State of the art on diagnosis and treatment of al Amyloidosis. Final program. 10 October 2014 Hof ter Musschen

State of the art on diagnosis and treatment of aL Amyloidosis Final program

10 October 2014 Hof ter Musschen

www.bhs.be

VELCADE

10 JAAR

Our Commitment to Hematology

MM

2e lijn combinaties 2013

MM

©Janssen-Cilag NV – PHBE/VEL/0914/0002 – vu/er Erik Present, Antwerpseweg 15-17, 2340 Beerse

1e lijn inductie 2013

Velcade subcutaan

MM

3e lijn behandeling 2004

Janssen-Cilag NV

MM

2e lijn behandeling 2005

MM

1e lijn VMP 2008

2012

Introduction Immunoglobulin light chain amyloidosis (AL) is a clonal plasma cell dyscrasia, historically associated with a very poor prognosis. Prompt and accurate diagnosis is critical to preserve organ function and to improve survival in AL patients. The severity of cardiac involvement and cardiac response to treatment are the most important prognostic factors in AL. Treatment with autologous stem cell transplantantation appears to offer a survival benefit, but is an option for only a quarter of the patients. The development of new therapies for multiple myeloma in the past years, offers perspectives for the future treatment of AL amyloidosis. Supportive care should be an integral part of the treatment plan and requires a multidisciplinary approach. With this symposium, we aim to improve insight in the pathogenesis, diagnostic challenges, prognostic markers and available treatments for light chain amyloidosis in 2014. We wish you an inspiring symposium! Chantal Doyen, committee chair Karolien Beel Jo Caers Bernard De Prijck Hade De Samblanx Vanessa Delrieu Hilde Demuynck Michel Delforge Karel Fostier Alain Kentos Nathalie Meuleman

SPONSORS Mayor sponsors Sponsors



Philippe Mineur Fritz Offner Rik Schots Melanie Vaes Jan Van Droogenbroeck Ann Van De Velde Isabelle Vande Broek Marie-Christiane Vekemans KaLung Wu

Polyclonal Serum Free Light Chain Assays

l

clo Pol y

a lon

noc

Mo

7 LCMM PATIENTS MISSED ON 2 ANALYSERS

nal

Is it possible to measure up to Freelite?

< 25 PAPERS

IMWG GUIDELINES FDA APPROVED ALL LCMM PATIENTS DETECTED ON 20 ANALYSERS

> 1450 PAPERS

LCMM - Light Chain Multiple Myeloma

Freelite is a registered trademark of The Binding Site Group Ltd (Birmingham, UK) in certain countries.

The Binding Site SPRL/BVBA Tel: +32 (0)3 242 88 21 • Fax: +32 (0)3 242 88 20 • [email protected]

The Specialist Protein Company

Programme 14.30

Welcome address Rik Schots & Chantal Doyen

14.35

Overview on amyloidosis Marie-Christiane Vekemans & Karolien Beel

15.00

Diagnosis of amyloidosis Bouke Hazenberg, Groningen, Netherlands

15.45

Questions and answers

16.00

How to deal with cardiac complications of amyloidosis Johan Van Cleemput, Leuven

16.30 Coffee Break 16.45

Clinical cases moderators: Michel Delforge & Nathalie Meuleman

17.30

Treatment of AL amyloidosis Arnaud Jaccard, Limoges

18.15

Questions and answers

19.00

General discussion

19.30 Reception



The diagnosis of amyloidosis

Bauke P.C. Hazenberg, University Medical Centre Groningen, The Netherlands The major types of systemic amyloidosis are the AA-type, AL-type , and ATTRtype. Awareness is crucial for early detection. Clinical suspicion on amyloidosis should be raised in some clinical situations, such as proteinuria or loss of renal function in patients with longstanding inflammation (e.g. RA), organomegaly or loss of function in patients with M-protein diseases, not otherwise explained organomegaly or loss of function of more than one organ, an elderly man with (CTS and) restricted type of cardiomyopathie, and being member of a family with hereditary amyloidosis. Other suggestive findings are periorbital ecchymoses, macroglossia, shoulder pads, pseudo-RA, low voltage ECG or/and pseudo anteroseptal infarction, biventicular myocardial thickening, cardiac uptake on bone scan in an elderly man. However, often amyloid is an unexpected finding reported by an alert pathologist. A Congo red-stained biopsy showing apple green birefringence in polarized light proves the presence of amyloid. Obtaining subcutaneous abdominal fat tissue (see: www.amyloid.nl) or rectal tissue are the easiest ways to get material that can be analyzed for the presence of amyloid. The abdominal fat biopsy is the best way to screen for the presence of amyloid, having specificity of 97% and sensitivity of about 80%. It is important to distinguish localized amyloid from systemic amyloidosis. The easiest way to do this is to detect amyloid in two different organs or tissues. Typing of amyloid comes next. Gold standard is chemical analysis (amino acid sequence) of the purified fibril protein, but immunohistochemistry is used in routine daily practice: the results are good in AA (using monoclonal anti-AA antibodies), the results are acceptable in ATTR, but the results are often false positive and false negative in AL. The overlay technique with Congo red is often useful. Proteomics (using mass spectroscopic techniques) is in development and appears to be a very good complementary technique and may become the future gold standard for amyloid typing. A problem is that this technique is only available in a few highly specialized reference centres. The combination with laser dissection of amyloid deposits increases the concentration of amyloid in the samples that are analyzed and therefore further improves the yield of the proteomic method. After typing the amyloid the next step is measuring and monitoring of the serum concentration of the precursor protein involved (e.g. free light chains in AL amyloidosis and SAA in AA amyloidosis). This is important to know because its monitoring during follow-up can be used to assess the effect of treatment on the underlying disease process. It is also important to investigate and know the severity of organ involvement (e.g. heart, liver, spleen, bowel, nerves) for prognosis, but also to identify possible risk factors for intensive treatment. SAP scintigraphy does have some additional value in this respect, but it is currently only available in a few centres.



