UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA
Katedra optiky
SYMPTOMY GLAUKOMU A JEJICH DETEKCE Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce: RNDr. František Pluháček, Ph.D.
Vypracovala: Bc. Aneta Vacková N 5345 Specializace ve zdravotnictví Optometrie Studijní rok 2010/2011
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením mého školitele RNDr. Františka Pluháčka, PH.D. a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc 25. dubna 2013 ------------------------------podpis
2
Děkuji vedoucímu práce RNDr. Františkovi Pluháčkovi, Phd. za odborné vedení a za cenné rady při zpracování diplomové práce.
3
Obsah 1. ÚVOD ............................................................................................................................................. 7 2. ANATOMIE A FYZIOLOGIE OKA.......................................................................................... 8 2.1. Řasnaté tělísko (corpus ciliaris) ............................................................................................... 9 2.2. Nervová vnitřní vrstva (tunica interna, retina) ......................................................................10 2.2.1. Oční pozadí ................................................................................................................12 2.2. Nervová vnitřní vrstva (tunica interna, retina) .............................................................14 2.3. Komorový úhel ......................................................................................................................14 2.3.1. Trámčina ....................................................................................................................14 2.3.2. Schlemmův kanál .......................................................................................................14 2.3.3. Komorová voda ..........................................................................................................14 2.3.3.1. Cirkulace komorové vody ...........................................................................15 3. HISTORIE GLAUKOMU .........................................................................................................17 4. PATOGENEZE GLAUKOMU..................................................................................................19 5. EPIDEMIOLOGIE GLAUKOMU............................................................................................21 6. RIZIKOVÉ FAKTORY GLAUKOMU ....................................................................................22 6.1. Zvýšený nitrooční tlak............................................................................................................ 22 6.2. Věk .........................................................................................................................................22 6.3. Rodinná zátěž ........................................................................................................................22 6.4. Etnický původ ........................................................................................................................23 6.5. Pohlaví ...................................................................................................................................23 6.6. Kardiovaskulární choroby ......................................................................................................23 6.7. Ametropie...............................................................................................................................24 6.8. Farmakoterapie.......................................................................................................................24 7. KLINICKÝ OBRAZ, PŘÍZNAKY GLAUKOMU ..................................................................25 7.1. Zvýšený nitrooční tlak ...........................................................................................................25 7.2. Poškození terče zrakového nervu ...........................................................................................26 7.3. Poškození svazků nervových vláken ......................................................................................28 7.4. Změny v zorném poli .............................................................................................................29 8. VYŠETŘENÍ GLAUKOMU ......................................................................................................31 8.1. Anamnéza ...............................................................................................................................31 8.2. Tonometrie .............................................................................................................................32 4
8.3. Gonioskopie ...........................................................................................................................34 8.4. Vyšetření zorného pole ..........................................................................................................35 8.5. Vyšetření oka štěrbinovou lampou .........................................................................................36 8.6. Pachymetrie ............................................................................................................................36 8.7. Oftalmoskopie ........................................................................................................................37 8.8. Fundus kamera .......................................................................................................................38 8.9. Optická koherentní tomografie...............................................................................................39 8.10. Heidelberský laserový tomograf sítnice ...............................................................................42 8.10.1. Moorfieldská regresní analýza .................................................................................43 8.11. Laserová skenovací polarimetrie ..........................................................................................44 8.12. Analyzátor tloušťky sítnice ..................................................................................................47 9. KLASIFIKACE GLAUKOMU .................................................................................................49 9.1. Formy glaukomu s otevřeným úhlem.....................................................................................49 9.1.1. Primární glaukom s otevřeným úhlem, prostý ...........................................................49 9.1.2. Normotenzní glaukom ................................................................................................50 9.1.3. Oční hypertenze..........................................................................................................50 9.1.4. Sekundární glaukom s otevřeným úhlem ...................................................................51 9.2. Formy glaukomu s uzavřeným úhlem ....................................................................................52 9.2.1. Primární glaukom s uzavřeným úhlem .......................................................................52 9.2.2. Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem ..................................................................54 9.3. Glaukom v dětském věku .......................................................................................................56 9.3.1. Primární vrozený glaukom .........................................................................................56 9.3.2. Sekundární glaukom novorozenců a malých dětí .......................................................57 9.4. Absolutní glaukom .................................................................................................................57 10. LÉČBA GLAUKOMU..............................................................................................................58 10.1. Medikamentózní léčba ........................................................................................................58 10.1.1. Betablokátory ...........................................................................................................58 10.1.2. Parasympatomimetika ..............................................................................................59 10.1.3. Inhibitory karbonhydrázy ........................................................................................59 10.1.4. Analogy prostaglandinů ...........................................................................................59 10.1.5. Kombinované preparáty ...........................................................................................60 10.2. Laserové operace ..................................................................................................................60 10.2.1. Laserová iridotomie..................................................................................................60 10.2.2. Laserová trabekuloplastika .......................................................................................61 5
10.2.3. Transsklerální cyklofotokoagulace...........................................................................61 10.3. Chirurgická operace .............................................................................................................61 11. PRAKTICKÁ ČÁST.................................................................................................................62 11.1. Metodika zpracování dat ......................................................................................................62 11.2. Výsledky praktické části ......................................................................................................64 11.2.1. Srovnání subjektivních a objektivních výsledků ......................................................64 11.2.2. Posuzování vyhodnocovacích schopností programu ................................................66 11.3. Diskuze k výsledkům praktické části ...................................................................................72 12. ZÁVĚR .......................................................................................................................................73 11. POUŽITÁ LITERATURA .......................................................................................................74
6
1. ÚVOD Zrak je jednoznačně jedním z nejdůležitějších smyslů, které člověk vlastní a jeho ztráta nebo poškození vede k výraznému zhoršení kvality celého života a ztížení každodenních činností. Mezi jedny z nejčastějších příčin vážného poškození zraku, či jeho úplné ztrátě, patří i glaukom (zelený zákal). Tato nemoc se umísťuje v celosvětovém měřítku hned na druhé místo za kataraktu (šedý zákal), jako nejčastější příčina slepoty. V EU zaujímá též druhé místo, tentokrát za makulární degenerací. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) trpí glaukomovým onemocněním kolem 66,8 milionů obyvatel na světě. Jen jeho včasná diagnostika a léčba dokáže zabránit trvalému poškození a to ve většině případů ne zcela. Dojde-li k poškození, je nevratné. Způsob, jak předcházet možným komplikacím s glaukomem spojeným, je prevence a to v podobě pravidelných lékařských prohlídek u oftalmologa (oční lékař) a celkově dokonalejší screeningové technologie. Léčba je i přes to většinou celoživotní. Úvodem, pro lepší pochopení daného tématu, je nastíněna obecná anatomie celé oční koule s důrazem na části oka, kterých se glaukom týká nejvíce. Následuje kratší kapitola, která nám přiblíží glaukom z hlediska jeho historie a další kapitoly popisující příčiny jeho vzniku, epidemiologii a odhalující nejčastější poškození oka a příznaky nemoci, které při tomto onemocnění můžeme pozorovat. Vyšetřovací metody a způsoby diagnostiky popsané v další části dávají podklad pro vznik další kapitoly, kde je již rozdělení glaukomu na jednotlivé typy podle druhu nálezu, ale i jiných kritérií. Následuje část, kdy jsou postupně popsány jednotlivé způsoby řešení glaukomu s větším i menším úspěchem léčby. Ve své teoretické části diplomové práci si vytyčuji úkol, glaukom co nejdůkladněji popsat pro lepší pochopení dané problematiky a následně v praktické části prozkoumat jeden z možných způsobů detekce glaukomu. S pomocí programu vyšetřit předem danou skupinu zdravých jedinců a konfrontovat výsledky hodnocené programem s reálným stavem vyšetřovaných. Zároveň posoudit výsledky a jejich proměnlivost v závislosti na lidském faktoru, který je pro vyšetření nezbytný.
7
2. ANATOMIE A FYZIOLOGIE OKA (bulbus oculi) Oko, vlastní orgán zraku, se skládá z mnoha očních struktur, které spolu musí dokonale spolupracovat. Každá vrstva, každý struktura plní svou funkci a tím zajišťuje správné fungování celého zrakového ústrojí. Částem s přímou souvislostí s glaukomovým onemocněním je věnováno více pozornosti. Oko se nachází v kostěné očnici. Je od ní vzdálen přibližně 1 cm. Skládá se z předního a zadního pólu, což jsou dva protilehlé konce oka. Tvar oka je přibližně kulovitý. Je tvořen ze dvou polokoulí o různých poloměrech křivosti, vsazených do sebe. V zadní části z oční koule vystupuje zrakový nerv (nervus opticus). Oko má přední pól bulbu a zadní pól bulbu (polus anterior a polus posterior). Přední pól je tvořen vrcholem rohovky a je na vnější straně oka. Zadní pól leží laterálně od výstupu zrakového nervu na vnitřní straně oka. Pomyslné propojení těchto dvou pólů se nazývá osa bulbu (axis bulbu). Stěna oční koule se dá rozdělit na tři vrstvy, přičemž každá z těchto vrstev je v přední části uspořádaná tak, aby byl umožněn průchod paprsků až k místu vzadu, kde leží žlutá skvrna (fovea), místo neostřejšího vidění. Hlavní rozdělení je na: 1. vnější vazivovou vrstvu (tunica fibrosa bulbi) Vnější vazivová vrstva oka vytvářející pevný obal. Tvoří jí dvě složky. Bělima a rohovka. Jejich úkolem je oko mechanicky chránit a dávat mu pevný tvar. Avšak v případě rohovky se přidává i další, neméně důležitá funkce a to lom světla. Přechod mezi rohovkou a sklérou se nazývá korneo-sklerální limbus. 2. střední cévnatou vrstvu (tunica vasculosa bulbi) Jinak také živnatka (uvea). Je tvořena řídkým kolagenním vazivem a bohatě protkána cévami. Mezi její základní funkce patří regulace vstupu světla do oka pomocí zornice, akomodace (zaostřování), produkce komorové vody a především výživa vrstvy světločivých buněk a pigmentového epitelu sítnice. Skládá se z: • cévnatky (choroidea), • řasnatého tělíska (corpus ciliare) a z 8
• duhovky (iris). V zadní části oka tvoří vrstvu mezi sklérou a sítnicí a v přední části přechází při ora serrata v právě zmíněné řasnaté tělísko. Pak pokračuje vpředu jako duhovka. 3. vnitřní nervovou vrstvu (tunica interna bulbi) označovaná též jako sítnice (retina) Vnitřní prostory pak vyplňují lomivá prostředí oka, které propouštějí světelné paprsky a lámou je tak, aby v ideálním případě dopadali na sítnici. V normálním stavu jsou průhledné a čiré a jsou to: 1. čočka (lens), 2. sklivec (corpus vitreum) , 3. komorová voda (humor aqueus). K zrakovému ústrojí pak patří i přidané oční orgány (spojivka, víčka, slzný aparát) a další útvary očnice (okohybné svaly, retrobulbární tuk, cévy a nervy, n. opticus). V dalších částech bude podrobněji vysvětlena anatomie částí očního bulbu, které se přímo nebo nepřímo týkají glaukomového onemocnění. [1]
2.1.
Řasnaté tělísko (corpus ciliare)
Je přímým pokračováním cévnatky a sahá od vnitřního okraje korneo-sklerální limbu až k oblasti ora serrata. Je to prstencový val trojúhelníkového průřezu. Jednou z trojúhelníkových stran přiléhá na bělimu a zbylým objemem vyčnívá do vnitřního prostoru bulbu. Směrem k zadnímu pólu oka se řasnaté tělísko ztenčuje a plynule přechází v ora serrata v cévnatku. V přední části se naopak ztlušťuje a navazuje na duhovku. K cévnatce patří pouze stroma řasnatého tělíska. Jelikož je pokryto slepou částí sítnice (pars ciliaris retinae), tento povrch je tudíž už součástí vnitřní nervové vrstvy. Při pohledu zezadu je pokryté paprsčitě uspořádanými výběžky (processus ciliares), tvořených z vazivového stromatu řasnatého tělíska. Jejich počet se pohybuje kolem
9
70 - 80, dlouhé jsou přibližně 2 – 3 mm. Z rýh mezi nimi pak vystupují závěsná vlákna čočky (fibrae zonulares). Mezi těmito výběžky jsou i menší řasy plicae ciliares. Celý tento útvar se nazývá corona ciliaris. Z vnější strany je řasnaté tělísko hladké (orbiculus ciliaris). Většinu řasnatého tělíska vyplňuje množství hladkých svalových buněk, které dohromady vytváří sval (musculus ciliaris). Prostory mezi jednotlivými buňkami doplňuje vazivové stroma bohaté na krevní kapiláry. [3] V oku plní dvě důležité funkce. Je zodpovědné za akomodační funkci oka a výběžky řasnatého tělíska pak vytváří komorovou vodu, jež vyplňuje vnitřní prostory oka.
