SPONDYLARTRITIDY VÝUKA (V.Ščudla) 5. ročník všeobecného směru (LS 2013)
http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm
SPONDYLARTRITIDY („séronegativní“, „spondylartropatie“) (1) SpA – chronická zánětlivá onemocnění se shodnou patogenezou, s preferenčním postihem axiálního skeletu (především spondylitida a sakroileitida), s genetickou dispozicí (HLA B27) a s negativitou RF SPOLEČNÁ CHARAKTERISTIKA • Klinická • spondylitida – „zánětlivé“ bolesti zad • sakroileitida • asymetrická oligo/monoartritida („synovitida“) perif. kloubů (DKK) • zánětlivé, osifikující entezopatie • extraartikulární projevy - oční (iritida, iridocyklitida, uveitida, konjunktivitida) - kožní, slizniční, GIT, urogenitální projevy • nepřítomnost podkožních revmatoidních uzlů • Laboratorní • absence revmatoidních faktorů („séronegativita“) • Genetická • častá asociace s HLA B27 • familiární nahromadění SpA („HLA B27 nemoci“ – např. PsA, UP, M. Crohn)
SPONDYLARTRITIDA – KLASIFIKACE (2) SPONDYLARTRITIDY („séronegativní“) • Ankylozující spondylitida (M. Bechtěrev) • Reaktivní artritidy a Reiterův syndrom • Psoriatická artritida • Enteropatické artritidy se sakroileitidou - M. Crohn, ulcerózní proktokolitida, M.Whipple, jejunoileální „bypass“ • Nediferencované spondylartritidy Sklon • k „překrývání“ • „neúplná/frustní“ manifestace • „přechody“ – např. ReA v M. Bechtěrev aj.
Zjednodušené schéma konceptu spondylartritid
SPONDYLARTRITIDY – ETIOPATOGENEZA (3) ETIOLOGIE A PATOGENEZA – ne zcela vyřešena • f. imunogenetický (HLA B27) • scestná imunitní odpověď na exo/endogenní noxy (a. mikrobiální …) • selektivní patologická imunitní reakce • kloubní struktury, oční …. • aseptický zánět • bakteriální proteiny („artritogenní“ oligopeptidy) • molekuly MHC I. a II. třídy autoimunitní „útok“ proti vlastním strukturám („vykolejení“) - selhání tolerance vlastních antigenů - „zkřížené“ imunitní reakce (?), molekul. mimikry (prolomení imunol. tolerance proti vlastní molekule HLA B27) • f. infekční • infekce urogenitální (M. Reiter) • infekce střevní (sek. SpA) • genetické vlivy • HLA B27 u MB - ~ 90%, HLA B27 pozitivní – jen 20% má MB • HLA B27 v běžné populaci – 6-8%
ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA (M. Bechtěrev) (4) MB – chronické systémové zánětlivé onemocnění s dominantním postihem páteře (inter/kostovertebrálních kloubů, intervertebrálních disků a přilehlých vazů), sakroiliakálních kloubů, případně i kořenových (kyčle, ramenní kloub) a periferních kloubů se sklonem k fibróze a ossifikující ankylóze, případně i s extraspinálními orgánovými projevy Epidemiologie • prevalence 0.5 – 1%, (nejčastější) M:Ž – 3-9:1, 2. – 3. decénium (M – 28let) Patol. anatomie • nespec. zánět - proliferace, kulatobun. infiltrát, granulační tkáň • entezitidy, sy. šlachových úponů (pánev, paty …) • erozivní chondritis/osteitis – fibrotizace, ossifikace • „kvadratizace“ obratlů, „synostóza“ SI skloubení,ankylóza kloubů • synchondróza manubrio-sternální a pubické symfýzy • postižení kořene aorty, plicní fibróza ….
ANYKLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA – KLINICKÝ OBRAZ (I) (5) CELKOVÉ PROJEVY • akutní začátek/vzplanutí - subfebrilie, pokles hmotnosti, nechutenství, pocení • často pozdní dg. (> 5 let) „ZÁNĚTLIVÉ“ BOLESTI ZAD • klidová noční/ranní bolest • ranní ztuhlost – uvolnění pohybem zprvu intermit., posléze trvalá ( 3 měsíce) Sakroileitida • klidové bolesti a ztuhlost v sakrální/gluteální oblasti s šířením do stehenní oblasti • zhoršení při chůzi do schodů • palpační bolestivost SI štěrbin, posit. Menellův manévr Spondylitida • bolest L/S, Th/L a C páteře (domin. projev), „ascendentní“/“descendentní“ typ • svalový spasmus, bolesti mezi lopatkami • omezení rozsahu hybnosti páteře (1. – 5. st.) - omezení dorsální/ventrální/laterální flexe a rotace - omezení dechových exkurzí ( 2.5 cm) – restrikční porucha ventilace - úplná ztuhlost páteře – „sulcus dorsalis persistens“ • Thomayerova, Schoberova, Stiborova distance, „fleche“ dle Forestiera • Typický postoj – anteflexe hlavy, Th kyfóza, aplanace bederní lordózy s vyklenutím břicha, semiflexe kolenních kloubů, atrofie svalstva
M. Bechtěrev – změny habitu při dlouhodobém průběhu
Test – stěna – okcipitální krajina
M. Bechtěrev
časné fáze
pozdní fáze
Thomayerův příznak
synovitida kolen.kloubu
osifikace postranních i intervertebr.vazů
M. Bechtěrev – omezení hybnosti páteře
M. Bechtěrev – pokročilá fáze s typickou změnou habitu
SpA – vyšetření páteře a SI skloubení
ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA – KLINICKÝ OBRAZ (II) (6) Artritida (30-50%) • „rhizomelická“ forma – ramenní a kyčelní klouby - akutní synovitida – ev. episodická/prespondyl. (kolenní klouby) - f. erozivní/destruktivní ev. ankylozující artritida • f. „periferní – skandinávská“ – především ženy Entezitidy • zánětlivé event. osifikující • Achillova šlacha, plant. aponeuróza, trochantery, tuber ossis ischii Ostatní – mimokloubní projevy • jednostranná recidivující iritida/iridocyklitida (25%), uveitida • aortitida – aortální regurgitace, poruchy A-V převodu • plicní fibróza • IgA nefropatie • AA amyloidóza • vzácně atlanto-okcipitální subluxace, sy. „cauda equina“ Průběh – mírný maligní/“fudroyantní“ • „vlny akutní exacerbace“
M. Bechtěrev – zánětlivá a osifikující entezopatie Zánětlivá entezopatie úponu šlachy
Normální stav šlachového úponu ke kosti
Zánětlivé entezopatie – zánět a eroze
Entezopatie – degenerativní/osifikující – plantární aponeurózy – úponu Achilovy šlachy
Pravděpodobnost MB, nebo axiální spondylartropatie
Chronické bolesti zad
Manifestace MB v oblasti skeletu
5%
„Zánětlivé“ bolesti zad
14%
Obraz spondylartropatie (entenzitida, pozitivní RA, uveitida, asymetrická artritida, dobrá odezva na NSAID)
30-70%
RTG – vyšetření SI skloubení, je-li normální, pak CT nebo MRI a HLA-B27 vyšetření
95% MB, axial. SpA
Kostní změny obratlových těl
Normální stav
Osteolyty
OA
Syndesmofyty
MB
Nemarginální syndesmofyty
Ps SpA
entezopatie postižení skeletu
ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA – vyšetřovací metody (7) LABORATORNÍ – nespecifické, monitorace aktivity nemoci • RAF - SE, CRP, 2 a -globuliny, často IgA v séru/slinách, zřídka CK a AF • RF a ANF – negat., imunologicky „tichá choroba“ • HLA-B27 posit. v 90% (ne projev nemoci, ale predispozice) • Anémie chronických chorob • Proteinurie – AA amyloidóza (?) RADIOGRAFIE SKELETU • positivní až v rozvinuté fázi nemoci • RTG kriteria sakroileitidy 0 – negat. nález 1 – nejisté/iniciální změny SI 2 – minim. změny (neostré kontury, juxtaartikulární skleróza, šířka štěrb. norm.) 3 – eroze, změny šířky štěrbiny, část. ankylóza, transartikulární můstky 4 – úplná ankylóza („synostóza“) Spondylartritida - „kvadratizace“ obratlů – osteoporóza těl, přemosťující syndesmofyty, kostěná intervertebrální ankylóza (obraz „bambusové hole“) - kalcifikace paravertebrálních vazů, „synostóza“ symfýzy erozivní/ankylozující destruktivní artritida Dg. iniciálních změn –MRI (STIR nebo T1)
• i u RTG negativity, event.
