STANDAR PELAYANAN PUBLIK BIDANG PERIZINAN

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR : 9 TAHUN 2013 TANGGAL : 18 - 1 - 2013 STANDAR PELAYANAN PUBLIK BIDANG PERIZINAN A.

PENDAHULUAN Dalam rangka mendorong pertumbuhan ekonomi melalui peningkatan investasi, dengan memberikan perhatian yang lebih besar pada peran usaha makro, kecil dan menengah, perlu dilakukan penyederhanaan penyelenggaraan pelayanan terpadu. Izin adalah dokumen yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan Peraturan Daerah atau Peraturan lainnya yang merupakan bukti legalitas, menyatakan sah atau diperbolehkannya seseorang atau badan untuk melakukan usaha atau kegiatan tertentu. Penyederhanaan Pelayanan meliputi penyingkatan terhadap waktu, prosedur, dan biaya pelayanan perizinan. Mendasari Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Peraturan Bupati Pacitan Nomor 7 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pacitan, maka penyelenggaraan pelayanan terpadu satu pintu adalah kegiatan penyelenggaraan perizinan dan non perizinan yang proses pengelolaannya mulai dari tahap permohonan sampai tahap terbitnya dokumen dilakukan dalam satu tempat. 1. Visi : “Menjadikan Pacitan sebagai tujuan investasi dan terciptanya Pelayanan Perizinan yang prima” 2. Misi : 1) Membangun dan menciptakan iklim investasi yang berdaya saing; 2) Membangun dan mengembangkan investasi sesuai dengan potensi daerah; 3) Meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat dengan kemudahan, kepastian waktu dan biaya; 4) Meningkatkan kualitas profesionalisme aparatur sebagai sumber daya manusia yang mengutamakan kepentingan masyarakat; 5) Meningkatkan sistem akuntabilitas kinerja organisasi dengan menganut prinsip-prinsip efektifitas, efisiensi dan inovasi; 6) Meningkatkan koordinasi antar lembaga daerah. 3. Ruang Lingkup Tugas : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan merupakan unsur penunjang pemerintah Kabupaten Pacitan, yang mempunyai tugas membantu Bupati dalam penyelenggaraan Pemerintahan di bidang Pelayanan Perizinan dan untuk melaksanakan tugasnya Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan mempunyai fungsi: a. Perumusan dan pelaksanaan kebijakan di bidang Penanaman Modal dan Perizinan; b. Penyelenggaraan pembinaan, fasilitasi, pengawasan dan pengendalian penanaman modal dan pelayanan perizinan; c. Peningkatan iklim investasi dan daya saing yang kondusif di daerah; d. Peningkatan citra Indonesia dan citra Kabupaten Pacitan secara khusus sebagai daerah tujuan penanaman modal; e. Peningkatan minat investor akan peluang penanaman modal yang prospektif di Kabupaten Pacitan;

f.

Penyusunan norma, standar, prosedur dan kriteria di bidang Penanaman Modal dan Perizinan; g. Pengembangan sistem informasi penanaman modal dan pelayanan perizinan; dan h. Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( PPTSP ) sesuai dengan standar pelayanan. 4. Jenis-jenis Pelayanan : 1. Pendaftaran Penanaman Modal Dalam Negeri; 2. Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri; 3. Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri; 4. Izin Mendirikan Bangunan; 5. Izin Usaha Jasa Konstruksi; 6. Izin Lokasi; 7. Izin Pemanfaatan Tanah; 8. Izin Penggunaan Jalan Kabupaten; 9. Izin Penggalian Jalan Kabupaten; 10. Izin Penggunaan Tanah Daerah; 11. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pasar; 12. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pariwisata; 13. Izin Penggunaan Gedung; 14. Izin Penggunaan Alon-Alon; 15. Izin Trayek; 16. Izin Usaha Perparkiran (Penitipan) ; 17. Izin Usaha Angkutan; 18. Izin Reklame; 19. Izin Pengendalian Menara Telekomunikasi; 20. Izin Tanda Daftar Gudang (TDG) ; 21. Izin Tanda Daftar Perusahaan (TDP) ; 22. Izin Usaha Industri; 23. Izin Tanda Daftar Industri; 24. Izin Usaha Perdagangan (SIUP); 25. Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol; 26. Izin Praktek Bidan; 27. Izin Kerja Bidan; 28. Izin Praktek Perawat; 29. Izin Kerja Perawat; 30. Izin Pendirian Rumah Sakit; 31. Izin Operasional Rumah Sakit; 32. Izin Rumah Makan / Restoran Laik Sehat; 33. Izin Usaha Jasa Boga Laik Sehat; 34. Izin Produk Pangan Industri Rumah Tangga Laik Sehat; 35. Izin Hotel / Motel / Penginapan Laik Sehat; 36. Izin Kolam Renang / Pemandian Umum Laik Sehat; 37. Izin Higiene Sanitasi Depot Air Minum; 38. Izin Klinik; 39. Izin Laboratorium Klinik; 40. Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi (IUP Eksplorasi) ; 41. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) ; 42. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) Perpanjangan; 43. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) Khusus Pengolahan dan Pemurnian; 44. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) Khusus Pengangkutan dan Penjualan; 45. Izin Pertambangan Rakyat Operasi Produksi (IPR Operasi Produksi) ;

46. Izin Pertambangan Rakyat Operasi Produksi (IPR Operasi Produksi) Perpanjangan; 47. Izin Pengeboran Eksplorasi Air Tanah; 48. Izin Pengeboran Eksploitasi Air Tanah; 49. Izin Penurapan Mata Air; 50. Izin Pemakaian Air Tanah; 51. Izin Pengusahaan Air Tanah; 52. Izin Pengambilan Air Mata Air; 53. Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah; 54. Izin Juru Bor; 55. Izin Ketenagalistrikan; 56. Izin Gangguan (HO) ; 57. Izin Tempat Penampungan Sementara Limbah B3; 58. Izin Usaha Jasa Pramuwisata; 59. Izin Usaha Jasa Biro Perjalanan Wisata; 60. Izin Usaha Jasa Agen Perjalanan Wisata; 61. Izin Usaha Jasa Konvensi, Perjalanan Insentif, dan Pameran; 62. Izin Usaha Jasa Impresariat; 63. Izin Usaha Jasa Konsultan Pariwisata; 64. Izin Usaha Jasa Informasi Pariwisata; 65. Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Alam; 66. Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Budaya; 67. Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Minat Khusus; 68. Izin Usaha Jasa Penyediaan Akomodasi; 69. Izin Usaha Jasa Penyediaan Makan Minum; 70. Izin Usaha Jasa Penyediaan Angkutan Wisata; 71. Izin Usaha Jasa Penyediaan Sarana Wisata Tirta; 72. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum; 73. Izin Usaha Kawasan Pariwisata; 74. Pemberian Nomor Induk Kesenian; 75. Izin Seni Pertunjukan; 76. Izin Penggunaan Tempat Olahraga; 77. Izin Usaha Peternakan; 78. Izin Usaha Pemotongan Hewan; 79. Izin Usaha Obat Hewan; 80. Izin Pendirian Rumah Potong Hewan; 81. Izin Usaha Perikanan; 82. Izin Penangkapan Ikan; 83. Izin Kapal Pengangkut Ikan; 84. Izin Usaha Pembudidaya Ikan; dan 85. Izin Usaha Pelatihan Kerja Lembaga Swasta. B. STANDAR PELAYANAN 1. Pendaftaran Penanaman Modal Dalam Negeri a. Dasar Hukum : Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku untuk pemohon adalah perseorangan Indonesia; 2) Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya beserta pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia untuk pemohon adalah badan usaha Indonesia; 3) Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) baik untuk pemohon adalah perseorangan Indonesia maupun badan usaha Indonesia;

4) Mengisi permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh seluruh pemohon (bila perusahaan belum berbadan hukum) atau oleh direksi perusahaan (bila perusahaan sudah berbadan hukum) dilengkapi Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemohon/direksi perusahaan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  1 (satu) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Pendaftaran Penanaman Modal f.

Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 2. Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri a. Dasar Hukum : Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Rekaman Pendaftaran bagi badan usaha yang telah melakukan pendaftaran 2) Rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya. 3) Rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM. 4) Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 5) Keterangan rencana kegiatan, berupa : a) Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flow chart. b) Uraian kegiatan usaha sektor jasa. 6) Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan; dan 7) Mengisi permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  3 (tiga) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Prinsip Penanaman Modal f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 3. Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri a. Dasar Hukum : Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 12 Tahun 2009 Tentang Pedoman Dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang ditandatangani oleh Tim Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatan usaha yang memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barang dan bahan; 2) Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM; 3) Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki; 4) Rekaman NPWP; 5) Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan : a) Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah oleh PPAT, atau b) Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah. 6) Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan : a) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau b) Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/ bangunan. 7) Rekaman izin Gangguan (HO); 8) Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir; 9) Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL); 10) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat; 11) Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan; 12) Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (Sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Penanaman Modal f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.

4. Izin Mendirikan Bangunan a. Dasar Hukum : 1) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 16 Tahun 2011 tentang Izin Mendirikan Bangunan 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 25 Tahun 2011 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan 3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2012 tentang Bangunan Gedung b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Persyaratan administrasi meliputi : a) Mengisi formulir permohonan dilengkapi data rencana bangunan dengan materai secukupnya; b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; c) Foto copy Sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan hak atas tanah; d) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun terakhir; e) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan Usaha/Badan Hukum atau mempunyai AD/ART yang disahkan seperti badan usaha koperasi dan badan-badan sosial; f) Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga terdekat untuk bangunan bertingkat/menara; g) Surat pernyataan tidak membahayakan untuk bangunan bertingkat/menara; dan h) Rekomendasi Komandan LANUD untuk bangunan menara. 2) Persyaratan Teknis meliputi : a) Foto copy surat ijin lokasi / peruntukan penggunaan tanah untuk kegiatan usaha bagi perorangan/badan hukum; b) Bagi perusahaan industri yang luas peruntukan lahan industrinya lebih luas dari 1 (satu) Ha, melengkapi Foto copy denah rencana tata dan sarana prasarana kawasan industri dan Dokumen AMDAL / Dokumen UKL-UPL / Formulir Isian UKL-UPL); c) Bagi pengembang perumahan melengkapi gambar rencana tata bangunan dan rencana prasarana dan sarana dasar yang telah diverifikasi oleh instansi teknis yang berwenang; d) Melengkapi gambar teknis / konstruksi bangunan, untuk bangunan tidak bertingkat dengan memperlihatkan ukuran luas bangunan dan luas lahan, denah rencana bangunan, tampak depan, tampak samping, serta potongan sisi memanjang dengan skala 1 : 100 yang dilegalisir instansi teknis; e) Melengkapi gambar teknis / konstruksi bangunan dua lantai atau lebih, yang dapat memperlihatkan ukuran luas bangunan dan luas tanah, denah rencana bangunan, tampak depan, tampak samping, potongan sisi memanjang masing-masing skala 1 : 1000, serta melampirkan perhitungan mekanika teknis dan perencanaan beton bertulang bagi gedung dan atau jenis bangunan lainnya, dan harus diverifikasi oleh instansi teknis yang berwenang; f) Untuk bangunan yang digunakan sebagai tempat usaha yang dapat menimbulkan gangguan pencemaran/polusi di lingkungan sekitar, dilengkapi dengan izin gangguan; dan g) Rencana Anggaran Biaya.

c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Retribusi Izin Mendirikan Bangunan terdiri dari :  Biaya izin adalah biaya bangunan dan non bangunan, untuk bangunan perkalian dari luas bangunan dikalikan tarif per m dengan indeks terintegrasi tingkat penggunaan jasa bangunan, sedangkan non bangunan perkalian luas dengan tarif yang telah ditetapkan.

Indeks terintegrasi sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I Peraturan Daerah ini adalah sebagai berikut : a. Bangunan Gedung FUNGSI KLASIFIKASI WAKTU PENGGUNAAN Parameter Indeks Parameter Bobot Parameter Indeks Parameter Indeks 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Hunian 0,05/ 1. Kompleksitas 0,25 a. Sederhana 0,40 1. Sementara 0,40 0,5 *) jangka pendek 2. Keagamaan 0,00 b. Tidak 0,70 2. Sementara 0,70 Sederhana jangka menengah 3. Usaha 3,00 c. Khusus 1,00 3. Tetap 1,00 4. Sosial dan 0,00/ 2. Permanensi 0,20 a. Darurat 0,40 Budaya 1,00 **) 5. Khusus 2,00 b. Semi 0,70 Permanen 6. Ganda 4,00 c. Permanen 1,00 Campuran 3. Resiko 0,15 a. Rendah 0,40 Kebakaran b. Sedang 0,70 c. Tinggi 1,00 4. Zonasi Gempa 0,15 a. Zona I/ Minor 0,10 b. Zona II/ Minor 0,20 c. Zona III/ 0,40 Sedang d. Zona IV/ 0,50 Sedang e. Zona V/ Kuat f. Zona VI/ Kuat

0,70 1,00

1

2

3 5. Lokasi ( Kepadatan Bangunan Gedung) 6. Ketinggian Bangunan Gedung

4 0,10

0,10

5 a. Renggang b. Sedang

6 0,40 0,70

c. Padat a. Rendah

1,00 0,40

7

9

b. Sedang 0,70 c. Tinggi 1,00 a. Negara/ 0,40 Pemerintah b. Perorangan 0,70 c. Badan Usaha 1,00 Swasta 1. *) Indeks 0,05 untuk rumah tinggal, meliputi rumah inti tumbuh, rumah sederhana sehat, dan rumah deret sederhana. 2. **) Indeks 0,00 untuk bagnunan gedung kantor milik Negara/ Pemerintah, bangunan gedung keagamaan; 3. Bangunan gedung atau bagian bangunan gedung di bawah permukaan tanah (basement), diatas/ dibawah permukaan air, prasarana dan sarana umum diberi indeks tambahan 1,30.

b. Bangunan Bukan Gedung NO

JENIS PRASARANA

BANGUNAN

1 1.

