SPECIFIKA PÉČE O PACIENTA S ROZSÁHLÝMI POPÁLENINAMI

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OŠETŘOVATELSTVÍ

SPECIFIKA PÉČE O PACIENTA S ROZSÁHLÝMI POPÁLENINAMI Diplomová práce

Vedoucí práce:

Autor práce:

Mgr. Jana Straková Ph. D.

Bc. Lenka Cichrová

Brno 2014

ANOTACE

Název práce: Specifika péče o pacienta s rozsáhlými popáleninami Autorka: Bc. Lenka Cichrová Pracoviště: popáleninové JIP, popáleninové oddělení Vedoucí práce: Mgr. Jana Straková Ph.D. Rok obhajoby: 2014

Souhrn: Tématem diplomové práce jsou Specifika péče o pacienty s rozsáhlými popáleninami. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část je věnována problematice popálenin a jejím specifikům, které byly zjištěny z použité odborné literatury. V teoretické části je prezentována definice popálenin, jejich rozdělení a ošetřovatelská péče v jednotlivých fázích, dále péče o popálené plochy, chirurgické zákroky a s tím spojená anestezie a analgezie. V praktické části byly využity dvě výzkumné metody, kterými se zjišťovali specifika ošetřovatelské péče u pacientů s popáleninovými traumaty. Jednou byly realizovány výpisy ze zdravotnických dokumentací pacientů do záznamových listů. Druhou metodou byly rozhovory realizované se všeobecnými sestrami pracujícími na popáleninovém oddělení.

Klíčová slova: popáleniny ošetřovatelská péče popáleninová centra převazový materiál operační výkony

ANNOTATION Name of the author: Bc. Lenka Cichrová The title of the diplomathesis: Care peculiarities of patients with extensive burns Workplace: burn ICU, standard burn unit Diplomathesis work faciliator: Mgr. Jana Straková Ph.D. Year of defence of diplomathesis work: 2014

Abstract: The aim of this dissertation work is care peculiarities of patients with extensive burns. The thesis is divided into theoretical and practical part. The theoretical part is devoted to burns and their peculiarities, which have been found out from professional literature. The definition of burn, its classification and nursing care in each phase, burned areas treatment and anesthesia and analgesia associated with surgery is presented in the theoretical part of the work. In practical part two research methods were used to investigate care peculiarities of patients with burn traumas. First one was creating extracts of medical records written to the data sheets and the other was interviewing nurses working at burn unit

Key words: burns nursingcare burn centers dressing surgical procedures

Prohlášení Prohlašuji, že svou diplomovou práci jsem vypracovala samostatně pouze s použitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury a pod odborným vedením Mgr. Jany Strakové Ph. D.

V Brně dne…………………

……………………………………

Poděkování Zde bych velmi ráda poděkovala Mgr. Janě Strakové Ph. D. za odborné vedení diplomové práce, za její ochotu, trpělivost a poskytnutí cenných rad. Také bych ráda poděkovala všem sestrám za jejich ochotu odpovídat na rozhovor a za dobrou spolupráci při poskytování informací ze zdravotnických dokumentací.

OBSAH ÚVOD......................................................................................................................... 9 1 SOUČASNÝ STAV ............................................................................................... 11 1.1 Historické aspekty v popáleninové péči ............................................................ 12 1.2 Podstata popáleninového traumatu ................................................................... 13 1.2.2

Patofyziologie popáleninového traumatu .............................................. 14

1.2.2

Mechanismy popálení .......................................................................... 15

1.3 Klasifikace hloubky a rozsahu postižení ........................................................... 17 1.3

Průběh popáleninové nemoci ....................................................................... 20

1.4.1 Neodkladné období- popáleninový šok ...................................................... 20 1.4.2 Akutní nemoc z popálení ........................................................................... 23 1.4.3 Rehabilitační a rekonstrukční období ......................................................... 24 1.5 Vybrané komplikace u popálených pacientů ..................................................... 25 1.5.1 Komplikace spojené s kardiovaskulárním systémem .................................. 25 1.5.2 Komplikace spojené s postižením dýchacích cest ....................................... 26 1.5.3 Infekční komplikace .................................................................................. 27 1.6 Lokální terapie popálených ploch ..................................................................... 28 1.6.1 Konzervativní terapie................................................................................. 28 1.6.2 Chirurgická terapie .................................................................................... 29 1.6.3 Escharotomie ............................................................................................. 29 1.6.4 Nekrektomie .............................................................................................. 30 1.6.5 Autotransplantace kožních štěpů ................................................................ 31 1.6.6 Převazy popálenin ..................................................................................... 32 1.7 Ošetřovatelská péče u popáleninového traumatu .............................................. 34 1.7.1 Perioperační ošetřovatelská péče................................................................ 35 1.7.2 Anestezie a tlumení bolesti u rozsáhlých popálenin .................................... 36

1.7.3 Výživa u popálených pacientů ................................................................... 37 1.7.4 Uložení pacienta a polohování ................................................................... 38 2 CÍLE PRÁCE A VÝZKUMNÉ OTÁZKY ............................................................. 40 Výzkumná otázka .................................................................................................. 40 Dílčí výzkumné otázky .......................................................................................... 40 Cíle práce .............................................................................................................. 40 3 METODIKA .......................................................................................................... 41 3.1 Charakteristika výzkumné metody ................................................................... 41 3.2 Organizace výzkumného šetření ....................................................................... 42 Zdravotnické zařízení, ve kterém bylo realizováno výzkumné šetření .................... 42 3.3 Vymezení vzorku respondentů ......................................................................... 42 3.4 Pilotní studie .................................................................................................... 43 3.5 Vlastní výzkumné šetření ................................................................................. 43 3.6 Metodika zpracování dat .................................................................................. 44 4 VÝSLEDKY .......................................................................................................... 45 4.1 Výsledky rozhovorů ......................................................................................... 45 4.2 Výsledky záznamových listů ............................................................................ 59 5 DISKUSE............................................................................................................... 65 6 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ.......................................... 76 7 KLÍČOVÉ OBLASTI OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACINETY V AKUTNÍ FÁZI NEMOCI Z POPÁLENÍ .................................................................................. 77 ZÁVĚR ..................................................................................................................... 81 POUŽITÁ LITERATURA ........................................................................................ 83 SEZNAM TABULEK ............................................................................................... 88 SEZNAM OBRÁZKŮ .............................................................................................. 89 SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................... 90 SEZNAM PŘÍLOH ................................................................................................... 91

PŘÍLOHY ................................................................................................................. 92

ÚVOD Popáleninami je myšleno poranění kožního krytu, které je zapříčiněno nadměrným působením tepla. Popáleniny rozsáhlejšího charakteru se sice neřadí mezi příliš častá traumata, ale patří mezi jedny z nejhorších úrazů, které člověka postihují. Rozsáhlé popáleniny představují pro poraněného závažný život ohrožující stav, kdy dochází velmi rychle k rozvoji šokového stavu. U dospělého člověka hrozí rozvoj šoku při popáleninách zasahujících 15 % těla a děti do dvou let věku jsou ohroženi rozvojem šoku již při popálení 2-5 % povrchu těla. Pro těžká popálení je typická velká bolestivost a dlouhodobá léčba, která je náročná nejen pro pacienta ale i pro ošetřující personál. U těchto stavů často dochází k trvalým následkům a vyznačují se také vysokou mortalitou. Trvalé následky a velmi dlouhodobá léčba je spojena s psychickou zátěží jak na pacienta, tak na ošetřující personál. Léčba a ošetřovatelská péče rozsáhlých popálenin má svá specifika oproti jiným poraněním. Léčba zahrnuje v první řadě řešení akutního stavu, kdy je popálený nejvíce ohrožen rozvojem šoku. Další rizika s sebou přináší poranění velké části kožního krytu, tedy jednodušší přístup infekce do organismu. Důležitá je pak i další péče o ránu, rekonstrukční operace a péče o psychiku pacienta. Dříve byla léčba popálenin spíše doménou kožního lékařství, kdy se aplikovali různé látky pro odstranění nekróz a zlepšení hojení. V souvislosti s válečnými konflikty a rozvojem chirurgie ve dvacátém století se rozsáhlé popáleniny stali doménou právě chirurgů. Postupně se rozvíjela i léčba popáleninového šoku, odstraňování nekrotické tkáně (nekrektomie) a provádění následné transplantace kůže dermoepidermálními štěpy. V rozvinutých zemích jsou popáleninová traumata řešena na specializovaných pracovištích. V České Republice mají statut popáleninového centra tři pracoviště, a to královské Vinohrady patřící pod Fakultní nemocnici v Praze, Fakultní nemocnice Brno- Bohunice a nemocnice v Ostravě. Tato práce je zaměřena na zjištění specifik ošetřovatelské popáleninové péče. Je soustředěna především na ošetřovatelskou péči, kterou provádí sestra u pacienta s rozsáhlými popáleninami. Tato péče je velmi specifická a náročná, protože je zde

9

nutná multioborová spolupráce. Cílem práce je tedy zjistit jaké specifické body jsou nejdůležitější v péči o pacienta s popáleninovým traumatem. Toto téma jsem si vybrala, protože se domnívám, že péče o pacienty s rozsáhlými popáleninami je velmi náročná, vyžaduje intenzivní péči a multioborovou spolupráci. Dalším aspektem pro výběr tématu je vlastní osobní zkušenost s popáleninovým poraněním a chtěla jsem také zjistit, jak funguje popáleninová péče v České Republice.

10

1 SOUČASNÝ STAV Popáleniny jsou jedním z nejčastějších a nehorších poranění, která mohou člověka postihnout. Především popáleniny velkého rozsahu jsou označovány za velmi nebezpečné pro pacienta, a to pro svou velkou bolestivost, tak pro náročnou a dlouhodobou léčbu. U pacientů s rozsáhlými popáleninami je poměrně vysoká mortalita a časté trvalé následky. Proto ve všech rozvinutých zemích fungují pracoviště, která se zabývají specializovanou léčbou nemoci z popálení. Přežití pacientů s rozsáhlými popáleninami se i díky tomu v posledních letech výrazně zlepšilo. Popáleniny jsou častá poranění, mohou se s nimi setkávat zdravotníci a specialisté na mnohých pracovištích, setkají se s nimi jak na dětských tak i na oddělení pro dospělé. Při léčbě popálenin jsou nepostradatelní také obecní, plastičtí a pediatričtí chirurgové, dále zde působí i psychologové, psychiatři a další odborníci. Všichni tito odborníci působí a komunikují s pacientem jako multidisciplinární tým. 1 Četnost výskytu popáleninového traumatu není v našich zemích příliš zmapována, neboť pro ně zatím neexistují žádné samostatné statistiky. Popáleniny jsou tedy řazeny mezi ostatní úrazy, které bývají podstatně častější. Mechanismy a příčiny popáleninových traumat jsou v různých zemích rozdílné, což je dáno životní úrovní a sociálním rozvrstvením obyvatelstva. V Evropě lze díky porovnání jednotlivých studií a zkušeností rozdělit poraněné do několika kategorií dle věku. Novorozenci do věku tří let jsou považování za nejrizikovější skupinu. Dále jsou to děti od věku jednoho roku, často u nich dojde k popálení díky jejich zvídavosti. U dětí od pěti do patnácti let ubývá opaření, ale naopak přibývá popálenin způsobených například hořením oblečení (hra se zápalkami). U skupiny ve věku od patnácti do pětačtyřiceti let dochází nejčastěji k profesním popáleninám. S věkem nad pětačtyřicet let výskyt popálenin poměrně klesá, v pozdějším věku mohou být způsobené především poruchou rovnováhy a koordinace. 2

1

Srov. SHERIDAN, R., Burns A Practical Approach To Immediate Treatment And Long-Term Care, s. 5-8.

2

Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 23-25

11

1.1 Historické aspekty v popáleninové péči Popáleninové trauma je řazeno mezi nejstarší úrazy, postihující lidi již od pradávna. Zpočátku se při léčbě popálenin využívalo léčivých rostlin. Ve středověku byl učinen objev příznivého účinku studené vody na popáleniny, který prosazovali arabští lékaři Rhases a Avicena. Další, ale ne příliš šťastnou myšlenkou bylo vypalování popálenin, které odsoudil Ambrosis Patré v 16. Století. V roce 1906 byla vytvořena Wilhemem Farbym první klasifikace popálenin dle vzhledu postiženého místa.3 Tato klasifikace byla rozdělena do tří stupňů, dále jsou zde popsány příčiny, příznaky i léčba popáleninového traumatu. K rozvoji v léčbě popáleninového traumatu přispěla také hromadná neštěstí a světové války, které sebou přinesli nespočet obětí. Tyto události umožnily studium a objasnění popáleninového traumatu.4 Postupem času se začala objevovat mnohá schémata a doporučení pro léčbu popáleninového šoku. Jedním z průkopníků byl v roce 1952 Evans z Richmondu, který použil způsob k vypočtení náhrady tekutin založené na hmotnosti pacienta a rozsahu popálení. Počet a množství schémat byl rozmanitý a to jen dokazuje, že není jediná správná možnost při léčbě popáleninového traumatu. Vždy je proto vhodné využívat nejnovějších poznatků z výzkumu a dostupných technických zařízení, které je přizpůsobeno individuálně pacientovi. 5 O pacienty s chemickými i termickými popáleninami se dříve ve střední Evropě starali dermatologové. Vlivem této výhradně konzervativní terapie a rozvoje infekce vznikaly u popálených pacientů různé jizevnaté deformace. 6 Československo v roce 1928 získalo prvenství v Evropě, tím že zde bylo zřízeno první pracoviště plastické a rekonstrukční chirurgie. Toto pracoviště založil profesor František Burian, který dále v roce 1937 přestěhoval Ústav plastické chirurgie do nemocnice na Královských Vinohradech. Zasloužil se také o vznik prvního popáleninového oddělení v Československu a tím zároveň i v Evropě. Od roku 1969 je v Praze na popáleninovém oddělení i jednotka intenzivní péče, o jejíž vznik se zasloužila

3

Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 21.

4

Srov. HAVELKOVÁ, M., Ošetřovatelská péče o pacienty s popáleninovým traumatem, s. 5.

5


6

Srov. HAVELKOVÁ, M., Ošetřovatelská péče o pacienty a popáleninovým traumatem, s. 6.

12

profesorka Konigová, která pokračovala dále v rozšiřování o dětské oddělení. Popáleninová péče se tedy rozvíjela a postupně byla zřízena popáleninová centra v Ostravě (1954), Brně a v Hradci Králové jen menší popáleninová jednotka.7

1.2 Podstata popáleninového traumatu Kůže je největším orgánem lidského těla. Její hmotnost činí až 16 % celkové váhy těla. Hlavní vlastností kůže je ochrana organismu před vnějším prostředím a také její komunikace mezi vnitřním a zevním prostředím. Chrání lidský organismus před škodlivými vlivy jako je UV záření, mechanické vlivy nebo teplotní změny.

8

Lidskou kůži tvoří dvě vrstvy nazvané dermis (vazivo, škára) a epidermis (epitel). Síla epidermu se liší podle tělní lokality (od 0,05 mm na očních víčkách, 1mm na patě až po 4mm, které jsou na zádech). Převážnou část struktury kůže tvoří škára (dermis), která se liší v různém věku, pohlaví a tělní lokalitě. Mezi funkce kůže patří ochrana před ztrátami tekutin a elektrolytů, brání vstupu infekce, radiace a zajišťuje tepelnou regulaci organismu. Kontakt s kůží dotekem zajišťuje poznávání okolního prostředí, vnímání teploty a bolesti. 9 Dále v ní probíhá syntéza vitamínu D a slouží k identifikaci jedince a to svou barvou a kresbou. V epidermis jsou nejvíce obsaženy buňky keratinocyty (rohovějící epitelové buňky) a dále melanocyty, které obsahují kožní barvivo melanin. Nacházejí se zde ještě Langerhansovi buňky, odpovídající za místní imunitní reakci těla. Dermis (corium) je druhou vrstvou tvořící kůží. Hranici mezi epidermis a dermis tvoří bazální membrána. Dermis je tvořena elastinovými, kolagenními vlákny, vlasovými folikulami (kožní adnexa), nervovými zakončeními, mazovými žlázami, amorfní hmotou a imunokompetentními buňkami. Výživu kůže zajišťuje hustě protkaná síť kapilár. 10

7

Srov. POKORNÝ, J. Etické aspekty péče o těžce popálené při poskytování přednemocniční a nemocniční

neodkladné péče, Postgraduální medicína, 2009, č. 2, s. 147. 8


9

Srov. HERNDON, D. Total burn care, s. 125.

10

Srov. FRANCŮ, M., HODOVÁ, S. Perioperační péče o pacienta v rekonstrukční chirurgii a léčbě popálenin, s.

26-27.

13

1.2.2 Patofyziologie popáleninového traumatu Popáleninové trauma vzniká přímým nebo nepřímým působením nadměrného tepla na organismus člověka. Popáleniny se považují za jedno z nejzávažnějších traumat, a to pro svou intenzivní bolestivost, která je závislá na rozsahu a hloubce popálení. 11 Tepelnou energii, která způsobuje popáleniny, je možno rozdělit na energii elektrickou, termickou, chemickou nebo radiační. Lidská kůže je schopna tolerovat teploty do 40°C, pokud dosahuje teplota nad 45°C, dochází k destrukci buněk.12 Kůže i tkáně uložené hlouběji mohou být poškozeny přímo a později jsou poškozovány progresivní ischemií. Tepelné poranění je možno rozdělit do tří oblastí. První je oblast centrální koagulace. Druhá se rozšiřuje z centra popáleniny, dochází v ní k ischemické nekróze, není-li zajištěna odpovídající resuscitace tekutinami. Třetí je vzdálenější oblast hyperémie, která se zotaví. 13 Tyto oblasti představují zóny, které mohou přecházet ve vysychání, otoky, infekci a v nekrózu způsobenou z hypoperfuze. Při popáleninovém traumatu vzniká intersticiální otok, jež dosahuje vrcholu v průběhu čtyřiadvaceti hodin a při kterém dochází k úniku tekutiny a bílkovin extravazálně (viz příloha č. 4). K nejmarkantnějšímu úniku tekutin dochází v průběhu prvních osmi až dvanácti hodin, avšak přetrvává až do osmačtyřiceti hodin.

14

Pokud je rozsah

popálenin větší než 5 % u dětí a 20 % u dospělých, činí ztráta tekutin 4 ml/kg/h. U rozsáhlejších popálenin nad 20 - 30 % těla se objevuje generalizovaný otok i v oblastech které nejsou poškozeny. Jeho vlivem dochází k vážnému snížení náplně cévního řečiště. Jelikož kůže tvoří ochranu a je termoregulačním orgánem těla, tak již z počátku popálení je možno pozorovat mikrobiální osídlení, také velké ztráty tepla a vody. Při rozsáhlejších popáleninách jsou do organismu vyplavovány zánětlivé mediátory, které vyvolávají spuštění systémové zánětlivé reakce.15

11

Srov.

VRABCOVÁ,

Martina.

Popáleniny.

[online].

http://www.lf2.cuni.cz/Projekty/mua/3l0.htm 12

Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie 1. s. 177.

13

Srov. ŠEVČÍK, P. a kol. Intenzivní medicína. s. 231.

14

Srov. HERNDON, D. Total burn care. s. 126.

15

Srov. ŠEVČÍK, P. a kol. Intenzivní medicína. s. 231.

14

s.

1

[cit.

2013-10-23].

Dostupné

z:

1.2.2 Mechanismy popálení

Podle mechanismu se popáleniny rozdělují na termické, elektrické, chemické a radiační. Popáleniny termické mohou být způsobeny, přímým kontaktem horkého pevného tělesa. Další příčinou je působení horké tekutiny, kdy vznikají opařeniny. Do termických popálenin se dále řadí popáleniny způsobené kontaktem s horkým plamenem nebo plynem. Elektrické popáleniny mohou být způsobeny průchodem elektrického proudu, bleskem nebo elektrickým obloukem nebo také sekundárním ožehnutím. Mezi chemické popáleniny patří poleptání kyselinami, zásadami nebo jinými chemickými látkami různého charakteru.16 Mezi nejčastěji popálené se řadí dětští pacienti, senioři, muži a lidé v produktivním věku. Popálení může být zapříčiněno vlastní činností popáleného, nebo činností někoho jiného např. přihlížející divák, který se poraní při ohni. Úmyslně mohou být způsobeny popáleniny týráním. K případům popálení dochází i při záchranných akcí, a to zejména u hasičů a dalších složek integrovaného systému.17 Při termických poraněních způsobených kontaktem horkého pevného předmětu, jako je například horké jídlo, plasty, sklo nebo žhavé uhlíky dochází často jen k malému rozsahu popálení, ale zároveň je většinou velmi hluboké. Hloubku popálení lze předvídat na základě teploty materiálu nebo době trvání kontaktu. Při průmyslových nehodách dochází často při kontaktu s těžkým a horkým tělesem ke sloučeným poraněním, a to k popáleninám i rozdrcení tkáně. V domácím prostředí dochází často k popálení prstů či plochy ruky, a to především u batolat.18 Elektrické popáleniny jsou méně časté. Jsou způsobeny průchodem elektrického proudu lidským organismem, který vyvolává teplo. Napětí menší než 1000 voltů (nízké napětí), které má většina klasických domácích spotřebičů může také způsobit elektrotrauma. Kůže je poškozená popálením v místě vstupu a výstupu proudu. Popálenina může zasahovat i přes celou tloušťku kůže (viz příloha č. 4). Mohou být tedy postiženy hlouběji uložené struktury, které jsou pod ránou. Poranění zapříčiněné

nízkým napětím

většinou způsobí poruchy krevního

oběhu a

neurovaskulárního systému. Při vysokém napětí přes 1000 voltů, jsou popáleniny 16

Srov. ŠEVČÍK, P a kol. Intenzivní medicína, s. 232-233.

17

Srov. ZEMAN, M a kol. Chirurgická propedeutika, s. 317-318.

18

Srov. HERNDON. D., Total Burn Care, s.129.