Amyloidosis for the cardiologist Johan Van Cleemput, University Hospital Leuven

Different forms of amyloidosis can affect the heart. The average cardiologist will consider the diagnosis of amyloidosis in a patient with symptoms and signs of heart failure and concentric left (and right) ventricular hypertrophy, a normal left ventricular ejection fraction and signs of diastolic dysfunction on cardiac ultrasound. Especially when the electrocardiogram reveals low voltages in the limb leads. Rarely amyloidosis is diagnosed incidentally, when a cardiac ultrasound is performed in a patient with atypical complaints. Cardiac amyloidosis can be due to the accumulation of immunoglobulin light chains (primary (AL) amyloidosis), wild-type transthyretin (TTR, senile systemic amyloidosis) or mutated TTR (familial amyloid cardiomyopathy (FAC) or hereditary ATTR amyloidosis). Secondary amyloidosis (AA) occurs when the inflammatory protein serum amyloid A accumulates (SAA), but is unusual in Europe. In the presence of heart failure routine cardiac ultrasound and Doppler will show the typical changes of cardiac amyloidosis. Endomyocardial biopsies and more sophisticated imaging techniques (Tissue Doppler Imaging (TDI, strain, long-axis function, …) and cardiac Magnetic Resonance (MR), allow us to unveil more subtle changes indicating pre-symptomatic cardiac infiltration. Despite the ever increasing sensitivity of the imaging techniques, cardiac biomarkers are currently taking the lead when it comes to predict survival and decide which amyloid suppressive therapy to choose. Cardiac Troponins I and T (cTnI and cTnT) are specific markers of myocardial necrosis. cTnT and cTnI cannot differentiate between low and high normal levels, but easily pick up abnormally increased levels and therefore have become a cornerstone in the diagnosis of acute coronary syndromes. More recently high sensitivity (hs) troponins have entered the arena and allow us to accurately measure cTn levels in the normal range. Natriuretic peptides (BNP and NT-proBNP) are hormones made in and excreted by the heart in case of cardiomyocyte elongation, encountered in pressure or volume overload. They have become crucial in the diagnosis and follow-up of heart failure. As demonstrated in a landmark study of the Mayo Clinic, cTnT- and NT-proBNP allow us to categorize AL patients into 3 risk categories: stage I patients have NT-proBNP < 332 ng/L and TnT <0.035 mcg/L, stage II patients have either NT-proBNP ≥ 332 ng/L or TnT ≥0.035 mcg/ L and stage III patients have NT-proBNP ≥ 332 ng/L and TnT ≥0.035 mcg/ L . Median survival in the 3 groups is 27.2, 11.1 and 4.1 months. More recent prognostic models use different combinations of NT-proBNP, hsTnT, free light chain levels and systolic blood pressure with equivocal results.

Heart failure treatment in patients with AL amyloidosis is delicate. Salt restriction and daily weight control are undebated. Diuretics should be used with care as the stiff and often small ventricles are very preload dependent. Ace-inhibitors and beta-blockers, standard therapy in patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFREF), often induce symptomatic hypotension in patients with AL. There is no obligation to initiate them and they should be withheld immediately when causing symptoms. Considering the high incidence of intra-cardiac thrombi, the threshold to start oral anticoagulation should be low, especially in the presence of atrial fibrillation. In selected patients at high risk for sudden cardiac death (survivors of sudden death, unexplained syncope, documented (non-)sustained ventricular tachycardia) the implantation of an implantable cardioverter defibrillator (ICD) can be considered, whenever their extra-cardiac prognosis is good enough. The place of heart transplantation (oHTX) in the treatment of end-stage heart failure secondary to AL-amyloidosis remains controversial. A limited number of centers have reported acceptable short-term outcomes of oHTX when combined with high dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation (ASCT) a few months postoperatively. Nevertheless amyloid disease recurrence remains a problem and long-term results are lacking. Furthermore waiting list mortality of patients with end-stage heart failure due to AL amyloidosis, is extremely high. Candidate recipients should be prioritized if they want to have a chance to survive to transplantation. This prioritization is hard to sell in an era of decreasing donor numbers and increasing waiting times. Patients with AL amyloidosis and heart failure are extremely vulnerable patients and there is but a thin line between too much and not enough in terms of treatment. In an ideal world AL amyloidosis should be dealt with before myocardial damage occurs. Maybe intensification of the follow-up of patients with MGUS might be a first step.



AL Amyloidosis, treatment in 2014 A. Jaccard, CHU Limoges, France

AL amyloidosis is a rare acquired disease in which a monoclonal free light chain deposits as aggregated extracellular fibrils and causes organ dysfunction. Despite great progress since 2000, optimal treatment is still widely debated. Recommendations among the French network for AL amyloidosis (AL) is to first adapt treatment to disease severity evaluated by the Mayo Clinic staging system(MCs) based on cardiac biomarkers, and then on hematological responses. MCs 1 and 2 patients receive melphalan and dexamethasone (MDex). Bortezomib is added for refractory patients, after one cycle in patients with cardiac involvement (MCs 2) and after 3 cycles for patients without (MCs 1). Patients with severe cardiac disease (MCs 3) are given a combination of weekly bortezomib, oral cyclophosphamide and dexamethasone (VCD). We conducted a retrospective multicentre analysis to assess outcome treated with these recommendations. We collected data from all patients with systemic AL who had serum free light chains (FLC) and cardiac biomarkers measurements, treated in 27 French centers since January 2007 following these recommendations. One hundred and forty six patients were included and analyzed. Median age was 67 years (37-86), 42% were ≥ 70, organ involvement was cardiac in 63%, renal in 70%, nerve in 24%, liver in 20%. Median dFLC at diagnosis was 200 mg/L (range 0.8 – 5301) in all patients. Median NT-proBNP was 141 ng/L (0 -275) in MCs 1, 867 ng/L (159-12607) in stage 2 and 8488 (1036 - 125283) in stage 3. Median creatinine serum level was 102 µmol/L (34 - 665). Median proteinuria was 2.8 g/24H (0- 24.6). Front-line treatment was M-Dex in 38 MCs 1 patients (26%) and 53 MCs 2 patients (36%) and VCD in 56 MCs 3 patients (38%), 16 patients (42%) in stage I received bortezomib and 24 (45%) of those in stage 2. Median time to switch was respectively 3.8 months (range 1.7 – 7.4) and 3.2 months (1 – 6.5) in stage 1 and in stage 2 respectively. Median number of cycles of MDex alone was 9 (range 1-13). Median number of MDex cycles before the addition of bortezomib was 3 (1-7) and median number of BMDex cycles was 4 (1 - 8) with a total median number of chemotherapy cycles in patient receiving this association of 7 (1 – 8). Stage 3 patients treated with VCD regimen receiving a median number of 2.5 cycles (range 1-11). This median number increased to 6 cycles for patients surviving longer than 3 months (n=37). Overall response rate for patients surviving more than 6 months and with measurable FLC with M-Dex ± bortezomib (70 patients) was 89 %, including ≥VGPR in 61%, with VCD (20 patients) it was 94% including ≥VGPR in 66%. With a median follow-up for living patients of 2 years, estimated survival at 2 years for the whole population was 71% and the median OS by Kaplan-Meier analysis was not reached, the estimated 2-years survival was 80% in MCs 1 and 2 versus 53% in MCs 3 (p<0.0001) (Figure 1) and was 79% in patients below 70 years of age versus 60% in those older (p = 0.01). In MCs 3, NT-proBNP remained a significant independent predictor of mortality. Median survival in the group with NT-proBNP > 9500 ng/L or BNP > 1100 ng/L was 3 months whereas estimated 2-years survival was 81%. in the group with lower values. Estimated 2-years survival in the 32 patients of our cohort treated with conventional chemotherapy

according to our guidelines but who were eligible for high dose treatment according to recently published criteria (Gertz MA, Am J Hematol. 2013;88:41625: age<70, NT-proBNP<5000 ng/l, cTnT< 0.06 µg/L, creatinine ≤150 µmol/L and organ involvement<3) was 87%. In AL, a simple risk-adapted and response-tailored treatment, excluding ASCT, can give a high response rate and a very good survival even in a multicenter setting.