2

3

3.

Konstruksi pembatas/ a. Pagar penahan/ pengaman b. Tanggul c. Turap Batas Kavling/ Persil Konstruksi penanda a. Gapura masuk lokasi b. Gerbang Konstruksi Perkerasan a. Jalan

4.

b. Lapangan Upacara c. Lapangan Olahraga Terbuka a. Jembatan

2.

5.

6.

Konstruksi Penghubung

b. Box culvert Konstruksi kolam/ a. Kolam renang reservoir bawah tanah b. Kolam pengolahan air c. Reservoir bawah tanah Konstruksi Menara a. Menara antena b. Menara reservoir c. Cerobong

PEMBANGUNAN BARU Indeks 4 1,00

RUSAK BERAT Indeks 5 0,65

RUSAK SEDANG Indeks 6 0,45

1,00

0,65

0,45

1,00/ 0,00

1,00

0,65

0,45

1,00/ 0,00

1,00

0,65

0,45

1,00/ 0,00

1,00

0,65

0,45

1,00/ 0,00

1,00

0,65

0,45

1,00/ 0,00

*) Indeks 7 1,00/ 0,00

1 7. 8.

9.

2 Konstruksi Monumen

a. Tugu

4 1,00

5 0,65

6 0,45

7 1,00/ 0,00

Konstruksi instalasi

b. Patung a. Instalasi listrik

1,00

0,65

0,45

1,00/ 0,00

1,00

0,65

0,45

1,00/ 0,00

Konstruksi papan nama

3

b. Instalasi telepon/ komunikasi c. Instalasi pengolahan reklame/ a. Billboard

b. Papan iklan c. Papan nama (berdiri sendiri/ berupa tembok) 1. *) Indeka 0,00 untuk prasarana bangunan gedung keagamaan, rumah tinggal tunggal, bangunan gedung kantor milik Negara/ Pemerintah 2. RB = Rusak Berat 3. RS = Rusak Sedang

c. Tarif Retribusi IMB NO 1.

JENIS BANGUNAN

SATUAN

TARIF RETRIBUSI (Rp.) 10.000,00

Bangunan gedung m2 Prasarana bangunan gedung : a. Konstruksi pembatas/ m2 8.000,00 2 pengaman/ penahan m 8.000,00 b. Konstruksi penanda masuk m2 10.000,00 c. Konstruksi perkerasan m2 40.500,00 d. Konstruksi penghubung m2 21.000,00 2 e. Konstruksi kolam/ reservoir m 10.000,00 bawah tanah m2 10.000,00 2 f. Konstruksi menara dan m 10.000,00 prasarana m2 32.500,00 2 g. Konstruksi monumen m 32.500,00 h. Konstruksi instalasi/ gardu m2 10.000,00 i. Konstruksi reklame/ papan nama j. SPBU/ SPBE k. Lain-lain  Balik nama atas nama IMB dikenakan retribusi sebesar 10% (sepuluh persen) dari besarnya retribusi IMB yang berlaku. d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Mendirikan Bangunan f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah 2) Dinas Cipta Karya, Tata Ruang, dan Kebersihan 3) Kantor Lingkungan Hidup 4) Bagian Hukum Sekretariat Daerah 5) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 5. Izin Usaha Jasa Konstruksi a. Dasar Hukum : Peraturan Bupati Pacitan Nomor 20 Tahun 2012 tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) BARU: a) Mengisi Formulir Permohonan; b) Menyerahkan rekaman Akta Pendirian BUJK; c) Menyerahkan data perusahaan BUJK atau company profile; d) Menyerahkan rekaman Izin Gangguan (HO); e) Menyerahkan rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku dan telah diregistrasi oleh Lembaga yang berwenang;

f)

Menyerahkan rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; dan g) menyerahkan rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama BadanUsaha (PJU-BU). 2) PERPANJANGAN : a) Mengisi Formulir Permohonan; b) MenyerahkanIUJK asli; c) Menyerahkan rekaman Izin Gangguan (HO); d) Menyerahkan Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; e) Menyerahkan rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; f) Menyerahkan rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU); g) Menyerahkan rekaman bukti Kontrak Pekerjaan yang telah selesai sebagai pengalaman perusahaan dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir yang tertinggi nilainya dengan memperlihatkan kontrak aslinya; dan h) Menyelesaikan kewajiban pembayaran Pajak Penghasilan (PPh atas Kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya. 3) PERUBAHAN DATA: a) Mengisi Formulir Permohonan; b) Meyerahkan IUJK asli; c) Menyerahkan rekaman: 1. Akta Perubahan nama direksi/pengurus untuk perubahan data nama dan direksi/pengurus; 2. Surat Keterangan Domisili BUJK dan Ijin Gangguan (HO) baru untuk perubahan alamat BUJK; 3. Akta Perubahan untuk perubahan nama BUJK; dan/atau 4. Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi dan kualifikasi usaha. 4) PENUTUPAN PERUSAHAAN: a) Mengisi Formulir Permohonan; b) Menyerahkan IUJK yang asli; dan c) Menyerahkan Surat Pajak Nihil. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Pacitan; 2) Bagian Pembangunan Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan; dan 3) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 6. Izin Lokasi a. Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2008 tentang Tata Cara Memperoleh Izin Lokasi, Izin Pemanfaatan Tanah dan Izin Penetapan Lokasi b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Izin Lokasi : a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; c) Foto copy NPWP; d) Foto copy akta pendirian perusahaan yang telah disahkan pejabat yang berwenang; e) Gambar kasar letak tanah yang dimohon; f) Surat pernyataan dengan materai secukupnya tentang kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah; g) Foto copy bukti status tanah/ kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh; h) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun terakhir; i) Uraian rencana proyek yang akan dibangun; j) Site plan sementara; k) Salinan surat persetujuan penanaman modal/ pendaftaran penanaman modal dari BKPM/ instansi yang ditunjuk bagi perusahaan PMA/ PMDN; dan l) Surat pernyataan dengan materai cukup tentang tanah- tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan – perusahaan lain yang merupakan grup pemohon. m) Berkas permohonan dibuat rangkap 10 (sepuluh) 1 (satu) bendel bermeterai asli. 2) Perpanjangan Izin Lokasi meliputi: 1. Mengisi formulir permohonan; 2. Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; 3. Foto copy surat keputusan izin lokasi yang akan diperpanjang izinnya; 4. Laporan terakhir perkembangan perolehan tanah dan pemanfaatan tanah; 5. Foto copy bukti status tanah/kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh; dan 6. Alasan perpanjangan secara tertulis. 3) Penetapan Lokasi meliputi: a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; c) Foto copy NPWP; d) Foto copy akta pendirian perusahaan yang telah disahkan pejabat yang berwenang; e) Gambar kasar letak tanah yang dimohon; f) Surat pernyataan dengan materai secukupnya tentang kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah;

7.

g) Foto copy bukti status tanah/ kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh; h) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun terakhir; i) Uraian rencana proyek yang akan dibangun; j) Site plan sementara; k) Lokasi tanah yang diperlukan; dan l) Luas dan ambang kasar tanah yang dimohon; c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  30 (tiga) puluh hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan 1) Surat Izin Lokasi; 2) Penetapan Lokasi (ditandatangani oleh Bupati) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Pacitan 2) Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Pacitan 3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan 4) Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Pacitan 5) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan 6) Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan 7) Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. Izin Pemanfaatan Tanah a. Dasar Hukum : Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2008 tentang Tata Cara Memperoleh Izin Lokasi, Izin Pemanfaatan Tanah dan Izin Penetapan Lokasi b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Persyaratan administrasi meliputi: a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; c) Foto copy NPWP; d) Foto copy akta pendirian perusahaan yang telah disahkan pejabat yang berwenang; e) Gambar kasar letak tanah yang dimohon; f) Surat pernyataan dengan meterai secukupnya tentang kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah; g) Foto copy bukti status tanah/ kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh; h) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun terakhir; i) Uraian rencana proyek yang akan dibangun; j) Site plan sementara; k) Salinan surat persetujuan penanaman modal/ pendaftaran penanaman modal dari BKPM/ instansi yang ditunjuk bagi perusahaan PMA/ PMDN

l)

Surat pernyataan dengan materai cukup tentang tanah- tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan – perusahaan lain yang merupakan grup pemohon; dan m) Berkas permohonan dibuat rangkap 10 (sepuluh) 1 (satu) bendel bermeterai asli. 2) PERPANJANGAN IZIN PEMANFAATAN TANAH: a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; c) Gambar kasar letak tanah yang dimohon; d) Foto copy bukti status tanah/kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh; e) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun terakhir; f) Surat keterangan waris apabila pemilik tanah sudah meninggal dunia; dan g) Surat kuasa bermeterai cukup apabila tidak diurus sendiri oleh pemohon. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  30 (tiga puluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Pemanfaatan Tanah f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Pacitan 2) Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Pacitan 3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan 4) Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten Pacitan 5) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan 6) Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 8. Izin Penggunaan Jalan Kabupaten a. Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP pemohon; dan 3) Gambar Situasi. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  2 (dua) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Penggunaan Jalan Kabupaten f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan 2) Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 9. Izin Penggalian Jalan Kabupaten a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan 2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 20/PRT/M/2010 tentang Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan bagian-bagian jalan b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Gambar Situasi; 3) Gambar Teknik yang telah direkomendasi Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan; dan 4) Foto copy KTP pemohon. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  3 (tiga) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Penggalian Jalan Kabupaten f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan 2) Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 10. Izin Penggunaan Tanah Daerah a. Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir pemohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya 1) Untuk pemasangan reklame, mendirikan warung, depot, kios dan bangunan tidak permanen lainnya sebesar Rp 250,00/m²/hari 2) Untuk pemasangan terop sebesar Rp 500,00/m2/hari. d. Waktu penyelesaian pelayanan  2 (dua) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Izin Pemakaian Kekayaan Daerah f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan, dan Aset Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.

2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 11. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pasar a. Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir pemohonan; dan 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya 1) Untuk pemasangan reklame: a) Reklame papan atau Billbord sebesar Rp. 250,00/m2/hari. b) Reklame kain atau sepanduk sebesar Rp. 250,00/m2/hari. 2) Untuk mendirikan warung, depot, kios dan bangunan tidak permanen lainnya sebesar Rp. 250,00 per m² per hari. 3) Untuk pemasangan terop sebesar Rp. 500,00/m2/hari. d. Waktu penyelesaian pelayanan  2 (dua) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Izin Pemakaian Kekayaan Daerah f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan, dan Aset Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 12. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pariwisata a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata; 3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon; dan 3) Proposal kegiatan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya 1) Untuk pemasangan reklame, warung, depot, kios dan bangunan tidak permanen lainnya sebesar Rp. 250,00/ m²/hari. 2) Untuk pemasangan terop sebesar Rp. 500,00/m2/hari. d. Waktu penyelesaian pelayanan  2 (dua ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pariwisata

f.

g.

13. Izin a. b.

c.

Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. Penggunaan Gedung Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi blangko permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; dan 3) Proposal Kegiatan. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya Gedung Gasibu Swadaya 1) Lapangan Bulu Tangkis: a) Harian: 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 44.000,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 44.000,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 55.000,00 b) Langganan 1 minggu 1 kali main: 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 38.500,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 38.500,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 55.000,00 a) Dikomersilkan 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 71.500,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 71.500,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 110.000,00 2) Penggunaan Lapangan Bola Volly a) Harian: 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 55.000,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 55.000,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 82.500,00 b) Langganan 1 Minggu 1 Kali main: 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 66.000,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 66.000,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 82.500,00 c) Dikomersilkan setiap hari: 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 165.000,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 165.000,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 247.500,00 3) Kegiatan Kesenian/Budaya a) Harian: 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 33.000,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 33.000,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 66.000,00

d. e. f.

g.

