STANDAR RUANGAN RUMAH SAKIT KELAS B
I. STANDAR RUANGAN RUMAH SAKIT KELAS B A. INSTALASI RAWAT JALAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Nama Ruangan Ruang Poli Umum (R. Konsultasi, R. Periksa) Ruang Poli Bedah (R. Konsultasi, R. Periksa, R. Balut, R.Tindakan, R. Ganti Baju) Ruang Poli Penyakit Dalam (R.Konsultasi, R. Periksa) Ruang Poli kebidanan/kandungan Ruang Poli Penyakit Dalam (R.Konsultasi, R.Periksa, R.Laktasi) Ruang Gigi dan Mulut Ruang Pengendali Askes Loket Pendaftaran dan pembayaran Ruang Rekam Medis Ruang Tunggu Pasien Ruang Poli Mata Ruang Poli THT Toilet (Petugas, pengunjung) Ruang Poli kulit dan penyakit kelamin Ruang Poli Syaraf Ruang Poli Jiwa
Standar Ruangan 18
Ada
Tidak Ada
KET
21 18 18 20 18 6 10 9 12 18 18 2-3 m2 18 18 18
B. INSTALASI RAWAT INAP No
Nama Ruangan
1.
Ruang Perawatan (Penyakit Dalam)
2.
Ruang Perawatan (Bedah)
3.
Ruang Perawatan (Anak)
4.
Ruang Perawatan (Bersalin)
Standar Ruangan
Tergantung kelas& keinginan desain, kebutuhan ruang untuk 1 tt Tergantung kelas& keinginan desain, kebutuhan ruang untuk 1 tt Tergantung kelas& keinginan desain, kebutuhan ruang untuk 1 tt Tergantung kelas& keinginan desain,
Ada
Tidak Ada
KET
No
Nama Ruangan
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Ruang Stasi Perawat Ruang konsultasi Ruang Tindakan Ruang Administrasi/kantor Ruang Dokter Ruang perawat Ruang Kepala Ruangan Ruang Linen Bersih Ruang Linen Kotor Spoelhoek
15.
KM/WC (pasien,petugas,pengunjung)
16. 17. 18. 19. 20.
Dapur Kecil (pantry) Gudang Bersih Gudang Kotor Ruang Petugas Kebersihan/Janitor Ruang Evakuasi Pasien
Standar Ruangan
Ada
Tidak Ada
KET
kebutuhan ruang untuk 1 tt 8 9 6 10 9 9 9 6 6 4 KM/WC pria/wanita luas 2 9 6 6 6
C. INSTALASI GAWAT DARURAT No 1. 2. 3. 4. 5 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Nama Ruangan Ruang Triase Ruang Observasi Ruang Resusitasi R.Administrasi dan loket pendaftaran Ruang Tunggu pengantar pasien Ruang Rekam medis Ruang Tindakan Ruang Obat Ruang Alat Medis Ruang Rontgen Laboratorium Ruang OK Kecil Ruang Dokter Pos Perawat Ruang Perawat Spoelhoeck Toilet (Petugas pengunjung) Ruang Sterilisasi Ruang gas medis Ruang Parkir Troli Ruang Brankar
Standar Ruangan 30 16 16 10 18 9 16
Ada
Tidak Ada
KET
Ada
Tidak Ada
KET
6 24 8 18 9 4 9 4 2 2 m - 3 m2 4 2 5
D. INSTALASI BEDAH No
Nama Ruangan
Standar
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Ruang Bedah Ruang untuk cuci tangan Ruang Persiapan Ruang Anaestesi Ruang neonatal Gudang Alat-alat/instrumen Ruang Sterilisasi Ruang Ganti Pakaian Laboratorium kecil
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Ruang Pulih Sadar Ruang Dokter Ruang Perawat Ruang administrasi/kantor Gudang Ruang Tunggu Pasien dan Pengantar pasien Spoelhoek KM/WC (petugas, pengunjung) Parkir Troli
Ruangan 36 6 12 12 9 6 6 6 6 1 tt min 9,6 m2 9 9 10 9 20 5 2 2 m - 3m2
E. PERAWATAN INTENSIF (ICU) No
Nama Ruangan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Loker (Ruang Ganti) Ruang Perawat Ruang Dokter a. Daerah rawat pasien non isolasi b. Daerah rawat pasien isolasi Sentral monitoring/nurse station Gudang alat medik Gudang bersih Gudang kotor Ruang tunggu keluarga pasien Ruang Administrasi Janitor
12.
Toilet (petugas, pengunjung)
13. 14.
Ruang gas Medis Ruang parkir trolly
Standar Ruangan 6 9 15 Min. 12 m2/tt Min. 16 m2/tt 16 9 9 6 12 8 6 KM/WC pria/wanita luas 2 4 2
Ada
Tidak Ada
KET
F. PENUNJANG MEDIK 1 . INSTALASI RADIOLOGI No
1. 2. 3. 4. 5.
Nama Ruangan
Ruang Tunggu Pasien dan Pengantar Pasien Ruang Administrasi dan Rekam Medik Loket pendaftaran,pembayaran dan pengambilan hasil Ruang Konsultasi Dokter Ruang Ahli Fisika Medis
Standar Ruangan
20 10 12 9 9
Ada
Tidak Ada
KET
6. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Laboratorium Fisika Ruang pemeriksaan Ruang pemeriksaan Ruang Operator Ruang Ganti Pasien Toilet Ruang panel Kontrol Kamar gelap Ruang jaga Dokter Ruang Jaga Radiografer Gudang penyimpanan berkas Dapur Kecil
2 24 6 4 4 4 6 9 6 8 6
2 . LABORATORIUM No
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Nama Ruangan
Ruang Tunggu Ruang Pendaftaran Ruang Pengambilan Bahan Ruang Kerja 1 Ruang Kerja 2 Kamar Mandi/WC Pasien Septic tank untuk limbah Ruang serba guna Ruang Analis Kamar jaga dokter
Standar Ruangan
20 6 15 40 20 3 8 10 20
Ada
Tidak Ada
KET
3. RAHABILITASI MEDIK No
Nama Ruangan
Standar Ruangan
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Poliklinik Ruang Kepala URM Ruang dokter Terapi Wicara Okupasi Terapi Pelaku sosial medis Periksa Dokter
9 12 24 12 12 24
1. 2. 3. 4.