2.2. Nervová vnitřní vrstva (tunica interna, retina) Sítnice vystýlá dutinovou stranu oční koule a sahá až k pupilárnímu okraji duhovky. Z vnější části naléhá na živnatku a z vnitřní na sklivec. Je to vrstva velmi tenká (o síle 0,1 – 0,25 mm), průhledná. V zadní části oka má sítnice část optickou (pars optica retine) a směrem dopředu přechází v část neoptickou neboli slepou (pars caeca retine). První z těchto částí je pokrytá vrstvou světločivých buněk a končí v zubovité linii ora serrata. Tam pokračuje už bez světločivých buněk jen jako pigmentová vrstva, až na vnitřní stranu řasnatého tělíska (pars ciliares retinae) a na zadní plochu duhovky (pars iridica retinae). Fylogeneticky vznikla sítnice vychlípením diencefalu, který se pro prohnutí vytvaroval do očního pohárku (tvar promáčklého míčku) a tím se stala sítnice dvojvrstevnou a rozdělila se na dvě základní vrstvy. Obě vrstvy se liší nejen stavbou, ale i funkcí. 1. Vnější vrstva jednovrstevného pigmentového epitelu (stratum pigmentosum) je tvořená pigmentovým epitelem, který naléhá na bazální membránu cévnatky (Bruchova membrána). Z ní pak do zadních vrstev sítnice pomocí difúze čerpá potřebné látky a hlídá rovnováhu látkové výměny. Z vnitřní strany pigmentových buněk vybíhají dlouhé výběžky a zasouvají se do mezer mezi segmenty tyčinek a čípků. Tyto výběžky obsahují melaninová zrna a při osvětlení izolují jednotlivé světločivé buňky od sebe a tím nedovolují dráždění sousedních buněk pomocí odražených paprsků. Vytvářejí efekt tzv. černé komory. 10
2. Vnitřní vrstva sítnice (neuroretina) začíná vrstvou světločivých elementů – tyčinkami (bacili) a čípky (coni). Ty se svými výběžky zanořují do pigmentového epitelu vnější vrstvy. Světločivé buňky jsou modifikované neurony, které se sestávají ze dvou hlavních částí – vnitřního a vnějšího segmentu. Zevně je jasně zřetelné tělo s jádrem. To tvoří speciální světločivý výběžek, který má schopnost přeměnit pomocí chemických reakcí světelný impuls na nervový vzruch. Druhý konec světločivých buněk je axon, pomocí něhož je světločivý element schopný se propojit s ostatními neurony a přenášet díky tomuto spojení nervový vzruch k dalším vrstvám sítnice. Tento axon je velmi krátký a zakončený u čípků tzv. nožkou (pediculus) a u tyčinek kulovitým zakončením (sphaerula). Při rozdílné citlivosti na světlo se pak tyčinky a čípky uplatňují v různých světelných podmínkách. Čípky jsou méně citlivé, tudíž lépe reagují na ostré, jasné světlo a zprostředkovávají hlavně barevné, ostré vidění za dobrých světelných podmínek – fotopické vidění. Představují menšinu – je jich kolem 7 milionů - a koncentrují se především ve žluté skvrně. Tyčinky s vyšší citlivostí, ale menší rozlišovací schopností, vytvářejí obraz, který není barevný a tak ostrý jako u čípků – skotopické vidění. Avšak jsou schopny reagovat i za zhoršených světelných podmínek. Tyčinek je podstatně více než čípků – asi kolem 130 milionů a jsou soustředěni především v okrajových částech sítnice. Tyčinky a čípky představují první neuron sítnice. Buňky světločivé jsou svým vodivým výběžky propojeny s dendrity buněk bipolárních. Tyčinky jsou spojené pomocí svých sférul a čípky zase pomocí pedikul. Buňky bipolární vytváří střední vrstvu a druhý neuron sítnice. Soubor bipolárních buněk se označuje jako ganglion retinae. Pomocí svých axonů jsou bipolární buňky propojeny s dendrity gangliových buněk. Gangliové buňky představují třetí neuron sítnice. Jsou to velké multipolární nervové buňky při povrchu sítnice a vytvářejí soubor, který se nazývá ganglion opticum. Dlouhé axony gangliových buněk se sbíhají po povrchu sítnice k zrakovému terči, kde se spojují a vytvářejí zrakový nerv (nervus opticus). Mezi bipolárními buňkami se vyskytují i speciální buňky horizontální, které zprostředkovávají více synapsí mezi světločivými a bipolárními buňkami, a pak buňky amakrinní, které navzájem propojují synapse mezi bipolárními a gangliovými buňkami. Souhrnně je lze nazvat jako asociační aparát sítnice. [3] 11
Histologická struktura sítnice: a) Vrstva výběžků světločivých buněk - tyčinek a čípků b) Lamina limitans externa - membrána oddělující světločivé výběžky od jejich částí s jádrem. Vzniká z Müllerových buněk sítnice, které jsou uloženy mezi bipolárními buňkami a jejich výběžky prorůstají celou šíří sítnice. c) Vnější vrstva jader - buněk světločivých d) Vnější plexiformní vrstva (Henleova) – nervové spojení mezi světločivými elementy a bipolárními buňkami e) Vnitřní vrstva jader (ganglion retinae) - buněk bipolárních, amakrinních, horizontálních a Mülerrových podpůrních f) Vnitřní plexiformní vrstva – nervové spojení mezi buňkami bipolárními a gangliovými g) Vrstva gangliových buněk (ganglion opticum) – vrstva multipolárních neuronů h) Vrstva nervových vláken – tvoří jí neurity gangliových buněk, které se sbíhají do zrakového nervu (nervus opticus) i) Lamina limitans interna – mikroskopická membrána na nitroočním povrchu sítnice, vzniká z výběžků Müllerových buněk 2.2.1. Oční pozadí (fundus oculi) Oční pozadí je oblast sítnice začínající v ora serrata a pokračující až k zadnímu pólu oka. Viditelná je při oftalmoskopii. Na očním pozadí jsou rozeznatelné místa s různým strukturálním uspořádáním, které je dáno specializací jejich funkcí. Jedním z nich je tzv. žlutá skvrna (macula lutea). Je asi 3 mm široká, kruhovitá a je lokalizována lehce laterálně od zadního pólu oka. V tomto místě je nejvyšší koncentrace čípků a zároveň se zde nevyskytuje žádná z větších cév. Uprostřed má lehce vkleslou foveu centralis, o průměru 0,5 mm. Fovea centralis se skládá ze tří částí – zesíleného okraje, zešikmené stěny a spodiny (foveou centralis). V makula lutea a hlavně ve fovea centralis jsou uloženy převážně vnější segmenty čípků (protažené, podobné tyčinkám). Těla s jádry čípků, bipolární buňky a gangliové buňky jsou pak odkloněny stranou na okraj. Díky tomu vzniká charakteristické vklesnutí jamky. Vnější segmenty čípků stojí přímo v ose dopadajícího světla a fovea centralis je tudíž místem nejostřejšího vidění. Zevním směrem postupně začíná přibývat i množství tyčinek. 12
Dalším jasně znatelným a velmi významným útvarem na očním pozadí je disk zrakového nervu (discus nervi optici). Vzniká v místě, kde se sbíhají nervová vlákna z gangliových buněk celé sítnice a kde z oka vystupují jako zrakový nerv a leží asi 3 mm mediálně od žluté skvrny. Má tvar kruhového disku o průměru 1,5 mm. Při okrajích je světle růžové a lehce vystouplé okruží - pupila zrakového nervu (pupilla nervi optici). Uprostřed papily je jamka (excavatio disci). Zde do oka vstupuje arteria centralis retinae, vena centralis retinae a vystupuje zrakový nerv. V tomto místě na sítnici nejsou světločivé elementy, a proto vytváří fyziologickou slepou skvrnu (macula caeca). Zároveň se zde sítnice pevně upíná na vnitřní struktury oka. Jediným dalším místem jejího uchycení je ora serrata. Jinak optická část sítnice leží volně na pigmentovém epitelu, přitisknuta pouze tlakem sklivce. Zrakový nerv tvořený axony gangliových buněk, které se sbíhají na disk zrakového nervu a zde vytváří zrakový nerv (nervus opticus). Je dlouhý přibližně 4,50 cm. 2,8 cm jeho délky probíhá v orbitě a 1 cm pak uvnitř lebky. Obsahuje až 1 milion nervových vláken. [3] Dělí se na čtyři části, podle průchodů vláken skrz lamina fibrosa sclerae na: 1. Pars intraocularis – nemyelinisovaná vlákna, ještě před průchodem bělimou, 2. Pars praelaminaris – na povrchu papily, 3. Pars intralaminaris – během průchodu skrz bělimu, 4. Pars postlaminaris – myelisované vlákna, už za bělimou.
Obr. 1 Oční pozadí
13
2.3. Komorový úhel Komorový úhel je úhel, který svírá zadní plocha rohovky s přední plochou duhovky. V tomto místě dochází k vstřebávání komorové vody pomocí trámčiny a Schlemmova kanálu. 2.3.1. Trámčina Trámčina je struktura umístěna v úhlu přední komory. Je ohraničena duhovkou, kořenem duhovky a periferní rohovkou. Je tvořena lamelárně uspořádanými vrstvami pojivové tkáně, uspořádanými do síťoviny. Otvory mezi jednotlivými lamelami jsou velké od 12 až 20 mikrony. Tato síť je vyplněna kolagenními a elastickými vlákny a tenkou vrstvou endotelových buněk. Je velmi důležitá pro odtok komorové vody, tudy se tekutina vstřebává do systému kanálků, které jí bezpečně odvedou do cévního řečiště oka 2.3.2. Schlemmův kanál Schelmmův kanál je hlavní odvodní cestou komorové vody. Komorová voda se přes trabekulární síťovinu dostává do tohoto kanálu, kde je odváděna do jemných krevních vlásečnic v okolí oční koule. Schlemmův kanál je na průřezu kruhovitý a svojí strukturou připomíná lymfatickou cévku, avšak je obklopen jemnou vrstvou endotelu. Probíhá paralelně k limbu. Z Schlemmova kanálu odtéká komorová voda do venózního systému skléry a spojivky. 2.3.3. Komorová voda (humor aquosus) Komorová voda je čirá, zcela transparentní tekutina. Vyplňuje prostor mezi rohovkou, přední plochou duhovkou a přední plochou čočky, nazývající se přední komora oční (camera oculi anterior) a prostor mezi zadní plochou duhovky a sklivcem, což je naopak zadní komora oční (camera oculi posteriori). Skládá se z převážné většiny z vody s 0,7 – 1,2 % NaCl. Obsah bílkovin je 1 – 3 %. Celkový objem této tekutiny v obou komorách je 0,2 – 0,3 ml. Komorová voda má hlavní úkol vyživovat avaskularizované části oka (rohovka, čočka, sklivec), zachovávat tvar oka a vytvářet nitrooční tlak, jenž nahrazuje tlak onkotický.
14
Obr. 2 Oblast komorového úhlu 2.3.3.1.Cirkulace komorové vody Cirkulace je podstatná pro zachování dobrého stavu oka. Dojde-li k narušení koloběhu, k hromadění komorové vody, dochází k zvýšení nitroočního tlaku (glaukom) a k poškození oka. Produkci komorové vody zajišťuje převážně řasnaté tělísko umístěné v zadní komoře oční. Komorová voda v něm vzniká z krve a to třemi možnými způsoby: difúzí, ultrafiltrací a aktivní sekrecí. Vzniklá tekutina směřuje skrz vlákna závěsného aparátu čočky ke sklivci, kde se částečně vsákne a částečně vstupuje do prostoru zadní komory. Přes zornici se dostává do přední komory. Přední komora oční má průměrnou hloubku kolem 4 mm. Po jejím obvodu je iridokorneální úhel, zde se komorová voda osmózou vstřebává skrz strukturu zvanou trámčina do Schlemmova kanálu a dále pak do krevního řečiště. Komorová voda se však částečně vstřebává i pomocí uveosklerální cesty. Tímto způsobem se odvádí 10 – 20 % z celkového množství. Odvod tekutiny probíhá přes ciliární sval do supraciliárních a suprachoridálních prostor. Oko posléze opouští sklérou kolem nervů a cév. Během nočního spánku je tento způsob odvodu nitrooční tekutiny zvláště důležitý, neboť zbývající systém není aktivní. Řízení regulace komorové vody, tak aby nedocházelo k výkyvům nitroočního tlaku, není ještě zcela známá. Ví se, že vyrovnávání tlaku kontroluje hypotalamus. Předpokládá se, že dojde-li k zvýšení nitroočního tlaku, cévy v řasnatém tělísku se zúží a tím se 15
zredukuje i produkce komorové tekutiny a sníží se zvýšený nitrooční tlak. V regulaci množství komorové tekutiny se podílí i tlakové a pulzační výkyvy činnosti okohybných svalů, pohyby duhovky a ciliárního svalu. Když se ciliární sval stáhne, jeho podélné vlákna pracují jako m. tensor choroidea a rozšiřují Schlemmův kanál a tím zvyšují odtok komorové vody. Naopak touto činností se zúží přítok arteriální krve a sníží se přítok komorové vody. Těmito mechanismy se vysvětluje i pozitivní vliv miotik na oční cirkulaci. Během dne dochází k výkyvům nitroočního tlaku běžně. Ráno jsou hodnoty nejvyšší, po poledni nejnižší. Výkyvy kolem 0,4 kPa jsou stále zcela fyziologického charakteru.
16
3. HISTORIE GLAUKOMU
Dějiny glaukomu sahají až do dávné minulosti. Už v antickém Řecku postřehli nazelenalé zbarvení zornice a pojmenovali tento stav jako glaukos což v překladu znamená zelenavý, modravý. Avšak v té době to bylo pouze označení pro charakteristický vzhled nemoci v pozdějších stadiích, nikoliv však pro samotné onemocnění. První z dochovaných záznamů, kde je glaukomové onemocnění zmíněno, je od Hippokrata. Zde je pouze zmínka, nikoliv však popis nemoci či její charakteristika. Až britský vědec Richard Bannister v roce 1622 zjistil, že podstatou glaukomu je vysoký tlak v oku a definoval termín „Gutta obscura“, který značí prostou kataraktu a termín „Gutta Sesena“, což bylo označení pro různé stavy amauróz, tj. slepoty bez vnějších změn na oku, tudíž vzniklé poruchou v jiné oblasti zrakového vnímání. Mezi druhou skupinu se řadil i glaukom. Skot William Mackenzie v roce 1830 využil poznatek R. Bannistera, potvrdil ho a rozvinul. Rozdělil glaukom na akutní glaukomovým záchvat a chronický glaukom a popsal podrobně jejich průběh a jednotlivé fáze. Zároveň jako první zkusil chirurgicky glaukom odstranit punkcí oka, avšak úleva pro pacienty byla pouze dočasná. Vývoj šel ale rychle dopředu, vynalézaly se stále dokonalejší tonometry a umožňovali přesnější měření nitroočního tlaku. Zlom nastal při objevu oftalmoskopu Hermannem Helmholtzem v roce 1850. Díky němu vědci získali možnost pozorovat sítnici a zrakový nerv. Začali se diagnostikovat i časnější fáze glaukomu. V dalších letech se začal glaukom zkoumat podrobněji a vznikaly různé teorie o vzniku glaukomu. Přelomová byla teorie Theodora Lebera (1840 -1917) o překážce toku komorového moku a s tím souvisejícím zvýšením nitroočního tlaku. V důsledku téhle teorie, se vědci začali mnohem důkladněji zajímat o struktury komorového úhlu a tyto snahy vedli až k vynálezu gonioskopické čočky vědcem Koeppem v roce 1920. Poprvé bylo možné sledovat komorový úhel a hodnotit jeho stav. Díky tomu bylo možné rozdělit glaukom na glaukom s otevřeným a glaukom s uzavřeným úhlem a přistupovat ke každému typu individuálně.
17
Význam pro oftalmologii měl i vynález Hanse Goldmanna z Chomutova, který vynalezl asanační tonometr, trojbokou gonioskopickou čočku a perimetr s možností statické perimetrie. Změny na terči zrakového nervu se nejprve považovali za otok, až v roce 1855 se poprvé začalo mluvit o exkavaci (vhloubení) terče. Tuto skutečnost odhalil vědec Albrecht von Graefe. Byl také prvním člověkem, který provedl proti glaukomovou operaci iridektomii a to v roce 1857. Už v roce 1876 byly použity kapky na snížení nitroočního tlaku, avšak většinou se využívalo zúžení zornice pro lepší průtok komorového moku a tyto kapky měly i další nepříjemné vedlejší účinky. Až od roku 1976 jsou známy léky na snížení nitroočního tlaku, ale bez vlivu na šíři zornice. Vývoj jde stále dopředu, způsoby jak glaukom diagnostikovat, léčit - ať už chirurgických či např. výše zmíněnými kapkami, je stále víc a jsou stále dokonalejší, avšak efektivní způsob jak úplně zelený zákal vyléčit, se ještě najít nepodařilo. I přes to jsou vyhlídky pacientů s glaukomem mnohem příznivější a život dlouhodobě kvalitnější, než bylo dopřáno pacientům před padesáti lety.
18
4. PATOGENEZE GLAUKOMU
Glaukom není charakterizován jako jediná choroba, ale jako soubor chorobných stavů. Má mnoho příčin a různé klinické projevy. Dal by se definovat jako chronická, progresivní neuropatie se zvýšeným ale i normálním nitroočním tlakem. Vlivem nitroočního tlaku dojde k útlaku v lamina fibrosa sclerae a k poškozování axonů retinálních buněk. Díky tomu vzniknou změny na pupile zrakového nervu (exkavace papily) a k zhoršení zrakových funkcí jako jsou abnormality zorného pole. I když známe klinický obraz choroby, mechanizmy vzniku vyvolávající specifický typ postižení, nám zatím známé nejsou. Je mnoho teorií o patogenezi glaukomu. Nejvíce zastánců má ale teorie vaskulární a mechanická. Základem vaskulární teorie je zjištění, že výživa terče závisí na zajištění průtoku krve v určitých částech oka. Průtok krve u peripapilárních choroidálních cév je u glaukomu snížen a proto se předpokládá, že v důsledku toho dochází k poškození nervových vláken optického terče. Teorie mechanická se zase domnívá, že k poškození u glaukomu dochází vlivem zvýšeného nitroočního tlaku. V dnešní době je snaha o propojení obou teorií a má se za to, že mechanický účinek se aktivuje neurovaskulárními vlivy a naopak neurovaskulární
mechanizmus
způsobí
poškození
až
v případě
vzniku
změn
mechanických. Nejčastější příčinou poškození nervu a hlavním příznakem při glaukomu je zvýšený nitrooční tlak, který podle nejnovější teorie narušuje prokrvení sítnice a zrakového nervu, a v důsledku způsobuje odumírání nervových vláken. Avšak, jak již bylo výše zmíněno, najdou se i takové případy, kdy je nitrooční tlak v normě, ale i přesto k poškozování oka dochází. Odhaduje se, že až 30 % pacientů s glaukomem nemá zvýšený nitrooční tlak (tzv. normotenzní glaukom). Na straně druhé je i určité procento lidí se zvýšeným tlakem, u kterého k rozvoji glaukomu nemusí dojít (tzv. oční hypertenze, tj. zvýšený nitrooční tlak jako samostatná jednotka). Hranice, kdy při určitém tlaku glaukom vzniká je tudíž zcela individuální a proto by vyšetření očním lékařem mělo obsahovat nejen tonometrii (změření nitroočního tlaku), ale i další, dnes už dostupné, vyšetření, která dokážou přesněji určit riziko a výskyt glaukomu. Objektivně neexistuje bezpečná hladina nitroočního tlaku.
