Is melk goed voor elk? Symposium kindergeneeskunde GZA 7 maart 2015 Ann Vander Auwera
“Mijn kind heeft koemelkallergie en volgt een lactosevrij dieet”
“Mijn kind heeft geen koemelkallergie want de bloedtest voor koemelk was negatief ….”
“Ja, er komt koemelkallergie voor in de familie. Mijn man verdraagt ook geen melk.”
Cow's-Milk Allergy and Lactose Malabsorption in Infants With Colic Heine, Ralf G.
Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition: December 2013 - Volume 57 - Issue - p S25–S27
LACTOSE MALABSORPTION Infants with lactose malabsorption often experience abdomi- nal pain and may present with unsettled behaviour or prolonged crying. Despite this, lactose
malabsorption is generally not con- sidered to be a significant factor in infants with persistent crying (33,40). Several studies have assessed the effect of
lactose-free formula on persistent crying. Moore et al (41) examined the effects of lactose on breath hydrogen production in infants with and without colic. They found that breath hydrogen concentrations, after intake of human milk or lactosecontaining formula, were higher in infants with colic, compared with controls. Two sub- sequent randomised controlled trials found no significant clinical benefit for lactose restriction in breast-fed or formula-fed infants with colic (42,43). A doubleblind placebo-controlled study in 53 infants found a minor improvement in colic symptoms after preincubation of milk with lactase (44); however, the response appeared to be variable, and the trial was inconclusive. Low-lactose formula or
pretreatment of breast milk with lactase are, therefore, not recommended in the treatment of infantile colic or persistent crying (22).
Diagnostic approach and management of cow’smilk protein allergy in infants and children:
.
ESPGHAN GI committee practical guidelines JPGN Volume 55, Number 2, August 2012
Koemelkeiwitallergie (KMPA) • • • • • • • • •
Inleiding Epidemiologie Klinische presentatie Diagnostische procedures Diagnostische eliminatie Challenge Behandeling Herevaluatie Prognose
Inleiding
• Voedselallergie toenemend gezondheidsprobleem • <= specifieke immuunrespons op een gegeven voedingsmiddel, dat reproduceerbaar is • IgE-gemedieerd • Niet-IgE gemedieerd • Mengvormen
Inleiding
• KMPA = hoofdoorzaak van voedingsallergie bij zuigelingen en kinderen < 3 j • GI manifestaties van KMPA zijn aspecifiek • Zonder aangepaste diagnostische work-up • Hoog risico voor over- en onderdiagnose • Hoog risico voor over- en onderbehandeling
• Doel: evidence based guidelines
Epidemiologie
• Echte KMPA: piek in 1e levensjaar, 2-3% van de zuigelingen • Bij oudere kinderen ≥ 6 jaar: < 1%
Klinische presentatie • • • • • •
Onmiddellijke reacties Late reacties Combinaties Verschillende orgaansystemen mogelijk ≥ 2 orgaansystemen: grotere kans KMPA Kinderen met KMPA: • 50% atopisch eczeem • 25-50% GI symptomen • Andere systemen minder frequent
Table 1 Diagnostic Approach and Management of Cow's-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines Koletzko, S.; Niggemann, B.; Arato, A.; Dias, J.A.; Heuschkel, R.; Husby, S.; Mearin, M.L.; Papadopoulou, A.; Ruemmele, F.M.; Staiano, A.; Schäppi, M.G.; Vandenplas, Y. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 55(2):221-229, August 2012. doi: 10.1097/MPG.0b013e31825c9482
TABLE 1 Some symptoms and signs related to CMPA
Copyright © 2012 Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
10
Diagnostische procedures • Anamnese • KOZ
The symptom based score
A DBRCT comparing two extensively hydrolyzed formulas with probiotics for the treatment of CMPA. Vandenplas Y. Acta Paediatr 2013;102:990-8 Symptoom
