Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
Rubrika přináší učební texty určené celožitovnímu vzdělávání lékařů. Je připravována redakcí ve spolupráci a s garancí České neuropsychofarmakologické společnosti (akreditace ČLK č. 0011/16 /2001). Cílem je poskytnout lékařské veřejnosti ucelený pohled na vybrané psychiatrické problémy z hlediska nejnovějšího vývoje oboru a umožnit zpětnovazební vyhodnocení didaktické účinnosti textu formou testů. Věříme, že tato korespondenční forma celoživotního vzdělávání lékařů bude pro většinu zájemců o kontinuální vzdělávání v psychiatrii užitečným pomocníkem. prim. MUDr. Ivan Tůma
SOMATOFORMNÍ PORUCHY SOMATOFORM DISORDERS Ján Praško, Kateřina Červená, Jiří Horáček, Beata Pašková Psychiatrické centrum Praha, 3. lékařská fakulta UK Centrum neuropsychiatrických studií
SOUHRN Somatoformní poruchy jsou heterogenní skupinou psychických poruch, u kterých jsou dominujícím fenoménem tělesné příznaky a obavy o zdraví. Jiné psychické příznaky pokládají postižení až za druhotné. Etiopatogeneze jednotlivých somatoformních poruch není přesně známá, byla však vytvořena celá řada biologických i psychologických teorií, které se o vysvětlení pokouší. Symptomatologie jednotlivých somatoformních poruch se zčásti překrývá. Přesto lze popsat klinická vodítka, která umožňují diferencovanou diagnostiku, a tím upřesní terapeutický přístup k jednotlivým poruchám. Léčba somatoformních poruch může probíhat pomocí psychoterapie nebo farmakoterapie, případně jejich kombinací. Z farmakoterapie jsou léky volby selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, z psychoterapeutických přístupů kognitivně behaviorální terapie. Klíčová slova: Somatoformní poruchy, epidemiologie, etiologie, patogeneze, klinické jednotky, farmakoterapie, psychoterapie, kognitivně behaviorální terapie SUMMARY Somatoform disorders are heterogenous group of mental disorders with somatic complains and worries
about health as a dominant symptoms. The sufferers believe that other psychiatric symptoms developed secondarly. Etiopathogenesis of somatoform disorders remain unclear. There were many biological and psychological theories which tried to explain it. Symptoms of somatoform disorders are partly overlaping. Nevertheless there are some clinical features, which can help in the differentiation among somatoform disorders. The treatment is psychotherapeutical or pharmacological or combined. The SSRIs are the therapy of choice among psychotropics and CBT is the therapy of choice among psychotherapies. Key words: somatoform disorders, epidemiology, etiology, pathogenesis, clinical features, pharmacotherapy, psychotherapy, cognitive-behavioral therapy
Praško J, Červená K, Horáček J, Pašková B. Somatoformní poruchy. Psychiatrie 2003;7(1):46–56.
Úvod Somatoformní poruchy jsou charakteristické přítomností tělesných příznaků bez prokazatelných organických patologických změn. Projevují se opakovanými stížnostmi na tělesné příznaky a žádostmi o lékařské vyšetření, přesto, že opakovaně byly nálezy negativní a pacient je lékařem ujišťován, že příznaky nemají žádný tělesný podklad (MKN-10 1992). Tyto tělesné příznaky a s nimi spojené obavy jsou pro pacienta natolik nepříjemné, že vedou k závažnému stresu a narušují schopnost fungování v sociálních a pracovních rolích. Pacienti trpící některou ze somatoformních poruch mohou zároveň trpět tělesným onemocněním. To však nevysvětluje intenzitu, povahu nebo rozsah příznaků ani míru starostí, které o sebe pacient má. Je potřebné si uvědomit, že tyto příznaky nejsou pod vědomou nebo volní kontrolou. Pacient nesimuluje ani nepodvádí a zasluhuje stejně pečlivé hodnocení, péči a pochopení, jako kterýkoliv jiný pacient. Klinické jednotky Somatizační porucha U této poruchy v klinickém obraze dominují mnohočetné a rozmanité, opakující se a rovněž často se měnící tělesné příznaky. Tyto příznaky nelze dostatečně vysvětlit na základě somatických a laboratorních vyšetření, protože nemají žádný prokazatelný organický podklad. Požadavkem pro stanovení diagnózy je trvání nejméně 2 roky. Obvykle postiženého obtěžují mnoho let předtím, než se poprvé dostává k psychiatrovi (MKN-10 1992). Do té doby byl zpravidla podroben celé řadě vyšetření, často invazivních a někdy dokonce prodělal i operace. Nález však byl vždy negativní nebo nespecifický. Příznaky se mohou týkat kterékoli části těla nebo orgánového systému. Nejobvyklejší jsou gastrointestinální senzace (bolest, říhání, regurgitace, zvracení, nauzea, aj.) a abnormální pocity na kůži (svědění, pálení, štípání, znecitlivění, trudovitost, bolestivost, aj.). Běžné jsou také sexuální a menstruační potíže. Žádné tělesné poruchy, pokud se u nemocného vyskytují, nevysvětlují závažnost, rozsah, proměnlivost a trvalost somatických obtíží. Často je přítomna zřetelná depresivní nálada a úzkost, které mohou odůvodňovat specifickou léčbu. Pacienti trpící somatizační poruchou se často chovají nápadně a dramaticky zdůrazňují svoji osobu. Často nesmyslně manipulují v situacích, kde to není potřebné. Ženy často používají svůdná gesta při rozhovorech s mužskými terapeuty. Líčení předchozích nemocí a potíží je často povrchní, vágní a měnlivé, časově i obsahově nekonzistentní. Své potíže často, ale ne vždycky, pacienti líčí barvitě, dramaticky s výrazným emočním doprovodem. Při líčení nerozlišují mezi současnými a minulými příznaky, do příznaků se vžívají. Lékařům lichotí, snaží si je různými způsoby „koupit“, spřátelit se s nimi. Velmi se zajímají o jejich privátní život. Při laskavém a povzbuzujícím přijetí (které je však vždy potřebné) a nedostatku strukturace je velká tendence k závislosti na lékaři. Slečně Lence je 27 let. Původně pracovala jako zdravotní sestra, nyní je v plném invalidním důchodu. V posledních dvou letech má vážné potíže, pro které už byla opakovaně hospitalizována na urologii a neurologii. Nemůže močit bez toho, aby se vycévkovala. Kromě toho trpí silnými závratěmi a bez
doprovodu se nevypraví mimo domov, protože by mohla upadnout a už by se sama nemusela zvednout. Také se ji špatně dýchá, pravidelně lapá po dechu, cítí knedlík v krku, nemůže dobře polykat, mívá pocity na zvracení. Potíže začaly před 2 roky, kdy zažila infekci močových cest a močila naopak velmi často, bolelo ji břicho. Byla dlouho v pracovní neschopnosti a po návratu do práce ji to vrchní sestra vyčítala a pak si na ní „zasedla“, takže slečna Lenka podala raději sama výpověď. V té době zjistila, že nemůže močit tak snadno jako dříve, že jí to trvá déle. Vzpomněla si na Tycho de Braha a dostala strach. Tehdy se začala cévkovat. Za krátkou dobu se už bez cévkování nevymočila. Byla hospitalizována na urologii i neurologii. Příčina potíží se však nezjistila. Postupně se začaly dostavovat i další potíže, začala mít potíže s dechem, s polykáním, objevily se závratě, brnění končetin. Lenka se bojí, že by mohlo jít o autoimunitní onemocnění, které postupně zasahuje celé tělo. Etiopatogeneza: Příčina somatizační poruchy není známá. Hrají zde roli jak biologické, tak psychosociální faktory. Zdá se, že určitou roli mají hereditární vlivy, protože porucha se objevuje až u 10–20 % matek nebo sester pacientů. Konkordance u monozygotních dvojčat je 29%, u dizygotních 10%. Tato čísla však zároveň ukazují, že na etiopatogenezi mají hlavní vliv environmentální faktory. Roli by mohly mít i neuropsychologické defekty, které vedou k charakteristickému narušení pozornosti a kognice s falešnou percepcí a hodnocením somatosenzorických senzací. Popisované defekty jsou interpretací studií s evokovanými potenciály. Postižení jsou typičtí nadměrně těkavou pozorností, neschopností habituovat na opakované podněty, vytvářením kognitivních konstruktů na bázi dojmů, okrajových a náhodných podnětů a nikoliv na bázi racionálních myšlenkových operací apod. Psychologicky je časté nízké sebevědomí, není ovšem jasné zda předcházelo rozvoji poruchy. Jednou z interpretací je, že symptomy jsou vlastně typem sociální komunikace, která slouží vyhnutí se odpovědnosti (v rodině či zaměstnání), vyjádření emocí (např. hněvu k člověku, kterého postižený zároveň