99Tc-bisfosfonat
scintigrafie
M. Bechtěrev – radiografické změny
zánik i.v štěrbiny
SI synostóza eroze
rozšíření SI skloubení, eroze a sklerotizace SI skloubení a symfýzy
eroze a osifikace úponů
„Bambusová páteř“ – symetrické syndesmofyty, osifikace interspinálních vazů
M. Bechtěrev – radiografické změny
„fůze obratlů“ sklerotizace
osteofyty
eroze a osifikace
eroze a osifikace entezopatie
zánik kloubní štěrbiny
M.Bechtěrev – radiografie, 99TC-scintigrafie a CT vyšetření
sakroileitida - rozšíření štěrbiny,transos.můstky sakroileitida – eroze („ozubení poštovní známky“)
sakroileitida – asymetr. pozitivita 99TC sintigrafie CT – obraz časné sakroileitidy
M. Bechtěrev – MRI MR – SI skloubení T1 obraz - eroze kyčelní kosti vlevo, distálně eroze oboustranně
MR – eroze a transartikulární můstky („RTG obraz“ normální)
MRI • ↑ intenzita signálu → edém kosti a kloubního pouzdra, nebo edém KD • časné, pre-RTG stádium
T2 STIR MR – známky „zánětu dřeně“ s edémem
ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA – Dg. kritéria (New York, 1984) (8) KRITÉRIA KLINICKÉ ZNAKY • klidová bolest Th-L a LS úseku zad ≥ 3 měsíce, mírnící se pohybem • omezení pohybliv. bederní páteře ve frontální i v sagitální rovině • omezení rozsahu hybnosti hrudníku ( 2.5 cm/4. mzž.) RADIOGRAFICKÉ ZNAKY • oboustranná sakroileitida ≥ 2. stupně (eroze, fokální skleróza, ohraničená osifikace) nebo • jednostranná sakroileitida 3. (rozsáhlá skleróza a fokální ankylóza) nebo 4. stupně (úplná ankylóza tj. synostóza) HODNOCENÍ • Dg. jistá - přítomnost alespoň 1 rtg a 1 klinického kritéria • Dg. pravděpodobná - přítomnost všech 3 klinických nebo 1 rtg znaku DIF. DIAGNOSTIKA – neobyčejně široká • OSP, prolaps disku, vertebrog. alg. sy při spondylartróze • TBC a infekční spondylitidy • Nádorové stavy vč. metastatického postižení páteře • Ostatní HLA-asociované SpA
ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA – Terapie (I) (9) KAUZÁLNÍ SPECIFICKÁ LÉČBA – nyní biologická léčba •
léčit včas i bez RTG průkazu sakroileitidy
REŽIMOVÁ OPATŘENÍ A HYDROKINEZIOTERAPIE – VELMI VÝZNAMNÁ • osobní motivace − denní aktivní cvičení, tonizace svalů, plavání, dech. cviky − pevné/měkké lůžko, nezvedat břemena • udržení rozsahu pohyblivosti FARMAKOTERAPIE • potlačení aktivity zánětu, bolesti, ztuhlosti • DMARS − u aktivní perif. formy, MTX a sulfasalazin u f. axiální (malá účinnost, ovlivnění perif. kloubů nikoliv osového skeletu (?) − glukokortikoidy jen krátkodobě při akutním vzplanutí (Methylprednisolon p.o. i i.v, spíše lokálně) • NSAID základem – celoživotní léčba, postačuje u 2/3 pacientů − antirevmatika, trvale i „on demand“, rychlý efekt (ibuprofen, diklofenak, koxiby (nimesulid, meloxikam, celecoxib), výjimečně indometacin) − často rychlý účinek NSA v oblasti axiálního skeletu patognomický rys MB? − NSAID – stále léky 1. volby − „Coxiby“ – selekt. inhibitory cyklooxygenázy-2 (COX-2) jsou méně ulcerogenní ale nikoliv účinnější − NSAID – nemají podstatný vliv na průběh onemocnění
ASAS (Assessment of SpondylArthritis international Society) klasifikační kritéria pro axiální i periferní SpA U pacientů s ≥3 měsíční bolestí zad a věkem na počátku <45 let Sakroiliitida (rtg/MRI) a ≥ 1 SpA projev*
POUZE u pacientů periferními projevy
HLA-B27+ a ≥ 2 SpA projevy*
≥1 SpA projev • uveitida • psoriáza • Crohnova nemoc / kolitida • předcházející infekce • HLA-B27 • sakroiliitida
* SpA
projevy • Zánětlivá bolest zad • artritida • entezitida (pata) • uveitida • daktylitida • psoriáza • Crohnova nemoc/ kolitida • dobrá odpověď na NSAIDs • familiární výskyt SpA • HLA-B27 • zvýšené CRP senzitivita: 79.5% specificita: 83.3%
Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31.