19
Primárních příčin vzniku glaukomu může být několik. Může vzniknout jako důsledek infekce, uzavřením odtokových kanálků pro komorovou vodu či být vrozenou poruchou její tvorby. Průběh glaukomu je pro pacienta zpočátku zcela bezpříznakový. Ve většině případů dochází k jeho včasné diagnostice až pomocí důkladného preventivního vyšetření u očního lékaře. V pozdějších stadiích začnou být příznaky pro pacienta čím dál tím víc zřetelnější např. výpadky zorného pole, později už viditelné poškození periferního vidění a rozmazaní okrajů zorného pole. I když už je v dnešní době jasné, že nitrooční tlak není jedinou příčinou glaukomu a rozhodně jeho upravování neřeší problémy všech glaukomatiků, je to zatím jediný parametr, který lze měřit a s kterým se dá manipulovat. Jiný způsob léčby zatím zůstává záhadou a otázkou pro spoustu odborníků. [17]
20
5. EPIDEMIOLOGIE GLAUKOMU Glaukom patří k jedněm z nejčastějších příčin slepoty v celosvětovém měřítku. 13 % ze všech případů oslepnutí je v důsledku glaukom a glaukom se tak podle Světové zdravotnické organizace (WHO) umisťuje jako celosvětově druhá nejčastější příčina slepoty. Postihuje 66,8 milionů lidí na celém světě, z nichž 7 milionů lidí je postiženo absolutní slepotou. Předpokládá se, že 1,5 milionů z těchto sedmi osleplo pro akutní glaukomovým záchvat a přibližně 2 miliony oslepla v důsledku glaukomu angulárního (glaukomu s uzavřeným úhlem). V České republice je 250 glaukomatiků na 10 000 obyvatel. Přibližně 1,5 – 2 % v populaci ČR mezi 40 - 50 let má poškození oka spojené s touto nemocí. Všeobecně platí, že se stoupajícím věkem roste i riziko tohoto onemocnění a proto u osob starších šedesáti let je tato nemoc až 6krát častější než u osob s nižším věkem. Ve věku 70 - 75let je výskyt až 3,5% populace. Je i spousta glaukomů, které postihují i mladší generace. Všeobecně ale tato čísla stále stoupají. K tomuto nárůstu přispívá stále dokonalejší technologie a nové přístroje k detekci glaukomu. Tudíž dochází k časnějšímu odhalení této nemoci i u lidí, u kterých by glaukom probíhal zatím subjektivně bez příznaků. [20] Všeobecně platí, že méně než 1/2 všech postižených si je své nemoci vědoma.
21
6. RIZIKOVÉ FAKTORY GLAUKOMU
6.1.
Zvýšený nitrooční tlak (NOT)
Zvýšený nitrooční tlak je nejvýznamnější rizikový faktor. Zároveň je to příznak, který na glaukom poukazuje a pomáhá při jeho odhalení. Vliv nitroočního tlaku na vznik glaukomu není dosud uspokojivě objasněn. U některých pacientů s vysokým nitroočním tlakem k rozvoji glaukomu nikdy nedojde. Tento stav se nazývá oční hypertenze. Na straně druhé je i určité množství pacientů (1/4), jejichž nitrooční tlak je v normě, ale k poškození u nich dochází – normotenzní glaukom. Určení hranice, kdy je oční tlak ještě normální či už zvýšený je velmi individuální. Zde hrají roli i další faktory (např. tloušťka rohovky). Všeobecně se uvádí jako ideální NOT 16mmHg a horní hranice kolem 21mmHg. K rizikovým faktorům zvýšení nitroočního tlaku se řadí také konzumace tabáku a kofeinu. Alkohol konzumovaný v malé míře a marihuana naopak NOT snižují. [20]
6.2.
Věk
Je rizikovým faktorem, který spíše zvyšuje riziko vzniku glaukomu. Není určujícím faktorem. Glaukomové onemocnění může postihnout děti nebo dokonce i novorozence. Avšak všeobecně platí, že převážná většina nemocných je starší čtyřiceti let.
6.3.
Rodinná zátěž
U glaukomu hraje rodinná zátěž velmi důležitou roli. Avšak jakou, to není ještě zcela prozkoumáno. Vyskytne-li se v rodině diagnostikovaný zelený zákal, ostatní členové rodiny mají až 6krát vyšší pravděpodobnost vzniku této nemoci a stávají se rizikovou skupinou obyvatel, u kterých se doporučuje pravidelná kontrola. 50 % pacientů s touto nemocí má pozitivní rodinnou anamnézu. Mezi geneticky podmíněné patří glaukom vrozený, infantilní a juvenilní.
22
6.4.
Etnický původ (rasová odlišnost)
Je velmi důležitým faktorem pro vznik glaukomu. Nejčastěji se toto onemocnění vyskytuje u afroamerické populace a riziko vzniku je tudíž u nich mnohem vyšší než u ostatních. Je to až 4,5 krát více než u europoidní rasy. U afroamerické populace připadá 7 % nemocných na celkový počet obyvatel. Zároveň je afroamerická rasa náchylnější ke glaukomu s otevřeným úhlem, zatímco např. glaukom s uzavřeným úhlem je nejčastější u rasy asijské. U Japonců je zase nejčetnější normotenzní glaukom a hodnoty NOT zároveň během života postupně klesají. Kongenitální glaukom je nejrozšířenější u romského etnika.
6.5.
Pohlaví
Nemá na četnost výskytu této choroby žádný vliv. Glaukom je u obou pohlaví početně stejně zastoupený, liší se pouze v jednotlivých formách. U žen se častěji vyskytuje glaukom při nižších hodnotách NOT. Je to dáno jejich zvýšenou citlivostí pupily zrakového nervu. U žen zároveň rozhoduje o vzniku glaukomu hladina pohlavních hormonů. V těhotenství se NOT většinou sníží, zatímco během menopauzy naopak stoupá. Ženy mají vyšší náchylnost ke glaukomu s uzavřeným úhlem a k normotenzní variantě. U mužů je naopak častější zelený zákal s pigmentovou disperzí.
6.6.
Kardiovaskulární choroby
Tyto choroby jsou jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů pro vznik glaukomu. Glaukomové onemocnění není charakterizované zvýšeným nitroočním tlakem, ten je jen jedním z příznaků a rizikovým faktorem. Degeneraci nervových vláken zrakového nervu může být důsledkem nedostatečného cévního zásobení v případě aterosklerózy, hypertenze, diabetu nebo poruchy cévní autoregulace (např. Raynaudův syndrom).
23
6.7.
Ametropie
Ametropie může ovlivnit vznik glaukomu. Velmi vzácně se vyskytuje onemocnění u myopů, častější je u emetropů a asi nejvyšší četnost je u hypermetropů. Hypermetropické (dalekozraké) oko je obvykle malé a má tudíž větší sklon ke vzniku glaukomu. A to díky úzkému komorovému úhlu a mělké přední komoře, která se díky růstu čočky ještě více zužuje. Typický je tedy pro hypermetropy glaukom s uzavřeným úhlem. Primární glaukom otevřeného úhlu bývá zase naopak častější u myopických očí. Předpokládá se, že myopie a glaukom mají společný patogenetický mechanismus – abnormality kolagenu.
6.8.
Farmakoterapie
U některých farmatik je průkazný vliv na vývoj glaukomového onemocnění. Například průkazný je vztah mezi dlouhodobou léčbou kortikoidy a zvýšením nitroočního tlaku. U 5 % populace při užívání kortikoidů dojde ke zvýšení nitroočního tlaku. U pacientů trpících primárním glaukomem dochází při užívání kortikoidů ke zvýšení až u 95 %.
6.9.
Migrény a vazospazmy
6.10. Trauma oka v anamnéze sekundární glaukom
24
7. KLINICKÝ OBRAZ, PŘÍZNAKY GLAUKOMU
Glaukomové onemocnění je charakterizováno jako soubor chorobných stavů. Je mnoho typů glaukomu a každá skupina má svůj charakteristický průběh. Zároveň jsou však i příznaky, které se vyskytují napříč celým spektrem onemocnění a jsou to:
1. zvýšený nitrooční tlak (s výjimkou glaukomu s nízkou tenzí), 2. poškození terče zrakového nervu a 3. typické poškození svazků nervových vláken a změny v zorném poli.
Při posuzování výsledků vyšetření a určování diagnózy pacienta je nejpodstatnější sledování časového vývoje onemocnění. Nejlépe nám poslouží přístroje dokumentující a archivující průběh a vývoj nemoci. Neboť jevy, které se na první pohled zdají patologické, mohou být zcela fyziologického rázu a až jejich progrese nám naznačí jejich pravou podstatu.
7.1.
Zvýšený nitrooční tlak
Rovnováha mezi tvorbou a vstřebáváním nitrooční tekutiny zajišťuje udržování optimálního nitroočního tlaku. Vznik zvýšení nitroočního tlaku může být způsoben buďto zvýšenou sekrecí anebo špatným odtokem nitrooční tekutiny. Zatímco zvýšená sekrece bývá většinou vrozenou vadou, zhoršený odtok může vyvolat také úraz, zánět, ischemie, věk a mnoho dalších faktorů. Za hranici normálního nitroočního talku se považuje hodnota 22torrů. Tato hodnota je však pouze orientační, a ačkoliv někdy i při této i nižší hodnotě může docházet k typickému glaukomovém poškozování oka, někdy i při vyšších hodnotách k poškození nedochází. Je to individuální záležitost každého jedince a souvisí to s citlivostí zrakového nervu a nervových buněk.
25
Nitrooční tlak během dne kolísá. Tento jev je však zcela fyziologický, způsobený hlavně produkcí hormonů. Proto je vhodné měření provádět opakovaně v různých etapách dne.
7.2. Poškození terče zrakového nervu Glaukomové onemocnění způsobuje poškození a úbytek nervových vláken sítnice a vykazuje při určitých vyšetřeních očního pozadí charakteristické změny. Tyto změny jsou pozorovatelné i mnohem dříve, než se poškození projeví v zorném poli (pokud úbytek nervových vláken zrakového nervu nepřesáhne 50 %). Úbytek nervových vláken je nejlépe pozorovatelný na terči zrakového nervu, kde vlivem toho vzniká exkavace (atrofie centra papily). Exkavace papily je světlá, bledší prohlubeň v jejím středu, kde již není nervová tkáň. Normální papila je okrouhlá v průměru asi 1,5 mm široká jamka. Kolem 1,2 miliónů axonů gangliových buněk prochází papilou a vytváří tzv. neuroretinální lem, okruží zbarvené do růžova na okraji pupily. Pomoci při odhalení glaukomu může poměr C/D (cup/disc) neboli poměr mezi exkavací a celkovou velikostí papily. Tento poměr nejlépe vyjadřuje míru exkavace, neboť její velikost může být vzhledem k diagnóze glaukomu relativní. I poměrně velká exkavace může být u velké papily zcela normální, zatímco u malé papily i malá exkavace může značit patologický proces. Normální hodnoty C/D poměru se pohybují mezi 0,1 do 0,9. Větší C/D poměr se vyskytuje i u zdravého oka a to u vyšších myopů. Je vhodnější, kvůli asymetričnosti pupily a exkavace (vysvětlující se různou odolností vůči zvýšenému nitroočnímu tlaku v různých částech terče) vyšetřovat C/D poměr v různých směrech a to min. v rovině horizontální i vertikální. Dalším z objektivních způsobů určování glaukomového onemocnění je srovnání plochy exkavace a plochy neuroretinálního lemu. Trpí-li pacient glaukomem, jeho neuroretinální lem se zužuje, naopak exkavace se zvětšuje a papila celkově mění barvu a to díky ztrátě nervových vláken. Pro správné určení rozsahu a hloubky exkavace je potřeba vidět zrakový terč prostorově. Nejčastěji je tak docíleno pomocí přímé oftalmoskopie, pomocí oftalmoskopu, anebo nepřímé oftalmoskopie, štěrbinovou lampou s bezkontaktní či kontaktní čočkou (viz kapitola Detekce glaukomu). 26
Cévy a hlavně jejich průběh hodně napoví o poškození glaukomem. Jelikož kopírují povrch zrakového terče, veškeré jeho nerovnosti se tudíž promítají i do jejich průběhu. Cévy, které původně prostupovali neuroretinálním lemem jsou při rozvinutém glaukomu obnažené a při přechodu přes okraj okraji pupily se zřetelně ohýbají (tzv. bajonetový ohyb cév). Vlivem tlaku se rozšiřují vény a zužují arterie a vzniká tzv. arteriovenózní anomálie, což je nepoměr mezi velikostí arterií a vén. Často na okraji terče vznikají čárkovité hemoragie. Vyskytují se až u 7 % všech nemocných pacientů s glaukomem v počínajících a středně pokročilých stadiích poškození zrakového nervu. Tyto hemoragie však nejsou typické pouze pro glaukom, ale vyskytují se i u jiných očních onemocnění, tudíž jejich výskyt nemusí nutně poukazovat na výskyt glaukomu. Z průzkumu vyplývá, že u zdravého jedince se vyskytují v četnosti asi 1 % z celkové populace. Princip vzniku těchto hemoragii není přesně znám avšak ví se, že nejčastější jsou u fokálního ischemického typu, a naopak méně časté u glaukomu s vyšší tenzí. Existují teorie, že vyšší nitrooční tlak rychleji zastaví krvácení, a proto nedojde ke zvětšení hemoragii a ty se tudíž rychleji vstřebávají a nejsou tak často pozorované. Pokud je naopak nitrooční tlak nízký, hemoragie se vstřebávají pomalu, krvácení se zvětšuje a hojení je pomalejší. [18]
Obr. 3 Oční pozadí oka s glaukomem
27
7.3. Poškození svazků nervových vláken K poškození nervových vláken dochází v oblasti lamina fibrosa, která je podpůrnou složkou vláken zrakového nervu. Dojde-li k jejímu kolapsu, jsou axony utlačeny a odumírají. Nejnáchylnější k poškození jsou axony v oblasti horního a dolního pólu terče zrakového nervu, kde je lamina fibrosa nejtenčí. Zrakový nerv je tvořený axony gangliových buněk, které se sbíhají po sítnici k disku zrakového nervu a zde pak vytváří zrakový nerv. Poznatky na zrakovém terči mohou mezi různými lidmi značně kolísat co do velikosti i tvaru, vrstva nervových vláken je u všech lidí uspořádána zcela stejně. Pomocí průběhu nervových vláken je tudíž možné glaukom rozeznat. Nejlépe se průběh vláken pozoruje pomocí nepřímé oftalmoskopie s předsazením zeleného filtru, který zdůrazňuje charakteristickou strukturu sítnice. Na sítnici je rozložení a průběh nervových vláken dané, jak popisuje Airaksinen. Dojde-li ke změně tohoto průběhu, může být příčinou právě rozvoj glaukomového onemocnění. Místa na sítnici, která obsahují nervová vlákna, se jeví jako jemně proužkovaná, světlejší místa, kde okraje cév nejsou jasné a ostré, zdají se být jakoby přikryté vrstvou nervových vláken. V místech, kde nervových vláken ubývá, je sítnice tmavší, bez proužkování a cévy jsou naopak jasně ohraničeny a zcela obnaženy. Tyto místa mají paprskovitý tvar. Drobné centrální defekty, které však již můžeme při oftalmoskopii zaznamenat, nezpůsobí narušení zorného pole. [18]
Obr. 4 Průběh nervových vláken na sítnici
28
7.4. Změny v zorném poli U lidí, kteří jsou citlivější na změnu nitroočního tlaku, dochází k poškozování nervových vláken sítnice a v důsledku toho k pomalému, až několik let trvajícímu, procesu, při němž se poškozuje zorné pole. Výpadky zorného pole se nazývají skotomy a představují pokles (tzv. relativní výpadek zorného pole) či úplnou ztrátu citlivosti pro dané (tzv. absolutní výpadek zorného pole) místo na světelný podnět. Mezi fyziologický výpadek zorného pole patří slepá skvrna, avšak jakékoliv další jsou už rázu patologického. Dále se skotom nejčastěji rozšiřuje do nasálního kvadrantu a vytváří tzv. Rönneho skok. Tento skotom však stále nezasahuje do centrálního vidění. Výpadky se postupně rozšiřují i do dalších kvadrantů až nakonec zůstává pouze centrální ostrůvek kolem fixačního bodu, který je však schopný po relativně dlouhou dobu poskytovat upokojivou zrakovou ostrost, a/nebo temporální periferní zbytek. Při kompletní ztrátě vidění hovoříme o absolutním glaukomu. Centrální vidění je v počátečních fázích nenarušené. Porucha zorného pole začíná v nazální části rozšířením slepé skvrny s drobnými paracentrálními skotomy v oblasti mezi 10° – 20° od bodu fixace. V prvních stadiích bývají tyto skotomy nevýrazné a velmi obtížně diagnostikovatelné. Postupně však dochází k jejich zvýraznění a spojení s již rozšířenou slepou skvrnou a ke vzniku obloukového skotomu tzv. Bjerrumova defektu (tj. oblast mezi 10° – 15° od středu zorného pole). Jejich tvar kopíruje průběh nerovových vláken a jeví se jako půlměsícovitý oblouk. Obloukové skotomy postupně přechází i do periferní části a spojují se stále bez poškození centrálního zorného pole a vzniká efekt tzv. trubicového vidění. Pacient má zachovanou centrální ostrost, ale bohužel periferní vidění je již zcela poškozeno. Když nemoc začne narušovat i centrální zorné, už je jen krůček k celkovému zhroucení zrakových funkcí oka. Pacientovi mohou zůstat drobné okrajové části zorného pole, které však již nemají téměř žádný význam. Poškození touto nemocí je nevratné. Původní zrakovou ostrost se již nikdy vrátit nepodaří. Pro pacienta, který se začne léčit v rozvinutějších fázích nemoci, bývá poměrně pozdě a lze už jeho stav pouze stabilizovat. V nejakutnější formě může dojít k oslepnutí i v intervalu několika hodin či dní. [18] [6]
29
a)
b)
c)
Obr. 5 Znázornění defektů zorného pole při poškození glaukomem: a) Rozšíření slepé skvrny b) Bjerrumovy defekty a c) Postižení periferního zorného pole - trubicové viděni.