15

většinou velmi závažné. 19 Způsobuje je například zásah blesku, kdy na lidský organismus působí teplota i několik tisíc stupňů Celsia. Vznikají zde občas mnohočetné rány u vstupu a výstupu, elektrický proud je totiž schopen vytvořit elektrický oblou přes klouby. Poměrně často vzniká v důsledku poškození svalů kompartment syndrom, a proto je důležité pravidelné sledování končetin, z hlediska neurovaskulárních poruch. Při popálení proudem vysokého napětí dochází k velmi závažným popáleninám až zuhelnatění. U poranění elektrickým proudem se nesmí zapomínat na to, že viditelná kožní rána je jen malým projevem celého rozsahu elektrotraumatu. 20 Chemické popáleniny jsou způsobeny následkem kontaktu žíravin nebo leptavých látkek s pokožkou. Existuje celá řada chemických látek ohrožujících člověka, mezi nejčastější se řadí kyseliny. Kontaktem s kyselinou dochází ke koagulační nekróze tkání. Pokud má chemická látka zásaditou povahu vytváří se kolikvační nekróza tkáně, jsou pro postiženého nebezpečnější než kyseliny, jelikož způsobují hlubší poranění. 21 Chemické látky narušují tkáň tak dlouho, dokud jsou s ní v kontaktu, je velmi důležité dostat ji co nejrychleji z kontaktu s kůží. Poskytování první pomoci u kontaminovaných a poleptaných zraněných je rizikové, a proto je důležité dbát na ochranu zasahujících. 22 Opaření jsou poranění způsobená horkou vodou, ke kterému dochází nejčastěji při vaření a častými pacienty jsou právě děti. Hloubka poranění závisí na teplotě vody, tloušťce kůže a trvání kontaktu s vodou. Voda o teplotě 60°C může způsobit hluboké kožní popáleniny až 3. stupně, ale stejně tak i popáleniny 1. stupně. Čerstvě uvařená káva z automatu dosahuje teploty až 82°C a voda uvařená v konvici se blíží 70°C. Takto vařící voda často způsobí hluboké kožní popáleniny, není-li doba kontaktu velmi krátká. Obecně platí, že na místech nezakrytých oblečením jsou poranění méně hluboká, než na místech oblečených. Oblečení totiž zachovává teplo a udržuje tekutinu v kontaktu s kůží delší dobu. V důsledku opaření se často objevují povrchové mozaiky a neurčité kožní popáleniny. Mezi typické případy se může řadit batole, které na sebe zvrhne horkou vodu. Na tváři bude mít povrchní poranění, trup bude popálen do 19

.Srov.

Popáleniny:

Burns.

In:

[online].

[cit.

2013-10-20].

http://www.pmfhk.cz/BATLS1/Text_BATLS/13%20Burns.pdf, s. 15-16. 20

Srov. HAVELKOVÁ, M. Ošetřovatelská péče o pacienty a popáleninovým traumatem, s. 9.

21

Srov. ŠEVČÍK, P a kol. Intenzivní medicína, s. 232-234.

22

Srov. STELZER, J., CHYTILOVÁ, L. První pomoc pro každého, s. 78.

16

Dostupné

z:

neurčité hloubky a na kůži pod plenkou se objeví hluboké popáleniny. Tuk a horké oleje obecně způsobují hluboká kožní poranění nebo dokonce poškodí celou tloušťku kůže. Také dehet a asfalt mohou způsobit zvláštní druh opařenin. Přístroj na přípravu asfaltu udržuje neustále teplotu až 260°C, a proto popáleniny způsobené asfaltem přímo z přístroje zasahují vždy celou tloušťku kůže. 23 U inhalačních popálenin je typická přítomnost sazí ve sputu, chrapot, kašel, dušnost a s horšícím se stavem může nastat i zástava dýchání způsobená otokem v dýchacích cestách, který se může rozvinout až v plicní edém. U těchto poranění je důležité rychlé posouzení vědomí a respirace. Ošetřující osoba si všímá hlavně místa ožehnutí, hledá i ožehnuté chloupky v nose a na obličeji, následně sleduje projevy kašle, a zda vykašlávané sputum neobsahuje například saze. Pacientovy se poté zajistí přísun kyslíku, a pokud to jeho stav vyžaduje, provede se intubace s následnou mechanickou podporou dýchání. Důležitý je monitoring saturace hemoglobinu kyslíkem a opakované odběry krevních plynů (arteriální ASTRUP). 24

1.3 Klasifikace hloubky a rozsahu postižení

„Rozsah a hloubka postižených oblastí je přímo úměrná intenzitě termické noxy a délce expozice teplu, ať jde o hořící či horké předměty, nebo vroucí tekutiny.“

25

Závažnost popálenin je ovlivněna několika faktory, patří mezi ně mechanismus poranění, rozsah postižení, věk zraněného, hloubka postižení, lokalizace a předchozí anamnéza pacienta. Lokalizace je jedním z faktorů, které určují, zda je nutnost hospitalizace pacienta a popřípadě na kterém specializovaném oddělení bude pacient léčen. Za nejzávažnější popálené plochy jsou považovány oblasti na krku, obličeji, rukách, v perineu genitál a plosky nohou. U popálenin v oblasti krku, mohou nastat problémy při zajišťování dýchacích cest. Ke klasifikaci hloubky popálení je v České republice využívána třístupňová klasifikace popálenin, kdy se druhý stupeň dělí ještě na dva další (a, b).

23

Srov. HERNDON, D. Total Burn Care, s. 128-129.

24

Srov. ADAMS B, HAROLD C., Sestra a akutní stavy od A do Z. s. 345-350.

25


17

První stupeň (1. stupeň) popálení je charakteristický erytémem (zarudnutím) (viz příloha č. 4). Je zde přítomná značná bolestivost, a to díky vyplavování vasoaktivních látek. Ovšem u 1. stupně popálení jsou všechny změny reverzibilní a dochází většinou spontánně k úplnému zhojení během několika dní. 26 Při popáleninách 1. stupně dochází k místnímu otoku, který má různý rozsah dle množství energie a reaktivity pacienta. Na histologickém řezu je možno ránu pozorovat jako zónu erytému. Ve škáře jsou kapiláry rozšířené, pokožka není makroskopicky porušená, ovšem mikroskopicky jsou prokazatelné změny typu vakuolizace. V počátečním stádiu popálení jsou znatelné známky zánětu, jako je bolest, začervenání, otok a horkost. Po odeznění počáteční fáze popálená plocha přestane pálit a zůstává jen zarudnutí a menší otok. Kapilární oběh se dostává později do normálu a u některých poraněných dochází k povrchovému šupení rohové vrstvy nebo k olupování odumřelých buněk. Bazální vrstva buněk nebývá poškozena, ale u některých více pigmentových pacientů se občas zmnoží pigmentové buňky, což se po několika dnech či týdnech vytratí.27 Druhý stupeň (2. stupeň) popálenin je typický poškozením pokožky (epidermis) a zčásti i škáry (dermis) (viz příloha č. 4). Dochází k tvorbě puchýřů, které vznikají hromaděním tekutiny mezi dermis a epidermis. Podle hloubky postižení se rozděluje popálení druhého stupně na 2a a 2b. Popáleniny 2a se většinou hojí spontánně a nejsou přítomny žádné trvalé následky, někdy se objeví pouze změna pigmentu nebo koloritu kůže. Zato hojení 2b popálenin je velmi zdlouhavé a může trvat až několik týdnů. Někdy je nutná i chirurgická léčba a mohou zde vzniknout i hypertrofické jizvy. 28 Povrchní popáleniny druhého stupně (2a) jsou charakteristické tvořením vodnatých puchýřů (buly), které zasahují všechny vrstvy epitelu. Tekutina uvnitř puchýřků je tvořena lymfou a filtrátem plazmy, která obsahuje ve větším či menším množství fibrin podle postižení kapilárních stěn. Čím více fibrinu puchýř obsahuje je postižení vážnější a může způsobit přechod z povrchového druhého stupně na hluboký. Pokud se odloučí puchýř, popálené místo je červené a kapilární návrat je v pořádku, pak i větší množství fibrinu nemusí znamenat hlubší popáleninu druhého stupně. Pokud se povrchové popáleniny 2 stupně špatně ošetřují, dochází k vysychání povrchu a 26


27. 27


28


28.

18

poškození stěn kapilár, vznikají mírné petechie na spodině popálené plochy pod sneseným puchýřem. Popáleniny stupně 2b se řadí již mezi hluboké popáleniny. U těchto popálenin není korium zcela zničeno i jeho spodní vrstvy jsou v různém rozmezí zachovány. Jedná se ovšem o hluboký zásah do kožního krytu, což vede často k trvalým následkům. Zcela poškozena je epidermis (epiteliální vrstva), dále vrstva pars papilaris koria a také kapilární síť. Vzestupné arterioly jsou poškozeny anatomicky i funkčně a poškozená jsou i volná nervová zakončení, která neplní tedy svou funkci. V hlubších vrstvách podkoží a koria bývá zachováno hluboké čití s hmatovými tělísky. Spodina rány pod potrhanými puchýři (bulami) je bledá, bělavá až nažloutlá, je také necitlivá na dotek hrotu jehly a není zde kapilární návrat. Svou funkci neztrácejí vlasové folikuly, některé mazivové a potní žlázy a hluboká část krevního oběhu. Po odstranění neživých vrstev tkání, jsou tyto plochy schopny spontánního zahojení. Někdy dochází k trvalým následkům, které mohou být různé, od hladkých nepravidelných pigmentových jizev až po hypertrofující jizvy uložené v nejhlubších místech rány. Popáleniny 3 stupně jsou charakteristické poškozením kůže v celé její tloušťce, často jsou zničeny přilehlé části podkožního tuku, někdy i svaly svalové fascie a vzácně kosti (viz příloha č. 4). Takto závažné popáleniny se většinou vyskytují u poranění elektrickým proudem vysokého napětí nebo při dlouhodobém kontaktu s ohněm nebo žhavými předměty, a to například při bezvědomí nebo intoxikacích. U popálenin 3 stupně vždy dochází k trvalým následkům. Vždy je zde řešením odstranění nekrotické tkáně a krytí defektu kožním štěpem. Zůstávající následek je většinou nepravidelná jizva. Typ jizvy je dát mnohými faktory, například rozsahem postižení, infekcí, rozsahem nekrózy nebo operačním výkonem. 29 Rozsah postižení popálené plochy se určuje v procentech celkového tělesného povrchu. Běžně používanou metodou pro určení rozsahu popálení je tzv. pravidlo devíti, které je využíváno u větších dětí a dospělých. Tělesný povrch je tedy rozdělen do 9% či násobků devíti. Oblasti těla jsou rozděleny tak že, hlava a krk zaujímá 9 %, přední strana trupu 18 %, zadní strana trupu 18 %, samostatná horní končetina zaujímá 9%, samostatná dolní končetina 18 % a genitál činí 1 %. Pokud jsou popáleny jen malé plochy, lze využít plochu ruky (dlaň s prsty), která představuje 1 %. U dětí se pro určení rozsahu využívá tabulka dle Lunda - Browdera (viz příloha č. 5), nebo také 29

Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 51-53.

19

plocha ruky dítěte. Za popáleniny rozsáhlé (těžké) se považují ty, jež překročí spodní hranici rozsahu popálení, které je vztažené k věku poraněné osoby (viz Tabulka přílohy). 30

1.3 Průběh popáleninové nemoci Průběh popáleninové nemoci je rozdělován do tří fází, přičemž některé zahraniční literatury uvádí dokonce 4 fáze. Nejčastěji se uvádí rozdělení, kdy první fází je neodkladné období (1- 5 den) doprovázené popáleninovým šokem, druhé je pak akutní období, neboli akutní nemoc z popálení, které končí vytvořením úplného kožního krytu. Třetí fází je období rehabilitační a rekonstrukční. 31 V zahraniční literatuře je uváděno období počátečního hodnocení a resuscitace (0-72 hodin), následované fází počáteční excize a biologického krytí (1-7 den). Ve třetí fázi dochází k definitivnímu uzavření rány (1-6 týdnů) a čtvrtá je popisována rehabilitační a rekonstrukční (1 den-2 roky). 32

1.4.1 Neodkladné období- popáleninový šok Toto období začíná v okamžiku úrazu a přetrvává asi do 3 až 5 dne od zranění. K nástupu popáleninového šoku dochází těsně po popálení, a proto je nezbytná okamžitá intenzivní resuscitační péče. Takového pacienta je nutné co nejrychleji dopravit na specializované pracoviště (JIP). V období popáleninového šoku hrozí pacientovi především hypovolemie a veškeré komplikace s ní související. 33 Při popáleninovém šoku dochází ke komplexní oběhové a mikrocirkulační poruše, která vede k hypoperfuzi tkání, jež lze je těžce upravovat náhradou tekutin. U pacienta dochází nejen k nedostatečnému okysličení tkání, ale i k neadekvátnímu metabolismu glukózy, což následně vede k buněčné dysfunkci. Jestliže se nepodaří 30


29-31 31

Srov. ZEMANOVÁ, J., Základy anesteziologie, s. 180-183.

32

Srov. SHERIDAN, R., Burns A Practical Approach To Immediate Treatment And Long-Term Care, s. 9.

33


32-34.

20

udržet stav nitrobuněčné energie v normálu, dojde k selhání nitrobuněčné funkce. Objevuje se zde zvýšená permeabilita kapilár související se systémovou zánětlivou reakcí, následně dochází k přestupu tekutin s bílkovinami do kolaterálního oběhu a k úniku tekutin obsahující méně bílkovin do míst intersticia nepopálených ploch. U rozsáhlých popálenin je následkem generalizovaný únik tekutin s následným edémem, hypoperfuzí tkání a hypovolemií. S nahrazováním tekutin se začne rozšiřovat otok a je možné u pacienta sledovat tachykardii s klesajícím krevním tlakem a oligurií. Dochází také k těžké metabolické acidóze, k poplachové reakci organismu, při které dochází k časnému a výraznému vyplavování katecholaminů.34

Řízení kritického stavu u popálených pacientů Nejprve je důležité odloučit pacienta od zdroje popálení (oheň, chemická látka, mokré oblečení- ihned svléci, elektrický zdroj), čímž se zastaví proces zraňování a zajistí se tedy mechanická první pomoc. Poté se zahajuje chlazení tekoucí vodou nebo studenými obklady nejméně 20 minut. Kostky ledu by neměly být používány, jelikož způsobují vasokonstrikci a hypotermii. Nejvhodnější teplota pro chlazení je 8 °C. Oblasti, které nejsou popálené, by se měly udržovat v suchu a v teple aby nedocházelo k podchlazení pacienta. Pokud teplota klesne pod 35 °C, chlazení by se mělo ukončit. 35 Důležitou složkou první pomoci je boj proti bolesti a strachu, které ještě zhoršují poplachovou reakci, a proto se podávají analgetika, opiáty (Morphine 0,1 mg/kgtitrovat) a sedativa. 36 Preferuje se aplikace nitrožilní cestou, protože na periferiích je vasokonstrikce a brání tak vstřebání a působení účinku při intramuskulární aplikaci. Je tedy nutností zajistit kvalitní žilní přístup. Pouze u méně rozsáhlých poranění se aplikuje lék do svalu (rameno), ale pouze u pacientů, u nichž se nepředpokládá rozvoj šoku. Další zásadou první pomoci u rozsáhle popálených pacientů, zejména v oblastech krku hlavy a při inhalačních traumatech, je co nejrychlejší zajištění 34


35

Srov. SIOBHA CONNOLLY. Guidlines. Clinical Practice Guidelines: Burn Patient Management, s.3.

36

Srov. Clinical Practice Guidelines: Burns. In: Burns [online]. 2013 [cit. 2013-11-02]. Dostupné z:

http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Burns/

21

dýchacích cest. Je to z důvodu možného rozvoje otoku v dýchacích cestách a pro zajištění adekvátní ventilace pacienta. Pokud je podezření na poranění páteře v oblasti krku, musí se zajistit jeho stabilizace. Pacientovi je zajištěna ventilace 100% kyslíkem. Zajistí se monitorace dechové frekvence pacienta, saturace pulsním oxymetrem a provede se vyšetření základních fyziologických funkcí (krevní tlak, pulz, vědomí, dechová frekvence). Důležitou součástí je také co nejdříve začít měřit hodinovou diurézu pacienta (močový katétr). Dále se sleduje cirkulace a případné krvácení u poraněného. Využívá se test kapilárního návratu, kdy se na nepopálené ploše vyvine tlak a čeká se, zda se barva kůže vrátí do normálu. Pokud je prodleva dlouhá předpokládá se u pacienta hypovolemie a hypotenze. Někdy při nedostatečném prokrvení (edém) je nutné provedení escharotomie tzv. uvolňující nářezy (viz příloha č. 4).37 Resuscitace tekutinami je nezbytnou součástí léčby u pacientů s rozsáhlými popáleninami. S náhradou ztracených tekutin by se mělo začínat co nejrychleji po úrazu, čímž se kompenzuje se tím tak rozvíjející se hypovolemie. Mezi základní cíle resuscitace tekutinami patří obnovení a udržení perfuze tkání. Je to nutné pro to aby se předcházelo případné orgánové ischemii a aby nedošlo k poškození dosud životaschopných tkání. Dalším cílem je zabránit rozšiřování generalizovaného edému, tak, aby byl co nejmenší, jelikož způsobuje snížení průchodnosti horních cest dýchacích, a tím omezuje funkci plic. Následně dochází ke snížení tlaku ve tkáních, což má za následek pokračující odumírání tkání a později až multiorgánová selhání. Pro volbu nejvhodnějšího náhradního roztoku prozatím není zcela jasné stanovisko. Jako první se využíval fyziologický roztok. Později se začala přednostně podávat plazma, jelikož se nejvíce podobala ztracené tekutině při popálení. Dnes se ve většině zemí používá Hartmanův roztok (Ringer laktát), jehož výhoda je hlavně v jeho ekonomické stránce, nikoli v klinických zkušenostech. Celkové množství náhradních roztoků je přímo závislé na rozsahu postiženého povrchu těla, bez ohledu na hloubku postižení. Při správné infuzní terapii by měla být hodinová diuréza 0,5 ml/kg/h pacienta, což činí 30-70 ml/h na dospělého pacienta. U dítěte je to 1 ml moči na kg váhy. 38 Pro určení infuzní terapie u popáleninového traumatu je vytvořeno velké množství formulí, které vycházejí především z hmotnosti 37

Srov. SIOBHA CONNOLLY. Guidlines. Clinical Practice Guidelines: Burn Patient Management, s. 3- 5.

38


22

pacientaa z rozsahu popálení. Jednou z nejužívanějších je Parklandská formule, která udává adekvátní výpočet množství krystaloidů. 3x kg t.hm. x rozsah popálené plochy (%) = ml krystaloidů/ 24 hodin 39 V prvních 8 hodinách po popálení se podává pacientovi polovina vypočteného množství roztoku a v dalších 16 hodinách se dává druhá polovina roztoků. Další formule pro výpočet je tzv „Brooke formula update“ (Brookova modifikovaná formule). Ta je využívána nejčastěji pro prvních 24 hodin po poranění. Používají se krystaloidy, až v druhých 24 hodinách se aplikují koloidy. 3x hmotnost (kg) x rozsah popálené plochy (%) = množství krystaloidů v ml 40

1.4.2 Akutní nemoc z popálení Toto období následuje po odeznění popáleninového šoku. Akutní nemoc z popálení je fáze, pro kterou je charakteristické velké množství chirurgických intervencí a s tím související časté anestezie u pacientů. Dalším charakteristickým bodem je zde boj proti infekci, kdy je důležitá imunitní ochrana organismu. Úlohou zdravotníků je bránit rozšiřování patogenů do hloubky rány a jejich pronikání do okolních zdravých tkání. Po první fázi popáleninového šoku přichází na řadu především léčení popálené plochy (rány), která je vždy považována za otevřenou. Akutní nemoc z popálení je velmi často doprovázena různě rozsáhlými infekčními komplikacemi, kdy se pacient může dostávat až do septického šoku. 41 V péči o popálené plochy je v tomto období důležité odstranění neživé kůže a její následná náhrada autotransplantáty. U povrchních poranění je nutné podporovat správnou epitelizaci tkání. V tomto období se zajišťuje velmi specializovaná péče, která je individuálně přizpůsobená přímo pacientovi. Často je zde zapotřebí čelit život ohrožujícím komplikacím, které takového pacienta většinou provázejí. V tom nejhorším případě může docházet až k multiorgánovému selhání, kterému se snažíme

39

Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie 1. s. 181- 182.

40

Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 181 Srov. Popáleniny a hlavní zásady jejich léčby: Období akutní nemoci z popálení. In: Na pomoc popáleným

41

dětem[online]. 2011 [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: http://popaleniny.cz/2008/08/01/popaleniny-a-hlavni-zasadyjejich-lecby/

23

předejít. Období akutní nemoci z popálení končí až tehdy, když je kožní kryt kompletně obnoven.42 1.4.3 Rehabilitační a rekonstrukční období Toto období je poslední fází v léčení a řešení popáleninové nemoci. Jeho začátek se vyznačuje zhojením všech popálených ploch a jeho konec je vyznačován při návratu do normálního života pacienta. Rehabilitační a rekonstrukční období může trvat několik měsíců, ale někdy až několik let. I zde důležitá spolupráce v péči zdravotníků z různých oborů, jak například plastických chirurgů, psychologů a rehabilitačních pracovníků. 43 U hlubokých popálenin 2b až 3 stupně se často vyskytují následky v podobě jizev, které mohou pacientovi omezovat pohyb v malých i velkých kloubech. Vznikají hluboké jizevnaté pruhy a hypertrofické jizvy, a ty mají později sklon k rozpadu. Pacienti pak mají ze svého změněného vzhledu velké psychické problémy (viz příloha č. 4). Tento problém se netýká samozřejmě jen duševní stránky pacienta, následky ve formě různých jizev a deformit se také podílí například na omezení pohybu pacienta. V každém případě se dá těmto nepříznivým následkům předcházet a zabraňovat jen zvolením a prováděním správných rehabilitačních technik dělených nejčastěji na fyzickou a psychickou. Emoce patří mezi základní složku prožitků každé osoby, především pak traumatizující zážitek jako je popálení, působí na jedince velmi silně. Nedílnou součástí rehabilitačního období musí být i psychická rehabilitace. Zaměřuje se na navrácení popáleného pacienta do společnosti tak, aby mohl vést kvalitní pracovní a společenský život. Plánování plastických (opravné) chirurgických výkonů, kterých bývá celá řada, hrají pro pacienta velmi důležitou roli, jelikož působí na pacienta jako psychická podpora a naděje na vylepšení jeho vzhledu. 44 Fyzickou rehabilitaci využíváme k co největšímu možnému udržení hybnosti kloubů a zachování funkce svalů pacienta a využívají se speciální pomůcky a techniky individuálně přizpůsobené jedinci. Je zde snaha předejít rozvoji hypertrofických jizev. 42


32-35. 43

Tamtéž, s. 38-39.

44

Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s.

24

Fyzická rehabilitace nesmí být pro pacienta bolestivá a její snahou je předejít rozvoji hypertrofických jizev. Mezi speciální techniky využívané pro rehabilitaci patří například tlaková masáž, kompresivní terapie a kruhová masáž.

