n zo rgv erz e
a r”
“Sta
dH oll an d,
ee nd
ijk va n ee
ra ke
Standaard en Uitgebreide aanvullende verzekering
100222-Bij SH02-2012
2012 Vergoedingenoverzicht
Gewijzigd in de aanvullende verzekeringen 2012 Fysiotherapie en oefentherapie In de basisverzekering wordt het aantal zelf te betalen behandelingen voor chronische aandoeningen verhoogd van 12 naar 20. Deze behandelingen worden wel vanuit uw aanvullende verzekering vergoed. Het aantal te vergoeden behandelingen fysiotherapie en oefentherapie wordt daarom in de Standaard AV uitgebreid van 18 naar 20. Bepaalde aandoeningen worden door de overheid niet langer als chronisch aangemerkt en behandelingen worden daardoor niet langer uit de basisverzekering vergoed. Deze behandelingen worden, mits deze zorg medisch noodzakelijk is, vergoed vanuit uw aanvullende verzekering, tot het daarin geldende maximum aantal. Voor de Uitgebreide AV geldt vanaf 2012 een maximum aantal van 36 behandelingen.
Tandheelkunde en orthodontie De overheid voert in 2012 nieuwe codes voor tandheelkundige prestaties in. Uw aanvullende verzekering is op deze nieuwe codes aangepast, waarmee we in 2012 wederom een vergoeding bieden voor alle noodzakelijke tandheelkundige verrichtingen.
Tandheelkunde Tot 2012 gelden voor tandheelkunde wettelijke maximumtarieven. In 2012 worden de tarieven door de overheid vrijgegeven. Dit betekent dat uw tandarts zelf kan bepalen hoe hoog het bedrag is dat hij voor een behandeling (aangeduid met een code) in rekening brengt. Om de kosten en de premie te beheersen heeft Stad Holland bij het vaststellen van de maximale vergoedingen voor 2012 de wettelijke maximumtarieven gehanteerd zoals deze op 31 december 2011 gelden. Als u naar een tandarts gaat met wie wij tot afspraken zijn gekomen (gecontracteerde tandarts) kunt u er, net als in 2011, van uitgaan dat u voor de meeste codes niet hoeft bij te betalen. Dit hebben wij in deze brochure bij de betreffende codes aangegeven met een sterretje. Sommige codes kennen net als in 2011 een gedeeltelijke vergoeding en zullen ook bij gecontracteerde tandartsen leiden tot een eigen bijdrage. Gaat u naar een zorgverlener die geen overeenkomst met ons heeft willen sluiten, dan vergoeden wij maximaal de marktconforme vergoeding zoals opgenomen in het vergoedingenoverzicht.
Orthodontie Tot 2012 gelden voor orthodontie wettelijke maximumtarieven. In 2012 worden de tarieven door de overheid vrijgegeven. Dit betekent dat uw orthodontist/tandarts zelf kan bepalen hoe hoog het bedrag is dat hij voor een behandeling (aangeduid met een code) in rekening brengt. Om de kosten en de premie te beheersen heeft Stad Holland bij het vaststellen van de maximale vergoedingen voor 2012 de wettelijke maximumtarieven gehanteerd zoals deze op 31 december 2011 gelden. Als u naar een orthodontist/tandarts gaat met wie wij tot afspraken zijn gekomen (gecontracteerde orthodontist/tandarts) kunt u er, net als in 2011, van uitgaan dat wij 75% vergoeden en dat de eigen bijdrage 25% bedraagt. Gaat u naar een zorgverlener die geen overeenkomst met ons heeft willen sluiten, dan vergoeden wij maximaal 75% van de marktconforme vergoeding zoals opgenomen in het vergoedingenoverzicht. Als deze zorgverlener in 2012 de tarieven verhoogt, dan zal de eigen bijdrage daardoor meer dan 25% bedragen.
Er heeft een aantal tekstuele wijzigingen plaatsgevonden ter verduidelijking. Zie voor de exacte voorwaarden het vergoedingenoverzicht. 2
Algemene informatie We hebben voor u de verschillende vergoedingen van de Standaard AV en de Uitgebreide AV op een rij gezet. De premie is per maand verschuldigd bij vooruitbetaling. De Standaard AV kost € 18,50 per persoon per maand, de Uitgebreide AV € 30,75 per persoon per maand. Kinderen tot 18 jaar zijn gratis aanvullend verze-
Wanneer u de aanvullende verzekering later afsluit
kerd, mits er wordt voldaan aan beide volgende
dan uw basisverzekering, bent u € 12,50 aan admi-
voorwaarden:
nistratiekosten verschuldigd. Inschrijving vindt dan
• d e aanvullende verzekering moet afgesloten zijn
plaats per de eerste van de maand na aanmelding.
samen met de basisverzekering bij Stad Holland Zorgverzekeraar;
Als de aanvullende verzekering niet tegelijkertijd
• d e aanvullende verzekering is gelijk aan die van de verzekeringnemer.
met de basisverzekering wordt afgesloten, geldt er een wachttijd van 2 maanden.
U sluit de aanvullende verzekering voor een peri-
Het eigen risico van de basisverzekering wordt niet
ode van één kalenderjaar. Aan het eind van ieder
vergoed vanuit de aanvullende verzekering.
jaar wordt uw aanvullende verzekering telkens voor de duur van één kalenderjaar verlengd. U kunt
De algemene voorwaarden van de aanvullende
dus alleen per 1 januari van aanvullende verze-
verzekeringen zijn bij ons verkrijgbaar.
kering wisselen, of uw aanvullende verzekering beëindigen.