nechce ztratit), nebo symbolizuje vyjádření nenaplněných potřeb a postojů. Behaviorální pohled na somatizační poruchu zdůrazňuje učení se od rodičů, zejména formou imitace nebo nadměrné pozornosti pro somatické stesky v dětství. Pacienti se somatizační poruchou často pocházejí z nestabilních výchovných poměrů a ve výchově buď převažovalo nadměrné rozmazlování (somatické příznaky sloužily od dětství zvýšené pozornosti) nebo naopak kruté fyzické trestání (somatické příznaky pomáhaly od dětství vyhnout se povinnosti i trestu). Průběh: Porucha začíná v adolescenci nebo rané dospělosti, před 30. rokem života. Zpravidla navazuje na stresové události nebo interpersonální problémy. Je daleko častější u žen než u mužů (udává se poměr až 10:1). Průběh poruchy bývá chronický a kolísavý s exacerbacemi a remisemi. Často je spojen s dlouhotrvajícím narušením sociálního, interpersonálního a rodinného chování. Exacerbace příznaků, často nových, se objevují v obdobích stresu nebo životních změn. Jak dlouho trvá průměrná epizoda se neví přesně, ale klinicky se zdá, že typicky trvá kolem 6–9 měsíců. Remise trvá zřídka déle než rok, pak zpravidla následuje nová exacerbace příznaků, které se mohou lišit od původních. Komplikace mohou vzniknout při invazivních vyšetřeních nebo zbytečných operačních výkonech. Diferenciální diagnóza a komorbidita: Somatická onemocnění, zejména s mnohočetnými, přechodnými a měnlivými tělesnými příznaky, jako jsou kolagenózy, sclerosis multiplex, myastenia gravis, některá virová onemocnění (např. AIDS), akutní intermitentní porfýrie, hyperparatyreoidismus, hypertyreoidismus a chronické infekce. Proto je u všech pacientů, i když máme záhy podezření na somatizační poruchu, velmi důležité pečlivé zhodnocení somatických nálezů. Počátek mnohočetných tělesných příznaků po 40. roce života budí vždy podezření na somatické onemocnění. Od ostatních somatoformních poruch je tato porucha odlišitelná mnohočetností a měnlivostí stížností a nápadnou dramatizací potíží. Od deprese ji spolehlivě rozliší charakteristické depresivní příznaky: smutná nálada, zpomalenost nebo agitace, poruchy spánku, nechutenství atd. Někdy si na mnohočetné tělesné příznaky stěžují pacienti trpící schizofrenií, jejich interpretace však
bývají bludné a přítomné jsou i jiné příznaky psychózy. Nejčastější komorbidita je s depresivní poruchou a panickou poruchou. Velká depresivní porucha se objevuje přibližně u 55 % pacientů trpících somatizační poruchou. Generalizovaná úzkostná porucha u 34 % a panická porucha u 26 % (Brown a spol., 1990). Druhotně se často objevuje abusus léků nebo alkoholu. Suicidální pokusy se mohou objevit, ale dokonalých pokusů je relativně málo. Spíše jde o „volání o pomoc“. Dokonalá suicidia jsou většinou spojená se současným abusem alkoholu nebo návykových látek. Nikdy nesmíme zapomínat, že u lidí trpících somatizační poruchou se mohou rovněž objevit tělesná onemocnění, která není možno zanedbat. Léčba: Nejlépe se pacienti se somatizační poruchou léčí, pokud mají jednoho lékaře, zpravidla praktického. Pokud se pacient pohybuje mezi mnoha lékaři, zpravidla repertoár svých potíží ještě rozšiřuje. Nedělá to schválně, ale jeho nadměrná sugestibilita a selektivní pozornost k tělesným příznakům to umožňuje. Pokud se nepokouší o systematičtější psychoterapii, je pro lékaře doporučováno, aby s pacientem domluvil kontroly pravidelně jednou za měsíc a pokaždé ho krátce tělesně prohlédl, ale vyhnul se novým diagnostickým a laboratorním vyšetřením. Jakmile diagnostikoval somatizační poruchu, může se lékař dívat na stížnosti na tělesné potíže jako na emoční vyjádření pacientovy hluboké nespokojenosti a mít pro ně proto uznání a toleranci. Jeho hlavním úkolem je zprostředkovat pacientovi souvislost mezi jeho potížemi a psychologickými faktory. Základním elementem léčby je laskavý, empatický ale pevný lékař s vysokou toleranci k různorodým a měnlivým steskům pacienta, k jeho tendenci k dramatizaci, manipulaci a eventuálnímu svádění. Dobrý lékař udělá hodně tím, že dokáže předejít návštěvám dalších a dalších odborníků, drahým vyšetřením a někdy i zbytečným operacím. Základem cílené léčby somatizační poruchy je psychoterapie. Jak individuální, tak skupinová psychoterapie zlepšuje stav pacientů se somatizační poruchou v průměru o 50 % (snížení příznaků, počtu hospitalizací, zlepšení sociálního fungování). Psychofarmaka zde hrají spíše sekundární roli, pro symptomatickou léčbu – tj. na čas sníží úzkostné očekávání a tím mohou snížit intenzitu i počet tělesných příznaků a hlavně při objevení se komorbidní depresivní nebo úzkostné poruchy. V těchto případech se doporučují hlavně antidepresiva. Při nadměrné podrážděnosti někdy pomohou malé dávky neuroleptik. Při podávání anxiolytik hrozí rozvoj tolerance, zvyšování dávek a závislosti. Pacienti se somatizační poruchou často s medikací zacházejí svévolně. Hypochondrická porucha Hypochondrická porucha je charakterizována úzkostným sebepozorováním a strachem z nemoci. Postižený se obává, že má jednu nebo více závažných a progredujících tělesných nemocí (MKN-10 1992). To se projevuje častými stesky na tělesné potíže nebo zabýváním se vlastním fyzickým vzhledem. Hypochondrická porucha je důsledkem pacientových nerealistických a nepřiměřených interpretací somatických příznaků a senzací, jako projevů vážné nemoci. Normální a všední pocity a projevy interpretuje jako abnormální či patologické. Vyvolávají v něm strach a napětí. Pacientovy obavy a starosti způsobují výrazný stres a narušují jeho schopnost fungovat v osobních, sociálních a pracovních rolích. Obvykle postižení zaměřují svou pozornost pouze na jeden nebo dva orgány nebo orgánové systémy. Predilekčním objektem úzkostných obav je břicho (regio hypochondrica), trávení, srdce a jeho funkce, játra, močový aparát, pohlavní orgány a a mozek. Jde tedy o skryté orgány, nepřístupné přímému vnímání, na které se vážou úzkostné fantazie. Dominují představy o destrukci orgánu nebo o tom, že orgán správně nepracuje. Mnohé úzkosti se vážou na nemoci, o kterých se aktuálně ve veřejnosti mluví: rakovina, infarkt myokardu, AIDS. Volba orgánu může někdy navazovat na reálné onemocnění, nehodu nebo operaci. Ale i v těchto případech se intenzita a délka trvání úzkostné reakce a zafixované sebepozorování nápadně liší od reakce citlivého člověka. Panu Mirkovi je 28 let, pracuje jako úředník na obecním úřadě. Přichází protože mu hrozí propuštění z práce. Nedokáže se na práci vůbec soustředit, protože stále musí přemýšlet o svém zdraví. Trvá to už 5 let, kdy měl záchvat bušení srdce, byl tehdy na pohotovosti a tam mu něco píchli a řekli, že je to od nervů. Otec pana Mirka však zemřel na infarkt v 55 letech a předtím si opakovaně stěžoval na bušení
srdce. Pan Mirek si od záchvatu začal pravidelně počítat tep několikrát denně a když ráno zjistil, že ho má rychlejší (přes 80 za minutu), vzal si na ten den dovolenou. Pravidelně tak po jednotlivých dnech vyčerpal celou dovolenou a někdy musel žádat o neplacené volno. Podobný záchvat už nedostal. Občas však cítí píchání u srdce a cítí mravenčení v pravé ruce. To, že už další záchvat nedostal přičítá tomu, že se velmi pečlivě vyhýbal jakékoliv námaze a kupoval si vitamíny. S lékaři ale neměl dobrou zkušenost. Získal pocit, že všichni jeho potíže bagatelizují. Postupně navštívil řadu doktorů a nechal si mnohokrát udělat EKG (zátěžové EKG však odmítl) a podrobil se echokardiografii a málem přesvědčil jednoho internistu na klinice, že by bylo nejlepší udělat koronarografii. Přečetl o kardiologii celou řadu odborných publikací a byl schopen již zdatně používat odborný slovník. Další obavou, kterou pan Mirek trpí, je strach, že by se u něj mohla rozvinout jaterní cirhóza.Tento strach má dokonce déle, než obavy z infarktu. Začalo to ve 20 letech, kdy se dozvěděl o smrti vzdáleného příbuzného, který měl zemřít na selhání jater při jaterní cirhóze. Tehdy si uvědomil, že ho občas pobolívá pod žebry vpravo a občas má průjmy a občas naopak zácpu. To byly příznaky, které měl jeho příbuzný. Od té doby bedlivě denně sledoval stolici a občas zjistil (cca 1–2x za měsíc), že