247-1671-8. 21. SVAČINA, Štěpán. Diabetologie. 1.vyd. Praha: Triton, 2010. 188 s. ISBN 97880-7387-348-6. 22. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, NEJEDLÁ Marie., Interní ošetřovatelství II., 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006, 212 s. ISBN 978-80-247-1777-7. 23. ZÁHUMENSKÝ, Emil. Infekce a syndrom diabetické nohy v terénní praxi. Současná klinická praxe, Brno: Medica Healthworld. ISSN 1213-7790. 2008. roč. 7, č. 1, s. 41-48. 24. ZÁHUMENSKÝ, Emil. RÁDL, Pavel. Přínos protetické péče a zdravotní obuvi u komplikovaných stavů diabetické nohy. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen. ISSN 1803-5256. 2007. roč. 9. č. 2. s. 78 – 83.
75
Elektronické zdroje: 1. ČECHUROVÁ, Daniela, RUŠAVÝ, Zdeněk a kol. Edukace. [online]. Metabolická skupina 1. interní kliniky FN a LF UK v Plzni. Dostupné na www. http://metabol.lfp.cuni.cz/old/noha/text.asp?t=edukace. [cit. 2012-02-29] 2. JIRKOVSKÁ, Alexandra. Diabetická noha. [online]. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně. Praha. 2002. 12 s. ISSN 1802-1891 Dostupné na www. http://www.cls.cz/seznamdoporucenych-postupu. [cit. 2012-02-29] 3. Standardy léčby pacientů se syndromem diabetické nohy. [online]. Česká diabetologická společnost. Praha. 2010. 14 s. Dostupné na www. http://www.diab.cz/dokumenty/dianoha2.pdf. [cit. 2012-02-29]. 4. Péče o nemocné cukrovkou 2009. [online]. Praha: ÚZIS ČR. 2010. 48 s. ISBN: 978-80-7280-880-9. Dostupné na www: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/pece-nemocne-cukrovkou. [cit. 2012-02-25] 5. Péče o nemocné cukrovkou 2010. [online]. Praha: ÚZIS ČR. 2011. 48 s. ISBN: 978-80-7280-945-5. Dostupné na www: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/pece-nemocne-cukrovkou. [cit. 2012-02-25] 6. Zdravotnické prostředky předepisované na poukaz. [online]. Metodika k Číselníku VZP – ZP, část P. Praha. 50 s. vydáno 1. 1. 2011. Dostupné na www: www.vzp.cz/uploads/document/1296722157-Metodika_PZT-791.pdf. [cit. 2012-02-25] 7. Zákon č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních. [online]. Parlament České republiky. Praha. Vydáno 2008. Dostupné na www. www.mvcr.cz/soubor/sb109-08-pdf.aspx. [cit. 2011-02-25]
76
SEZNAM ZKRATEK
°C ADA apod. ATB atd. Bc. BMI cit. cm CT č. ČR DKK DM EKG EMG g GDM HPGH i.m. i.v. IDDM IFG ICHDK Ing. j. kg lat. mg Mgr. ml mm mmol/l MR např. NIDDM NLZP oGTT PAD PGT PTA RTG Sb. SDN Srov. str., s. tj. TK tzv. USG ÚZIS ČR VZP WHO www
stupeň Celsia Americké diabetologické asociace (American Diabetes Association) a podobně antibiotika a tak dále bakalář, bakalářské vzdělání body mass index citováno centimetr computer tomography číslo Česká republika dolní končetiny diabetes mellitus elektrokardiografie elektromyografie gram gestační diabetes mellitus hraniční porucha glukózové homeostázy intra muskulárně intra venózně inzulin dependentní diabetes mellitus impaired fasting glucose ischemická choroba dolních končetin inženýr, inženýrské vzdělání jednotka kilogram latinsky miligram magistr, magisterské vzdělání mililitr milimetr milimol na litr magnetická rezonance například non-inzulin dependentní diabetes mellitus nelékařský zdravotnický pracovník orálně glukózo-toleranční test perorální antidiabetika porucha glukózová tolerance perkutánní transluminální angioplastika rentgen Sbírka syndrom diabetické nohy srovnej strana to je, to jsou krevní tlak tak zvaně, tak zvaný ultrasonografie Ústav zdravotnické informatiky a statistky České republiky Všeobecná zdravotní pojišťovna World Health Organization World Wide Web
77
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1: Klasifikace diabetes mellitus dle ADA........................................................9 Tabulka 2: Akutní komplikace diabetu mellitu (upraveno dle Šafránkové) .................14 Tabulka 3: Srovnání výskytu komplikaci DM za rok 2009 a 2010 (zdroj ÚZIS) .........18 Tabulka 4: Klasifikační tabulka ..................................................................................34 Tabulka 5: Pohlaví respondentů..................................................................................36 Tabulka 6: Vzdělání respondentů................................................................................38 Tabulka 7: Typ DM respondentů ................................................................................39 Tabulka 8: Způsob léčby DM .....................................................................................40 Tabulka 9: Četnost návštěv diabetologa......................................................................42 Tabulka 10: Přidružená onemocnění...........................................................................43 Tabulka 11: Kuřáctví respondentů ..............................................................................44 Tabulka 12: Léčba defektů nohou...............................................................................45 Tabulka 13: Aktuální příznaky syndromu diabetické nohy..........................................46 Tabulka 14: Počet symptomů syndromu diabetické nohy ve vztahu k očekávaným výsledkům..................................................................................................................47 Tabulka 15: Zajištění péče o nohy ..............................................................................48 Tabulka 16: Aktivně prováděné preventivní postupy nemocnými ...............................49 Tabulka 17: Četnost provádění preventivních postupů ve vztahu k očekávaným výsledkům..................................................................................................................50 Tabulka 18: Nákup jednotlivých typů obuvi ...............................................................51 Tabulka 19: Vyhodnocení znalostního testu – správné odpovědi.................................52 Tabulka 20: Znalost rizikových faktorů pro vznik diabetické nohy .............................54 Tabulka 21: Cviky k prevenci syndromu diabetické nohy ...........................................56 Tabulka 22: Objektivní vyhodnocení znalostního testu ...............................................57 Tabulka 23: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů............................................58 Tabulka 24: Srovnání subjektivního a objektivního hodnocení znalostí respondentů...59 Tabulka 25: Vyhodnocení oGTT ................................................................................81 Tabulka 26: Přehled nejčastěji užívaných inzulínů v ČR z roku 2007 .........................81 Tabulka 27: Klasifikace syndromu diabetické nohy podle Wagnera............................83 Tabulka 28: Texaská klasifikace syndromu diabetické nohy .......................................84 Tabulka 29: Klasifikace SAD .....................................................................................84 Tabulka 30: Klasifikace dle Edmonse a Esterové........................................................84 Tabulka 31: PEDIS systém klasifikace syndromu diabetické nohy..............................85
78
SEZNAM GRAFŮ A OBRÁZKŮ
Graf 1: Pohlaví respondentů .......................................................................................36 Graf 2: Věk respondentů.............................................................................................37 Graf 3: Vzdělání respondentů .....................................................................................38 Graf 4: Typ DM respondentů......................................................................................39 Graf 5: Způsob léčby DM...........................................................................................40 Graf 6: Délka léčby diabetu mellitu (v letech).............................................................41 Graf 7: Četnost návštěv diabetologa ...........................................................................42 Graf 8: Přidružená onemocnění ..................................................................................43 Graf 9: Kuřáctví respondentů......................................................................................44 Graf 10: Léčba defektů na nohou................................................................................45 Graf 11: Aktuální příznaky syndromu diabetické nohy ...............................................47 Graf 12: Zajištění péče o nohy....................................................................................48 Graf 13: Aktivně prováděné preventivní postupy nemocnými.....................................50 Graf 14: Nákup jednotlivých typů obuvi.....................................................................51 Graf 15: Vyhodnocení znalostního testu – správné odpovědi ......................................53 Graf 16: Znalost rizikových faktorů pro vznik diabetické nohy...................................55 Graf 17: Cvičení k prevenci syndromu diabetické nohy ..............................................56 Graf 18: Objektivní vyhodnocení znalostního testu.....................................................57 Graf 19: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů .................................................58 Graf 20: Srovnání subjektivního a objektivního hodnocení znalostí respondentů ........59 Obrázek 1: Injekce glukagonu ....................................................................................82 Obrázek 2: Typ odlehčovací obuvi – odlehčená špička ...............................................82 Obrázek 3: Typ odlehčovací obuvi – odlehčená pata...................................................82 Obrázek 4: Klasifikace dle Wagnera...........................................................................83 Obrázek 5: Ukázka diabetické obuvi...........................................................................88
79
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha 1: Vyhodnocení oGTT....................................................................................81 Příloha 2: Přehled užívaných inzulínů.........................................................................81 Příloha 3: Farmaceuticky připravený injekční přípravek obsahující sloučeninu glukagonu ..................................................................................................................82 Příloha 4: Typ odlehčovací obuvi ...............................................................................82 Příloha 5: Klasifikační systémy syndromu diabetické nohy.........................................83 Příloha 6: Desatero péče o nohy .................................................................................86 Příloha 7: Specifické požadavky na obuv pro diabetiky ..............................................87 Příloha 8: Dotazník.....................................................................................................89 Příloha 9: Edukační materiál.......................................................................................96 Příloha 10: Schválení žádosti o umožnění distribuce dotazníků ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně .........................................................................................................98 Příloha 11: Schválení žádosti o umožnění distribuce dotazníků ve Fakultní nemocnici Brno Bohunice ...........................................................................................................99
80
Příloha 1: Vyhodnocení oGTT Tabulka 25: Vyhodnocení oGTT94
Na lačno
Po 1. hod.