14.Izin a. b.

c.

b) Langganan 1 Minggu 1 Kali main: 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 55.000,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 55.000,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 110.000,00 c) Dikomersilkan setiap hari: 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 110.000,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 110.000,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 165.000,00 4) Kegiatan Pentas Panggung a) Non Komersial setiap hari: 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 110.000,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 110.000,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 220.000,00 b) Komersial setiap Hari: 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 165.000,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 165.000,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 330.000,00 5) Kegiatan Lain-Lain: a) Non Komersial: 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 110.000,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 110.000,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 220.000,00 b) Komersial 1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 165.000,00 2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 165.000,00 3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 330.000,00 Waktu penyelesaian pelayanan  2 (dua) hari kerja Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan; 2) Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Pacitan Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. Penggunaan Alon-Alon Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi blangko permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; dan 3) Proposal Kegiatan. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya 1) Kegiatan pasar malam : Rp 350,00/m2 hari

2) Kegiatan Pertunjukan/Pentas: a) Komersial : Rp 500.000,00/ hari b) Non Komersial : Rp 250.000,00/ hari 3) Kegiatan Lain-lain: a) Komersial : Rp 350.000,00/ hari b) Non Komersial : Rp 200.000,00/ hari d. Waktu penyelesaian pelayanan  2 (Dua) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan. 2) Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 15. Izin Trayek a. Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 22 Tahun 2011 tentang Retribusi Izin Trayek b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi blangko permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; 3) Foto copy Buku Uji Kendaraan; 4) Foto copy STNK; dan 5) Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya Uraian Tarif (Rp) a. Bus Besar (lebih dari 28 tempat duduk) 600.000 b. Bus Sedang (16 s/d 28 tempat duduk) 500.000 c. Bus Kecil (9 s/d 16 tempat duduk) 400.000 d. Mobil Penumpang Umum (Kurang dari 250.000 atau sama dengan 8 tempat duduk) e. MPU Pick Up bak tertutup 350.000 d. Waktu penyelesaian pelayanan 1(Satu ) hari kerja tanpa survey lapangan e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Izin Trayek f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.

2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 16. Izin Usaha Perparkiran (Penitipan) a. Dasar Hukum: Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 66 Tahun 1993 tentang Fasilitas Parkir Untuk Umum b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya penanggungjawab; 3) Denah Lokasi; 4) Data Sarana dan Prasarana; 5) Data Personil; dan 6) Bukti kepemilikan lokasi tempat usaha. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  5 (lima) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Perparkiran (Penitipan) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 17. Izin Usaha Angkutan a. Dasar Hukum: 1) Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan; 2) Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 35 Tahun 2003 tentang Penyelenggaraan Angkutan Orang di Jalan dengan Kendaraan Umum, 3) Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 69 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Angkutan Barang di Jalan b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi blangko permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; 3) Foto copy Buku Uji Kendaraan; 4) Foto copy STNK semua kendaraan yang dimiliki; 5) Foto copy Izin Gangguan (bagi yang memiliki kendaraan lebih dari 4 (empat)) atau surat keterangan usaha dari desa untuk yang memiliki kendaraan kurang dari 4 (empat) unit; dan 6) Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  2 (dua) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Angkutan

f.

Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 18. Izin Reklame a. Dasar Hukum : Keputusan Bupati Nomor 233 Tahun 2003 tentang Tata Cara Perizinan Reklame b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi blangko permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; 3) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan dan Izin Gangguan (bagi reklame permanen); 4) Gambar reklame dan redaksional isi reklame; dan 5) Foto copy Surat Tanda Lunas Pajak Reklame. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  (dua) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Reklame f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan 2) Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 19. Izin Pengendalian Menara Telekomunikasi a. Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2011 tentang Retribusi Pengendalian Menara b. Persyaratan Pelayanan 1. Mengisi blangko permohonan; 2. Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; 3. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan dan Izin Gangguan; 4. Foto copy SPPT PBB tahun terakhir; dan 5. Foto copy sertifikat tanah/ status tanah dan atau bukti sewa menyewa; c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Tarif Retribusi adalah sebesar 2% (dua persen) dari NJOP yang digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) menara telekomunikasi. d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Izin Pengendalian Menara Telekomunikasi

f.

Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan 2) Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan kebersihan Kabupaten Pacitan 3) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Pacitan 4) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 20. Izin Tanda Daftar Gudang (TDG) a. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 16/M-DAG/PER/2006 tentang Penataan dan Pembinaan Pergudangan b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP/identitas lainnya penanggungjawab; 3) Akte Pendirian Usaha (yang berbadan hukum); 4) Struktur Organisasi (yang berbadan hukum); 5) Foto copy NPWP; 6) Gambar lokasi gudang; 7) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 8) Foto copy Izin Gangguan (HO); 9) Surat Keterangan sewa tanah bila tempat usahanya menyewa; dan 10) Foto copy Surat Perjanjian Pemakaian atau Penguasaan Gudang dengan Pemilik Gudang. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Tanda Daftar Gudang (TDG) dan Surat Tanda Pencatat Gudang (STPG) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 21. Izin Tanda Daftar Perusahaan (TDP) a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan 2) Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 327/MPP/Kep/7/1999 tentang Wajib Daftar Perusahaan b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP/identitas lain Penanggungjawab;

3) Surat Keterangan Tempat Usaha dari Kepala Desa/Kelurahan; 4) Akte pendirian usaha (yang berbadan hukum); 5) Foto copy Izin Gangguan (HO) (bagi usaha yang menimbulkan dampak) 6) Struktur organisasi (yang berbadan hukum); 7) Foto copy NPWP; 8) Foto copy sertifikat tanah; 9) Keterangan sewa, bila tempat usahanya menyewa; dan 10) Foto copy SIUP. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  3 (tiga) hari kerja e. Spesifikasi Produk /hasil pelayanan  Tanda Daftar Perusahaan (TDP) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan. g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 22. Izin Usaha Industri a. Dasar Hukum: Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas lain penanggungjawab; 3) NPWP (jika tidak ada mengisi surat pernyataan kesanggupan); 4) Foto copy Akte Pendirian dan Pengesahannya (bagi yang Berbadan Hukum); 5) Foto copy Izin Gangguan (HO); 6) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); dan 7) Telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi (bagi usaha tertentu yang memerlukan Persetujuan Prinsip Industri); c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Industri (IUI) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 23. Izin Tanda Daftar Industri a. Dasar Hukum: Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri.

b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas lain penanggungjawab; 3) NPWP (jika tidak ada mengisi surat pernyataan kesanggupan); 4) Foto Copy Akte Pendirian dan Pengesahan nya (bagi yang Berbadan Hukum); 5) Foto copy Izin Gangguan (HO); 6) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); dan 7) Telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi (bagi usaha tertentu yang memerlukan Persetujuan Prinsip Industri); c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Tanda Daftar Industri (TDI) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 24. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) a. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 Tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 46/M-Dag/Per/9/2009 b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Persyaratan Umum a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy Izin Gangguan (HO) (bagi yang dipersyaratkan/ menimbulkan dampak) atau Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Kelurahan; c) Foto copy KTP / identitas lain Penanggungjawab / Direktur Utama / Pemilik Perusahaan. d) Akte pendirian usaha (yang berbadan hukum); e) Struktur organisasi (yang berbadan hukum); f) Foto copy NPWP; g) Foto copy sertifikat tanah/ status tanah; h) Keterangan sewa, bila tempat usaha menyewa; dan i) Pas photo Penanggung Jawab / Direktur Utama / Pemilik berwarna, terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar. 2) Persyaratan Khusus a. Perseroan Terbatas 1. Foto copy SIUP sebelum menjadi Perseroan Terbatas (apabila telah memiliki); 2. Foto copy Akta Notaris Pendirian dan Perubahan Perusahaan dan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum Perseroan Terbatas dari Kementerian Hukum dan HAM; dan 3. Neraca perusahaan yang telah di audit akuntan publik;

b. Perseroan Terbuka (TBK) 1. Foto copy SIUP sebelum menjadi Perseroan Terbuka (apabila telah memiliki); 2. Foto copy Akta Notaris Pendirian dan Perubahan Perusahaan dan Surat Persetujuan Status Peseroan Tertutup menjadi Perseroan Terbuka dari Kementerian Hukum dan HAM; 3. Surat Keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa Perusahaan yang bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan terbuka; 4. Foto copy tanda penerimaan laporan keuangan tahunan perusahaan (STP-LKTP) tahun buku terakhir. c. Koperasi 1. Foto copy Akta Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang 2. Susunan Pengurus; 3. Foto copy KTP pengurus; dan 4. Neraca Koperasi. d. CV dan FIRMA 1. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan/ Akta Notaris yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri; dan 2. Neraca Perusahaan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  3 (tiga) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan; g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon 25. Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol a. Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pelarangan, Pengawasan, Dan Pengendalian Penjualan Minuman Beralkohol b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Surat Keterangan Usaha dari Kepala Desa/Kelurahan; 3) Foto copy surat ijin gangguan (HO); 4) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; 5) Foto copy Akte Pendirian; 6) Struktur Organisasi; 7) Foto copy NPWP; 8) Foto copy Sertifikat tanah; 9) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 10) Keterangan sewa bila tempat usaha menyewa; 11) Pas Photo penanggung jawab berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar; dan 12) Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga.

c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya Golongan Tarif (Rp) Golongan A 5.000.000,00 Golongan B 30.000.000,00 Golongan C 35.000.000,00 Untuk Kesehatan 2.500.000,00 d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan. g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 26. Izin Kerja Bidan a. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan; h. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi; 4) Surat keterangan sehat fisik dari dokter.yang memiliki Surat Izin Praktek; 5) Surat keterangan atasan langsung tempat kerja bahwa benar-benar bekerja di fasilitas pelayanan yang bersangkutan atau Surat Keputusan Penempatan kerja/ Mutasi (bagi PNS); 6) Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI); dan 7) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. i. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis j. Waktu penyelesaian pelayanan  5 (lima) hari kerja k. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) dan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) l. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan m. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon

27. Izin Praktek Bidan a. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan; b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi; 4) Surat keterangan sehat fisik dari dokter.yang memiliki Surat Izin Praktek; 5) Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktek; 6) Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat praktek/ pimpinan praktek/ surat keterangan sewa (jika menyewa); 7) Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI); dan 8) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  5 (lima) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) dan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 28. Izin Kerja Perawat a. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan NoHK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto Copy KTP Pemohon; 3) Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi; 4) Surat keterangan sehat fisik dari dokter.yang memiliki Surat Izin Praktek; 5) Surat keterangan atasan langsung tempat kerja bahwa benar-benar bekerja di fasilitas pelayanan yang bersangkutan atau Surat Keputusan Penempatan kerja/ Mutasi (bagi PNS); 6) Rekomendasi dari organisasi profesi; dan 7) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. c. Besarnya tarif/biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  5 (lima) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 29. Izin Praktek Perawat a. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan NoHK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat b. Persyaratan Pelayanan meliputi : 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi; 4) Surat keterangan sehat fisik dari dokter.yang memiliki Surat Izin Praktek. 5) Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktek; 6) Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat praktek/ pimpinan praktek/ surat keterangan sewa (jika menyewa); 7) Rekomendasi dari organisasi profesi; dan 8) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  5 (lima) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Praktek Perawat (SIPP). f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 30. Izin Pendirian Rumah Sakit a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit. 3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku; 3) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan (harus berbadan hukum); 4) Foto copy Izin Gangguan (HO); 5) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 6) Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)/ Upaya Pemantauan Lingkungan(UPL) dan atau Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL); 7) Foto copy Izin Lokasi/ Izin Pemanfaatan Ruang; 8) Study Kelayakan Rumah Sakit; dan 9) Master Plan Rumah Sakit; c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis

d. Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan 2) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan 3) Bagian Hukum Setda Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 31. Izin Operasional Rumah Sakit a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit. 3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP yang masih berlaku; 3) Foto copy Izin mendirikan rumah sakit; 4) Menyampaikan daftar sarana dan prasarana yang mencukupi dan berfungsi dengan baik sesuai dengan jenis dan klasifikasinya; 5) Menyampaikan daftar peralatan medik dan non medik yang memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan dan laik pakai sesuai dengan jenis dan klasifikasinya; 6) Memiliki izin pemanfaatan peralatan dari intansi yang berwenang; 7) Menyampaikan daftar sumber daya tenaga dengan jumlah, jenis dan klasifikasinya; dan 8) Menyampaikan administrasi dan manajemen rumah sakit yang meliputi: a) Struktur Organisasi rumah sakit; b) Daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran maupun kedokteran gigi; c) Memiliki menyusun dan melaksanakan peraturan internal rumah sakit (hospitalby laws dan medical staf by laws); dan d) Memiliki Standar prosedur operasional pelayanan rumah sakit. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Operasional Rumah Sakit f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan 2) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan 3) Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 32. Izin Rumah Makan / Restoran Laik Sehat a. Dasar Hukum : Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1098/Menkes/SK/VII/2003 tanggal 23 Mei 2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan Restoran b. Persyaratan Pelayanan meliputi 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP yang masih berlaku; 3) Foto copy Izin Gangguan; 4) Peta Situasi dan gambar denah lokasi bangunanl; 5) Surat penunjukkan penanggungjawab rumah makan dan restoran; 6) Foto copy Sertifikat higiene sanitasi makanan bagi pengusaha; 7) Foto copy Sertifikat higiene sanitasi makanan bagi penjamah makanan; 8) Rekomendasi dari asosiasi rumah makan dan restoran (bila ada); c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  6 (enam) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Rumah Makan dan Restoran Laik Sehat f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 33. Izin Usaha Jasa Boga Laik Sehat a. Dasar Hukum : Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 715/Menkes/SK/V/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasa Boga b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP yang masih berlaku; 3) Foto copy Izin Gangguan; 4) Gambar denah lokasi bangunan dapur; 5) Surat penunjukkan penanggungjawab jasa boga; 6) Foto copy ijazah/sertifikat tenaga sanitarian yang memiliki pengetahuan Hygiene Sanitasi Makanan. 7) Foto copy sertifikat Kursus Hygiene Sanitasi Makanan bagi pengusaha. 8) Foto copy Sertifikat kursus Hygiene sanitasi makanan bagi penjamah makanan minimal 1 (satu) orang penjamah makanan; dan 9) Rekomendasi dari asosiasi jasa boga. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  6 (enam) hari kerja