je bledší nebo trochu zažloutlá nebo že má průjem. Opakovaně si nechal udělat laboratorní vyšetření, lékaři mu řekli, že je všechno v pořádku, i když jeden doktor mu řekl, že má hraniční hodnoty jaterních testů. Přes opakovaná ujištění lékařů, že nemá postižená játra, má Mirek obavy, že tomu tak je. Od čeho by bylo to pobolívání břicha, ta světlá stolice a od čeho ty průjmy. Proto drží striktní dietu. Pan Mirek se obává obou nemocí, někdy více jedné, někdy více druhé. Ovšem od smrti otce má větší strach z infarktu. Pro obavy, že by mohl onemocnět se raději nesnažil seznámit s žádnou ženou, protože by ji nechtěl zatížit. Žije s matkou, která mu pečlivě vyvařuje dietní jídla, které si on poručí. V práci v posledním roce začíná mít vážné problémy. Jednak kvůli absencím, na práci se však nedovede soustředit, protože ho stále napadají myšlenky na svoje nemoci. Nový nadřízený v úřadě mu však nechce trpět velmi malou výkonnost ani časté absence. Studie prevalence v populaci zatím chybí. Odhadem 1 % pacientů v primární péči splňuje diagnostická kritéria pro hypochondrickou poruchu. Porucha postihuje stejně často muže i ženy. Podobnými potížemi trpí kolem 9 % pacientů primární péče, nedosahují však závažnosti plně rozvinuté hypochondrické poruchy. Mnozí pacienti, obzvláště s mírnějšími variantami poruchy, zůstávají v primární péči nebo v péči u somatických specialistů. Doporučení k psychiatrovi většinou dlouho odmítají. Poměrně často se objevují depresivní a úzkostné příznaky. Někdy jsou tak výrazné, že opravňují komorbidní diagnózu depresivní nebo úzkostné poruchy. Etiopatogeneza: O etiologii se toho zatím moc neví. Pravděpodobně je hypochondrická porucha naučené chování, pacient ale může být vrozeně disponován sníženým prahem bolesti a zvýšenou citlivostí k tělesným vjemům. Psychodynamické vysvětlení mluví o tom, že kumulovaná agresivní a hostilní přání patřící jiným osobám nebo sexuální fantazie jsou transformovány (pomocí potlačení a přenesení) do tělesných stížností. Hněv těchto pacientů pochází z minulých zklamání, odmítnutí nebo ztrát ale pacient jej v současnosti vyjadřuje vybízením druhých k pozornosti a pomoci, které pak může odmítnout jako neúčinné. Na hypochondrické příznaky lze také pohlížet jako na obranu proti pocitům viny (za minulé reálné nebo domnělé prohřešky, sexuální fantazie), vyjádření nízkého sebevědomí nebo pocit, že postižený je v jádru špatný. Hypochondrie bývá také dávaná do souvislosti s kastračními úzkostmi. Z hlediska teorie učení je uvažováno o vzniku potíží klasickým podmiňováním (příznaky, které se objeví a vedou k úzkosti jsou pak vyvolávány podněty vyvolávajícími úzkost) a o jejich udržování operantním podmiňováním (vyhýbavé chování a ujišťování vede k negativnímu posílení) a kognitivním zpracováním (obavné myšlenky, zaměřená pozornost). Pacient pak přijímá roli nemocného, která mu umožňuje vyhnout se nepříjemným nebo pro něj neřešitelným problémům v životě. Typické pro hypochondrickou poruchu jsou následující procesy: Pocit ohrožení: Nepřesná informace, mylná interpretace neškodných tělesných pocitů, které se objevily v období zvýšeného stresu nebo tělesných příznaků reálného onemocnění, které pacient prodělal vede k pocitu ohrožení. Tento pocit vede ke stresové reakci.
Zvýšené sledování tělesných problémů: Pocit ohrožení vede ke zvýšenému vnímání pocitů vyvolaných vegetativním nervovým systémem. Pacient si například všimne, že cítí sevření žaludku. Napadne jej, že to může být rakovina. Pocit sevření se zesílí. To mu „potvrdí“ původní interpretaci. Zaměření pozornosti vede také k tomu, že běžné pocity, kterých si dříve člověk nevšímal, začne monitorovat jako přinejmenším „podivné“. Například si může povšimnout dechové arytmie, „mušek“ v zorném poli, bledých nehtových lůžek, apod. Tato pozorování učiní poprvé a věří, že nic takového předtím neměl. To jen potvrdí jeho obavy. Zaměření pozornosti může také vést ke skutečným změnám ve funkci fyziologických systémů, které jsou jak pod reflexivní, tak pod volní kontrolou (např. dýchání, polykání, svalová aktivita apod.) Pacientka si například všimne, že má potíže při polykání suchých soust a považuje to za příznak rakoviny hltanu. Zaměří se na polykání, což vede k tomu, že polyká se zvýšeným úsilím a její nepříjemný pocit se ještě zvyšuje. Zvýšená fyziologická aktivace: Pocit ohrožení vede rovněž k zvýšené fyziologické aktivaci vegetativního nervového systému. Objevují se nejrůznější tělesné příznaky, které souvisejí s touto aktivaci. Objevují se další příznaky jako je nadměrné pocení, mravenčení v akrech, svědění kůže, tíha ve velkých svalových skupinách, bolesti hlavy, hyperventilace apod.
Kontrolování a hledání ujištění: Postižený začne systematicky monitorovat své fyziologické funkce. Často si měří tep, teplotu, tlak a vše, co s jeho obavami souvisí. Protože hledá patologii, kontrolování funkci ho neuklidní, ale naopak vede ke stále většímu rozrušení. Drobné odchylky od toho, co pokládá laicky za „normální“ ho děsí. Začíná vyhledávat lékaře a naléhá na provádění dalších a dalších vyšetření. Protože má obavy o své zdraví, hledá ve vysvětlení lékaře zpravidla další potvrzení svých obav. Nejasná vysvětlení, která často pro nepřítomnost zjevné somatické patologie dostává, jsou živnou půdou pro tvoření katastrofických interpretací. Pozitivní ujištění si snadno znehodnotí tím, že si řekne, že lékaři „beztak pravdu neříkají, protože mě chtějí šetřit.“ Pro jistotu si vyhledá lékařů několik. Jejich závěry mohou být podobné, ale v detailech se mohou lišit. To vede k znejistění a vytváření dalších obav. Vyhýbavé chování: Vzhledem k tomu, že podněty, které zvyšují úzkost mohou být všudypřítomné (články o nemocích v tisku, otázky na to, jak se pacient cítí, vyprávění jiných pacientů o nemocích v čekárně apod.) a navíc bývají paradoxně vyhledávány pod dojmem, že „pak se nic nezanedbá“, klasické vyhýbavé
chování, jaké je typické pro fobie, se zde objevuje relativně méně často (např. vyhýbání se pohybu, aby nedošlo ke zhoršení nemoci). Místo toho se pacienti uchylují k chování, které má zabránit obávané katastrofě. Typické je kontrolování tělesných funkcí měření tlaku, pulzu, teploty apod.), opakované sebeprohlížení, ujišťování u lékařů, návštěva různých léčitelů, naléhání na další vyšetření apod. Ve skutečnosti veškeré toto chování zaměřuje dále pacientovu pozornost na jeho obavy, takže vede k udržování, někdy i zhoršování subjektivních prožitků. Některé typy vyhýbavého chování mohou mít dokonce přímý vliv na příznaky. Například vyhýbání se námaze pro únavu vede postupně k ochabnutí svalstva a během několika měsíců dalšímu snížení výkonnosti a nárůstu únavy i po sebemenší námaze. Průběh: Počátek bývá většinou v pozdní adolescenci a na počátku dospělosti. Vrchol incidence bývá kolem třicítky u mužů a kolem čtyřicítky u žen. Příznaky se však nezřídka objeví po 50.roce věku. Průběh bývá obvykle epizodicky nebo chronický a kolísavý. Epizody trvají od několika měsíců do několika let. Zhoršení příznaků bývá obvykle spojeno se stresujícími změnami nebo životními událostmi. Chronická porucha může skrze chování, která „má ochránit chatrné zdraví“ vést k atrofii svalů, kontrakcím a osteoporóze z inaktivity. U asi jedné třetiny postižených dojde časem spontánně k remisi, u dvou třetin je průběh chronický a fluktuující, z toho u čtvrtiny velmi špatný. Stupeň přidružené neschopnosti je různý. Při lehčích variantách nebrání pracovní schopnosti, v nejtěžších případech vede k plné invaliditě. Dobrou prognózu mají pacienti z vyšším socioekonomickým statutem, s přidruženou depresí nebo úzkostnou poruchou, která reaguje na léčbu. Diferenciální diagnóza a komorbidita: Prvním krokem při je vyloučení jakékoliv tělesného onemocnění. I v případě musíme určit míru, s níž obavy o zdraví přispívají přímo nebo nepřímo ke stresu pacienta a tím mohou pomáhat udržovat problém. Diferenciálně diagnostické uvažování má velmi široké hranice. Zejména potřebujeme vyloučit systémová onemocnění, jako je sclerosis multiplex, lupus erytematodes, sklerodermie, dále: sarkoidoza, endokrinopatie, myastenii gravis, nádorové