Po 2. hod.
Zdravý jedinec
pod 5 mmol/l
pod 11 mmol/l
pod 8 mmol/l
Diabetik
nad 7 mmol/l
nad 11 mmol/l
nad 11 mmol/l
snížená glukózová tolerance
pod 7 mmol/l
nad 11 mmol/l
8-11 mmol/l
Příloha 2: Přehled užívaných inzulínů Tabulka 26: Přehled nejčastěji užívaných inzulínů v ČR z roku 200795
Humánní
Druh inzulínu
Firemní název
Výrobce
Humánní
Humulin R
Eli Lilly
Actrapid
Novo Nordisk
Insuman Rapid
Sanofi-Aventis
Humulin N
Eli Lilly
Insulatard
Novo Nordisk
Insuman basal
Sanofi-Aventis
Humulin M3
Eli Lilly
(stabilizované
Mixtard 30
Novo Nordisk
směsi)
Insuman Comb 25
Sanofi-Aventis
Ultrakrátkodobá Aspart
Novorapid
Novo Nordisk
Glulisin
Apidra
Sanofi-Aventis
Lispro
Humalog
Eli Lilly
Detemir
Levemir
Novo Nordisk
Glargine
Lantus
Sanofi-Aventis
Premixovaná
BiAsport
Novomix
Novo Nordisk
(stabilizované
BiLispro
Humalog mix 25
Eli Lilly
směsi)
BiLispro
Humalog mix 50
Eli Lilly
Krátkodobé
Střednědobé
Premixované
Analoga
Dlouhodobá
94 95
Humánní
Humánní
Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 62. Srov. Edelsberger, T. Diabetes v tabulkách, str. 260. S ohledem na vznik této přehledové tabulky a vývoj nových typů inzulínu, mohlo dojít ke změnám v přípravcích v klinické praxi.
81
Příloha 3: Farmaceuticky připravený injekční přípravek obsahující sloučeninu glukagonu
96
Obrázek 1: Injekce glukagonu
Příloha 4: Typ odlehčovací obuvi97
Obrázek 2: Typ odlehčovací obuvi – odlehčená špička
Obrázek 3: Typ odlehčovací obuvi – odlehčená pata
96
Zdroj obrazové dokumentace: Injekce glukagonu: http://bernardfarrell.com/blog/uploaded_images/GlucagonShotEdited.jpg 97 Zdroj obrazové dokumentace: Typ odlehčovací obuvi: http://www.elekta.cz/index.php?p=/produkty/diabeticka-obuv/obuv-pro-odlehceni defektu
82
Příloha 5: Klasifikační systémy syndromu diabetické nohy98 Tabulka 27: Klasifikace syndromu diabetické nohy podle Wagnera
Stupeň
Popis léze
0
4
Riziko vzniku ulcerace (znamená neuroischemické a neuropatické postižení končetiny a tím vysoké riziko vzniku ulcerace) Povrchová ulcerace v dermis (nepřesahujícím subkutánní tukovou vrstvu. Mohou se dělit i podle příčiny na ischemické, neuropatické a neuroischemické) Hlubší ulcerace zasahující do subkutánní tukové vrstvy zasahující až ke svalům nebo šlachám bez klinicky závažné infekce, nepenetruje do kosti a klouby Hluboká ulcerace pod subkutánní vrstvou (pod plantární fascií, penetrující do kostí a kloubů) a/nebo jakákoli ulcerace spojená s hlubokou infekcí s abscesem, rozsáhlejší flegmonou, osteomyelitidou nebo infekční artritidou, tendinitidou či nekrotizující fascitidou Lokalizovaná gangréna – nejčastěji prsty, přední část nohy nebo pata
5
Gangréna nebo nekróza celé nohy vyžadující vyšší amputaci
1
2
3
Obrázek 4: Klasifikace dle Wagnera99
98
JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 23 - 27. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 12 - 13. 99 Zdroj obrazové dokumentace: Klasifikace dle Wagnera: Tamtéž, str. 12 – 13.