Subjektivní příznaky glaukomu mohou být různě silné bolesti hlavy a očí, barevné kruhy kolem světelného zdroje, nauzea, mlhavé vidění až jeho úplná ztráta, tvrdý bulbus, zúžení zorného pole či jeho výpadky.
30
8. VYSETŘENÍ GLUKOMU
Glaukom by měl být diagnostikován na základě uceleného komplexního vyšetření, které by mělo obsahovat několik základních vyšetření. 1.
Anamnéza včetně rodinné
2.
Tonometrie (změření nitroočního tlaku)
3.
Gonioskopie (vyšetření duhovko-rohovkového úhlu) a vyšetření průtoku nitrooční tekutiny
4.
Vyšetření zorného pole
5.
Vyšetření štěrbinovou lampou = biomikroskopické vyšetření
6.
Pachymetrie
7.
Oftalmoskopie
8.
Fundus kamera
9.
Optická koherentní tomografie
10.
Heidelbergský retinální tomograf
11.
Laserová skenovací polarimetrie
12.
Analyzátor tloušťky sítnice
8.1. Anamnéza Jako jedním z podstatných faktorů, ovlivňujících vznik glaukomu, je genetická predispozice pacienta. Bylo dokázáno, že u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou je až 6krát vyšší riziko vzniku. Proto by každé vyšetření možného glaukomatika mělo začínat rodinnou anamnézou. Další otázky by měli směřovat k případným subjektivním obtížím. U glaukomu s otevřeným úhlem pacient ve většině případů na sobě nepozoruje jakékoliv příznaky a proto je v tomto případě anamnéza velmi chudá. Hlavním příznakem, který si ale pacient málokdy spojí s problémy s očima, je trvalá bolest hlavy a očí. Pokud pacient skutečně přijde s nějakým problémem, bývá to až výrazný výpadek zorného pole. Naopak při glaukomu s uzavřeným úhlem, jsou příznaky zcela patrné a specifické. Pacient popisuje většinou prudké zšednutí obrazu, které bývá způsobené rychlým vzestupem NOT, či
31
duhové kruhy kolem světel. Pacient zároveň může udávat ve své anamnéze větší či menší glaukomové záchvaty.
8.2. Tonometrie (změření nitroočního tlaku) Je několik způsobů jak vyšetřit, zda je či není zvýšený nitrooční tlak. Prvním způsobem a zároveň jedním z nejstarších praktik, je palpační metoda neboli vyšetření nitroočního tlaku stlačením pomocí prstů v oblasti sklerokorneálního obalu oka. Pomocí palpace oka hodnotíme, zda je nitrooční tlak palpačně zvýšený (oko je tvrdé, téměř nestlačitelné), normotonický či snížený. V dnešní době nahrazují zjišťování nitroočního tlaku pohmatem dokonalejší technologie. Dnešní tonometry jsou již přesnější a jednodušší. Nejčastěji využívanými tonometry jsou tonometry aplanační. Aplanační způsob měření nitroočního tlaku je stejně jako u palpační metody založena na stlačitelnosti oka, kde však na rozdíl od palpační nepřesné metody, je díky přístroji udávána přibližná hodnota nitroočního tlaku. Ta je udávaná v torrech. Při měření novějšími typy aplanačních tonometrů je aplanování (oploštění) rohovky docíleno pomocí působení vnější síly, jejíž hodnota se pak rovná tlaku uvnitř oka. Průměrný nitrooční tlak zdravé populace se pohybuje kolem 16torrů. Avšak k správné interpretaci výsledku, je potřeba provést i další vyšetření. Jak již bylo výše zmíněno, i při průměrném nitroočním tlaku může docházet ke vzniku glaukomu a k poškození sítnice viz kapitola normotenzní glaukom. Tlak do 19 torrů se považuje stále za bezpečný, naopak tlak nad 30 torrů bývá u většiny pacientů už projevem glaukomu. K aplanační tonometrii se využívají tonometry kontaktní i bezkontaktní. Mezi nejpoužívanější kontaktní tonometry se řadí Goldmanův tonometr, ten je součástí štěrbinové lampy. Měří se v 10 - 20 násobném zvětšení, při silném osvětlení měřené rohovky a pro zvýraznění efektu se aplikuje fluorescein. Aplanační i impresní způsob měření nitroočního tlaku pro pacienta nejsou moc příjemné a proto by vyšetření Goldmanovým tonometrem měla předcházet, stejně jako u většiny měření pomocí kontaktních tonometrů, anestezie rohovky.
32
Obr. 6 Kontaktní tonometr U tonometrů bezkontaktních tato povinnost odpadá. I díky tomu mohou bezkontaktní
tonometr
používat
podle
legislativy i
optometristé.
Oploštění
u
bezkontaktního tonometru zajišťuje proudící vzduch s rychlostí 1-3m/s. Podle času, v kterém dojde k určitému oploštění rohovky, se následně určuje hodnota nitroočního tlaku. Vyšetření se provádí pomocí autorefraktometru, kdy je ve vzdálenosti několika milimetrů od oka umístěna tryska, která několikrát vyšle k oku vzduchový puls. Při překročení hranice nitroočního tlaku se rohovka deformuje a tato deformace je detekována optoelektronickým systémem přístroje, při využití principu Javalova keratometru. Ovládání je buďto automatické, anebo manuální. Většinou se využívá varianty první. Vyšetření není pro pacienta příliš příjemné, dochází často k úleku. Tuto reakci je potřeba eliminovat, aby bylo vyšetření co nejpřesnější. Doporučuje se provádět měření několikrát po sobě, nejlépe třikrát a vyhodnotit jeho průměrnou hodnotu. [6] Tonografie je měření pomocí citlivého elektrického tonometru s automatickým zápisem. Na oko se tento tonometr přikládá na 4 – 7 minut a po tuto dobu se měří nitrooční tlak. Z tlakových rozdílů se následně vypočítává lehkost odtoku komorové vody, odtokový odpor a množství komorového tekutiny, která protekla okem za určitou časovou jednotku.
33
8.3. Gonioskopie
(vyšetření
duhovko-rohovkového
úhlu)
a
vyšetření průtoku nitrooční tekutiny Gonioskopické vyšetření dělíme jí na přímé a nepřímé. Přímá gonioskopie se provádí s použitím Koepppeho čočky, kdy se při celkové anestezii pacienta přikládá tato čočka na jeho rohovku. Vyšetřující lékař tím způsobem získá přímý pohled do komorového úhlu s dobrým zvětšením a snadnou orientaci. Avšak od této metody se upouští a to z důvodu složitosti provedení. Nepřímá gonioskopie je rychlejší a snadnější v provedení. Vyšetřuje se vsedě přiložením čočky na znecitlivělou rohovku. Při tomto vyšetření se využívá nejčastěji Goldmannova čočka, která, po přiložení na rohovku díky lomu světla, umožní pozorovateli vyšetřit komorový úhel v 360°. U všech gonioskopických vyšetřeních hodnotíme šířku komorového úhlu, jeho stav a také viditelnost jednotlivých struktur. Při širokém komorovém úhlu ( 45°) lze pozorovat většinu struktur, jako jsou duhovka, úzký proužek řasnatého tělesa, sklerální ostruhu, trabekulární síťovinu, Schwalbeho linii a periferní rohovku. Je-li komorový úhel středně široký (25°) viditelné jsou struktury umístěné periferně od sklerální ostruhy. U úzkého úhlu (10°) pozorujeme objekty zase periferně od trabekulární tkáně. Je-li komorový úhel uzavřený, spatříme, jak duhovka naléhá na rohovku. Někdy při gonioskopickém kontaktním měření může vlivem tlaku čočky na oko dojít k otevření jinak uzavřeného komorového úhlu. Kromě uzavření pozorujeme i jiné patologické změny, které mohou v komorovém úhlu nastat, jinak, při normální stavu, je komorový úhel tzv. opticky prázdný. Hodnocení uzavřenosti komorového úhlu probíhá na základě Shafferovy – Etiennovy klasifikace. Hodnotí se od 0 do 4 a popisujeme viditelné struktury. 0 znamená žádnou strukturu, 4 znamená viditelnost od Schwalbeho linie až k ciliárnímu proužku.
34
Obr. 7 Gonioskopie Chceme-li vyšetřit průtok nitrooční tekutiny, můžeme tak učinit pomocí metody zvané fluorofotometrie, kdy se nitrooční tekutina zbarví fluoresceinem podávaným iontoforézou (lék se vpravuje do určité oblasti skrz kůži pomocí procházejícího stejnosměrného elektrického proudu), intravenózně (do žíly) nebo perorálně (ústy). Následně se opticky měří jeho koncentrace. Průměrný průtok se pohybuje kolem 2 – 3 μl/min.
8.4. Vyšetření zorného pole Zorné pole je část prostoru, kterou vidíme jedním okem, aniž změníme směr pohledu. Při glaukomovém onemocnění bývá zorné pole narušené výpadky tzv. skotomy, které pacient může, ale také nemusí subjektivně vnímat. V druhém případě jsou zaznamenatelné pouze cíleným vyšetřením. Důležitost tohoto vyšetření je právě v diagnóze glaukomu bez subjektivních příznaků, ale také v sledování postupné progrese onemocnění. Pro toto monitorování je hlavní použití stejné techniky jako při předchozím vyšetření a následné srovnání výsledků. Je to primární vyšetření, které objektivně hodnotí dopad glaukomu na zrakové funkce oka. Základní vyšetření může probíhat pouze orientačně, kdy vyšetřující a vyšetřovaný sedí naproti sobě, koukají si do očí a postupně pomocí prstu či např. tužky, které se umisťují do různých míst zorného pole, je zkoumána šíře zorných polí obou zúčastněných. Najdou-li se rozdíly, je to podnět k vyšetření pomocí přesnějších metod. Mezi ty se řadí perimetrie buďto kinetická či statická. Při kinetické perimetrii se světelný bod pohybuje z periférie k centru a pacient hlásí, zda jej vidí či ne. Vyšetření se provádí opakovaně, ale už s různou intenzitou osvětlení a velikostí značky. Tato metoda je však již zastaralá a mnohem častěji se využívá modernější perimetrie statická. Zde je pacient posazen před půlkruhovou plochu, kde problikávají jednotlivé body. Pozice a intenzita osvětlení jednotlivých bodů je řízena počítačem. Ve středu této plochy je fixační značka, kterou by měl pacient během celého vyšetření sledovat. Vyšetřuje se nejenom šíře zorného pole, ale i lokální práh citlivosti. Body o stejné citlivosti se propojují křivkou tzv. izoptérou. Při této metodě můžeme porovnat výsledky s normativní databází či s předcházejícím vyšetřením. Typické výpadky zorného pole, které vznikají při glaukomu, jsou detailněji vypsány v kapitole „Změny v zorném poli“. [6]
35
Na rozsah zorného pole má vliv i tvaru obličeje – očnice, včetně obočí, víček, nosu, tváře a čela. Fyziologické zorné pole pro bílou barvu má rozsah temporálně 90°, nazálně 60°, nahoře 60° a dole 70° . Do fyziologického výpadku zorného pole patří tzv. Marriotův bod, který odpovídá slepé skvrně sítnice (místo výstupu zrakového nervu z oka) a nachází se mezi 12. a 18. stupněm temporálně od fixačního bodu v horizontálním meridiánu.
8.5.
Vyšetření oka štěrbinovou lampou = biomikroskopie
Při tomto vyšetření dochází ke kontrole především předního segmentu oka. Posuzuje se hloubka přední komory, zdali na pozorovatelné části nejsou známky glaukomu, jako je uzávěr komorového úhlu, Krukenbergovo vřeténko, pseudoexfoliace, změny zornice, neovaskularizace atd. Toto vyšetření je pohodlné jak pro pacienta, tak i pro vyšetřujícího odborníka. Štěrbinová lampa se uplatňuje i při oftalmologii nepřímé.