onemocnění, ICHS, převodní poruchy a poruchy rytmu srdečního. Ovšem hypochodrické zaměření obav se může týkat kteréhokoliv orgánu a téměř každé nemoci. Z psychických poruch se zaměření na somatické potíže objevuje u panické poruchy, depresivní poruchy a obsedantně kompulzivní poruchy, schizofrenie s hypochondrickými bludy, poruchy s bludy a schizoafektivní poruchy, které ovšem mají jinak velmi typickou skladbu příznaků. Obtížnější někdy bývá odlišení od trvalé poruchy s bludy. V tomto případě musíme hodnotit intenzitu přesvědčení a především přítomnost typických charakteristik bludu (nepravdivost, naprostá nevývratnost, vliv na chování člověka a psychotickou etiologii), v případě bludné hypochondrie je současně symptomatologie stabilnější a dlouhodobější. I přes to je někdy diferenciální diagnóza mezi hypochondrickou poruchou a poruchou s bludy velmi obtížná. Někdy je obtížné odlišit hypochondrickou poruchu od tzv. larvované deprese, u které v klinickém obraze nedominuje smutek, ale tělesné příznaky. Zejména starší pacienti trpící depresivní poruchou se mohou prezentovat především mnohými somatickými příznaky. V rozlišení nám může pomoci anamnéza denního kolísání intenzity potíží a fázický, často sezónní průběh u deprese. U rekurentní depresivní poruchy s hypochondrickými příznaky se tyto obavy opakují a v intervalech bez deprese mizí. Někdy se může projevit hypochondrickými obavami patologický smutek po ztrátě blízké osoby. Depresivní a úzkostné poruchy se mohou také vyskytovat společně s hypochondrickou poruchou. Komorbidita s depresí je relativně častá a někdy v průběhu stonání se objevuje asi u 40 % pacientů. U pacientů s panickou poruchou je rozlišení snadné – potíže se objevují v diskrétních epizodách plných hrůzy. Ovšem u pacientů, kde se panické záchvaty dlouho neléčí dochází často k sekundární hypochondrizaci. Obtížnější je diferenciální diagnostika mezi somatoformními poruchami. U somatizační poruchy je typická proměnlivost a polymorfnost příznaků, zatímco u hypochodrické poruchy bývá spíše zaměření pouze na jeden či dva tělesné systémy, navíc pacienti spíše než léčbu vyžadují potvrzení diagnózy. U somatoformní vegetativní dysfunkce se postižený zabývá téměř výhradně vegetativními příznaky týkajícími se jednoho orgánu nebo systému. Se somatickými potížemi přícházejí někdy pacienti trpící dissociativními (konverzními) poruchami často
manifestující la belle indifference (indifirentní postoj s emočním odstupem či nepřiměřeností). Na rozdíl od tohoto jevu (symptomu) je typický pacient s hypochondrickou poruchou výrazně znepokojen svými somatickými těžkostmi. Dále, dissociativní poruchy probíhají akutně a jsou vesměs přechodné, obvykle se projevují příznakem a nikoliv obavami z určité nemoci. Dále je nutno vyloučit simulaci a předstíranou (faktitivní poruchu). Léčba: Terapie hypochondrické poruchy je často svízelná. Pacienti navíc zpočátku odmítají psychiatrickou léčbu a trvají na přítomnosti tělesné poruchy. Psychiatrickou léčbu akceptují snadněji na počátku nemoci pokud je prezentována jako pomoc při zvládání stresu, který jim škodí. Moderním celosvětovým trendem je, aby se tito pacienti léčili spíše u praktických lékařů, než u psychiatrů. Opakovanými stesky a žádostmi o vyšetření dokáží svého lékaře důkladně vyčerpat. V terapii bychom se měli snažit o dodržování několika základních pravidel: 1. Žádat od pacienta, aby docházel na kontroly pravidelně podle objednání a nikoliv na základě svých „momentálních potřeb“ a potíží. 2. Měli bychom být vlídní, ale důslední v interpretaci negativních výsledků vyšetření 3. Po provedení základních vyšetření je již neopakovat a vyhýbat se hospitalizacím. Tím neposkytujeme pacientům druhotný zisk z nemoci, kterým by se posilovala. 4. Vizity a kontroly v ambulanci zahájit stručným dotazem na tělesný stav a krátkým fyzikálním vyšetřením. Následně již směřujeme vyšetření k sociálním a interpersonálním problémům pacientova života. 5. Je nutné se důsledně vyhýbat preskripci léků, které mohou vést k návyku (analgetika, benzodiazepiny). Psychoterapie se snaží pacientovi zprostředkovat náhled na původ příznaků a pomoci mu řešit životní problémy, které s poruchou souvisejí (viz kapitolu o podpůrné psychoterapii). Velmi užitečná se zdá být podpora fyzického cvičení. U dobře spolupracujících pacientů přistupujeme potom k systematické psychoterapii. V této využíváme nejčastěji psychodynamický či kognitivně behaviorální přístup. Psychodynamická terapie může být individuální nebo skupinová. Skupinová bývá velmi výhodná, zejména, pokud se skládá s pacientů trpících stejnou poruchou. Vzájemná podpora a konfrontace podporují u této poruchy náhled lépe, než individuální práce. Individuální psychodynamicky orientovaná terapie nebývá zpravidla úspěšná. Pacient nejen že vytěsňuje svoje konflikty, ale je natolik zaujatý svými hypochondrickými úzkostmi, že se nedá přivést k hlubší psychoanalytické reflexi. Kvalitních výsledků však dosahuje kognitivně behaviorální terapie. Průběhem léčby se vine postupná edukace o původu tělesných potíží. Kognitivní postupy pomáhají najít alternativní vysvětlení příznaků. Je k tomu používána kognitivní rekonstrukce a expozice v imaginaci s dokončením nejhorších představ. Další metodou je expozice obávaným tělesným pocitům, katastrofickým myšlenkám a představám se zábranou zabezpečovacího a vyhýbavého chování. Součástí KBT je tělesné cvičení a nácvik relaxace. Cílená farmakoterapie neexistuje, ale řada léků může pacientům pomoci v úlevě od napětí a úzkosti či při odstraňování depresivních rozlad. Z léků užíváme antidepresiva ze skupiny SSRI (citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, sertralin a paroxetin) a SNRI (venlafaxin).Ty se osvědčují v případě přidružené úzkosti nebo deprese, ale i při čisté hypochondrické poruše. Dokonce byl prokázán pozitivní vliv SSRI i v případě hypochondrie psychotické v rámci poruchy s bludy. Výhodou je, že mají minimum nežádoucích účinků, které by u těchto nemocných mohly jinak zhoršovat symptomatologii. Antidepresiva mohou stabilizovat některé osobnostní rysy, zvláště alexithymii. Antidepresiva rovněž zvyšují práh bolestivosti, což se rovněž může podílet na zlepšení symptomatologie. Terapii antidepresivy však musíme považovat za spíše podpůrnou k psychoterapeutickým intervencím, které jsou stěžejní. Anxiolytika dáváme jen zcela vzácně a krátkodobě, vždy myslíme na možnost návyku. Analgetika jsou zcela neúčinná. Neuroleptika jsou indikována především u psychotických forem hypochondrie, ale i tam nejsou vždy efektivní. Při čisté hypochondrické poruše mohou malé dávky neuroleptik výrazně snížit intenzitu
symptomatologie. Musíme však myslet na častý výskyt nežádoucích účinků, které jsou hypochondrickými pacienty výrazně negativně vnímány. Proto je nutné na ně upozornit a velmi opatrným dávkováním se jim snažit vyhnout. Osvědčeným lékem je například pimozid v jedné ranní dávce 0,5–1,5 mg. Jindy využíváme hypnotického a zklidňujícího efektu sedativních neuroleptik. Je možné použít např. 25mg chlorprothixenu na noc. V současnosti se užívá v indikaci hypochondrie také tiapridal a sulpirid v několika rozdělených dávkách. Opatrně užívaná neuroleptika jsou dobrou alternativou benzodiazepinů a hypnotik. Dysmorfofobie Dysmorfofobická porucha (viz Chromý K., str. 22) patří v nové klasifikaci pod hypochondrickou poruchu, nicméně pro její odlišnosti si ji probereme zvlášť. Typický pacient trpící dysmorfofobii je přesvědčen, že některá část jeho těla je příliš velká, příliš malá nebo nepovedená. Okolí pokládá tento vzhled za normální nebo nepodstatně odlišný. Běžně si pacienti stěžují na svůj nos, uši, ústa, vrásky, chloupky na tváři, tvar brady, prsa, zadek, penis, ale může to být kterákoliv část těla. Pacient se touto částí těla neustále zabývá a mučivě se trápí svým přehnaným přesvědčením. Je však přesvědčen, že lidé si jeho abnormity všímají a mluví o ní. Řadu jiných problémů svádí na svojí abnormitu. Těžké formy dysmorfofobie, které vedou k izolaci jedince, jsou spíše raritou a bývají uváděny v učebnicích psychiatrie, pacienti s lehčí formou však bývají častými