Marcel Vermeule Holland
=
Gezondheid =
3
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
€ 18,50
€ 30,75
Vergoed wordt 75% van de kosten van de behandelingen (exclusief middelen) tot een
75%, maximaal
75%, maximaal
maximum per kalenderjaar. De verzekerde dient te zijn doorverwezen door een arts en
€ 150,- per
€ 150,- per
de behandeling dient te worden gegeven door een huidtherapeut die is aangesloten bij
kalenderjaar
kalenderjaar
Acnebehandelingen
de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH). Alleen behandelingen aan het gelaat en/of de hals worden vergoed.
Alternatieve (niet reguliere) geneeswijzen Voor vergoeding komen in aanmerking:
maximaal € 25,- per maximaal € 25,- per
• acupunctuur: kosten van consulten verleend door acupuncturisten;
behandeldatum,
behandeldatum,
• antroposofische geneeskunde: de kosten van alle antroposofische consulten
maximaal € 450,-
maximaal € 450,-
per kalenderjaar
per kalenderjaar
geen
100% GVS
100%
100%
voor zover deze worden verleend door artsen of therapeuten die zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Antroposofische Artsen (NVAA) respectievelijk de Nederlandse Vereniging voor Antroposofische Zorgaanbieders (NVAZ); • chiropractie: kosten van consulten verleend door een chiropractor; • natuurgeneeskunde: kosten van consulten verleend door artsen; • neuraaltherapie: kosten van consulten verleend door artsen; • osteopathie: kosten van consulten verleend door therapeuten die staan geregistreerd bij de Nederlandse Registratieraad voor Osteopathie (NRO) of aangesloten zijn bij de Nederlandse Osteopathie Federatie (NOF).
Wat betreft de consulten homeopathische behandelingen verwijzen wij naar “Homeopathie”. De kosten komen per behandeldatum maximaal eenmaal voor vergoeding in aanmerking. Op de nota dienen de behandeldata dan ook te worden gespecificeerd. De maximale vergoeding per kalenderjaar geldt voor alle alternatieve geneeskundige behandelingen tezamen.
Anticonceptie Er bestaat een vergoeding voor farmaceutische anticonceptiemiddelen: anticonceptiepil, spiraaltje, prikpil, morning afterpil, nuvaring en het anticonceptieimplantaat. Hierop zijn de voorwaarden van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) Zorgverzekeringswet van toepassing. Kosten worden vergoed voor zover er geen aanspraak bestaat op vergoeding uit de basisverzekering. Voor sommige anticonceptiemiddelen geldt een wettelijke eigen bijdrage. Een spiraaltje, prikpil en anticonceptie-implantaat worden alleen vergoed bij plaatsing door een huisarts. Kosten worden vergoed voor zover er geen aanspraak bestaat op vergoeding uit de basisverzekering.
Borstprothese plakstrips Plakstrips komen volledig voor vergoeding in aanmerking.
4
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
De vergoeding is per oogafwijking met een sterkte van meer dan 6 dioptrieën. De sterkte
maximaal € 35,-
maximaal € 35,-
in dioptrieën wordt bepaald na optelling van de sferische en cilindrische oogafwijking.
per glas/lens per
per glas/lens per
Een leesgedeelte in een bril of contactlens telt niet mee bij de bepaling van het aantal
2 kalenderjaren
2 kalenderjaren
maximaal € 46,-
maximaal € 46,-
per kalenderjaar
per kalenderjaar
Tijdens vakantie binnen Europa
100%
100%
Tijdens vakantie buiten Europa
geen
100%
Vergoed wordt 75% van de kosten van de therapie tot een maximum per kalenderjaar.
75%, maximaal
75%, maximaal
Vergoed worden: kosten voor instructie en cosmetische producten in geval van ernstige
€ 150,- per
€ 150,- per
huidafwijkingen in het gelaat en/of de hals. De behandeling dient vooraf bij Stad Hol-
kalenderjaar
kalenderjaar
Brillenglazen/contactlenzen
dioptrieën. Een leesbril is uitgezonderd van vergoeding. De vergoeding wordt eenmaal per 2 kalenderjaren verleend voor maximaal 2 brillenglazen/contactlenzen. Voor systeemlenzen geldt dezelfde maximumvergoeding per 2 kalenderjaren.
Brilmontuur Kinderen onder de 18 jaar krijgen een vergoeding voor 1 brilmontuur per kalenderjaar.
Buitenland De aanvullende verzekering geeft in het buitenland de volgende aanspraken: • spoedeisende tandheelkundige hulp (zoals een extractie, wortelkanaalbehandeling, reparatie van uw prothese en/of noodrestauratie). NB: definitieve kronen en/of bruggen dan wel geheel nieuwe prothesen worden niet vergoed; • professionele medische hulpverlening door de alarmcentrale SOS International; • kosten van vervoer stoffelijk overschot van een verzekerde; • kosten van het organiseren en het toezenden van medicijnen en hulpmiddelen; • kosten van overbrengen van berichten door SOS International.
Voor vergoedingen van vaccinaties bij een verblijf in het buitenland, zie ‘Vaccinaties buitenland’.
Camouflagetherapie
land Zorgverzekeraar te worden aangevraagd. De verzekerde dient onder behandeling te zijn van een huidtherapeut die is aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH).