83
Příloha 5: Klasifikační systémy syndromu diabetické nohy100 pokračování Tabulka 28: Texaská klasifikace syndromu diabetické nohy
Stupeň/ stadium
0 Pre- nebo postulcerozní léze
I Povrchová rána
II Rána penetrující do šlach nebo kloubních pouzder
III Rána penetrující do kostí nebo kloubů
A Bez ischemie, bez infekce B Infekce C Ischemie D Ischemie + infekce
0% Bez infekce, bez ischemie
0% Bez infekce, bez ischemie
0% Bez infekce, bez ischemie
0% Bez infekce, bez ischemie
12,5% Infikována 25% Ischemická 50% Infikovaná i ischemická
8,5% Infikována 20% Ischemická 50% Infikovaná i ischemická
28,6% Infikována 25% Ischemická 100% Infikovaná i ischemická
92% Infikována 100% Ischemická 100% Infikovaná i ischemická
Hloubka (Depth)
Infekce (Sepsis)
Angiopatie (Arteriopathy)
Neuropatie (Denervation)
Intaktní kůže
Žádná
Periferní pulzace +
Povrchová (kůže, podkoží) Šlachy, kloubní pouzdra, periost Postižení kostí a/nebo kloubů
Povrchová
Snížení obou periferních pulzací či vymizení jedné z nich Absence obou periferních pulzací
Povrchové čití v normě (dotyk špendlíkem) Snížení povrchového čití
Tabulka 29: Klasifikace SAD
Stupeň Plocha (Area) Intaktní 0 kůže
1
˂ 1 cm2
2
1 - 3 cm2
3
˃ 3 cm2
Flegmona
Osteomyelitida
Gangréna
Dotyk špendlíkem necítí
Charcot
Tabulka 30: Klasifikace dle Edmonse a Esterové Stadium 1 Normální noha
Stadium 2
Vysoce riziková noha (rizikové faktory: těžší neuropatie, ischemie, deformita, kalus nebo otok)
Stadium 3
Noha s ulcerací (ulcerace nebo obdobné kožní léze (puchýře) trvající déle než týden
Stadium 4
Noha s infekcí (flegmonózní noha, osteomyelitida)
Stadium 5
Noha s nekrózou (vlhká nebo suchá gangréna)
Stadium 6
Noha indikovaná k amputaci nad kotníkem
100
JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 23 - 27. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 12 - 13.
84
Příloha 5: Klasifikační systémy syndromu diabetické nohy101 pokračování Tabulka 31: PEDIS systém klasifikace syndromu diabetické nohy102 Perfuse (perfusion) Stupeň 1 bez symptomů - hmatné periferní pulzací (ADP a ATP) nebo ICHDK - Dopplerův index mezi 0,9-1,1 nebo - index palcového tlaku nad 0,6 nebo - transkutánní kyslík nad 60 mm Hg Stupeň 2 symptomy ICHDK, - klaudikace, tj. bolesti v noze, stehnu nebo lýtku, které zesilují při ale bez známek chůzi a polevují v klidu a jsou spojeny se známkami ICHDK při kritické končetinové neinvazivním vyšetření nebo ischemie - Dopplerův index pod 0,9, ale systolický kotníkový tlak nad 50 mm Hg nebo - index palcového tlaku pod 0,6, ale systolický palcový tlak nad 30 mm Hg - transkutánní kyslík 30-60 mm Hg nebo - nálezy z jiných neinvazivních vyšetření svědčící pro ICHDK, ne však pro kritickou ischemii Stupeň 3 kritická končetinová - systolický kotníkový tlak pod 50 mm Hg nebo ischemie - systolický palcový tlak pod 30 mm Hg nebo - transkutánní kyslík pod 30 mm Hg Rozsah/ velikost (extensit/ size) v cm2 plochy po debridementu od intaktní kůže z okraje ulcerace planimetricky nebo pomocí sítě nebo orientačně násobením dvou kolmých největších průměrů rány Hloubka (depth) Stupeň 1 povrchová ulcerace postihující celou tloušťku dermis Stupeň 2 hluboká ulcerace penetrující do subkutánních vrstev postihující fascii, svalovinu, nebo šlachu Infekce (infection) Stupeň 1 bez známek infekce Stupeň 2 infekce kůže a subkutánní vrstvy bez - lokální otok nebo indurace celkových známek zánětu - erytém od 0,5 do 2 cm v okolí ulcerace s přítomností alespoň dvou - lokální bolestivost nebo bolest následujících známek - lokální zvýšení teploty - hnisavá sekrece Stupeň 3 erytém nad 2 cm + jedna ze známek vyjmenovaných ve stupni 2 nebo infekce zasahující hlouběji než subkutánně (absces, osteomyelitida, septická artitritida, fascitida), bez celkových známek zánětu Stupeň 4 jakákoli lokální - teplota nad 38°C nebo pod 36°C (ušní teploměr) známka infekce nohy - srdeční frekvence nad 90/min s nejméně dvěma - tachypnoe nad 20 dechů/min celkovými projevy - PaCO2 pod 32 mm Hg zánětu - počet leukocytů nad 12 000 nebo pod 4000/mm3 - 10 % nezralých forem leukocytů v krevním obraze Citlivost (sensation) Stupeň 1 bez ztráty protektivního čití Stupeň 2 ztráta protektivního - ztráta taktilního čití při vyšetření 10 g monofilamentem (na 2 ze čití definována 3 testovaných míst) jedním - ztráta vibračního čití při vyšetření ladičkou 128 Hz nebo zjištění z následujících prahu vibračního čití nad 25 V semikvantitativní technikou (obojí vyšetření vyšetření na palci nohy)
101
JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 23 - 27. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 12 - 13. 102 EDELSBERGER, T. Diabetes v tabulkách, str. 328 – 329.