1.5 Vybrané komplikace u popálených pacientů

Prognóza popáleninového traumatu je závislá nejen na celkovém rozsahu, hloubce, lokalizaci, mechanismu úrazu, ale také na onemocněních, které se přidruží. Může se jednat o onemocnění vznikající zapříčiněním popáleninového úrazu nebo se rozvíjejí v důsledku samotné předešlé patologie v osobní anamnéze pacienta. Interní komplikace způsobené popáleninovým traumatem souvisí především s akutním šokem z popálení, dále mohou souviset se septickým stavem, imunosupresí a katabolismem. Některé komplikace vyplývají z neustálých operačních zákroků, kdy často dochází ke ztrátám krve. Dalším komplikujícím faktorem je imobilizace pacienta. 45

1.5.1 Komplikace spojené s kardiovaskulárním systémem Komplikace spojené s kardiovaskulárním systémem jsou nejvíce patrné v akutní fázi popálení a neodkladné resuscitaci. V akutní fázi jsou zvýšené nároky na srdeční sval z důvodu objemové zátěže při resuscitaci, stresové cirkulace a účinkem vyplavujících se katecholaminů. Převážně u starších popálených pacientů, kteří mají komplikující faktory, jako je ateroskleróza, může být popáleninové trauma komplikováno akutní koronární příhodou či cévní mozkovou příhodou na podkladě ischemie či embolizace. Velká bolest popáleného pacienta či stres mohou zapříčinit dekompenzaci hypertenze, která se projeví jako emergentní nebo urgentní hypertenzní krize. Při popáleninovém traumatu dochází k velkým oběhovým změnám způsobeným distribučním šokem a hypovolemii. U pacientů s rozsáhlým popálením, kteří jsou často imobilizováni, hrozí komplikace ve smyslu flebotrombózy či trombembolické nemoci. Proto se již od

45


25

začátku nasazuje antikoagulační terapie jako prevence těchto komplikací, které mohou mít fatální následky. Pacienti, kteří mají ve své předešlé anamnéze vrozené srdeční vady, náhrady chlopně či porevmatické vady jsou při septickém stavu u popáleninového traumatu často ohroženi bakteriální endokarditidou. Je nutné na to vždy pomýšlet, aby nedošlo později k letálním následkům v podobě poškození chlopně nebo embolizaci septickými emboli. 46

1.5.2 Komplikace spojené s postižením dýchacích cest Komplikace spojené s dýchacími cestami jsou většinou zapříčiněné inhalačním traumatem. Toto trauma je způsobené tepelným působením horkého plynu (páry) v dýchacích cestách a také toxickým účinkem zplodin z hoření. Míra úmrtnosti na komplikace v dýchacích cestách narůstá až na 50 % pokud jsou přidružené ještě popáleniny kůže. U inhalačního traumatu je nutné předpokládat plicní komplikace i v případě, že nejsou na povrchu těla viditelné popáleniny. Další plicní komplikace mohou být způsobené při rozsáhlých popáleninách na hrudníku, kdy se vytvoří příškvary, neprodyšné strupy a otoky. Tyto poranění mohou způsobit omezení pohybu hrudníku nebo zapříčinit špatnou ventilaci v důsledku stlačení či poškození struktur v oblasti krku. Při vdechu horké páry či vzduchu dojde k rychlému ochlazování této látky v dýchacích cestách. Horní cesty dýchací bývají poškozeny nejvíce, protože je horká látky uzavřena právě zde. Dolní cesty dýchací mohou být také poškozeny, ale nebývá to tak časté, protože dochází k reflexnímu uzávěru hlasivek a laryngální křeči, což zabrání průstupu horké látky dále do dolních cest dýchacích. 47 Pokud se spojí kombinace inhalačního traumatu se syndromem šokové plíce, dochází tak k postižení kapilární mikrocirkulace. Tento komplikující stav se projeví jako syndrom dechové tísně (ARDS). Vlivem inhalačního traumatu a umělé ventilace pacientů se často rozvíjí infekční komplikace v dýchacích cestách. Jsou to například

46

Srov. Zdravotnické noviny, Lékařské listy. 1995- (50 roč.), s. 11-14.

47

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy. s. 256-258.

26

bronchitidy, ložiskové, lobární či intersticiální brochnopnemumonie a někdy dochází i k rozvoji atelektáz nebo postižení pohrudnice. 48

1.5.3 Infekční komplikace Infekční komplikace i přes veškeré snahy včasného záchytu, antibiotické léčby a imunonutrici zaujímají u popálených největší podíl na úmrtnosti. Správná terapie infekčních komplikací je nezbytná pro všechny popáleninové týmy. Každý těžce popálený pacient se denně setkává s řadou patogenů ať už nozokomiálních nebo komunitních.49 Popálení pacienti mají vysoké riziko infekce, které souvisí s narušením normální integrity kůže a se změněnou imunitní odpovědí. Při ztrátě mechanické kožní bariéry, náchylnost pacienta k infekcím velmi vzrůstá. Kromě toho jsou postiženy i jiné obranné mechanismy a imunosuprese se rozvíjí. Rozvoj multiresistentních organismů je diskutovanou otázkou u popáleninového traumatu po celém světě a velmi přispívá ke zvýšenému riziku rozvoje sepse. 50 Popálené plochy nejprve vyplní mikroorganismy, představující směs endogenní rezistentní flory a nečistoty obsažené ve vzduchu, a to především při styku s prostředím a s personálem. I přes nejvíce propracované metody izolace se nepodařilo infekci zcela odstranit, ale její výskyt se výrazně snížil. 51 Kontrola infekce patří mezi důležité ošetřovatelské intervence u pacientů s popáleninovým traumatem. Pokud má popálený pacient navíc i inhalační trauma, je u něj obzvláště vysoké riziko vzniku pneumonie, které zvyšuje úmrtnost pacienta. Také invazivní monitoring, přítomnost močového katétru a endotracheální rourky jsou potenciálními zdroji infekce. Vzhledem k probíhající zánětlivé reakci, splňuje většina pacientů s rozsáhlými popáleninami kritéria pro diagnózu syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), a to i v nepřítomnosti infekce. 52

48


49

Srov. LIPOVÝ, B., HANSLIANOVÁ, M., Otisková metoda v mikrobiologii ran, Sestra, 2013, č. 1O.

50

Srov. CHULAY M., Essentials of Critical Care Nursing- ACCN, s. 643.

51

Srov. HERNDON. D., Total Burn Care, s. 137-138.

52

Srov. CHULAY M., Essentials of Critical Care Nursing- ACCN, s. 644-645

27

1.6 Lokální terapie popálených ploch

Lokální terapie popálených ploch má hned několik cílů. Cíle jsou zaměřeny především na zabránění vysychání popálených ploch, zamezení rozvoje infekce, snižování bolestivosti pacienta a podpora hojení ran. Ve většině případů se přistupuje k uzavřenému způsobu, kdy se plochy lokálně ošetří a sterilně se kryjí. Otevřený způsob ošetřování, tedy bez krytí, se využívá tehdy, jsou-li popálené plochy v oblasti zevního genitálu, perineální oblasti nebo v obličeji. K ošetřování rány se vždy přistupuje s ohledem na věk pacienta, hloubku, rozsah, bolestivost a lokalizaci popálení. U většiny rozsáhlých poranění se přiklání k ošetřování v celkové anestezii. 53 U lokálního ošetřování popálených ploch je nutné dodržovat přísný aseptický a sterilní postup. První ošetření rány se nejčastěji provádí na chirurgickém sále již při přijetí pacienta. K primárnímu definitivnímu ošetření dochází většinou druhý nebo třetí den po přijetí pacienta. V některých případech je ihned při přijetí pacienta nutné provést uvolňovací nářezy (escharotomie). Jedná se o případy, kdy má pacient hluboké popáleniny například na končetinách, kde hrozí riziko ischemie postižené oblasti.

54

1.6.1 Konzervativní terapie Povrchní popáleniny prvního a druhého stupně se ve většině případů zhojí spontánně bez následků. Proto se zde přistupuje jen ke konzervativní terapii, kdy je hlavním úkolem zabránit vzniku a rozvoji infekčních komplikací v ráně. Konzervativní terapií je tedy myšleno sterilní převazování a krytí poraněných ploch s využitím nejvhodnějších přípravků pro adekvátní hojení. V posledních letech se preferuje využívání vlhkého hojení ran, kdy se využívají například hydrogely, algináty nebo hydrokoloidy. 55

53

Srov. DOČEKALOVÁ Š, Naše zkušenosti s lokální léčbou popálenin, Dermatologie pro praxi, 2011, č. 5, s. 152-

154. 54

Srov. ZEMAN, M., KRŠKA, Z., a kol. Chirurgická propedeutika, s. 360-361.

55


35.

28

1.6.2 Chirurgická terapie Hlavním principem chirurgické léčby popálenin je co nejrychlejší odstranění neživých tkání, které byly poškozeny. Odstraněním nekróz je snaha docílit o převedení rány na „čistou chirurgickou ránu“. Poté je důležitou fází co nejrychlejší krytí rány novým definitivním kožním krytem (autotransplantátem). Cílem této terapie je snaha zabránit

vzniku septických komplikací, zhoršování katabolismu a zborcení

endokrinního a imunitního systému. Chirurgické rekonstrukční operace jsou pověděny i v pozdějším rehabilitačním období, kdy jsou prováděny specifické rekonstrukční výkony související s následky popáleninového traumatu. Ovšem v období akutní nemoci z popálení se provádí nejčastěji tzv. uvolňující nářezy (escharotomie), nekrektomie (chirurgická excize), debridement a přikládání definitivního krytu (kožní autotransplantáty).56

1.6.3 Escharotomie Jedná se o chirurgický řez do nekrotické tkáně způsobené termickým poraněním. Tento postup je někdy nutný, aby se zabránilo generalizovanému otoku, který by způsobil velký intersticiální tlak, což by mohlo vést ischemii tkání. 57 Hluboká popálení mohou způsobovat na končetinách svrašťující nekrózy, při kterých následně dojde k ischemii v akrálních částech. U rozsáhlých popálenin hrudníku pak dochází ke znemožnění dýchacích pohybů, a proto jsou tedy také nutné uvolňující nářezy. Další indikací pro escharotomii jsou hluboké popáleniny na břišní stěně, kdy hrozí vzestup nitrobřišního tlaku a rozvoj kompartment syndromu. Také při popálení krku a oblasti obličeje se tyto nářezy provádí. Při uvolňujících nářezech je protnuta kůže i podkoží až na fascii a jsou prováděny nelineární řezy lomené v tupém úhlu tak, aby přesahovaly plochu popálení až do

56 57

Srov. KLEIN, KOLLER a kol. Rozhledy v chirurgii: postgraduální medicína. 2013, roč. 92, č. 5. s. 266-267. Medical-dictionary.

In: Escharotomy [online].

2013

dictionary.thefreedictionary.com/escharotomy

29

[cit.

2013-12-13].

Dostupné

z:

http://medical-

zdravého místa. Někdy se také provádí fasciotomie formou podélného řezu a to zvláště u elektrotraumat.58

1.6.4 Nekrektomie Jedná se o výkon, kdy dojde k odstranění termicky zničených neživých tkání. K nekrektomii u hlubokých popálenin se přistupuje co nejdříve a to nejlépe do 3 až 5 dnů po poranění. Nekrektomie se musí provést ještě před nahrazením nového kožního krytu a je nutné ji udělat v celém rozsahu až k místu zdravé tkáně. Pokud by byly ponechány na spodině rány nekrózy, prodlužoval by se tím katabolismus a zpomalil by se rozvoj anabolismu. Nekrózy způsobují zpomalování hojení rány a představují živnou půdu pro mikroby. 59 Nekrektomie se provádí pomocí dvou metod. Jednou z nich je metoda tangenciální excize a druhou je fasciální excize, někdy se obě tyto metody kombinují (viz. příloha č. 4). Tangenciální excize se někdy nazývá také laminární a provádí se speciálním nožem, kdy je postupně po kožních lamelách odstraňována neživá tkáň až k místu zdravé spodiny. Kontrolou pro to, zda byla excize dostačující, je kapilární krvácení na spodině. Pokud je kůže poškozena hlouběji i do podkoží, známkou adekvátní nekrektomie bude žlutooranžová barva tukové tkáně v podkoží a bodové krvácení z cév v podkoží. Pro tangenciální nekrektomii se využívají speciální nože nebo dermatomy. Nejčastěji využívaným je Watsonův nůž vytvořený tak, aby se tloušťka řezu dala manuálně nastavit, a tím nedocházelo k hlubokému zaříznutí do tkání. Další je Gouillianův nůž, který je menší a vhodnější pro excize v místech s nerovnou spodinou, u popálenin malého rozsahu, na koncových částech těla a u dětí. 60 Fasciální nekrektomie je odstranění kůže v celém bloku, kdy je snesena nekrotická kůže i s neživou podkožní tukovou tkání a fascií. Největší výhodou u fasciální excize je dobře prokrvená spodina, která je lépe schopna přijmout kožní transplantát. Nevýhodou je však trvalá ztráta podkožní tkáně, mohou se vyskytnout i kosmetické

deformity,

distální

edémy

u

fasciální

excize

na

končetinách.

58

Srov. Rozhledy v chirurgii: postgraduální medicína. Praha: ČLS-JEP, 2013, roč. 92, č. 5. s. 266-267.

59

Srov. LEHEČKOVÁ, J. Nekrektomie a autotransplantace jako součást léčby popálenin. Sestra: Hojení ran. 2008,

č. 11, s. 4. 60

Srov. Rozhledy v chirurgii: postgraduální medicína. Praha: ČLS-JEP, 2013, roč. 92, č. s. 269-270.

30

Kontraindikací pro tuto radikální excizi je nepříznivý stav pacienta bránící jakémukoli chirurgickému zákroku.61 Pokud nelze z nějakého důvodu provést chirurgickou (ostrou) nefrektomii, je možnost provedení chemické nebo enzymatické (nekrolýzý) nekrektomie. Nekrolýza je indikována v případě, když je kontraindikována celková anestezie. K provedení chemické nekrektomie se používá 40% kyselina benzoová a její výhodou je selektivita odstranění nekrózy, jednoduchá proveditelnost, nižší cena a především minimální ztráty krve v porovnání s ostrou nekrektomií. Podstatnou nevýhodou této metody je možnost aplikace až šest dní po poranění a také bolestivost, která je s touto metodou spojená.62

1.6.5 Autotransplantace kožních štěpů Autotransplantace je zajištění definitivního krytí poraněné plochy, kterou je nutné provést v co nejkratší době po odstranění neživé tkáně. Nutnou podmínkou pro přiložení autotransplantátu je adekvátně excidovaná a připravená plocha, aby nedošlo ke ztrátě autotransplantátu. Pokud není dostatečně jasné, zda je plocha správně připravena, je dobré použít provizorní kryt a autotransplantát přiložit až po dvou nebo třech dnech. U hlubokých popálenin je tkáň nejlépe připravena asi třetí den po nekrektomii, kdy je většinou patrná mladá granulující tkáň. Někdy je nutné indikovat odloženou transplantaci, jedná se to excizí, kde není zcela jasné, zda je spodina rány živá nebo při krvácení spodiny. Autoštěpy lze skladovat a později je použít k doplňování a tyto kožní štěpy lze přikládat již bez celkové anestezie. Štěpy používané na doplnění lze skladovat až tři týdny v chladicím boxu při teplotě 4ºC, čímž může docházet ke snížení životnosti štěpů.63 Kožní štěpy jsou odebírány jak pomocí transplantačních nožů, tak pomocí dermatomů. Nejčastějším místem odběru jsou stehna, kde je odběr poměrně snadno proveditelný a spodina kůže je zde rovná, tudíž se dá dobře napnout. Správné napnutí kožního štěpu je důležité a náleží to do úkolů sestry. Další odběrové plochy jsou na 61

Srov. LEHEČKOVÁ, J. Nekrektomie a autotransplantace jako součást léčby popálenin. Sestra: Hojení ran. 2008,

č. 11, s. 4. 62

Srov. HODOVÁ, S., STRÁNSKÁ L. Chemická nekrektomie hlubokých popálenin. Sestra. 2011, 7-8, s. 4.

63


31

zádech, hýždích, pažích, předloktích, lýtkách a někdy také na vlasaté části hlavy. U kožního štěpu se dále provádí meshování neboli síťování. Je to velmi stará technika, kdy je transplantát rozložen na rastrované nosné folii. Poté je přístrojem meshdermatomem protažen skrze jeho válce. V mes-dermatomu dochází k prořezávání štěpu, čímž je rozsíťován (viz příloha č. 4). Kožní štěpy se rozlišují na tři druhy. Jedním jsou dermoepidermální autotransplantáty, které obsahují celou pokožku a část podkoží. Síla štěpu je různá podle nastavení dermatomu nebo odběrového nože. Další možností jsou kožní štěpy v plné tloušťce, které obsahují epitel s koriem bez tukové vrstvy a jsou nejčastěji odebírány žiletkovým skalpelem. Posledním typem jsou epidermální štěpy, které jsou velmi tenké a indikované na umělou kůži (Integra).64 Integra je preparát, představující kožní náhradu složenou ze dvou vrstev. Pomocí aplikace Integry se umožní poměrně snadné krytí raných ploch, a tím získání času pro celkovou stabilizaci pacienta. Po zvládnutí akutního období popáleninového šoku je provedena autotransplantace kůže. Bylo dokonce prokázáno, že při aplikaci Integry se snížila úmrtnost těžce popálených pacientů.65

1.6.6 Převazy popálenin Převazování popálenin s sebou přináší zásadní odlišnosti od jiných chirurgických oborů. Postižené plochy jsou velmi náchylné na infekci, a proto se k nim musí přistupovat za vysoce aseptických podmínek. I u převazů prováděných v ambulanci je nezbytné, aby si personál vždy oblékl čepec, ústenku a sterilní rukavice. Pokud převaz probíhá přímo na oddělení, ať už je to na pokoji pacienta, nebo na převazovně, ošetřující zdravotníci by měli mít ústenku, čepec, rukavice a někdy i sterilní empír. Ochranné oblečení se pak příliš neliší od toho sálového.66 Na tom, za jakých podmínek a kde bude převaz proveden, je rozhodnuto s ohledem na lokalizaci, charakter a rozsah popálených ploch. Převazy jsou indikovány v případě prosakování obvazu, nebo pokud se objeví jakákoli známka infekce. Tím je 64

Srov. Rozhledy v chirurgii: postgraduální medicína. Praha: ČLS-JEP, 2013, roč. 92, č. 5. s. 269-270. s. 270-273.

65

Srov. ČÁP R. a kol. Integra- novinka v léčbě těžce popálených a rozsáhlých defektů, Vojenské zdravotnické listy,

2004, č. 2, s. 51-53. 66


32

myšlena bolest, zvýšení teploty, zápach pronikající z obvazu, nebo pálení v popálené ploše. Při převazu je nutné sundání všech vrstev obvazu, avšak někdy se ponechává jen nejspodnější vrstva, protože její sundání by bylo příliš bolestivé a provede se až při celkové anestezii. Převazy v celkové anestezii se provádějí u popálenin středně těžkých a rozsáhlých. 67 Na českých pracovištích jsou rozsáhlá popáleninová traumata operována a převazována na operačním sále. Převazy provádí tým chirurgů (popáleninových). Tyto zákroky jsou prováděny v celkové anestezii hned z několika důvodů. U pacientů může během výkonu dojít ke kritickému zvratu stavu a může být indikován původně neplánovaný výkon. Na operačním sále je také celý tým, který zajišťuje odpovědně, rychle a pečlivě bez zbytečně stresujících faktorů celý převaz. Jedním z nedůležitějších důvodů celkové anestezie je bezbolestnost převazu. Při správném převazování by měla být splněna: -

Kontrola postižených ploch (jejich hloubka) a postupné stanovení plánu léčby.

-

Zabránění přenosu infekce (přímý přenos z personálu, ze vzduchu a nepřímo z technického vybavení a převazového materiálu).

-

Včasné odstranění rozbředlé nekrózy a sekretů, které mohou zapříčinit pomnožení mikrobů v ráně.

-

Peče a ochrana již přiložené kožní štěpy (vypouštěný seromů).

Na některých pracovištích jsou převazy prováděny i na lůžkách, přímo na boxech či pokojích. Z epidemiologického hlediska je tento přístup velmi nevhodný ne-li nepřípustný. Převazy, které nejsou prováděné v náležitém prostředí, při nedostatečném počtu pracovníků a při nedodržení aseptického a technického vybavení jsou pacientům spíše ke škodě a mohou tím být ohroženy i jejich vitální funkce. 68

67

Srov. CHULAY M., Essentials of Critical Care Nursing- ACCN, s. 644-646.

68


33

1.7 Ošetřovatelská péče u popáleninového traumatu

Nedílnou součástí každé léčby popáleninového traumatu je i nezastupitelná ošetřovatelská péče. V akutní fázi popáleninového šoku je hlavním úkolem sestry asistence u diagnosticko terapeutických výkonů u pacienta, plnění ordinací lékaře, dále pečlivý monitoring celkového stavu a neméně důležitá prevence komplikací. Sestra vede záznamy o stavu pacienta, zaznamenává fyziologické funkce a sleduje jeho celkový stav. Také se zaměřuje na biologické potřeby pacienta a věnuje se především hygienické péči. U ventilovaných pacientů je velmi důležitá péče o dýchací cesty a s tím spojené odsávání a aplikace léků do dýchacích cest. Nesmí se opomenout ani péče o dutinu ústní. U pacientů, kteří nejsou schopni přijímat stravu per os je zaváděna nasogastrická sonda. Do ošetřovatelské péče spadá i péče o popálené plochy, kdy sestra kontroluje prosaky, těsnost obvazů a polohování. U popálených pacientů je stejně jako u ostatních důležitá péče o invazivní vstupy. Sestra by měla dbát také na komunikaci s pacientem a sledovat jeho psychický stav. U pacientů s popáleninovým traumatem především u těch se změněným stavem vědomí lze využívat i prvky bazální stimulace.69 Po stabilizaci pacienta zahrnuje sesterská péče především zajištění tlumení bolesti, sledování jejího charakteru a intenzity, také dodržování aseptického přístupu a podávání antimikrobiálních léků podle ordinací lékaře. Sestra zajišťuje odběry na laboratorní vyšetření pacienta (KO, glukóza, elektrolyty, KS, Urea a kreatinin v séru, MS), sleduje bilanci tekutin a pečlivě ji zaznamenává. Monitorují se samozřejmě i základní životní funkce a někdy je nutné monitoring rozšířit i o další specifická sledování. Sestra dále pozoruje jakýchkoli projevy infekce. V rámci ošetřovatelské péče zajišťuje sestra podávání léků a infuzí, kdy především u popálených pacientů je hrazení tekutin nedílnou součástí léčby. Nejčastěji volenou polohou u popáleného pacienta je Fowlerova poloha, kdy se maximalizují pohyby hrudníku a zlepšuje se tím dýchání. Jinak se poloha volí dle aktuálního stavu pacienta a jeho možností. 70 V rámci ošetřovatelské péče se také provádí některá důležitá laboratorní vyšetření. U popálených pacientů je velmi důležitým odběrem arteriální ASTRUP, 69

Srov. LEHEČKOVÁ, J., LISOVÁ, S. Ošetřovatelská péče o popáleného pacienta.

Florence. Praha: 2011, roč. 7, č. 2, s. 6-7. 70

Srov, Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy, s. 467-469.