Notes



Notes

Graad van lever-insufficiëntie*

Bilirubineconcentratie

SGOT (ASAT)-waarde

Aanpassing van de startdosis

Licht

≤ 1,0x ULN

> ULN

Geen

> 1,0x−1,5x ULN

Elke

Geen

Matig

> 1,5x−3x ULN

Elke

Ernstig

> 3x ULN

Elke

Verlaag VELCADE tot 0,7 mg/m2 in de eerste behandelcyclus. Overweeg de dosis te verhogen tot 1,0 mg/m2 of verder te verlagen tot 0,5 mg/ m2 in de volgende cycli, afhankelijk van de tolerantie bij de patiënt.

Afkortingen: SGOT = Serum-glutamaat-oxaalacetaat-transaminase; ASAT = aspartaataminotransferase; ULN = bovengrens van de normaalwaarde (upper limit of the normal range); *Gebaseerd op de NCI Organ Dysfunction Working Group classificatie voor het categoriseren van leverinsufficiëntie (licht, matig, ernstig). Nierinsufficiëntie: De farmacokinetiek van bortezomib wordt niet beïnvloed bij patiënten met een lichte tot matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring [CrCL] > 20 ml/min/1,73 m2); derhalve zijn dosisaanpassingen niet nodig voor deze patiënten. Het is onbekend of de farmacokinetiek van bortezomib wordt beïnvloed bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie die geen dialyse ondergaan (CrCL < 20 ml/min/1,73 m2). Aangezien dialyse de concentraties van bortezomib kan verlagen, dient VELCADE na de dialyse te worden toegediend. Pediatrische patiënten: De veiligheid en de werkzaamheid van VELCADE bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: VELCADE 3,5 mg poeder voor oplossing voor injectie is beschikbaar voor intraveneuze of subcutane toediening. VELCADE 1 mg poeder voor oplossing voor injectie is uitsluitend beschikbaar voor intraveneuze toediening. VELCADE mag niet via andere wegen worden toegediend. Intrathecale toediening heeft geleid tot overlijden. Intraveneuze injectie: VELCADE 3,5 mg gereconstitueerde oplossing wordt toegediend als een intraveneuze bolusinjectie (3 5 seconden) via een perifere of centrale intraveneuze katheter, gevolgd door een spoeling met 9 mg/ml (0,9%) natriumchlorideoplossing voor injectie. Tussen opeenvolgende doses van VELCADE moet minstens 72 uur zitten. Subcutane injectie: VELCADE 3,5 mg gereconstitueerde oplossing wordt subcutaan toegediend in de dij (rechts of links) of de buik (rechts of links). De oplossing moet subcutaan worden geïnjecteerd, onder een hoek van 45-90°. De injectieplaatsen moeten worden afgewisseld voor achtereenvolgende injecties. Als er lokale reacties op de injectieplaats optreden na een subcutane injectie met VELCADE, kan ofwel een minder geconcentreerde VELCADE oplossing subcutaan worden toegediend (VELCADE 3,5 mg gereconstitueerd tot 1 mg/ml in plaats van 2,5 mg/ml) of wordt aanbevolen over te schakelen op intraveneuze injectie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof, voor borium of voor (één van) de hulpstoffen. Acute diffuse infiltratieve pulmonale en pericardiale aandoening. Als VELCADE in combinatie met andere geneesmiddelen wordt gegeven, raadpleeg dan de Samenvatting van de Productkenmerken van die geneesmiddelen voor additionele contra indicaties. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: Ernstige bijwerkingen die tijdens behandeling met VELCADE soms werden gemeld, zijn hartfalen, tumorlysissyndroom, pulmonale hypertensie, posterieur reversibel encefalopathiesyndroom, acute diffuse infiltratieve longaandoeningen en zelden autonome neuropathie. De bijwerkingen die tijdens behandeling met VELCADE het meest werden gemeld, zijn nausea, diarree, obstipatie, braken, vermoeidheid, pyrexie, trombocytopenie, anemie, neutropenie, perifere neuropathie (waaronder sensorische), hoofdpijn, paresthesie, verminderde eetlust, dyspneu, huiduitslag, herpes zoster en myalgie. Samenvattende tabel met bijwerkingen: De bijwerkingen in tabel 6 hebben volgens de onderzoekers minstens een mogelijke of waarschijnlijke causale relatie met VELCADE. Deze bijwerkingen zijn gebaseerd op een integraal gegevensbestand van 5.476 patiënten van wie 3.996 patiënten werden behandeld met VELCADE in een dosis van 1,3 mg/m2 en zijn opgenomen in tabel 6. In totaal werd VELCADE voor de behandeling van multipel myeloom toegediend aan 3.974 patiënten. De bijwerkingen worden hieronder per orgaansysteem en frequentie vermeld. De frequenties zijn gedefinieerd als: zeer vaak (≥ 1/10); vaak (≥ 1/100 tot < 1/10); soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100); zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke frequentiegroep zijn de bijwerkingen aangegeven in orde van afnemende ernst. Tabel 6 is gegenereerd met gebruik van versie 14.1 van de MedDRA. Postmarketing-bijwerkingen die niet werden gezien in klinische studies zijn ook toegevoegd. Tabel 6: Bijwerkingen bij patiënten behandeld met VELCADE als monotherapie of in combinatie (Systeem / orgaanklasse, Incidentie, Bijwerking): Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: herpes zoster (incl. verspreid & oftalmisch), pneumonie*, herpes simplex*, schimmelinfectie*. Soms: infectie*, bacteriële infecties*, virale infecties*, sepsis (incl. septische shock)*, bronchopneumonie, herpesvirusinfectie*, herpes-meningo-encefalitis #, bacteriëmie (incl. stafylokokken), hordeolum, griep, cellulitis, hulpmiddelgerelateerde infectie, huidinfectie*, oorinfectie*, stafylokokken infectie, tandinfectie*. Zelden: meningitis (incl. bacterieel), Epstein-Barr-virusinfectie, herpes genitalis, tonsillitis, mastoïditis, postvirale vermoeidheidssyndroom. Neoplasmata, benigne, maligne en niet-gespecificeerd (inclusief cysten en poliepen): Zelden: neoplasma maligne, plasmacytaire leukemie, niercelcarcinoom, gezwel, mycosis fungoides, neoplasma benigne*. Bloed- en lymfestelsel-aandoeningen: Zeer vaak: trombocytopenie*, neutropenie*, anemie*. Vaak: leukopenie*, lymfopenie*. Soms: pancytopenie*, febriele neutropenie, coagulopathie*, leukocytose*, lymfadenopathie, hemolytische anemie #. Zelden: uitgezaaide intravasculaire stolling, trombocytose*, hyperviscositeitssyndroom, bloedplaatjesaandoening NAO, trombocytopenische purpura, bloedziekte NAO, hemorragische diathese, lymfocytaire infiltratie. Immuunsysteem-aandoeningen: Soms: angio oedeem #, overgevoeligheid*. Zelden: anafylactische shock, amyloïdose, immuuncomplex gemedieerde reactie type III. Endocriene aandoeningen: Soms: Cushing-syndroom*, hyperthyreoïdie*, antidiuretisch hormoon-secretiedeficiëntie. Zelden: hypothyreoïdie. Voedings- en stofwisselings-stoornissen: Zeer vaak: verminderde eetlust. Vaak: dehydratie, hypokaliëmie*, hyponatriëmie*, bloedglucose abnormaal*, hypocalciëmie*, enzymafwijking*. Soms: tumorlysissyndroom, niet goed groeien*, hypomagnesiëmie*, hypofosfatemie*, hyperkaliëmie*, hypercalciëmie*, hypernatriëmie*, urinezuur abnormaal*, diabetes mellitus*, vochtretentie. Zelden: hypermagnesiëmie*, acidose, verstoorde elektrolytbalans*, vochtopstapeling, hypochloremie*, hyperchloremie*, hypovolemie, hyperfosfatemie*, metabole stoornis, vitamine-B-complex-deficiëntie, vitamine-B12-deficiëntie, jicht, verhoogde eetlust, alcoholintolerantie. Psychische stoornissen: Vaak: stemmingsaandoeningen en -stoornissen*, angststoornis*, slaapaandoeningen en -stoornissen*. Soms: psychische stoornis*, hallucinatie*, psychotische stoornis*, verwarring*, rusteloosheid. Zelden: zelfmoordgedachte*, aanpassingsstoornis, delirium, verminderd libido. Zenuwstelsel-aandoeningen: Zeer vaak: neuropathieën*, perifere sensorische neuropathie, dysesthesie*, neuralgie*. Vaak: motorische neuropathie*, bewustzijnsverlies (incl. syncope), duizeligheid*, dysgeusie*, lethargie, hoofdpijn*. Soms: tremor, perifere sensimotorische neuropathie, dyskinesie*, cerebellaire coördinatie- en evenwichtsstoornissen*, geheugenverlies (excl. dementie)*, encefalopathie*, posterieur reversibel encefalopathiesyndroom #, neurotoxiciteit, insultaandoeningen*, postherpetische neuralgie, spraakstoornis*, restless legs-syndroom, migraine, ischias, stoornis van aandacht, reflexen afwijkend*, parosmie. Zelden: cerebrale bloeding*, intracraniale bloeding (incl. subarachnoïdaal)*, hersenoedeem, transient ischaemic attack, coma, autonoom zenuwstelsel stoornis, autonome neuropathie, craniale verlamming*, paralyse*, parese*, presyncope, hersenstamsyndroom, cerebrovasculaire aandoening, zenuwwortellaesie, psychomotorische hyperactiviteit, ruggenmerg compressie, cognitieve aandoening NAO, motore disfunctie, zenuwstelselaandoening NAO, radiculitis, kwijlen, hypotonie. Oogaandoeningen: Vaak: oogzwelling*, gezichtsvermogen afwijkend *, conjunctivitis*. Soms: oogbloeding*, ooglidinfectie*, oogontsteking*, diplopie, droog oog*, oogirritatie*, oogpijn, traanproductie verhoogd, oogafscheiding. Zelden: cornealetsel*, exoftalmie, retinitis, scotoma, oogaandoening (incl. ooglid) NAO, dacryoadenitis verworven, fotofobie, fotopsie, optische neuropathie #, verschillende graden van verminderd gezichtsvermogen (t/m blindheid)*. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Vaak: vertigo*. Soms: dysacusis (incl. tinnitus)*, gehoor beschadigd (t/m doofheid), oorongemak*. Zelden: oorbloeding, vestibulaire neuronitis, ooraandoening NAO. Hartaandoeningen: Soms: harttamponade #, cardiopulmonale stilstand*, hartfibrilleren (incl. atrium), hartfalen (incl. linker- en rechterventrikel)*, aritmie*, tachycardie*, palpitaties, angina pectoris, pericarditis (incl. pericardeffusie)*, cardiomyopathie*, ventriculaire dysfunctie*, bradycardie. Zelden: atriale flutter, myocardinfarct*, atrioventriculair blok*, hart- en vaataandoening (incl. cardiogene shock), torsade de pointes, angina pectoris instabiel, aandoeningen van de hartklep*, kransslagaderinsufficiëntie, sinusstilstand. Bloedvat-aandoeningen: Vaak: hypotensie*, orthostatische hypotensie, hypertensie*. Soms: cerebrovasculair accident#, diepe veneuze trombose*, hemorragie*, tromboflebitis (incl. oppervlakkige), circulatoire collaps (incl. hypovolemische shock), flebitis, overmatig blozen*, hematoom (incl. perirenaal)*, slechte perifere circulatie*, vasculitis, hyperemie (incl. oculair)*. Zelden: perifere embolie, lymfoedeem, bleekheid, erythromelalgia, vasodilatatie, verkleurde vene, veneuze insufficiëntie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinum-aandoeningen: Vaak: dyspneu*, bloedneus, bovenste/onderste luchtweginfectie*, hoesten*. Soms: longembolie, pleurale effusie, pulmonaal oedeem (incl. acuut), alveolaire bloeding #, bronchospasme, chronisch aspecifieke respiratoire aandoening*, hypoxemie*, luchtwegcongestie*, hypoxie, pleura-ontsteking*, hik, rhinorroe, dysfonie, piepen. Zelden: respiratoir falen, acuut ademhalingsnoodsyndroom, apneu, pneumothorax, atelectase, pulmonale hypertensie, haemoptysis, hyperventilatie, orthopnoea, pneumonitis, respiratoire alkalose, tachypnoea, longfibrose, bronchiale aandoening*, hypocapnie*, interstitiële longziekte, longinfiltraat, keelbeklemming, droge keel, toegenomen luchtweguitscheiding, keelirritatie, bovenste luchtweg hoestsyndroom. Maagdarmstelsel-aandoeningen: Zeer vaak: misselijkheids- en braaksymptomen*, diarree*, obstipatie. Vaak: gastro-intestinale bloeding (incl. mucosa)*, dyspepsie, stomatitis*, abdominale distensie, orofaryngeale pijn*, abdominale pijn (incl. gastro-intestinale en miltpijn)*, mondaandoening*, flatulentie. Soms: pancreatitis (incl. chronisch)*, hematemesis, lipzwelling*, maagdarmstelselobstructie (incl. ileus)*, abdominaal ongemak, orale ulceratie*, enteritis*, gastritis*, gingiva-bloeding, gastro-oesofageale refluxziekte*, colitis (incl. Clostridium difficile-colitis)*, ischemische colitis #, maagdarmontsteking*, dysfagie, prikkelbare darmsyndroom, gastro-intestinale aandoening NAO, tong beslagen, maagdarmstelselmotiliteitsaandoening*, speekselklieraandoening*. Zelden: pancreatitis acuut, peritonitis*, tongoedeem*, ascites, oesofagitis, cheilitis, fecale incontinentie, anussfincteratonie, fecaloom*, maagdarmstelselulceratie en perforatie*, gingivale hypertrofie, megacolon, rectale afscheiding, orofaryngeale blaarvorming*, lippijn, periodontitis, anale fissuur, wijziging in darmgewoonte, proctalgie, abnormale feces. Lever- en galaandoeningen: Vaak: leverenzym abnormaal*. Soms: hepatotoxiciteit (incl. leveraandoening), hepatitis*, cholestase. Zelden: leverfalen, hepatomegalie, Budd-Chiari-syndroom, cytomegalovirushepatitis, leverbloeding, cholelithiase. Huid- en onderhuid-aandoeningen: Vaak: rash*, pruritus*, erytheem, droge huid. Soms: erythema multiforme, urticaria, acute febriele neutrofiele dermatose, toxische huideruptie, toxische epidermale necrolyse #, stevens-johnsonsyndroom#, dermatitis*, haaraandoening*, petechiae, ecchymose, huidlaesie, purpura, huidgezwel*, psoriasis, hyperhidrose, nachtzweet, decubitusulcus #, acne*, blaar*, pigmentatieaandoening*. Zelden: huidreactie, Jessner’s lymfocytaire infiltratie, palmoplantair erytrodysesthesiesyndroom, subcutane bloeding, livedo reticularis, huidverharding, papel, fotosensitiviteitsreactie, seborrhoea, koud zweet, huidaandoening NAO, erytrose, huidulcus, nagelafwijking. Skeletspierstelsel- en bindweefsel-aandoeningen: Zeer vaak: skeletspierstelselpijn*. Vaak: spierspasmen*, pijn in extremiteiten, spierzwakte. Soms: spiertrekkingen, gewrichtszwelling, artritis*, gewrichtsstijfheid, myopathieën*, zwaar gevoel. Zelden: rabdomyolyse, temporomandibulair gewrichtssyndroom, fistel, vochtophoping in gewricht, pijn in kaak, botaandoening, skeletspierstelsel- en bindweefselinfecties en -ontstekingen*, synoviumcyste. Nier- en urineweg-aandoeningen: Vaak: nierfunctie verminderd*. Soms: acuut nierfalen, chronisch nierfalen*, urineweginfectie*, urinewegtekenen en -symptomen*, hematurie*, urineretentie, urinelozingsaandoening*, proteïnurie, azotemie, oligurie*, pollakisurie. Zelden: blaasprikkeling. Voortplantings-stelsel- en borstaandoeningen: Soms: vaginale bloeding, geslachtsorgaanpijn*, erectiele disfunctie. Zelden: testiculaire aandoening*, prostatitis, borstaandoening vrouwelijk, epididymisgevoeligheid, epididymitis, bekkenpijn, vulvale ulceratie. Congenitale, familiale en genetische aandoeningen: Zelden: aplasie, maagdarmstelselmisvorming, ichthyose. Algemene aandoeningen en toedieningsplaats-stoornissen: Zeer vaak: pyrexie*, vermoeidheid, asthenie. Vaak: oedeem (incl. perifeer), koude rillingen, pijn*, malaise*. Soms: algemene deterioratie van lichamelijke gezondheid*, gezichtsoedeem*, injectieplaatsreactie*, slijmvliesaandoening*, borstkaspijn, loopstoornis, het koud hebben, extravasatie*, kathetergerelateerde complicatie*, verandering in dorstgevoel*, borstkasongemak, gevoel van verandering in lichaamstemperatuur*, injectieplaatspijn*. Zelden: dood (incl. plotse), multi orgaanfalen, bloeding injectieplaats*, hernia (incl. hiatus)*, afgenomen genezing*, ontsteking, injectieplaatsflebitis*, gevoeligheid, ulcus, prikkelbaarheid, niet-cardiale pijn op de borst, pijn op de katheterplaats, gevoel van vreemd lichaam. Onderzoeken: Vaak: gewicht verlaagd. Soms: hyperbilirubinemie*, proteïneanalyses abnormaal*, gewicht verhoogd, bloedtest abnormaal*, C-reactief proteïne verhoogd. Zelden: bloedgassen abnormaal*, elektrocardiogram abnormaal (incl. QT verlenging)*, internationale genormaliseerde ratio abnormaal*, maag pH verlaagd, plaatjesaggregatie verhoogd, troponine I verhoogd, virusidentificatie en -serologie*, urineanalyse abnormaal*. Letsels, intoxicaties en verrichtingscom-plicaties: Soms: vallen, kneuzing. Zelden: transfusiereactie, breuken*, rigors*, aangezichtsletsel, gewrichtsletsel*, brandwonden, inscheuring, procedurepijn, bestralingsletsels*. Chirurgische en medische verrichtingen: Zelden: macrofagenactivatie. (NAO = niet anders omschreven; * Groepering van meer dan één MedDRA-voorkeursterm; # Postmarketingbijwerking). Beschrijving van bepaalde bijwerkingen: Reactivatie van het herpes zoster-virus: Antivirale profylaxe werd toegediend aan 26% van de patiënten in de Vc+M+P-arm. De incidentie van herpes zoster bij patiënten in de groep behandeld met Vc+M+P was 17% voor patiënten die geen antivirale profylaxe kregen toegediend, tegenover 3% voor patiënten die wel antivirale profylaxe kregen toegediend. Perifere neuropathie bij combinatieschema’s: In studies waarin VELCADE werd toegediend als inductiebehandeling in combinatie met dexamethason (studie IFM 2005 01), en met dexamethason-thalidomide (studie MMY 3010), was de incidentie van perifere neuropathie in de combinatieschema’s als in onderstaande tabel staat weergegeven: Tabel 7: Incidentie van perifere neuropathie tijdens inductiebehandeling, opgesplitst naar toxiciteit en beëindiging van de behandeling als gevolg van perifere neuropathie