5
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
Vergoed worden de kosten van behandelingen fysiotherapie en manuele therapie, mits
fysiotherapie en
fysiotherapie en
deze zorg medisch noodzakelijk is en voor zover er geen aanspraak bestaat op vergoe-
manuele therapie
manuele therapie
ding uit de basisverzekering.
samen maximaal
samen maximaal
Fysiotherapie en/of manuele therapie
20 behandelingen 36 behandelingen Voor de Standaard AV geldt een maximum van 20 behandelingen per kalenderjaar voor
per kalenderjaar
per kalenderjaar
fysiotherapie en manuele therapie samen.
waarvan manuele waarvan manuele therapie:
therapie:
Voor de Uitgebreide AV geldt een maximum van 36 behandelingen per kalenderjaar voor
• maximaal 9
• maximaal 9
fysiotherapie en manuele therapie samen. Voor de Uitgebreide AV moeten behandelin-
behandelingen
behandelingen
gen vanaf de 19 behandeling vooraf worden aangevraagd.
door een ma-
door een ma-
nueel therapeut
nueel therapeut
Voor manuele therapie geldt zowel voor de Standaard AV als de Uitgebreide AV een
• maximaal 9
• maximaal 9
maximum van 18 behandelingen per kalenderjaar, waarvan:
behandelingen
behandelingen
• maximaal 9 behandelingen geleverd mogen worden door een manueel therapeut;
door een
door een
• maximaal 9 behandelingen geleverd mogen worden door een orthomanueel
orthomanueel
orthomanueel
geneeskundige
geneeskundige
Hulp verleend door een haptotherapeut die is aangesloten bij de Vereniging Van Hap-
maximaal € 35,-
maximaal € 35,-
totherapeuten (VVH) of het Nederlands Verbond voor Psychologen, psychotherapeuten
per consult,
per consult,
en Agogen (NVPA) komt voor vergoeding in aanmerking. Deze vergoeding bedraagt
maximaal 9
maximaal 9
maximaal € 35,- per consult met een maximum van 9 consulten.
consulten per
consulten per
kalenderjaar
kalenderjaar
e
geneeskundige.
De hulp moet worden verleend door een fysiotherapeut en/of manueel therapeut die in het Kwaliteitsregister Paramedici is geregistreerd. Dit geldt dus ook voor verbijzonderde vormen van fysiotherapie, zoals bekkentherapie, oedeemtherapie, kinderfysiotherapie en manuele therapie. De kosten van de orthomanueel geneeskundige komen voor vergoeding in aanmerking, wanneer de orthomanueel geneeskundige is geregistreerd in het Register OrthoManuele Geneeskunde (ROMG).
De volgende maximumvergoedingen gelden: • fysiotherapie € 28,25 per zitting; • manuele therapie € 39,- per zitting; • bekkentherapie, oedeemtherapie en kinderfysiotherapie € 42,35 per zitting.
De vergoeding voor overige prestaties fysiotherapie vindt plaats conform het Overzicht Tarieven Fysiotherapie. Het overzicht is te raadplegen via www.stadholland.nl.
Haptotherapie
6
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
Het oefenprogramma van één van de aangesloten organisaties van De Hart&Vaatgroep
maximaal € 12,50
maximaal € 12,50
of Hart-Aktief wordt vergoed. Dit betreft het begeleid trainen van hartpatiënten. Deze
per maand, maxi-
per maand, maxi-
vergoeding bedraagt maximaal € 12,50 per maand en geldt voor maximaal 6 maanden
maal 6 maanden
maal 6 maanden
voor de duur van de verzekering.
voor de duur van
voor de duur van
Om te zien welke organisaties voor vergoeding in aanmerking komen, kijk op
de verzekering
de verzekering
Voor het verblijf in een herstellingsoord – niet zijnde een AWBZ-instelling – wordt een
€ 40,- per dag,
€ 40,- per dag,
vergoeding gegeven voor maximaal 42 dagen per kalenderjaar.
maximaal 42
maximaal 42
De behandeling dient vooraf bij Stad Holland Zorgverzekeraar te worden aangevraagd.
dagen per kalen-
dagen per kalen-
Voor herstellingsoorden die voor vergoeding in aanmerking komen, verwijzen wij u naar
derjaar
derjaar
Vergoed worden kosten van consulten verleend door artsen die staan vermeld in het
€ 35,- per
€ 35,- per
register van de Artsenvereniging Voor Integrale Geneeskunde (AVIG) en de kosten van
behandeldatum,
behandeldatum,
consulten van homeopaten die bij de Nederlandse Vereniging voor Klassieke Homeopa-
maximaal € 350,-
maximaal € 350,-
thie (NVKH) zijn geregistreerd. De vergoeding wordt slechts eenmaal per behandeldatum
per kalenderjaar
per kalenderjaar
100%
100%
geen
50%, maximaal
Hartpatiënten, begeleid trainen
www.beweegzoeker.nl.
Herstellingsoord
de lijst op onze website www.stadholland.nl.
Homeopathie
verleend. Op de nota dienen de behandeldata te worden gespecificeerd.
Homeopathische geneesmiddelen Homeopathische geneesmiddelen worden volledig vergoed indien aan alle navolgende voorwaarden is voldaan: • het recept is uitgeschreven door een arts die staat vermeld in het register van de Artsenvereniging Voor Integrale Geneeskunde (AVIG) of de Nederlandse Vereniging van Antroposofische Artsen (NVAA); • de middelen zijn geleverd door een apotheek of apotheekhoudend huisarts; • Het homeopathisch middel moet zijn opgenomen als geregistreerd homeopathisch geneesmiddel of als antroposofisch middel in de lijst van de Z-Index. Niet vergoed worden ampullen, middelen voor uitwendig gebruik, voedingssupplementen, vitaminen, mineralen, kruiden en zelfzorgmiddelen.