klienty klinik plastické chirurgie a dermatologie. Dalšími typickými rysy jsou buď excesivní prohlížení se v zrcadle, nebo maskování předpokládané deformity. Etiopatogeneza: Příčina dysmorfofobické poruchy není známá. Velmi vysoká komorbidita s depresivní poruchou a rodinná anamnéza poruch nálady a obsedantně kompulzivní poruchy by mohly svědčit o jejich příbuznosti. Rovněž relativně dobrá účinnost léků selektivně inhibujících zpětné vychytávání serotoninu by mohla svědčit o dysregulaci v tomto neurotransmiterovém systému. Zdá se, že velký patoplastický vliv mají kulturální a sociální normy. Pacienti porovnávají své „parametry“ s módními vzory a cítí se být zahanbení. Podle psychoanalytického modelu, dysmorfofobická porucha odráží přesun sexuálních a emočních konfliktů na části těla, na která se potom pacient zlobí. V osobnostní skladbě nemocných s dysmorfofobií rovněž často nacházíme alexithymické rysy. Diferenciální diagnostika a komorbidita: V prvé řadě musíme odlišit dysmorfofobickou poruchu od normálního zájmu o vlastní vzhled a nespokojenost s některými oblastmi svého těla. To prožívá občas kolem 60 % lidi, v pubertě naprostá většina. Přehnané zabývání se domnělými defekty těla se někdy objevuje v epizodě velké deprese, při psychotické depresi může mít i charakter bludu. Příznaky deprese však v tomto případě výrazně dominují. Občas se zvýšené zabývání vlastním vzhledem a jeho možnými defekty objevuje u obsedatně kompulzivní poruchy, typické rituály však činí diagnózu celkem snadnou. Podobně jako u hypochondrické poruchy i v případě dysmorfofobie může intenzita příznaků dosáhnout hloubky bludu a potom hovoříme o bludné dysmorfofobii (v rámci trvalé poruchy s bludy). Dysmorfofobický blud může však být také součástí dalších psychotických onemocnění. U bludné poruchy somatického typu nebo u schizofrenní poruchy je obraz bizarnější, zasazen zcela mimo realitu. Pacientky trpící mentální anorexii se rovněž zabývají nadměrně vzhledem svého těla. Typické odmítání potravy i při výrazné podváze však diagnózu poměrně spolehlivě určí. Část pacientů trpící dysmorfofobii trpí zároveň úzkostnou nebo depresivní poruchou nebo poruchou osobnosti. Během svého života zažije velkou depresivní epizodu téměř 90 % pacientů, 70 % prodělá úzkostnou poruchu a u 30% dojde k rozvoji psychotické poruchy. Průběh: Dysmorfofobická porucha mívá většinou chronický průběh. Začátek je většinou postupný, postižená osoba se začne stále více a více zabývat části svého těla až časem zjistí, že její život tím začíná být omezován. Pacienti často navštěvují řadu lékařů a dostávají různé diagnózy a způsoby léčby. Jsou častou klientelou plastických chirurgů. Vliv na pacientův život může být různý. V těžších případech pacient přestává chodit do práce, vycházet z bytu, izoluje se od lidí. Každý pátý pacient trpící dysmorfofobickou poruchou se pokusí o suicidium. Léčba: Léčba dysmorfofobie bývá velmi obtížná. Přesvědčování nepomáhá. Pacienti s komorbidní
depresivní poruchou dobře reagují na léčbu antidepresivy. Z psychofarmak jsou účinná zejména antidepresiva ovlivňující zpětné vychytávaní serotoninu a IMAO. Podpůrná psychoterapie se zaměřuje hlavně na řešení problémů v životě, které s poruchou souvisejí a podporu pacienta jako takového. Pacient potřebuje vědět, že přes odlišné názory lékař plně chápe jeho trápení a neodmítá ho. Psychodynamické psychoterapie se pokoušejí pomoci pacientovi pomocí zkoumání vývoje pacientových představ o sobě i o těle. Kognitivně behaviorální terapie se snaží testovat, zpochybňovat a modifikovat pacientova základní přesvědčení (např. „Lidé mě nemají rádi“, „Nikdo mě nemůže s takovým nosem brát vážně“, „Když mám tak malé přirození, žádná žena o mně nebude stát“, nebo „Lidé si myslí, že vypadám hrozně“). Kosmetické operace jsou často velmi úspěšné u pacientů, u kterých se jedna o nějakou reálnou odchylku, vedou ke zvýšení sebevědomí pacientů a jejich spokojenosti. Jen malá část těchto pacientů je dále nespokojená (Goodacre a Mayou, 1995). Jsou však kontraindikovány u pacientů, kde není žádná abnormita přítomná. Tam bývá další nespokojenost pravidlem. Proto před chirurgickým řešením je potřebný pečlivý rozbor pacientových očekávání. Všeobecně platí, že pokud jsou očekávání nerealistická, má chirurgické řešení špatnou prognózu. Somatomorfní vegetativní dysfunkce Postižený si stěžuje na příznaky, které imitují tělesnou poruchu orgánu nebo orgánového systému, který je pod vegetativní inervací a kontrolou. Nejobvyklejší je postižení kardiovaskulárního (patří sem dřívější „srdeční neuroza“, neurocirkulační asténie, Da Costův syndrom), respiračního (zahrnuje psychogenní kašel, škytavka, hyperventilace) a gastroinstestinálního (patří sem psychogenní aerofagie, „žaludeční neuróza“, dyspepsie, pylorospasmus, dráždivý tračník, „nervový průjem“ a syndrom plynatosti) a urogenitálního (psychogenní polakisurie, dysurie) systémů. Příznaky jsou obvykle dvojího druhu. U prvního typu, jsou stížnosti založené na objektivních příznacích vegetativního podráždění, jako jsou palpitace, pocení, červenání, tremor. Druhý typ je charakterizován více idiosynkratickými, subjektivními a nespecifickými symptomy, např. pocity prchavé bolesti, pálení, tíže, sevření a pocity, že je pacient nadmutý nebo nafouklý. Paní Mariáně je 52 let a už 4 roky se trápí nadměrnou dušností. Během celého dne namáhavě dýchá a večer se to zpravidla ještě zhorší, nemůže popadnout dech. Berotec si stříká mnohokrát denně, má dojem, že bez něj by se už udusila. Před 4 roky začaly potíže nečekaně. V práci tehdy dostali nového nesmírně náročného šéfa a tak tam zůstávala každý den dlouho do večera, aby všechno stihla. Přesto měla dojem, že si na ní zasedl a stále ji kontroloval. Jednoho dne přišla vyčerpaná večer domů a dostala silný záchvat dušnosti. Nemohla polapit dech, byla přesvědčena, že se udusí. Manžel zavolal na pohotovost, odvezli ji na internu, kde „stále nemohli srovnat můj dech, stále jsem se dusila“. Po nějakých infuzích se dech zklidnil až 3 hodinách. Řekli jí, že to byl asi astmatický záchvat, důkladně ji vyšetřili, napsali léky „na dýchání“ a odeslali domů. Od té doby chodí na kontroly na plicní. Problémy s dechem má však celý den. Získala na ně částečný invalidní důchod. Do práce chodí jen na 3 dny, ale stres je tam „ještě větší, protože teď musím stihnout za 3 dny to, co jsem předtím stihla za týden“. Snadno se unaví, večer má záchvaty, kdy nemůže popadnout dech, nic jí v tom nepomáhá. Na plicním jí měřili kapacitu plic a zjistili, že je normální. Dle plicní lékařky jsou ty potíže „od nervů“, protože všechny hodnoty, kromě hodnot krevních plynů, byly normální. Lékařka jí řekla, že potíže má z toho, že moc rychle dýchá. Nevysvětlila jí však, proč je to tak a co s tím má dělat. Při vyšetření na naší ambulanci je nápadné, jak paní Mariána zrychleně dýchá a hlavně velmi aktivně a dlouze vydechuje, jakoby chtěla vydechnout všechen vzduch z plic. Během hovoru se silně zadýchává. Charakteristicky klinický obraz je tvořen kombinací silného zaujetí vegetativními potížemi, nespecifikovanými subjektivními potížemi a neustálým poukazováním na určitý orgán nebo systém coby příčinu stavu. U části pacientů trpících touto poruchou jsme schopni identifikovat zřejmý psychický stres nebo běžné potíže a problémy v životě, který se objevil v době před prvními příznaky. U řady jiných je to