Obr. 8 Štěrbinová lampa
8.6. Pachymetrie Pachymetrie je vyšetření, které zkoumá tloušťku rohovky. Tloušťka rohovky je jedním z významných parametrů, které mohou při vyšetření nitroočního tlaku měření zkreslovat. Má-li pacient vyšší tloušťku rohovky, než je standardní šíře, ukazují výsledky 36
zdánlivě zvýšený tlak. Naopak, je-li rohovka tenčí, výsledky se mohou i při glaukomu jevit jako normální. Pachymetrie může být kontaktní i bezkontaktní. K měření dochází nejčastěji pomocí přístroje tzv. pachymetru. Kontaktní měření probíhá ultrazvukovým pachymetrem a je poměrně pohodlnou metodou měření tloušťky rohovky. Anestezované rohovky se pachymetr dotkne kolmo pomocí hrotu v její střední části a vyšle ultrazvukový impuls, který se postupně odráží napřed od přední plochy rohovky a posléze od zadní. Z časového rozdílu těchto dvou navrácených impulsů se vypočítává její tloušťka. K bezkontaktnímu měření se nevyužívá ultrazvuk, nýbrž optický paprsek. Na rozdíl od kontaktní metody zde odpadá nutnost oko umrtvovat, nehrozí přenos infekčních nemocí a centrálního nastavení je dosaženo snadněji. Měření optickou metodou probíhá pomocí štěrbinové lampy, kdy je měřena tloušťka optického řezu rohovky. K optické pachymetrii můžeme využívat i koherentní tomografii (OCT) či pentacam.
8.7. Oftalmoskopie Jedná se o formu vyšetření očního pozadí. Vyšetřuje se vizuálně a záleží hodně na odbornosti a zkušenosti vyšetřujícího lékaře. Při vyšetření se sledují změny sítnice, které by potvrdily výskyt glaukomu. Sleduje se terč zrakového nervu, centrální krajina a všechny kvadranty kolem a také stav sítnicových cév. První známky přítomnosti glaukomového onemocnění jsou pozorovatelné především na pupile (terč zrakového nervu). Změny u této části sítnice se projevují mnohem dříve než změny u zorného pole (při úbytku 50% nervových vláken). Vyšetření může být přímé či nepřímé. Vyšetřuje se při artificiální mydriáze (rozšířené zornici) a vyšetření může být buďto přímé či nepřímé. Při přímém pozorování se využívá přístroj oftalmoskop při nepřímé technice štěrbinová lampa s přidanou čočkou o optické mohutnosti 90D. Každá z těchto metod má své výhody a nevýhody. Výhoda vyšetření s oftalmoskopem je jeho přenosnost a lehká manipulace, která nepotřebuje nějakou zvláštní přípravu. Jeho hlavní výhoda je přímý obraz očního pozadí a jeho asi 14-16násobné zvětšení. Dnešní oftalmoskopy jsou již vybaveny intenzivním zdrojem světla, sadou různých filtrů a předsádku čoček s různou dioptrickou hodnotou (korekce refrakční vady pacienta i lékaře). Zároveň má vyšetřující možnost měnit šíři i intenzitu světelného kužele a tudíž i vyšetřované plochy. Naopak štěrbinová lampa přenosná není a vyšetření většinou předchází tzv. rozkapaní očí pomocí
mydriatik (látky rozšiřující zornici). Výhodou 37
nepřímého způsobu vyšetření je jeho přesnost, které s použitím oftalmoskopu nedosáhneme. V obou metodách se využívá principu, kdy se světlo pod určitým úhlem dopadu na sítnici zpátky odráží k oku pozorovatele. [27]
8.8. Fundus kamera
Je již dokonalejší metodou pozorování očního pozadí a zrakového terče. Fundus kamera funguje na stejném principu jako nepřímá oftalmoskopie, avšak na rozdíl od ní fundus kamera je schopna vyšetřit výrazně větší oblast a zároveň může vyšetřující fotodokumentaci uložit i pro pozdější použití. Obraz je snímán pomocí CCD kamery s různou možností rozlišení. Ta se pohybuje kolem 3 až 10,8 milionů pixelů. Mikroskopem je pomocí složité soustavy čoček a zrcadel paprsek zaostřen na sítnici a pomocí již zmiňované CCD kamery zaznamenáván v podobě fotografií či digitálního obrazu. Dnes existují fundus kamery, které jsou schopny zaznamenávat snímky očního pozadí i při relativně úzké pupile, ale ideální je oko v mydriáze zornice díky vhodnému mydriatiku. Nevýhodou této metody snímání je absence trojrozměrného obrazu. Trojrozměrného vjemu lze však docílit a to buďto sukcesivním způsobem anebo laterálním posunem paprsků. Při sukcesivní metodě je standardní fundus kamerou obraz snímán pod dvěma různými úhly a díky tomu vzniká dojem prostorového vjemu. Druhou možností je laterální posun, který však vyžaduje použití speciálního fotografického zařízení s prizmatickým dělením paprsků. Schopnost měnit způsoby snímání a barevné filtry, nabízí možnost zvýraznění námi zvoleného pozorovaného objektu. Můžeme tedy umocnit barevné glaukomové změny v papile nebo také poškození vrstvy sítnicových nervových vláken. Hlavní výhodou této metody vyšetření očního pozadí je možnost získání obrazu očního pozadí a jeho archivace k pozdějšímu sledování vývoje nemoci. Určitou nevýhodou je subjektivní hodnocení nálezů. Většina programů vyžaduje manuální ohraničení papily a tak se výsledky mohou jevit jako falešně negativní nebo naopak pozitivní.
38
Existují už i objektivní metody, kdy se papila ohraničuje pomocí programu tzv. Metody počítačové obrazové analýzy papily a její struktury. Touto metodou se nejenom vymezuje ohraničení papily, ale také její exkavace a to několika možnými způsoby. Velmi významnou vyšetřovací metodou, při které se uplatňuje fundus kamera, je fluorescenční angiografie. Intravenózně se pacientovy do těla vpraví 5 ml vodného roztoku fluoresceinu. Světlo proniká skrz modrý filtr na oční pozadí kde je absorbováno fluoresceinem v sítnici, cévnatce popřípadě duhovce. Přes žlutozelený filtr, předsazený před kameru, se pak snímá obraz sítnice. Pomocí těchto obrazů lze posuzovat stav sítnice i její patologické poškození.
Obr. 9 Fotografie očního pozadí pomocí fundus kamery
8.9. Optická koherentní tomografie (OCT) Tato metoda je bezkontaktní a neinvazivní. Nabízí možnost zkoumat struktury sítnice a hlavně tloušťku vrstvy nervových vláken. Nejčastěji se využívá pro vyšetření makuly a terče zrakového nervu. Funguje na podobném principu jako A-sken při měření ultrazvukem, avšak v tomto případě se nepoužívá ultrazvuk ale optický paprsek o vlnové délce kolem 820nm (může se lišit podle typu přístroje) vyslaný superluminiscenční diodou. V délce linie, kterou přístroj vyšetřuje, se od jednotlivých pod sebou ležících struktur sítnice odráží 100 (OCT I, II), nebo 512-768 (OCT III) paprsků tzv. A-skenů. Přístroj je 39
nám schopný poskytnout dvourozměrné zobrazení optického řezu sítnicí a jejích struktur. Pomocí Michelsonova interferometru se měří časový rozdíl mezi paprsky odraženými od různých vrstev sítnice a paprsku referenčního, odraženého od pomocného zrcátka. Tento rozdíl se zaznamenává a podle něj se vypočítává tloušťka jednotlivých vrstev. Každá z vrstev sítnice odráží světlo s různou intenzitou a díky tomu je možné je od sebe rozlišit. K zobrazení se používá domluvená škála barev. Červeně až bíle se zobrazují tkáně s velkou odrazivostí, naopak modré až černé jsou tkáně s nízkou mírou odrazivosti. Střední vrstvy potom zobrazujeme žlutozeleně. Z jednotlivých skenů se nakonec vytvoří barevný dvourozměrný obraz průřezu tkání, který je asi 2 mm hluboký. Nevýhodou OCT je závislost výsledků měření na transparentnosti optických médií. Je-li průhlednost nějakým způsobem snížena, vyšetření se nedá vyhodnotit jako objektivní. U starších typů přístroje (OCT I, OCT II) muselo dojít k mydriáze zorničky, u novějšího OCT III, který se využívá od roku 2001, je nutností zornice o velikosti 3,2 mm. Díky rozmanitosti skenovacích linií, které je možné díky přístroji vyšetřit, lze studovat průřezy tkání, měřit tloušťku sítnice či vrstvy nervových vláken (RNFL), vyhodnocovat topografie papily atd. Vrstva nervových vláken se postupně zesiluje od makuly k terči zrakového nervu. Vnější vrstva se zobrazuje červeně a to z důvodu vysoké reflexivity pigmentového epitelu a choriokapilaris, které však od sebe přístroj jen velmi těžko rozlišuje. Další velmi úzká tmavá vrstva nad pigmentovým epitelem vyobrazuje zevní segmenty fotoreceptorů sítnice. Zde je odrazivost minimální. Následující vrstvy směrem dovnitř oka se vyznačují středním odrazem a zobrazují se jako žlutozelené části. Papila se automaticky vymezuje a to díky reflexivitě pigmentového epitelu a choriokapilaris, které v pupile končí. Fovea se naopak pozná svým typickým ztenčením. Její reflexivita je velmi silná na vnější hranici, přičemž směrem dovnitř klesá.
Obr. 10 Optická koherentní tomografie 40
K diagnostice glaukomu u přístroje OCT III se používají tři základní druhy skenování neboli GAP (Glaukoma Analysis Package) a jsou to RNFL Thickness, RNFL Map a Optical Disc. Při RNFL Thickness vyšetření, se zhotovují tři cirkulární skeny o průměru 3,4 mm centrované na střed papily. K vyhodnocení výsledků se využívá program RNFL Thickness Analysis. Hodnotí tloušťku vrstvy nervových vláken, její výšky v jakémkoliv jednotlivém skenu a zhotovuje barevné mapy řezů sítnice. Metodou RNFL Map se vyšetřuje peripapilární krajina a to pomocí sérií 6 cirkulárních skenů o poloměrech 1,44 – 1,69 – 1,90 – 2,25 – 2,73 – 3,40 mm. Ze získaných údajů se konstruuje mapa nervových vláken sítnice v programu RNFL Thickness Map. Pomocí metody Optical Disc se skenuje papila zrakového nervu série nejčastěji 6, nejvíce až 24 radiálně uspořádaných linií. Program provede komplexní analýzu papily zrakového nervu a to včetně tomografické, topografické a volumetrické. [2] [8]
Obr. 11 Optická koherentní tomografie papily zrakového nervu při glaukomu
41
8.10. Heidelberský laserový tomograf sítnice (HRT) HRT je konfokální laserový skenovací systém. Má tři možnosti vyšetření a to glaukomovým modul, makulární modul a rohovkový modu. Jeho hlavní funkcí z hlediska glaukomu spočívá ve využití glaukomového modulu, kdy dochází ke kvantitativnímu hodnocení terče zrakového nervu. Další způsoby měření jsou makulární modul a rohovkový modu. Přístroj se začal využívat v roce 1990 jako HRT a používá se do dnes, ale již v modernější verzi HRT 3. Díky tomuto vyšetření je možné odhalit glaukom již v raných fázích onemocnění a průběžně sledovat jeho vývoj. HRT technikou je pomocí monochromatického koherentního laserového paprsku skenována sítnice. Pomocí speciálního detektoru se měří množství odraženého světla v každém skenovacím bodě. Před tímto detektorem je umístěna konfokální štěrbina, která zajišťuje dopad světla pouze z určité roviny. Obrazy odražené mimo tuto rovinu jsou zachyceny a eliminovány. Vzniká dvojrozměrný optický řez. Postupně se snímá mnoho ohniskových rovin a ze vzniklých optických řezů se skládá trojrozměrný obraz vyšetřované oblasti a především topografické mapy povrchu vyšetřované oblasti. V glaukomovém modulu je možné zaznamenat znatelné výpadky vrstvy nervových vláken, hemoragie, otoky a makulární díry v oblasti centrální krajiny a zaznamenat jejich vývoj v čase. Nevýhodou zůstává, že nevidíme hemoragie v oblasti neuroretinálního lemu. Poskytuje nám trojrozměrný obraz zadního segmentu oka. Při prvním vyšetřený, je potřeba vnější okraj terče ručně lokalizovat pomocí několika bodů, které přístroj spojí a vytvoří tzv. konturní křivku. Tato křivka se využívá i při dalších vyšetřeních. Ohraničení musí být co nejpřesnější. Při špatném označení mohou vycházet zcela falešné hodnoty měření. Dále již pracuje pouze software. Jelikož zatím není možné srovnat s předcházejícími vyšetřeními, je výsledek srovnán s normou. Výsledek vyšetření se vytváří na základě matematické analýzy topografického obrazu terče zrakového nervu tzv. Moorfieldskou regresní analýzu (MRA). Jsou dva způsoby zobrazení papily a to formou reflexního a topografického obrázku. Na reflexivním obrazu jsou výsledky MRA získané porovnáním aktuálního nálezu s normou. Tato forma znázorňuje případné změny pomocí stanoveného systému barev, kdy jsou bodům přiřazeny odstíny podle naměřené reflexivity. Žlutá znamená vysokou reflektivitu, tmavě hnědá naopak nízkou a červené oblasti představují střední hodnoty. V topografickém způsobu
42
zobrazení je také barevné rozlišení papily, tentokrát však již výraznějšími barvami. Červeně je označena exkavace, modře a zeleně pak neuroretinální lem. Exkavace je prostor ohraničený okrajem papily a ležící pod úrovní referenční roviny, neuroretinální lem je také ohraničen okrajem papily, ale leží pod úrovní referenční roviny. Referenční rovina je vypočítána tak, aby byla paralelní s povrchem zbytku sítnice a je umístěna asi 50 μm pod její úrovní na hranici papily v oblasti papilomakulárního svazku. Data jsou archivována pro srovnání s dalším měřením.
Obr. 12 HRT
8.10.1. Moorfieldská regresní analýza (MRA) MRA se zakládá na vztahu logaritmu plochy neuroretinálního lemu v nepřímé úměrnosti k ploše celého terče. Terč se rozděluje na šest oddílů. Je to hlavně z důvodu snadnější orientace. Každému sektoru je přiřazena značka, určující zda jde o normální (zelená fajfka), hraniční (žlutý vykřičník) či už patologický (červený křížek) nález, nebo je detailněji vypsaná v sloupcovém grafu, který je také k dispozici. Označení je přiřazeno dle srovnání s normativní databází s ohledem na věk a pohlaví. Tato databáze obsahuje záznamy ze 112 očí s normálním nálezem a ze 77 očí s počínajícím glaukomem.
