PUBLIKASI KARYA ILMIAH HUBUNGAN ASUPAN ZAT GIZI MAKRO (ENERGI, PROTEIN, LEMAK, KARBOHIDRAT) TERHADAP STATUS GIZI PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK RAWAT JALAN DENGAN HEMODIALISIS DI RSUD DR. MOEWARDI
Skripsi Ini Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Ijazah S1 Gizi
Disusun oleh :
WIDYA REZA KUSUMASTUTI J 310 110 080
PROGRAM STUDI S1 ILMU GIZI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2015
HUBUNGAN ASUPAN ZAT GIZI MAKRO (ENERGI, PROTEIN, LEMAK, KARBOHIDRAT) TERHADAP STATUS GIZI PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK RAWAT JALAN DENGAN HEMODIALISIS DI RSUD DR. MOEWARDI Widya Reza Kusumastuti (J 310 110 080) Pembimbing : Ririn Yuliati, SSiT, M.Si dr. Listiana Dharmawati S., M.Si
Program Studi Ilmu Gizi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Surakarta 57102 Email :
[email protected] ABSTRACT CORRELATIONS BETWEEN MACRO NUTRIENT (ENERGY, PROTEIN, FAT, CARBOHYDRATE) INTAKES AND NUTRITIONAL STATUS OF CHRONIC RENAL FAILURE WITH HEMODIALYSIS OUTPATIENTS AT DR. MOEWARDI STATE HOSPITAL Introduction : The most used replacement therapy for chronic renal failure patients in Indonesia is hemodialysis. Hemodialysis in patients with chronic renal failure has impacts, including a decrease in food intake that can cause malnutrition in patients. Objective : The purpose of this research was to asses the correlations between macro nutrient (energy, protein, fat, carbohydrate) intakes and nutritional status of chronic renal failure with hemodialysis outpatients at dr. Moewardi State Hospital. Research Method : This research used analytic observational with cross-sectional design. The respondents were selected through by consecutive sampling method. There were 46 chronic renal failure patients participated in this study. Nutritional status data were obtained through Body Mass Index measurements, macro nutrient intake data were obtained using 24 hour food recall form. Result : Most patients had poor energy, protein, fat, and carbohydrate intakes which were 41 patients (89,1%), 40 patients (87%), 40 patients (87%), and 43 patients (93,5%), respectively. There was not any correlation between nutritional status and intakes of energy (p=0,163), protein (p=1,000), fat (p=0,390), and carbohydrate (p=0,585). Conclusion : There was not any correlation between macro nutrient intakes and nutritional status of chronic renal failure with hemodialysis outpatients ar dr. Moewardi State Hospital. Further research needs to be done with due regard to all factors that may affect the incidence of malnutrition in chronic renal failure with hemodialysis patients.
Keywords : chronic renal failure, macro nutrient intake, nutritional status
PENDAHULUAN Penyakit Gagal Ginjal Kronik kini telah menjadi masalah kesehatan serius di dunia. Penyakit ginjal telah menyebabkan kematian sebesar satu juta jiwa setiap tahunnya (World Health Organization
(WHO) 2010). Penyakit gagal ginjal kronik dari tahun 2011 meningkat menjadi 0,2 % pada tahun 2012 (Riskesdas, 2013). Di Indonesia pasien yang menjalani hemodialisis dari tahun 2011 meningkat menjadi 27,79% pada tahun 2012 (IRR, 1
METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan desain penelitian observasional analitik dengan pendekatan Cross Sectional. Pelaksanaan penelitian ini dilakukan pada bulan September 2014 – Mei 2015 di RSUD dr. Moewardi. Sampel penelitian ini adalah pasien rawat jalan gagal ginjal kronik dengan hemodialisis sebanyak 46 pasien. Penentuan sampel dilakukan dengan cara consecutive sampling yang memenuhi criteria inklusi dan eksklusi. Data identitas responden ditanyakan langsung kepada responden dengan alat bantu kuesioner. Data antropometri diperoleh dari pengukuran berat badan dan tinggi badan menggunakan timbangan injak dengan ketelitian 0,1 kg dan microtoice dengan ketelitian 0,1 cm. Data asupan zat gizi makro diperoleh dengan cara Recall 24 jam. Analisis univariat dilakukan dengan menyajikan data dalam tabel distribusi frekuensi dari variable yang diteliti meliputu status gizi dan asupan zat gizi makro untuk mendeskripsikan data yang diperoleh berupa distribusi dan persentase. Analisis bivariat dilakukan untuk menguji hubungan yang bermakna dan tidak bermakna antara asupan zat gizi makro dan status gizi. Uji statistik yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji Fisher’s Exact Test. Uji signifikan yang dilakukan dengan batas kepercayaan (α = 0,05). Apabial diperoleh nilai x2 hitung ≥ x2 tabel (p < α) berarti ada hubungan yang signifikan antara variabel independen dengan variabel dependen.