85
Příloha 6: Desatero péče o nohy103 1. Noste boty dobře padnoucí, kožené, s dostatkem prostoru pro prsty, nejlépe šněrovací a bez podpatku. Před obutím je vždy zevnitř prohlédněte, zda někde netlačí, např. cizí těleso. Nechoďte bosi. Nesprávná obuv je nejčastější příčinou vředů na nohou! 2. Denně nohy prohlížejte, pokud na ně nevidíte, můžete použít zrcátka nebo požádat rodinného příslušníka. Při chorobných změnách navštivte lékaře nebo speciální zdravotní sestru. 3. Nekuřte. 4. Udržujte správnou hygienu, teplota vody při mytí nemá přesáhnout 37 °C. Nenoste obuv naboso, noste bavlněné či vlněné ponožky. Vždy zkontrolujte, zda Vás netlačí shrnutá ponožka nebo její šev. 5. Odstraňujte opatrně zatvrdlou kůži vhodnými nástroji podle doporučení lékaře či zdravotní sestry, promazávejte nohy denně vhodným hydratačním krémem (ne mezi prsty). 6. Myslete na to, že nemusíte mít nohy dostatečně citlivé na teplo, tlak a bolest, chraňte se před příslušnými poraněními. 7. Navštěvujte pravidelně odbornou pedikúru. Nezraňte se ostrými předměty. Nehty zastřihávejte rovně. 8. Navštivte vždy odborníky, máte-li: oteklé nohy, změnu barvy kůže, zarudlou kůži na nohou, puchýře, praskliny, poranění nebo vředy. 9. Při každé návštěvě svého lékaře dbejte, aby byla vašim nohám věnována pozornost. 10. Při domácím ošetřování vředů na nohou se důsledně řiďte instrukcemi lékařů a sester.
103
JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 55 JIRKOVSKÁ, A. Diabetická noha. [online]. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně. Dostupné na www: http://www.cls.cz/seznamdoporucenych-postupu. [cit. 2012-02-25]
86
Příloha 7: Specifické požadavky na obuv pro diabetiky Podle specifických požadavků na provedení obuvi pro diabetiky podle Českého normalizačního institutu (Česká technická norma ČSN 79 5600, 2004) by měla být splněna následující kritéria:104 1. Obuv musí být vyráběna v celém velikostním sortimentu, to znamená v metrické a anglické soustavě musí být vyráběna včetně půlčísel, ve francouzské soustavě musí být zastoupeny všechny velikosti. 2. Obuv musí být vyráběna ve větších šířkách (optimálně ve třech, u šířek vycházejících z obvodu prstních kloubů v obvodových skupinách H, I, K), aby odpovídala typickým rozměrovým změnám nohou diabetiků. Šířka musí být na obuvi vyznačena. 3. Obuv musí mít usňový svršek, který je schopen přizpůsobovat se individuálním tvarům nohou. Jedinou výjimkou může být obuv s nártem z pružné, velmi poddajné pleteniny. 4. Tvar a rozměry podpatku musí zaručovat stabilitu obuvi. Výška podpatku muže být maximálně 20 mm pro muže a 25 mm pro ženy (vztaženo na střední velikosti, tj. 28/8/42 pro muže a 24/4/37 pro ženy). Výškou podpatku se v tomto případě rozumí vzdálenost mezi nejvyšším bodem na zadní části podpatku a podložkou po odečtení tloušťky podešve v oblasti prstních kloubů. 5. Obuv musí být uzavřeného střihu. Otevřené střihy zvyšují nebezpečí vniknutí cizích předmětů. Páskové střihy zvyšují lokální otlaky na nárt nohou a snižují míru prokrvení. 6. Doporučuje se derbový střih, který musí mít posunutý bod derby ve směru ke špičce tak, aby obuv mohla být používána pro měnící se hodnoty objemy nohou diabetiků. 7. Uzavírání svršků musí být šněrováním nebo stuhovým uzávěrem (‚veláro páskem‘), aby bylo možné obuv přizpůsobovat měnícím se rozměrům nohy, zejména v oblasti obvodu prstních kloubů. 8. Na svršku obuvi se nesmí vyskytovat žádné pruženky (pružné textilní pásky), které vytváří trvalý tlak na nohu a snižují prokrvování nohou. 104
Standardy léčby pacientů se syndromem diabetické nohy. [online]. Česká diabetologická společnost, str. 13 – 14. Dostupné na www. http://www.diab.cz/dokumenty/dianoha2.pdf. [cit. 2012-02-20]
87