Hoortoestellen Vanuit de basisverzekering is de vergoeding van hoortoestellen gebonden aan een maximumbedrag. Van de eigen bijdrage die hierna overblijft, wordt 50% uit de
€ 360,- per 5 kalen-
Uitgebreide AV vergoed, tot een maximumbedrag van € 360,- per 5 kalenderjaren.
derjaren
7
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
Vergoed wordt een percentage van de wettelijke eigen bijdrage van kraamzorg door een
50% van de
100% van de eigen
erkende instelling voor kraamzorg.
eigen bijdrage
bijdrage
kraampakket
kraampakket
cadeautje
cadeautje
geen
€ 115,-
Kraamzorg en bevalling Eigen bijdrage
Medisch kraampakket Na inlevering van een kopie van uw zwangerschapsverklaring (die is afgegeven door de verloskundige, huisarts of gynaecoloog) ontvangt u vanaf de 6 maand van uw zwanger e
schap een medisch kraampakket.
U ontvangt een cadeautje op het moment dat u uw kindje bij ons heeft aangemeld.
Poliklinische bevalling Voor een poliklinische bevalling die niet op medische indicatie plaatsvindt, wordt uit de Uitgebreide AV, naast de vergoeding uit de basisverzekering, een bedrag van
€ 115,- vergoed.
Kuurreizen Voor buitenlandse kuurreizen georganiseerd door een in kuurreizen gespecialiseerde
geen
€ 325,- per week,
reisorganisatie, wordt uit de Uitgebreide AV maximaal € 325,- per week in de kosten
maximaal
bijgedragen. Per kuur geldt een maximum van € 975,-. Deze regeling is bedoeld voor
€ 975,- per kuur
mensen die lijden aan reumatoïde artritis of de ziekte van Bechterew. Vergoeding moet vooraf bij Stad Holland Zorgverzekeraar worden aangevraagd door de behandelend huisarts of reumatoloog.
Logeerhuis Bij opname van een bij Stad Holland Zorgverzekeraar meeverzekerd kind onder de
maximaal € 35,-
maximaal € 35,-
18 jaar in een ziekenhuis, wordt aan de ouders en kinderen behorende tot hetzelfde gezin
per etmaal
per etmaal
De aanvullende verzekeringen geven aanspraak op behandelingen Cesar en
Cesar en
Cesar en
Mensendieck, mits deze zorg medisch noodzakelijk is en voor zover er geen aanspraak
Mensendieck
Mensendieck
bestaat op vergoeding uit de basisverzekering. Voor de Standaard AV geldt een maxi-
samen
samen
mum van 20 behandelingen voor Cesar en Mensendieck samen per kalenderjaar. Voor de
maximaal 20
maximaal 36
Uitgebreide AV geldt een maximum van 36 behandelingen voor Cesar en Mensendieck
behandelingen
behandelingen
samen per kalenderjaar. Voor de Uitgebreide AV moeten behandelingen vanaf de 19
per kalenderjaar
per kalenderjaar
voor hun verblijf in een aan desbetreffend ziekenhuis verbonden logeerhuis een vergoeding verleend van de eigen bijdrage tot een maximum van € 35,- per etmaal.
Oefentherapie Cesar en Mensendieck
e
behandeling vooraf worden aangevraagd.
8
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
Het revalidatieprogramma Herstel en Balans richt zich op lichamelijk, geestelijk en
75%, maximaal
75%, maximaal
sociaal herstel van (ex-)kankerpatiënten. Vergoeding vindt alleen plaats wanneer het
€ 250,- voor
€ 500,- voor
programma gevolgd wordt in instellingen met een licentie voor dit programma.
de duur van de
de duur van de
verzekering
verzekering
(A) bij overlijden;
geen
€ 2.300,-
(B) bij blijvende invaliditeit.
geen
€ 4.600,-
De hulp moet worden verleend door een oefentherapeut die in het Kwaliteitsregister Paramedici is geregistreerd. De maximumvergoeding bedraagt € 28,25 per zitting. De vergoeding voor de overige prestaties oefentherapie vindt plaats conform het Overzicht Tarieven Oefentherapie. Het overzicht is te raadplegen op www.stadholland.nl.
Oncologie
Stichting Les Vaux biedt hulp bij emotionele verwerking van kanker tijdens vakantieweken in Frankrijk en weekeinden en midweken in Nederland. Het programma bestaat uit gesprek, yoga, massage en creatieve therapie. De procentuele vergoeding is van toepassing voor het verblijf in Les Vaux voor de belanghebbende en de partner.
De totale vergoeding wordt eenmaal toegekend tijdens de gehele duur van de verzekering.
Ongevallenuitkering Uitkering wordt verleend indien de verzekerde jonger is dan 13 jaar en deze als gevolg van een ongeval overlijdt of blijvend invalide wordt. De uitkering bedraagt:
Roma Bakken Holland
=
Gezondheid =
9
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
Vergoed worden de kosten van orthodontische behandelingen, echter onder de vol-
75% van de door
75% van de door
gende voorwaarden:
Stad Holland
Stad Holland
•
vergoeding wordt uitsluitend gegeven voor NZa-prestatiecodes tot maximaal
vastgestelde
vastgestelde
(een percentage van) de door Stad Holland vastgestelde marktconforme vergoe-
marktconforme
marktconforme
ding (zie www.stadholland.nl);
vergoeding, maxi-
vergoeding,
vergoed wordt uit de Standaard AV 75% van de kosten tot maximaal de door Stad
maal € 685,- voor
voor Invisalign
Holland vastgestelde marktconforme vergoeding en tot een maximum van
de duur van de
geldt een maxi-
€ 685,- voor de duur van de verzekering;
verzekering
mumvergoeding
Orthodontie
•
•
•
vergoed wordt uit de Uitgebreide AV 75% van de kosten tot maximaal de door
van € 1.250,- voor
Stad Holland vastgestelde marktconforme vergoeding;
de duur van de
voor Invisalign geldt uit de Uitgebreide AV een maximumvergoeding van € 1.250,-
verzekering
voor de duur van de verzekering; •
orthodontische behandelingen moeten worden uitgevoerd door een orthodontist of een tandarts-algemeen practicus;
•
toestemming dient alleen te worden aangevraagd bij: - orthodontische herbehandeling door orthodontist of tandarts; - orthodontie in het kader van de bijzondere tandheelkunde;
•
om in aanmerking te komen voor vergoeding moeten verzekerden van 18 jaar en ouder minstens 12 maanden aanvullend verzekerd zijn bij Stad Holland.