však velmi obtížné a někdy nemožné. Diferenciální diagnóza a komorbidita: Diferenciální diagnóza musí vyloučit hlavně somatickou poruchu. Somatoformní vegetativní dysfunkci s příznaky z oblasti srdce a kardiovaskulárního aparátu je zvláště důležité odlišit od onemocnění kardiovaskulárního aparátu. Mimo EKG a kardiologického vyšetření je vhodné doplnit Holterovo monitorování a echokardiografii. Při echokardiografickém vyšetření můžeme často zjistit hemodynamicky nevýznamný prolaps mitrální chlopně, Holterovo monitorování zase může odhalit extrasystolii. Z psychických poruch se podobné potíže objevují u generalizované úzkostné poruchy, kde je však více úzkosti a obavy se orientují nejen na tělesnou nemoc, ale i na rodinnou situaci, práci, výchovu děti apod. Podobné je to u depresivní poruchy, zde však jasně dominuje depresivní nálada a další depresivní příznaky. Příznaky u panické poruchy se objevují v jasných ohraničených atakách s masivní úzkostí. U obsedantně kompulzivní poruchy bývá obsese z tělesné nemoci (většinou infekční) monotonní a spojená s typickými rituály (opakované umývání rukou) a vyhýbavým chováním (nošení rukavic aby se nenakazil). U somatizační poruchy se vegetativní příznaky rovněž objevují, mají však tendenci se proměňovat a nejsou tak úporně připisovány jednomu orgánu nebo systému. Průběh: Podobně jako u ostatních somatoformních poruch bývá průběh chronický s remisemi a exacerbacemi v době zvýšeného stresu. Léčba: Podpůrná psychoterapie a strukturované klinické vedení je základem dalšího terapeutického působení. Pacient v prvé řadě potřebuje být s respektem vyslechnut, mít zážitek, že jeho potíže bere lékař vážně a nezpochybňuje je ani nebagatelizuje. Po důkladném vyslechnutí a analýze situace by pacient měl být důkladně tělesně vyšetřen. To pacientovi již v prvním kontaktu dodává jistotu, že ho lékař bere vážně. Pro lékaře je vždy důležité ujasnit si již na počátku terapie, nakolik potíže souvisí se somatickým stavem. Pak by pacientovi mělo být vysvětleno, jak příznaky mohou souviset se stresem, co je to somatoformní vegetativní dysfunkce a jak je udržována. Nejnázornější je toto vysvětlení tehdy, když lékař v něm užije příznaky a chování, které pacient sám popsal. Během vysvětlování je důležité ho povzbudit a posílit naději na zlepšení stavu. V průběhu terapie je pacient povzbuzován, aby překonal postupně své vyhýbavé chování a je šetrným způsobem veden také k rozpoznání pozitivních důsledků jeho nemoci a jejich odstranění. V průběhu celé terapie se lékař zajímá také o problémy v životě, které s poruchou souvisejí a probírá s pacientem možnosti, jak je lze řešit. Nepodsouvá však nemocnému svá řešení, ale trpělivě ho vede ke hledání vlastních cest. Kognitivně behaviorální postupy začínají edukaci pacienta o příznacích stresové reakce a ujasněním si s pacientem, jak vypadá bludný kruh jeho potíží, jaké má obavy, tělesné příznaky, jak se chová, co díky příznakům dělá a co naopak nedělá. Léčba se pak v prvních krocích soustředí na expozici vyhýbavému chování (zejména tělesný pohyb, sport, příjemné aktivity) a zpochybnění obavných myšlenek. Pokud rozvoji poruchy předcházela nebo ji provází zjevná stresující událost, konfliktní situace nebo náhlá životní změna, událost je důkladně opakovaně explorována, včetně emocí a obav, které vyvolala. Pak jsou také propracovány myšlenky a postoje (např. pocity méněcennosti nebo viny), které se této minulé situace týkají a dosud přetrvávají. Posledním krokem je strukturované řešení problémů v životě, které pacient má. Psychofarmaka podobě jako u ostatních somatoformních poruch mají spíše druhotnou funkci. Vzhledem k tomu, že dominujícími příznaky jsou obavy a vegetativní příznaky, poměrně hodně bývají účinná antidepresiva blokující zpětné vychytávání serotoninu. Jinou možností u rezistentních pacientů jsou inhibitory monoaminooxydázy. Většina těchto antidepresiv může mít první týden až deset dnů desinhinhibiční účinek, kdy se napětí přechodně zvýší a objeví se vedlejší příznaky , jako je vnitřní napětí nebo naopak útlum, nauzea, bolesti žadludku, nespavost apod. Proto doporučujeme u pacientů se somatoformní vegetativní dysfunkcí, kteří jsou na vedlejší účinky přecitlivělí, začít s dávkami polovičními, než jsou běžná doporučení a zvýšit dávku na iniciální terapeutickou až po týdnu podávání. Jinak nám hrozí, že léky nebudou snášet a ihned je vysadí. Na vedlejší příznaky je předem připravíme s tím, že je důležité je statečně vydržet, protože jsou přechodné a v druhé vlně v době, kdy odeznějí pak může
nastoupit pozitivní vliv léků. V případě dráždivého tračníku se někdy osvědčují malé dávky neuroleptik, např. sulpiridu (100 až 400 mg pro die) nebo amisulpirid. Přetrvávající somatomorfní bolestivá porucha Postižení si stěžují na stálou, těžkou a skličující bolest na jednom nebo více místech, která se nedá plně vysvětlit žádným fyziologickým procesem nebo tělesnou poruchou. Tento příznak je spojen se značným emočním stresem a zhoršuje fungování v osobních, sociálních a pracovních rolích. Na pozadí bývají emoční konflikty nebo psychosociálními problémy, které zvenčí imponují jako pravděpodobné vyvolávajícími vlivy. Mohou poruše předcházet nebo souviset s jejím udržováním. Výsledkem je obyčejně zvýšena podpora a pozornost ze strany lékaře nebo jiných osob. Takto může poskytovat sekundární zisk. Bolest, kterou lze přičíst známým nebo odvozeným psychofyziologickým mechanismům (jako je například bolest ze svalového napětí nebo migréna) nezařazujeme pod přetrvávající somatoformní bolestivou poruchu ale pod kategorii „Psychické nebo behaviorální faktory spojené s poruchami nebo chorobami klasifikovanými jinde“ (MKN-10 1992). Paní Růženě je 43 let, pracuje jako skladnice. Před 7 lety se objevily úporné bolesti v oblasti malé pánve. Chvílemi bývají křečovité, že má Růžena pocit, že to nejde vydržet, většinu času se však jedná o kolísavě silné sevření v podbřišku. Když je bolest křečovitá, nutí ji krčit se. Léčila se na gynekologii i chirurgii, absolvovala 2 operace, ale stav přetrvává. V posledním roce se nárůst bolesti na podzim navíc komplikoval bolestmi hlavy, nespavostí, depresivní náladou a ztrátou chuti k životu. Paní Růžena je vdaná, má dospělého syna. Manžel je obětavý, ale celé manželství bylo plné skrytého boje o dominanci. Popírá, že by s bolestmi souvisel jakýkoliv stres. Při diskusi o období, kdy bolesti začaly si však uvědomuje, ze poprvé i se objevily v době, kdy se rodina přestěhovala ke tchýní. Denní spory s matkou manžela, ve kterých se ji údajně proti tchýní nezastal, se vyřešily, když se přestěhovali do svého bytu, nicméně bolesti v pánvi zůstaly. Potíže ji přiměly nakonec vyhledat psychiatra. Jde o poměrně častou poruchu. Studie prevalence v populaci však zatím dělány nebyly. Somatoformní bolestivou poruchou trpí kolem 1 % nemocných přicházejících k lékaři první linie. V mírnější formě (nebo trvající kratší dobu) se však může vyskytovat mnohonásobně častěji (odhad je kolem 15 %). Porucha postihuje 2x častěji muže než ženy. Může se objevit v kterémkoliv věku, ale vrchol je ve 4. a 5. dekádě, snad protože tolerance pro bolest s věkem klesá. Nejčastěji se objevuje u lidí v dělnických povoláních. Etiopatogeneza: Specifické psychologické mechanismy bolesti nejsou známé. Příbuzní prvního stupně mívají častěji stejnou poruchu. To by mohlo svědčit jako pro genetickou predispozici, tak pro možnost, že příznaky se v rodinách učí. Mezi příbuznými je však také více postižených depresivní poruchou, úzkostnými poruchami a abusem návykových látek. Z biologických faktorů hrají zřejmě důležitou roli neurotransmiter serotonin a endorfiny. Serotonin je pravděpodobně hlavní neurotransmiter sestupných inhibičních dráh pro vnímání bolesti a také endorfiny se podílejí na modulaci bolesti v CNS. Nedostatek serotoninu i endorfinu souvisí se zesílením senzorických stimulů. Léky posilující zpětné vychytávání serotoninu (např. SSRI) snižují vnímání bolesti. Psychoanalytický pohled říká, že pacienti s bolestmi bez somatické příčiny mohou symbolicky vyjadřovat intrapsychický konflikt. Ten je pomocí potlačení, přenosu a substituce proměněn na bolest. Podle teorie učení je psychogenní bolest naučené chování. Bolest a s ní související „bolestivé chování“ je pozitivně posilováno tím, že je okolí odměňuje pozorností a péči a negativně posilováno vyhýbavým chováním. U přetrvávající bolestivé poruchy bývá rovněž zvažována alexithymie jako součást predispozičních osobnostních rysů. Alexithymie je neschopnost vnímat a porozumět vlastním emocím, nebo jinak řečeno odečítat vlastní emoce. Úzkost, napětí a vnitřní konflikty potom tito lidé nevědomě překládají od řeči těla, nejčastěji do bolestí. Alexithymický pacient odpovídá na otázku „Jak se cítíte?“ pouze jazykem těla, tedy např. „Je to stejné, záda mne stále více bolí, není to lepší a ty klouby...“.