IFM 2005 01

MMY 3010

VDDx (N=239)

VcDx (N=239)

TDx (N=126)

VcTDx (N=130)

Incidentie van PN (%) Alle graden van PN PN ≥ graad 2 PN ≥ graad 3

3 1 <1

15 10 5

12 2 0

45 31 5

Beëindiging als gevolg van PN (%)

<1

2

1

5

VDDx=vincristine, doxorubicine, dexamethason; VcDx=VELCADE, dexamethason; TDx=thalidomide, dexamethason; VcTDx=VELCADE, thalidomide, dexamethason; PN=perifere neuropathie. N.B.: Perifere neuropathie omvatte de voorkeurstermen ‘neuropathie perifeer’, ‘perifere motorische neuropathie’, ‘perifere sensorische neuropathie’ en ‘polyneuropathie’. Opvallende verschillen in het veiligheidsprofiel van VELCADE subcutaan toegediend, versus intraveneus toegediend als monotherapie: Patiënten die VELCADE in de Fase III studie subcutaan kregen hadden in vergelijking met intraveneuze toediening een 13% lagere totale incidentie van bijwerkingen met een toxiciteit van graad 3 of hoger ontstaan na het begin van de behandeling en een 5% lagere incidentie van het stoppen met VELCADE. De totale incidentie van diarree, gastro-intestinale en abdominale pijn, asthenieaandoeningen, infecties van de bovenste luchtwegen en perifere neuropathieën waren in de groep met subcutane toediening 12%-15% lager dan in de groep met intraveneuze toediening. Bovendien was de incidentie van perifere neuropathieën van graad 3 of hoger 10% lager en het percentage dat vanwege perifere neuropathie stopte 8% lager voor de subcutane groep dan voor de intraveneuze groep. Van zes procent van de patiënten werd gemeld dat ze een lokale bijwerking op de subcutane toediening hadden, meestal roodheid. Deze gevallen gingen in een mediane tijd van 6 dagen over; bij twee patiënten was aanpassing van de dosis nodig. Twee patiënten (1%) hadden ernstige reacties; 1 geval van pruritus en 1 geval van roodheid. De incidentie van overlijden tijdens de behandeling was 5% in de subcutane behandelgroep en 7% in de intraveneuze behandelgroep. Incidentie van overlijden door ‘progressieve ziekte’ was 18% in de subcutane groep en 9% in de intraveneuze groep. Herbehandeling van patiënten met gerecidiveerd multipel myeloom: In een studie waarin herbehandeling met VELCADE werd toegepast bij 130 patiënten met gerecidiveerd multipel myeloom, die eerder ten minste een partiële respons vertoonden op een regime met VELCADE, waren de meest voorkomende bijwerkingen van alle graden, voorkomend bij minstens 25% van de patiënten trombocytopenie (55%), neuropathie (40%), anemie (37%), diarree (35%) en obstipatie (28%). Perifere neuropathie (alle graden) en perifere neuropathie ≥ graad 3 werden waargenomen bij respectievelijk 40% en 8,5% van de patiënten. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België, Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Website: www.fagg.be. Nederland, Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, Website: www.lareb.nl. Aard en inhoud van de verpakking: Type I glazen injectieflacon van 10 ml met een grijze broombutylstop en een aluminiumafsluiting, met een koningsblauwe dop, met 3,5 mg bortezomib. De injectieflacon is verpakt in een doorzichtige blisterverpakking die bestaat uit een schaaltje met een deksel. Elke verpakking bevat 1 injectieflacon voor eenmalig gebruik. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: JANSSEN-CILAG INTERNATIONAL NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, België. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/04/274/001. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 10/01/2014. - Meer informatie is beschikbaar op verzoek.

Janssen-Cilag NV

©Janssen-Cilag NV – PHBE/VEL/0914/0002 – vu/er Erik Present, Antwerpseweg 15-17, 2340 Beerse

dan 65 jaar dosisaanpassingen nodig zijn. Er zijn geen studies naar het gebruik van VELCADE bij oudere patiënten met niet eerder behandeld multipel myeloom, die in aanmerking komen voor hooggedoseerde chemotherapie met een hematopoëtische stamceltransplantatie. Daarom kunnen voor deze populatie geen doseringsaanbevelingen worden gedaan. Leverinsufficiëntie: Voor patiënten met lichte leverinsufficiëntie hoeft de dosis niet te worden aangepast en deze patiënten dienen met de aanbevolen dosering te worden behandeld. Patiënten met matige of ernstige leverinsufficiëntie dienen met VELCADE te starten in een verlaagde dosis van 0,7 mg/m2 per injectie tijdens de eerste behandelcyclus. Vervolgens kan een dosisverhoging tot 1,0 mg/m2 of een verdere dosisverlaging tot 0,5 mg/m2 worden overwogen, afhankelijk van de tolerantie bij de patiënt (zie tabel 5). Tabel 5: Aanbevolen aanpassing van de startdosis van VELCADE bij patiënten met leverinsufficiëntie

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: VELCADE 3,5 mg poeder voor oplossing voor injectie. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke injectieflacon bevat 3,5 mg bortezomib (als Prijs (af-fabr.) mannitolboronaatester). Na reconstitutie bevat 1 ml oplossing voor subcutane injectie 2,5 mg bortezomib. Na reconstitutie bevat 1 ml oplossing voor intraveneuze injectie 1 mg bortezomib. FARMACEUTISCHE Velcade VORM: Poeder voor oplossing voor injectie. Witte tot gebroken witte massa of poeder. Therapeutische indicaties: VELCADE als monotherapie of in combinatie met gepegyleerd liposomaal doxorubicine of 1 mg - 1 flacon € 315,23 dexamethason is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met progressief multipel myeloom, die minstens 1 eerdere behandeling hebben gehad en die reeds een hematopoëtische € 1.026,04 stamceltransplantatie ondergaan hebben of die hiervoor niet in aanmerking komen.VELCADE in combinatie met melfalan en prednison is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met niet 3,5 mg - 1 flacon eerder behandeld multipel myeloom, die niet in aanmerking komen voor een hooggedoseerde chemotherapie met een hematopoëtische stamceltransplantatie.VELCADE in combinatie met dexamethason, of met dexamethason en thalidomide, is geïndiceerd voor de inductiebehandeling van volwassen patiënten met niet eerder behandeld multipel myeloom, die in aanmerking komen voor een hooggedoseerde chemotherapie met een hematopoëtische stamceltransplantatie. Dosering en wijze van toediening: De behandeling moet worden geïnitieerd en het geneesmiddel worden toegediend onder supervisie van een arts die bevoegd is tot en ervaring heeft met het gebruik van chemotherapeutica. VELCADE moet worden gereconstitueerd door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Dosering bij behandeling van progressief multipel myeloom (patiënten die minstens 1 eerdere behandeling hebben gehad): Monotherapie: VELCADE 3,5 mg poeder voor oplossing voor injectie wordt toegediend via een intraveneuze of subcutane injectie in de aanbevolen dosering van 1,3 mg/m2 lichaamsoppervlakte, twee keer per week gedurende twee weken op de dagen 1, 4, 8 en 11 in een behandelcyclus van 21 dagen. Deze periode van drie weken wordt beschouwd als één behandelcyclus. Aanbevolen wordt om patiënten te behandelen met 2 VELCADE-cycli na het vaststellen van een complete remissie. Ook wordt aanbevolen om responderende patiënten die geen complete remissie bereiken in totaal met 8 VELCADE-cycli te behandelen. Tussen opeenvolgende doses van VELCADE moet minstens 72 uur zitten. Dosisaanpassingen tijdens behandeling en hernieuwde start van de behandeling bij monotherapie: De VELCADE-behandeling moet worden uitgesteld als niet-hematologische graad-3-toxiciteit optreedt of hematologische graad-4-toxiciteit, met uitzondering van neuropathie, zoals hieronder wordt toegelicht. Wanneer de symptomen van de toxiciteit zijn verdwenen, mag weer met de behandeling worden begonnen, zij het met een 25% lagere dosis (1,3 mg/m2 verlaagd tot 1,0 mg/m2; 1,0 mg/m2 verlaagd tot 0,7 mg/m2). Als de toxiciteit niet verdwijnt of als de symptomen bij de laagste dosis terugkeren, moet worden overwogen met VELCADE te stoppen, tenzij het voordeel van de behandeling duidelijk opweegt tegen het risico. Neuropathische pijn en/of perifere neuropathie: Patiënten die bortezomib-gerelateerde neuropathische pijn en/of perifere neuropathie krijgen, moeten worden behandeld zoals aangegeven in tabel 1. Patiënten met reeds bestaande, ernstige neuropathie mogen alleen met VELCADE worden behandeld na zorgvuldige afweging van het risico en de te verwachten voordelen. Tabel 1: Aanbevolen* doseringsaanpassingen voor bortezomib-gerelateerde neuropathie

Ernst van de neuropathie

Aanpassing van de dosering

Graad 1 (asymptomatisch; uitval van diepepeesreflexen of paresthesie) zonder pijn of functieverlies

Geen

Graad 1 met pijn of graad 2 (matige symptomen, die instrumentele activiteiten van het dagelijks leven (ADL) beperken**)

Verlaag VELCADE tot 1,0 mg/m2 of Verander het behandelschema van VELCADE in 1,3 mg/m2 eenmaal per week

Graad 2 met pijn of graad 3 (ernstige symptomen, die de zelfverzorgende ADL beperken***)

Onderbreek de VELCADE-behandeling tot de symptomen van de toxiciteit zijn verdwenen. Als de toxiciteit is verdwenen, opnieuw beginnen met de VELCADE-behandeling, waarbij de dosis verlaagd wordt tot 0,7 mg/m2 één keer per week.