Niet nagekomen afspraak door verzekerde wordt niet vergoed. Vervangen/reparatie van apparatuur na onzorgvuldig gebruik wordt niet vergoed.
Overbeharing gelaat Bij ernstige overbeharing van het gelaat en/of de hals bij vrouwen wordt 75% van de
75%, maximaal
75%, maximaal
kosten van elektrische epilatie, lichtflitstherapie of lasertherapie vergoed. De behande-
€ 470,- voor
€ 470,- voor
ling moet worden gegeven door een huidtherapeut (lid van NVH) of een geregistreerde
de duur van de
de duur van de
schoonheidsspecialist(e) (lid van ANBOS). De behandeling moet op voorschrift van een
verzekering
verzekering
Bij problemen tijdens de overgang kunt u terecht bij een overgangsconsulente. De over-
75%, maximaal
75%, maximaal
gangsconsulente is een gediplomeerd verpleegkundige die zich heeft gespecialiseerd in
€ 150,- per
€ 150,- per
de problematiek van de overgang. Verwijzing door een arts is niet nodig. Uw consulten
kalenderjaar
kalenderjaar
arts bij Stad Holland Zorgverzekeraar worden aangevraagd en door Stad Holland Zorgverzekeraar worden gemachtigd. De totale vergoeding wordt per verzekerde eenmaal toegekend tijdens de gehele duur van de verzekering.
Overgangsconsulente
worden voor 75% vergoed tot een maximum van € 150,- per kalenderjaar. Voorgeschreven medicijnen worden niet vergoed.
10
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
geen
75%, maximaal
Pedicure voor diabetespatiënten Uit de Uitgebreide AV wordt 75% van de kosten van een pedicurebehandeling bij een diabetespatiënt vergoed, voor zover er geen aanspraak bestaat op vergoeding uit de
€ 15,- per behande-
basisverzekering. De patiënt dient aangewezen te zijn op medicatie voor diabetes. De
ling, maximaal 6
vergoeding uit de Uitgebreide AV is maximaal € 15,- per behandeling tot een maximum
behandelingen
van 6 behandelingen per kalenderjaar.
per kalenderjaar
Plaswekker Er geldt een eenmalige vergoeding van 90% van de aanschafprijs (inclusief
90%, maximaal
90%, maximaal
twee luierbroekjes met sensor) tot een maximum van € 150,-. Huur van een
€ 150,-
€ 150,-
Vergoed worden de consulten – maximaal € 25,– per behandeldatum – tot een maxi-
maximaal € 25,-,
maximaal € 25,-,
mum van 6 consulten per kalenderjaar, voor zover er geen aanspraak bestaat op
maximaal
maximaal
vergoeding uit de basisverzekering. De hulp dient te worden verleend door een erkend
6 consulten
6 consulten
podotherapeut, podoloog of podokinesioloog.
per kalenderjaar
per kalenderjaar
Voor vergoeding komen in aanmerking de kosten van preventief onderzoek van hart en
100%, maximaal
100%, maximaal
bloedvaten, mits verricht door een arts, voor zover er geen aanspraak bestaat op vergoe-
€ 250,- per
€ 250,- per
ding uit de basisverzekering.
kalenderjaar
kalenderjaar
geen
maximaal € 135,-
plaswekker wordt niet vergoed.
Podotherapie
Preventief onderzoek
Pruiken Vanuit de basisverzekering is de vergoeding van pruiken gebonden aan een maximum-
per kalenderjaar
bedrag. Van de eigen bijdrage die hierna overblijft, worden de kosten uit de Uitgebreide AV vergoed tot een maximumbedrag van € 135,- per kalenderjaar. De vergoeding wordt slechts verleend indien er sprake is van een gehele of gedeeltelijke kaalhoofdigheid ten gevolge van behandeling met chemotherapie en/of bestraling en Stad Holland Zorgverzekeraar vooraf toestemming heeft verleend voor de vergoeding.
Psychologische hulp – kortdurend Vanuit de basisverzekering is de vergoeding van hulp door een psycholoog gebonden
geen
€ 50,-, maximaal
aan een maximum van 5 zittingen. Vanuit de Uitgebreide AV worden maximaal 4 extra
4 zittingen
zittingen per kalenderjaar vergoed met een vergoeding van € 50,- per zitting.
per kalenderjaar
De psycholoog dient, net als voor vergoeding vanuit de basisverzekering, wel aan bepaalde kwalificaties te voldoen. Voor meer informatie hierover kunt u terecht op www.stadholland.nl.
11
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
geen
maximaal
Rechtsbijstand Uitgebreide AV-verzekerden hebben binnen Nederland aanspraak op rechtsbijstand, op grond van een hiervoor door Stad Holland Zorgverzekeraar getroffen voorziening, bij het
€ 4.600,-
verhalen van door hen geleden schade op de daarvoor aansprakelijke (rechts)persoon. De te verhalen schade dient het gevolg te zijn van foutief medisch handelen binnen Nederland, zijnde een consult, behandeling, verrichting, verstrekking of voorziening, waarvan de kosten door de maatschappij krachtens de voorwaarden van deze aanvullende en/of basisverzekering zijn of worden vergoed. De rechtsbijstand wordt verleend door DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij met in achtneming van de bij DAS op het moment van aanspraak van toepassing zijnde Algemene Voorwaarden voor Rechtsbijstandverzekering. Voor noodzakelijk gebleken inschakeling van externe deskundigen geldt per schadegeval een vergoeding van maximaal € 4.600,-. Indien aanspraak bestaat op rechtsbijstand krachtens enige andere verzekering, al dan niet van oudere datum, dan wel op grond van enige wet of andere voorziening, verleent DAS alleen rechtsbijstand indien en voor zover aan de andere verzekering dan wel voorziening geen rechten kunnen worden ontleend.