Artritida / entezitida / daktylitida plus
≥2 SpA projevy • artritida • entezitida • daktylitida • anamnéza IBP • familiární výskyt SpA
ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA – Terapie (II) (10a)
BIOLOGICKÁ LÉČBA – převrat v léčbě MB • axiální, periferní, entezitická forma dle ASAS kritérií • selhání standardní léčby (> 3měs.) • aktivita AS (klin. + ↑CRP) • nepřítomnost kontraindikací • časná/indukční léčba?
• u pacientů s MB - vysoké hodnoty TNF- v séru a v synovii
inhibitory TNF- • Etanercept (Enbrel) – blokátor receptoru pro TNF- (rekomb. sTNF R/IgG1 Fc) - 1x týdně s.c. • Infliximab (Remicade) – chimerická MoAb proti TNF- - 5 mg/kg i.v. infuze: 0, 2, 6 a následně à 6 týdnů • Adalimumab (Humira): humánní protilátka IgG1 proti TNF- - 40 mg s.c. ob týden • Golimumab: humánní MoAb IgG1 anti TNF- - s.c.1x / měs. • Certolizumab pegol
ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA – Terapie (III) (10b) BIOLOGICKÁ LÉČBA – převrat v léčbě MB Významné zlepšení projevů a funkčních parametrů nemoci u většiny stavů • ústup únavy, bolestí zad, perif. artritid, enteritid, ranní ztuhlosti • rychlý nástup účinku! ( 2 týdny), zlepšení kvality života, ↓RAF • efekt i u závažných, pozdních stavů • zlepšení změn na MRI i v histologii • kombinace biol. léčby s MTX!, při selhání výměna působku • nežádoucí účinky: sepse, TBC, NHL, anémie • Perspektivně inhibitory T-bb – alefacept (Amevive)? • perspektivně inhibitory B-bb – anti CD20 (Rituximab)?, anti IL-6 (Tocilizumab)? Bisfosfonáty – pamidronat (OSP a protizánětlivý efekt) Thalidomid – klinické zlepšení (?) Revmatochirurgie – TEP, korekční operace Aktinoterapie - opuštěna (výjimečně u nezvl. stavů, radiač. synovektomie 90Ytrium) PROGNÓZA • celoživotní onemocnění, proměnlivá – i uspokojivá kvalita života • nepříznivý průběh – invalidita, bezmocnost
M.Bechtěrev – zlepšení stavu po operační léčbě
M. Bechtěrev soubor cviků k udržení rozsahu pohyblivosti páteře
PSORIATICKÁ (SPONDYL) – ARTRITIDA (I) (11) PsA – zánětlivé, séronegativní onemocnění kloubů a/nebo axiálního skeletu u psoriázy • 5-10% pacientů s psoriázou, 30-40 let, M:Ž – 1:1 • ¾ až po kožní manifestaci, 15% současně, 10% před kožními projevy • ~ 40% posit. s HLA-B27, genet. predispozice, posit. RA • nejenom pestrá asymetrická artritida, ale i entezitidy, tenosynovitidy, daktylitidy Klinické typy • Asymetrická oligoartikulární forma (~ 20-40%) • DIP, PIP event. MCP/MTP a klouby HKK/DKK (kolena, kyčle) • daktylitis, tenovaginitis, onycholýza/“dolíčkování“ nehtů • rtg – bizarní akroosteolýzy termin. falang („pencil in cup“) • Symetrická destruktivní polyartritida typu RA (~ 30-50%) • nejčastější, postih i DIP • Asymetrická artritida DIP (~ 5-15%) • drobné klouby rukou/nohou, onycholýza • daktylitis, „klobáskové“ prsty • Mutilující artritida se sakroileitidou (~ 5%) • nejcharakterističtější, „digiti telescopici“ • mutilace se zkrácením prstů • Axiální forma – bez postihu periferních kloubů (~ 25%) • ankylozující spondylitida, asymetrické parasyndesmofyty („býčí roh“), paravertebrální osifikace • jedno/oboustranná sakroileitida • entezopatie v oblasti pánve a patní kosti • i klouby přední hrudní stěny (sternoklavikulární, manubriosternální klouby)