43
Obr. 1 MRA – hodnocení nálezu na HRT
Normalizované parametry zrakového terče Dalším způsobem, jak určit nález, je sledování několika normalizovaných parametrů zrakového terče. Řadí se mezi ně plocha neuroretinálního lemu (rim area), objem neuroretinálního lemu (rim volume), 3D tvar oblasti pohárku (cup share measure), výšková variace konturní křivky (height variation contour) a střední tloušťka vrstvy nervových vláken (mean RNFL thickness). Normativní databáze obsahuje v tomto případě 743 glaukomových nálezů s různým stupněm poškození. [2] [6] [10] [33]
8.11. Laserová skenovací polarimetrie (GDx) Laserová skenovací polarimetrie se využívá k objektivnímu a kvantitativnímu měření tloušťky nervových vláken sítnice. Využívá se specifické vlastnosti některých látek tzv. dvojlomnosti (birefringence). To znamená, že se polarizované světlo na povrchu s pravidelnou strukturou, jakou je i vrstva nervových vláken sítnice (RNFL), rozdělí na dva paprsky, které jsou polarizované a kmitají v navzájem kolmých rovinách, a jež jsou odraženy s určitým fázovým zpomalením. Zpomalení se nazývá retardace a odvíjí se od tloušťky vrstvy, kterou prochází. Detektor měří retardaci a podle toho údaje přístroj vypočítává tloušťku sítnice. Snímání probíhá na principu konfokálního skenovaní (viz. 44
HRT). Protože dvojlomná je i rohovka, přístroj s tímto faktem počítá a vzniklou odchylku kompenzuje pomocí kompenzátoru předního segmentu. Dříve se používal fixní kompenzátor, dnes je používán variabilní, který vypočítává rohovkovou birefrigenci u každého pacienta zvlášť. Kompenzaci je nutné provést již při prvním vyšetření a u každého oka zvlášť. Jelikož dochází k porovnávání s normativní databází, je příhodné před vyšetřením vyplnit některé podstatné údaje o pacientovy. Při vyšetření se nepoužívá silné osvětlení, které by jinak mohlo obtěžovat pacienta, a je zcela bezbolestně a neinvazivní. Lze vyšetřovat i při velikosti zornice 1,5 mm a proto není potřeba umělé roztažení zornice. U výsledku vyšetření se automaticky zaměří kružnice ohraničující papilu a zvýrazňující její střed. Tuto kružnici může vyšetřující upravit podle potřeby. Následně jsou do peripapilární oblasti vygenerovány dvě soustředné kružnice. Vnitřní kružnice má poloměr 1,2 mm a vnější 1,6 mm. Měření probíhá v mezikruží těchto dvou kružnic. Přístroj poskytuje dva způsoby interpretování výsledku měření a to symetrickou anebo sériovou analýzu. Symetrická analýza srovnává výsledky s prvním vyšetření pacienta a zároveň hodnotí symetrii nálezu na obou očích. Sériová analýza všechna další vyšetření ve vztahu k vyšetření prvnímu. Symetrická analýza je složena z následujících částí. Snímek očního pozadí je pořizován v monochromatickém světle a slouží ke kontrole správnosti měření. Denzitní snímek představuje barevně kódovaná mapa tloušťky vrstvy nervových vláken, kde jsou místa s nejnižší retardací značena modrou barvou. Čím je retardace vyšší, tím jsou odstín barvy teplejší (bílá, žlutá barva). Mapa odchylky je černobílá mapa, kde jsou barevně zvýrazněna místa, kde dochází k odchylce od normy. Oblast, kde je největší odchylka, je největší pravděpodobnost úbytku RNFL a značí se modrou barvou. Naopak s největší tloušťkou se značí červeně. TSNIT graf je lineární graf zobrazující průměrnou tloušťku RNFL. Křivka je postupně vedena přes kvadrant temporální (T), horní (S), nasální (N) a dolní (I) zpět k temporálnímu (T). Od jednotlivých písmen se pak odvíjí i název grafu. V grafu je barevně zdůrazněna normativní hodnota. Fyziologický je tvar křivky nazývaný jako Double-hump, který má dva vrcholy. Každý vrchol znázorňuje nejsilnější RNFL a nachází se na horním a dolním okraji papily.
45
Obr. 14 Mapa odchylky u postiženého oka
Obr. 15 GDx vyšetření u zdravého oka 46
Tabulka s TSNIT parametry obsahuje údaje, jako jsou glaukomové číslo, které shrnuje kompletní výsledky vyšetření a ukazuje pravděpodobnost výskytu glaukomu, nikoliv však stupeň onemocnění, dále pak symetrii, což je porovnávání výsledků z horního a dolního kvadrantu, je to jejich poměr (horního) : I (dolního). Dalšími parametry, které na TSNIT grafu vyhodnocujeme, jsou superior (horní), inferior (dolní) a superior/nasal (horní/nazální) poměr, maximální modulace, superior a inferior maximum, modulace elipsy, normalizovaná horní plocha, normalizovaná dolní plocha, standardní odchylka elipsy, diskriminační analýza, průměr elipsy, horní průměr, dolní průměr a horní integrál. Pro rychlejší orientaci i zde je použito barevné rozlišení podle odchýlení se od normy. Normativní databáze, s kterou jsou výsledky porovnávány, obsahuje 802 očí, z nichž je 540 zdravých a 262 s glaukomem. V případě přístroje GDx je možnost archivace výsledků měření a sledování jejich časové progrese. K srovnání všech výsledků od jednotlivých pacientů se využívá sériové analýzy. [2] [33]
8.12. Analyzátor tloušťky sítnice (RTA) Tento přístroj poskytuje topografii sítnice a terče zrakového nervu a funguje na podobném principu jako je u optické biomikroskopie (štěrbinová lampa). Zdrojem světelného paprsku je He – Ne laser o vlnové délce 543,3 nm. Úzký vertikální laserový paprsek je do oka vysílán jako štěrbina široká 20 μm skrz levou část zornice pod úhlem 16°. Tento paprsek vytváří řez sítnicí, podobně jako při klasické biomikroskopie na rohovce. Naopak snímán je přes pravou část zornice CCD kamerou s rozlišením 1000 až 1200 pixelů. Proužek světla, který se odrazí od sítnice, má stejný tvar jako je tvar sítnice a šíří pak kopíruje celou její tloušťku. Získáváme postupně během 0,3 vteřiny 16 optických řezů s intervalem 190μm, které dokážou pokrýt oblast 3x3 mm. Každý z těchto řezů je možné prohlížet samostatně při libovolném zvětšení. Celkem se dá získát 5 – 13 skenů (5x oblast makuly, 3x oblast papily, 5x peripapilární oblast). Při vyšetření normálního zdravého oka jsou v takto získaném optickém řezu lokalizována dvě maxima odrazivosti sítnice. První se vyskytuje na rozhraní membrána limitans interna a vrstvy nervových vláken a druhý pak na retinálním pigmentu. Rozdíl vzdáleností těchto dvou maxim 47
odpovídá tloušťka sítnice v jednotlivých bodech měření. Pomocí počítačové analýzy dat jsou vytvořeny 2D nebo 3D mapy tloušťky nervových vláken v makule. I zde nechybí porovnání dat s normativní databází. Výsledky skenování papily se prezentují buďto ve formě 3D topografie anebo profilů. Číselně pak pomocí stereometrických parametrů, které obsahují údaje o ploše terče, exkavace i neuroretinálního lemu, objemu exkavace i lemu, o střední a maximální hloubce exkavace, střední tloušťce vrstvy nervových vláken, výškové variaci konturní křivky a o ploše řezu vrstvou nervových vláken v úrovni konturní křivky. Tyto hodnoty jsou zaznamenány do tabulky a jejich odchylka od normy je vyjádřena číslem, které charakterizuje procentuální výskyt ve zdravé populaci. Vyšetření se provádí v arteficiální mydriáze. Pro co nejpřesnější výsledky měření je nutné zadat parametry lomivosti rohovky a refrakci oka. Výsledky stejně jako u kterékoliv optické metody měření, jsou ovlivnitelné stavem optických médií. [2]
48
9. KLASIFIKACE GLAUKOMU
Základní rozdělení glaukomu je podle dvou kritérií. První z nich je stav komorového úhlu a druhým prvotní příčina vzniku, zda se jedná o primární nemoc, či je to druhotný výsledek jiného onemocnění či poškození oka. Hlavní dělení je tedy podle stavu komorového úhlu na glaukom s otevřeným a glaukom s uzavřeným úhlem. Názvy vypovídají o charakteristických vlastnostech těchto glaukomů. U glaukomu s otevřeným úhlem dochází sice k poškození sítnice, ale komorový úhel je otevřený a odtokové cesty by měli být volné a průchozí, nebýt vrozené poruchy výstavby trabekulárního systému. U glaukomu s uzavřeným komorovým úhlem dochází k zúžení komorového úhlu a k narušení odtoku komorové vody z důvodu mechanické překážky. Podle druhého kritéria se tedy glaukom dělí na primární, sekundární a glaukom kongenitální. U glaukomu primárního není známa prvotní příčinu změn, ví se jen, že tyto změny nejsou způsobeny jinou oční chorobou či poraněním. Naopak sekundární glaukom vzniká v důsledku jiného onemocnění, poškození oka anebo jako komplikace některých celkových nemocí. Kongenitální glaukom tvoří samostatnou skupinu, kdy vznik glaukomu je vrozený a způsobený vývojovými anomáliemi tj. nevytvoření odtokových cest pro komorovou vodu.
9.1. Formy glaukomu s otevřeným úhlem Při tomto druhu glaukomu je důležité, že odtok komorové vody není porušen uzavřením odtokových cest díky mechanické překážky, nýbrž poruchami výstavby trabekulární síťoviny v důsledku vrozených predispozic. Je to typické nezáchvatové onemocnění, s velmi pomalým vývojem a bývá často nediagnostikováno. Tento typ se dále dělí právě podle hodnot NOT na glaukom s vysokou tezí, kdy je NOT zvýšený, na normotenzní glaukom, tedy glaukom s normální výškou NOT do 21mmHg a oční hypertenze. 9.1.1. Primární glaukom s otevřeným úhlem prostý (s vysokou tezí) Tento druh glaukomu je nejčastější formou glaukomu. Tvoří kolem 70% z celkového počtu glaukomatiků. Podle statistik toto onemocnění postihuje 1 až 2 % z populace lidí nad 40let věku. Tento typ glaukomu probíhá ve svých počátcích zcela 49
bezpříznakově. Odtok nitrooční tekutiny je většinou pouze snížený, a tudíž tlak je zvýšen jen velmi málo a pouze v některou denní dobu. Tlak nabývá hodnot kolem 22 mmHg, ale může dosáhnout i 40mmHg při zcela klidném oku. Jak již bylo výše zmíněno, zvýšení nitroočního tlaku je většinou v počátcích jen velmi malé a tudíž k poškození zrakového terče a pozorování změn zorného pole dochází třeba až v intervalu několik let od prvního zvyšovaní tlaku. U pacienta se projevuje jen nevýraznými subjektivními příznaky, jako jsou bolesti hlavy a akomodační těžkosti. Objektivně při vyšetření je komorový úhel otevřený a bulbus klidný. Šířka zornice je zpočátku stálá a pupilární reflex je plynulý. Později se na duhovce objeví atrofické změny a reflex se zpomaluje. Tento druh bývá nejčastěji oboustranný, ale průběh a hodnoty nitroočního tlaku jsou asymetrické. Tento glaukom postihuje většinou osoby vyššího věku a u obou pohlaví přibližně stejně. Genetická predispozice hraje důležitou roli, i když přesnou dědičnost nelze nějakým způsobem potvrdit či vyvrátit. Domnívá se, že je to díky multifaktoriálnímu původu vzniku. Častější je u myopů a diabetiků. Odhalen bývá náhodou, většinou při preventivním vyšetření očí u starších lidí. Po důkladném vyšetření se většinou zjistí zvýšený nitrooční tlak, avšak gonioskopické vyšetření a zevní nález bývají většinou v pořádku. Důležité je vyšetření očního pozadní a zjištění stavu pupily zrak nervu. Obojí se dokumentuje (foto, nákres) pro pozdější srovnání. Jelikož se jedná o onemocnění progradující, předpokládá se, že jednotlivé nálezy se v průběhu let budou měnit. U pacientů, kde je podezření na výskyt glaukomu se doporučuje pravidelné vyšetření očí (nejen tlaku). 9.1.2. Normotenzní glaukom Normotentzní glaukom definujeme jako glaukom, kdy dochází ke změnám na sítnici i u osob s normálními hodnotami NOT. Tito pacienti často trpí arteriální hypotenzí, vazospazmy, aterosklerózou či diabetem. Poškození jejich zrakového nervu bývá v důsledku těchto onemocnění a proto i při normálních hodnotách nitroočního tlaku. Někteří z těchto pacientů mívají občasné zvýšení NOT i nad hodnotu 21mmHg 9.1.3. Oční hypertenze Oční hypertenze je název pro stav, kdy jsou naměřeny zvýšené hodnoty nitroočního tlaku, ale bez příznaků glaukomu. Podle výzkumů je takových osob často více, než těch s prokázaným glaukomem. Odlišit toto onemocnění od latentního glaukomu je zcela nemožné, proto je nezbytné tyto jedince sledovat a preventivně kontrolovat. 50
9.1.4. Sekundární glaukom s otevřeným úhlem U sekundárního glaukomu s otevřeným úhlem se příznaky jak subjektivní tak objektivní výrazně od primárního glaukomu neliší. Rozdílná je, především příčina vzniku, jež u sekundárního glaukomu známe. Tato příčina je nejčastěji poranění očního bulbu či jiné než glaukomatické onemocnění, jež naruší dynamiku cirkulace komorové tekutiny. Pigmentový glaukom (syndrom pigmentové disperze) Při tomto nemocnění mechanicky dochází k uvolňování pigmentu ze zadního listu duhovky a jeho usazování na zadní ploše rohovky, přední ploše čočky a duhovky a hlavně v komorovém úhlu. Na endotelu rohovky je zřejmá vertikální linie těchto usazenin, tzv. Krukenbergerovo vřeteno. Pigment proniká i do trabekulární síťoviny, zde se usazuje a stěžuje odtok komorové vody. V některých případech k zvýšení nitroočního tlaku nedochází v jiných zase naopak ano. Nikdy však nedojde k úplnému uzavření komorového úhlu.
Pseudoexfoliační glaukom (syndrom pseudoexfoliace) V oku se hromadí bělavý fibrilární materiál, který se usazuje nejčastěji na předním pouzdře čočky, ale také na okrajích zornice, na řasnatém tělísku, na zadní ploše rohovky a v trámčině komorového úhlu. Díky této blokádě dochází k snížení odtoku komorové vody a následnému zvýšení nitroočního tlaku. Výskyt bývá převážně jednostranný. Toto onemocnění nepostihuje pouze oko, ale i ostatní orgány jako jsou plíce, srdce aj. Glaukomatocyklitická krize (Kraupův-Posnerův-Schlossmanův syndrom) Při této nemoci dochází k občasnému zvýšení nitroočního tlaku, avšak nejčastěji bez poškození zorného pole. Ve fázi zvýšeného nitroočního tlaku jsou na endotelu rohovky zřetelné drobné precipitáty (sraženiny, usazeniny). Stav po několika dnech odezní. Většinou se jedná o jednostranné onemocnění. Fuchsova hererochromní iridocyklitida
51
Při tomto onemocnění dochází k blednutí duhovky se známkami zánětu. Vyskytují se zde precipitáty, zvyšuje se nitrooční tlak a může vzniknout i katarakta. Nevznikají zadní srůsty. Onemocnění nejčastěji jednostranné. Steroidní glaukom Steroidní glaukom má většinou základ v geneticky predisponované přecitlivělosti jedince na steroidní léky. Vznik glaukomu může nastat při jejich krátkodobém lokálním podávání (protizánětlivé kapky, masti atd.) anebo i při celkovém podávání steroidů (např. při léčbě revmatoidní artritidy). Nejčastěji reagují osoby s myopií anebo prostým glaukomem. Glaukom u úrazu oka Mechanizmů vzniku glaukomu díky úrazu oka je obrovské množství. Pokud dojde ke krvácení do přední komory, může se odtok nitrooční tekutiny snížit díky makrofágům (buňky přirozené imunity) nebo zánětlivým elementům obsažených v krvi. Glaukom může vzniknout také z pozůstatku krvácení do oka, kde krev zůstává zachycena ve sklivci, erytrocyty zde degenerují v hnědavé konvexní buňky a následně vnikají do trabekulárního systému a ucpávají jej. Při tupém úrazu oka, je možnost, že dojde k natržení či úplnému odtržení kořene duhovky a následné recesy komorového úhlu. Zajizvením může časem vést ke vzniku glaukomu. Mezi další typy glaukomu se řadí glaukom vyvolaný čočkou či glaukom při očních zánětech.