Ruang alat khusus Electromygrafi biofeedback Bitrigger analizer Treadmill + evaluasi kapasitas fungsi Ruang Serba Guna
12 12 12 24
Ada
Tidak Ada
KET
Ada
Tidak Ada
KET
Ada
Tidak Ada
KET
Ada
Tidak Ada
KET
Ada
Tidak Ada
KET
4. INSTALASI FARMASI No 1. 2. 3. 4. 5.
Nama Ruangan Ruang Tunggu Apotik Ruang Obat Gudang Ruang Racik Obat
Standar Ruangan 31,5 20 30 20 30
G. RUANG NON MEDIK 1. GIZI/DAPUR No 1. 2. 3.
Nama Ruangan Ruang masak Gudang Ruang cuci alat-alat
Standar Ruangan 153,6 m2 21 m2 14 m2
2. PELAYANAN IPSRS No 1. 2.
Nama Ruangan Bengkel Gudang
Standar Ruangan 20 m2 16 m2
3. LAUNDRY No 1. 2. 3.
Nama Ruangan Kamar Cuci Kamar sterika Ruang Distribusi
Standar Ruangan 20 m2 20 m2 12 m2
4. KAMAR JENAZAH / PEMULASARAN JENAZAH No 1. 2. 3.
Nama Ruangan Meja memandikan mayat Dinding dilapisi porselin Lantai terbuat dari bahan yang mudah dibersihkan dan berwarna terang
Standar Ruangan
Ada
Tidak Ada
KET
STANDAR ALAT RUMAH SAKIT KELAS B
II. STANDAR ALAT RUMAH SAKIT KELAS B A. INSTALASI RAWAT JALAN No
Uraian
1. POLI UMUM 1. Examination table/ 2. Halogen Examination lam 3. Stetoscope 4. Sphygmomanometer 5. Tongue Spatula 6. Reflek Hammer 7. Basic Diagnostic Set 8. Weight and Height scale 2. POLI BEDAH 1. Examination table 2. Mobile Operating lamp 3. Ceiling Operating Lamp 4. Anaesthesi machine 5. Surgical Suction Pump 6. Infusion pump 7. Infusion stand 8. Minor surgery instrument set 9. Hecting set 10. Diagnostik set 11. Spygmomanometer 12. Stetoscape 13. Reflex hammer 14. Circumsisi set 15. Intubation set 16. film viewer 2 slides 17. UV room sterilyzer 18. Autocvale portable 19. Emergency lamp 20. Instrument Cabinet 21. Instrument Trolley 22. Dreesing trolley 23. Wash basin set 24. Plaster case tremoval Set 25. Stainlesstee Ware Set 26. Flash Light 27. Cutton Bowl 3. POLI PENYAKIT DALAM 1. ECG 2. Nebulizer 3. Sphygmomanometer 4. Film viewer 5. Oxygen set + Flowmeter 6. Infusion set 7. Lever biopsi set 8. Suction pump 9. Clinitest 10. Infusions stand
Standar Minimal
4 unit 4 unit 4 unit 4 unit 4 unit 4 unit 4 unit 4 unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit
Ada
Tidak Ada
Keterangan
No
Uraian
11. Resuscitation set 12. fine needle 13. Examination table 14. Stetoscope 15. Instrument trolley 16. Intubation set 17. Termometer 18. Examination lamp 19. stainlessteel ware set 20. Autospirometer 21. Diagnostik set 22. Instrument Cabinet 23. Hospital bed 4. POLI KEBIDANAN 1. Gynecologycal Examination Table 2. Examination lamp 3. Cardiotoco Graphy 4. Baby Weighing Scale 5. Baby Doppler Pocket 6. USG Transvaginal 7. Film Viewer 8. Colposcope 9. Sphygmomanometer 10. Stetoscope 11. Dilatation and curatage diagnostic set 12. Suction Pump 13. Infusion Pump 14. Infusion Stand 15. Vaginal Specullum 16. Sonde 17. Delevery Bed 18. Weighing and Height scale 5. POLI ANAK 1. Paediatric Stetoscope 2. Examination Lamp 3. Sphygmomanometer 4. Oxygen Concentrat 5. Termometer rectal 6. Termometer axial 7. Flash light 8. Film Viewer 9. Pediatric bed 10. Antidecubitus Matras 11. Diagnostic cart 12. Infusion stand 13. ECG 14. Suction Pump 15. Reflek Hammer 16. Spatel Tounge 17. Lumbal neddle 18. Emergency cart
Standar Minimal 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Set 3 Unit 3 Unit 3 Set 3 Unit 3 Set 3 Unit 3 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Bh 2 Bh 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit
Ada
Tidak Ada
Keterangan
No
Uraian
19. Water seal drainage 20. Patien trolley 21. Transfution set 22. Micro Hematocrit test 23. Vena sunction set 24. Hospital bed for pediatric 25. Infusion Pump 26. Instrument trolley 27. Instrument set 28. Kursi roda 29. Nebulizer 30. Instrument trolley 31. Korentang 32. Dressing trolley 33. Instrument Cabinet 34. Double Bowl Sink 35. Double Bowl Stand 6 POLI GIGI DAN MULUT 1. Dental Unit 2. Dental X-ray 3. Light curing aoparatus 4. Full tester 5. Oral Hygine 6. Diagnostik set 7. Cavity preparation set 8. Amalgam set 9. Endodonsy set 10. Inlay indirect set 11. Preparasi mahkota set 12. Exodonsia set 13. Cetakan set 14. Inersia gigi tiruan set 15. Orthodonsi piranti cekat 16. Aktivasi set 17. Bedah mulut instrumen set 18. Peralatan lab. Teknik dasar 19. Sterilisator listrik 20. Autoclave 21. Electrolit segar 22. Panoramic foto 23. Cito jack 24. Operating stool 25. Scaler set 26. Cotton Roll Holder 27. Glass ionometer 28. Composite resine 29. Anasthesi lokal set 30. Set bedah mulut sinar 31. Set orthodensi piranti lepas 32. Set aktivasr 33. Set penyemenan
Standar Minimal 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 4 Unit 2 Unit 4 Unit 2 Unit 2 Unit 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set 3 set
Ada
Tidak Ada
Keterangan
No 34. 35.