e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Jasa Boga Laik Sehat f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 34. Izin Produk Pangan Industri Rumah Tangga Laik Sehat a. Dasar Hukum : 1) Peraturan Kepala BPOM RI Nomor HK. 03.1.23.04.12.2205 Tahun 2012 tentang Pedoman Pemberian Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga. 2) Peraturan Kepala BPOM RI Nomor HK. 03.1.23.04.12.2206 Tahun 2012 tentang Cara Produksi Pangan Yang Baik untuk Industri Rumah Tangga. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP yang masih berlaku; 3) Surat Keterangan Usaha dari Desa; 4) Contoh Label makanan; 5) Contoh kemasan makanan; dan 6) Gambar denah lokasi bangunan dapur. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Produk Pangan Industri Rumah Tangga Laik Sehat f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Sanitarian Dinas Kesehatan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 35. Izin Hotel / Motel / Penginapan Laik Sehat a. Dasar Hukum: Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80/Menkes/Per/II/1990 tentang Persyaratan Kesehatan Hotel. b. Persyaratan Pelayanan 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP yang masih berlaku; 3) Foto copy Izin Gangguan; 4) Instalasi Pengelolaan Air Limbah; dan 5) Gambar denah lokasi bangunan hotel; c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  6 (enam) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Hotel Laik Sehat

f.

Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 36. Izin Kolam Renang / Pemandaian Umum Laik Sehat a. Dasar Hukum: Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 061/Menkes/PER/I/1991 tentang persyaratan Kesehatan Kolam Renang dan Pemandian Umum. b. Persyaratan Pelayanan 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP pemilik; 3) Foto copy KTP penanggungjawab; 4) Daftar peralatan; 5) Daftar ketenagaan; 6) Sertifikat keahlian; 7) Gambar Denah Lokasi Bangunan; dan 8) Foto copy Izin Gangguan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  6 (enam) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Kolam Renang Laik Sehat f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 37. Izin Higiene Sanitasi Depot Air Minum a. Dasar Hukum : 1) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 907/Menkes/Sk/Vii/2002 Tentang Syarat-Syarat Dan Pengawasan Kualitas Air Minum 2) SK Menperindag RI Nomor : 651/MPP /Kep/l0/2004 ttg Persyaratan Teknis Depot Air Minum dan Perdagangannya b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku; 3) Denah bangunan Depot Air Minum ; 4) Surat Penunjukan penanggung jawab Depot Air Minum; 5) Foto copy Sertifikat kursus Hygiene sanitasi Depot Air Minum bagi pengusaha; 6) Foto Copy Sertifikat kursus Hygiene sanitasi Depot Air Minum bagi penjamah minimal 1 orang penjamah atau operator. 7) Rekomendasi dari Asosiasi Depot Air Minum (bila ada); 8) Depot Air Minum wajib memiliki Surat Jaminan Pasok Air Baku dari PDAM atau perusahaan yang memiliki Izin Pengambilan Air dari Instansi yang berwenang ; dan

9) Depot Air Minum wajib memiliki laporan hasil uji air minum yang dihasilkan dari laboratorium pemeriksaan kualitas air yang ditunjuk Pemerintah Kabupaten atau yang terakreditasi. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  6 (enam) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Depot Air Minum Isi Ulang Laik Sehat f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 38. Izin Klinik a. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 028/Menkes/Per/I/2011 tentang Klinik b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP; 3) Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan; 4) Foto copy Pendirian Badan Usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan; 5) Identitas lengkap pemohon; 6) Surat Keterangan persetujuan lokasi dari pemerintah daerah setempat; 7) Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan; 8) Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan.(UKL) Dan Upaya Pemantauan Lingkungan(UPL); 9) Profil Klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan; 10) Foto copy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 11) Foto copy Surat Izin Gangguan (HO); dan 12) Denah lokasi dan bangunan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Klinik f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan; 2) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan; 3) Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan;

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 39. Izin Laboratorium Klinik a. Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP yang masih berlaku; 3) Foto copy Akte Pendirian Badan Hukum Pemohon; 4) Denah lokasi,dan situasi sekitarnya; 5) Denah bangunan; 6) Surat pernyataan kesanggupan penanggungjawab teknis ; 7) Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis. dan administrasi; 8) Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu; 9) Data Kelengkapan Bangunan; 10) Data Kelengkapan Peralatan; 11) Dokumen lingkungan UKL/UPL/ AMDAL; 12) Izin Gangguan (HO); dan 13) Izin Mendirikan Bangunan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik. f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan; g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 40. Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi (IUP Eksplorasi) a. Dasar Hukum : 1) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara 2) Peraturan Bupati Pacitan Nomor 47 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan bermeterai; 2) Foto copy KTP / Identitas lain pemilik; 3) Surat kuasa bermeterai cukup bagi pemohon yang diwakilkan; 4) Foto copy Akte Pendirian Perusahaan di bidang pertambangan; 5) Surat keterangan domisili usaha diketahui Kepala Desa dan Camat: 6) Profil Badan Usaha/Profil Koperasi/Profil Perusahaan untuk Pemohon badan Usaha/Koperasi/Firma/Komanditer. 7) Susunan Pengurus Koperasi/ direksi dan daftar pemegang saham untuk pemohon badan usaha/firma/komanditer;

c. d. e. f. g.

41. Izin a.

c.

8) Foto copy NPWP; 9) Surat Keputusan Pencadangan Wilayah Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi; 10) Rencana kerja dan anggaran biaya yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 11) Surat Pernyataan kesanggupan pemasangan tanda batas pada lokasi tambang; 12) Daftar Riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman minimal 3 (tiga) tahun; 13) Foto copy Izin Pemanfaatan Ruang; 14) Surat Pernyataan untuk mematuhi ketentuan Peraturan PerundangUndangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup bermeterai cukup; 15) Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan (AMDAL,UKL dan UPL); 16) Laporan Keuangan Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik; dan 17) Bukti penempatan dana jaminan reklamasi dan pascatambang. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemoh Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) Dasar Hukum : 1) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara 2) Peraturan Bupati Pacitan Nomor 47 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan bermeterai; 2) Foto copy KTP/Identitas lain pemilik; 3) Surat kuasa bermeterai cukup bagi pemohon yang diwakilkan; 4) Surat keterangan domisili usaha diketahui Kepala Desa dan Camat; 5) Foto copy Akte Pendirian Perusahaan di bidang pertambangan kecuali koperasi; 6) Profil Badan Usaha/Profile Koperasi/Profil Perusahaan untuk Pemohon badan Usaha/Koperasi/Firma/Komanditer; 7) Susunan Pengurus Koperasi/susunan direksi dan daftar pemegang saham untuk pemohon badan usaha/firma/komanditer; 8) Foto copy NPWP; 9) Surat Keputusan Pencadangan Wilayah Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi;

10) Laporan Lengkap eksplorasi yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 11) Laporan Study Kelayakaan yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 12) Rencana Reklamasi dan pascatambang yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 13) Rencana Kerja dan anggaran biaya yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 14) Rencana Pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi yang telah disetujui/disyahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 15) Surat Pernyataan kesanggupan pemasangan tanda batas pada lokasi tambang; 16) Daftar Riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman minimal 3 (tiga) tahun; 17) Foto copy Izin Pemanfaatan Ruang; 18) Surat Pernyataan untuk mematuhi ketentuan Peraturan PerundangUndangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup bermeterai cukup; 19) Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan (AMDAL,UKL dan UPL) 20) Laporan Keuangan 1 (satu) Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik; 21) Bukti Pembayaran pajak bahan galian 1 (satu) tahun terakhir untuk mineral bukan logam dan batuan jika ada; dan 22) Bukti penempatan dana jaminan reklamasi dan pascatambang. d. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis e. Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja f. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi g. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan 2) Bappeda Kabupaten Pacitan 3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan. h. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 42. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) Perpanjangan. a. Dasar Hukum : 1) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara 2) Peraturan Bupati Pacitan Nomor 47 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan bermeterai; 2) Foto copy KTP / Identitas lain pemilik; 3) Surat Kuasa bermeterai cukup bagi pemohon yang diwakilkan;

4) Surat Keterangan domisili pemohon dari desa/kelurahan diketahui camat; 5) Foto copy Akte Pendirian Perusahaan di bidang pertambangan kecuali koperasi; 6) Profil Badan Usaha/Profile Koperasi/Profil Perusahaan untuk Pemohon badan Usaha/Koperasi/Firma/Komanditer; 7) Susunan Pengurus Koperasi/direksi dan daftar pemegang saham untuk pemohon badan usaha/firma/komanditer; 8) Foto copy NPWP; 9) Surat Keputusan Pencadangan Wilayah Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi; 10) Laporan akhir kegiatan Operasi Produksi yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 11) Laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 12) Rencana Reklamasi dan pascatambang yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 13) Neraca sumber daya dan cadangan yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 14) Rencana Kerja dan anggaran biaya yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 15) Rencana Pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 16) Surat Pernyataan kesanggupan pemasangan tanda batas pada lokasi tambang; 17) Daftar Riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman minimal 3 (tiga) tahun; 18) Foto copy Izin Pemanfaatan Ruang; 19) Surat Pernyataan untuk mematuhi ketentuan Peraturan PerundangUndangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup bermeterai cukup; 20) Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan (AMDAL, UKL dan UPL) 21) Laporan Keuangan Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik; 22) Bukti Pembayaran pajak bahan galian 3 (tiga) tahun terakhir untuk mineral bukan logam dan batuan jika ada dengan menunjukkan aslinya; 23) Bukti penempatan dana jaminan reklamasi dan pascatambang; dan 24) IUP Operasi Produksi Asli yang telah habis masa berlakunya. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Perpanjangan Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi. f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan 2) Bappeda Kabupaten Pacitan

3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 43. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) Khusus Pengolahan dan Pemurnian a. Dasar Hukum : 1) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara 2) Peraturan Bupati Pacitan Nomor 47 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan bermeterai; 2) Foto copy KTP / Identitas lain pemilik; 3) Surat kuasa bermeterai cukup bagi pemohon yang diwakilkan. 4) Surat Keterangan domisili pemohon dari desa/kelurahan diketahui camat; 5) Foto copy Akte Pendirian Perusahaan di bidang pertambangan kecuali koperasi; 6) Profil Badan Usaha/Profile Koperasi/Profil Perusahaan untuk Pemohon badan Usaha/Koperasi/Firma/Komanditer; 7) Susunan Pengurus Koperasi/direksi dan daftar pemegang saham untuk pemohon badan usaha/firma/komanditer. 8) Foto copy SIUP dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP); 9) Foto copy NPWP; 10) Perjanjian kerjasama dengan pemegang IUP Operasi produksi dalam pengolahan dan pemurnian yang disahkan pejabat yang berwenang; 11) Surat Keputusan Pencadangan Wilayah Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi. 12) Rencana Reklamasi dan pascatambang yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 13) Neraca sumber daya dan cadangan yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan 14) Rencana Kerja dan anggaran biaya yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 15) Rencana Pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 16) Daftar Riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman minimal 3 (tiga) tahun; 17) Daftar tenaga ahli dilengkapi dengan Foto copy KTP/ identitas yang berlaku, sertifikat, ijazah terakhir; 18) Surat Pernyataan untuk mematuhi ketentuan Peraturan PerundangUndangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup bermeterai cukup; 19) Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan (AMDAL, UKL dan UPL); 20) Design bangunan pabrik;