34

který v počáteční fázi může být v normálu, ale později se často objevuje hypoxemie a metabolická acidóza. Vyšetřovány jsou také hodnoty karboxyhemoglobinu, které upozorní případně na přítomnost oxidu uhelnatého. Neméně důležitý je krevní obraz, kdy se může objevit snížení hemoglobinu v důsledku hemolýzy a často se objeví leukocytóza, která poukáže na rozvoj zánětlivé reakce nebo sepse. Z laboratorních hodnot jsou důležité také ionty a elektrolyty, které odhalí hyponatremii a hyperkalemii (přestup tekutin). Hodnoty myoglobinu a kreatinkynázy budou zvýšené, pokud došlo k poškození svalů. Pokud je myoglobin přítomný v moči, může dojít k tubulární nekróze.71

1.7.1 Perioperační ošetřovatelská péče Perioperční péče zahrnuje zajištění pacienta při příjmu, musí být zajištěny jeho vitální funkce a poté se přistupuje k primárnímu ošetření rány. U pacientů s rozsáhlým popáleninovým traumatem se zajišťuje centrální žilní přístup, zavádí se permanentní močový katétr a musí být zajištěny dýchací cesty, přičemž se nejčastěji ponechává endotracheální kanyla. U pacientů, kteří potřebují řízenou ventilaci, se většinou provádí pátý den tracheostomie. Převazy popálenin se nejčastěji dělají každý den nebo jednou za dva dny v celkové anestezii. Při každém převazu se odebírají stěry z rány, které se odesílají na mikrobiologii, pro včasné zachycení přítomnosti mikroorganismů. U převazu na operačním sále musí být zajištěna správná poloha pacienta. Operační stůl je nastaven ve vodorovné poloze, pacient je položen na zádech a horní končetiny jsou v rozpažení na područkách. Do této polohy jsou pacienti uloženi v případě nekrektomíí a autotransplantací. Pokud má pacient popálené plochy na zádech, volí se poloha na boku.72 Na operačním sále při ošetřování popálených pacientů jsou více než na jiných chirurgických sálech velmi důležitá hygienická opatření. Musí se provést veškerá opatření pro zabránění přenosu infekce na popálené plochy, a to zejména přenosu rukama a oblečením personálu. Hygienické zásady musí být dodrženy již při převozu pacienta do předsálí, při překládání pacienta na operační stůl a při snímání obvazů. 71

Tamtéž, s. 465-466.

72


34-40.

35

S ohledem na fyzickou náročnost polohování pacienta a držení v určitých polohách při převazu, je nutné zajistit dostatečný počet personálu. Při manipulaci s pacientem je možno využívat speciální elektricky ovládané zvedací zařízení, které umožňuje lepší manipulaci s pacientem.73

1.7.2 Anestezie a tlumení bolesti u rozsáhlých popálenin Bolest hraje u popáleninového traumatu zásadní roli, jelikož může ovlivňovat celkový stav pacienta. Bolest provází popáleného pacienta od začátku úrazu až po poslední rekonstrukční období. Součástí léčby popáleninového traumatu jsou četné chirurgické zákroky a převazy, které jsou doprovázeny velkou bolestivostí, proto je velmi důležité u rozsáhlých popálenin zajistit adekvátní terapii bolesti. Většina rozsáhlých popálenin je tedy převazována v celkové anestezii, a to právě pro nesnesitelnou bolest pacienta.74 Pro pacienty je někdy náročný i průběh rehabilitace, změny polohy na lůžku i některé běžné denní činnosti, proto je nutné bolest sledovat a zaznamenávat. Většinou se pro monitoring bolesti využívá škála VAS, čímž lze sledovat a hodnotit zda je terapie bolesti dostačující. 75 S rozvojem nových poznatků týkajících se patofyziologie popáleninového traumatu začal být obor anestezie a resuscitace zásadní v její léčbě. Musí zde být spolupráce celého týmu, který se zaměřuje na anestezii, neodkladnou resuscitaci a v neposlední řadě na dlouhodobou léčbu bolesti. Jak již bylo dříve zmíněno, popáleninovou nemoc lze rozdělit do tří období a každé má z hlediska anesteziologie svá specifika.76 V prvním neodkladném období (popáleninový šok) je z hlediska anesteziologie nejdůležitější zajištění základních vitálních funkcí, chlazení popálených ploch, infuzní terapie a zajištění analgetizace. Pro tlumení bolesti se nejčastěji volí trankvanalgezie, kdy se využívá kombinace ketaminu a midazolamu. Úkolem sestry je také aplikace léků nejčastěji intravenozně nebo intramuskulárně. Pokud je nutná intubace a řízená 73

Srov. TYMONOVÁ, KADLČÍK a kol. Zkušennosti z popáleninového centra. Lékařské listy, 2002, roč 31,

74

Srov. PATTERSON, D. Pain Management. [cit. 2013-12-05] Dostupné z:

[www.worldburn.org/documents/painmanage.pdf]. 75

Srov. Kolektiv autorů, Vše o léčbě bolesti, s. 44-51.

76


36

ventilace volí se nejčastěji doplňovaná anestezie. V období akutní nemoci z popálení, která je doprovázená velmi častými chirurgickými operacemi, je důležitým úkolem anestezie splnit bezpečnost, minimální narušení nutričního režimu a minimální toxicitu při anestezii. U častých převazů je nejčastější volbou trankvanalgezie, zatímco u nekrektomií a transplantací se volí celková anestezie s řízenou ventilací. Při intubaci je kontraindikováno použití suxamethonia (SCCHJ) vzhledem k hyperkalemii a využívá se tedy některého z nedepolarizujících myorelaxancií (mivacuronium). S výhodou se také využívá pro zajištění dýchacích cest laryngální maska. Někdy se mohou využívat pro analgezii také svodné techniky, kdy se zavádí například epidurální katétr pro aplikaci léků. V rámci ošetřovatelské péče sestry je asistence při zavádění katétrů, následná aplikace léků a sledování místa okolí katétru. V posledním rekonstrukčním období dochází ke kosmetickým a rekonstrukčním operacím. Specifické pro anestezii v tomto období může být složité zajištění žilního vstupu, díky jizvám a kontrakturám vzniklým popálením. Také zajištění dýchacích cest nemusí být jednoduché. 77 Mezi nejčastěji intravenózně podávaná anestetika u popálených patří ketamin. Jeho výhodou je možnost využívání u hypovolemických pacientů a jeho skvělé analgetické účinky. U dětí se využívá i možnost jeho aplikace do svalu nebo per os, v případě obtížného zajištění žilního přístupu. Někdy se využívá také etomidát, obzvláště u hemodynamicky nestabilních pacientů. Pro vyvedení je vhodné použít propofol. Etomidát a propofol je nutné doplnit ještě účinným analgetikem. Mezi periferní relaxancia patří suxamethonium, které je ovšem díky svým nežádoucím účinkům (hyperkalemie)

doporučované

nepodávat.

Možné

je

tedy

využít

například

v metabolickém

procesu,

mivacurium. 78

1.7.3 Výživa u popálených pacientů U

popálenin

dochází

k velkým

změnám

k termoregulačním a cirkulačním reakcím, dále ke změnám v imunitním systému a poruše regulace hormonů. Tyto patofyziologické reakce jsou u popáleninového traumatu mnohem rozsáhlejší než u jakéhokoli jiného traumatu. U těžce popálených je

77

Srov. ZEMANOVÁ J. Základy anesteziologie, s. 181-183.

78

Srov. ZEMANOVÁ J. Základy anesteziologie, s. 219-220.

37

zvýšená potřeba energie, esenciálních složek a proteinů. Proto je nutriční stav u těchto pacientů velmi rychle a hodně ovlivněn. U rozsáhlých popálenin je tedy nepostradatelnou součástí léčby intenzivní nutriční podpora, jejímž cílem je zajištění vhodných podmínek pro hojení popálených ploch, dobrá imunitní odpověď a později rehabilitace. Pro výpočet energetických potřeb je možné využít více než 25 různých matematických rovnic nebo se měří indirektní kalorimetrií.

Rovnice jsou

přepočítávány na povrch popálené plochy. Zda jsou tyto rovnice přesné, není zcela zřejmé, neberou totiž v úvahu některé faktory, jako je například prostupnost krycího obvazu pro únik tepla a tekutiny, edémy, které se podílí na celkové hmotnosti pacienta. Potřeba sacharidů v organismu popáleného pacienta je změněná. U popálených dochází k intoleranci glukózy, což je někdy nazýváno jako stresový diabetes. Tento stav vede k hyperglykemii, která je vyvolána dvojím mechanismem. Prvním je zvýšení poměru mezi glukagonem a inzulinem a druhým je zvýšení alaninu do procesu glukogeneze. U popálených je tedy velmi důležitá kontrola glykemie a doporučováno je hradit přívod energie z 60 - 65 % glukozou. Také metabolismus bílkovin je při popáleninovém traumatu pozměněn velmi dramaticky, jelikož základním přísunem energie jsou v akutní fázi právě aminokyseliny. Velmi důležité aminokyseliny jsou glutamin a arginin. U popálených je i tuk nezbytnou energetickou složkou, jelikož plní funkci energetickou a také je významný jako mediátor. Doporučenou dávkou u rozsáhlých popálenin je 15 % celkového energetického přísunu, ale neměla by přesáhnout 35 %. Vitamíny a mikronutrienty by zde měly být přiváděny ve zvýšených dávkách.79 1.7.4 Uložení pacienta a polohování Na prostředí ve kterém je pacient by měla být kladena velká pozornost. Důležitá je zde péče lůžko, ložní prádlo, teplotu prostředí, která se u popálených pacientů pohybuje mezi 34 až 35 ºC. Ve většině případů je využíváno boxového systému na jednotkách intenzivní péče, kdy může být zajištěna klimatizace s laminárním prouděním sterilního vzduchu (prevence nozokomiálních nákaz). Sestra

79

Srov. ZADÁK Z., Výživa v intenzivní péči. s. 407-416.

38

na box vstupuje vždy s oblečenými ochrannými pomůckami, provádí desinfekci rukou a u pacienta dodržuje zásady asepse.80 U popáleninového traumatu je nutné zvolit vhodné lůžko individuálně každému pacientovi. Je zde možné využívat klasická lůžka nebo resuscitační, která ošetřujícímu personálu usnadní polohování pacienta. U takových pacientů je nezbytná antidekubitární péče. Proto se pro polohování využívají různé polohovací pomůcky, jako například molitanové čtverce. Neméně důležitá je péče o kůži mimo popálené plochy, její správná hygiena a také promazávání. Pacient by měl být pravidelně polohován, podle toho, jak jeho stav umožní, a proto se volí nejvíce Fowlerova, semi Fowlerova nebo Trendelemburgova poloha. Dále se v rámci antidekubitární prevence využívají antidekubitární matrace.81 U rozsáhlých popálenin, v dorzálních částech těla, jako jsou záda, zadní strany stehen a hýždě se používají vzdušná lůžka (Skytron, Clinitron). Vzdušná lůžka (viz příloha č. 4) jsou výborným pomocníkem v preventivní i léčebné péči o popálené. Dříve byla tato lůžka využívána jen v traumatologii, ale bylo zjištěno, že se dají s výhodami využívat i u těžce popálených pacientů. Lůžko plní jak funkci antidekubitární tak i antibakteriální. Díky rovnoměrně proudícímu vzduchu nedochází k maceracím, a tím je omezen bakteriální nárůst. Vzdušné lůžko zajišťuje suché prostředí, tím brání rozvoji infekce, je u něj regulovatelná teplota podle potřeb pacienta, čímž zabraňuje ztrátám tepla a energie. Jedinou podmínkou pro uložení pacienta je to, že by neměla jeho váha přesahovat 100 kg a výška 200 cm. Pokud by se jednalo o zahájení kardiopulmonální resuscitace (KCPR) lze ji provádět na tomto lůžku, stačí ho pouze vypnout a nerovnost podložky je vyřešena. Poté lze zahájit KCPR.82

80

Srov. MOROVICSOVÁ, E. Ošetřovatelská péče o nemocné s popáleninami. Sestra. Praha: 2009, roč. 19, č. 9, s.

40-46. 81

Srov. PÍBILOVÁ, A. Specifika ošetřovatelské péče v popáleninové medicíně. Sestra. Praha: 2008, roč. 18, č. 7-8,

s. 50-52. 82

Srov. PÍBILOVÁ A. Vzdušné lůžko a jeho využití. Sestra, Praha: 200818č. 7-8, s. 54

39

2 CÍLE PRÁCE A VÝZKUMNÉ OTÁZKY

Výzkumná otázka Jaká jsou specifika ošetřovatelské péče o pacienty s rozsáhlými popáleninami v akutní fázi nemoci z popálení?

Dílčí výzkumné otázky Jaké jsou stěžejní body ošetřovatelské péče uvedené v odborné literatuře? Na jaká specifika ošetřovatelské péče je zaměřená zdravotnická dokumentace? Jaká specifika ošetřovatelské péče uvádějí sestry pečující o pacienty s akutní nemocí z popálení?

Cíle práce Cíl 1: Zmapovat specifika ošetřovatelské péče u pacientů v akutní fázi nemoci z popálení. Cíl 2: Pojmenovat a sumarizovat klíčové body ošetřovatelské péče u pacientů v akutní fázi nemoci z popálení z pohledu všeobecných sester.

40

3 METODIKA V následující kapitole jsou uvedeny informace o provedeném výzkumném šetření a jeho realizaci. Je zde popsán výzkumný vzorek respondentů a výzkumné metody, které byly zvoleny. Dále se tato kapitola zabývá průběhem a organizací celého výzkumu.

3.1 Charakteristika výzkumné metody V diplomové práci se zabýváme specifiky ošetřovatelské péče u těžce popálených pacientů, pro zjištění zkoumaného problému jsme zvolili kvalitativní výzkumné šetření. Pro sběr dat byly pak vybrány dvě metody. První metodou byl zvolen záznamový list a jako druhá výzkumná metoda byl vybrán polo standardizovaný rozhovor (interview). První zvolenou metodu záznamové listy jsme vybrali pro zjištění specifik ošetřovatelské

péče

ze

zdravotnické

dokumentace

jednotlivých

pacientů.

V záznamovém listu jsou tématické kategorie, do kterých se zjištěné informace ze zdravotní dokumentace zaznamenávali. První kategorie popisuje deskriptivní údaje pacienta, v dalších kategoriích jsou zaznamenány informace o lokalizaci a rozsahu popálených, poté jaká byla provedena přednemocniční péče, v další jsou popisovány specifické

body v akutní

nemoci

z popálení.

Jedna

z kategorií

se

zabývá

ošetřovatelskou péčí o popálené plochy spojenou s převazováním a ve zbývajících kategoriích je zaznamenána hygiena, polohování, monitoring a výživa popálených pacientů. Informace ze záznamových nám pomohli vytvořit otázky do rozhovorů se sestrami. Druhou výzkumnou metodu polo standardizované rozhovory jsme zvolili jako hlavní nástroj výzkumného šetření. Vytvořili jsme otázky, které byly včleněny do schématu rozhovoru. Otázky do rozhovorů byly voleny s ohledem na zaměření diplomové práce a zahrnovali klíčové body záznamového listu. Respondenti měli možnost na volné vyjádření ke každé otázce, popřípadě je mohli rozvést a doplnit. Bylo vytvořeno šestnáct základních otázek, kterými se zjišťovala specifika a postupy v ošetřovatelské péči na popáleninovém oddělení. Struktura rozhovoru a otázky jsou uvedeny v příloze č. 2. 41

3.2 Organizace výzkumného šetření Nejprve bylo zvoleno vhodné pracoviště pro výzkumné šetření. Po kontaktování právního oddělení byl udělen souhlas s provedením výzkumu na pracovišti popáleninové kliniky ve FN Brno. Dále byl vybrán výzkumný vzorek respondentů za spolupráce staniční sestry z oddělení popáleninové JIP. Po domluvě se staniční sestrou bylo umožněno nahlížet do zdravotnické dokumentace pacientů a sbírat data do záznamových listů, dále byla domluvena spolupráce se sestrami, se kterými byly vedeny rozhovory. Před zahájením samotného výzkumu byla provedena pilotní studie, která pomohla potvrdit, že výzkum je možné provést. Dále bylo prováděno vlastní výzkumné šetření.

Zdravotnické zařízení, ve kterém bylo realizováno výzkumné šetření Fakultní nemocnice Brno Bohunice, klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, oddělení popáleninové JIP

3.3 Vymezení vzorku respondentů Pro účel vyplnění záznamových listů, byly vybrány zdravotnické dokumentace dle následujících kritérií:  Dokumentace pacientů ve věku nad 10 let.  Dokumentace pacientů na oddělení popáleninové JIP.  Pacienti s rozsáhlými popáleninami v procentuálním zastoupení nad 6 % popálení těla nebo s popálenými dýchacími cestami.  Dokumentace

pacientů

s častými

popáleninovou ošetřovatelskou péči.

42

převazy

a

vyžadující

specifickou

Pro účel kvalitativního šetření pomocí rozhovorů, jsme oslovili respondenty, kteří splnili do následujících kritéria:  Všeobecné sestry a zdravotničtí záchranáři pracující na popáleninovém oddělení minimálně ½ roku.  Pohlaví respondentů nebylo rozhodující.  Ochota ke spolupráci. 3.4 Pilotní studie Za účelem zjištění možnosti akceptovatelnosti výzkumu pomocí rozhovorů byla nejprve provedena pilotní studie v návaznosti na další výzkumné šetření. Pilotní šetření bylo provedeno dva týdny před vlastním výzkumným šetřením v září 2013. V první fázi proběhlo zjištění dosažitelnosti dat ze zdravotnické dokumentace do záznamových listů. V druhé fázi byly provedeny dva krátké rozhovory se sestrami na popáleninovém oddělení ve FN Brno Bohunice. Jeden rozhovor se setrou trval průměrně deset minut. Obě sestry účastnící se tohoto předvýzkumu, nebyly již dále oslovovány pro samotné výzkumné šetření. Cíle pilotní studie jsou shrnuty v bodech:  Ověření zjistitelnosti informací do záznamových listů.  Zjistit zda informace potřebné pro splnění cílů získáme pomocí rozhovorů.  Zjistit zda jsou otázky v do rozhovoru srozumitelné a týkající se daného tématu.  Přizpůsobit co nejvhodněji prostředí ve kterém budou rozhovory prováděny.

3.5 Vlastní výzkumné šetření První fází výzkumného šetření bylo vyplňování záznamových listů ze zdravotnické dokumentace pacientů na popáleninovém oddělení ve zdravotnickém zařízení, které bylo již výše uvedeno. Vypisování informací probíhalo od září 2013 do prosince 2013. Celkem bylo vyplněno 20 záznamových listů. Informace ze záznamových listů sloužili i jako lepší náhled do ošetřovatelské problematiky popálených pacientů a přispěli k vytvoření otázek do rozhovorů se sestrami tedy druhé fázi výzkumného šetření. 43

Druhou fází výzkumného šetření byla realizace rozhovorů se sestrami, která probíhala na již výše zmíněném pracovišti. Rozhovory probíhali v průběhu 3 měsíců od října 2013 do prosince 2013. Celkem bylo provedeno 13 rozhovorů, 2 rozhovory byly v rámci pilotní studie. Pro výzkum byly zvoleny polostandardizované rozhovory, s 16 otázkami. Rozhovory byly zaznamenávány do zvukového záznamového zařízení (notebooku). Výhodou oproti diktafonu bylo, že data nemusela být přehrávána. Zvukové záznamy všech rozhovorů byli v dobré kvalitě. Před zahájením rozhovorů, proběhlo krátké uvedení a seznámení s obsahem a cílem práce. Byly zajištěny vhodné podmínky pro vedení rozhovoru a po ústním souhlasu respondenta byl rozhovor zahájen. Rozhovory byli v průměru dlouhé 15 minut. Celkový čas rozhovorů činil 3 hodiny a 40 minut, i se započítáním času věnovaného pilotní studii.

83

3.6 Metodika zpracování dat V této kapitole je popisováno, jak probíhala analýza a zpracovávání dat sesbíraných pomocí provedených rozhovorů a záznamových listů. Pro kvalitativní analýzu a proces zpracovávání dat bylo zvoleno kategorizování a kódování dat. V první fázi byly vytvořeny kategorie, které zahrnují jednotlivou zkoumanou oblast. Snažili jsme se zachytit veškeré jevy a zkoumané problémy, které byli při rozhovorech sděleny. Ve druhé fázi kódování dat, byly jednotlivé získané informace tříděny dle svého obsahu do již předem vytvořených oblastí (kategorií). Veškeré sesbírané informace se postupně označovali kódy a byly řazeny do kategorií. Poté byly data uvedeny v tabulkách.84 Záznamové listy byly zpracovávány pomocí deskriptivní statistiky, byly vypočítány četnosti získaných informací a poté popsány ve výsledcích.

83 84

Srov. KATARINA ŽIAKOVÁ a kol. Ošetrovatelstvo teoria a vedecký výzkum, s. 151-163. Srov. Tamtéž, s. 258-262.

44

4 VÝSLEDKY

4.1 Výsledky rozhovorů Informace zjištěné z rozhovorů od sester pracujících na popáleninové JIP, byly zpracovávány pomocí kategorizování dat a následně kódovány. Ze získaných informací byly vytvořeny přehledné tabulky. Dále byla vytvořena tabulka, která stručně shrnuje všechny kategorie (viz příloha č. 3). Celkem bylo provedeno 11 rozhovorů se sestrami. Jednotlivé rozhovory byly 15 minut dlouhé. Celkový čas věnovaný rozhovorům byl 3 hodiny a 40 minut, i se započítáním času, který byl věnován pilotní studii. Tabulka 1 Nejvyšší dosažené vzdělání 1. Dosažené vzdělání

Absolutní

četnost Relativní četnost

(n)

(%) a) Všeobecná sestra (Bc.)

4

36 %

b) VOŠ (Dis.)

2

18 %

c) Zdravotnický záchranář

2

18 %

d) Všeobecná sestra + ARIP

3

27 %

11

100 %

Celkem

Tabulka 1 poskytuje přehled o vzdělání respondentů a jejich počet zastoupení pracujících na popáleninové JIP (FN Brno Bohunice), kde byly prováděny rozhovory. 4 (36 %) respondenti uvedli, že jejich nejvyšší dosažené vzdělání je sestra bakalář. 2 (18 %) respondenti uvedli diplomovanou sestru, zdravotnický záchranář byl uveden 2 krát (18 %). Všeobecná sestra se specializací ARIP, byla uvedena 3 respondenty (27 %). Všichni z dotázaných zmínili, že mají registraci k vykonávání zdravotnického povolání bez odborného dohledu.