Score
Huilen
0 1 2 3 4 5 6
/= 5 uur per dag
Regurgitatie
0 1 2 3 4 5 6
0-2 episodes/dag >3-<5 klein volume >5 episodes van >1 koffielepel >5 episodes van +/- ½ van de voeding Continue regurgitaties van kleine volumes > 30 min na de voeding Regurgitatie van ½ tot de volledige voeding in minstens de ½ van de voedingen Regurgitatie van “de volledige voeding” na iedere voeding
Stoelgang (Bristol Stool Form Scale)
4 0 2 4 6
Type 1 en 2 (harde stoelgang) Type 3 en 4 (normale stoelgang) Type 5 (zachte stoelgang) Type 6 (vloeibare stoelgang, niet tengevolge van een infectie) Type 7 (waterige stoelgang)
Huid symptomen
0-6
0 of 6
Atopisch eczeem Afwezig Mild Matig Ernstig Urticaria (neen 0/ ja 6)
0 1 2 3
Geen respiratoire symptomen Lichte symptomen Milde symptomen Ernstige symptomen
Respiratoire symptomen
Score ≥ 12 KMPA Na eliminatiedieet => score ≤ 6
Hoofd-nek-romp 0 1 2 3
Armen-handen-benen-voeten 0 1 2 3
Diagnostische procedures • Specifiek IgE en huidpriktest (HPT)
• Beide zinvol op elke leeftijd • Combinatie niet nodig • Koemelk zelf betrouwbaarder dan commercieel extract van koemelk voor HPT • Hoe groter de specifieke IgE-titer en hoe groter de diameter van de huidreactie: hoe meer kans op reactie op KMP en langduriger KMPA • GI symptomen: meer kans niet-IgE-gemedieerd ivg met atopische kinderen • Positieve specifiek IgE voor KMP: voorspelt langere periode van intolerantie voor KMP
Diagnostische procedures • Atopy patch test, totaal IgE, intradermale testen • Kan nog niet aanbevolen worden op dit moment
• Specifieke IgG AS en andere niet bewezen procedures • Wordt niet aangeraden
• Endoscopie en histologie • Bij onverklaarde significante en persisterende GI symptomen, FTT of ijzerdeficiënte anemie: gepast • Geen diagnostische bevindingen specifiek voor KMPA (bv. mucosale atrofie, eosinofiele infiltraten) • Eerder belangrijk om andere diagnoses vast te stellen
Diagnostic Approach and Management of Cow's-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Figure 1 Guidelines Koletzko, S.; Niggemann, B.; Arato, A.; Dias, J.A.; Heuschkel, R.; Husby, S.; Mearin, M.L.; Papadopoulou, A.; Ruemmele, F.M.; Staiano, A.; Schäppi, M.G.; Vandenplas, Y. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 55(2):221-229, August 2012. doi: 10.1097/MPG.0b013e31825c9482
FIGURE 1. Algorithm for infants and children with symptoms suggestive of cow's-milk protein allergy (CMPA). eHF: extensively hydrolyzed formula based on cow's-milk protein, AAF: amino acid–based formula. See text for definition of clear immediate-type reactions.
Copyright © 2012 Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
16
Diagnostische eliminatie van KMP • Borstgevoede kinderen • • • • • •
Verder BV, maar mama moet alle melkproducten mijden Onmiddellijke reacties: 3-6 d voldoende Late reacties: 14 d voldoende Geen verbetering: KMPA weinig wschl Wel verbetering: challenge door reïntroductie KMP in voeding mama Zo challenge +: • mama moet verder KMP mijden • Advies diëtiste en extra calcium supplementen (1000 mg verspreid over dag)
• Bij borstgevoede kinderen met ernstige symptomen (ernstig atopisch eczeem of allergische colitis met FTT en hypoproteïnemie of anemie) • eHF of AA gedurende enkele dagen tot max 2 weken • Intussen start mama KMPvrij dieet, nadien terug BV • Zo toch terug symptomen onder BV met KMPvrij dieet, evt ook nog andere sterk allergiserende voedingsmiddelen weren uit dieet moeder
Diagnostische eliminatie van KMP • Niet-borstgevoede kinderen