Reiskosten bezoek aan ziek kind Voor ziekenbezoek van ouders aan een kind (jonger dan 18 jaar) dat langer dan
€ 0,18 per
€ 0,18 per
14 dagen is opgenomen, worden de reiskosten eenmaal per dag (vice versa) vergoed.
kilometer
kilometer
100%
100%
geen
60%
De vergoeding is per kilometer (via de kortste route) en wordt gedaan op basis van een door de verzekerde in te dienen specificatie (inclusief opname-/ontslagbewijs). Het bezoek moet een verzekerde betreffen die is opgenomen in een in Nederland gevestigd ziekenhuis, niet zijnde een AWBZ-instelling, dat zich op meer dan 30 kilometer afstand van de eigen woonplaats bevindt. Als de opname langer dan 14 dagen duurt, kan de vergoeding worden gedeclareerd vanaf de eerste dag van opname. Het aantal kilometers per dag dat boven de 30 komt zal worden vergoed.
Second opinion Vergoed worden de kosten verbonden aan het verkrijgen van een second opinion in Nederland van een andere specialist dan de behandelend specialist op verwijzing van de huisarts. Kosten worden vergoed voor zover er geen aanspraak bestaat op vergoeding uit de basisverzekering.
Sport Medisch Adviescentrum Vergoed wordt uit de Uitgebreide AV 60% van de kosten van een sportmedisch onderzoek of blessureconsult bij een Sport Medisch Adviescentrum.
12
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
100%
100%
50%, maximaal
50%, maximaal
€ 55,- per
€ 55,- per
kalenderjaar
kalenderjaar
geen
tiendaagse trai-
Steunpessaria Steunpessaria worden volledig vergoed, wanneer deze op medisch voorschrift zijn aangeschaft en geplaatst door een huisarts.
Steunzolen Vergoed wordt 50% van de kosten tot een maximum per kalenderjaar.
Stottertherapie Vanuit de Uitgebreide AV worden de kosten van een stottertherapie bij Del Ferro vergoed. Voor een tiendaagse training maximaal € 550,- en voor een driedaagse vervolg-
ning € 550,-
training maximaal € 95,- voor de duur van de verzekering.
driedaagse vervolgtraining € 95,- voor de duur van de verzekering
13
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
maximaal
maximaal
€ 19,65*
€ 19,65*
geen
maximaal
Tandheelkunde Voorwaarden voor de onder A, B, C, D en E genoemde tandheelkundige hulp: •
vergoedingen betreffen verzekerden van 18 jaar en ouder;
•
vergoeding wordt uitsluitend gegeven voor NZa-prestatiecodes tot maximaal de door Stad Holland vastgestelde marktconforme vergoeding (zie www.stadholland.nl);
•
vergoeding wordt uitsluitend verleend wanneer deze niet uit de basisverzekering mogelijk is;
•
er worden geen vergoedingen uit de aanvullende verzekering verstrekt voor behandelingen die onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd, dan wel tandheelkundig niet doelmatig zijn;
•
hulp verleend door een tandtechnicus wordt niet vergoed.
Niet nagekomen afspraak door verzekerde wordt niet vergoed.
A. Algemeen Consultatie en diagnostiek A111
A211
periodieke controle;
probleemgericht consult.
€ 19,65* NB: Jaarlijks komen maximaal 2 A-codes (A111, A211) voor vergoeding in aanmerking.
Röntgendiagnostiek A311
A321
maken en beoordelen kleine röntgenfoto;
maken en beoordelen kaakoverzichtsfoto.
De maximale vergoeding voor A311 en A321 tezamen bedraagt per kalenderjaar:
maximaal
maximaal
€ 14,50*
€ 14,50*
maximaal
maximaal
€ 29,-
€ 43,50
maximaal
maximaal
€ 29,-
€ 43,50
maximaal
maximaal
€ 12,95*
€ 12,95*
maximaal
maximaal
€ 12,95
€ 12,95
Tandsteen verwijderen C212
C214
gebitsreiniging standaard;
gebitsreiniging uitgebreid.
NB: Jaarlijks komt gebitsreiniging maximaal 2 maal voor vergoeding in aanmerking.
* Bij een gecontracteerde tandarts wordt de prestatiecode vergoed zonder bijbetaling. Bij een niet-gecontracteerde tandarts is het genoemde bedrag de maximale vergoeding. 14
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
maximaal
maximaal
€ 64,60*
€ 64,60*
maximaal
maximaal
€ 27,45*
€ 27,45*
maximaal
maximaal
€ 68,60*
€ 68,60*
geen
maximaal
Chirurgische ingrepen J111
J311
J315
J411
terugzetten verplaatst element door ongeval;
trekken tand of kies;
moeizaam trekken tand of kies;
chirurgische verrichting.
€ 50,Eenvoudige extracties door een kaakchirurg worden ook vergoed.