45

Tabulka 2 Délka praxe na KPRCH 2. Délka praxe na popáleninovém Absolutní

četnost Relativní

(n)

četnost( %)

a) ½ roku- 1 rok

2

18 %

b) více než 1 rok – do 3 let

3

27 %

c) více než 3 roky- do 6 let

3

27 %

d) více než 6 let- do 10 let

1

9%

e) nad 10 let

2

18 %

11

100 %

oddělení

Celkem

Tabulka 2 zobrazuje délku praxe dotazovaných respondentů na popáleninové JIP, dle nejčastěji uvedených odpovědí byly vytvořeny kategorie. Délku praxe ½ roku až 1 rok uvedli 2 respondenti (18 %), více než 1 rok až 3 roky uvedli 3 respondenti (27 %), třetí kategorie zahrnovala praxi více než 3 roky až 5 let, kterou uvedli 3 sestry (27 %), více než 6 let až 10 let praxe uvedla 1 sestra (9 %). Poslední rozmezí praxe bylo nad 10 let, to uvedli 2 sestry (18 %).

Tabulka 3 Další typy poranění na KPRCH 3. Jiný typ poranění, Absolutní

četnost Relativní

(n)

četnost (%)

a) Omrzliny

6

46 %

b) Polytrauma

3

23 %

c) Jiné ne

4

31 %

13

100 %

onemocnění

Celkem

Tabulka 3 zobrazuje jaké jiné onemocnění nebo typ poranění mimo popáleniny se ještě vyskytuje na popáleninovém oddělení dle názoru dotazovaných respondentů. Celkový počet odpovědí byl 13 (100 %).

46

Respondenti uváděli, že se setkávají s omrzlinami, tento typ poranění uvedlo 6 respondentů (46 %). Dále uváděli polytrauma, které s popáleninami bývá spojeno, zmínili ho 3 respondenti (23 %) z 11 dotázaných. Další uváděnou odpovědí bylo, že se na popáleninovém oddělení respondenti nepotkali s žádným jiným typem poranění než s popáleninami. Tuto možnost uvedli 4 respondenti (31 %).

Tabulka 4 Mechanismus popálení Absolutní četnost (n)

4. Nejčastější mechanismus

Relativní četnost (%)

a) Opařeniny (voda, pára)

4

29 %

b) Elektrotrauma

3

21 %

alkohol, 7

50 %

c) Hoření

(nedbalost,

výbuch) Celkem

14

100 %

Tabulka 4 zobrazuje, jaká je nejčastější příčina popáleninových traumat neboli jejich mechanismus vzniku. Jako hlavní mechanismus popáleninového traumatu bylo uváděno popálení způsobené hořením, které uvedlo 7 respondentů (50 %), dalším mechanismem popálení byli opařeniny, způsobené horkou vodou nebo horkou párou které uvedli 4 respondenti (29 %), elektrotraumata jako mechanismus vzniku popálení uvedli 3 respondenti (21 %). Celkem bylo uvedeno 14 odpovědí (100 %).

47

Tabulka 5 Dialýza, ventilátor 5. Využívání dialýzy a ventilátoru

Absolutní

Relativní

četnost (n)

četnost (%)

a) Dialýza

a1) nikdy

7

64 %

a2) zřídka kdy-1x za půl roku 4

36 %

nebo méně Celkem b) Ventilátor

b1) příliš ne- 1x za půl roku

11

100 %

1

9%

b2) často- 1x za měsíc nebo 4

36 %

více b3) pravidelně skoro všichni 6

55 %

pacienti-1x týdně Celkem

11

100 %

V tabulce 5 jsou zobrazeny data týkající se péče o ventilované a dialyzované pacienty na popáleninové JIP. Celkem odpovídalo 11 respondentů (100 %). V první části zobrazující péči o dialyzované pacienty odpovědělo 7 respondentů (64 %), že se s dialýzou během své dosavadní praxe na popáleninách ještě nesetkali. 4 respondenti (36 %) pak uvedli, že se zřídka kdy s dialýzou setkávají, asi tak jednou za půl roku. V druhé otázce týkající se specifické péče o ventilovaného pacienta respondenti zmiňovali několik možných odpovědí. Odpověď, kterou uvedlo 6 respondentů (55 %) z 11dotazovaných (100 %) byla, že o ventilované pacienty pečují pravidelně, je to většina pacientů na popáleninové JIP. Další možnost respondenti uvedli, že pečují často (1x za měsíc) o ventilované pacienty, uvedli to 4 respondenti (36 %), 1 respondent (9%) uvedl, že nepracuje příliš často (1x za půl roku) s ventilovanými pacienty.

48

Tabulka 6 Specifika péče 6. Specifika

péče

popálených

pacientů

Absolutní

Relativní

četnost (n)

četnost (%)

a) péče o ránu (převazy)

7

26 %

b) infuzní terapie

3

11 %

c) výživa

2

7%

d) péče o psychiku pacienta

4

15 %

e) speciální péče o ventilovaného 1

4%

pacienta f) RHB, prevence dekubitů

2

7%

g) aseptický přístup

6

22 %

h) analgezie (tlumení bolesti)

2

7%

27

100 %

Celkem

V tabulce 6 jsou shrnuty odpovědi sester na sedmou otázku v rozhovoru. Dotazovaní respondenti jmenovali různé body, které si myslí, že neodmyslitelně patří do ošetřovatelské péče o popálené pacienty. Dle respondentů vyšlo jako nejdůležitější specifikum v péči o popáleného pacienta převazování rány, jež uvedlo 7 respondentů (26 %) z 11 dotázaných (100 %). Odpověď aseptický přístup k pacientovi uvedlo 6 respondentů (22 %), péči o psychiku 4 respondenti (15 %), infuzní terapii považují za specifickou v rámci péče o popálené pacienty 3 respondenti (11 %), výživa, tlumení bolesti a rehabilitace spojená s prevencí dekubitů byla zmíněna vždy 2 respondenty (7 %). 1 respondent (4 %) zařadil do specifik péči o ventilovaného pacienta.

49

Tabulka 7 Bolest 7. Bolest

Absolutní četnost (n)

a) Monitoring bolesti (hodnocení)

a1) VAS a2)

dle

8 vitálních

funkcí

a

verbálního projevu a3) bezvědomí se nehodnotí

3 3

a4) v bezvědomí dle projevů pacienta

Relativní četnost % 38 % 14 %

14 % 33 %

7

(na odsávání, polohování) Celkem odpovědí b) Léčba bolesti

21 b1)

kontinuální

podávání

analgetik- dle ordinací lékaře b2)

dle

potřeby

analgetika Celkem odpovědí

pacienta

8

3 11

100 % 73 %

27 %

100 %

Tabulka 7 shrnuje odpovědi týkající se osmé a deváté otázky v rozhovoru zaměřující se na bolest popálených pacientů. Jednou z odpovědí bylo hodnocení bolesti podle hodnotící škály VAS, kterou uvedlo 8 respondentů (38 %), 7 dotazovaných respondentů (33 %) zmínilo, že bolest pokud je pacient v bezvědomí hodnotí dle jeho reakcí na činnosti prováděné okolo něj, hodnocení bolesti dle verbálního projevu a vitálních funkcí pacienta uvedli 3 respondenti (14 %), dále 3 respondenti (14 %) uvedli, že u pacienta v bezvědomí bolest nehodnotí. Respondenti uvedli, že léčba bolesti je to nezbytná součást v péči o popálené pacienty. V odpovědích zaznělo, že tlumení bolesti pacientů je zajišťováno kontinuálním podáváním analgetik dle ordinací lékaře, tuto možnost uvedlo 8 respondentů (73 %) z 11 (100 %) dotazovaných. Další odpovědí bylo, že podávají analgetika dle potřeby pacienta, tuto možnost uvedli 3 respondenti (27 %).

50

Tabulka 8 Infekce 8. Infekce

Absolutní

Relativní

četnost (n)

četnost %

a) Riziko

a1) velké

8

73 %

a2) život rozhodující

3

27 %

11

100 %

b1)ATB profylaxe

5

36 %

b2) stěry z rány

5

36 %

b3) aseptický přístup

4

28 %

14

100 %

Celkem b) Prevence

Celkem

V tabulce 8 jsou shrnuty odpovědi na desátou otázku v rozhovoru. V tabulce jsou vytvořeny dvě kategorie a to riziko vzniku infekce a prevence vzniku infekce. Respondenti uváděli, že riziko týkající se popálených pacientů je opravdu velké někteří dokonce ho dokonce zhodnotili jako život ohrožující. První zmíněnou možnost, tedy riziko je velké, uvedlo 8 respondentů (73 %). Druhou zmíněnou možnost, že je riziko život ohrožující uvedli 3 respondenti (27 %). U této otázky dotazovaní respondenti upozornili na to, že je hlavně důležitá prevence infekce u popálených pacientů, proto je také zmíněna v tabulce. Do prevence zahrnuli ATB profylaxi, stěry z rány při převazech a aseptický přístup k pacientům. ATB profylaxi uvedlo 5 respondentů (36 %) ze 14 odpovědí (100 %). Stěry z rány na kultivaci a citlivost při převazech uvedlo také 5 respondentů (36 %) a na aseptický přístup upozornili 4 respondenti (28 %).

51

Tabulka 9 Materiály využívané k terapii popálených ploch 9. Materiály

Absolutní

Relativní

četnost (n)

četnost %

a) Desinfekce (Octenisept)

8

26 %

b) Kyselina benzoová

7

23 %

c) Materiály pro vlhké hojení ran

10

32 %

d) Vlhké obložky s aqua pro injekce (popálený 6

19 %

obličej) Celkem

31

100 %

Tabulka 9 popisuje materiály a pomůcky využívané u popálených pacientů při hojení rány. Touto problematikou se v rozhovoru zabývala 11 otázka. Respondenti jmenovali několik důležitých materiálů a pomůcek. Byla uváděna desinfekce (Octenisept), kyselina benzoová, materiály pro vlhké hojení ran a pokud by měl pacient popálený obličej, tak využití vlhkých obložek s aquou pro injekce. Materiály pro vlhké hojení ran uvedlo 10 respondentů (32 %) z 31 odpovědí (100 %), druhou zmiňovanou desinfekci (Octenisept), uvedlo 8 respondentů (26 %), dle 7 respondentů (23 %) je využívána kyselina benzoová, 6 respondentů (19 %) uvedlo vlhké obložky využívané u pacientů s popálením obličeje, tyto obložky se přikládají na 24 h, někdy i déle.

52

Tabulka 10 Frekvence polohování Absolutní

10. Polohování

četnost Relativní četnost

(n)

(%) a) Po 3 hodinách

5

46 %

b) Dle potřeby pacienta

2

18 %

c) Dle ordinace lékaře

2

18 %

d) Mikro polohování

2

18 %

11

100 %

Celkem

Tabulka

10

znázorňuje

polohování

popálených

pacientů.

Jsou

zde

zaznamenány odpovědi respondentů na dvanáctou otázku z rozhovoru. Respondenti uváděli několik možných variant, zaznělo zde polohování po třech hodinách, dle potřeby pacienta, dle ordinace lékaře a další zmíněnou možností bylo mikro polohování. Odpověď, že standardně polohují pacienty po třech hodinách, uvedlo 5 respondentů (46 %) z 11 dotázaných (100 %), polohování pacientů dle jejich individuální potřeby uvedli 2 respondenti (18 %), také 2 respondenti uvedli polohování dle ordinace lékaře (18 %), mikropolohování bylo uvedeno též 2 respondenty (18 %), provádějí ho u pacientů, kde není jiná možnost polohování, to znamená u těch, kterým jejich stav zabraňuje většímu rozsahu pohybu.

53

Tabulka 11 Antidekubitární pomůcky 11. Používané antidekubitární


pomůcky

Relativní

četnost

(%)

a) Vzdušné lůžko

5

23 %

b) Antidekubitární matrace

11

50 %

c) Polohovací pomůcky (gelové 6

27 %

polštáře, molitanové pomůcky, kroužky pod paty) Celkem odpovědí

22

100 %

Tabulka 11 popisuje využívání antidekubitárních pomůcek v popáleninové péči. Mezi zmiňované pomůcky se řadilo vzdušné lůžko, antidekubitární matrace a různé polohovací pomůcky. Do polohovacích pomůcek respondenti řadili molitanové válce, kroužky pod paty, gelové polštáře, polohovací válce využívané pro bazální stimulaci, antidekubitární podložky. Antidekubitární matraci uvedlo všech 11 respondentů (50 %) z 22 odpovědí (100 %), vzdušné lůžko uvedlo 5 respondentů (23 %) a pomůcky využívané pro polohování uvedlo 6 respondentů (27 %).

54

Tabulka 12 Převazy 12. Příprava pacienta na převaz (op. zákrok)


a) Na oddělení (převaz)

4 5

13 % 17 %

4 6 11

13 % 20 % 37 %

30 2 6

100 % 7% 22 %

3

11 %

5 11

19 % 41 %

27 10

100 % 33 %

5

17 %

1

3%

3

10 %

11

37 %

30

100 %

Celkem odpovědí b) Na sále (převaz, op. zákrok)

Celkem odpovědí c) Před transplantací

a1) nemusí být lačný a2) příprava sterilního stolku a materiálu a3) premedikace a4) analgezie a5) psychická příprava b1) CŽK b2)analgetika kontinuálně (bolus) b3) diabetici- G5% s inzulínem b4) premedikace b5)psychická příprava c1) oholení odběrového místa c2) podání antitrombinu- dle koagulace c3) kontinuálně Fraxiparin c4) odsávání (laváž) před sálem c5) psychická příprava

Celkem odpovědí

Relativní četnost (%)

Tabulka 12 shrnuje přípravu pacienta na převaz či operační zákrok a body, které respondenti považují v této činnosti za důležité.

55

Dotázaní respondenti uváděli, že je rozdílná příprava převazů, které probíhají na oddělení a těch, které jsou prováděny přímo na sálech. Dále zmínili, že je také rozdílná příprava u pacienta před transplantací kožního štěpu. U převazů prováděných na oddělení shrnují respondenti do přípravy, přípravu sterilního stolku, kterou uvedlo 5 respondentů (17 %), premedikaci zmíněnou 4 respondenty (13 %), zvýšení dávky analgezie uvedlo 6 dotazovaných (20 %), to že nemusí být pacient lačný, uvedli 4 respondenti (13 %). Za velmi důležitou je považována psychická příprava, kterou zmiňuje všech 11 respondentů. Příprava na převaz na operačním sále zahrnuje dle dotázaných respondentů zajištění CŽK (centrální žilní katétr), který uvedli 2 respondenti (7 %), dalším zmiňovaným specifikem v přípravě pacienta bylo podávání analgetik kontinuálně a před převazem podání bolusové dávky dle ordinace lékaře, toto specifikum uvedlo 6 respondentů (22 %), specifická příprava je u diabetiků, kdy se podává G5 % vykrytá inzulínem, uvedli 3 respondenti (11 %), premedikaci před sálem, uvedlo 5 respondentů (19 %). Posledním byla uváděná psychická příprava, zmínilo ji 11 respondentů. Příprava před transplantací má také svá specifika, 10 respondentů (33 %) uvádělo oholení odběrového místa, podávání antitrombinu dle koagulace pacienta, uvedlo 5 respondentů (17 %), 1 respondent (3 %) uvedl, že do specifické přípravy spadá i kontinuální podávání Fraxiparinu, dalším uváděným specifikem bylo odsátí pacienta a laváž před sálem, kterou uvedli 3 respondenti (10 %), psychická příprava pacienta byla uvedena opět 11 respondenty.

56

Tabulka 13 Dokumentace u popálenin 13. Dokumentace u popálenin

Absolutní

Relativní

četnost (n)

četnost (%)

a) Tabulka (Lunda- Browdera) pro záznam 10

46 %

popálených ploch b) Teplotní tabulka pro intenzivní péči

4

18 %

c) Anamnestický dotazník

2

9%

d) Záznam o převazech

6

27 %

22

100 %

Celkem

Tabulka 13 zobrazuje, které dokumenty považují sestry na popáleninovém oddělení za specifické. Celkem bylo 22 odpovědí (100 %), z toho 10 respondentů (46 %) uvedlo tabulku pro záznam popálených ploch (Lunda- Browdwra). Teplotní tabulku pro intenzivní péči uvedli 4 respondenti (18 %), s tím že je to klasická teplotní tabulka pouze je poupravena pro potřeby na popáleninovém oddělení. Anamnestický dotazník byl uveden 2 respondenty (9 %) a záznam o převazech považuje za specifickou dokumentaci 6 respondentů (27 %).

57

Tabulka 14 Náročnost popáleninové péče Absolutní

Relativní

četnost (n)

četnost (%)

a) Psychická zátěž (na sestru)

6

30 %

b) Příprava pacienta na transplantaci

1

5%

c) Komplexní multioborová spolupráce

3

15 %

d) Specifická péče o dětské pacienty

1

5%

e) Náročnost ošetřovatelské péče

5

25 %

f) Zajištění ošetřovatelské rehabilitační péče 4

20 %

14. Náročnost popáleninové péče

ve spolupráci s fyzioterapeutem Celkem

20

100 %

V tabulce 14 je shrnuta náročnost popáleninové péče z pohledu sestry pracující na popáleninovém oddělení. Celkem bylo 20 odpovědí (100 %) Za velmi náročnou považuje 6 respondentů (30 %) psychickou zátěž, se kterou se u popálených pacientů setkávají, 1 respondent (5 %) uvedl také přípravu pacienta před transplantací, dále 3 respondenti (15 %) uvedli za náročnou komplexní multioborovou spolupráci. Někdy se zde sestry potkávají také s dětskými pacienty, specifika této péče jsou náročná pro 1 respondenta (5 %), ošetřovatelskou péči považuje za náročnou 5 respondentů (25 %). Poslední zmiňovaným specifikem, které respondenti uváděli, bylo zajištění rehabilitační péče a spolupráce s fyzioterapeutem, tuto práci uvedli 4 respondenti (20 %).

58

4.2 Výsledky záznamových listů

Data získaná do záznamových listů byla zpracovávána pomocí deskriptivní statistiky, kdy se zjišťovaly četnosti jednotlivých získaných dat. Informace do záznamových listů byly získávány ze zdravotnické dokumentace na popáleninovém oddělení. V následujícím textu jsou popsány informace ze záznamových listů. Celkem byla sesbírána data z 20 zdravotnických dokumentací. Deskriptivní údaje První část záznamového listu obsahuje deskriptivní data pacientů ze zdravotnické dokumentace. První uváděnou informací byl věk pacientů. Z analýzy 20 záznamových listů byl průměrný věk 47 let. V období sběru dat byl medián věku hospitalizovaných pacientů na popáleninovém oddělení 50 let. Nejmladšímu pacientovi bylo 19 a nejstaršímu 86 let. Ze zkoumaných dokumentací bylo 14 (70 %) pacientů mužů a 6 (30 %) pacientů byly ženy. V deskriptivních údajích se dále zjišťoval stav vědomí dle hodnocení GCS. U většiny pacientů bylo GCS 15 bodů, minimální počet bodu byl 6, kdy musela být u pacienta zajištěna i umělá plicní ventilace (UPV), nejvyšší hodnota byla tedy 15 bodů a průměrná hodnota všech 20 pacientů byla GCS 13 bodů. Další zjišťovaný aspekt byla sedace. Z 20 pacientů bylo sedovaných 13 (65 %) a u 7 (35 %) pacientů sedace nebyla. Dále se zjišťovalo, zda byly pacienti na UPV. Z 20 pacientů byla UPV u 4 (20 %) a 16 (80 %) pacientů na UPV nebylo.

Rozsah, lokalizace, mechanismus Do druhé části záznamového listu se sbírali informace týkající se lokalizací, rozsahu popálení a mechanismu vzniku popáleninového traumatu. Počet lokalit byl u většiny pacientů rozdílný, průměrně byly 3 lokality popálení u jednoho pacienta, minimální počet popálených lokalit byly 2 a nejvíce bylo 7. V této části záznamového listu se k lokalitám zaznamenávaly i stupně popálení. Nejvíce se vyskytoval stupeň popálení 2b, z uvedených lokalit byl 2b stupeň zaznamenán 33x (47 %). 2a stupeň popálení byl zaznamenán u 17 (25 %) lokalizací. 3 stupeň popálení se vyskytl u 15

59

(21 %) lokalizací. 1 stupeň popálení byl uveden u 5 (7 %) lokalizací. Rozsah popálení byl minimálně 6 %, ale výrazně se u pacientů lišil. Průměrná hodnota rozsahu popálených ploch u jednoho pacienta byla 17 %, nejčastěji uváděný rozsah byl 6 % popálené plochy. Nejrozsáhlejší popálení bylo 54 % plochy těla. V následujícím textu budou uvedeny mechanismy vzniku popáleninového traumatu u respondentů. Mechanismy popálení byly uváděny tři, jedním bylo opaření způsobené horkou vodou nebo horkou párou, dále to bylo hoření, často způsobené nějakou nedbalostí nebo nedodržení bezpečnosti práce popáleniny způsobené elektrickým proudem. Opaření bylo uvedeno 9x (45 %), popáleniny způsobené hořením byly u 8 (40 %) respondentů. Elektrotraumata byla příčinou popálení 3x

(15 %). Přednemocniční péče Dalším bodem v záznamovém listu byla přednemocniční péče, kde se zaznamenávala první pomoc poskytnutá zraněnému, kdo ji prováděl, možností byl zdravotník, rodina nebo jiné, kde se vyskytovalo samostatné ošetření nebo spolupracovníci

na pracovišti.

První pomoc poskytnutá zdravotníkem

byla

zaznamenána 5x (25 %), rodina poskytovala první pomoc u 7 (35 %) popálených a samostatně nebo za pomocí spolupracovníků na pracovišti byla poskytnuta u 8 (40 %) popálených pacientů. Transport do nemocnice byl zajištěn rychlou záchrannou službou (RZP) nebo vlastní doprovod. Z 20 pacientů bylo RZP dopraveno do nemocnice 16 (80 %) poraněných a 4 (20 %) popálení se dopravili do nemocnice jiným způsobem.