Uraian Set cetak GTS/GTP & Mahkota Set insersi GTS/GTP
Standar Minimal
Ada
Tidak Ada
Keterangan
3 set 3 set
B. INSTALASI RAWAT INAP No
Uraian
1. PERAWATAN PENYAKIT DALAM 1. Instrumen Trolley 2. Timbangan dengan ukuran tinggi badan 3. USG 4. Sphygmomanometer air raksa 5. Film viewer 6. Diagnostic set 7. Suction for thorax 8. Hospital bed 9. Lemari obat 10. Stateskope 11. Tensimeter 12. Palu reflek 13. Sendok lidah 14. Senter 15. Meteran/centimeter 16. Timbangan dg ukuran tinggi 17. Autoclave table 18. Meja periksa 19. Lampu periksa 20. Stool fixed height 21. Resucitation for adult 22. Resuciation for pediatric 23. Couch Examination Urologi 24. Spirometri 25. Kit tes tempel 26. Kit tes tusuk 27. Anoskop rigid (metal atau plastik) 28. Botol WSD 29. Mikroskop 30. Syringe pump 31. Rektosop 32. Peralatan fisiothreapy (kerjasama dengan unit 33. rehabilitasi medik) 34. Kateter dialisis Peritoneal 35. Kateter Vena sentral 36. Set jarum aspirasi sumsum tulang (14 - 16 G) 37. Jarum biopsi 38. Set Bedah Minor 39. Blood transfusion set 40. Emergency trolley 41. Instrument trolley 42. Cyp set 43. Pipa Endoktrakeal 44. Emergency set
Standar Minimal 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit
Ada
Tidak Ada
Keteranga n
No 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56.
Uraian
Mouthpieces Trokar Kateter nelaton Puntie pleura set Glukometer Jarum aspirasi Bronchoscopy Kit Anafilaksis Peakmeter Pulse Oximetry SB Tube (Sengstaken Blakemore) Lampu kepala Esofage Gastroduodenoskopi (dengan 57. sertifikasi) 58. Kolonoskopi (dg sertifikasi) 59. USG Set 60. Punctie Suprapubic set 61. Biopsi ginjal set 62. Hemodialisis (dg sertifikasi) 63. Peralatan biopsi hati (jarum biopsi, dll) 64. Monitor Jantung 65. Alat Cardioverter / DC.Schock 66. TMT (dengan sertifikasi) 67. Laringoskop 68. Alat Suction 69. Nebulizer 70. Inhalator 71. Ekokardiografi/EKG (dg sertifikasi) 2. PERAWATAN BEDAH 1. Tempat tidur pasien 2. Bed side cabinet 3. Lampu senter 4. Stetoskop 5. Anoskopi 6. Meja periksa 7. Meja Instrument 8. Set Bedah Minor 9. Unit Diagnostik & Teraphy 10. Tensimeter 11. Suction pump 12. Autoclave 13. Alat bedah perawatan luka 3. PERAWATAN ANAK 1. Blue Light 2. Respirator 3. Suction pump 4. Sphygmomanometer 5. Tempat tidur Bayi dan Anak 6. Incubator Bayi 7. Alat Fotothreapy sederhana 8. Meja periksa untuk anak 9. Meja ganti pakaian bayi (baby tafel) 10. Refrigerator
Standar Minimal 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 8 Unit 3 Set 3 Set 3 Set 3 Set 3 Set 3 Set 3 Set 3 Set 3 Set 3 Set 3 Set 3 Set 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit
Ada
Tidak Ada
Keteranga n
No 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
Uraian
Penguku Panjang Bayi Timbangan dan pengukur tinggi bayi Manset Tensimeter Bayi Manset Tensimeter Anak Feeding Tubes Bayi Feeding Tubes Anak Pipa Schrosten Glycerin Spuit Rectal Irigator anak EKG Set Resusitasi anak Meja Resusitasi anak Meja Resusitasi bayi Meja tindakan dg radian warmer Set Diagnostik Alat Penghisap lendir Timbangan dg ukuran tinggi (bayi dan anak) Stetoskop bayi Stetoskop anak Tensimeter dengan manset untuk anak, bayi. 30. dan dewasa 31. Termometer rectal 32. Termometer axial 33. Lampu senter 34. Palu Reflek 35. Sendok penekan lidah (Tounge spatel) 36. Tempat tidur anak 37. Tempat tidur dewasa Perinatologi 1. Baby Incubator 2. Transport Incubator 3. Infant Warmer 4. Suction pump 5. Baby scale 6. Infant stetoskop 7. Sphygmomanometer 8. Termometer rectal 9. Termometer axial 10. Flash Light / senter 11. Sendok penekan lidah (Tounge spatel) 12. Foto Therapy 13. UV. Room sterilizer 14. Baby Couch 15. Baby Resucitation Set 16. Infusion pump 17. Intubation Set of Infant 18. Scissor for Bandage 19. Baby Examination Table 20. Examination Lamp 4. PERAWATAN KAMAR BERSALIN 1. Vacuum Extractor 2. Foetal monitoring 3. Suction pump
Standar Minimal 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Set 3 Unit 3 Unit
Ada
Tidak Ada
Keteranga n
No 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.