21) Laporan Keuangan Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik; dan 22) Referensi Bank. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) Khusus Pengolahan dan Pemurnian f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan 2) Bappeda Kabupaten Pacitan 3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan. g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 44. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) Khusus Pengangkutan dan Penjualan a. Dasar Hukum : 1) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara 2) Peraturan Bupati Pacitan Nomor 47 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan bermeterai; 2) Foto copy KTP / Identitas lain pemilik; 3) Surat Kuasa bermaterai cukup bagi pemohon yang diwakilkan; 4) Surat Keterangan domisili pemohon dari desa/kelurahan diketahui camat; 5) Foto copy Akte Pendirian Perusahaan di bidang pertambangan kecuali koperasi; 6) Profil Badan Usaha/Profile Koperasi/Profil Perusahaan untuk Pemohon badan Usaha/Koperasi/Firma/Komanditer; 7) Susunan Pengurus Koperasi/ direksi dan daftar pemegang saham untuk pemohon badan usaha/firma/komanditer; 8) Foto copy SIUP dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP); 9) Foto copy NPWP; 10) Perjanjian kerjasama dengan pemegang IUP Operasi produksi dalam pengangkutan dan penjualan yang disahkan pejabat yang berwenang; 11) Surat Keputusan Pencadangan Wilayah Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi. 12) Rencana Reklamasi dan pascatambang yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 13) Neraca sumber daya dan cadangan yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 14) Rencana Kerja dan anggaran biaya yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan;

15) Rencana Pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 16) Daftar Riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman minimal 3 (tiga) tahun; 17) Daftar tenaga ahli dilengkapi dengan foto copy KTP/ identitas yang berlaku, sertifikat, ijazah terakhir; 18) Surat Pernyataan untuk mematuhi ketentuan Peraturan PerundangUndangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup bermeterai cukup; 19) Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan (AMDAL, UKL dan UPL); 20) Design bangunan pabrik; 21) Laporan Keuangan Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik; dan 22) Referensi Bank. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) Khusus Pengangkutan dan Penjualan f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan 2) Bappeda Kabupaten Pacitan 3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 45. Izin Pertambangan Rakyat Operasi Produksi (IPR Operasi Produksi) a. Dasar Hukum : 1) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara 2) Peraturan Bupati Pacitan Nomor 47 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan bermeterai; 2) Foto copy KTP / Identitas lain pemilik; 3) Surat Kuasa bermaterai cukup bagi pemohon yang diwakilkan; 4) Surat Keterangan domisili pemohon dari desa/kelurahan diketahui camat; 5) Foto copy Akte Pendirian Perusahaan di bidang pertambangan kecuali koperasi; 6) Profil Badan Usaha/Profile Koperasi/Profil Perusahaan untuk Pemohon badan Usaha/Koperasi/Firma/Komanditer; 7) Susunan Pengurus Koperasi/susunan direksi ; 8) Foto Copy NPWP; 9) Surat Pernyataan tenaga teknis tambang;

10) Surat Keputusan Pencadangan Wilayah Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi; 11) Rencana Reklamasi dan pascatambang yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 12) Neraca sumber daya dan cadangan yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 13) Rencana Kerja dan anggaran biaya yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 14) Surat Pernyataan untuk mematuhi ketentuan Peraturan PerundangUndangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup bermeterai cukup; 15) Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan (AMDAL atau UKL dan UPL); c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Izin Pertambangan Rakyat (IPR Operasi Produksi) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan 2) Bappeda Kabupaten Pacitan 3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 46. Izin Pertambangan Rakyat Operasi Produksi (IPR Operasi Produksi) Perpanjangan a. Dasar Hukum : 1) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara 2) Peraturan Bupati Pacitan Nomor 47 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Pertambangan Mineral dan Batubara b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan bermeterai. 2) Foto copy KTP / Identitas lain pemilik; 3) Surat Kuasa bermeterai cukup bagi pemohon yang diwakilkan; 4) Surat Keterangan domisili pemohon dari desa/kelurahan diketahui camat; 5) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan di bidang pertambangan; 6) Profil Badan Usaha/Profile Koperasi/Profil Perusahaan untuk Pemohon badan Usaha/Koperasi/Firma/Komanditer; 7) Susunan Pengurus Koperasi/susunan direksi dan daftar pemegang saham untuk pemohon badan usaha/firma/komanditer; 8) Foto Copy NPWP; 9) Surat Keputusan Pencadangan Wilayah Izin Pertambangan Rakyat Operasi Produksi; 10) Surat Pernyataan tenaga teknis tambang;

c. d. e. f.

g.

47. Izin a.

b.

11) Laporan akhir kegiatan Operasi Produksi yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan. 12) Laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 13) Rencana Reklamasi dan pascatambang yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 14) Neraca sumber daya dan cadangan yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 15) Rencana Kerja dan anggaran biaya yang telah disetujui/disahkan oleh Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan; 16) Surat Pernyataan kesanggupan pemasangan tanda batas pada lokasi tambang; 17) Surat Pernyataan untuk mematuhi ketentuan Peraturan PerundangUndangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup bermeterai cukup; 18) Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (AMDAL, UKL dan UPL) 19) Laporan Keuangan Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik; 20) Bukti Pembayaran pajak bahan galian 3 (tiga) tahun terakhir untuk mineral bukan logam dan batuan jika ada dengan menunjukkan aslinya; 21) Bukti penempatan dana jaminan reklamasi dan pascatambang. 22) IPR Operasi Produksi Asli; Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Izin Pertambangan Rakyat (IPR Operasi Produksi) Perpanjangan Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten pacitan 2) Bappeda Kabupaten Pacitan 3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. Pengeboran Eksplorasi Air Tanah Dasar Hukum: 1) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air 2) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 tentang Air Tanah 3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air Tanah Persyaratan Pelayanan meliputi: 1. Mengisi formulir permohonan; 2. Foto copy KTP atau identitas lainnya yang masih berlaku. 3. Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha (bagi yang diajukan badan usaha);

4. Surat Keterangan tentang Pengeboran dari Kepala Desa / Kelurahan lokasi yang dimohon; 5. Peta Situasi berskala minimal 1:10.000 dan Peta Topografi skala 1 : 50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengeboran untuk kegiatan Eksploitasi; 6. Informasi mengenai rencana pengeboran; 7. Salinan atau Foto copy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT); Surat Tanda Instalasi Bor (STIB) dari Asosiasi; dan Surat Izin Juru Bor (SIJB) dari Asosiasi yang masih berlaku; dan 8. Proposal kegiatan berisi maksud dan tujuan , rencana kegiatan dan peralatan, daftar tenaga ahli dalam bidang air tanah yang dimiliki. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (Sepuluh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Pengeboran Eksplorasi Air Tanah f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan 2) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 48. Izin Pengeboran Eksploitasi Air Tanah a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air 2) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 tentang Air Tanah 3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air Tanah b. Persyaratan Pelayanan meliputi 1. Mengisi formulir permohonan; 2. Foto copy KTP atau identitas lainnya yang masih berlaku. 3. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha (bagi yang diajukan badan usaha) 4. Surat Keterangan tentang Pengeboran dari Kepala Desa / Kelurahan lokasi yang dimohon. 5. Peta Situasi berskala minimal 1:10.000 dan Peta Topografi skala 1 : 50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengeboran untuk kegiatan Eksploitasi. 6. Informasi mengenai rencana pengeboran; 7. Salinan atau Foto copy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT); Surat Tanda Instalasi Bor (STIB) dari Asosiasi; dan Surat Izin Juru Bor (SIJB) dari Asosiasi yang masih berlaku; 8. Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari50 ltr/det) atau dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama atau lebih besar dari 50 ltr/det) 9. Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi dengan alat Perekam otomatis Muka Air tanah (Automatic Water Level Recorder-AWLR) bagi pemohon sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh) hektar.

10. Proposal kegiatan berisi maksud dan tujuan, rencana kegiatan dan peralatan, daftar tenaga ahli dalam bidang air tanah yang dimiliki. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (Sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk hasil layanan  Surat Izin Pengeboran Eksploitasi Air Tanah f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan 2) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 49. Izin Penurapan Mata Air a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air 2) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 tentang Air Tanah 3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air Tanah b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas lainnya yang masih berlaku; 3) Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha (bagi yang diajukan badan usaha); 4) Peta Situasi berskala minimal 1:10.000 dan Peta Topografi skala 1 : 50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana penurapan mata air; 5) Surat Keterangan dari Kepala Desa/Kelurahan lokasi yang dimohon; 6) Informasi mengenai Rencana Penurapan Mata Air dilengkapi gambar rancangan bangunan penurapan mata air yang telah disetujui oleh Instansi yang berwenang; dan 7) Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) atau Dokumen Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) untuk penurapan mata air kurang dari 50 (lima puluh) liter/detik, sedangkan untuk penurapan mata air sama atau lebih besar 50 (lima puluh) liter/detik dari mata air harus dilengkapi Dokumen AMDAL. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Penurapan Mata Air f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan 2) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan 3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 50. Izin Pemakaian Air Tanah a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air 2) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 tentang Air Tanah 3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air Tanah b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas lainnya yang masih berlaku; 3) Surat Keterangan dari Kepala Desa/Kelurahan lokasi yang dimohon. 4) Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha (bagi yang diajukan badan usaha); 5) Peta situasi berskala minimal 1 : 10.000 dan peta topografi skala 1:50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pemakaian air tanah; 6) Lampiran Surat Izin Pengeboran air tanah (SIP); 7) Informasi mengenai pemakaian air tanah; 8) Gambar Penampang Litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur bor; 9) Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor; 10) Berita Acara Pengawasan uji pemompaan; 11) Laporan uji pemompaan ; 12) Hasil analisis fisika dan kimia air tanah; 13) Dokumen UKL dan UPL untuk pengambilan air tanah kurang dari 50 (lima puluh) liter/detik, sedangkan untuk pengambilan air tanah sama atau lebih besar 50 (lima puluh) liter/detik harus dilengkapi dokumen AMDAL; 14) Berita Acara pengawasan pembuatan sumur resapan; dan 15) Berita Acara pemasangan meter air. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Pemakaian Air Tanah f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan 2) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan 3) Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan 4) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 51. Izin Pengusahaan Air Tanah a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air 2) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 tentang Air Tanah

3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air Tanah b. Persyaratan Pelayanan 1) Sumur Bor meliputi: a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP atau identitas lainnya yang masih berlaku ; c) Surat Keterangan dari Kepala Desa/Kelurahan lokasi yang dimohon; d) Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha (bagi yang diajukan badan usaha); e) Peta situasi berskala minimal 1 : 10.000 dan peta topografi skala 1:50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengusahaan air tanah; f) Lampiran Surat Izin Pengeboran Air Tanah (SIP); g) Informasi mengenai pengusahaan air tanah; h) Gambar Penampang Litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur bor; i) Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor; j) Berita Acara Pengawasan pelaksanaan konstruksi sumur bor; k) Berita Acara Pengawasan uji pemompaan; l) Laporan uji pemompaan; m) Hasil analisis fisika dan kimia air tanah; n) Dokumen UKL dan UPL untuk pengambilan air tanah kurang dari 50 (lima puluh) liter/detik, sedangkan untuk pengambilan air tanah sama atau lebih besar 50 (lima puluh) liter/detik harus dilengkapi dokumen AMDAL; o) Berita Acara pengawasan pembuatan sumur resapan; dan p) Berita Acara pemasangan meter air. 2) Sumur Gali/ Pasak meliputi: a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP atau identitas lainnya yang masih berlaku; c) Surat Keterangan dari Kepala Desa / Kelurahan lokasi yang dimohon; d) Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha (bagi yang diajukan badan usaha); e) Peta situasi berskala minimal 1 : 10.000 dan peta topografi skala 1:50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengusahaan air tanah; f) Informasi mengenai pengusahaan air tanah; g) Gambar bagan konstruksi sumur gali/pasak; h) Berita Acara Pengawasan pelaksanaan konstruksi sumur gali/pasak; i) Hasil analisis fisika dan kimia air tanah; j) Dokumen UKL dan UPL untuk pengambilan air tanah kurang dari 50 (lima puluh) liter/detik, sedangkan untuk pengusahaan air tanah sama atau lebih besar 50 (lima puluh) liter/detik harus dilengkapi dokumen AMDAL; k) Berita Acara pengawasan pembuatan sumur resapan; dan l) Berita Acara pemasangan meter air. 3) Perpanjangan Pengusahaan Air Tanah Sumur Gali/Pasak /Bor meliputi: a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP atau identitas lainnya yang masih berlaku; c) Salinan /foto copy Surat Izin Pengusahaan Air Tanah yang terakhir;