Akutní nemoc z popálení V této části záznamového listu jsou informace týkající se infekčních komplikací u popálených pacientů a jejich prevence. Dále jsou zde zaznamenány operační výkony prováděné u rozsáhlých popálenin anestezie s nimi související a uložení pacientů. V záznamovém listu je řešena také analgezie pacientů. Nejprve se z dokumentace zjišťovalo, zda u pacientů došlo k lokální infekci. Z 20 zkoumaných dokumentací bylo v 6 (30 %) uvedeno, že k lokální infekci došlo a u 14 (70 %) 60

respondentů se lokální infekce neobjevila. K rozsáhlé systémové infekci nedošlo u žádného ze zkoumaných respondentů. Bylo zjišťováno, zda se podávala ATB lokálně, u 3 (15 %) respondentů se ATB lokálně aplikovali a u 17 (85 %) k lokálnímu podání ATB nedošlo. Ve všech 20 (100 %) případech se uvádí aplikace ATB systémově, jako profylaxe infekčních komplikací nebo jako terapie. Pacienti na Popáleninové JIP byli uloženi na boxu pro jednoho pacienta nebo na boxu pro 2 a více pacientů. 13 (65 %) respondentů bylo uloženo na samostatném boxu pro jednotlivce a 7 (35 %) respondentů bylo uloženo na boxu pro více pacientů. Uložení pacientů je většinou dáno závažností stavu a vybavením boxu. Operační výkony prováděné u rozsáhlých popálenin jsou nekrektomie, transplantace a s tím spojené odběry kožních štěpů. V některých případech se provádí escharotomie. Ze zkoumaných dokumentací bylo uvedeno v 5 (25 %), že se prováděla nekrektomie, u 8 (40 %) pacientů se prováděla nejprve nekrektomie a poté transplantace, 1 (15 %) pacient podstoupil escharotomii. U 5 (25 %) pacientů byly prováděny všechny zmíněné výkony, nejprve tedy escharotomie poté nekrektomie a na závěr transplantace kožního štěpu. V souvislosti s operačními výkony byla u pacientů podávána anestezie. Pouze v lokální anestezii byly prováděny výkony u 2 (10 %) pacientů, celková anestezie byla použita u 16 (80 %) výkonů a u 2 (10 %) došlo ke kombinování lokání a celkové anestezie. Z analýzy dat v záznamových listech vyplývá, že u všech 20 (100 %) respondentů byla aplikována analgezie. Analgetika byla aplikována intravenózně, perorálně nebo kombinace obou uvedených. U 13 (65 %) respondentů byla použita aplikace intravenózní. 1 (5 %) respondent užíval analgetika perorálně a u 6 (30 %) respondentů byla aplikace intravenózní kombinována s perorálním užíváním analgetik. Sledování a hodnocení bolesti zde sestry provádí dle hodnotící škály VAS nebo podle nonverbálních projevů pacienta, jako jsou reakce na změnu polohy, odsávání a změny fyziologických funkcí. Hodnotící škála VAS byla použita u 14 (70 %) a nonverbální reakce byly hodnoceny u 6 (30 %) respondentů, většinou to byli respondenti více sedovaní nebo na UPV. Sledování bolesti a záznam do dokumentace byl u respondentů prováděn časovaně nebo dle individuálního stavu respondenta (timing). Časovaně se bolest zaznamenávala u 14 (70 %) respondentů a u 6 (30 %) respondentů se zaznamenávala podle individuálního stavu jedince.

61

Ošetřovatelská péče o popálené plochy Součástí záznamového listu bylo zaznamenávání toho, jak často jsou u respondentů prováděny převazy, jaký je používaný materiál pro převazování a hojení popálených ploch a zda je u převazů aplikována cíleně anestezie. Nejčastěji se převazy prováděly jednou za dva dny, což bylo uvedeno u 14 (70 %) respondentů, u zbylých 6 (30 %) respondentů byly prováděny každý den. Zpracováním dat bylo zjištěno, že cílená anestezie s převazem se aplikovala u všech 20 (100 %) respondentů. Dle analýzy dat ze záznamových listů se pro převazy používá desinfekční prostředek, v dokumentaci byl často uváděný Braunoderm nebo Octenisept. Dále se pravidelně při převazech provádí stěr z rány na mikrobiologii, jsou tedy nutné výtěrové štětičky. Využívána je 40% kyselina benzoová pro chemickou nekrektomii. Pro hojení popálených ploch je preferováno vlhké hojení ran. U některých respondentů však byly využity vlhké obložky s Octeniseptanem nebo s Persterilem. Zvláštní péče je u respondentů, kde proběhla transplantace kožních štěpů, štěpy je nutné fixovat klipy a tyly, dále se využívají elastická obinadla na lepší přilnutí. V dokumentaci byly uvedené přípravky Dermacin a Granuflex. Popálené plochy se na závěr obvázali sterilním krytím.

Hygiena V záznamovém listu byla jedna část věnována hygieně respondentů, kde bylo zaznamenáno, jakým způsobem je u popálených pacientů prováděna. Z analýzy informací vyplynulo, že u každého respondenta je způsob hygieny individuální s přihlédnutím na jeho celkový stav. Ve většině případů byla hygiena prováděna na lůžku s dopomocí sestry. U pacientů s velmi rozsáhlým popálením se hygiena prováděla velmi opatrně s přihlédnutím na popálené plochy. Sestry zde prováděli hygienu respondentů dle jejich potřeby i několikrát denně. U popálených respondentů se ve většině případů nevyužívalo žádné oblečení, pouze přikrývka. Polohování V této části se zaznamenávala frekvence polohování respondentů, jaké byly použity antidekubitární pomůcky a zda se u některého z respondentů vyskytly dekubity. Polohování bylo prováděno u 6 (30 %) respondentů po 3 hodinách, 4 (20 %) 62

respondenti byli polohování individuálně dle jejich stavu. Ve 2 (10 %) případech bylo prováděno mikropolohování, protože to vyžadoval stav respondentů. U 8 (40 %) respondentů nebylo nutné zajištění polohování sestrou, protože se pohybovali na lůžku samostatně. Dále bylo analyzováno, jestli se využívala antidekubitární matrace. U 11 (55 %) respondentů byla použita a 9 (45 %) respondentů bylo na lůžku bez antidekubitární matrace. Vzdušné lůžko pak bylo využito u 3 (15 %) respondentů a u zbylých 17 (85 %) ne. U žádného z 20 (100 %) respondentů se neobjevily dekubity.

Monitoring Celkové monitorování pacienta je nezbytnou součástí ošetřovatelské péče a terapie, proto bylo také zařazeno do záznamového listu. Bilance tekutin byla zaznamenávána u 19 (95 %) respondentů, pouze u 1 (5 %) nebylo toto sledování nutné. Bilanci tekutin zaznamenávali u těchto respondentů ve většině případů po 6 hodinách, pokud to vyžadoval jejich stav, sledovala se i častěji. Monitoring EKG byl zajištěn u 10 (50 %) respondentů, krevní tlak, tělesná teplota a pulzy se sledovali u všech 20 (100 %) respondentů. Dalším sledovaným parametrem byl centrální venózní tlak (CVP), který byl sledován u 13 (65 %) respondentů a u 7 (35 %) nebyl sledován. Saturace krve kyslíkem a dechová frekvence byla kontinuálně sledována u 14 (70 %) respondentů. U zbylých 6 (30 %) respondentů nebyly pozorovány žádné jiné parametry kromě vitálních funkcí (TK, pulz). Zaznamenávání parametrů do dokumentace bylo individuální dle ordinací lékaře. Výživa Poslední část záznamového listu se zabývá výživou popálených pacientů. Z 20 (100 %) respondentů byla u 5 (25 %) zajištěna výživa pomocí nasogastrické (NSG) sondy, u 1 (5 %) respondenta byla výživa parenterální a u 14 (70 %) respondentů byla výživa perorální. Nutričního terapeuta bylo nutné zajistit u 1 (5 %) respondenta, u 19 (95 %) respondentů nebyl nutriční terapeut volán.

63

Doplňující informace

Zde byly zaznamenány další informace týkající se záznamu v dokumentaci a péče o popáleného pacienta. Sestry deklarovaly, že v popáleninové péči je důležité využívání prvků bazální stimulace, tuto metodu používají a hodnotí ji jako velký přínos pro pacienta. U jednoho respondenta došlo ke specifické situaci, kdy sestry poukázaly na fakt, že musel být rozsah popálené plochy přepočítán s přihlédnutím k tomu, že měl pacient obě dolní končetiny amputované.

64

5 DISKUSE Diplomová práce je zaměřena na specifika ošetřovatelské péče u pacientů s rozsáhlými popáleninami. Problematika péče o pacienty s popáleninovým traumatem spadá do intenzivní ošetřovatelské péče a má oproti jiným traumatům některé odlišnosti. Odlišnosti a specifika jsme se snažili v práci zmapovat a popsat. Zásadní a nutná je v popáleninové péči multioborová spolupráce a komplexnost ošetřovatelské péče. V České Republice se popáleninovými traumaty zabývají celkem tři popáleninová centra: Fakultní nemocnice Brno, nemocnice Královské Vinohrady v Praze a Fakultní nemocnice v Ostravě. Pro zpracování teoretické a praktické části bylo nutné nastudování co největšího počtu dostupných literárních a elektronických zdrojů. Co se týká specifik ošetřovatelské péče o popáleného pacienta, dostupných zdrojů nebylo velké množství. Informace z literatury byly předlohou pro vytvoření záznamových listů a také přispěly k vytvoření otázek do rozhovorů. Pro praktickou část a výzkum byla zvolena jedna hlavní výzkumná otázka a tři dílčí výzkumné otázky. Zjištění stěžejních bodů ošetřovatelské péče z literatury bylo zahrnuto v první dílčí otázce. Pro naplnění cílů a výzkumných otázek jsme zvolili kvalitativní metody šetření. V první metodě záznamových listů se vypisovaly informace o pacientech s rozsáhlými popáleninami z 20 zdravotnických dokumentací. Dle získaných dat bylo možné přiblížení této problematiky a vytvoření otázek, které byly použity v polostandardizovaných rozhovorech. V druhé fázi výzkumného šetření byly provedeny rozhovory se sestrami pracujícími na popáleninovém oddělení. Celkem odpovídalo 11 respondentů na předem vytvořené otázky. Výsledná data byla porovnána s odbornou literaturou a několika diplomovými a bakalářskými pracemi. Pro výzkumné šetření byly vytvořeny tři dílčí výzkumné otázky, ve druhé jsme se ptali: „Na jaká specifika ošetřovatelské péče je zaměřená zdravotnická dokumentace?“ Pro tuto dílčí otázku jsme zvolili záznamové listy jako metodu výzkumného šetření. Informace do záznamových listů byly sbírány na KPRCH přímo na oddělení popáleninové JIP. V první části záznamového listu se zjišťovaly deskriptivní údaje pacientů. Zjišťoval se zde věk pacientů, kdy ve výsledku byl modus věku pacientů 47 let,

65

nejčastější věk ze zkoumaných 20 dokumentací byl 50 let, nejstaršímu pacientovi bylo 86 a nejmladšímu 19 let. Dále se zjišťovalo pohlaví pacientů. 14 respondetů byli muži a 6 respondentů ženy. Saidlová uvádí, že je v průměru 97 % popálených ošetřováno ambulantně a pouze 3 % je nutné hospitalizovat. Z tohoto množství bývají asi 40 % dětští pacienti a častěji jsou popálení muži (65 %) než ženy. 85 Výskyt seniorů na popáleninových odděleních je asi 12 %, jak zmiňují Brož, Kapounková a Štolbová. 86 Tento fakt odpovídá i výsledným informacím zjištěným v rámci našeho záznamového listu (3 senioři). V deskriptivní části záznamového listu bylo zjišťováno vědomí pacientů pomocí GCS, kdy byla většina pacientů lucidních s 15 body, nejméně měl pacient s GCS 6. U 13 pacientů byla zajištěna sedace a u 7 nebyla nutná. Dalším zjišťovaným datem bylo zajištění UPV, kdy jeho zajištění bylo nutné u 4 pacientů. U pacientů, kde byla zajištěna UPV došlo ve většině případů k inhalačnímu traumatu, jak bylo zjištěno ze zdravotnické dokumentace. V další části záznamového listu byly zjišťovány informace týkající se rozsahu, počtu lokalit, stupně a mechanismu popáleninového traumatu. Jak zmiňují Jandová a Málek, mezi faktory určující závažnost termického úrazu patří právě mechanismus úrazu, stupeň popálení, rozsah popálení, lokalizace a další faktory.

87

Z našich

zkoumaných zdravotnických dokumentací bylo zjištěno, že nejmenší rozsah popálení byl 6 % a nejrozsáhlejší popálená plocha byla 54 %. V průměru bylo u pacientů 17 % popálené plochy těla. Lokality popálení se vyskytovaly minimálně 2 a maximálně jich bylo 7, mediánem byly 3 popálené plochy. Další faktor ovlivňující závažnost stavu je stupeň popálení, z dokumentací bylo patrné, že nečastěji se vyskytoval u pacientů 2b stupeň nejméně častý byl potom 1 stupeň, který je řešen pouze ambulantně. 3 stupeň popálení se objevil u 15 lokalizací (21 %), byl spojen s elektrickým mechanismem úrazu. To potvrzuje i autor Dobiáš, jenž tvrdí, že elektrotraumata působí destruktivně na buněčné membrány a způsobují často popáleniny až 3 stupně. 88 Námi zjištěné mechanismy úrazu byly tři, popálení způsobené opařením (horkou vodou, párou), hořením a popáleniny způsobené

85 86 87 88

Srov. SAIDLOVÁ D. Anesteziologická péče u popálených. 3-4 s. Srov. BROŽ a kol. Popáleniny u seniorů. 48-51 s. Srov. JANDOVÁ J., MÁLEK J. Rozsáhlé popáleninové trauma. 1-2 s. Srov. DOBIÁŠ V. Úrazy elektrickým prúdom a bleskom. 206-208 s.

66

elektrickým proudem. Nejčastěji se objevovaly popáleniny způsobené opařením. Tento výsledek potvrzuje i Saidlová, která uvádí, že u 61 % popálenin je příčinou opaření. Hoření vyšlo jako druhý nejčastější mechanismus úrazu, i tady se výsledek shoduje s tvrzením Saidlové, tento mechanismus popálení zmiňuje u 24 %.89 Elektrotraumata byla nejméně častá, ale ve většině případů nejzávažnější. V odborné literatuře je zmiňován ještě další mechanismus a to je chemické poškození (poleptání), ovšem tento typ úrazu nebyl přítomen u žádného z pacientů v našem souboru. Další část záznamového listu byla zaměřena na přednemocniční péče. Nejčastěji si poskytl první pomoc poraněný sám, poté byla poskytnuta rodinou a nejméně často poskytl první pomoc zdravotník. Zajištění převozu pacienta na popáleninové centrum bylo u 16 případů rychlou záchrannou službou, pouze u 4 zraněných vlastní zajištění dopravy. Jedna část záznamového listu se zabývala akutní nemoci z popálení, v této fázi je pacient nejdelší dobu hospitalizován na popáleninové JIP, proto jsou i záznamy ve zdravotnické dokumentaci k tomuto období nejrozsáhlejší. Do záznamových listů bylo vypisováno, jak často se vyskytovali u pacientů infekční komplikace a jaká je prevence infekce u těchto pacientů. Těžce popálení pacienti jsou totiž specifickou skupinou, která má vysoké riziko vzniku infekčních komplikací, jak uvádí Lipový a Hanslianová ve svém článku věnovanému specifikům diagnostiky infekčních komplikací popálenin.90 Ze zkoumaných dokumentací vyplynulo, že u žádného pacienta nedošlo k systémové infekci, u 6 pacientů se projevila lokální infekce. Prevence infekčních komplikací je podávání ATB systémově intravenózní cestou. U pacientů, kde se projevila lokální infekce, se podávali ATB i lokálně. Saidlová zmiňuje, že pro zabránění vzniku infekce se provádí profylaxe tetanu, podávají se ATB a musí se dodržovat zásady asepse a zajišťuje se lokální antimikrobiální terapie. 91 Akutní fáze nemoci z popálení je typická pro velkou frekvenci operačních výkonů a převazů Na tomto faktu se shodují všechny literatury tomuto tématu věnované. Dle operačních protokolů ve zdravotnické dokumentaci se provádí operační výkony, kdy je nejčastější nekrektomie, poté se provádí odběr kožních štěpů s následnou transplantací, u některých pacientů bylo nutné provést i escharotimii tzv.

89 90

Srov. SAIDLOVÁ D. Anesteziologická péče u popálených. 4-5 s. Srov. LIPOVÝ B., HANSLIANOVÁ M. Možnosti diagnostiky hloubkových infekcí u popálených pacientů. 25-27

s. 91 Srov. SAIDLOVÁ D. Anesteziologická péče u popálených. 23-24s.

67

uvolňující nářezy. V souvislosti s operačními výkony je nutné zajištění anestezie. Vyplývá to také z analýzy zdravotnické dokumentace, kdy byla u 16 pacientů využívána celková anestezie, ve 2 případech došlo ke kombinaci lokální a celkové anestezie a u 2 pacientů byla využita lokální anestezie. Léčba a sledování bolesti, je nedílnou součástí v péči o popáleného pacienta, shoduje se v tom i aktuální odborná literatura. Také Píšová uvádí ve své bakalářské práci, že akutní bolest u popálených považují sestry za základní ošetřovatelský problém a je nutné ho řešit. 92 Z 20 zkoumaných dokumentací je výsledkem, že analgetika byla podávána všem pacientům. V záznamovém listu jsme se zabývaly aplikačními formami analgetik, jakým způsobem se kontroluje bolest, účinek analgetik a v neposlední řadě jak častý je zápis hodnocení bolesti do dokumentace. Analgetika byla u 13 pacientů aplikována intravenózně, u 1 pacienta perorálně a u zbylých 6 se tyto dvě formy kombinovaly. Pro hodnocení bolesti, jak vyplynulo z dokumentací, se nejčastěji využívá VAS a v některých případech se hodnotí bolest dle nonverbálních projevů pacientů, například na odsávání z dýchacích cest, změnu polohy nebo změny fyziologických funkcí. Zaznamenávání do dokumentací se u 14 pacientů provádělo časovaně a u 6 pacientů podle individuálního stavu a podávání analgetik. Nedílnou součástí zdravotnické dokumentace jsou i záznamy o péči popálené plochy a veškeré informace týkající se převazování, tato kapitola byla proto zařazena i do záznamového listu. Ze záznamových listů vyplývá, že převazy se nejčastěji prováděli jednou za dva dny, jen u 6 pacientů byly zpočátku převazy prováděny každý den. Pro doplnění se ještě zjišťovalo, zda je u převazů prováděná cílená anestezie, což bylo potvrzeno u 100 % pacientů ve zkoumaném souboru. Píšová uvádí, že převazování popálenin je odlišné od ostatních chirurgických převazu a v tom případě se domnívám, že se dá považovat za specifikum v péči o popáleného pacienta. 93 Přípravky a materiály uváděné v dokumentacích a používané při převazech byly materiály pro vlhké hojení ran, přípravky s obsaženým stříbrem, desinfekce, kyselina benzoová používaná pro chemickou nekrektomii. V prvních dnech od popálení sestry uvedli používání obložek s persterilem. Také Saidlová uvádí, že v prvních dvou dnech jsou přikládány obložky s Ringerovým roztokem, druhý až třetí

92 93

Srov. PÍŠOVÁ L. Specifika ošetřovatelské péče o K/P s popáleninami. 57-72 s. Srov. Tamtéž. 56-72 s.

68

den se provádí „obložkování“ s persterilem a později se využívají materiál obsahující stříbro.94 Dalším bodem v záznamovém listu byla potřeba hygieny u popálených pacientů. Morovicsová zmiňuje ve své kapitole věnující se hygieně u popálených, že je vhodnější sprchování než koupání a hygiena má být prováděna minimálně jednou denně.

95

S tímto tvrzením se shoduje i zdravotnická dokumentace, kde bylo

zaznamenáno, že hygiena je prováděna jednou za den a dle potřeby pacienta i častěji. Pokud to stav pacienta dovoluje je využíváno vanové lůžko a nemocný se sprchuje ve sprše. Polohování bylo také zahrnuto v záznamovém listu. V této části bylo zaznamenáváno, jaké byly použity antidekubitární pomůcky, zda se objevili u pacientů dekubity a jak často byli pacienti polohováni. Pacienti byli polohováni nejčastěji po 3 hodinách nebo byli natolik soběstační v lůžku, že se polohovali samostatně. Zjišťovali jsme také, zda se využívali antidekubitární matrace a vzdušné lůžko. Antidekubirání matraci mělo 11 respondentů a ve 3 případech bylo využité vzdušné lůžko. O vzdušném lůžku se zmiňuje i Koningová, že ideálně by mělo být použito u popáleninového traumatu zad, hýždí a stehen. Výhodu vidí v tom, že zajišťuje čisté prostředí, tím zabraňuje rozvoji infekce, udržuje stálou teplotu dle potřeby pacienta a snižuje tak energetické ztráty. 96 Dle výsledků záznamových listů byla u pacientů sledována bilance tekutin a to u 19 pacientů, krevní tlak, pulz a tělesná teplota u všech 20 pacientů, EKG u 10pacinetů. U popálených pacientů je také nutné v některých případech sledovat centrální venózní tlak (CVP), u našich respondentů byla hodnota CVP měřena ve 13 případech. Saturace kyslíkem a dechová frekvence byla kontinuálně sledována u 14 pacientů. Ze zkoumaných dokumentací bylo zjištěno, že frekvence zaznamenávání dat do dokumentace je individuální dle stavu pacienta, nejčastěji se základní parametry zaznamenávaly po jedné hodině. CVP byl měřen po 6 hodinách. Výživou pacientů postihnutých popáleninovým traumatem se zabývala poslední část záznamového listu. Zjistilo se, že u 5 respondentů bylo nutné zavedení nasogastrické sondy, tento způsob podávání stravy byl spojen nejčastěji nutný 94 95

Srov. SAIDLOVÁ D. Anesteziologická péče u popálených. 37-38 s. Srov. MOROVICSOVÁ, E. Ošetřovatelská péče o nemocné s popáleninami. Sestra. Praha: 2009, roč. 19, č. 9, s.

40-46. 96

Srov. KONINGOVÁ ,R. a kol. Komplexní léčba popáleninového traumatu. 203-204 s.

69

z důvodu inhalačního traumatu u respondentů. V jednom případě byla zajištěna parenterální výživa, bylo to u respondenta, který byl delší dobu inkubován a výživu nemohl jiným způsobem přijímat. Ve 14 případech byly pacienti schopni přijímat stravu perorálně. Zjišťovalo se, zda byl u některého z respondentů přivolán nutriční terapeut, z dokumentace bylo patrné, že to není příliš častou praxí, nutriční terapeut byl zajištěn pouze u jednoho respondenta. Domnívám se, že zajištění správné nutrice u popáleninového traumatu je důležitým faktorem v jeho léčbě. To potvrzují ve své studii i Norlund, Pham a Gibran, kteří uvádí, že doplňování stopových prvků po rozsáhlém popálení je běžnou praxí, aby bylo možné bojovat proti oxidačnímu stresu, podpořit imunitní systém a optimalizovat hojení ran.97 Ve druhé části výzkumu, čímž byly rozhovory se sestrami pracujícími na popáleninovém oddělení, jsme se snažily zjistit odpovědi na třetí dílčí výzkumnou otázku: „Jaká specifika ošetřovatelské péče uvádějí sestry pečující o pacienty s akutní nemocí z popálení?“ Pro rozhovor jsme vytvořily 16 otázek, které určovaly směr celého rozhovoru. Nejprve bylo zjišťováno, jaké vzdělání mají respondenti pracující na oddělení popáleninové JIP. Z rozhovorů vyplynulo, že zde pracují čtyři sestry s vysokoškolským vzděláním (Bc.), dvě s vyšší odbornou školou (Dis.), dva respondenti uvedli, že mají vystudovaný obor zdravotnický záchranář. Dále tři sestry uvedli, že mají dodělanou specializaci ARIP. V rozhovoru bylo zjišťováno, zda se respondenti setkávají na jejich pracovišti i s jinými druhy poranění nebo onemocnění. Z rozhovorů bylo zřejmé, že se sezóně vyskytují omrzliny a pokud je polytrauma komplikováno rozsáhlejšími popáleninami, pacienti jsou také přijati na popáleninové oddělení. Jako nejčastější příčinu vzniku popáleninového traumatu respondenti uváděli hoření. U této příčiny respondenti uváděli, že většinou vzniklo jako pracovní úraz, po požití alkoholu nebo z nerozvážného jednání. Bylo zjištěno, že až 90 % rozsáhlých smrtelných popálenin, které vznikly v domácím prostředí, je způsobeno hořícím oděvem, jak uvádí Koningová. 98 To potvrzuje tvrzení sester, že nejčastější mechanismus popálení shledávají v hoření. Opaření horkou vodou či párou bylo respondenty zmiňováno jako

97

Srov. NORLUND M., PHAM T., GIBRAN M. Journal of: Burn Care and Research.: Micronutrients After Burn

Injury: A Review. 2014, vol. 35, 2, 121-133 p. 98

Srov. KONINGOVÁ R, a kol. Komplexní léčba popáleninového traumatu. 24-25 s.