100%
100%
Endodontologie (wortelkanaalbehandelingen) L111
start wortelkanaalbehandeling per element met
maximaal
maximaal
1 kanaal;
€ 84,25*
€ 84,25*
L112
start wortelkanaalbehandeling per element met
maximaal
maximaal
2 kanalen;
€ 110,05*
€ 110,05*
L113
start wortelkanaalbehandeling per element met
maximaal
maximaal
3 kanalen;
€ 135,90*
€ 135,90*
L114
start wortelkanaalbehandeling per element met
maximaal
maximaal
4 of meer kanalen;
€ 161,70*
€ 161,70*
L311
volledige wortelkanaalbehandeling per element met
maximaal
maximaal
1 kanaal;
€ 193,50*
€ 193,50*
L312
volledige wortelkanaalbehandeling per element met
maximaal
maximaal
2 kanalen;
€ 234,80*
€ 234,80*
L313
volledige wortelkanaalbehandeling per element met
maximaal
maximaal
3 kanalen;
€ 276,15*
€ 276,15*
L314
volledige wortelkanaalbehandeling per element met
maximaal
maximaal
4 of meer kanalen.
€ 317,45*
€ 317,45*
* Bij een gecontracteerde tandarts wordt de prestatiecode vergoed zonder bijbetaling. Bij een niet-gecontracteerde tandarts is het genoemde bedrag de maximale vergoeding. 15
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
geen
maximaal
Parodontologie (tandvleesbehandelingen) Vergoedingen zijn inclusief alle bijkomende kosten zoals techniekkosten. De genoemde bedragen zijn 50% van de door Stad Holland vastgestelde marktconforme vergoedingen. Voor de Uitgebreide AV geldt voor parodontologie een maximum van € 150,- per kalenderjaar.
A531
vaststellen conditie tandvlees;
€ 18,70 A611
bacteriologisch onderzoek;
geen
maximaal € 20,25
A722
onderzoek tandvleesbehandeling;
geen
maximaal € 68,45
N111
grondig reinigen worteloppervlak per element;
geen
maximaal € 10,35
N211
tussentijdse beoordeling tandvleesbehandeling;
geen
maximaal € 40,05
N215
evaluatie tandvleesbehandeling;
geen
maximaal € 68,45
N311
flapoperatie tussen twee elementen;
geen
maximaal € 83,95
N315
flapoperatie per sextant;
geen
maximaal € 145,45
N411
tuber- of retromolaarplastiek;
geen
maximaal € 32,30
N611
tandvleescorrectie per element, zonder opklap;
geen
maximaal € 24,55
N811
behandeling tandvleesabces;
geen
maximaal € 34,90
W112
nazorg standaard ;
geen
maximaal € 27,15
W114
nazorg uitgebreid.
geen
maximaal € 39,30
Restauraties door middel van plastisch materiaal (vullingen) E111 éénvlaksvulling;
maximaal
maximaal
€ 35,15*
€ 35,15*
* Bij een gecontracteerde tandarts wordt de prestatiecode vergoed zonder bijbetaling. Bij een niet-gecontracteerde tandarts is het genoemde bedrag de maximale vergoeding. 16
Vergoedingen
E112 tweevlaksvulling;
E113 drievlaksvulling;
E114
vier- of vijfvlaksvulling.
Standaard AV
Uitgebreide AV
maximaal
maximaal
€ 51,85*
€ 51,85*
maximaal
maximaal
€ 63,90*
€ 63,90*
geen
maximaal € 89,-*
Gnathologie (behandeling kaakgewrichtsklachten) Inclusief techniekkosten S411 opbeetplaat.
geen
maximaal € 105,per kalenderjaar
B.1. Volledig kunstgebit/gebitsprothese Voor een nieuw volledig kunstgebit geldt dat 75% van de kosten wordt vergoed vanuit de basisverzekering (Regeling Mondzorg). Voorafgaande toestemming is vereist, wanneer de totale kosten van de prothetische voorziening inclusief techniekkosten meer dan € 560,- per kaak bedragen.
Rebasing en reparatie van een volledige prothese, zowel door tandarts als tandprotheticus, worden vergoed uit de basisverzekering.
Voor de 25% eigen bijdrage geldt de onderstaande vergoeding uit de aanvullende verzekering: G111 volledig kunstgebit boven- en onderkaak;
G112 volledig kunstgebit onderkaak;
G113
G651v
G921
volledig kunstgebit bovenkaak;
uitbreiding gedeeltelijk kunstgebit of frame;
tijdelijke voorziening (volledige prothese) per kaak.
50%,
100%,
maximaal € 115,-
maximaal € 230,-
50%,
100%,
maximaal € 61,25
maximaal € 122,50
50%,
100%,
maximaal € 61,25
maximaal € 122,50
50%,
100%,
maximaal € 25,-
maximaal € 50,-
50%,
100%,
maximaal € 61,25
maximaal € 122,50
B.2. Implantaat gedragen prothese bij tandarts of tandprotheticus Een implantaat gedragen volledige prothese (klikgebit) wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Voor de prothese geldt een eigen bijdrage van € 125,- per kaak die gedeeltelijk wordt vergoed uit de aanvullende verzekering.
* Bij een gecontracteerde tandarts wordt de prestatiecode vergoed zonder bijbetaling. Bij een niet-gecontracteerde tandarts is het genoemde bedrag de maximale vergoeding. 17
Vergoedingen
Standaard AV
Uitgebreide AV
€ 45,- van de
€ 90,- van de
eigen bijdrage
eigen bijdrage
€ 45,- van de
€ 90,- van de
eigen bijdrage
eigen bijdrage
maximaal
maximaal
€ 135,-
€ 200,-
maximaal
maximaal
€ 240,-
€ 360,-
maximaal
maximaal
€ 60,-
€ 80,-
geen
maximaal € 80,-
Rebasing en reparatie van een volledige prothese, zowel door tandarts als tandprotheticus, worden vergoed uit de basisverzekering.