d) Peta situasi berskala minimal 1 : 10.000 dan peta topografi skala 1:50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengusahaan air tanah; e) Salinan/Foto copy surat keterangan jumlah pengusahaan air tanah satu bulan sejak izin berlaku dan pengambilan 3 (tiga) bulan terakhir sesuai surat ketetapan pajak Pengusahaan Air Tanah; f) Hasil Analisa fisika dan kimia air yang terakhir pada saat sumur akan didaftar ulang dari laboratorium; g) Data kegiatan terakhir, alasan perpanjangan izin dan rencana kerja kegiatan lanjutan; dan h) Asli Izin Pengusahaan Air Tanah. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan 1) Surat Izin Pengusahaan Air Tanah Sumur Bor 2) Surat Izin Pengusahaan Air Tanah Sumur Gali/Pasak 3) Surat Izin Perpanjangan Pengusahaan Air Tanah Sumur Air Tanah Sumur Gali/Pasak/Bor f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan 2) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan 3) Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan 4) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 52. Izin Pengambilan Air Mata Air a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air 2) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 tentang Air Tanah 3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air Tanah b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Persyaratan administrasi: a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP atau identitas lainnya yang masih berlaku ; c) Surat Keterangan dari Kepala Desa / Kelurahan lokasi yang dimohon; d) Lampiran Surat Izin Penurapan (SIP); e) Gambar penyelesaian konstruksi bangunan penurapan; f) Berita Acara Pengawasan pelaksanaan konstruksi bangunan penurapan; g) Hasil Analisa fisika dan kimia air dari laboratorium; h) Berita Acara pengawasan pembuatan sumur resapan; i) Peta situasi; dan j) Peta Topografi. 2) Persyaratan Perpanjangan meliputi: a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy SIPMA yang terakhir;

c) Foto copy surat keterangan jumlah pengambilan air tanah dari mata air satu bulan sejak SIPMA berlaku dan pengambilan 3 (tiga) bulan terakhir sesuai surat ketetapan pajak pemanfaatan air tanah; d) Hasil Analisa fisika dan kimia air tanah yang terakhir pada saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan; e) Peta situasi; dan f) Peta Topografi. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan 1) Surat Izin Pengambilan Air Mata Air 2) Surat Izin Pengambilan Air Mata Air Perpanjangan. f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan 2) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan 3) Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 53. Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air 2) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 tentang Air Tanah 3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air Tanah b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Surat pernyataan kepemilikan instalasi bor bermeterai; 3) Foto Instalasi bor berukuran 9 x 12 cm dan 4 x 6 cm, masing-masing 3 lembar; 4) Data teknis instalasi bor; 5) Foto copy sertifikat klasifikasi dan kualifikasi badan usaha yang dikeluarkan oleh Asosiasi dan telah diregistrasi oleh LPJK; 6) Foto copy KTP yang masih berlaku; 7) Foto copy ijazah tenaga teknik pengeboran; 8) Akte Pendirian Perusahaan di Bidang Pengeboran Air Tanah; 9) Peta Situasi; dan 10) Peta Topografi. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 54. Izin Juru Bor a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air 2) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 tentang Air Tanah 3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air Tanah b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy ijazah calon juru bor dengan pendidikan maksimum SMA; 3) Pas Foto calon juru bor berukuran 2 x 3 cm masing-masing 3 ( tiga) lembar; 4) Pengalaman kerja calon juru bor; 5) Foto copy sertifikat klasifikasi dan kualifikasi badan usaha yang dikeluarkan oleh Asosiasi dan telah diregistrasi oleh LPJK; dan 6) Foto copy KTP yang masih berlaku. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  5 (lima) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Juru Bor Air Tanah f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 55. Izin Ketenagalistrikan a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikkan 2) Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012 tentang Kegiatan Usaha Penyedia Tenaga Listrik; 3) Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 1995 tentang Usaha Penunjang Tenaga Listrik; 4) Keputusan Menteri ESDM Nomor 1455 K/40/Mem/2000 tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintah di Bidang Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Umum dan Usaha Penunjang Tenaga Listrik. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Wajib Daftar untuk Usaha Ketenagalistrikan untuk Kepentingan Sendiri daya dibawah 200 KVA dengan melampiran : a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP/ Identitas pemohon; c) Profile Pemohon; d) NPWP; e) Peta Lokasi dari instansi terkait; f) Diagram satu garis; g) Jenis dan Kapasitas penyediaan tenaga listrik;

h) Jadwal Pembangunan; dan i) Jadwal Pengoperasian; 2) Surat Permohonan Izin Usaha Ketenagalistrikan Untuk Kepentingan Sendiri (IUKS) daya 200 KVA keatas dengan melampiran : a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP/ Identitas pemohon; c) Profile Pemohon; d) NPWP; e) Peta Lokasi dari instansi terkait; f) Diagram satu garis; g) Jenis dan kapasitas penyediaan tenaga listrik; h) Jadwal Pembangunan; i) Jadwal Pengoperasian; dan j) Dokumen persetujuan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UPL) dan Upaya Pemantau Lingkungan (UKL) sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. 3) Surat Permohonan Izin Usaha Ketenagalistrikan Untuk Kepentingan Umum (IUKU) dengan melampiran : a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP/ Identitas pemohon; c) Profile Pemohon; d) NPWP; e) Kemampuan Pendanaan; f) Studi Kelayakan usaha penyediaan tenaga listrik; g) Peta Lokasi dari instansi terkait kecuali untuk usaha penjualan tenaga listrik; h) Diagram satu garis; i) Jenis dan kapasitas usaha yang akan dilakukan; j) Jadwal Pembangunan; k) Jadwal Pengoperasian; l) Wilayah Usaha; m) Jadwal pengguna tenaga kerja asing maupun lokal baik selama masa pembangunan maupun selama masa operasi; dan n) Dokumen persetujuan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UPL) dan Upaya Pemantau Lingkungan (UKL) sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku. 4) Surat Permohonan Izin Usaha Penunjang Tenaga Listrik dengan melampiran : a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP/ Identitas pemohon; c) Akte Pendirian bagi yang berbentuk badan usaha; d) Foto copy NPWP; e) Sertifikat Registrasi Perusahaan yang diterbitkan oleh Lembaga yang berwenang; f) Daftar Riwayat Hidup Pemimpin Badan Usaha; g) Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab Teknik; h) Sertifikat Penanggung Jawab Teknik yang sesuai dengan jenis dan penggolongannya. i) Daftar tenaga kerja tetap; j) Daftar Peralatan kerja dan alat ukur yang berfungsi dengan baik; k) Keterangan mengenai pengurus badan usaha atau penanggung jawab perusahaan;

l)

Memiliki modal kerja yang cukup, sesuai dengan jenis dan penggolongannya; m) Mempunyai penanggungjawab teknik yang sesuai dengan jenis penggolongannya; n) Mempunyai tenaga kerja termasuk tenaga teknik dalam jumlah yang cukup, sesuai dengan jenis dan penggolongannya. o) Memiliki peralatan kerja yang dibutuhkan, sesuai dengan jenis dan penggolongannya; p) Mempunyai kantor tetap dengan alamat yang jelas; q) Peta lokasi kantor dari instansi terkait; r) Memiliki rekening pada Bank. b. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis c. Waktu penyelesaian pelayanan 1) Surat Tanda Daftar Usaha Ketenagalistrikan Untuk Kepentingan Sendiri, selama 15 (lima belas) hari kerja dengan pemeriksaan Lapangan. 2) Surat Izin Usaha Ketenagalistrikan Untuk Kepentingan Sendiri (IUKS) selama 15 (lima belas) hari kerja dengan pemeriksaan lapangan. 3) Surat Izin Usaha Ketenagalistrikan Untuk Kepentingan Umum (IUKU) selama 30 (tiga puluh) hari kerja dengan pemeriksaan lapangan. 4) Surat Izin Usaha Penunjang Tenaga Listrik selama 30 (tiga puluh) hari kerja dengan pemeriksaan lapangan. d. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan 1) Surat Tanda Daftar Usaha Ketenagalistrikan Untuk Kepentingan Sendiri. 2) Surat Izin Usaha Ketenagalistrikan Untuk Kepentingan Sendiri (IUKS). 3) Surat Izin Usaha Ketenagalistrikan Untuk Kepentingan Umum (IUKU). 4) Surat Izin Usaha Penunjang Tenaga Listrik e. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Pacitan f. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 56. Izin Gangguan (HO) a. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun 2010 tentang UKL-UPL dan SPPL 2) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2012 tentang Jenis Usaha yang Wajib AMDAL 3) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan 4) Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 30 Tahun 2011 tentang UKL-UPL dan SPPL 5) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 26 Tahun 2011 tentang Retribusi Izin Gangguan. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Persyaratan administrasi a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP pemohon; c) Dokumen Lingkungan (SPPL, UKL-UPL dan AMDAL);

d) Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan terdekat (Berbatasan Langsung) dari tempat usaha, mengetahui Kepala Desa/Lurah dan Camat; e) Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan dalam radius untuk menara telekomunikasi dan izin lain yang menimbulkan dampak besar dan penting; f) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); g) Foto Copy Status Tanah; dan h) Foto copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum). 2) Persyaratan perpanjangan Izin gangguan: a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP pemohon; c) Dokumen Lingkungan (SPPL, UKL-UPL dan AMDAL); d) Apabila ada perubahan luas, mesin dan/atau permasalahan di lingkungan dibuktikan dengan Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan terdekat (Berbatasan Langsung) dari tempat usaha, mengetahui Kepala Desa/Lurah dan Camat dan apabila tidak ada perubahan luas, mesin dan/atau permasalahan hanya dibuktikan dengan surat pernyataan Kepala Desa mengetahui Camat; e) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); f) Foto Copy Status Tanah; dan g) Foto copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum). c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya Retribusi Izin Gangguan dihitung dengan mengalikan tarip dengan tingkat penggunaan jasa, untuk usaha yang menggunakan mesin ditambah dengan hasil perkalian antara tingkat penggunaan mesin. 1) Permohonan baru :  Tarif Izin Gangguan: 1. Luas Ruang Tempat Usaha : Rp 1.500,00/m² 2. Daya Mesin : Rp 2000,00/PK  Tingkat Penggunan Jasa : Perkalian Luas Ruang Tempat Usaha dan Indeks Lokasi/Indeks Gangguan  Indeks Gangguan: 1. Gangguan Ringan :1 2. Gangguan Sedang :2 3. Gangguan Berat :3  Indeks Ruang Tempat Usaha 1. Luas 0 sampai dengan 25 :1 2. Luas 26 sampai dengan 50 : 1,5 3. Luas lebih dari 51 : 2,5  Indeks Lokasi/Indeks Gangguan 1. Kawasan Industri :1 2. Kawasan Perdagangan : 1,5 3. Kawasan Pariwisata : 1,75 4. Kawasan Perumahan dan Permukiman : 2  Tingkat Penggunaan Mesin : Perkalian antara besarnya daya dan indeks mesin.  Indeks Penggunaan Mesin 1. Daya 0 sampai dengan 10 :1 2. Daya 11 sampai dengan 25 :3 3. Daya 26 sampai dengan 50 :4 4. Daya lebih dari 51 : 10

2) Tarif retribusi balik nama ditetapkan sebesar 10% dari tarif retribusi izin baru 3) Tarif retribusi registrasi ulang ditetapkan sebesar 50% dari tarif retribusi izin baru 4) Izin Gangguan Menara Telekomunikasi tidak dikenakan retribusi d. Waktu penyelesaian pelayanan  8 (delapan ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Gangguan f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 57. Izin Tempat Penampungan Sementara Limbah B3 a. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 18 Tahun 2009 tentang Tata Cara Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun. 2) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun 2009 tentang Tata Laksana Perizinan dan Pengawasan Pengelolaan Limbah B3 serta pengawasan Pemulihan Akibat Pencemaran Limbah B3 oleh Pemerintah Daerah. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi dan melengkapi Formulir Permohonan Izin; 2) Foto copy Akte pendirian perusahaan; 3) Izin lokasi ; 4) Izin Mendirikan Bangunan ; 5) Izin HO ; 6) Persetujuan AMDAL/UKL dan UPL; 7) Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat), Jenis-jenis limbah yang akan dikelola, Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola, Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola, tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara ; 8) Desain konstruksi tempat penyimpanan; 9) Lay out kegiatan; 10) Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah) ; 11) Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/penimbun limbah; 12) Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan ; 13) Perlengkapan sistem tanggap darurat; 14) Tata letak saluran drainase; dan 15) Lingkup area kegiatan pengumpulan c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan

 45 (empat puluh lima ) hari e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Penyimpanan Sementara dan Pengumpulan Sementara Limbah B3 f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 58. Izin Usaha Jasa Pramuwisata a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan; 4) Foto copy Izin Gangguan; 5) Data tenaga kerja/tenaga ahli dilengkapi Foto copy KTP, sertifikat dan ijazah terakhir; dan 6) Proposal kegiatan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Jasa Pramuwisata f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 59. Izin Usaha Jasa Biro Perjalanan Wisata a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata; b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan; 4) Foto copy Izin Gangguan; 5) Data tenaga kerja/tenaga ahli dilengkapi foto copy KTP, sertifikat dan ijazah terakhir; dan 6) Proposal kegiatan (Rencana Kerja dan Biaya) c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis

d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Jasa Biro Perjalanan Wisata f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 60. Izin Usaha Jasa Agen Perjalanan Wisata a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan; 4) Foto copy Izin Gangguan; 5) Data tenaga kerja/tenaga ahli dilengkapi foto copy KTP, sertifikat dan ijazah terakhir; dan 6) Proposal kegiatan (Rencana Kerja dan Biaya) c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Jasa Agen Perjalanan Wisata f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 61. Izin Usaha Jasa Konvensi, Perjalanan Insentif, dan Pameran a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata; b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan; 4) Foto copy Izin Gangguan; 5) Data tenaga kerja/tenaga ahli dilengkapi foto copy KTP, sertifikat dan ijazah terakhir; dan 6) Proposal kegiatan (Rencana Kerja dan Biaya).

