Sila lekatkan gambar berukuran pasport
BORANG PERMOHONAN BANTUAN DANA INFAQ
Unit Pentadbiran Pusat Islam UUM 06010 UUM Sintok BORANG PERMOHONAN BANTUAN DANA INFAQ Kedah Darul Aman Tel : 04-9282555/2559/2560 Faks: 04-9282561 Emel:
[email protected]
Untuk kegunaan pejabat
No.Rujukan:UUM/CAN/PIs/Z-1 (Jld.
)(
)
Tarikh Permohonan: Status Permohonan:
SYARAT-SYARAT UMUM DAN PROSEDUR PENGISIAN BORANG
SYARAT-SYARAT UMUM: 1. 2. 3. 4.
Islam Pelajar Universiti Utara Malaysia secara sepenuh masa Staf Tetap Universiti Utara Malaysia Pendapatan kurang atau tidak sampai kepada had kifayah mencukupi seperti yang ditetapkan 5. Tidak menerima sebarang bantuan dari mana-mana pihak atau menerima bantuan tetapi masih tidak mencukupi 6. Permohonan dibenarkan hanya SEKALI sahaja bagi pelajar dan staf. Permohonan kali ke-2 layak dipertimbangkan bagi kes-kes tertentu sahaja
PROSEDUR PENGISIAN BORANG PERMOHONAN: 1. Borang permohonan hendaklah dilengkapkan dan dikemukakan ke Unit Pentadbiran, Pusat Islam UUM 2. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon 3. Sila lampirkan salinan dokumen-dokumen berikut yang telah disahkan: PELAJAR: Salinan kad pengenalan pemohon; Salinan surat pengesahan pendapatan seperti slip gaji, pencen dan sebagainya (bagi ketua keluarga/bapa, dan pasangan yang bekerja); Salinan slip keputusan peperiksaan terkini pemohon STAF: Salinan kad pengenalan pemohon; Salinan slip gaji pemohon dan pasangan yang terkini (jika ada) 4. Hanya borang permohonan yang telah lengkap diisi dan ditandatangani oleh pemohon serta mendapat sokongan daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan/Profesional) akan didaftar dan dipertimbangkan. 5. Pemohon boleh dipanggil untuk menghadiri temuduga sekiranya difikirkan perlu. 6. Permohonan yang tidak menerima sebarang jawapan selepas satu (1) bulan dari tarikh permohonan dibuat hendaklah menganggap permohonan tidak berjaya.
1
BUTIR DIRI PEMOHON 1.Nama Penuh (Huruf Besar) : 2. No. K/P atau Pasport:
5.Warganegara :
3. No. Matrik / Staf :
6.Bil. Adik Beradik :
4. Kolej Pengajian/ Program/Jabatan/Pusat:
7.Bil. Adik-Beradik Sedang Belajar:
8.Status : 9.Dewan Penginapan Pelajar: 10.Alamat Rumah: 11.No. Telefon :
12.Emel :
BUTIR DIRI SUAMI/ISTERI (BAGI PEMOHON YANG TELAH BERKAHWIN) Nama
Pertalian
Pekerjaan
Pendapatan (RM)
BUTIR PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN Status
Penaja
Sedang Terima: Sedang Pohon:
2
Jumlah Keseluruhan Sepanjang Pengajian (RM)
KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TERKINI A.
BAGI PELAJAR TAHUN SATU (SEMESTER 1)
1.
Peringkat Peperiksaan : STPM/STAM/DIPLOMA/MATRIKULASI/TAMHIDI
2.
Tahun Ambil Peperiksaan :
3.
Keputusan Diperolehi :
B. BAGI PELAJAR TAHUN SATU (SEMESTER 2) HINGGA TAHUN AKHIR Keputusan Peperiksaan Terkini (PMK):
BUTIR DIRI IBU BAPA/PENJAGA Bapa/Penjaga
Ibu/Isteri Penjaga
1.Nama: 2.Alamat: 3.Pekerjaan: 4.Nama dan Alamat Majikan: 5.Pendapatan Kasar Sebulan (RM):
3
BUTIR DIRI ADIK-BERADIK (BERSEKOLAH) Bil.
Nama
Darjah/Tingkatan/ Tahun Pengajian
Nama Sekolah/Pusat Pengajian
BUTIR DIRI ADIK BERADIK (BEKERJA/TIDAK BERSEKOLAH)
Bil.
Nama
Status Perkahwinan
Jumlah Tanggungan (termasuk isteri)
4
Pekerjaan/Jawatan
Pendapatan Kasar Sebulah
PENGAKUAN PEMOHON
Saya seperti nama di atas sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini adalah benar. Saya akur sekiranya maklumat yang dikemukakan itu tidak benar, maka permohonan saya ini akan dibatalkan. Sekiranya saya menerima bantuan dan didapati terdapat maklumat yang tidak benar dalam borang permohonan ini, maka bantuan tersebut boleh ditarik balik dan saya perlu membayar semua jumlah bantuan yang telah diterima.
__________________________ Tandatangan Pemohon
_________________ Tarikh
ULASAN PENEMUDUGA
__________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________
__________________________ Tandatangan & Cop
_________________ Tarikh
ULASAN PENGARAH PUSAT ISLAM,UUM
__________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________
______________
Tandatangan dan Cop Rasmi
Tarikh
JUMLAH BANTUAN : RM ______________________
5