Diferenciální diagnóza a komorbidita: Asi nejobtížnější je odlišit tuto poruchu od histriónského zpracování bolesti organického původu. Jako vodítko pomůže fakt , že pacienti s histriónskými rysy reagují přehnaně, teatrálně, s bouřlivým ale povrchním emočním doprovodem i jiných životních situacích. U nemocných s organickou bolestí se může také často objevit ustrašenost s naříkavostí nebo podrážděnost a nadměrné vyhledávání pozornosti druhých. Bolest má však typičtější charakteristiky odpovídající neurofyziologickým zákonitostem. Organicky podmíněná bolest kolísá v intenzitě a je velmi citlivá na emoční vlivy, často na změny polohy, tepla, podání analgetik. Bolest, která nekolísá v intenzitě na tyto faktory a nereaguje příliš na analgetika je spíše psychogenního původu. Somatoformní bolestivá porucha se může vyskytnout současně s nějakým organickým onemocněním, které se projevuje bolestí. Nejčastěji se jedná o vertebrogenní algický syndrom. Na komorbiditu pomýšlíme v případě, že stížnosti na intenzitu bolesti nelze plně vysvětlit somatickým nálezem. Právě v případě dorsalgií, ale i bolestí hlavy je často rozlišení mimořádně obtížné. U somatizačních poruch se rovněž mohou objevovat různé bolesti, vesměs se však mění a stěhují, nebývají tak monotonní a úporné nebo nepřevládají nad jinými stesky (MKN-10 1992). Pacienti s hypochondrickou poruchou si mohou stěžovat na bolest, ale udávají i jiné příznaky, které souvisí s domnělou nemocí. Jejich příznaky v čase daleko více fluktuují a význam jednotlivých příznaků může být měněn. U přetrvávající bolestivé poruchy je bolest monotonní a nic jiného její význam nemůže převzít. U dissociativní (konverzní) poruchy je bolest řídká a má přechodnou povahu. Některé somatické příznaky u deprese a schizofrenie mohou být také provázené bolestí. Tento symptom však zastiňují jiné příznaky. Průběh: Porucha může vzniknout ve kterémkoliv věku, objevuje se náhle a zpravidla dochází k jejímu nárůstu v průběhu týdnů až měsíců. Obvykle je její průběh chronický a vlnovitý. Pacienti mají velkou tendenci k závislosti a často si „kupují lékaře“ různými dárky nebo nabídkami. Při pocitu, že jim lékař věnuje málo pozornosti vyhledávají opakovaná vyšetření za účelem potvrzení organické příčiny příznaků. Pokud není bolestivá porucha spojená se sekundárními zisky a problémy, které souvisely s jejím vznikem zanikly nebo byly vyřešeny, může spontánně odeznít. Problém je, když má řadu sekundárních zisků jak interpersonálních tak rentových. Pak pacienti často končí v invalidním důchodu a žijí v útrpné roli chronicky nemocných. Hrozí jim návyk na analgetika, někdy svým naléháním zmatou i odborníka, takže jsou zbytečně operování. Psychiatrickou nebo psychologickou pomoc zpravidla odmítají. Léčba: Léčba této poruchy je převážně založená na pevném klinickém vedení a psychoterapii a rehabilitaci. To platí ovšem stejnou mírou i pro organické bolesti. Psychofarmaka se podávají pouze při velkých doprovodných úzkostech nebo depresi. V prvé řadě si však musíme uvědomit, že neléčíme bolest, ale člověka trpícícho bolestí. Nejprogresivnější přístupy ve světě se zaměřují na vzdělávání praktických lékařů, aby vytvořily podpůrný a pevný vztah pro tyto své pacienty za účelem redukce nadměrné spotřeby zdravotní péče. V klinickém vedení se zdůrazňují pravidelné kontroly a diskutování psychologických provokujících i udržujících faktorů. Vyvaruje se jakékoliv bagatelizace. Je dobré, když je schopen pacientovi jednoduše vysvětlit, jak jsou při vnímání bolesti jsou zastoupeny různé okruhy v mozku, které jsou výrazně ovlivňovány emocemi (např. limbický systém). Pacient snadno chápe, že když se uhodí do ruky v zápalu tenisového utkání, nebo během rozjásané zábavy na večírku, cítí bolest nesrovnatelně méně, než když se do ruky uhodí v době, kdy je špatně naladěn a otráven. Některé kazuistiky psychodynamicky vedené terapie byly u přetrvávající bolestivé poruchy úspěšné. Celkově ale víme o účinnosti psychoanalýzy velmi málo. Terapeut plně přijímá realitu pacientova prožitku bolesti a ani v nejmenším ji nezpochybňuje. Pak se snaží najít v historii a součastné situaci pacienta emoční zdroje konfliktu a nespokojenosti. Ty se pak s pacientem snaží propojit s jeho příznaky. Poměrně hodně jsou rozvinuty kognitivně behaviorální terapie bolesti. Po edukaci o bolesti a jejím
vztahu k emocím se pacient učí modifikovat bolest pomocí zacházení s emocemi, relaxace a distrakci pozornosti. Postupně se učí nevyhýbat se pohybovým aktivitám a přestává se zabezpečovat a ujišťovat. Další možnosti Z jiných nefarmakologických přístupů jsou dobré reference o účinku biofeedbacku, zejména u migrénózních a tenzních bolestí hlavy. Hypnóza, transkutánní stimulace nervu a stimulace zadního sloupce mohou mít údajně také dobrý účinek. Chirurgické zásahy jsou naopak účinné jen přechodně, bolesti se vrací za 6 až 18 měsíců. Psychofarmakoterapie: Použití farmak musí být uvážené. Analgetika většinou nemají efekt, snadno se rozvíjí závislost. Podobně anxiolytika a hypnotika, která zpočátku sice pomohou, později na ně vzniká resistence, je nutné zvyšovat dávky a vzniká závislost. Vhodná je léčba antidepresivy. Antidepresiva zvyšují práh pro bolest tím, že aktivují serotonergní descendentní systém, potlačující bolest (Švestka a kol. 1995). Účinek proti bolesti se zpravidla dostavuje dříve než antidepresivní a anxiolytický efekt. Běžné v současné době je, že se léčbou bolesti zabývají multidisciplinární týmy na specializovaných klinikách bolesti. Tyto „kliniky bolesti“ většinou poskytují následující léčbu: (1) Detoxikaci od narkotik a vysazení nebo navození racionálního užívání analgetik (2) Užívání antidepresiv (3) Kognitivně behaviorální přístupy v psychoterapii (4) Hypnózu, nácvik autohypnózy a relaxace (5) Komplexní pohybovou a psychosociální rehabilitaci za účelem zvýšení pacientových funkčních a pracovních schopností
MUDr. Ján Pavlov Praško Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8
LITERATURA D’Zurilla TJ a Goldfried MR. Problem solving and behaviour modification. J Abnorm Psychol, 1971;78:107–126. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. (přeloženo z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum 1992; Zprávy č. 102:282 s. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum. (přeloženo z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum 1996; Zprávy č. 134:179 s. Možný P, Praško J. Kognitivně behaviorální terapie: Úvod do terapie a praxe. Triton, Praha 1999; 303. Švestka J, kol. Psychofarmaka v klinické praxi. Praha Grada/Avicenum, 1995.
Test: 1. Lékař vysvětluje: Ano, myslím si, že to je onemocnění, které patří mezi typické
poruchy, navazující na závažný stres v životě. Říká se ji somatizační porucha. Soma znamená tělo. Somatizační porucha se projevuje tělesnými příznaky, mezi které patří například bolesti břicha, hlavy, pocity na zvracení, svalová slabost a pálení, někdy i bolesti ve svalech, problémy s močením, někdy i gynekologický výtok. Těch příznaků může být celá řada a u každého se mohou vyskytnou trochu jiné. Důležité je, že se objeví po závažném stresu, někdy vypadají, jako pokračování nemoci, kterou člověk zrovná prodělal a v tělesném vyšetření ani v laboratorních nálezech se nenajdou známky tělesné nemoci. Většina lidi trpící somatizační poruchou nevěří, že nejsou tělesně nemocní. Proto často obcházejí různé odborníky a jsou paradoxně zklamání, že se nikde nic nenašlo. Je to však pochopitelné, protože chtějí něco, co by jejich trápení dokázalo vysvětlit. Pacientka: To myslíte, že jsem jako blázen… že si to vymýšlím…? Kterou z následujících reakci lékaře pokládáte za nejvhodnější: (a) To by mě ani nenapadlo. Somatizační porucha nemá s blázněním nic společného. Vy přeci myslíte a projevujete se jako ostatní lidé. A vůbec by mě nenapadlo, že byste si to vymýšlela. (b) Nemyslím si, že jste blázen, ale jsem přesvědčen, že trpíte psychickou poruchou, jejichž projevy jsem vám teď popsal. (c) Jak se to vezme. Blázen je snad silné slovo. Pořádné bláznění to určitě není. Ale nadměrné sebesledování ano. A taky nikomu nevěříte, i když vám už tolik lidi řeklo, že vám nic vážného není. (d) Vymýšlíte – nevymýšlíte? Spíše se to těch potíží hodně vžíváte. A to není dobré. Jakoby vám nahrazovali něco jiného v životě. Jakoby se postupně staly smyslem vašeho života. Já vím, že to neděláte vědomě, ale nakonec to tak vypadá. 2. Nejlépe vystihuje problémy somatizační poruchy následující tvrzení: (a) Příznaky trvají nejméně dva roky, mohou se týkat kteréhokoli části těla nebo orgánového systému, nesmí být přítomno žádné tělesné onemocnění. (b) Postižený se obává, že má jednu nebo více závažných a progredujících tělesných nemoci; to se projevuje častými stesky na tělesné potíže. Normální a všední pocity a projevy interpretuje jako abnormální či patologické. Vyvolávají v něm strach a napětí. Pacientovy obavy a starosti způsobují výrazný stres a narušují jeho schopnost fungovat v osobních, sociálních a pracovních rolích. (c) Postižený si stěžuje na příznaky, které imitují tělesnou poruchu orgánu nebo orgánového systému, který je pod vegetativní inervací a kontrolou. Nejobvyklejší je postižení kardiovaskulárního, respiračního, gastroinstestinálního a urogenitálního systémů. (d) Příznaky trvají nejméně dva roky, mohou se týkat kteréhokoli části těla nebo orgánového systému, žádné tělesné poruchy, pokud se u nemocného vyskytují, nevysvětlují závažnost, rozsah, proměnlivost a trvalost somatických obtíží. 3. Lékařka: Říkal jste, že největší obavy ve vás vyvolává bušení srdce a to, že z ničeho nic nemůžete popadnout dech. Je to tak?