70

druhá nejčastější příčina. Posledním mechanismem vzniku rozsáhlého popálení byly elektrotraumata, s tímto typem úrazu se respondenti setkávají nejméně často, ale uváděli, že jsou ve většině případů velmi závažná. V otázce zda se respondenti setkávají ve své praxi na popáleninové JIP s dialyzovanými pacienty, zazněla jasná odpověď, že jen velmi málo. U některých případů rozsáhlých popálení je dialyzační léčba nutná, proto je zde zajištěna jinou alternativou. Dva z respondentů uvedli, že pokud je na jejich oddělení pacient s potřebou dialýzy, tak ho odvezou přímo na dialyzační oddělení nebo na ARO, kde je jim dialyzační léčba zajištěna. V některých případech prý dojíždí sestra přímo z dialýzy za pacientem a dialýzu provádí ve vlastní režii na popáleninovém oddělení. Ďulíková uvádí ve svém článku, že jednou z indikací pro dialýzu, jsou rozsáhlé popáleniny, většinou při nich dochází ke ztrátám tekutin rozvoji šoku a hrozí zde i riziko akutního selhání ledvin. Nutná může být i v případě inhalačního traumatu.99 V otázce věnující se zajištění umělé plicní ventilace (UPV) u pacientů s rozsáhlými popáleninami se setry shodovali. Z odpovědí respondentů vyplývá, že na popáleninovém oddělení (JIP) se velmi často setkávají se specifickou péčí o ventilované pacienty. Pouze jeden respondent přiznal, že se s ventilovanými pacienty prozatím příliš nesetkal, ovšem s přihlédnutím na jeho krátkodobou zkušenost (1/2 rok) na popáleninovém oddělení je to pochopitelné. Pravidelnost a nutnost mechanické ventilace spojenou s popáleninovým traumatem také dosvědčuje Herndon, uvádí tři hlavní důvody nutnosti zajištění UPV. Prvním důvodem je kontrola dýchání při masivním otoku, který může vzniknout ve snaze doplnění volumu, v této situaci je nutná UPV pro léčbu a udržení dýchání dokud se problém edému nevyřeší. Ve druhém případě jde o nutnost zajištění UPV z důvodu nadýchání kouře (inhalační trauma) s následnou hypoxemií. V posledním případě může docházet k poškození plic a rozvoji ARDS.100 V rozhovorech byly jednou z otázek zjišťovány specifika péče o popáleného pacienta, ty které považují respondenti za nejdůležitější. Dle respondentů je v popáleninové péči nejdůležitější péče o ránu, čímž jsou myšleny veškeré převazy a péče s tím spojená, dále jmenovali infuzní terapii, výživu popálených pacientů, péči o psychiku, zahrnuli sem ovšem i specifickou péči o ventilovaného pacienta. Dále

99

Srov. ĎULÍKOVÁ J. Komplexní péče u dialyzovaného pacienta. 326-327 s. Srov. HERNDON N. Total Burn Care.

100

71

zmiňovali rehabilitaci a prevenci dekubitů. Velmi často jmenovali aseptický přístup k pacientům jako prevenci infekčních komplikací a za neméně důležitou součást péče o popáleného pacienta považují analgezii tedy tlumení bolesti. Tyto body a specifické přístupy k popáleným pacientům jsou uváděny i v dostupné literatuře. Někteří z respondentů ještě zmínili, že je v souvislosti s infuzní terapií nutné sledování bilancí tekutin, v souvislosti dočasným klidovým režimem je důležitá také prevence trombembolické nemoci a vzniku dekubitů. Z rozhovorů bylo patrné, že jako největší specifikum v péči o popáleného pacienta považují respondenti péči o ránu a aseptický přístup. Jedním z uváděných specifik respondenty v popáleninové péči byla i léčba bolesti, také v rozhovoru se bolesti týkaly dvě otázky. Byla kladena otázka, jakým způsobem zajišťují léčbu bolesti. Respondenti se shodovali v tom, že běžnou praxí je kontinuální podávání analgetik, tuto možnost v rozhovoru uvedlo 8 respondentů, 3 respondenti poté zmínili, že se analgetika podávají dle potřeby pacienta. Tlumení bolesti zajisté neodmyslitelně spadá do terapie popálenin. Tento fakt potvrzuje i studie prováděná Americkou popáleninovou asociací, která uvádí, že léčba popáleninové bolesti vyžaduje multimodální přístup. Dále uvádí, že základem je léčba opioidy, ovšem příznivý vliv mají i neovoidní léčiva jako například antikonvulziva. Tato studie byla věnována účinku léčiva Gabapentin, u kterého se zjistilo, že není efektivní. 101 U otázky týkající se monitoringu bolesti respondenti uváděli, že hodnotí bolest dle hodnotící škály VAS, dle vitálních funkcí pacienta a jeho verbálního projevu, někteří respondenti pak zmínili možnost, že u pacienta v bezvědomí bolest nehodnotí. Poslední možností zmiňovanou respondenty bylo, že u pacientů v bezvědomí hodnotí bolest dle nonverbálních projevů pacienta na odsávání, polohování a další činnosti u něj prováděné. Z odpovědí respondentů tedy vyplývá, že bolest nejčastěji hodnotí pomocí hodnotící škály VAS. Dalším specifikem v popáleninové péči je riziko infekce, které sebou popáleninové trauma zajisté přináší. V našem rozhovoru tomuto problému byla věnována otázka, ve které respondenti hodnotili, jak velké je riziko infekce pro popálené pacienty. Z 11 respondentů uvedlo 8, že riziko infekce je pro pacienty obrovské dokonce zmiňovali život ohrožující, 3 pak specifikovali riziko infekce jako

101

Srov. Gabapentin is Ineffective as an Analgesic Adjunct in the Immediate Postburn Period. Journal of Burn Care & Research. 2013, roč. 35, č. 2, s. 136-142.

72

velké. Své odpovědi zde respondenti rozváděli tím, jaká je zajišťována prevence rozvoje infekčních komplikací. Jako hlavní preventivní opatření považují podávání antibiotik, jejich podávání se většinou řídí dle výsledků kultivace a konzultuje se s ATB centrem. V odpovědích se dále zmiňují, že přístup k pacientům je přísně aseptický hlavně v případě převazování a terapie rány. Dále respondenti uváděli, že při převazování se z místa rány odebírají stěry na mikrobiologii pro včasné zachycení případné infekce. Domnívám se, že infekce představují u popálených pacientů opravdu velké riziko, i Koningová uvádí, že infekční komplikace jsou z hlavních příčin komplikací a úmrtí pacientů s termickým traumatem převážně v druhé fázi péče. 102 Lipový a Hanslianová popisují, že nejrizikovějšími faktory pro vznik infekce v rané ploše je příliš nízký nebo vysoký věk, přidružená onemocnění (Diabetes melitus), invazivní vstupy, imunosuprese (malignity), popáleniny rozsáhlejší nad 20 %, hluboké popáleniny a odložená terapie. Dále uvádí, že pro kontrolu účinnosti léčby ATB, využívají otiskovou metodu – kvantitativní, která umožňuje hodnotit přítomnost mikroorganismů. 103 Další zjišťovanou informací v rozhovorech bylo, jaké materiály a pomůcky jsou používány k hojení popálených ploch. Dotazovaní respondenti uváděli v první řadě desinfekci, kdy nejvíce používají Octenisept nebo Dermacyn. Pokud mají pacienti popáleniny v obličeji, jsou využívány mokré obložky (aqua pro injekce), které jsou pacientovi přikládány většinou na 24 hodin. Preferovaným materiálem pro popálené plochy je vlhké hojení ran a materiály obsahující stříbro. Také Dočekalová uvádí ve svém článku, že pro toaletu popálených ploch využívají Dermacyn nebo roztok Betadine. Materiály na hojení popálenin pak rozděluje na dočasné kryty, gely a krémy, přípravky na bázi mastného tylu. Uvádí, že na jejich pracovišti Aquacel Ag, Mepilex Ag. Tyto dva přípravky mají „výhodu“ ve svém antibakteriálním účinku a mají krycí funkci. 104 Další otázka v rozhovoru byla věnována polohování pacientů s rozsáhlými popáleninami. Respondenti zde uváděli, že pacienty polohují na jejich pracovišti nejčastěji po 3 hodinách, ovšem pokud to jejich stav vyžaduje, polohují je i častěji

102

Srov. KONINGOVÁ R, a kol. Komplexní léčba popáleninového traumatu. 304-306. Srov. LIPOVÝ, B., HANSLIANOVÁ, M., Otisková metoda v mikrobiologii ran, Sestra, 2013, č. 1O. 104 Srov. DOČEKALOVÁ Š, Naše zkušenosti s lokální léčbou popálenin, Dermatologie pro praxi, 2011, č. 5, 103

s. 152- 154.

73

nebo dle ordinace lékaře. U pacientů, kteří mají tak rozsáhlé popáleniny, kde není polohování zcela možné, využívají mikropolohování. V otázce týkající se pomůcek využívaných pro polohování se respondenti shodovali. Uváděli, že se využívá skoro ve všech případech antidekubitární matrace někdy je využito také vzdušné lůžko. Pro polohování pacientů uváděli různé polohovací pomůcky, jako například gelové polštáře nebo molitanové válce. Součástí rozhovoru byla i problematika převazování pacientů s termickým úrazem. Respondenti měli shrnout specifika týkající se přípravy na převaz nebo operační zákrok pacienta. Respondenti uváděli, že převazování pacientů s rozsáhlými popáleninami se dnes provádí převážně na sále, hlavně v prvních týdnech od popálení. V pozdějším období už mohou být převazy prováděny přímo na oddělení. Záleží také samozřejmě na aktuálním stavu pacienta. S tím jsou spojena i specifika přípravy před zákrokem, která jsou rozdílná u převazů prováděných na pokoji nebo na sále. Některá rozdílná specifika uvedli respondenti i v přípravě před transplantací. Respondenti vidí jako specifika v přípravě převazu na oddělení přípravu sterilního stolku, to že pacient nemusí lačnit, podání premedikace a analgezie. V přípravě pacienta na sál uvedli jako specifika, zavedení CŽK, speciální přípravu u diabetiků, podání premedikace a kontinuální aplikace analgetik. Před transplantací kožního štěpu je nutná příprava odběrového místa, tím že se oholí, respondenti také uvedli podávání antitrombinu dle výsledků koagulace, prevenci trombembolické nemoci podáváním Fraxiparinu a 3 respondenti ještě zmínili odsávání pacienta před sálem. Respondenti se ve všech případech shodli, že je nutná také psychická příprava pacienta ať už se jedná o převaz nebo operační zákrok. Dále jsme se zabývali specifickou dokumentací využívanou v běžně v praxi na popáleninovém oddělení, respondenti nejčastěji uváděli tabulku pro hodnocení rozsahu popálenin dle Lunda- Browdera. Tato tabulka je využívána nejčastěji pro hodnocení rozsahu popálenin, pokud není dostupná u dětských pacientů, využívá se k určení 1 % povrchu dlaň dítěte, jak uvádí Koningová. 105 Mezi další specifické dokumenty řadili naši respondenti teplotní tabulku pro intenzivní péči, anamnestický dotazník a záznam o převazech. Poslední otázka v rozhovorech se zabývala náročností popáleninové péče, tak jak ji vnímají přímo dotazovaní respondenti. Dotazovaní respondenti uváděli několik 105

Srov. KONINGOVÁ R, a kol. Komplexní léčba popáleninového traumatu. 68-69.

74

věcí, které považují v jejich práci za opravdu náročné. Jendou ze jmenovaných byla psychická zátěž, kterou považovalo nejvíce respondentů za nejnáročnější. Další jmenovanou záležitostí byla příprava pacienta na transplantaci,

komplexní

multioborová spolupráce, specifická péče o dětské pacienty, náročnost viděli také v ošetřovatelské péči, a zmiňovali i zajišťování rehabilitační péče ve spolupráci s fyzioterapeutem. Z odpovědí vyplývá, že pro sestry pracující na odděleních popáleninové péče je nejnáročnější psychická zátěž spojená s ošetřovatelskou péčí o popálené pacienty.

75

6 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Na základě výsledků, které se nám podařilo zjistit z našeho výzkumného šetření pomocí analýzy záznamových listů a rozhovorů, lze říci, že zjištěná specifika ošetřovatelské péče u pacientů s rozsáhlými popáleninami jsou shodná se specifiky uváděnými v odborné literatuře. Data zaznamenávaná do záznamových listů byla ve zdravotnických dokumentacích dobře dohledatelná, veškerá specifika uvedená v záznamových listech byla i v dokumentacích. V rámci dokumentací bych žádné doporučení či změnu nehledala. Ošetřovatelská péče o popálené pacienty je považována za náročnou pro svou specifičnost a nutnost spolupráce s mnohými zdravotními obory. Proto i sestry, které pracují na popáleninovém oddělení, by měli mít adekvátní vzdělání a v lepším případě procházet doškolováním o aktuálních novinkách týkajících se popáleninové péče. V této oblasti bychom doporučili doškolování o novinkách i stávající péči o popálené pacienty pro sestry pracující na popáleninovém oddělení. Možností by bylo vytvoření například e- learingového kurzu, také přednášky pořádané lékaři či sestrami specializujícími se na popáleninová traumata. V rámci kvalifikačního a specializačního studentů připravujících se na pracovní pozice pro intenzivní lůžka, by mohl být zařazen samostatný předmět zabývající se komplexní léčbou a péčí u rozsáhlých popálenin nebo v rámci jednoho předmětu jeho komplexní a ucelené vysvětlení. Pro sestry by bylo také přínosné vytvořit edukační materiál, ve kterém by byla shrnuta přehledně ošetřovatelská péče pro oblast popáleninových lůžek a shrnuty materiály používané přímo pro hojení popáleninových ran.

76

7 KLÍČOVÉ OBLASTI OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACINETY V AKUTNÍ FÁZI NEMOCI Z POPÁLENÍ V následujícím textu je v odstavcích prezentována sumarizace klíčových bodů v problematice ošetřovatelské péče u rozsáhlých popálenin. Obsahuje informace získané syntézou teoretických poznatků z literatury, které se shodují s poznatky zjištěnými od sester. Tím byla splněna část druhého cíle: „Pojmenovat a sumarizovat klíčové body ošetřovatelské péče u pacientů v akutní fázi nemoci z popálení z pohledu všeobecných sester.“ Monitoring a obecné diagnosticko-léčebné intervence Pacienti s rozsáhlými popáleninami jsou v akutní fázi nemoci z popálení uloženi na jednotkách intenzivní péče na specializovaných pracovištích. Zde je zajištěn monitoring všech důležitých fyziologických funkcí a sleduje se zde jejich celkový stav. Na oddělení intenzivních lůžek může být zajištěna i umělá plicní ventilace a dialyzační terapie v případě její nutnosti u popáleného pacienta. Diagnostické a léčebné postupy zahrnují hlavně intenzivní monitoring pacienta a plnění léčebného plánu, kde je součástí velmi důležitá ošetřovatelská péče. U těžce popálených pacientů by měl být prováděn monitoring: krevního tlaku, pulzů, dechové frekvence, saturace krve kyslíkem, velmi důležité je sledování bilance tekutin, EKG monitoring. Měly by se provádět opakované kontrolní odběry krve, kde se sledují laboratorní hodnoty: acidobasická rovnováha (ASTRUP), krevní obraz (hematokrit, hemoglobin), ionty a mineralogram, hodnoty koagulace, osmolalita krve, glykémie, urea, kreatinin a celková bílkovina. V diagnostickém a léčebném plánu se musí plnit ordinace lékaře, tak aby byla zachována časová posloupnost jednotlivých výkonů. Často jsou u pacientů nutná konziliární vyšetření a další doplňující vyšetření, která by měla sestra dle ordinací lékaře zajistit. Péče o popálené plochy Do péče o popálené plochy patří pravidelné převazování, rány se musí krýt sterilním krytím. Akutní fáze nemoci z popálení je typická i pro velmi časté chirurgické výkony, které jsou nutné pro správné hojení rány. Přístup k popáleným plochám musí být přísně aseptický, protože ochranná kožní bariéra je zde poškozena. Z ošetřovatelského hlediska je úkolem sestry, kontrolovat ránu, zda neprosakuje a jaký 77

je stav krytí. Připravuje pacienta na operační výkony a převazy, ty jsou ve většině případů v počátku prováděny jednou za dva dny, s tím je spojená i častá anestezie. Při odkrytí rány se odebírají stěry na mikrobiologii, aby se opakovaně kontrolovala přítomnost možné infekce. Mezi výkony prováděné v rámci terapie popálenin patří: uvolňující nářezy (escharotomie), nekrektomie, débridement, odběry kožních štěpů (meshování) a následná autotransplantace. Po transplantaci kožního štěpu se kontroluje, jak se štěp ujme. Pro hojení popálených ploch se v současnosti preferuje způsob vlhkého hojení ran. Důležitou součástí přípravy před převazem a chirurgickým zákrokem je psychická a fyzická příprava pacienta. Prevence infekčních komplikací Rozsáhlé popáleniny jsou poranění, u kterých hrozí velké riziko infekce a při rozvoji infekce může být pacient ohrožen na životě. Nezbytnou součástí péče o popáleného je tedy prevence infekčních komplikací. Prevence začíná již u ošetřovatelského přístupu k pacientovi, ve většině případů jsou popálení ukládáni na samostatných boxech, při převazování a odkrývání popálených ploch musí personál vždy dbát na přísně aseptický přístup. V rámci prevence se opakovaně provádí stěry z rány. Jako profylaxe se podávají systémově antibiotika dle citlivosti, pokud dojde i infekci v místě rány aplikují se i lokálně. Podávání antibiotik musí být posouzeno tak aby jejich podání bylo větším přínosem než rizikem. V rámci akutního příjmu pacienta se provádí také prevence tetanu Bolest a její terapie Popáleniny jsou považovány za jedno z nejbolestivějších poranění, které člověka mohou postihnout. Velmi důležitou součástí péče o popáleného pacienta je tlumení bolesti a sledování její intenzity. Úkolem sestry je zjistit intenzitu a charakter bolesti, který pravidelně zaznamenává do dokumentace. Pro hodnocení bolesti je nejčastěji využívána VAS, pokud jsou pacienti v bezvědomí, sestra sleduje reakce na odsávání nebo polohování. Podle ordinací lékaře poté aplikuje léky proti bolesti. U rozsáhlých popálenin se nejčastěji analgetika a opiáty aplikují kontinuálně, v některých případech jsou pacienti analgosedováni. Před operačním zákrokem a převazem, kde se předpokládá větší bolestivost, je dávka analgetik zvyšována nebo se přidávají bolusově. 78

Uspokojování biologických potřeb popálených pacientů V rámci péče o popáleného pacienta nesmí sestra opomíjet na uspokojování základních biologických potřeb. Do ošetřovatelské péče by mělo být zahrnuta správná hygiena pacienta, kterou je nutné provádět minimálně jednou denně. V současné době se preferuje sprchování pacientů, kdy je možné využít vanové lůžko a pacienta osprchovat přímo ve sprše, ovšem jen pokud to jeho stav dovoluje. Důležitou součástí hygieny je toaleta dutiny ústní a dýchacích cest obzvláště u inkubovaných pacientů. Tam by měla sestra dbát na správné odsávání z dýchacích cest a dodržovat zásady asepse. Do uspokojování základních biologických potřeb pacienta se zahrnuje i péče o prostředí a lůžko, prevence dekubitů, polohování, péče o kvalitní spánek, pravidelné vyprazdňování, zajištění výživy a hydratace pacienta. Výživa a hydratace U popálených pacientů dochází k velkým ztrátám tekutin, jejich náhrada je tedy nezbytná pro výpočet podaného množství tekutin a roztoků se používá Brookova rovnice nebo Evansův vzorec. Při užití Brookovi rovnice se vychází ze zastoupení koloidů a krystaloidů v těle 1:3 a Evansova rovnice ukazuje zastoupení v poměru 1:1. Resuscitace krystaloidními roztoky je z ekonomického hlediska nejvýhodnější, podává se například Hartmanův nebo Ringerův roztok. K resuscitaci koloidy se využívají roztoky proteinové i neproteinové i jejich kombinace. Infuzní terapie se řídí podle diurézy pacienta, hematokritu a stavu kardiovaskulárního systému. Výživa popálených pacientů je závislá na jejich celkovém stavu. Pacienti se rozdělují několika skupin dle potřeby intenzivní péče, kdy jsou ohroženi selháním orgánů nebo životních funkcí. U těchto pacientů je přihlíženo na jejich celkový stav, strava je volena přísně individuálně a plní funkci výživnou i léčebnou, podle toho jsou sestaveny jednotlivé složky výživy. U středně těžkých pacientů je většinou volena kašovitá výživná strava. U pacientů v lepším celkovém stavu, kteří jsou samostatní je volbou racionální výživa. Strava pacientů by měla být konzultována s lékařem a nutričním terapeutem. Součástí péče o výživu popálených musí být vždy sledování bilance tekutin.

79

Péče o psychiku popálených pacientů Péče o psychiku u pacientů postižených rozsáhlými popáleninami je velmi důležitá. Popáleninová péče sebou přináší dlouhodobé léčení a má několik fází, kdy může docházet k porušení tělesného obrazu pacienta. Léčba popálenin je náročná pro časté chirurgické zákroky, které přináší pro pacienta velký stresový faktor. V rekonstrukčním a rehabilitačním období se u mnohých pacientů objevují trvalé následky popálení, jako například různé zjizvení a deformity. V některých případech zhoršují i pohyblivost pacienta. Pacient si prochází těžkými fázemi. Setra by měla přistupovat k pacientovi s ohledem na jmenované problémy. Měla by navázat osobní kontakt s pacientem, získat si jeho důvěru, chápat jeho odmítavý přístup a snažit se porozumět strachu či obavám. V průběhu léče se snaží pacientovy vysvětlovat, co bude následovat, popsat na jaká vyšetření půjde a vysvětlit proč jsou důležité. Setra by měla úzce spolupracovat s lékařem, který by se měl také podílet na podpoře psychiky pacienta. Nemělo by se zapomínat na důležitost spolupráce a komunikace s rodinou pacienta.