Ps SpA
„dolíčkování nehtů“
incip. onycholýza
onycholýza a diskolorace
PsSpA – postižení DIP
PsSpA – postižení DIP
„RA-like“ – forma psoriatické artritidy
PsSpA – artritida DIP
PsSpA – onycholýza, artritida DIP
PsSpA – onychodystrofie, daktylitida („klobáskový prst“)
PsSpA – asymetrická oligoartritida
PsSpA – mutilující artritida, distorse a deviace kloubů („krátké prsty“) „pencil-in-cup“deformity
PsSpA – deformující artritida „klobásková“ daktylitida, onychodystrofie
PsSpA – mutilující artritida, „digiti telescopicí“
PsSpA – RTG obraz mutilující artritidy, osteolýza, „zkrácení prstů“
PSORIATICKÁ (SPONDYL)-ARTRITIDA (II) (12) KLINICKÉ PROJEVY – vedle typu „1-5“ • „překryvné“ sy. s ostatními SpA • SAPHO sy. – Synovitis, Akne konglobata, Psoriáza, Hyperostóza, Osteitis/Osteomyelitis • extraartikulární – oční, kardiální ….. VYŠETŘENÍ Laboratorní – nespecifické, spíše aktivita nemoci • RAF-SE, CRP, -globuliny event. IgA, CH50, CD4/CD8, negativita RF, ANF Zobrazovací metody • Radiografie - destrukce, akroosteolýza falang, eroze, skleróza a ankylóza kloubů - periart. periostózy falang, osif. entezopatie, parasyndesmofyty, paravert. osifikace • MR – časné změny u artritidy, CT – časné sakroileitidy • Kostní scintigrafie – aktivita TERAPIE – v podstatě symptomatická, klasická léčba málo účinná • NSAID 1. volba • DMARDs – při aktivitě a progresi • Metotrexat, Sulfasalazin, Cy-A, leflunomid, azathioprin (?), Mykofenolát mofetil (?) • kortikosteroidy – lokálně (intraartikulárně) • etretinat?, UV záření, metoxypsoralen
•
Revmatochirurgie a rehabilitace
Klasifikační kritéria CASPER Zánětlivé muskuloskeletární onemocnění (klouby, páteř, enteze)+ 3 nebo více bodů s následujících Prokázaná psoriáza
Aktuálně přítomná
2 Psoriáza na kůži, ve kštici dle dermatologa nebo revmatologa
v OA
1 Od pacienta, dermatologa, praktika nebo revmatologa
v RA
1 V prvo- nebo druhostupňovém příbuzenstvu
Postižení nehtů psoriázou
1 Typická dystrofie nehtů onycholýza, pitting a hyperkeratóza
Nepřítomnost RF
1 Jakoukoliv metodou vyjma LFT, preferenčně ELISA nebo nefelometrie
Daktylitida
Aktuálně přítomná
1 Otok celého prstu
v OA
1 Dokumentovaná revmatologem
RTG průkaz juxtaartikulární kostní novotvorby Specificita 98,7%, Senzitivita 91,4%
1 Osifikace kloubních okrajů (nikoliv osteofyt) na standardním snímku rukou nebo nohou Taylor et al. Arthritis Rheum 2006, 54:2655-73
PSORIATICKÁ ARTRITIDA III (13) BIOLOGICKÁ LÉČBA Zásadní obrat v terapii PsA (CASPER kritéria) Východiskem neúčinnost DMARDs u části nemocných (> 3-4 měs.) • •
aktivita PsA – klinická a ↑SE a ↑CRP nepřítomnost kontraindikací
zásah na různých stupních imunopatogenese klíčová tole T-Ly a cytokinů produkovaných imunokompetentnímí bb. v patogenezi PsA TNF-α a IL-1 → neutralizace těchto cytokinů při léčbě •
antagonisté TNF-α – příznivé léčebné ovlivnění entezitidy, daktyliditidy, axiálního sy., ev. i onycholýzy – zpomalení ev. zastavení RTG-progrese