9. Na nártu svršku nesmí být žádné funkční švy, tj. nártový dílec musí být z jednoho kusu materiálu (přípustné jsou pouze ozdobné stehy, které se mohou vyskytovat jen v případě, jestliže má obuv podšívku a stehy přes podšívku neprocházejí). 10. Horní obvodové okraje svršku musí být bandážovány, aby nezpůsobovaly otlaky a aby zabraňovaly vniknutí cizích předmětů do obuvi. 11. Výška oblasti v oblasti kotníku musí být konstruována tak, aby nedocházelo poškozování nohou odřením nebo ke vzniku puchýřů a otlaků. Nesmí se používat střihová modifikace mezi polobotkovou a kotníčkovou obuví. 12. Tužinka musí být natolik měkká, aby nemohla způsobit poškození nohy. 13. Vnitřní prostor obuvi musí být zvětšený o prostor pro vyměnitelnou stélku. Tento prostor musí současně umožňovat používání individuálně vyrobené vkládací stélky. 14. Vkládací stélky musí být schopny rozkládat vzniklé vysoké lokální tlaky. 15. Podšívka musí mít širokospektrální antimykotickou, popřípadě antibakteriální úpravu. 16. Obuv musí mít tuhou podešev, pokud není v podešvi ochranný prvek zabraňující nežádoucímu přenosu vysokých tlaků při našlápnutí na nerovný terén.105
Obrázek 5: Ukázka diabetické obuvi106
105
Standardy léčby pacientů se syndromem diabetické nohy. [online]. Česká diabetologická společnost, str. 13 – 14. Dostupné na www. http://www.diab.cz/dokumenty/dianoha2.pdf. [cit. 2012-02-20] 106 Zdroj obrazové dokumentace: Ukázka diabetické obuvi: http://www.mte.cz/obuv.htm
88
Příloha 8: Dotazník Vážení pacienti, jmenuji se Jitka Zemanová a jsem studentkou 3. ročníku bakalářského studia oboru Všeobecná sestra, na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Zpracovávám bakalářskou práci na téma „Syndrom diabetické nohy“. Touto cestou bych Vás chtěla požádat o spolupráci při vyplnění dotazníku. Dotazník je zcela anonymní a získané výsledky budou použity pouze pro studijní účely. U každé otázky zakroužkujte pouze jednu odpověď, nebude-li uvedeno jinak. Dovoluji si Vás požádat o upřímné odpovědi, které napomohou zkvalitnění péče o Vás i další obdobně nemocné pacienty. Předem děkuji za Váš čas a spolupráci. Jitka Zemanová
[email protected]
1. Vaše pohlaví: a) Muž b) Žena
2. Věk v letech: ………… let (uveďte v celých letech)
3. Vaše nejvyšší dosažené vzdělání: a) Základní b) Středoškolské, bez maturity c) Středoškolské, s maturitou d) Vysokoškolské – bakalářské (Bc.) e) Vysokoškolské – magisterské (Mgr., Ing.) f) Jiná možnost (uveďte)………………………………………………………………………
4. S jakým typem cukrovky (diabetu mellitu) se léčíte: a) DM 1. typu b) DM 2. typu c) gestační DM d) snížená glukózová tolerance e) nevím, neumím odpovědět e) jiná možnost (uveďte)……………………………………………………………………
89
5. Jakým způsobem jste léčeni: (lze uvést více možností) a) dieta b) inzulín c) perorální antidiabetika (PAD) – tabletky d) jiná možnost, uveďte……………………………………
6. Jak dlouho se léčíte s cukrovkou:……..….let (uveďte v celých letech)
7. Jak často navštěvujete lékaře-diabetologa: a) každý měsíc b) 1x za 3 měsíce (čtvrtletně) c) 1x za 6 měsíců (půlročně) d) 1x do roka (ročně) e) 1x za několik let f) nepravidelně, nesleduji to g) jiná možnost (uveďte)…………………………
8. S jakou další nemocí se ještě léčíte mimo cukrovku (diabetes mellitus): a) zvýšený krevní tlak (hypertenze) b) zvýšená hladina cholesterolu v krvi (hypercholesterolemie) c) onemocnění srdce (např. infarkt myokardu v minulosti, angina pectoris, jiná choroba srdce….) d) onemocnění cév (např. ischemická choroba dolních končetin) e) onemocnění vzniklá v důsledku cukrovky /retinopatie (problémy s očima), nefropatie (problémy s ledvinami), neuropatie (problémy s nervy a citlivostí)/ f) nadváha, obezita g) jiná možnost (uveďte)…………………………
9. Jste kuřák/čka a) ano, stále kouřím (uveďte počet cigaret za den ………a kolik let kouříte………………) b) ne c) jsem stop kuřák (uveďte, od kdy nekouříte…………………..) 10. Léčil/a jste se někdy s ranami (defekty) na nohou107 (za posledních 5 let): a) ano, vyléčil jsem se zcela bez zjevných následků 107