Graad 4 (levensbedreigende gevolgen; dringend interventie aangewezen) en/of ernstige autonome neuropathie

Stoppen met VELCADE

*Op basis van doseringsaanpassingen tijdens Fase II- en III-studies bij multipel myeloom en postmarketingervaring. Gradering gebaseerd op de NCI Common Toxicity Criteria CTCAE v 4.0; **Instrumentele ADL (activities of daily living): betreft bereiden van maaltijden, naar de winkel gaan voor levensmiddelen of kleding, telefoon gebruiken, geldzaken beheren, enz.; ***Zelfverzorgende ADL: betreft zich wassen, aan- en uitkleden, zelf eten, naar het toilet gaan, geneesmiddelen innemen en niet bedlegerig zijn. Combinatietherapie met gepegyleerd liposomaal doxorubicine: VELCADE 3,5 mg poeder voor oplossing voor injectie wordt toegediend via een intraveneuze of subcutane injectie in de aanbevolen dosering van 1,3 mg/m2 lichaamsoppervlakte, twee keer per week gedurende twee weken op de dagen 1, 4, 8 en 11 in een behandelcyclus van 21 dagen. Deze periode van drie weken wordt beschouwd als één behandelcyclus. Tussen opeenvolgende doses van VELCADE moet minstens 72 uur zitten. Gepegyleerd liposomaal doxorubicine wordt op dag 4 van de VELCADE behandelcyclus toegediend na de VELCADE injectie via een 1 uur durend intraveneus infuus, in een dosis van 30 mg/m². Van deze combinatietherapie kunnen maximaal 8 cycli worden toegediend, zo lang de patiënt geen progressie vertoont en de behandeling verdraagt. Patiënten die een complete respons bereiken, kunnen de behandeling gedurende minstens 2 cycli na de eerste tekenen van complete respons voortzetten, zelfs als dit meer dan 8 cycli vereist. Patiënten bij wie de paraproteïnespiegels na 8 cycli blijven dalen kunnen ook doorgaan met de behandeling zo lang deze wordt verdragen en zij respons blijven vertonen. Voor bijkomende informatie met betrekking tot gepegyleerd liposomaal doxorubicine, zie de betreffende Samenvatting van de Productkenmerken. Combinatie met dexamethason: VELCADE 3,5 mg poeder voor oplossing voor injectie wordt toegediend via een intraveneuze of subcutane injectie in de aanbevolen dosering van 1,3 mg/m2 lichaamsoppervlakte, twee keer per week gedurende twee weken op de dagen 1, 4, 8 en 11 in een behandelcyclus van 21 dagen. Deze periode van drie weken wordt beschouwd als één behandelcyclus. Tussen opeenvolgende doses van VELCADE moet minstens 72 uur zitten. Dexamethason wordt oraal toegediend in een dosis van 20 mg op de dagen 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 en 12 van de VELCADE behandelcyclus. Patiënten die na 4 cycli van deze combinatietherapie een respons of stabiliteit bereiken, kunnen dezelfde combinatie blijven ontvangen gedurende maximaal 4 extra cycli. Voor bijkomende informatie met betrekking tot dexamethason, zie de betreffende Samenvatting van de Productkenmerken. Dosisaanpassingen voor combinatietherapie voor patiënten met progressief multipel myeloom: Volg voor dosisaanpassingen van VELCADE voor combinatietherapie de richtlijnen voor dosisaanpassing beschreven onder Monotherapie hierboven. Dosering bij patiënten met niet eerder behandeld multipel myeloom, die niet in aanmerking komen voor een hematopoëtische stamceltransplantatie: Combinatietherapie met melfalan en prednison: VELCADE 3,5 mg poeder voor oplossing voor injectie wordt toegediend via intraveneuze of subcutane injectie in combinatie met oraal melfalan en oraal prednison, zoals getoond in tabel 2. Een periode van 6 weken wordt beschouwd als een behandelcyclus. In cycli 1-4 wordt VELCADE tweemaal per week toegediend op de dagen 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 en 32. In cycli 5-9 wordt VELCADE éénmaal per week toegediend op de dagen 1, 8, 22 en 29. Tussen opeenvolgende doses van VELCADE moet minstens 72 uur zitten. Melfalan en prednison dienen beide oraal te worden gegeven op de dagen 1, 2, 3 en 4 van de eerste week van elke VELCADE behandelcyclus. Er worden negen cycli van deze combinatiebehandeling toegediend. Tabel 2: Aanbevolen doseringsschema van VELCADE in combinatie met melfalan en prednison

VELCADE tweemaal per week (cycli 1-4) Week

1

Vc (1,3 mg/m )

Dag 1

2

M (9 mg/m ) P (60 mg/m ) 2

--

--

Dag 4

Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4

2

2

3

4

5

6

Dag 8 Dag 11

rustperiode

Dag 22 Dag 25

Dag 29 Dag 32

rustperiode

--

--

rustperiode

--

--

--

--

rustperiode

Eénmaal per week VELCADE (cycli 5-9) Week

1

Vc (1,3 mg/m2)

Dag 1

--

--

--

M (9 mg/m2) P (60 mg/m2)

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

2

3

4

5

6

Dag 8

rustperiode

Dag 22

Dag 29

rustperiode

--

rustperiode

--

--

rustperiode

Vc = VELCADE; M = melfalan, P =prednison Dosisaanpassingen tijdens behandeling en opnieuw starten van de behandeling voor combinatietherapie met melfalan en prednison: Vóór het begin van een nieuwe behandelcyclus: - het aantal plaatjes moet ≥ 70 x 109/l en het absolute aantal neutrofielen moet ≥ 1,0 x 109/l zijn; - de niet-hematologische toxiciteit moet verminderd zijn tot graad 1 of baseline. Tabel 3: Wijziging van de dosering in opeenvolgende cycli van VELCADE therapie in combinatie met melfalan en prednison

Toxiciteit

Wijziging van de dosering of uitstel van de toediening

Hematologische toxiciteit in een cyclus: • Indien langdurige neutropenie of trombocytopenie van graad 4 of trombocytopenie met bloeding werd waargenomen in de vorige cyclus

Overweeg vermindering van de dosis melfalan met 25% in de volgende cyclus.