Uraian Meja operasi Anaestesi apparatus Lampu operasi Infusion pump Baby weighing scale Neonatal Resucitation Gynaecological Examination table Sphygmomanometer Baby Incubator Examination table Examination lamp Scale weight Autoclave table Film viewer Speculum sims Sonde uterus Tenaculum Tampoon tang (uterine dressing forceps) Pinset anatomi (berbagai ukuran) Gunting lurus (berbagai ukuran) Pengait AKDR Meja periksa obstetrik Tempat tidur partus Stateskop manoaural taenea Placenta basin Gunting tali pusat Klem kocheer Kleem pean Bedpan untuk dewasa Cunan naegle Cunan fiper Extractor vaccum alstrom Kranioklast Gunting sisbold Pengait braun Perforator simpson klem mozaeng Gunting episotomi Premature infant incubator Jangka panggul Chromic catgut Benang sutera Sponge holding focerps Gunting verband Dilatator hegar Kuret uterus tajam (no. 1 & 2) Kuret uterus tumpul Speculum langerbeck Gunting operasi lengkung Gunting operasi lurus Hypodermic syringe 1,2,5,10,100cc Hypodermic nedle, 2,12,14,16,18 Tuberculine syringe
Standar Minimal 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit
Ada
Tidak Ada
Keteranga n
No 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.
Uraian Insuline syringe Alcohol cotton case Jaurm punctie pleura Jarum punctie asites Lampu trans illuminarsi Instrument case 9" (sterile) Instrument tray Test tube kecil dengan rak Urinometer Stopwatch Nierbecken (bengkok) Waskom dengan standard Urinoir Stickpen Tabung oksigen
Standar Minimal 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit
Ada
Tidak Ada
Keteranga n
-
C. INSTALASI GAWAT DARURAT No
Uraian
1. TRIAGE 1. ECG 2. Patient stretcher 3. Stetoscope 4. Tensimeter 5. Oxygen therapy 6. Basic diagnosis set 7. Tounge spatula 8. Spygmomanometer mobile stand 9. Stainless steel ware 2. OBSERVATION 1. Tempat tdr periksa 2. Poliklinik set 3. Tensimeter (Sphygmomanometer) 4. Stetoscope 5. Termometer 6. Laryngoscope 3. RESUSCITASI 1. Mobiole examination lamp 2. Patient Stretcher 3. Scoop stretcher 4. Suction pump 5. Emergency suction unit 6. Ultrasonic nebulizer 7. Portable pulse oximeter 8. Cpanography with pulse oximeter 9. Diagnostic set 10. Endotracheal intubation set 11. Adult resuscitator 12. Infant resuscitator 13. Medical emergency kit, adult 14. Medical emergency kit, adult
Standar Minimal 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Set 3 Set 3 Set 3 Unit 3 Set 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Set 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Set 3 Set 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit
Ada
Tidak Ada
Keteranga n
No
Uraian
15. Oxygen threapy 16. Spine splint set 17. Pneumatic splint set 18. Neck collar with bag 19. Stetoscope 20. Sphygmomanometer mobile stand 21. Laryngoscope, adult 22. Laryngoscope, infant 23. Film viewer 24. Emergency Trolley 4. STERILISASI 1. Autoclave 30 L 5. EMERGENCY SURGERY 1. Mobile Operating Table 2. Operating lamp 3. Bedside monitor 4. Anasthesi ventilator 5. Defilbrilator 6. Surgical suction pump 7. Drainage suction pump 8. Syringe pump 9. Influsion pump 10. Basic instrumen set 11. Large suture instrument set 12. Vena sectio instrument set 13. Tracheotamy instrument set 14. Bandage instrumen set 15. Minor surgery instrumen set 16. Thoracocentesis / Para centesis 17. Pleural Puncture instrumen set 18. Partus Instrumen set 19. Plaster cast Removal 20. Amputation instrumen set 21. Orthopedic Instrumen set 22. Small Fragment Instrumen set 23. Liver Puncture Instrumen set 24. Dilatation & Curettage Instrument set 25. Embryotomy Instrumen set 26. Ascites Trocard 6. RECOVERY 1. Recovery Bed 2. Beside Monitor 3. Continuous Suction Pump 4. Infusion Pam 5. Syringe pump 6. Stethoscope 7. Sphygmomanometer 8. Oxygen Threapy Set
D. INSTALASI BEDAH
Standar Minimal 3 Set 3 Set 3 Set 3 Set 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Set
Ada
Tidak Ada
Keteranga n
No
Uraian
1. RUANG PERSIAPAN 1. Bedaside monitor 2. Spygmomanometer 3. Stetoscope 4. Suction Unit 5. Oxygen saturatie 6. Film viewer 2. KAMAR OPERASI 1. Alat Operasi mayor 2. Laryngoskopi 3. Endoktrakeal tube 4. Meja operasi multi parsi 5. Lampu operasi 6. Suction unit 7. Electrocauter 8. Head lamp 9. Bedah Kardiotorasik set 10. Nebulizer 11. ECG 1 channel 12. USG 13. Spirometer 14. Sphygmomanometer 15. Couh Examination 16. Urologi set 17. Stool fixed hight 18. Elektromedik 19. Laparatomi set I (standar) Laparatomi set II (ditambah alat khusus 20. utk prosedur tertentu) 21. Throdectomy set 22. Mastektomy set 23. Parotidektomy set 24. Humby Knife 25. Laparoskopy set 26. Anestesi apparatus 27. Endoskopi 28. Respirator 29. ECG monitor 30. CO2 analizer 31. Blood presure monitor 32. Temperature monitor 33. Operating mikroskop 34. Infusion pump 35. Cryo surgery 36. UV. Sterilizer 3. RECOVERY 1. Bed side monitor 2. Patient stracher 3. Emergency trolley 4. Infusion pump
Standar Minimal 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit
2 Unit
2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit
Ada
Tidak Ada
Keteranga n
No 5. 6.