G211
G253
klikgebit per kaak;
vervangend klikgebit op verbonden implantaten per kaak.
C. Partiële prothesen Vergoedingen zijn inclusief alle bijkomende kosten (zoals techniekkosten) gemaakt bij een tandarts of een tandprotheticus: G411
G451
G651p
G711
gedeeltelijk (kunsthars)gebit (plaatje) per kaak;
gedeeltelijk kunstgebit met metaalbasis (frame) per kaak;
uitbreiding gedeeltelijk kunstgebit of frame;
opvullen bestaand kunstgebit per kaak;
per kalenderjaar G811, G815
reparatie kunstgebit met of zonder afdruk per kaak.
maximaal € 60,-
maximaal € 80,-
per kalenderjaar
per kalenderjaar
De vergoeding van alle onder B en C genoemde prothetische hulp tezamen kent een
€ 500,- per
€ 700,- per
maximumvergoeding per verzekerde per 2 kalenderjaren.
2 kalenderjaren
2 kalenderjaren
geen
maximaal € 250,-
E321 kroon;
geen
maximaal € 250,-
E325 brugtussendeel;
geen
maximaal € 155,-
E335
schildje van keramiek of kunststof;
geen
maximaal € 90,-
E341
plakbrug met één tussendeel aan één element;
geen
maximaal € 155,-
E345
volgende tussendeel of steunpunt bij plakbrug;
geen
maximaal € 80,-
E423
opbouw niet-plastisch materiaal;
geen
maximaal € 95,-
E441 wortelkap;
geen
maximaal € 95,-
E511
geen
maximaal € 65,-
geen
maximaal
D. Uitgebreide tandheelkundige hulp Er geldt een maximale vergoeding voor het nieuw plaatsen van de volgende voorzieningen inclusief techniekkosten uit de Uitgebreide AV: E313
drievlaks inlay;
aanbrengen precisiekoppelingen per stuk.
De maximale vergoeding betreft implantaten in een betande kaak inclusief opbouw van een kroon of brug (inclusief techniekkosten). Te vergoeden na afronding van de totale behandeling en na indiening van de totale nota voor het implanteren en plaatsen van kroon of brug.
18
€ 450,-
Vergoedingen
De vergoeding uit de Uitgebreide AV bedraag maximaal € 450,- per verzekerde per
Standaard AV
Uitgebreide AV
geen
maximaal € 450,-
kalenderjaar (alleen voor uitgebreide tandheelkundige hulp als bedoeld onder D).
per kalenderjaar
E. Diversen X111
toeslag avond-, nacht- en weekendbehandeling
maximaal
maximaal
(van 18.00 tot 7.00 uur en op zaterdag en zondag);
€ 19,65
€ 19,65
maximaal € 5,20
maximaal € 5,20
Vergoed wordt € 7,- per dag bij verblijf in een therapeutisch kamp voor astmatische
€ 7,- per dag,
€ 7,- per dag,
kinderen jonger dan 21 jaar gedurende maximaal 42 dagen per 2 kalenderjaren.
maximaal 42
maximaal 42
Het verblijf moet zijn voorgeschreven door de behandelend specialist.
dagen per 2
dagen per 2
kalenderjaren
kalenderjaren
geen
50%,
X221 verwijderen spalk per element.
Therapeutisch kamp voor astmatische kinderen tot 21 jaar
Vaccinaties buitenland Van de kosten van alle tabletten of injecties die noodzakelijk zijn voor een verblijf in het
maximaal € 50,-
buitenland wordt 50% vergoed, tot ten hoogste € 50,- per verzekerde per kalenderjaar.
per kalenderjaar geen
via SGZ 100%
Na een levertransplantatie kan verder herstel plaatsvinden in een Prinses Margriethuis.
€ 35,- per dag
€ 35,- per dag
De verzorging wordt gedaan door een naast familielid. Voor het verblijf van de patiënt
per patiënt,
per patiënt,
wordt maximaal € 35,- per dag vergoed; voor het familielid maximaal € 25,- per dag.
€ 25,- per dag
€ 25,- per dag
De vergoeding wordt verleend voor maximaal 28 dagen per kalenderjaar.
per familielid,
per familielid,
maximaal 28
maximaal 28
dagen
dagen
per kalenderjaar
per kalenderjaar
Ten behoeve van de verzorging thuis van een chronisch zieke of ernstig gehandicapte
100%,
100%,
patiënt, kan door Stad Holland Zorgverzekeraar voor professionele “vervangende
maximaal
maximaal
mantelzorg” gezorgd worden. Dit wordt vergoed voor een periode van maximaal
14 dagen per
14 dagen per
14 dagen per kalenderjaar. Vervangende mantelzorg dient vooraf bij Stad Holland
kalenderjaar
kalenderjaar
Voor de kosten van injecties uitgevoerd door SGZ Gezondheid & Zorg geldt een vergoeding van 100% (voor adressen zie www.sgzopreis.nl).
Kosten worden vergoed voor zover er geen aanspraak bestaat op vergoeding uit de basisverzekering.
Verblijf bij levertransplantatie
Vervangende mantelzorg
Zorgverzekeraar te worden aangevraagd.
19
Heeft u nog vragen? Ga naar www.stadholland.nl of neem contact op met een van onze medewerkers van de afdeling Klantenservice. Zij staan u graag te woord. Een declaratie indienen? Wilt u uw declaratie indienen? Vult u dan een declaratieformulier in en stuur dit tezamen met de originele nota naar ons toe. Wij zullen de vergoeding zo spoedig mogelijk aan u overmaken.
Postbus 295 3100 ag Schiedam t (010) 2 466 480 www.stadholland.nl