ANTAGONISTÉ TNF-α •
INFLIXIMAB (Remicade)
•
ETANERCEPT (Enbrel)
•
ADALIMUMAB (Humira)
– MoAb (chimerická) proti TNF-α (i.v. a 6-8 týdnů) – ev. + Metotrexat – fúzovaný protein – ze 2 částí humárního receptoru pro TNF-α a IgG1 – váže TNF-α → jeho inaktivace (50mg s.c. 1x/týden) – rHuMoAb anti IgG1 specifická proti TNF-α – vazba na TNF-α → neutralizace biologické funkce (s.c. 1x týdně)
Prospektivně: • • • •
Golimumab – humární MoAb anti TNF-α Certolizumab (Cimzia) Aefacept - ↓CD4 a ↓CD8 Ly Abatacept – blokace CD80/86 s CD28
Anti-TNF alfa terapie pacientů s PSORIATICKOU ARTRITIDOU
PsSpA – osteolýzy, destrukce kloubů, „pencil-in-cup“
PsSpA – parasyndesmofyt
PsSpA – pokročilá sakroileitida a spondylitida
PsSpA – časná sakroilitida a spondylitida
PsSpA – 99TC scintigrafie při normálním RTG obraze a) aktivita v oblasti paty – úponu plantární aponeurózy b) pozitivita v oblasti prox.falang 1. a 2. prstu levé nohy
ENTEROPATICKÉ SPONDYLARTRITIDY (12) ENTEROPATICKÉ SpA • E-SpA – postenteritická RA (provázející chronické střevní záněty) • Etiologie – role patolog. střevní flory • E-SpA - nespec. střevní záněty: ulcer. proktokolitida, M. Crohn, event. i glutenová enteropatie, M. Whipple, celiakie, střevní „bypass“, karcinoid střeva • Poměr „střevní“, „kloubní“ a „páteřní“ entezitidy v různém poměru • Asociace s HLA B27 asi 25-50% Klinický obraz • Ulcerózní proktokolitida - asi 10% artritida, 15% spondylitida a sakroileitida • asymetrická oligoartritida – velké klouby • Crohnova choroba - 10-20% nemocných • perif. asymet. oligoartritida velkých kloubů u závažné GIT formy • 15% SpA – plíživě bez vztahu k aktivitě M. Crohn Terapie • Artritida - určující je léčba základní nemoci (glukokortikoidy, opatrně NSAID) • SpA – fyziatrická léčba, sulfasalazin, intraartikulárně KS • Biolog. léčba – Infliximab u Crohnovy nemoci
NEDIFERENCOVANÉ SPONDYLARTRITIDY (13) N-SpA – syndrom, neúplná kritéria jednotl. typů SpA bez jednoznač. zařazení • sy. N-SpA – sdružuje iniciální a nekompletní formy různých SpA s možností následného upřesnění v konkrétní typ SpA • některé N-SpA – zůstanou ve stádiu „nediferencovanosti“ trvale Kritéria nediferencované séronegat. spondylartritidy (N-SpA, ESSG) • Zánětlivá páteřní bolest nebo asymetrická synovitida predominantně na kloubech DKK + následující znak: • pozitivní RA (SpA, ReA, psoriázy) • psoriáza • zánětlivé střevní onemocnění • 1 měsíc před artritidou: uretritis, cervicitis, průjmové onemocnění • intermitentní gluteální bolesti • entezopatie • sakroileitida (jednostr. 3.st., oboustr. 2. st.) • Jde o dg. „pracovní“ – trvalá dispenzarizace, u 50% se vyvine MB Terapie • NSAID, Sulfasalazin, MTX, Infliximab, Etanercept (?) • Kineziterapie
REAKTIVNÍ ARTRITIDY (I) (14) ReA – aseptická („sterilní“), imunologicky zprostředkovaná asymetrická synovitida/ s oligoartritidou (DKK), nebo sakroileitidou, navazující po určité latenci nejčastěji na urogenitální, gastrointestinální nebo jinou bakteriální infekci