c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Jasa Konvensi, Perjalanan Insentif, dan Pameran f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 62. Izin Usaha Jasa Impresariat a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata; b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1. Mengisi formulir permohonan; 2. Foto copy KTP Pemohon; 3. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan; 4. Foto copy Izin Gangguan; 5. Data tenaga kerja/tenaga ahli dilengkapi foto copy KTP, sertifikat dan ijazah terakhir; dan 6. Proposal kegiatan (Rencana Kerja dan Biaya) c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Jasa Impresariat f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 63. Izin Usaha Jasa Konsultan Pariwisata a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata; b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1. Mengisi formulir permohonan; 2. Foto copy KTP Pemohon; 3. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan; 4. Foto copy Izin Gangguan;

5. Data tenaga kerja/tenaga ahli dilengkapi foto copy KTP, sertifikat dan ijazah terakhir; dan 6. Proposal kegiatan (Rencana Kerja dan Biaya) c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Jasa Konsultan Pariwisata f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 64. Izin Usaha Jasa Informasi Pariwisata a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata. b. Persyaratan Pelayanan meliputi 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan; 4) Foto copy Izin Gangguan; 5) Data tenaga kerja/ tenaga ahli dilengkapi foto copy KTP, sertifikat dan ijazah terakhir; dan 6) Proposal kegiatan (Rencana Kerja dan Biaya) c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Jasa Informasi Pariwisata f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 65. Izin Usaha Daya Tarik Wisata Alam a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1. Mengisi formulir permohonan; 2. Foto copy KTP Pemohon; 3. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan;

4. Foto copy Izin Gangguan; 5. Data tenaga kerja/ tenaga ahli dilengkapi foto copy KTP, sertifikat dan ijazah terakhir; 6. Proposal kegiatan (Rencana Kerja dan Biaya) c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Daya Tarik Wisata Alam f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan. g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 66. Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Budaya a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan; 4) Foto copy Izin Gangguan; 5) Data tenaga kerja/tenaga ahli dilengkapi foto copy KTP, sertifikat dan ijazah terakhir; dan 6) Proposal kegiatan (Rencana Kerja dan Biaya) c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Usaha Daya Tarik Wisata Budaya f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 67. Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Minat Khusus a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon;

3) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan; 4) Foto copy Izin Gangguan; 5) Data tenaga kerja/tenaga ahli dilengkapi foto copy KTP, sertifikat dan ijazah terakhir; dan 6) Proposal kegiatan (Rencana Kerja dan Biaya) c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Daya Tarik Wisata Minat Khusus f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 68. Izin Usaha Penyediaan Akomodasi a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy Akte pendirian perusahaan; 3) Foto copy KTP Pemilik Badan Usaha; 4) Foto copy NPWP; 5) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar; 6) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 7) Foto copy Izin gangguan (HO); 8) Foto copy SIUP, TDP; 9) Foto copy Izin Hotel Laik Sehat; 10) Data Peralatan; 11) Data Fasilitas; dan 12) Hasil study kelayakan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Penyediaan Akomodasi f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 69. Izin Usaha Jasa Penyediaan Makan Minum a. Dasar Hukum :

1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy Akte pendirian perusahaan (bagi yang dipersyaratkan); 3) Foto copy KTP Pemilik; 4) Foto copy NPWP; 5) Daftar peralatan: 6) Daftar tenaga; 7) Phas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar; 8) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 9) Foto copy Izin gangguan (HO); 10) Foto copy Izin Usaha Industri (IUI) (bagi yang dipersyaratkan); 11) Sertifikat uji laik sehat; dan 12) Hasil Study kelayakan (bagi yang dipersyaratkan). c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Penyediaan Makan Minum f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 70. Izin Usaha Jasa Penyediaan Angkutan Wisata a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan; 4) Foto copy Izin Gangguan; 5) Data tenaga kerja/ tenaga ahli dilengkapi FC. KTP, sertifikat dan ijazah terakhir; 6) Proposal kegiatan (Rencana Kerja dan Biaya) c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Jasa Penyedia Angkutan Wisata f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 71. Izin Usaha Jasa Penyediaan Sarana Wisata Tirta a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan; 4) Foto copy Izin Gangguan; 5) Data tenaga kerja/tenaga ahli dilengkapi foto copy KTP, sertifikat dan ijazah terakhir; dan 6) Proposal kegiatan (Rencana Kerja dan Biaya) c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Jasa Penyediaan Sarana Wisata Tirta f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 72. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy Akte pendirian perusahaan (bagi yang dipersyaratkan); 3) Foto copy KTP Pemilik; 4) Foto copy NPWP; 5) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar; 6) Daftar tenaga; 7) Daftar sarana; 8) Foto copy Izin Prinsip (bagi yang dipersyaratkan); 9) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 10) Foto copy Izin gangguan (HO); dan 11) Hasil Study kelayakan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan

 7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat 73. Izin Usaha Kawasan Pariwisata a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy Akte pendirian perusahaan (bagi yang dipersyaratkan); 3) Foto copy KTP Pemilik; 4) Foto copy NPWP; 5) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar; 6) Daftar tenaga; 7) Daftar sarana; 8) Foto copy Izin Prinsip (bagi yang dipersyaratkan); 9) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 10) Foto copy Izin gangguan (HO); dan 11) Hasil Study kelayakan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Kawasan Pariwisata f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan. g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 74. Pemberian Nomor Induk Kesenian a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy Akte pendirian perusahaan (bagi yang dipersyaratkan); 3) Foto copy KTP Pemilik; 4) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar; dan

5) Daftar tenaga; c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  2 (dua ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Kartu Nomor Induk Kesenian f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan. g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 75. Izin Seni Pertunjukan a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy Akte pendirian perusahaan (bagi yang dipersyaratkan); 3) Foto copy KTP Pemilik; dan 4) Proposal Kegiatan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  2 (dua) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Seni Pertunjukan f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan. g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 76. Izin Penggunaan Tempat Olah Raga a. Dasar Hukum : 1) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 8 Tahun 2007 tentang Retribusi Tempat Rekreasi Dan Olah Raga; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy Akte pendirian perusahaan (bagi yang dipersyaratkan); 3) Foto copy KTP Pemilik; dan 4) Proposal Kegiatan.

c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya 1. Penggunaan Lapangan Tenis Ngadirojo 1. Harian: a) Pukul 06.00 - 12.00 : Rp 25.000,00 b) Pukul 12.00 - 16.00 : Rp 25.000,00 c) Pukul 18.00 - 24.00 : Rp 50.000,00 2. Langganan 1 minggu 1 kali: a) Pukul 06.00 - 12.00 : Rp 50.000,00 b) Pukul 12.00 - 16.00 : Rp 50.000,00 c) Pukul 18.00 - 24.00 : Rp 100.000,00 2. Penggunaan Lapangan Tenis Pemda a. Harian : 1) Pukul 06.00 – 12.00 : Rp 60.000,00/hari 2) Pukul 12.00 – 18.00 : Rp 60.000,00 /hari 3) Pukul 18.00 – 24.00 : Rp 120.000,00/hari b. Langganan satu minggu satu kali main : 1) Pukul 06.00 – 12.00 : Rp 75.000,00/bulan 2) Pukul 12.00 – 18.00 : Rp 75.000,00/bulan 3) Pukul 18.00 – 24.00 : Rp 200.000,00/bulan 3. Penggunaan lapangan bola volly alun-alun a. Harian : 1) Pukul 06.00 – 12.00 2) Pukul 12.00 – 18.00 3) Pukul 18.00 – 24.00 b. Langganan satu minggu satu kali main : 1) Pukul 06.00 – 12.00 2) Pukul 12.00 – 18.00 3) Pukul 18.00 – 24.00 4. Penggunaan lapangan basket alun-alun a. Harian : 1) Pukul 06.00 – 12.00 2) Pukul 12.00 – 18.00 3) Pukul 18.00 – 24.00 b. Langganan satu minggu satu kali main : 1) Pukul 06.00 – 12.00 2) Pukul 12.00 – 18.00 3) Pukul 18.00 – 24.00 5. Penggunaan stadion pacitan : a. Kegiatan pertandingan sepak bola : 1) Komersial 2) Non komersial b. Kegiatan Olahraga lain-lain : 1) Komersial 2) Non Komersial d. Waktu penyelesaian pelayanan  3 (tiga ) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Penggunaan Tempat Olahraga

: : :

Rp 15.000,00/lap Rp 15.000,00/lap Rp 15.000,00/lap

: : :

Rp 15.000,00/lap Rp 15.000,00/lap Rp 15.000,00/lap

: : :

Rp 30.000,00/lap Rp 30.000,00/lap Rp 45.000,00/lap

: : :

Rp 30.000,00/lap Rp 30.000,00/lap Rp 45.000,00/lap

: :

Rp 750.000,00/hari Rp 400.000,00/hari

: :

Rp 400.000,00/hari Rp 250.000,00/hari

f.

Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan. g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 77. Izin Usaha Peternakan a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan. 2) Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1977 tentang Usaha Peternakan b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP pemohon; 3) Foto copy NPWP; 4) Foto copy Izin Lokasi; 5) Izin Tempat Usaha; 6) Izin Gangguan (HO); 7) Izin Pemasukan Ternak (Khusus Import); 8) Surat Persetujuan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL); 9) Tersedia perkandangan yang memadai; 10) Tersedia pakan, air yang cukup sesuai dengan jumlah ternak; dan 11) Memiliki Jumlah Ternak Minimal sebagaimana dalam tabel berikut : Peternakan Perusahaan Peternakan No Jenis Ternak Rakyat (Jumlah Ternak Minimal) (Jumlah ternak) 1. Ayam Ras < 10.000 ekor > 10.000 ekor Petelur 2. Ayam Ras < 10.000 ekor > 10.000 ekor Pedaging 3. Itik, Angsa dan < 10.000 ekor > 10.000 ekor atau Mentok > 5.000 ekor 4. Kalkun < 5.000 ekor 5. Burung Puyuh < 25.000 ekor > 25.000 ekor > 15.000 ekor 6 Burung Dara < 15.000 ekor Kambing dan > 200 ekor 7. < 200 ekor Domba 8. Babi < 100 ekor > 100 ekor > 50 ekor 9. Sapi Potong < 50 ekor 10. Sapi Perah < 50 ekor > 50 ekor > 50 ekor 11. Kerbau < 50 ekor 12. Kuda < 50 ekor > 50 ekor > 1.000 ekor 13. Kelinci < 1.000 ekor c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis

d. Waktu penyelesaian pelayanan  7 (tujuh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Peternakan f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan 1) Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Pacitan 2) Dinas Tanaman Pangan dan Peternakan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 78. Izin Usaha Pemotongan Hewan a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan. 2) Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1983 tentang Kesehatan Masyarakat Veteriner. 3) Peraturan Menteri Pertanian Nomor 13/OT.140/1/2010 tentang Persyaratan Rumah Potong Hewan Ruminansia dan Unit Penanganan Daging (Meat Cutting Plant) b. Persyaratan Pelayanan 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemilik; 3) Foto Copy NPWP; 4) Izin Lokasi ; 5) Izin Tempat Usaha; 6) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 7) Foto copy Izin Gangguan (HO); 8) Surat Persetujuan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL); 9) Gambar lokasi RPH; 10) Data tenaga kerja; dan 11) Data peralatan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Pemotongan Hewan f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Tanaman Pangan dan Peternakan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 79. Izin Usaha Obat Hewan a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan. 2) Peraturan Pemerintah Nomor 78 Tahun 1992 tentang Obat Hewan;

c.

d. e. f. g. h.