NOHA je anatomicky oblast dolní končetiny od kotníku dolů k prstům
90
b) ano, vyléčil jsem se s drobnými následky (např. jizva) c) ano, léčba skončila amputací části končetiny d) ano, stále se léčím e) ne, nikdy jsem se s drobnými ranami na noze neléčil f) jiná možnost (uveďte)…………………………
11. Vyberte z nabídnutých možností, které příznaky pociťujete na nohou (myšleno od kotníku dolů) za posledních 6 měsíců: a) mravenčení (brnění - parestezie) prstů a nohy b) zpomalené hojení drobných ran (hnisání) c) ztráta citlivosti prstů a nohy na dotek, bolest, teplo a tlak d) zvýšený výskyt hrubé a suché kůže na ploskách nohou (hyperkeratóza) e) chladná až studená kůže prstů a nohy f) plochá noha (zborcená nožní klenba) g) změna postavení prstů nohy (př. kladívkovité prsty) h) kožní plíseň (zvláště mezi prsty, na nehtech)
12. Kdo zajišťuje péči o vaše nohy: a) pečuji sám b) pomáhá mi člen rodiny (doplňte kdo…………………….…..) c) prostřednictvím profesionální zdravotnické pomoci (Domácí péče, sestra praktického lékaře) d) jiná možnost (uveďte)……………….
13. Vyberte z nabídnutých odpovědí, které preventivní postupy v péči o nohy provádíte: (lze vybrat více možností odpovědí) a) denně provádím koupel nohou b) pravidelně pečuji o nehty c) po umytí vždy nohy řádně osuším d) pravidelně používám hydratační krém e) denně si měním bavlněné ponožky f) užívám lékařem doporučenou obuv g) chodím vždy obutý h) kupuji si boty, které mi dobře padnou i) vnitřek bot vždy zkontroluji, než si je obuji j) chráním si nohy před poraněním k) pravidelně nohy (od kotníku dolů) procvičuji
91
l) nohy si denně prohlížím m) pravidelně docházím na pedikúru
14. Jaký typ obuvi si nejčastěji kupujete: a) běžně dostupnou obuv ve značkových obchodech b) běžně dostupnou obuv na tržnicích c) běžně dostupnou obuv v obchodních řetězcích (neznačkové prodejny) d) speciální diabetickou obuv ve zdravotnických potřebách e) jiná možnost (uveďte)…………………………….
15. Vyberte definici pojmu podiatrie: a) obor zabývající se problematikou postižení dolních končetin pouze u diabetiků b) obor zabývající se studiem nemocí dětského věku c) obor zabývající se správnou léčbou a ošetřením zdravých i nemocných nohou d) žádná odpověď není správná e) nevím
16. Označte správnou definici pojmu syndrom diabetické nohy při onemocnění cukrovkou (diabetem mellitem): a) akutní komplikace, způsobená sníženou hladinou cukru v krvi, projevující se otokem nohy a bolestí b) pozdní komplikace, způsobená špatnou volbou obuvi, projevující se špatnou citlivostí a zhoršeným hojením ran c) pozdní komplikace, způsobená zhoršenou funkcí ledvin, projevující se zhoršeným prokrvením dolních končetin d) nevím, neumím odpovědět
17. Vyberte z níže uvedených možností rizikové faktory pro vznik diabetické nohy: (lze uvést více odpovědí) a) deformity prstů nohy b) genetické faktory c) kouření d) nadváha až obezita e) stálá hladina glykémie (hladiny cukru v krvi) f) ztluštělá kůže na ploskách nohou g) nedostatečná péče o nohy
92
h) vysoký krevní tlak (hypertenze) i) DM 2. typu j) nevhodná obuv
18. Jak mají být správně zastřiženy nehty na nohou: a) dokulata b) rovně c) nezáleží na tom d) nevím
19. Jaká by měla být teplota vody pro denní koupel nohou diabetika: a) studená (pod 36° C) b) teplá (nad 38° C) c) teplota 37° C d) teplota dle vlastních příjemných pocitů a zvyklostí e) nevím
20. V případě, že používáte na nohy hydratační krém, je podle vás vhodná aplikace mezi prsty na nohou: a) ano b) ne c) nevím
21. Jaký typ pedikúry je doporučován pro pacienty s diabetem mellitem (pro prevenci syndromu diabetické nohy): a) nezáleží na typu pedikúry b) mokrá/vlhká pedikúra (tradiční typ) c) suchá pedikúra (pomocí frézek a kotoučků) d) nevím
22. Kdo by měl provádět pedikúru pacientům s diabetem mellitem (pro prevenci syndromu diabetické nohy): a) nezáleží na kvalifikaci osoby provádějící pedikúru b) běžný pracovník vyškolený pro pedikérské služby c) speciálně vyškolený pracovník pro medicinální pedikúru d) nevím