9.2. Formy glaukomu s uzavřeným úhlem 9.2.1. Primární glaukom s uzavřeným úhlem (primární angulární glaukom, PACG) Je další, mnohem vzácnější, formou glaukomu. Hlavní roly pro vznik choroby hraje anatomická predispozice očí. Oči pacientů, trpících touto formou glaukomu, jsou většinou menší, než je obvyklé, s menší rohovkou a úzkým komorovým úhlem. Proto jsou 52
nejrizikovější a nejčastější skupinou pacientů starší hypermetropové. Hypermetropové kvůli kratší axiální délce oka a tudíž i mělčí přední komoře oční. Ve stáří navíc čočka zvyšuje svůj objem a tím vytlačuje duhovku. Komorový úhel je tedy náchylnější k uzávěru. K tomu dojde vlivem vnějších okolností, při nichž dochází k dlouhodobé mydriáze duhovky. Duhovka pod neustálým napětím a v neměnné poloze se tlačí svou zadní plochou na čočku a uzavírá průtok nitrooční tekutiny ze zadní komory do přední. V zadní komoře dochází k produkci komorové tekutiny, která však v tomto případě nemá kudy odtéci a tak se postupně hromadí. Vlivem toho narůstá v zadní komoře tlak. Duhovka se tímto tlakem ve své periferní (nejtenčí) části vyklene dopředu a uzavře komorový úhel. Tento stav nazýváme iridokorneálním kontaktem tj. přilehnutím duhovky na odtokové cesty. Odtok nitrooční tekutiny je tímto znemožněn i ve přední komoře a tlak v oku prudce vzrůstá díky mechanickému uzavření komorového úhlu. K tomuto stavu může dojít např. při podávání mydriatik, při delším pobytu ve tmě, ale i vlivem lidské psychiky. Nejsou ojedinělé i případy vzniku glaukomu při šoku, či při intenzivním stresovém vypětí. Dělí se na tři typy. Na akutní, subakutní a chronický.
Primární akutní angulární glaukom Je formou akutního PACG a je to záchvatový stav, při němž nastávají celkové obtíže. Riziko slepoty je obrovské a může nastat i během několika hodin. Klasickým příznakem je náhlá a velmi intenzivní bolest hlavy či očí, často doprovázená nevolností, pocitem na zvracení či dokonce i zvracením. Vidění se prudce zhoršuje, pacient má vše zamlžené. Typické jsou duhové kruhy kolem světel a světloplachost. Oko je zarudlé a dochází k edému epitelu rohovky. Ta je ztluštělá a zašedlá s lehce nerovným povrchem. Přední komora zůstává čirá, ale viditelně se vyklenutím duhovky zúží. Duhovka je překrvená a její kresby jsou tlakem vymizelé. Zornice trvale v mydriáze, i při osvitu světlem, nepravidelná, vertikálně oválná. Při delším glaukomovém záchvatu jsou už na čočce zjevné epitelové šedavé zákalky (glaukomové skvrny). Při gonioskopickém vyšetření je zjevný uzavřený komorový úhel a při oftalmoskopii zduřelá papila. Nitrooční tlak při tomto záchvatu prudce stoupne, často i nad 40mmHg. Po odeznění záchvatu, neníli včas ukončen, zůstává úhel často uzavřen srůsty – goniosynechiemi. Přední komora je trvale mělčí, duhovka místy atrofická, zornice nepohyblivá a nepravidelná. Pokud nedojde 53
k včasnému snížení NOT při záchvatu, začnou se tvořit atrofie na zrakovém terči. Průběh záchvatu je nejčastěji monokulární, proto co nejdříve vyšetřit i oko druhé a popřípadě začít s léčbou. Pokud je při vyšetření druhého oka zjištěn široký komorový úhel, může se v případě oka poškozeného jednat o glaukom sekundární. Většina pacientů již dříve nějaký menší glaukomový záchvat (prodrom) prodělala. Malé záchvaty angulárního glaukomu (prodromy) Bývají předzvěstí vzniku akutního glaukomového záchvatu. V tomto případě dochází opakovaně k částečnému uzavření komorového úhlu a tlak zvyšuje a zase klesá. Projevy nejsou tak intenzivní jako u akutního záchvatu, avšak obdobné. Je to občasné zamlžené vidění, duhové kruhy kolem světel, mírná bolest očí a hlavy. Tyto stavy většinou samovolně odezní, jakmile se tlak sníží, a pacient jim proto nevěnuje příliš pozornosti. Chronický angulární glaukom Chronický angulární glaukom je nejčastěji pozůstatkem glaukomového záchvatu, při kterém dojde k goniosynechiím. Díky těmto srůstům tlak neklesá ani mezi jednotlivými záchvaty a zůstává trvale zvýšen. 9.2.2. Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem Tento druh glaukomu může vzniknout v důsledku mnoha onemocnění. U některých je jeho výskyt častější, než u ostatních. Níže výčet několika z nich. Aniridie Je vrozené onemocnění, postihující pacienta oboustranně. Postiženému chybí normální duhovka, přesto se často v periférii vyskytují její nevyvinuté části. Postupně dojde k uzavření komorového úhlu. Charakteristické pro tuto nemoc je nystagmus a nedostatečně vyvinutá fovea a v návaznosti na to zhoršené vidění. Iridokorneální anomálie Jsou všechny anomálie, při nichž se komorový úhel stává neprůchodným, nebo částečně průchodným, díky patologické tkáni, jež v tomto místě vzniká. Do této skupiny řadíme Axmenfeldovu anomálii, Riegerovu anomálii, Riegerův syndrom, Petersův 54
syndrom a všechny fotmy iridokorneálního endoteliálního syndromu. Onemocnění může být oboustranné i jednostrané, dle konkrétního tipu anomálie. Dislokovaná čočka Dislokovaná čočka, může být vrozená či získaná. Nejzávažnější průběh má dislokovaná čočka do přední komory, kde uzavírá zornici a k tomu ještě dochází k poškození zadní plochy rohovky (rohovkového endotelu) Zánětlivé sekundární glaukomy s uzavřeným úhlem Vznikají po dlouhodobém očním zánětu. Mezi duhovkou a čočkou se tvoří srůsty tzv. zadní synechie a ucpávají odtok nitrooční tekutiny ze zadní komory do přední. Tím se v zadní komoře prudce zdvihá nitrooční tlak a deformuje duhovku, tím že jí v některých částech vytlačí do přední komory. Sekundární glaukom u nitroočních nádorů Objeví-li se v oku nádor, může buďto přímo anebo tlakem na duhovku uzavřít komorový úhel. Jedná-li se o nádor v zadním segmentu oka, k ucpání může dojít díky nekrotickým hmotám, jež se z nádoru uvolňují. Glaukom s uzavřeným úhlem při nitroočních operacích Je mnoho způsobů, jak může glaukom při operaci vzniknout. Některé druhy jsou trvalé, některé jen krátkodobé. Mezi nejznámější se řadí glaukom maligní. Ten se objevuje při operacích očí s úzkým úhlem, kdy se nitrooční tekutina přes ciliolentikulární blok nedostává do přední komory, ale vlévá se do sklivcového prostoru. Zvýšený tlak tlačí duhovku i čočku vpřed a uzavírá tím komorový úhel. Glaukom po vitreoretinálních operacích Po tomto druhu operací bývá zvýšení nitroočního tlaku většinou pouze dočasné. Dochází k němu při některých operacích sítnice, po vitrektomii, při laserových koagulacích a díky spoustě dalších příčin. Neovaskulární glaukom 55
Je velmi těžce léčitelný glaukom. Vzniká při diabetu, či při uzávěru centrální sítnicové vény, kdy dojde k neovaskularizaci duhovky. Tento stav se nazývá rubeosis iridis. Novotvořené cévky pronikají i do komorového úhlu. Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem po úrazu Je jednou z nejobsáhlejších kapitol, jak může sekundární glaukom vznikat. Bývá to jak tupým poraněním, tak třeba perforačním, po poleptání a popálení. Poškozena může být buďto přímé, či nepřímé následným zánětem. Uzávěr úhlu vyvolaný čočkou Může vzniknout při intumescentní kataraktě hlavně u předisponovaných očí, při maligním glaukomu a při sekluzi zornice.
9.3. Glaukom v dětském věku Tvoří 15 % případů těžkého poškození oka v dětském věku. Při tomto druhu glaukomu, ještě díky velké pružnosti obalu oka a působením vysokého nitroočního tlaku, dochází k zvětšení celého bulbu i s rohovkou. Dětský glaukom často doprovází ametropie a amblyopie. Dělí se na dva základní typy. 9.3.1. Primární vrozený glaukom Vzniká odchylkou už při prenatálním vývoji, kdy šedavá plsťovitá membrána, která je nejspíš pozůstatkem embryonální tkáně, vytváří překážku v komorovém úhlu. Tudíž tvorba komorové tekutiny je zcela v pořádku, bohužel odtok je omezen. Onemocnění může být oboustranné i jednostranné.
Příznaky glaukomu se v 60-70% objeví v prvním až
šestém měsíci po narození a v 80-90% v prvním roce. První projevy jsou, že dítě začne více slzet a je světloplaché. Dále se vlivem zvýšeného nitroočního tlaku oko rozpíná a dítě má postižené oko výrazně zvětšené. Rozpínáním celého oka se rozpíná i sítnice, která ale není tak pružná a může se nenávratně poškodit. Zároveň dochází k edému rohovky a k jejímu zašednutí, descementova membrána se trhá (Haabovy strie). Skléra se ztenčuje. Zrakový nerv je v tomto období zvláště citlivý a reaguje na zvýšený tlak relativně rychle. 56
Medikamentózní léčba je nedostatečná. Operativní řešení může zamezit dalšímu rozvoji onemocnění, a proto by mělo být provedeno co nejrychleji. 9.3.2. Sekundární glaukom novorozenců a malých dětí Četnost sekundárního glaukomu je výrazně vyšší, než u glaukomu primárního vrozeného. Jeho výskyt je u různých forem systémových postižení, jako jsou intrauterinní zánět oka, metabolické onemocnění, při dystrofiích rohovky, u fakomatóz, nádorů či katarakt. Stejně jako u dospělých může k vzniku glaukomu iniciovat podávání kortikosteroidů.
9.4. Absolutní glaukom Pacient má oko glaukomem poškozené natolik, že je úplně zbavené zrakových funkcí. Poškození je nevratné a zůstává jen bolest v důsledku zvýšeného nitroočního tlaku.
57
10. LÉČBA GLAUKOMU
Přístup v léčbě glaukomu s otevřeným a uzavřeným úhlem je zcela odlišný. V případě glaukomu s otevřeným úhlem je léčba převážně medikamentózní, v případě druhého naopak chirurgická. Cílem léčby je především zabránit další progresi poškození zrakového nervu, snížení nitroočního tlaku na „normální tlak“ a také minimalizovat vedlejší účinky a komplikace léčby. Ostatní faktory v současnosti bohužel neumíme příliš ovlivnit. Dnes zatím neexistuje způsob, jak poškození zrakového nervu či sítnice, léčbou zlepšit. [17]
10.1. Medikamentózní léčba Množství léčivých látek, které snižují nitrooční tlak, je v dnešní době nepřeberné množství. Podávají se převážně v podobě očních kapek, které mají schopnost snížit tvorbu nitrooční tekutiny a celkově zlepšují odtokové vlastnosti oka. Zároveň tyto látky zlepšují pulsní a retinální průtok krve a mají neuroprotektivní charakter. Při tomto druhu léčby, je potřeba léčivé látky užívat pravidelně a hlavně trvale. [17] 10.1.1. Betablokátory Patří ke skupině léků, které se využívají nejčastěji. Jejich hlavním úkolem je snižovat tvorbu nitrooční tekutiny a jejich nástup je rychlý. Betareceptory se nacházejí v hladké svalovině očních cév a způsobují uvolnění stěn a rozšíření cév a to hlavně přívodních artérií. Betablokátory obsadí receproty a tím způsobí cílené zúžení cév a snížení průtoku krve. Tímto procesem je ovlivněna i produkce komorové vody. Díky snížení objemu nitroočního moku dojde i ke snížení nitroočního tlaku. Mezi neselektivní betablokátory patří timolol a levobunolol. Mohou však způsobovat vedlejší účinky jako poruchy srdečního rytmu či zhoršení astmatu a proto jejich užívání není bezpečné pro každého. Oproti tomu selektivní betablokátory bývají pro většinu pacientů bezpečnější. Mezi tento druh betablokátor řadíme betaxolol.
58
10.1.2. Parasympatomimetika Při užívání parasympatomimetik dochází k rozšíření odtokových cest, avšak z důvodu častých a vážných nežádoucích účinků se už většinou nepředepisují. Používají se dva základní typy. Láky, které způsobují kontrakci musculus spincter pupillae, kde je výsledkem mióza. Ta zlepší odtok nitrooční tekutiny pomocí uvolnění komorového úhlu. Dalším způsobem je ovlivnění longirudiální vlákna musculus ciliaris. Stažení těchto vláken způsobí tah dozadu a zvětšení prostoru v trabekulární síťovině. V důsledku toho se opět zvýší průtok nitrooční tekutiny a dochází k snížení nitroočního tlaku. Jsou to Silokarpin a karbazol. Speciálně acetylcholin se používá pouze při operaci, kdy zabraňuje přilnutí duhovky k ráně, pro svou zhoršenou absorpci. 10.1.3. Inhibitory karboanhydrázy = ICA Karboanhydráza je látka přirozeně se v organizmu vyskytující. Má vliv na vstřebávání tekutin v ledvinách, působí v erytrocytech a v očích ovlivňuje přenos tekutin. Inhibitory jsou látky, které karboanhydrázy blokují a tím snižují tvorbu nitrooční tekutiny. Použití této látky má z hlediska delšího užívání mnoho vážných komplikací, proto se při dlouhodobější terapii neužívá, kromě doopravdy výjimečných případů. Avšak díky jejich efektivitě při snižování nitroočního tlaku, se tato látka volí hlavně při akutních stavech, kdy je nutné tlak co nejrychleji snížit. Mezi tyto látky patří acetazolamid, diclofenamid, zonisamid a již výše zmíněný dorzolamid. [32] 10.1.4. Analogy prostaglandinů Tento způsob léčby je jedním z nejmodernějších a zároveň pro pacienta nejpříjemnější, jelikož nesnižují průtok krve očními tkáněmi a nemá žádné celkové vedlejší účinky, avšak lokální bohužel nelze vyloučit ani v tomto případě. Mohou se vyskytovat nežádoucí účinky v podobě pocitu cizího tělesa v oku, trvalá změna barvy duhovky a ztmavení a prodloužení řas. Prostaglandiny jsou hormony, které se fyziologicky vyskytují u každého člověka. V těle mají více funkcí, konkrétně u očí zlepšují odtok nitrooční tekutiny a to převážně uveosklerální cestou (odtok trabekulární síťovinou je ovlivněn v malé míře). Po podání těchto léčiv u pacienta dochází k rychlému a výraznému poklesu nitroočního tlaku a to nejméně na 24 hodin. Lék se tudíž užívá pouze jednou denně, což je
59
velkou výhodou pro pacienta. Tyto léky jsou nejčastěji používané jako „léky první volby“. Užívají se nejčastěji isopropylunoproston a latanoprost. 10.1.5. Kombinované preparáty Pokud lékaři neuspějí s léčbou pomocí jednoho z výše zmíněných preparátů, je možné přidat další léčivo. V tomto případě se nejčastěji používá kombinace dvou léku, méně častějí tří a zcela výjimečně čtyř. Cílem podávání těchto léků je dosažení co nejlepšího výsledku při nejmenší frekvenci aplikace dané látky a s co nejméně vedlejších účinků.
10.2. Laserová operace K laserové operaci přistupujeme hlavně v případě, že nezabrala farmakoterapie. Zároveň by měla předcházet chirurgickému řešení, které má na rozdíl od laserových operací mnohem více možných komplikací. 10.2.1. Laserová iridotomie Laserová iridotomie je metoda využívající se u glaukomu s uzavřeným úhlem po záchvatu anebo u predisponovaných očí s úzkým úhlem, kde hrozní riziko uzavření. Cílem tohoto zákroku je, že se pomocí Nd:YAG laseru vytřeně malá dírka do duhovky, čímž se sníží tlak mezi přední a zadní komorou. Používá se jak během záchvatu samotnému, tak i jako prevence na oku, kde záchvat ještě neproběhl. Kontraindikacemi k tomuto zákroku jsou změny na rohovce, krvácení, novotvořené cévy a zánětlivé změny.