Etiologie – 2-3% pac. s „GIT a urogenitální“ infekcí • f. postvenerická („uroartritida“) – Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum event. Klebsiella pneumoniae, Mykoplazmata • f. postenterická (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia, Clostridium difficile) • f. respirační (tonsilitis, pneumonie, Chlamydia pneumoniae), kožně-slizniční (stafylokokové aj.) • perzistence infekce – trvání ReA („bakteriální antigeny ve výpotku“) imunitně zprostředkovaná synovitida – následek pomalé bakteriální infekce s perzistencí živých, kultivačně neprokazatelných bakterií s přítomností imunogenetických antigenů bakterií (přítomny v kloubu nebo v jiné tkáni) cytotoxické T-Ly porucha apoptózy infikovaných bb., dysbalance cytokin. sítě mezi Th1 a Th2 • RA – infekční choroba se systémovým postižením organismu, kdy vedoucím projevem je kloubní zánět
ReA formy: • HLA B27 – (vnímavý jedinec HLA B27) asociovaná (enterická, urogenitální) – „klasické mikroby“ vztah k bakter. artritidě jasný, pozitivita bakt. struktur v kloubu většinou oligoartritida ev. Reiterův sy a SpA sklon k chronicitě • HLA neasociovaná – řada mikrobů vztah k bakt. artritidě nejasný, bakt. struktury v kloubu negat. (Borrelie, Haemophilus, Leptospira, Neisseria, Staphylococcus, Streptococcus …) oligo i polyartritida ne Reiterův sy a SpA
Reaktivní artritida ReA – erythema nodosum
Klinický obraz
ReA – erozivní „balanitis circinata“
Hydrops kloubu
Urethritida Balanitida
Bolest kloubu Synovitida MPT kloubu „Párkovitý“ prst
Keratoderma blenorhagica
ReA - episkleritida
ReA – fibrozitida kalkanea
ReA – asymetrická sakroileitida
ReA – atypické solitární osifikace na páteři
ReA – asymetrický parasyndesmofyt, obraz „býčího rohu“
REAKTIVNÍ ARTRITIDY (II) 15 VÝSKYT Prevalence ReA 0.1%, M:Ž – 1.0, HLA B27 ~ 65% Výskyt ReA – 2.-4. dekáda, f. postvenerická M/Ž 9:1, f. ostatní 1:1 KLINICKÝ OBRAZ • ~ 1-6 týdenní latentní interval od infekce (u 1/3 inaparentní) Muskuloskeletální projevy • • • •
asymetrická artralgie, mono či oligoartritida (synovitida s výpotkem) 1 kloub predikční postih velkých kloubů (80-90% DKK) postupný bolestivý postih několika kloubů za sebou, i daktylitida („buřtíkové“ prsty) „pelvický a axiální sy“ 20-50% i bolestivá sakroileitida, ev. spondylitida (10-30%)
Extraartikulární projevy • inzerční entezitidy, perikarditida/karditida, uveitida/iridocyklitida, konjunktivitida „erytema nodosum“, nefritida/IgA nefropatie, osteitida, střevní záněty, uretritida, prostatitida, cervicitida, balanitida, paréza perif./hlavových nervů
Reiterův sy
Průběh • ohraničené trvání (týdny) - tendence k úplné úpravě někdy „vyhasnutí“ i bez léčby ale i chronický – několikaletý průběh (relaps 15-30%) • bez tendence k destrukcím - spíše fibrózní kontraktury s omezením pohybu
REAKTIVNÍ ARTRITIDY (III) (16)