Uraian Infusion stand Suction pump
Standar Minimal 2 Unit 2 Unit
Ada
Tidak Ada
Keteranga n
E. PERAWATAN INTENSIVE 1. ICU No
Uraian
1. Bed side monitor 2. ECG 3. Stetoscope 4. Spygmomanometer 5. Defibrillator 6. Examination Table 7. Bed Patient 8. Suction Pump 9. Nebulyzer 10. Facemaker 11. Ventilator 12. Infusion Pump 13. Infusion stand 14. Syringe pump 15. Emergency Trolly 16. Emergency Set 17. Instrument Trolly 18. Oxygent threapy set 19. Examination lamp 20. Oxygent concentrator 21. Manometer & oxygen trolly 2. ICCU 1. Bed side monitor 2. ECG 3. Stetoscope 4. Spygmomanometer 5. Defibrillator 6. Examination Table 7. Bed Patient 8. Suction Pump 9. Nebulyzer 10. Facemaker 11. Ventilator 12. Infusion Pump 13. Infusion stand 14. Syringe pump 15. Emergency Trolly 16. Emergency Set 17. Instrument Trolly 18. Oxygent threapy set 19. Examination lamp 20. Oxygent concentrator 21. Manometer & oxygen trolly
Standar Minimal 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit 5 Unit
Ada
Tidak Ada
Keterangan
F. PENUNJANG MEDIK 1. RADIOLOGI No
Uraian
1. General X-ray purpose 2. Mobile unit X-ray 3. USG Multipurpose 4. Film Viewer 5. Automatic Film Processor 6. Cassete & film X-ray 7. Hanger 8. Patient trolly 9. Gloves 10. Apron 11. Film Marker 2. INSTALASI FARMASI 1. Analitical Balance 2. Microbalance 3. Top loading 4. Precision balance 5. Water distiliting 6. Mortar Mixe 7. r 8. Refrigerator 3. REHABILITASI MEDIK 1. Rehabilitasi medik - Short wave Diethermy - Micro wave diathermy - Ultrasound therapi - LF electro Theraphy - Faradic-Galvanic theraphy - Laser Therapi - Infra red & Ultraviolet - Compression Theraphy - Acupunture theraphy - Traction unit - Suspention & pulley Equipment - Exercise equipment - Tread mill - Parafin bath - Hydro theraphy - Bath whirl pool - Pulse Erator unit - Isolation for Accurate - Lymphatic physiotheraphy - Finger muscle theraphy - Therapeutical nerve & muscle - Stimulation - Rowing machine - Exercise bcycle - Wheel chair 2. Psikologi - Peralatan intellegence & bakat - Peralatan Kepribadian
Standar Minimal 2 Unit 1 Unit 1 Unit 2 Unit 1 Unit 20 Set 20 Set 5 Unit 1 Set 1 Set 1 Set 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit
Ada
Tidak Ada
Keterangan
No
Uraian
- Peralatan Organis - Peralatan konsultasi & terapi 3. Peralatan fisiotherapi 4. Okupasi Therapi - Peralatan klinic - Latihan kerja peralatan kegiatan - Peralatan aktivitas latihan kehidupan seharihari - Peralatan pembuatan alat bantu - Alat-alat olahraga dan rekreasi 5. Ortotik Prostetik - Peralatan ruang kulit - Peralatan ruang kimia - Peralatan ruang GIP - Peralatan ruang kerja kayu - Peralatan ruang administrasi 6. Terapi Wicara - Peralatan diagnostik - Peralatan terapi/latihan - Peralatan penyelidikan dan riset 4. LABORATORIUM - Air pam - Lemari bahan kimia - Lemari arsip
Standar Minimal 3 Unit 3 Unit
3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit
3 Unit 3 Unit
- Meja kerja laboratorium - Meja kerja tulis - Peralatan kantor
3 Unit 3 Unit 3 Unit
1. Lab Kimia klinic Spectrophotometer Centrifuges Elektrophoresis Water bath Densitometer for proetein Analitical balance PH meter Flame photometer Dry oven Chloridemeter Blood cell counter Blood gas analizer Coagulation timer Micro hematocrite centrifuge Hemoglobin photometer Iso Ensym Electrophoresis Imuno Electrophoresis Imuno chemestri Photo meter PH Blood gas anaylzer Water Destilator Precician Balance Washing Instrument Blood Chemestry analysis
3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit
Ada
Tidak Ada
Keterangan
No
Uraian Trombelastograph 2. Laboratorium Urinalis Microscope Centrifuge Centrifuge heamatocrite Haemocotiometer Prothombin meter Repractometer Water bath Hematology Analyzer Chemistry analyzer Coagulation timer Laborartoy refrigerator Glucometer Spectrophtometer Rotator shaker HB meter Washing instrument Dry sterilizer Oven Lab. Incubator Cystology centrifuges Steam sterilyzer Ultrasonic cleaner Micro plate reader Glass ware set Automatic microplate laser Osmometer
5. CSSD 1. Steam Steriliser 2. Autoclave
Standar Minimal 3 Unit
Ada
Tidak Ada
Keterangan
3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 2 Unit 2 Unit
G. PENUNJANG NON MEDIK No
Uraian
1. TRANSPORTASI 1. Ambulans 2. Kereta Jenazah 3. Kendaraan sesuai dengan kebutuhan 4. Pelayanan rumah sakit 2. KOMUNIKASI 1. Telepon/Faximile Radio komunikasi sesuai dengan kebutuhan 2. pelayanan RS 3. PBAX 4. Internet 3. INSTALASI AIR BERSIH 1. Sumber pompa air bersih, PAM, Sumur 2. Pompa air
Standar Minimal
Ada
Tidak Ada
Keterangan
No
Uraian