• Indien aantal plaatjes ≤ 30 × 10 9 /l of ANC ≤ 0,75 x 10 9 /l op een dag waarop VELCADE wordt toegediend (behalve dag 1)

De VELCADE-behandeling niet geven

• Indien verschillende dosissen van VELCADE in een cyclus achterwege blijven (≥ 3 dosissen bij toediening tweemaal per week of ≥ 2 dosissen bij toediening éénmaal per week)

De dosis VELCADE moet verminderd worden met één dosisniveau (van 1,3 mg/m2 tot 1 mg/m2, of van 1 mg/m2 tot 0,7 mg/m2)

Niet-hematologische toxiciteit van graad ≥ 3

De behandeling met VELCADE moet onderbroken worden tot de symptomen of de toxiciteit verminderd zijn tot graad 1 of baseline. VELCADE mag dan opnieuw toegediend worden met één niveau van dosisvermindering (van 1,3 mg/m2 tot 1 mg/m2, of van 1 mg/m2 tot 0,7 mg/m2). Bij VELCADE-gerelateerde neuropathische pijn en/of perifere neuropathie, moet de dosis VELCADE onderbroken en/ of gewijzigd worden zoals aangegeven in tabel 1.

Voor bijkomende informatie met betrekking tot melfalan en prednison, zie de betreffende Samenvatting van de Productkenmerken. Dosering bij patiënten met niet eerder behandeld multipel myeloom, die in aanmerking komen voor een hematopoëtische stamceltransplantatie (inductiebehandeling): Combinatietherapie met dexamethason: VELCADE 3,5 mg poeder voor oplossing voor injectie wordt toegediend via een intraveneuze of subcutane injectie in de aanbevolen dosering van 1,3 mg/m2 lichaamsoppervlakte, twee keer per week gedurende twee weken op de dagen 1, 4, 8 en 11 in een behandelcyclus van 21 dagen. Deze periode van drie weken wordt beschouwd als één behandelcyclus. Tussen opeenvolgende doses van VELCADE moet minstens 72 uur zitten. Dexamethason wordt oraal toegediend in een dosis van 40 mg op de dagen 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 en 11 van de VELCADE-behandelcyclus. Er worden vier behandelcycli van deze combinatietherapie toegediend. Combinatietherapie met dexamethason en thalidomide: VELCADE 3,5 mg poeder voor oplossing voor injectie wordt toegediend via een intraveneuze of subcutane injectie in de aanbevolen dosering van 1,3 mg/m2 lichaamsoppervlakte, twee keer per week gedurende twee weken op de dagen 1, 4, 8 en 11 in een behandelcyclus van 28 dagen. Deze periode van vier weken wordt beschouwd als één behandelcyclus. Tussen opeenvolgende doses van VELCADE moet minstens 72 uur zitten. Dexamethason wordt oraal toegediend in een dosis van 40 mg op de dagen 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 en 11 van de VELCADE-behandelcyclus. Thalidomide wordt oraal toegediend in een dosering van 50 mg per dag op de dagen 1-14 en als het wordt verdragen, wordt de dosis daarna verhoogd tot 100 mg per dag op de dagen 15-28. Vervolgens kan het verder worden verhoogd tot 200 mg per dag van cyclus 2 (zie tabel 4). Er worden vier behandelcycli van deze combinatie toegediend. Aanbevolen wordt dat patiënten met ten minste een partiële repons twee extra cycli ontvangen. Tabel 4: Dosering van combinatietherapie met VELCADE bij patiënten met een niet eerder behandeld multipel myeloom die in aanmerking komen voor een hematopoëtische stamceltransplantatie.

Vc+ Dx

Cycli 1 tot en met 4 Week

1 --

2

Vc (1,3 mg/m )

Dag 1

Dx 40 mg

Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4

2

--

Dag 4

Vc+Dx+T

Dag 8

--

3 --

Dag 11

rustperiode

Dag 8 Dag 9 Dag 10 Dag 11

-

Cyclus 1 Week

1

Vc (1,3 mg/m2)

Dag 1

T 50 mg T 100 mga Dx 40 mg

--

2 --

Dag 4

Dag 8

Dagelijks

--

Dag 11

3

4

Rustperiode

Rustperiode

Dagelijks

-

-

-

Dagelijks

Dagelijks

Dag 8 Dag 9 Dag 10 Dag 11

-

-

Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4

--

Cycli 2 tot en met 4b Rustperiode

Rustperiode

T 200 mga

Vc (1,3 mg/m2)

Dag 1

--

Dagelijks

--

Dag 4

Dag 8

--

Dagelijks

--

Dag 11

Dagelijks

Dagelijks

Dx 40 mg

Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4

Dag 8 Dag 9 Dag 10 Dag 11

-

-

Vc=VELCADE; Dx=dexamethason; T=thalidomide / a. De dosis thalidomide wordt alleen verhoogd tot 100 mg vanaf week 3 van cyclus 1 indien 50 mg wordt verdragen en tot 200 mg vanaf cyclus 2 indien 100 mg wordt verdragen. / b. Tot 6 cycli kunnen worden gegeven aan patiënten die ten minste een partiële respons bereiken na 4 cycli. Dosisaanpassingen bij patiënten die in aanmerking komen voor een transplantatie: Voor dosisaanpassingen van VELCADE bij neuropathie, zie tabel 1. Als VELCADE wordt gegeven in combinatie met andere chemotherapeutica, dienen bovendien geschikte dosisverlagingen voor deze middelen overwogen te worden in het geval van toxiciteit, overeenkomstig de aanbevelingen in de Samenvatting van de Productkenmerken. Speciale populaties: Ouderen: Er zijn geen gegevens die erop wijzen dat bij patiënten ouder

Is your patient getting 60 (or more)? Maybe it is TIME for a SWITCH to a MORE SELECTIVE therapy for high-risk ET? Non-mutagenic, non-clastogenic effects and not known to be leukaemogenic2,3

If, with first-line HU: • The patient does not achieve an adequate response: if the platelet count has not reduced to ≤600 x 109/l after 3 months of HU (or ≤400 x 109/l where there is a low white blood count or low haemoglobin)4 • The patient is HU-intolerant: a range of side effects (particularly leukopenia, anaemia, leg ulcers, other muco-cutaneous manifestations and fever) may become unacceptable.4 Xagrid® is indicated for the reduction of elevated platelet counts in at risk essential thrombocythaemia (ET) patients who are intolerant to their current therapy or whose elevated platelet counts are not reduced to an acceptable level by their current therapy. Pre-treatment assessments and on-going monitoring of patients of any age with known or suspected heart disease as well as in patients without suspected heart disease and with normal pre-treatment cardiovascular examination, hepatic impairment and renal impairment is recommended. The Summary of Product Characteristics (SPC) should be consulted before prescribing. This medicinal product is subject to additional monitoring. This will allow quick identification of new safety information. Healthcare professionals are asked to report any suspected adverse reactions via the local national reporting system, mentioned in section 4.8 of the SPC. References: 1. Xagrid Summary of Product Characteristics, Dec 2013. 2. Silverstein MN, N Engl J Med. 1988;318(20):1292-4 3. Hong Y, Platelets. 2002 Nov;13(7):381-6 4. Barosi G, Leukemia. 2007 Feb;21(2):277–80 BE/LO/XAG/14/0005