• Mijden van formula obv KMP en alle andere dierlijke melkproteïnen (bv geit, schaap) • eHF • AAF evt 1e keuze bij ernstige of levensbedreigende symptomen • Zo geen verbetering met eHF na 2 weken: evt AAF alvorens KMPA uit te sluiten • Formula obv sojamelk • Enkel > 6 m bij kinderen die smaak van eHF niet verdragen of owv hogere kost
Diagnostische eliminatie van KMP • Peuters en kinderen
• Vaste voeding en dranken zonder KMP • Geiten- en schaapmelk moeten strict vermeden worden (hoge kruisreactiviteit) • Advies diëtiste aangewezen (verborgen KMP) • Bij vermoeden multipele voedingsallergieën of in gevallen van eosinofiele aandoeningen kan exclusieve voeding met AAF overwogen worden
Oral food challenge • Open en blinde challenges
• Open challenge meestal 1e stap • Zo geen symptomen na 2 weken KMP: KMPA uitgesloten • Zo opnieuw symptomen: DBPCFC aanbevolen in gevallen van onzekerheid of bij matig tot ernstig eczeem; DBPCFC niet nodig bij objectieve symptomen (recurrent braken, bronchiale obstructie, urticaria)
Oral food challenge • Type melk en hoeveelheid • • • •
1e levensjaar: > 12 m: >3 jaar: Hoeveelheid
formula obv KMP vers gepasteuriseerde koemelk lactose-vrije KMPbevattende melk
• Late reacties: 1-3-10-30 en 100 ml om de 30 min • Ernstige reacties verwacht: 0,1-0,3-1-3-10-30 en 100 ml om de 30 min • Zo geen reactie: thuis verder minstens 200 ml/d gedurende 2 weken; telefonisch contact om evt laattijdige reacties te documenteren
Oral food challenge • Patiënten met atopisch eczeem
• Ernst eczeem scoren aan de hand van bv. SCORAD • voor, na, 24 u en 48 u na challenge
• Patiënten met diarree • Frequentie • Consistentie ahv stool form scale
Behandeling • Strict mijden van KMP • Zuigelingen tot 12 m
• Therapeutische melk tenminste gedurende 6 m of tot lft 9-12 m • Ernstige reacties: tot 12 – 18 m wachten voor rechallenge na herhaalde testen voor specifiek IgE voor KMP • eHF • Bevat enkel peptiden met een moleculair gewicht < 3000 Da • Klinische studies moeten aantonen dat de melk met 95% zekerheid geen allergische reacties uitlokt bij 90% vd kinderen met bewezen KMPA
• AAF • Vrije AZ • 1e keuze bij ernstige anafylactische reacties/ ernstige enteropathie met FTT en hypoproteïnemie
Behandeling
• Partieel of extensief gehydrolyseerde formula obv rijstproteïn • Optie op voorwaarde veilig en efficiënt • Enkel indien weigeren of niet tolereren van eHF, veganistisch
• Formula obv soja • 10-14% reactie op soja, hoger bij zuigelingen < 6 m • Lagere absorptie van mineralen en sporenelementen • Isoflavonen met oestrogene actie
• Vervangingsmelken die onveilig of nutritioneel niet adequaat zijn • Partiële hydrolysaten • Melk van andere zoogdieren • Industriële sappen die geen melk genoemd zouden mogen worden (bv. rijstmelk, amandelmelk, kokosmelk, …)
Behandeling • Kinderen > 12 m • • • •
Individueel advies diëtiste Voldoende proteïnen, calcium, vit D en vit A? eHF, sojamelk of AAF (zo vorige niet verdragen) Calciumsupplementen zo onvoldoende melkinname
Herevaluatie
• Onvoldoende bewijs voor optimale interval • =f(leeftijd, ernst symptomen, + specifiek IgE) • Specifiek IgE-, milde symptomen • Vanaf 3 m KMPvrij dieet
• Sterk + specifiek IgE of ernstige symptomen • Tenminste 12 m KMPvrij dieet
• Zo challenge + • Verder KMPvrij dieet voor 6-12 m
• Zo challenge – • Volledig KMP herinvoeren
Prognose = goed • • • •
50% ontwikkelen tolerantie tegen 12 m > 75% tegen 3 j > 90% tegen 6 j Verder onderzoek is nodig om het mechanisme van tolerantieinductie beter te begrijpen
Take home messages
• Lactoseintolerantie ≠ KMPA • Negatieve RAST en/of HPT voor KMP sluit KMPA niet uit • Zolang er geen betrouwbaar diagnostisch hulpmiddel is: KMP eliminatie en challenge nodig
?????????