3. Menara air/reservoir, saluran distribusi 4. sesuai dengan kebutuhan rumah sakit 4. INSTALASI LISTRIK Sumber utama daya listrik menggunakan 1. listrik dari PLN Disediakan pula Generator Set (Genset) dengan daya terbatas untuk penggunaan 2. tertentu 5. PEMADAM KEBAKARAN 6. LAUNDRY Kran air bersih dengan kualitas dan dengan 1. aliran yang memadai 2. Air panas (steam), steam boiler 3. Desinfektan 4. Mesin cuci berbagai jenis 5. Pengering 6. Meja, kursi 7. Mesin setrika / roll 8. Lemari penyimpanan 7. KAMAR JENAZAH 1. Coold storage 2. Brangkard 3. Ambulance 4. Bak Pemandian mayat 8. INSTALASI PENGOLAHAN LIMBAH 1. Pompa tekan 2. Pompa hisap 3. Filter-filter 9. INSTALASI GIZI Oven Refrigerator Mixer Food Trolley Scale / timbangan miligram Cold storage Work bench Kompor gas Kompor minyak tanah Peralatan cuci alat Bak cuci Timbangan beroda Bak persegi panjang Pisau dapur Penusuk beras Tempat sampah tertutup Timbangan meja Meja timbangan Rak bertingkat 4 Rak pendek Bak persegi empat berlubang Lemari bahan kering Litermaat
Standar Minimal
2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Unit 2 Set 2 Set 2 Set 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit
Ada
Tidak Ada
Keterangan
No
10 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Uraian Bak persegi panjang Pembuka botol dan kaleng Pisau dapur Lemari es Bak penyimpanan es/peti es Bak cuci dua bergandengan Meja kerja Mesin penggiling daging manual/dg tangan Mesin parut kelapa dg. Dinao/motor listrik Penggiling dan ulekan bumbu (bulat dari batu) Peralatan cuci alat : Adjustable slotted rack 4 Adjustable solid rack 4 Floor paltform scale caps. 150 kg Flat table scale caps. 15 kg Reach in Chiller 4 solid doors Reach in Freezer 2 solid doors Heavy duty blender Cap 1 gallon Single bowl sink heavy type Counter cabinet with sliding doors Gaas/elektric rice cooker cap. 9 ltr/load Gaas range with oven 4 burners + 1 oven Gaas/kerosine stock pot Food Distribution cart caps 4 soup pot & 1 food pan Food Distribution cart caps 30 plato Food Plato stainless steel Stock pot caps 50 liters Stock pot caps 25 liters electric boiling Pan caps. 100 liters Meat Grinder caps. 250 kg/H IPSRS Peralatan kerja sipil Peralatan kerja mekanik Peralatan kerja listrik dan AC Peralatan kerja mekanik halus dan optic Peralatan kerja elektromedik dan laboratorium Peralatan radiologi Peralatan kerja non medik Peralatan pengukur Peralatan prasarana lingkungan
Standar Minimal 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 3 Unit 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set 2 Set
Ada
Tidak Ada
Keterangan
STANDAR TENAGA RUMAH SAKIT KELAS B
III. STANDAR KETENAGAAN RUMAH SAKIT KELAS B A. INSTALASI RAWAT JALAN No 1.
2.
3.
4.
Standar Pelayanan
Yang Ada
Dr. Umum
1
1
Perawat
1
Pekarya
1
POLIKLINIK BEDAH Dr. Sp. Bedah
1
Dr. Umum
1
Perawat
3
Jenis Pelayanan
Nama
POLI UMUM Dr. Vivin J Susilo
POLI PENYAKIT DALAM Dr. Sp. Penyakit Dalam
2
Perawat/Akper
1
Pekarya
1
2
Dr. M. Iskandar, SpPD Dr. Mumasi S, SpPD
POLI KEBIDANAN
Dr.Sp.Kebidanan
1
Dr.Umum
1
Bidan
1
Dr. Iqbal Hamas, SpOG
Fulltime
Part Time
No. SK
Keteran gan
No
Jenis Pelayanan Pekarya
5.
6.
7.
Standar Pelayanan 1
Yang Ada
Nama
POLIKLINIK KESEHATAN ANAK Dr. Sp. Anak
1
Dr.Umum
1
Pekarya kesehatan
1
1
Dr. Suwandi S. SpA Dr. Isnada, SpA
POLIKLINIK MATA Dr.Sp.Mata
1
Dr.Umum
1
Perawat Terampil
1
TU
1
Perawat
1
Dr. M. Yani, SpM Dr. Hendriyatno, SpM
POLIKLINIK TELINGA,HIDUNG,TENGGOROKAN Dokter THT
1
-
Dokter Umum
1
-
Perawat Mahir
1
-
Perawat
1
-
Fulltime
Part Time
No. SK
Keteran gan
No
8.
9.
10.
11.
Jenis Pelayanan
Standar Pelayanan
Yang Ada
Nama
POLIKLINIK PARU Dr.SP.Paru
1
-
Dokter Umum
1
-
Perawat
1
-
POLIKLINIK KESEHATAN JIWA Dokter umum yang terlatih
1
-
Psikologi
1
2
Ellen Erlina, SPsi
POLIKLINIK KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Drg. Yusuf Mansyur A Drg. Riska
Dokter gigi
2
Perawat gigi
2
Eka Yulianti Eti Rahmawati
Tehniker gigi
1
Rico Zafion Hilma Mayasari
POLIKLINIK UNIT REHAB MEDIK DSRM
1
Dr. Sri Wahyuni. SpRM
Fisioterapis
12
Nofrianti, Amd. Ft Asmara Dewi, Amd. Ft
Fulltime
Part Time
No. SK
Keteran gan
No
Jenis Pelayanan
Standar Pelayanan
Yang Ada
Nama
Fulltime
Part Time
No. SK
Keteran gan
Larasati Wana Putri, Amd. Ft Homyati Yusvikasari, Amd. Ft Vera Zakiyah, Amd. Ft Sri Wahyuni, Amd. Ft Terapis Okupasi
1
Pekarya
1
B. INSTALASI RAWAT INAP No 1.
2.
Jenis Pelayanan
Standar Pelayanan
Yang Ada
Nama
BEDAH
Dr. Sp. Bedah Umum
1
Dr. Umum
2
Perawat
13
Pekarya
4
Dr. Mulawan Umar, SpB
PENYAKIT DALAM
Dr. Sp. Penyakit Dalam
1
Dr. Umum
1
Perawat
64
Dr. M. Iskandar, SpPD Dr. Mumasi S, SpPD
Full Time
Part Time
No. SK
Ketera ngan
No
3.
4.
Jenis Pelayanan
Standar Pelayanan
Yang Ada
Nama
KEBIDANAN
Dr. Sp. Kebidanan & Kandungan
1
Dr. Umum
2
Bidan
7
Perawat
11
Pekarya
10
Dr. Herry Wardhani, SpOG Dr. Iqbal Hamas, SpOG
KESEHATAN ANAK Dr. Sp. Spesialis Anak
1
Dr. umum
2
Perawat
27
Dr. Suwandi Safitra, SpA Dr. Isnada, SpA
Full Time
Part Time
No. SK
Ketera ngan
No
Jenis Pelayanan
Pekarya
Standar Pelayanan
9
Yang Ada
Nama
Full Time
Part Time
No. SK
Ketera ngan
C. PENUNJANG MEDIS No 1.
2.