80

ZÁVĚR Diplomová práce se zabývala specifiky ošetřovatelské péče u pacientů s rozsáhlými popáleninami. Cíly práce bylo zmapovat specifika ošetřovatelské péče u pacientů v akutní fázi nemoci z popálení a popsat klíčové body ošetřovatelské péče z pohledu všeobecných sester. Práce byla rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části byly zpracovány informace z prostudované odborné literatury, bylo vytvořeno několik kapitol, které popisují obecně popáleniny, specifika každé popáleninové fáze a následně zahrnují péči u popáleninového traumatu. Tím byla splněna první dílčí výzkumná otázka: „Jaké jsou stěžejní body ošetřovatelské péče uvedené v odborné literatuře?“ Dovoluji si tvrdit, že cíle diplomové práce byly splněny a dílčí výzkumné otázky zodpovězeny. Pro zpracování praktické části byly použity kvalitativní výzkumné metody. První metodou byl sběr informací ze zdravotnických dokumentací zaznamenávaný do záznamových listů. Touto metodou byla zodpovězena druhá dílčí výzkumná otázka: „Na jaká specifika ošetřovatelské péče je zaměřena zdravotnická dokumentace?“ Jako druhou výzkumnou metodu jsme zvolili rozhovory se všeobecnými sestrami pracujícími na popáleninovém oddělení. Touto metodou jsme zjišťovali odpovědi na třetí dílčí výzkumnou otázku: „Jaká specifika ošetřovatelské péče uvádějí sestry pečující o pacienty s akutní nemocí z popálení?“ Sestry jmenovali jako hlavní specifika v péči o popálené pacienty, ošetřování popálených ploch s tím související převazy a operační zákroky, léčbu bolesti, infuzní terapii, výživu pacientů, prevenci infekčních komplikací a péči o psychiku pacienta. Z výzkumného šetření vyplývá, že ošetřovatelská péče o rozsáhle popálené pacienty je velmi specifická a je nutná mezioborová spolupráce. Podle odpovědí respondentů lze tvrdit, že v akutní fázi nemoci z popálení je nutná specifická intenzivní ošetřovatelská péče. Pacienti jsou v této fázi velmi ohroženi infekcí, a proto se musí dodržovat přísný aseptický režim, za neméně důležité považují i tlumení bolesti. Dle respondentů je péče o popálené pacienty velmi náročná na psychiku ošetřujících zdravotníků. Diplomová práce shrnuje a sumarizuje specifické body v ošetřovatelské péči u popáleninových traumat. Práce může být použita jako vodítko pro pečování o popálené 81

pacienty. Mohla by být využita i jako předloha pro zpracování krátkého výukového textu pro všeobecné sestry. Na konci práce jsou popsány nejdůležitější body v ošetřovatelské péči u popáleného pacienta.

82

POUŽITÁ LITERATURA

1. Clinical Practice Guidelines: Burns. In: Burns [online]. 2013 [cit. 2013-11-02]. Dostupné z: http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Burns/ 2. ČÁP R. a kol. Integra- novinka v léčbě těžce popálených a rozsáhlých defektů, Vojenské zdravotnické listy, 2004, č. 2. ISSN není uvedeno 3. DOČEKALOVÁ Š, Naše zkušenosti s lokální léčbou popálenin, Dermatologie pro praxi, 2011, č. 5, s. 152- 154. 4. DOBIÁŠ,

V.

Úrazy

bleskom. REPETITÓRIUM

elektrick

azy

URGENTNEJ

elektrickým MEDICÍNY

prúdom

a

EPETITÓRIUM

URGENTNEJ MEDICÍNY: emorix. 2005, roč. 2, č. 4, s. 206-208. Dostupné z: http://www.solen.sk/pdf/f8d107ee624cbcd0535e08e227430e5c.pdf 5. ĎULÍKOVÁ, Josefa. Komplexní péče u dialyzovaného pacienta. Solen: Urologie

pro

praxi.

2008,

9

(6),

s.

2.

Dostupné

z:

file:///D:/Stažené%20soubory/Solen_uro-200806-0010.pdf 6. FRANCŮ, M., HODOVÁ, S. Perioperační péče o pacienta v rekonstrukční chirurgii a léčbě popálenin. 1. vyd. Brno: NCO-NZO, 2011. 163 s. ISBN 9788070135372.

7. Gabapentin is Ineffective as an Analgesic Adjunct in the Immediate Postburn Period. Journal of Burn Care & Research. 2013, roč. 35, č. 2, s. 136-142. Dostupné

z:

http://journals.lww.com/burncareresearch/Abstract/2014/03000/Gabapentin_is_ Ineffective_as_an_Analgesic_Adjunct.3.aspx 8. HAVELKOVÁ, M. Ošetřovatelská péče o pacienty s popáleninovým traumatem. České Budějovice, 2012. Diplomová. Jihočeská univerzita. Vedoucí práce Masár O. 83

9. HERNDON N. Total Burn Care. Elsevier, 2007,vyd 4, 808 s. ISBN 9781437727869. 10. HODOVÁ,

S.,

STRÁNSKÁ

popálenin. Sestra.

2011,

L. 7-8,

Chemická s.

nekrektomie 4.

hlubokých

Dostupné

z:

http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/chemicka-nekrektomie-hlubokych-popalenin460977

11. JANDOVÁ, J a J MÁLEK. Rozsáhlé popáleninové trauma. Klinika anesteziologie a resuscitace FN Praha, Královské Vinohrady. 2004, s. 4. Dostupné

z:

http://www.zachranarivlockari.wz.cz/download/popaleniny_clanek.pdf 1. KÖNIGOVÁ, R., BLÁHA J. a kol. Komplexní léčba popáleninového traumatu. Praha: Karolinum, 2010, s 430. ISBN: 978-80-246-1670-4. 12. KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy, Grada Publishing, 2008, 549 s. ISBN 978-80-247-2548-2 13. KLEIN, KOLLER a kol. Rozhledy v chirurgii: postgraduální medicína. Praha: ČLS-JEP, 2013, roč. 92, č. 5. ISSN 0035-9351. 14. KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti, 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 356 s. ISBN 80-247-1720-4. 15. KOLLER, J. Starostlivosť o popálených v ambulanci praktického lékara. Solen: Prehladne. 2005, roč. 2, č. 11, s. 458-463. Dostupné z: http://www.solen.sk/pdf/Koller.pdfhttp://www.geriatrickarevue.cz/pdf/gr_08_0 1_08.pdf 16. LIPOVÝ, B., HANSLIANOVÁ, M. Možnosti diagnostiky hloubkových infekcí u popálených pacientů. Hojení ran, rok 2012, 6 (2), s. 25-27. ISSN není uvedeno 84

17. LEHEČKOVÁ, J., LISOVÁ, S. Ošetřovatelská péče o popáleného pacienta. Florence. Praha: 2011, roč. 7, č. 2, s. 6-7, ISSN 1801-464X. 18. LEHEČKOVÁ, J. Nekrektomie a autotransplantace jako součást léčby popálenin. Sestra:

Hojení

ran.

2008,

č.

11,

s.

4.

Dostupné

z:

http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra-priloha/nekrektomie-a-autotransplantacejako-sou-cast-lecby-popalenin-397992

19. LIPOVÝ, B., HANSLIANOVÁ, M., Otisková metoda v mikrobiologii ran, Sestra, 2013, č. 1O. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/otiskovametoda-v-mikrobiologii-ran-472270

20. MARIANNE CHULAY, SUZANNE M. BURNS. AACN:Essentials of critical care nursing. International edition, 2010, 569 s. ISBN 978-0-07-166442-4

21. Medical-dictionary.

In: Escharotomy [online].

2013

[cit.

2013-12-13].

Dostupné z: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/escharotomy

22. MOROVICSOVÁ, E. Ošetřovatelská péče o nemocné s popáleninami. Sestra. Praha: 2009, roč. 19, č. 9, s. 40-46. ISSN 1210-0404.

23. NORLUND M., PHAM T., GIBRAN M. After Burn Injury: A Review. Micronutrients. Journal of: Burn Care and Research. 2014, roč. 35, č. 2, s. 121-133 http://journals.lww.com/burncareresearch/Fulltext/2014/03000/Micronutrients_ After_Burn_Injury__A_Review.1.aspx 24. PATTERSON, D. Pain Management. [cit. 2013-12-05] Dostupné z: [www.worldburn.org/documents/painmanage.pdf].

85

25. PÍŠOVÁ, Leona. Specifika ošetřovatelské péče o K /P s popáleninami. České Budějovice, 2011. Bakalářská. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně- sociální fakulta. Vedoucí práce. Alena Polanová 26. PÍBILOVÁ, A. Specifika ošetřovatelské péče v popáleninové medicíně. Sestra. Praha: 2008, roč. 18, č. 7-8, s. 50-52, ISSN 1210-0404.

27. PÍBILOVÁ A. Vzdušné lůžko a jeho využití. Sestra, roč. 18č. 7-8, s. 54, Praha: 2008, ISSN 1210-0404. 28. Popáleniny a hlavní zásady jejich léčby: Období akutní nemoci z popálení. In: Na pomoc popáleným dětem[online]. 2011 [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: http://popaleniny.cz/2008/08/01/popaleniny-a-hlavni-zasady-jejich-lecby/

29. POKORNÝ, J. Etické aspekty péče o těžce popálené při poskytování přednemocniční a nemocniční neodkladné péče, Postgraduální medicína, 2009, č. 2, s. 147. 30. SAIDLOVÁ, D. FN BRNO BOHUNICE. Anesteziologická péče u popálených. Akutně: Multimediální podpora výuky klinických zdravotnických oborů 2007, 74 s. Dostupné z: http://www.akutne.cz/res/publikace/08-anesteziologickapece-u-popalenych.pdf

31. SIOBHA CONNOLLY. Guidlines. Clinical Practice Guidelines: Burn Patient Management. Chatswood: Agency for Clinical Innovation, 2011. Dostupné z: http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0019/162631/Clinical _Practice_Guidelines_2012.pdf

32. SHERIDAN, R., Burns A Practical Approach To Immediate Treatment And Long-Term Care. Manson publishing, 2012, 102 s. ISBN 978-1-84076-133-7. 33. STELZER, CHYTILOVÁ, První pomoc pro každého, Praha- Grada, 2007. ISBN 978-80-247-2144-6 86

34. TYMONOVÁ, KADLČÍK a kol. Zkušennosti z popáleninového centra. Lékařské

listy,

2002,

roč

31,

č

8.

Dostupné

z:

http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/zkusenosti-z-popaleninovehocentra-146987 35. ZADÁK Z., Výživa v intenzivní péči. Praha- Grada, 2008, 2 vyd. ISBN 978-80247-2844-5. 36. Zdravotnické noviny- Lékařské listy. Hlavní téma: Popáleninová medicína, Praha- Avicenum, 2001, 50 roč., č. 24, s. 11-14. ISSN: 1805-2355 37. ZEMAN, M. a kol. Chirurgická propedeutika. 2. vyd. Praha: Grada, 2003. 524 s. ISBN 80-7169-705-2 38. ŽIAKOVÁ, K. Ošetrovatelstvo teoria a vedecký výzkum. Martin: Osveta, 2013. 319 s. ISBN: 80-8063-131-X.

87

SEZNAM TABULEK Tabulka 15 Nejvyšší dosažené vzdělání Tabulka 16 Délka praxe na KPRCH Tabulka 17 Další typy poranění na KPRCH Tabulka 18 Mechanismus popálení Tabulka 19 Dialýza, Ventilátor Tabulka 20 Specifika Péče Tabulka 21 Bolest Tabulka 22 Infekce Tabulka 23 Materiály využívané k terapii popálených ploch Tabulka 24 Frekvence polohování Tabulka 25 Antidekubitární pomůcky Tabulka 26 Převazy Tabulka 27 Dokumentace u popálenin Tabulka 28 Náročnost popáleninové péče

88

SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek č. 1 Otok nedostatečně chlazeného obličeje za 24 h – popálení tukem Obrázek č. 2 Fasciotomie předloktí a karpu na levé horní končetině- elektrotrauma Obrázek č. 3 Popálení 1stupeň Obrázek č. 4 Popáleniny 2 stupně Obrázek č. 5 Popálenina III. stupně s postižením podkoží Obrázek č. 6 Escharotomie – uvolňující nářezy Obrázek č. 7 Deformity a jizvy jako následek popálení Obrázek č 8 Nekrektomie vyschlé popáleniny III. stupně Obrázek č. 9 Vzdušné lůžko Obrázek č. 10 Meshování

89

SEZNAM ZKRATEK KPRCH- Klinika popáleninové a rekonstrukční chirurgie UPV- umělá plicní ventilace GCS- Glascow Coma Scale BT- bilance tekutin CŽK- centrální žilní katétr VAS- Vizuální analogová škála CVP- centrální venózní tlak

90

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1- Záznamový list Příloha č. 2- Rozhovor s respondenty Příloha č 3 - Přehled kategorizace a kódování dat- rozhovor Příloha č. 4 - Obrázková dokumentace Příloha č. 5 - Tabulka Lunda- Browdera Příloha č. 6 - Schválení žádosti o výzkum

91

PŘÍLOHY Příloha č. 1- Záznamový list Záznamový list Desriptivní údaje

Kód respondenta ……………………..

Datum sběru dat

…………………………. Věk ...................

Pohlaví:

muž

Pracoviště ………………………..

Oddělení ………………………….

Stav vědomí (GCS) ……… bodů

UPV:

Sedace ………………………….

Počet dnů od popálení

ano

žena

ne

……………..

Lokalizace 106

Počet lokalizací ……………

Rozsah v (%) celkem ……………

Stupeň 1:

4

106

Srov. http://ppp.zshk.cz/vyuka/popaleniny.aspx

92

1

2a- 2b 3

Mechanismus popálení ………………………………………………………………

Přednemocniční péče Poskytnutí první pomoci: Transport:

ZZS

zdravotník

jiné: ……………………

rodina

vlastní (jak?) ………………… Akutní nemoc z popálení

Infekce lokální

ano

ne

Infekce systémová

ano

ne

ATB lokální

ano

ne

ATB systémově

ano

ne

Uložení pacienta na oddělení:

box jednotlivý

box společný

Operační výkony Název ……………………… Název ……………………… Název ……………………… Transplantace:

ano

ne

Specifikace ………………………

Typ anestezie u op. výkonů:

místní

Analgezie- typ:

ne

ano

celková

kombinovaná

Způsob podání ………………………………………… Bolest- metoda objektivizace ……………………………………………………….. Frekvence záznamů do dokumentace ……………………………….

93

Ošetřovatelská péče o popálené plochy Frekvence převazů:

2 krát denně 1 krát denně 1 za 2 dny

jiné:

……………………… Použitý materiál pro převaz ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… ……….. Anestezie cílená s převazem:

ano

ne

Hygiena Způsob provedení ………………………………………………………………………………. Oblečení:

ano

ne

jaké: …………………………………………………. Polohování

Frekvence polohování:

den: po …………………………….h noc: po ……………………………h

Antidekubitární matrace:

ano

ne

Vzdušné lůžko:

ano

ne

Dekubity:

ano

ne Monitoring

Sledování bilance tekutin:

ano

ne

Parametry:

TT

CVP

EKG TK

po ……………………hodinách

jiné:………………………………………………. Frekvence zápisu do dokumentace: po 1h

po 2h

………. 94

po 4h

jiné:

Výživa Způsob nutrice:

NGS

NJS

Nutriční terapeut:

ano

ne

parenterálně

per os

Doplňující informace: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………

95

Příloha č. 2- Rozhovor s respondenty Otázky do rozhovorů 1. Jste všeobecná sestra s registrací (Vaše nejvyšší dosažené vzdělání)? 2. Jak dlouho pracujete na popáleninovém oddělení? 3. Setkáváte se na Vašem oddělení jen s popálenými pacienty? 4. S jakým mechanismem úrazu (popálení) se setkáváte a se kterým nejčastěji? 5. Jak často pečujete o dialyzované pacienty? 6. Jak často pečujete o ventilované pacienty? 7. Vyjmenujte specifické body v péči o popáleného pacienta. 8. Jak zajišťujete léčbu bolesti u těchto pacientů? 9. Jak hodnotíte bolest pacientů? 10. Jak velké riziko představují, dle vašeho názoru infekce u pacientů s popáleninami? 11. Jaké používáte materiály a pomůcky při procesu hojení popálenin? 12. Jak často polohujete pacienty s rozsáhlými popáleninami? 13. Jaké antidekubitární pomůcky používáte? 14. Jaká jsou specifika a stěžejní body při přípravě pacienta na převaz nebo operační zákrok?

96

Příloha č. 3 Přehled kategorizace a kódování dat- rozhovor

1. Dosažené vzdělání a) Všeobecná sestra (Bc.) b) VOŠ (Dis.) c) Zdravotnický záchranář d) Všeobecná sestra + ARIP 2. Délka praxe na popáleninovém oddělení a) ½ roku- 1 rok b) více než 1 rok – do 3 let c) více než 3 roky- do 6 let d) více než 6 let- do 10 let e) nad 10 let 3. Jiný typ poranění, onemocnění a) Omrzliny b) Polytrauma c) Jiné ne 4. Nejčastější mechanismus a) Opařeniny (voda, pára) b) Elektrotrauma c) Hoření (nedbalost, alkohol, výbuch) 5. Využívání dialýzy a ventilátoru a) Dialýza

a1) nikdy a2) zřídka kdy-1x za půl roku nebo méně

b) Ventilátor

b1) příliš ne- 1x za půl roku b2) často- 1x za měsíc nebo více b3) pravidelně skoro všichni pacienti-1x týdně

6. Specifika péče popálených pacientů

97

a) péče o ránu (převazy) b) infuzní terapie c) výživa d) péče o psychiku pacienta e) speciální péče o ventilovaného pacienta f) RHB, prevence dekubitů g) aseptický přístup h) analgezie (tlumení bolesti) 7. Bolest a) Monitoring bolesti (hodnocení)

a1) VAS a2)

dle

vitálních

funkcí

a

verbálního projevu a3) bezvědomí se nehodnotí a4) v bezvědomí dle projevů pacienta (na odsávání, polohování) b) Léčba bolesti

b1)

kontinuální

podávání

analgetik- dle ordinací lékaře b2)

dle

potřeby

analgetika 8. Infekce a1) velké

a) Riziko

a2) život rozhodující b) Prevence

b1)ATB profylaxe b2) stěry z rány b3) septický přístup

9. Materiály a pomůcky a) Desinfekce (Octenisept) b) Kyselina benzoová c) Materiály pro vlhké hojení ran d) Vlhké

obložky

s aqua

pro

injekce

(popálený obličej) 10. Polohování

98

pacienta

a) Po 3 hodinách b) Dle potřeby pacienta c) Dle ordinace lékaře d) Mikropolohování 11. Používané antidekubitární pomůcky a) Vzdušné lůžko b) Antidekubitární matrace c) Polohovací

pomůcky (gelové polštáře,

molitanové pomůcky, kroužky pod paty) 12. Příprava pacienta na převaz (op. zákrok) a) Na oddělení (převaz)

a1) nemusí být lačný a2) příprava sterilního stolku a materiálu a3) premedikace a4) analgezie a5) psychická příprava

b) Na sále (převaz, op. zákrok)

b1) CŽK b2)

analgetika

kontinuálně

(bolus) b3) diabetici- G5% s inzulínem b4) premedikace b5) psychická příprava c) Před transplantací

c1) oholení odběrového místa c2) podání antitrombinu- dle koagulace c3) kontinuálně Fraxiparin c4) odsávání (laváž) před sálem c5) psychická příprava

13. Dokumentace u popálenin a) Tabulka (Lunda- Browdera) pro záznam popálených ploch b) Teplotní tabulka pro intenzivní péči c) Anamnestický dotazník

99

d) Záznam o převazech

14. Náročnost popáleninové péče a) Psychická zátěž (na sestru) b) Příprava pacienta na transplantaci c) Komplexní multioborová spolupráce d) Specifická péče o dětské pacienty e) Náročnost ošetřovatelské péče f) Zajištění ošetřovatelské rehabilitační péče ve spolupráci s fyzioterapeutem

100

Příloha č. 4 - Obrázková dokumentace

Obrázek č. 1 Otok nedostatečně chlazeného obličeje za 24 h – popálení tukem 107

Obrázek č. 2 Fasciotomie předloktí a karpu na levé horní končetiněelektrotrauma 108

107 108

Srov. KONINGOVÁ. Komplexní léčba popáleninového traumatu. příloha obrázků CD. Srov. Tamtéž

101

Obrázek č. 3 Popálení 1stupeň109 Zkouška kapilárního návratu: Po stlačení vyšetřované plochy oddálíme prst nebo sterilní předmět a sledujeme rychlost opětovného prokrvení oblasti.

Obrázek č. 4 Popáleniny 2 stupně110

109

Srov. KONINGOVÁ. Komplexní léčba popáleninového traumatu. příloha obrázků CD. Srov. http://ppp.zshk.cz/vyuka/popaleniny.aspx, http://armytccc.webnode.cz/tactikal-combat-casualtycare/popaleniny/ 110

102

Obrázek č. 5 Popálenina III. stupně s postižením podkoží 111 Je patrná kresba trombotizovaných cév tukové vrstvy.

Obrázek č. 6 Escharotomie – uvolňující nářezy 112 Uvolňující nářezy na trupu k zlepšení exkurze žeber při kostálním dýchání

111

Srov. KONINGOVÁ. Komplexní léčba popáleninového traumatu. příloha obrázků CD.

112

Srov. Tamtéž.

103

Obrázek č. 7 Deformity a jizvy jako následek popálení 113 Chlapec byl hospitalizován v popáleninovém centru celkem 6 měsíců a náklady na jeho hospitalizaci činily 4 248 124 Kč.

Obrázek č 8 Nekrektomie vyschlé popáleniny III. stupně (starší diapozitiv) 114

113 114

Srov. http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/cilena-prevence-termickych-urazu-463106 Srov. KONINGOVÁ. Komplexní léčba popáleninového traumatu. příloha obrázků CD.

104

Obrázek č. 9 Vzdušné lůžko 115

Obrázek č. 10 Meshování 116 Meshování (síťování): způsob zvětšení odebraného kožního štěpu (proděravění umožní větší pokrytí plochy, sekret či krev z rány může skrze okna volně vytékat).

115

116

Srov. KONINGOVÁ. Komplexní léčba popáleninového traumatu. příloha obrázků CD. Srov. http://www.bolito.cz/cz/popaleniny/zakladni-pojmy.html

105

Příloha č. 5 - Tabulka Lunda- Browdera117

117

Srov. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Lund-Browder+classification

106

Příloha č. 6 - Schválení žádosti o výzkum

107

108

SPECIFIKA PÉČE O PACIENTA S ROZSÁHLÝMI POPÁLENINAMI

Recommend Documents