Obr. 16 Laserová iridotomie 60
10.2.2. Laserová trabekuloplastika Provádí se jemnou fotokoagulací (destrukce tkání teplem vznikajícím po dopadu záření) trabekulární tkáně. Tento způsob léčby je vhodný v případě, že standardní farmakologická léčba u glaukomu s otevřeným úhlem není dostatečná. Vytváří jakýsi mezistupeň mezi léčbou farmakologickou a chirurgickou. Avšak není vhodná pro každého. 10.2.3. Transsklerální cyklofotokoagulace Pomocí destrukce části řasnatého tělíska skrz spojivku a skléru, která produkuje komorovou vodu, se lékař snaží docílit snížení produkce nitrooční tekutiny. Používá se však již pouze u glaukomu absolutního a neovaskulárního a pouze v případě, není-li možné provést zákrok chirurgický. 10.2.4. Laserová sklerostomie Dochází k vytvoření filtračního kanálu v celé tloušťce skléry. Vytváří se buďto z podspojivkového prostoru, anebo přes přední oční komoru. Tento zákrok je na rozhraní laserového a chirurgického zákroku a patří k novějším metodám ve stádiu vývoje.
10.3. Chirurgická operace Stejně jako u předešlých kapitol, i tento druh zákroku si vytyčuje za cíl snížit nitrooční tlak a tím zabránit další progresy glaukomu. Jsou dva možné přístupy a to snížení produkce komorové vody či zvýšení jejího odtoku. Přistupuje se k němu hlavně v případě, že jiný druh léčby selhal. Je několik typů. Mezi ně se řadí např. kombinace trabekulektomie s trabekulotomií, hluboká sklerektomie, viskokanalostomie, drenážní implantáty nebo cyklokryokoagulace. [6]
61
11. PRAKTICKÁ ČÁST DIPLOMOVÉ PRÁCE Další částí diplomové práce je praktická část zaměřená na zhodnocení výsledků vyšetření pomocí programu Pallor Analyser od RNDr. Františka Pluháčka, Ph.D. Studie se zaměřuje na porovnání subjektivního pozorování s objektivními výsledky programu. Zároveň také zkoumání vyhodnocovacích schopností programu v závislosti na manuálním ohraničení papily vyšetřujícím. Veškeré materiály, použité při výzkumu, jsou uloženy na přiloženém CD.
11.1. Metodika zpracování dat K vyšetření jsou použity snímky papily získané fundus kamerou, která byla poskytnuta katedrou optiky přírodovědecké fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Bližší popis tohoto zařízení viz kapitola Vyšetření glaukomu. Výsledky jsou zpracovány formou tabulek a grafů s komentáři. Do studie bylo zahrnuto 50 pacientů ve věkovém průměru 27,5 let, z nichž 25 bylo žen a 25 mužů. U každého pacienta bylo subjektivním hodnocením snímku z fundus kamery určeno, že vyšetřovaní netrpí poškozením papily díky glaukomovém onemocnění. Posuzovaný byl jak snímek levého, tak i pravého oka.
Pohlaví
Počet
%
Ženy
25
50
Muži
25
50
Průměrný věk
27,5
Tabulka č. 1: věkové rozložení vyšetřovaných
Snímána byla oblast papily a jejího blízkého okolí pomocí fundus kamery. Výsledné snímky byly barevné a dvourozměrné ve formátu JPG. K jejich hodnocení byl využit program Pallor Analyser, který analyzoval papilu zrakového terče a určoval stupeň poškození glaukomem. Ve
62
všech případech byla papila změřena u zdravých jedinců, tudíž byl předpoklad, že ve všech případech měření vyjdou minimální hodnoty poškození. Ohraničení papily u jednotlivých snímků je manuální pomocí vhodné reprezentační elipsy. Ta je vymezena pěti pomocnými body prostřednictvím počítačové myši. Ve výsledku je vypočítán P/D poměr (papila/disk). Vznikne tabulka, v níž jsou zaznačeny základní údaje pacienta, jméno vyšetřujícího, a zda je vyšetřované oko levé, či pravé. Pod touto tabulkou je P/D poměr pro celou papilu a zároveň obrázek papily rozdělený na čtyři kvadranty (horní, dolní, nazální, temporální), pro které je P/D poměr určen zvlášť. Následuje další tabulka se statistickým vyhodnocením výsledků, zase rozdělena na výsledky z celé papily a z jednotlivých kvadrantů.
Obr. 17 Vyhodnocení glaukomového poškození papily oka pomocí programu Pallor Analyser
63
Při posuzování vyhodnocovacích schopností programu v závislosti na manuálním ohraničení papily byl postup následující. Snímek pravého oka každého vyšetřovaného byl posuzován programem pětkrát. Stejně tak tomu bylo i u oka levého. Hodnoty P/D poměrů, získané jak z jednotlivých kvadrantů, tak i z celkové analýzy, byly vypsány do tabulek pro každé oko zvlášť, avšak pro muže a ženy dohromady. Z těchto dat byly pomocí excelového programu vypočítány směrodatné odchylky jednotlivých měření a z nich vytvořeny grafy. U srovnávání subjektivního a objektivního hodnocení, byla vzata do úvahy tři vyšetření od každého z 50 - ti pacientů a to jak u pravého tak levého oka. Stupni poškození bylo přiřazeno číslo. Pro nízké poškození 0, pro střední 1 a pro vysoké 2. Pomocí výpočtu absolutní četnosti, se určilo, kolikrát jsou zastoupeny výše zmíněné hodnoty v celé sérii vyšetření. Z nich se vyhodnocovala úspěšnost vyšetření programem Pallor Analyser.
11.2. Výsledky praktické části
V této části jsou již konkrétní výsledky. Praktická část je rozdělena na dva samostatné oddíly. 11.2.1. Srovnání objektivních a subjektivních výsledků V tab. 2 je pomocí četnosti stupně poškození zkoumáno procento, kdy se objektivní hodnocení shoduje, nebo naopak neshoduje se subjektivním vyhodnocením snímků. U pravého oka vyšetřovaných mužů, bylo 66,67 % vyhodnocených snímků úspěšných, 20 % bylo stále v toleranci, avšak 13,33 % nevyhovělo.
Četnost
Poškození
procenta
50
0 - žadné
66,67
15
1 - střední
20,00
10
2 - velké
13,33
Tab. 2 četnost výskytu poškození pro pravé oko muži
64
Obdobná situace nastala i u druhého oka. Zde bylo 52 % snímků vyhodnoceno správně, 26,67 % stále v toleranci a 21,33 % neúspěšně. Situace je znázorněna v tab. 3.
Četnost
Poškození
procenta
39
0 - žadné
52,00
20
1 - střední
26,67
16
2 - velké
21,33
Tab. 3 četnost výskytu poškození pro levé oko muži
V případě žen jsou hodnoty jen trochu vzdáleny od hodnot mužů. Žádné poškození vykazuje 57,33% v případě pravého oka (tab. 4), v případě levého 53,33 % (tab. 5). Stále v normě se nacházelo u pravého oka 24 % (tab. 4) a u levého 28 % (tab. 5). Nevyhovující procento odpovídalo v obou případech hodnotě 18,67 (tab. 4 a 5.).
Četnost
Poškození
procenta
43
0 - žadné
57,33
18
1 - střední
24,00
14
2 - velké
18,67
Tab. 2 četnost výskytu poškození pro pravé oko žena
Četnost
Poškození
Procenta
40
0 - žadné
53,33
21
1 - střední
28,00
14
2 - velké
18,67
Tab. 3 četnost výskytu poškození pro levé oko muži
65
11.2.2. Posuzování vyhodnocovacích schopností programu Na obr. 18 je zachycena rozdílnost pěti měření pro každého pacienta v horním kvadrantu pravého oka a to pomocí směrodatných odchylek P/D poměrů. Červeně jsou zaznačeny směrodatné odchylky, které jsou již nad hranicí 0,7. Tato hodnota je získána z publikace Využití dvourozměrné a trojrozměrné optické analýzy slepé skvrny sítnice v diagnostice glaukomu od RNDr. Františka Pluháčeka, Ph.D.. Z grafu lze vyčíst, že v 10 % je vyšetření neplatné a to z důvodu různého vyhodnocení jednoho snímku.
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Obr. 18 Pravé oko horní kvadrant
Výsledky pro dolní kvadrant pravého oka jsou znázorněny na obr. 19. V tomto případě odpovídá počet nesprávných vyšetření 14 - ti procentům.
66
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Obr. 19 Pravé oko dolní kvadrant 14 % nesprávných výsledků je znázorněno u obr. 20. 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0
Obr. 20 Pravé oko nazální kvadrant
67
V případě obr. 21 je to 24 %. Jak je vidět na obrázku, nesprávná data zabírají skoro ¼ z celkového počtu vyšetření. 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0
Obr. 20 Pravé oko temporální kvadrant U obr. 21, kde jsou zobrazeny směrodatné odchylky celkové, odpovídá počet nesprávných výsledků 22 %. 0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Obr. 21 Pravé oko celkové 68
V případě levého oka bylo postupováno shodně jako u pravého. V horním kvadrantu bylo vypočítáno, že celých 14 % vyšetření, bylo nesprávně vyhodnoceno v závislosti na manuálním ohraničení papily. Těchto 14 % je v obr. 22 zvýrazněno červenou barvou. 0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Obr. 22 Levé oko horní kvadrant
Pro dolní kvadrant jsou hodnoty vyznačeny na obr. 23 a tvoří 24 % z celkových vyšetření.
69
0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0
Obr. 23 Levé oko dolní kvadrant
V nazálním kvadrantu je 14 % nesprávně vyhodnocených měření a jsou znázorněny na obr. 24. 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0
Obr. 24 Levé oko nazální kvadrant
70
V temporální části je počet nesprávných měření 36 %. Jsou znázorněny na obr. 25. Je to nejvyšší podíl špatně vyhodnocených dat. 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0
Obr. 25 Levé oko temporální kvadrant
Z celkové analýzy levého oka je 24 % výsledků nesprávných. 0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Obr. 26 Levé oko celková 71
Ze všech výsledků vyplývá, že v případě několikanásobného vyhodnocení jednoho snímku z fundus kamery dochází v průměru k 19 % chybných vyhodnocení.
11.3
Diskuze k výsledkům praktické části
Z výsledků praktické části je zřejmé, že program Pallor Analyser na vyhodnocení poškození papily zrakového nervu má dobré výsledky, avšak pro možnosti screeningu glaukomu pořád vykazuje určité procento chyb, které dle mého názoru toto využití stále vylučují. V případě objektivního vyšetření u pacientů chybí další podstatné animistické údaje, které by měli být zahrnuty také do vyhodnocení výsledku (např. optická vada pacienta, hodnota nitroočního tlaku, celková anamnéza, atd.). V případě druhého hodnocení programu je zřejmé, že podíl vyšetřujícího na výsledku měření je stále nezanedbatelný. Manuální ohraničení papily by bylo vhodné nahradit programem, který by automaticky papilu ohraničil a tím se vyvaroval lidských chyb.
72
12. ZÁVĚR Předložená diplomová práce se zabývá symptomy glaukomu a hlavně jeho detekcí. Rozděluje se na část teoretickou a praktickou. Úvodem do teoretické části je zevrubné nastínění historie glaukomu. V následující kapitole je blíže popsaná anatomie a fyziologie částí oka, které s glaukomem přímo souvisí. Epidemiologie, patogeneze glaukomu, klasifikace i způsob léčby, každá z těchto částí je také zahrnuta a podrobněji popsána. Stěžejní jsou ty části, které se zaměřují na symptomy glaukomu a jeho detekci. V praktické části je postupně zkoumána technika analýzy papily zrakového terče pomocí programu Pallor Analyser. Posuzována je vhodnost programu k screeningovému využití. Srovnává se subjektivní hodnocení snímků s objektivním posouzením pomocí programu. Zároveň se ve výsledcích ukazuje, že podíl vyšetřujícího na vyšetření v podobě manuálního ohraničení papily, má nepříznivé důsledky. Vzhledem ke skutečnosti, že je glaukom nemocí, která postihuje velké procento celosvětové populace a způsobuje těžké poškození zraku, a jelikož nám stále i přes spousty způsobu odhalení zůstává v mnoha případech skryt, tak právě proto by bylo více než vhodné, mít možnost screeningového vyšetření. Tento program představuje snahu o posunutí vývoje detekce glaukomu a určitě by bylo dobré jej dále rozvíjet k co nejpřesnějším výsledkům. Jeho využití v budoucnu nám umožní odhalit glaukom i u časných forem a tím předejít těžším poškozením oka.
73
13. POUŽITÁ LITERATURA
Monografie
[1]
Čihák R.: Anatomie 3, Grada, 2004, 580 – 604 s., ISBN: 978-80-247-1132-4
[2]
Dohnalová P., Výborný P.: Zobrazovací techniky v diagnostice glaukomu, 1. Vydání, Medic Publishing and consulting, 2004, 24 s. , 310 s.
[3]
Hanuš Kraus a kolektiv: Kompendium očního lékařství, 1. vydání, Grada Publishing, spol. s.r.o., 1997, 37 – 44 s., 161 – 172 s., ISBN 80-7169-079-1
[4]
Hycl J.,Trybučková L.: Atlas oftalmologie, 2. vydání, Triton, 2008, 106 – 122 s., ISBN 978-80-7387160-4
[5]
Kuběna T., Kofronova M. a Černošek P.: The mystery of glaucoma, InTech, 2011, ISBN 978-953-307-567-9
[6]
Kuchynka, P. et al.: Oční lékařství. 1. vyd. Praha, Grada Publishing, 2007, 76 s., 555 606 s., 768 s., 812 s., ISBN 978-80-247-1163-8
[7]
Pluháček F., Pospíšil J.: Současné metody počítačové obrazové analýzy sítnice oka se zřetelem k diagnostice glaukomu, Jemná mechanika a optika, roč. 46, 2001, č. 10, pp. 326334
[8]
Rozsíval P. a kolektiv autorů: Trendy soudobé oftalmologie, Svazek 2, 1. Vydání, Semily: Galén, 2005, 191 – 211 s., 286 s., ISBN 978-80-7262-661-8
[9]
Sachsenweger M. a R.: Naléhavé stavy v oftalmologii, 1. České vydání, Osveta, 1998, 52 – 57 s., 81 – 82 s., ISBN 80-88824-75-3
[10]
Sedláčková, V.: Využití laseru v diagnostice očních nemocí (Bakalářská práce), 2008, MU, 37 s.
[11]
Zoltán, O. a kol.: Očné lékarstvo, Osveta, 1998, 138 - 152 s. , ISBN 80-88824-74-5
[12]
MUDr. Martin Hložánek et al.: Přístrojová technika v oftalmologii, Praha, 2006, Art et FACT, 7 – 14 s., ISBN 80-902160-9-9
74
Internetové zdroje [13]
http://www.arclaser.de
[14]
http://cs.wikipedia.org/
[15]
http://davidspiceroptometrists.com
[16]
http://www.darkoptics.com.au
[17]
http://www.glaukom.cz
[18]
http://www.kubena.cz
[19]
http://www.ledc.co.uk
[20]
http://medicinman.cz
[21]
http://www.northvalleyeye.net
[22]
http://ocnivady.cz
[23]
www.oftalmobarcelona.com
[24]
http://www.oftis-opta.cz
[25]
http://scialert.net
[26]
http://www.unimedpharma.eu/
[27]
http://www.ulekare.cz
[30]
http://www.wikiskripta.eu
[31]
http://www.zeleny-zakal.cz
[32]
http://www.zelenyzakal.sk
[33]
http://www.fbmi.cvut.cz/esf-realizovane/nw.fbmi.cvut.cz/e/pristroje-prooftalmologii_25E2_2588_25921234/1828.pdf
75