Pacient: Ano, je to tak. Všichni mi říkají, že to mám od nervů. Ale jak to může být od nervů. Nervy mám horší, ale to jen z toho strachu z toho, co mi je. Začalo to od toho utíkání srdce a sevření na prsou. Kterou z následujících reakcí lékařky považujete za nejvhodnější: (a) Víte ale, že ti, co vám říkají, že to máte od nervů, mají vlastně pravdu. Všechna vyšetření jsou negativní, nemůže to být tedy nic vážného. (b) Já vám v tom plně věřím. Takové potíže, které máte, většinou začnou nejdříve tělesně, až pak z nich člověk dostane strach nebo se cítí utrápený. Ovšem jejich původ může být jak tělesný, tak mohou být reakci na stres, který má člověk v životě. Jistě znáte od dětství, že když má člověk strach nebo trému, rozbuší se mu srdce a začne rychleji dýchat. To je takový jednoduchý příklad stresové reakce. A taky se zpotí, říká se: zpotil se strachy. (c) Víte, já sama nevím, od čeho to může být. Mohu vás poslat na další vyšetření, abychom vyloučili něco vážného. Nerada bych něco zanedbala. Ale taky to může být opravdu psychického původu. A to by měl zvážit psychiatr. Co říkáte tomu, že bych vás k němu poslala. (d) Už jsem vám opakovaně říkala, že ty potíže nejsou tělesného původu. Prostě nejste nemocný, jenom moc nervózní. Možná byste měl změnit životní styl, cvičit a relaxovat. Je to lepší než se stále pozorovat. To ničí jak vás, tak vaší rodinu. 4. Pacientka říká: „Ano, někdy jsem tak unavená, že vůbec nevylezu z postele. Tak bych pracovat nemohla. A taky si neumím představit, že by někdo se mnou byl. Kdo má zájem se starat o mrzáka…..!?“ Která reakce lékaře vám připadá nejvhodnější: (a) To musí být hrozné, to se vám vůbec nedivím, že pak máte špatnou náladu. To by měl každý (b) Je to asi nepříjemné, ale zase to není tak strašné. To se sama přehnaně strašíte. A žádný mrzák nejste. Nesmíte se tomu tak poddávat. (c) Zdá se, že máte obavy, jak to všechno dopadne. (d) Podívejte, zatím léčba neskončila a všechny naděje jsou před vámi. Tak si předem neříkejte, že jste mrzák, vždyť to není pravda. Uvidíte, že se z toho za čas dostanete. 5. Pacient si stěžuje na palpitace a pocity dušnosti a somatická vyšetření jsou negativní. Který z následujících postupů byste použili v rozhovoru s ním: (a) Vysvětlení, že jde o psychickou poruchu, které se nemusí obávat, protože ho nijak vážněji neohrožuje a poukaz na to, že příznaky mohou souviset s životní situaci, trvání na nutnosti léčby u psychiatra (b) Demonstraci pomocí experimentů (námaha, hyperventilace), že příznaky nejsou nebezpečné a lze je navodit a odstranit (c) Vyjádření pochopení pro jeho obavy o tělesné zdraví a přislíbení dalších vyšetření, které by diagnózu mohly upřesnit (d) Vyjádření pochopení pro jeho obavy o tělesné zdraví, ujištění, že jeho tělesné zdraví není
ohroženo, vysvětlení vztahu mezi tělesnými příznaky a stresem a faktorů, které mohou jednotlivé příznaky udržovat, probrání možných variant léčby 6. Pan Kraus, 25letý, ženatý, vstupuje do ordinace. Vy vstanete, přivítáte ho a všimnete si jeho slabý stisk ruky. Požádáte ho, aby se posadil. Lékař: „Dobré ráno, pane Kraus, co vás trápí?“ Pacient: „To byste mi měl říct vy, pane doktore, vždyť proto jsem k vám přišel.“ Která z následujících reakcí je pro danou situaci nejúčelnější? (a) Jak můžete očekávat, že vám pomohu, když máte takový postoj? Pokud mi vše co vás trápí neřeknete, pomoci vám nemohu. (b) Buďte přece rozumný, musíte mi říci trochu více, abych mohl něco podniknout. Jsem si jistý, že se nám to společně podaří. Tak tedy, co vás trápí? (c) Jsem tu od toho, abych vám pomohl, ale vy musíte spolupracovat. Teď se v první řadě uklidněte a pak si o tom rozumně promluvíme. (d) Hm, hmm. Rád vám to řeknu až se něco o vašich potížích dozvím. Můžete mi je popsat? 7. Zeptali jste se pacienta na počátek jeho příznaků. Jeho odpověď byla: „Asi tak před měsícem ….(pauza)… to si musím ještě promyslet. Karel zemřel před 7 týdny a mně to začalo asi týden potom – tedy asi před 6týdny.“ Jak na to zareagujete? (a) Změnili se vaše bolesti během posledních 6 týdnů? (b) Co jste tehdy udělal? (c) Byli to tehdy tupé bolesti? (d) Říkal jste zemřel?…Kdo to byl Karel? Jak to na vás zapůsobilo? 8. Váš pacient trpí hypochondrickou poruchou. Fyzikální vyšetření budete provádět: a) pouze na počátku léčení a potom až při změně somatického stavu b) krátce při každé návštěvě ve vaší ordinaci c) při každé druhé návštěvě ve vaší ordinaci d) stejně často a dlouho jako u každého jiného pacienta 9. Pan Čampulík, váš stálý pacient, přichází do ambulance a stěžuje si: „Pane doktore, minulý týden jsem měl bolesti, právě tady na žaludku (pacient ukazuje na žaludek). Není to poprvé, co si pacient stěžuje na bolesti žaludku. Která z následujících reakci lékaře je nejvhodnější? (a) Hm, mhn. Jak to bylo? Můžete mi to tom říci více? (b) Ale to už přece znáte. Už jsem vám opakovaně vysvětlil, že tato bolest přichází z nervozity. (c) Hm, mhm. Co vám na to zabíralo minule? Počkejte, já se podívám do chorobopisu. (d) Hm, mhm. Už to máte opakovaně. Víte co, napíšu vám doporučení pro gastroenterologa,
ať se na to podívá. Doktor Stomak ve vojenské nemocnici je na to odborník. 10. Paní Vaněčková je postarší vdova, kterou znáte několik let. Je středobodem rodiny. Vládne nad svými potomky. Poskytuje jim velkorysou finanční podporu a drahé dary. Jako projev vděčnosti vyžaduje neustálou starostlivost a ohleduplnost. Má těžké onemocnění srdce a využívá své choroby na to, aby posilovala svoji pozici v rámci rodiny. Přichází k vám do ordinace a stěžuje si na bolesti na hrudi. Vyšetříte ji a nenajdete v porovnání s minulým vyšetřením žádné změny. Která z následujících reakcí je nejvhodnější? (a) Pani Vaněčková, teď jsem vás vyšetřil a zjišťuji, že se ve vašem onemocnění srdce nic nezměnilo. Něco vám předepíšu, abyste se mohla trochu uvolnit. Ale přece jen bych chtěl zdůraznit, že to není nic, pro co byste si měla dělat starosti. (b) Pani Vaněčková, myslím že svoje potíže trochu přeháníte. Nevidím žádný rozumný důvod proto, abyste sem chodila mimo pravidelné kontroly. Myslím tím to, že sobe i sobě rodině děláte celou řadu zbytečných starostí a zeť vás sem musel přivést a uvolnit se z práce. Přitom se zjevně od vašeho posledního vyšetření nic nezměnilo. (c) Vyšetření neukázalo žádné změny v nálezu na vašem srdci. Mohu vás ubezpečit, že stav je stejný, jak tomu bylo minule. Máte nějaké starosti? Co dělá vaše rodina? (d) Vaše vyšetření je v pořádku. Musíte mít nějaké jiné starosti. Nemáte problémy s rodinou nebo sousedy?
Odpovědi na testové otázky mohou čtenáři zasílat s označením „CME – test“ na adresu: Psychiatrická klinika FN, 500 05 Hradec Králové nebo faxem 495 511 677, nebo e-mailem:
[email protected] do 20.4.2003. Při minimálně 80 % správných odpovědí bude respondentům zasláno potvrzení o získání kreditu v rámci projektu celoživotního vzdělávání. Správné odpovědi testu z č. 4/2002: 1. e, 2. a, 3. a, 4. b, 5. c, 6. a
Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