3
Jenis Pelayanan
Standar Pelayanan
Yang Ada
Nama
Full Time
Part Time
RADIOLOGI Dr. Sp. Radiologi
2
Dr. Syafrudin Alek, SpRad
Radiografer
6
Najamudin, AMR Herlinda, AMR Vinnie Anggraini, AMR Masayu Zahro, AMR Septianah, AMR Erni Yusliza, AMRD Ijla Dini Puspitasari, AMR Endang Wahyuni, AMR
Penata Rontgen
2
Tenaga Administrasi
4
Elvianah
Apoteker
1
Yuniar, SSi. Apt, MSi Muhyidin Syarif, SFarm, Apt
Asisten Apoteker
4
Zainal Arifin Wiwik Winarsih Lies Febrianti Eka Mariana
INSTALASI FARMASI
INSTALASI GIZI
+
No. SK
Keterangan
No
4.
Jenis Pelayanan
Standar Pelayanan
S1 Gizi
1
D3 Gizi
2
D2 Gizi
4
Tenaga Lain
6
Yang Ada
Nama Nurmala Gafar, SSi
Gusti Suciati Indri Widayanti
Dewi Shinta Jumasiah Maulyana Sari Nurlalila Rislina Eliana Ernawati Sri Purwani Endang Sri Hastuti Elvi Septa Diana Erlina
REHABILITASI MEDIK
Dr. SP. RM
1
Dr. Sri Wahyuni. SpRM Nofrianti, Amd. Ft Asmara Dewi, Amd. Ft Larasati Wana Putri, Amd. Ft Homyati Yusvikasari, Amd. Ft Vera Zakiyah, Amd. Ft Sri Wahyuni, Amd. Ft Dr. Sri Wahyuni. SpRM
Fisioterapis
6
Full Time
+ +
Part Time
No. SK
Keterangan
No
5.
Jenis Pelayanan
Standar Pelayanan
Terapis Okupasi
2
Pekerja sosial medis
2
Yang Ada
Nama
LABORATORIUM Dr. Sp. Patologi
6.
Dokter Umum
1
Analisis Lab.
10
ANASTESIOLOGI Dr. Sp. Anastesi
1
Dokter Umum
2
Perawat anastesi/terlatih
6
Z. Adjmi, SKM
Nursuhada, SKM
Administrasi
7.
8.
IPSRS S1 Tehnik/DIII
1
SLTA/STM
32
CSSD SLTA
9.
4
LAUNDRY
2
H. Silaban Novriansyah
Full Time
Part Time
No. SK
Keterangan
No
Jenis Pelayanan SLTA
10.
12.
13.
Yang Ada
Nama
5
KAMAR JENAZAH SLTA
11.
Standar Pelayanan
1
INSTALASI PENGOLAHAN LIMBAH AKL
2
UGD Dr. Umum
4
Perawat
15
Pekarya
4
Administrasi
2
INTENSIVE/ICU Dr. Sp. Anastesi
1
Perawat terlatih
10
Usnaini Eka Herlina Egayaka Evi Arius
Full Time
Part Time
No. SK
Keterangan
D. PENUNJANG NON MEDIS No 1.
Jenis Pelayanan
Standar Pelayanan
TRANSPORTASI Sopir
2
Yang Ada
Nama Prabowo Sutrisno Iskandar Sehrusdi Zulkarnain
2.
3.
4.
KOMUNIKASI SLTA
2
INSTALASI AIR BERSIH SLTA/STM
2
INSTALASI LISTRIK STM
6
Full Time
Part Time
No. SK
Keterangan
STANDAR ADMINISTRASI RUMAH SAKIT KELAS C
IV. STANDAR ADMINISTRASI RS KELAS C URAIAN A.
Instalasi Rawat Jalan 1.1 Pelayanan Umum 1. Pelayanan Medik Umum - Formulir Pengantar Rawat Inap - Pendaftaran Pasien Baru - Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik - Persetujuan Tindakan Medis - Penolakan Tindakan Keperawatan - Penolakan Tindakan Medis - Catatan Dokter Poliklinik - Catatan Dan Instruksi Dokter 2. KIA - Pendaftaran Pasien Baru - Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik - Penolakan Pemberian ASI Eksekutif - Catatan perkembangan - Status perinatologi 1 - Laporan Persalinan - Status perinatologi 2 - Kurve Lis + Bayi - Resume Medis Perinatologi 3. KB - Pendaftaran Pasien Baru - Laporan Persalinan - Riwayat Kehamilan - Catatan Prenatal 1.2
Pelayanan Spesialis Dasar 1. Penyakit Dalam - Pendaftaran Pasien Baru - Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik - Persetujuan Tindakan Medis - Penolakan Tindakan Medis - Catatan Dan Instruksi Dokter - Data Kontrol Istimewa - Catatan Dokter Poliklinik 2. Penyakit Bedah - Pendaftaran Pasien Baru - Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik - Persetujuan Tindakan Medis - Penolakan Tindakan Medis - Catatan Dan Instruksi Dokter - Data Kontrol Istimewa - Catatan Dokter Poliklinik 3. Kesehatan Anak - Pendaftaran Pasien Baru - Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik - Penolakan Pemberian ASI Eksklusif - Catatan Perkembangan - Status perinatologi 1
ADA
TIDAK ADA
KET
URAIAN
4.
B.