80. Izin a

3) Peraturan Menteri Pertanian Nomor 74/Permentan/Ot.140/12/2007 tentang Pengawasan Obat Hewan; 4) Keputusan Menteri Pertanian Nomor 806/Kpts/TN.260/12/1994 tentang Klasifikasi Obat Hewan; 5) Peraturan Menteri Pertanian Nomor 74/Permentan/Ot.140/12/2007 Tentang Pengawasan Obat Hewan 6) Keputusan Menteri Pertanian Nomor: 695/Kpts/Tn.260/8/96 Tentang Syarat Dan Tata Cara Pendaftaran Dan Pengujian Mutu Obat Hewan 7) Keputusan Menteri Pertanian Nomor: 466/Kpts/Tn.260/V/99 Tentang Pedoman Cara Pembuatan Obat Hewan Yang Baik 8) Keputusan Menteri Pertanian Nomor. 695/Kpts/TN.260/8/1996 tentang Syarat dan Tata Cara Pendaftaran dan Pengujian Mutu Obat Hewan; 9) Keputusan Menteri Pertanian Nomor. 466/Kpts/TN.260/V/1999 tentang Pedoman dan Tata cara Pembuatan Obat Hewan Yang Baik. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemilik; 3) Foto Copy NPWP; 4) Izin Lokasi; 5) Izin Tempat Usaha; 6) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 7) Foto copy Izin Gangguan (HO); 8) Foto copy IUI/ TDI (bagi yang dipersyaratkan); 9) Foto copy SIUP dan TDP; 10) Surat Persetujuan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL); 11) Gambar lokasi pembuatan/tempat penyimpanan; 12) Data tenaga kerja ; 13) Surat pernyataan penanggung jawab teknis (dokter hewan, apoteker/ asisten apoteker yang ditunjuk); dan 14) Data peralatan/ sarana. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis Waktu penyelesaian pelayanan  10 (sepuluh) hari kerja Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Obat Hewan Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Tanaman Pangan dan Peternakan Kabupaten Pacitan Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. Pendirian Rumah Potong Hewan Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan. 2) Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1983 tentang Kesehatan Masyarakat Veteriner.

3) Peraturan Menteri Pertanian Nomor 13/OT.140/1/2010 tentang Persyaratan Rumah Potong Hewan Ruminansia dan Unit Penanganan Daging (Meat Cutting Plant) b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP Pemilik; 3) Foto Copy NPWP; 4) Izin Lokasi; 5) Izin Tempat Usaha; 6) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 7) Foto copy Izin Gangguan (HO). 8) Surat Persetujuan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL) 9) Gambar lokasi RPH; 10) Data tenaga kerja; dan 11) Data peralatan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Surat Izin Usaha Rumah Potong Hewan f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Tanaman Pangan dan Peternakan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 81. Izin Usaha Perikanan a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagai mana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009. 2) Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 14/MEN/2011 tentang Usaha Perikanan Tangkap sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor Per.49/MEN/2011. 3) Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor Kep.02/MEN/2004 tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan. 4) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 15 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Rencana Usaha meliputi rencana investasi, rencana kapal, rencana UPI, dan rencana operasional; 2) Foto copy KTP; 3) Foto Copy NPWP; 4) Surat Keterangan Domisili Usaha/ Izin Gangguan; 5) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan; 6) Surat Pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal atas kebenaran data dan informasi yang disampaikan; dan 7) Surat pernyataan bersedia mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang berlaku.

c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  SIUP (Surat Izin Usaha Perikanan) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 82. Izin Penangkapan Ikan a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagai mana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009. 2) Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 14/MEN/2011 tentang Usaha Perikanan Tangkap sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor Per.49/MEN/2011. 3) Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor Kep.02/MEN/2004 tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan. 4) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 15 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP; 3) Foto copy NPWP; 4) Foto copy SIUP dan TDP; 5) Surat Keterangan Domisili Usaha/ Izin Gangguan; 6) Foto copy grasse akte dan/atau buku kapal perikanan dengan menunjukkan aslinya; 7) Desain Alat Penangkapan Ikan yang digunakan; 8) Gambar rencana umum kapal (general arrangement) termasuk spesifikasi teknis alat penangkapan ikan; 9) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (jika berbadan hukum); 10) Surat Pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal bermeterai yang menyatakan kesanggupan untuk menjaga kelestarian dan memulihkan sumber daya ikan serta mengisi log book secara lengkap dan benar. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  SIPI (Surat Izin Penangkapan Ikan ) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Pacitan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 83. Izin Kapal Pengangkut Ikan a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagai mana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009. 2) Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 14/MEN/2011 tentang Usaha Perikanan Tangkap sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor Per.49/MEN/2011. 3) Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor Kep.02/MEN/2004 tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan. 4) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 15 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP; 3) Foto copy NPWP; 4) Foto copy SIUP dan TDP; 5) Surat Keterangan Domisili Usaha/ Izin Gangguan; 6) Foto copy grasse akte dan/atau buku kapal perikanan dengan menunjukkan aslinya; 7) Desain Alat Penangkapan Ikan yang digunakan; 8) Gambar rencana umum kapal (general arrangement) termasuk spesifikasi teknis alat penangkapan ikan; 9) Foto copy Akte Pendirian Perusahaan (jika berbadan hukum); 10) Surat Pernyataan dari penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal bermeterai yang menyatakan kesanggupan untuk menjaga kelestarian dan memulihkan sumber daya ikan serta pernyataan kebenaran data dan informasi yang disampaikan. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  SIKPI (Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan ) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 84. Izin Usaha Pembudidayaan Ikan a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagai mana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009. 2) Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 14/MEN/2011 tentang Usaha Perikanan Tangkap sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor Per.49/MEN/2011.

3)

Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor Kep.02/MEN/2004 tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan. 4) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 15 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan. b. Persyaratan Pelayanan meliputi: 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP; 3) Foto copy NPWP; 4) Foto copy SIUP dan TDP; 5) Izin Gangguan; 6) Pas foto 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar; 7) Izin Lokasi; dan 8) Foto copy Akte Pendirian Perusahaan (jika berbadan hukum); c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  10 (sepuluh) hari kerja e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  SPI (Surat Pembudidayaan Ikan ) f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. 85. Izin Usaha Pelatihan Kerja Lembaga Swasta a. Dasar Hukum : 1) Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan 2) Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Trasmigrasi Nomor PER 17/ MEB/ VII/ 2007 tentang Tatacara Perizinan dan Pendaftaran Lembaga Pelatihan Kerja; 3) Keputusan Dirjend Pembinaan dan pelatihan Produktivitas No. KP 192/LATTAS/ VII/ 2007 tentang Kriteria dan Tatacara Penilaian Kinerja Lembaga Pelatihan Kerja serta Bentuk – bentuk Dokumen Pendukung b. Persyaratan Pelayanan meliputi 1) Mengisi formulir permohonan; 2) Foto copy KTP penanggungjawab; 3) Foto copy Akte Pendirian Perusahaan; 4) Daftar riwayat hidup penanggung jawab lembaga pelatihan; 5) Foto copy tanda bukti kepemilikan sarana prasarana dengan fasilitas pelatihan kerja sekurang-kurangnya 3 tahun sesuai program pelatihan yang diselenggarakan; 6) Program pelatihan kerja berbasis kompetensi; 7) Profil perusahaan; 8) Daftar tenaga kerja; 9) Daftar sarana dan prasarana; dan 10) Rencana Kerja dan Biaya. c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya  Gratis d. Waktu penyelesaian pelayanan  14 (empat belas) hari kerja

e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan  Izin Usaha Pelatihan Kerja Lembaga Swasta f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan  Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Pacitan g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan  Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon. C. PROSEDUR PENYELESAIAN PELAYANAN 1. Pemohon mencari informasi 2. Mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan. 3. Petugas Penerimaan menerima Formulir dilanjutkan dengan memeriksa Permohonan dan Persyaratan. 4. Apabila persyaratan lengkap diberikan tanda terima sebagai bukti penerimaan dan apabila belum lengkap formulir dikembalikan untuk dilengkapi. 5. Petugas pemrosesan menyiapkan bahan pemrosesan dengan menyampaikan berkas permohonan kepada tim kerja teknis. 6. Pembuatan jadwal pemeriksaan lapangan (bagi izin yang memerlukan pemeriksaan lapangan) yang akan dilaksanakan oleh tim kerja teknis paling lambat 4 (empat) hari kerja setelah izin diterima; 7. Petugas pemrosesan mengkoordinir dan memberikan fasilitas dalam pelaksanaan pemeriksaan, 8. Tim Kerja Teknis melaksanakan pemeriksaan persyaratan teknis dan/atau pemeriksaan lapangan. 9. Hasil pemeriksaan dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan dan diadakan pembahasan. 10. Penyampaian rekomendasi dari Tim Kerja Teknis baik yang berisi persetujuan atau penolakan permohonan izin berdasarkan hasil pemeriksaan dan pembahasan. 11. Jika berdasarkan hasil pemeriksaan dan pembahasan sesuai rekomendasi Tim Kerja Teknis permohonan izin dinyatakan tidak/belum memenuhi syarat-syarat sesuai dengan ketentuan yang berlaku maka permohonan tidak dapat diterima dan berkas permohonan dikembalikan kepada pemohon. 12. Jika berdasarkan hasil pemeriksaan dan pembahasan sesuai rekomendasi Tim Kerja Teknis permohonan izin dinyatakan telah memenuhi syarat-syarat sesuai ketentuan yang berlaku, maka Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan menerbitkan naskah izin dan menetapkan retribusi/biaya sesuai peraturan yang berlaku. 13. Permohonan izin yang dilaksanakan secara paralel (bersamaan dengan izin yang lain) maka standar waktu pelayanannya mengikuti standar waktu izin yang waktunya paling lama. 14. Pemohon menerima pemberitahuan bahwa permohonan izin telah disetujui. 15. Petugas penyerahan menyerahkan naskah izin kepada pemohon setelah retribusi/biaya dilunasi melalui loket pembayaran dengan diberikan bukti pembayaran yang syah. 16. Selesai.

PROSEDUR PELAYANAN IZIN PEMOHON

LOKET INFORMASI

Mencari Informasi

Memberikan Informasi dan Formulir

LOKET PENDAFTARAN

Mengisi Formulir & Melengkapi Persyaratan

PEMROSESAN

LOKET PENYERAHAN SKRD & SURAT IJIN

Menerima dan Memeriksa Berkas Permohonan

Tidak

Lengkap

Ya

Resi Penerimaan Berkas

Surat Penolakan

Membuat Tanda Terima Berkas Permohonan

Pembahasan dan Pemeriksaan Lapangan

Tidak

Diizinkan

Ya

Cetak Surat Ijin dan Pengadministrasian Surat Ijin

Menerima SKRD dan Membayar Retribusi

Surat Ijin

Cetak SKRD

Memberikan SKRD

Menerima Bukti Pembayaran & Menyerahkan Surat Ijin

D. SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN 1. Front Office a) Loket Informasi b) Loket Pendaftaran c) Loket Penyerahan Dokumen Perizinan d) Ruang Tunggu e) Loket Pembayaran f) Ruang Pengaduan 2) Back Office a) Ruang Pemrosesan Berkas b) Ruang Server c) Ruang Arsip d) Ruang Penangan Pengaduan e) Ruang Rapat f) Ruang Kerja Kepala dan Pejabat Struktural lainnya. 3. Sarana Lain: a) PC Server b) PC Workstation c) Printer d) Scanner/Camera e) Perangkat Jaringan E. PELAYANAN INFORMASI DAN PELAYANAN PENGADUAN MASYARAKAT 1. Pelayanan Informasi : a) Loket Informasi b) Papan Pengumuman c) Leaflet d) Booklet e) Buku Pedoman 2. Prosedur Pelayanan Pengaduan: a) Penerimaan Pengaduan Masyarakat. b) Pencatatan Pengaduan, meliputi Data surat pengaduan, Identitas pelapor, Identitas terlapor, dan Lokasi kasus. c) Merumuskan inti masalah yang diadukan. d) Menghubungkan materi pengaduan dengan peraturan yang relevan. e) Memeriksa dokumen dan/atau informasi yang pernah ada dalam kaitannya dengan materi pengaduan yang baru diterima. f) Merumuskan rencana penanganan atau langkah-langkah yang diperlukan, seperti : klasifikasi (pengelompokan berdasarkan kode jenis masalah), konfirmasi, penelitian atau pemeriksaan, investigasi untuk membuktikan kebenaran materi pengaduan. g) Meneruskan pengaduan tersebut kepada unit/instansi yang berwenang melakukan penanganan, tindakan korektif dan tindakan hukum lainnya sesuai dengan kedudukan, tugas pokok, fungsi dan kewenangannya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. h) Apabila hasil pemeriksaan pengaduan dari pelapor tidak terbukti kebenarannya, maka pimpinan instansi atau pejabat yang diberi wewenang, menyampaikan informasi tersebut kepada pelapor.

i) j)

Apabila hasil pemeriksaan mengandung kebenaran, maka pimpinan instansi atau pejabat yang diberi wewenang segera mengambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jawaban atas aduan/keluhan masyarakat paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya aduan.

MEKANISME PELAYANAN PENGADUAN MASYARAKAT

ADUAN (lisan, tulisan, telepon)

LOKET INFORMASI

SEKRETARIAT PENGADUAN

Menerima dan mencatat aduan dan identitas pelapor

TIM TEKNIS/ INSTANSI TERKAIT

Merumuskan inti masalah

Menghubungkan meteri pengaduan dengan peraturan yang relevan

Klasifikasi, konfirmasi, penelitian/ pemeriksaan, investigasi

Tidak

Tanggapan (lisan/ tulisan)

Selesai Ya

Penyelesaian masalah : - tindakan korektif - tindakan hukum

Tanggapan (lisan/ tulisan)

Selesai

BUPATI PACITAN

INDARTATO