93
23. Jak často byste měl/a absolvovat pedikúru (pro prevenci syndromu diabetické nohy): a) 1x za 1 – 3 týdny b) minimálně 1x za 4 týdny (dle individuální potřeby) c) minimálně 1x za 6 týdnů (dle individuální potřeby) d) 1x za 7 – 9 týdnů e) nevím
24. Jak má být volena odpovídající velikost běžné obuvi pro diabetiky (pro prevenci syndromu diabetické nohy): a) bota by měla být vždy o číslo větší (prevence otlaků) b) bota by měla být odpovídající velikosti c) bota může být menší velikost (zvláště kožená – natáhne se) d) nevím
25. Jaká by měla být výška podpatku běžné obuvi pro diabetiky (pro prevenci syndromu diabetické nohy). a) na výšce podpatku nezáleží b) výška podpatku by neměla překročit 2 – 3 cm c) výška podpatku by neměla překročit 4 cm d) podrážka by měla být zcela rovná e) nevím
26. Z jakého materiálu by měla být běžná obuv pro diabetiky: a) přírodní kůže nebo useň (kvůli komfortu) b) syntetická kůže (kvůli odolnosti) c) textilní (měkká a pohodlná) d) na materiálu nezáleží e) nevím
27. Uveďte, jak často máte nárok na finanční příspěvek pojišťovny na diabetickou obuv: a) příspěvek 1000 Kč jednou za život b) příspěvek 1000 Kč na 1 pár za 2 roky c) příspěvek 1000 Kč každý rok d) nevím
94
28. Jaké cviky jsou diabetikům doporučovány pro prevenci syndromu diabetické nohy: (lze označit více možností) a) cvičení nohou od kotníků k prstům (pata špička, krouživé pohyby kotníku) b) delší stoj na špičkách c) cvičení celých dolních končetin (protřepání, ohýbání, kmitání, stoj na patách, napínání lýtkových svalů) d) chůze do schodů po špičkách e) „zakopávání“ špiček nohou do podlahy f) nevím, neumím odpovědět
29. Jak byste ohodnotil/a svou úroveň znalostí o preventivních postupech syndromu diabetické nohy (dle běžné klasifikační stupnice (výborná = 1, nedostatečná = 5):
1
2
3
4
5
výborná
velmi dobrá
dobrá
nedostatečná
nedostatečná
30. Zde je prostor pro vaše připomínky a návrhy k tématu: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
95
Příloha 9: Edukační materiál108
108
Pro vytvoření edukačního materiálu byly využity tyto odborné zdroje: Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 20 – 21, str. 54 – 57. Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 54 – 55. Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy - závažná komplikace diabetes mellitus. Medicína pro praxi, str. 35 – 36. Zdroje obrazové dokumentace – dostupné online: http://www.mte.cz/obuv.htm, http://www.ceske-ponozky.eu/44-100bavlnahttp://www.podiatrypractice.com.au/images/diabeticfootulcerslge.jpg, http://grouponuj.cz/team.php?id=211, http://www.ortopedie-richter.cz/, http://www.studio-maja.cz/pedikura-a-manikura/, http://zdravi-a-nemoci.porad.cz/jinezdravotni-problemy/navod/je-zdrave-chodit-bosky-2.html
96
Příloha 9: Edukační materiál – pokračování109
109
Pro vytvoření edukačního materiálu byly využity tyto odborné zdroje: Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 20 – 21, str. 54 – 57. Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 54 – 55. Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy - závažná komplikace diabetes mellitus. Medicína pro praxi, str. 35 – 36. Zdroje obrazové dokumentace – dostupné online: http://www.mte.cz/obuv.htm, http://www.ceske-ponozky.eu/44-100bavlnahttp://www.podiatrypractice.com.au/images/diabeticfootulcerslge.jpg, http://grouponuj.cz/team.php?id=211, http://www.ortopedie-richter.cz/, http://www.studio-maja.cz/pedikura-a-manikura/, http://zdravi-a-nemoci.porad.cz/jinezdravotni-problemy/navod/je-zdrave-chodit-bosky-2.html
97
Příloha 10: Schválení žádosti o umožnění distribuce dotazníků ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně
98
Příloha 11: Schválení žádosti o umožnění distribuce dotazníků ve Fakultní nemocnici Brno Bohunice
99