Laboratorní obraz • HLA-B27 • RAF-SE, globuliny oj. ANA posit. • sérologické testy (protilátky proti chlamydiím, yersiniím …) a kultivace (S, U, cervik. stěr) • PCR - moč, cervik/prost. sekret - synoviál. výpotek • RTG kloubů – nediagnostické • výpotek - mononukláry, mikrobiol. vyšetření • anémie chron. chorob • event. Bi, ALT, AST, GMT, urea, kreatinin, proteinurie, mikrohematurie, glomerulonefritida/IgA nefropatie • EKG – poruchy AV vedení, aortitida • oční vyšetření Diagnóza • anamnéza (RA, průkaz předchozí infekce, diarhea, uretritida …) • asymetrická oligoartritida (2-4 klouby), aktivní DKK • negativita RF, ANF, ASLO a vyloučení kloubní infekce • positivní séroreakce proti inkriminovaným mikrobům • speciální stěry/kultivace (uretra, cervix) stolice, moče – PCR, ELISA • MR a CT, sono- a scintigrafie – časná dg. sakroileitidy Dif. diagnóza • infekční/pyogenní artritida (TBC, sarkoidóza, Lymeská borelióza, incip. séronegat. RA) • traumatická synovitida Průběh • krátký samolimitující < 6 měsíců • chronický > 6 měsíců • event. rekurentní • ¾ kompletní remise do 2 let
ReA – TERAPIE (IV) (17) ReA – LÉČBA AKUTNÍ FÁZE NSAID – plná protizánětlivá dávka Glukokortikoidy – přechodně (1-4 měs.) • celkově velmi efektivní při artritidě • intraartikulárně – mono/oligoartritida (po lokální evakuaci kloubu) Léčba aktivní urogenitální infekce • úvodně – azitromycin, doxycyklin, makrolidy, ampicilin (10 dnů – 3 měsíce) • zřejmě prevence vzniku postchlamydiové ReA u aktivní enteritické infekce • celková ATB terapie se obecně nedoporučuje - ale seniorský věk, těžký průběh a imunodeficience se ATB léčí Odlehčení kloubu V budoucnu biologická léčba (anti TNF-α, Infliximab, Etanercept, thalidomid (?) Rea – LÉČBA CHRONICKÉ FÁZE • Sulfasalazin • Metotrexát – zejména u periferní artritidy • Azathioprin • event. Cyklosporin A, leflunomid, CFA (?) • ATB – bez průkazu aktivní infekce chybí konsenzus • Rehabilitace
ReA – REITERŮV SYNDROM (18) •
REITERŮV SYNDROM – varianta ReA (1/3 nemocných), 3.-4. decénium, M – „Reiterova trias“ • Artritida - asymetrická, event. migrující oligoartritida - přednostně kolenní nebo hlezenní kloub - přechod do chronicity? • Uretritida – prostatitida, u žen cervicitida, ev. i průjmové onemocnění • Konjuktivitida – ev. iritida a episkleritida • všechny 3 příznaky se nemusí vyskytovat současně! • „Reiterova tetráda“ - často současně „Reiterova dermatóza“ - „balanitis circinata“, afty dutiny ústní, „keratoderma lenorrhoicum“ dlaní/chodidel • Další projevy - teplota, sakroileitida a SpA (20-40%), entezopatie (achilodynie), karditida, pleuritida • PCR synovie - Chlamydia trachomatis i postdysenterická forma – Terapie • ATB (např. doxycyklin, makrolidy, klaritromycin, chinolony) - delší léčba – 3 měsíce (persistence chlamydií v inaktivní formě) léčit i partnera! • ostatní léčba viz ReA včetně sulfasalazinu a NSAID • 80% vyléčeno po ~ 12 měsících
Reiterův sy. – oboustranná konjuktivitida
„balanitis circumscripta“
„keratoderma blenorrhagica“
Reiterův sy. – tendovaginitida Achilovy šlachy
asymetrická artritida
spondylitida – parasyndesmofyt sakroileitida – transart. můstky
eroze
eroze patní kosti, známky přilehlé kostní novotvorby Reiterův sy. – tendovaginitida a entezopatie Achilovy šlachy
kostní novotvorba
Děkuji za pozornost