- Laporan Persalinan - Status perinatologi 2 - Kurve Lis + Bayi - Resume Medis Perinatologi - Grafik - Catatan Dokter Poliklinik Kebidanan - Pendaftaran Pasien Baru - Laporan Persalinan - Riwayat Kehamilan - Catatan Prenatal - Visum et Refertum - Catatan Dokter Poliklinik
Instalasi Rawat Inap 2.1 Penyakit Dalam - Formulir Pengantar Rawat Inap - Pendaftaran Pasien Baru - Persetujuan Rawat Inap - Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk - Persetujuan Tindakan Keperawatan - Persetujuan Tindakan Medis - Catatan dan Instruksi Dokter - Ringkasan Pulang/Resume Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan
2.2
- Perawatan Kesehatan) - Data Dasar/Ringkasan Pengkajian - Resume Asuhan Keperawatan - Surverience Infeksi nosokomial Penyakit Bedah - Formulir Pengantar Rawat Inap - Pendaftaran Pasien Baru - Persetujuan Rawat Inap - Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk - Persetujuan Tindakan Keperawatan - Persetujuan Tindakan Medis - Catatan dan Instruksi Dokter - Ringkasan Pulang/Resume Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan
2.3
- Perawatan Kesehatan) - Data Dasar/Ringkasan Pengkajian - Resume Asuhan Keperawatan - Surverience Infeksi nosokomial Pelayanan Kesehatan Anak - Formulir Pengantar Rawat Inap - Pendaftaran Pasien Baru - Persetujuan Rawat Inap - Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk - Persetujuan Tindakan Keperawatan - Persetujuan Tindakan Medis - Catatan dan Instruksi Dokter - Ringkasan Pulang/Resume -
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan Perawatan Kesehatan)
ADA
TIDAK ADA
KET
URAIAN
2.4
- Data Dasar/Ringkasan Pengkajian - Resume Asuhan Keperawatan - Surverience Infeksi nosokomial - Catatan perkembangan - Status perinatologi 1 - Laporan Persalinan - Status perinatologi 2 - Kurve Lis + Bayi - Resume Medis Perinatologi Pelayanan Kesehatan Kebidanan - Formulir Pengantar Rawat Inap - Pendaftaran Pasien Baru - Persetujuan Rawat Inap - Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk - Persetujuan Tindakan Keperawatan - Persetujuan Tindakan Medis - Catatan dan Instruksi Dokter - Ringkasan Pulang/Resume Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan
C.
- Perawatan Kesehatan) - Data Dasar/Ringkasan Pengkajian - Resume Asuhan Keperawatan - Surverience Infeksi nosokomial - Laporan Persalinan - Riwayat kehamilan - Catatan prenatal - Visum et Refertum - Catatan Dokter Poliklinik Gawat Darurat 1. Triase - Formulir Pengantar Rawat Inap - Pendaftaran Pasien Baru - Persetujuan Rawat Inap - Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk - Persetujuan Tindakan Keperawatan - Persetujuan Tindakan Medis - Catatan dan Instruksi Dokter - Ringkasan Pulang/Resume 2.
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan Perawatan Kesehatan)
Data Dasar/Ringkasan Pengkajian Resume Asuhan Keperawatan Surverience Infeksi nosokomial
Kamar Bedah - Formulir Pengantar Rawat Inap - Pendaftaran Pasien Baru - Persetujuan Rawat Inap - Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk - Persetujuan Tindakan Keperawatan - Persetujuan Tindakan Medis - Catatan dan Instruksi Dokter
ADA
TIDAK ADA
KET
URAIAN 3.
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan Perawatan Kesehatan)
Data Dasar/Ringkasan Pengkajian Resume Asuhan Keperawatan Surverience Infeksi nosokomial Persiapan Operasi Laporan Operasi Prosedur RR Pasca Bedah Catatan Anastesi
Perawatan Intensive Formulir Pengantar Rawat Inap Pendaftaran Pasien Baru Persetujuan Rawat Inap Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisk Persetujuan Tindakan Keperawatan Persetujuan Tindakan Medis Catatan dan Instruksi Dokter Ringkasan Pulang/Resume -
D.
Ringkasan Pulang/Resume
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan Perawatan Kesehatan)
Data Dasar/Ringkasan Pengkajian Resume Asuhan Keperawatan Surverience Infeksi nosokomial
Penunjang Medis 1. Radiologi Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik Persetujuan Tindakan Medis Persetujuan Tindakan Keperawatan Penolakan Tindakan Medis Penolakan Tindakan Keperawatan Catatan dan Instruksi Dokter 2. Rehabmedis Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik Persetujuan Tindakan Medis
3.
4
5.
6.
Penolakan Tindakan Medis Catatan dan Instruksi Dokter Pelayanan Anestesiologi Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik Catatan dan Instruksi Dokter Catatan Anestesia Pelayanan Patologi Klinik Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik Catatan dan Instruksi Dokter Patologi Anatomi Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik Catatan dan Instruksi Dokter Pelayanan Gizi Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
ADA
TIDAK ADA
KET
URAIAN 7.
8. 9.
TIDAK ADA
KET
Catatan dan Instruksi Dokter Pelayanan Farmasi Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik Catatan dan Instruksi Dokter Pelayanan sterilisasi Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik Rekam Medis Formulir Pengantar Rawat Inap Pendaftaran pasien Baru Persetujuan Rawat Inap Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik Persetujuan Tindakan Keperawatan Persetujuan Tindakan Medis Catatan dan Instruksi Dokter Ringkasan Pulang/Resume -
E.
ADA
Rekaman Asuhan Keperawatan (Pelaksanaan Perawatan Kesehatan)
Data Dasar/Ringkasan Pengkajian Resume Asuhan Keperawatan
Penunjang Non Medis 1. Laundry Buku catatan barang masuk dan keluar Daftar Inventaris 2 ISPRS Daftar Inventaris Daftar perawatan berkala Daftar perbaikan 3 Pengolahan limbah Jenis limbah (medis dan Non Medis) Jumlah limbah 4 Transportasi Buku catatan pemakaian 5 Komunikasi Daftar pengguna alat komunikasi 6 Instalasi kamar jenazah Buku Catatan Daftar Inventaris 7 Air bersih 8
Sumber Daya Listrik
9
Gudang
10
Pemadaman Kebakaran
11
Komite Medik
Ada Ada Ada
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Dr. H. Zulkarnain Noerdin, M.Kes. NIP. 1952 0627 1980 111 001