2013). Terapi pengganti untuk penderita gagal ginjal kronik yang paling banyak dilakukan di Indonesia adalah hemodialisis. Prosedur hemodialisis dapat menyebabkan kehilangan zat gizi. Kondisi yang sering menyertai pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisis ialah malnutrisi. Penurunan asupan makan akibat hilangnya asupan makan dapat menyebabkan malnutrisi pada pasien. Terjadinya malnutrisi menimbulkan percepatan progresifitas penyakit maupun penurunan daya tahan penderita. Faktor yang mempengaruhi terjadinya malnutrisi pada pasien gagal ginjal kronik yaitu intake nutrisi yang kurang atau tidak seimbang, adanya gangguan metabolisme yang menyertai, serta adanya kondisi penyakit lain yang menyertai (Roesli, 2005). Masukan yang adekuat sangat diperlukan untuk mencapai status gizi optimal pada pasien gagal ginjal kronik (Almatsier,2008). Berdasar penelitian Lukman Pura dkk (2007) di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung dari 72 subyek terdapat 80,6% subyek dengan status gizi buruk dan 19,4% dengan gizi baik. Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Fahmia N I,dkk (2012) bertujuan melihat hubungan asupan energi dan protein dengan status gizi pada penderita gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis rawat jalan di RSUD Tugurejo Semarang, menunjukkan bahwa ada hubungan antara asupan energi dan protein dengan status gizi penderita gagal ginjal kronik hemodialisa. Pada penelitian ini menunjukkan rata-rata asupan energi dan protein subyek kurang masing-masing sebanyak 96% dan 92,7% subyek. Survey pendahuluan yang dilakukan di RSUD dr. Moewardi dari 20 responden didapatkan 35% pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisis mempunyai status gizi kurang dan 65% memiliki status gizi baik. Prevalensi gagal ginjal kronik dengan hemodialisis terus meningkat dari tahun 2012 menjadi 66,67% pada tahun 2013. Pada bulan September 2014 tercatat ada 100 penderita gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis di rumah sakit tersebut.
HASIL DAN PEMBAHASAN Gambaran Umum Lokasi Penelitian RSUD dr. Moewardi adalah rumah sakit umum milik pemerintah Propinsi Jawa Tengah. Berdasarkan SKB Menkes RI No.554/Menkes/SKB/X/1981, Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No. 0430/V/1981, dan Menteri Dalam Negeri No. 3241 A tahun 1981 ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan, dan sebagai pusat rujukan untuk Jawa Tengah bagian selatan dan tenggara. RSUD dr. Moewardi merupakan Rumah Sakit Kelas A dengan kapasitas tempat tidur sebanyak 704 buah. 2
Pelayanan rawat inap meliputi penyakit dalam, bedah, anak, obsteri, ginekologi, saraf, perinatologi, ICU, ICCU, PICU/NICU, kulit dan kelamin, paru, mata, THT, jiwa, kardiologi, bedah syaraf, gigi dan mulut, radioterapi. Pelayanan gizi rumah sakit adalah pelayanan gizi yang disesuaikan
dengan keadaan pasien dan berdasarkan keadaan klinis, status gizi, dan status metabolisme tubuhnya. Keadaan gizi pasien sangat berpengaruh pada proses penyembuhan penyakit, sebaliknya proses perjalanan penyakit dapat berpengaruh terhadap keadaan gizi pasien (PGRS,2013).
Karakteristik Responden ditetapkan penulis. Sesuai dengan hasil Responden dalam penelitian ini penelitian, diperoleh data karakteristik yaitu pasien rawat jalan gagl ginjal kronik responden meliputi distribusi berdasarkan dengan hemodialisis yang sesuai dengan jenis kelamin, umur, dan status gizi dapat kriteria inklusi dan eksklusi yang telah dilihat pada tabel berikut. Tabel 1. Distribusi Responden Menurut Jenis Kelamin Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Total
Jumlah 24 22 46
Persentase (%) 52.2 47.8 100
Berdasarkan Tabel 1 47,8% sampel menunjukkan bahwa sebanyak 52,2% perempuan. sampel berjenis kelamin laki-laki dan Tabel 2. Distribusi Responden Menurut Umur Umur 20-40 Tahun 41-60 Tahun 61-80 Tahun Total
Jumlah 12 29 5 46
berjenis
kelamin
Persentase (%) 26,1 63 10,9 100
Berdasarkan Tabel 2 sampel yaitu 63% pasien berada pada menunjukkan bahwa sebagian besar kisaran umur 41-60 tahun. Tabel 3. Distribusi Responden Menurut Status Gizi Status Gizi Baik Tidak baik Total
Jumlah 21 25 46
Persentase (%) 45,7 54,3 100
Distribusi Responden Berdasarkan Asupan Energi Asupan energi dikategorikan baik apabila asupan rata-rata ≥ 90% - 119% dari total kebutuhan dan tidak baik apabila asupan rata-rata ≤ 89% dan 120% dari total kebutuhan. Distribusi responden berdasarkan energi dapat dilihat pada Tabel 4. Tabel 4. Distribusi Responden Berdasarkan Asupan Energi
Berdasarkan Tabel 3 menunjukkan bahwa status gizi pasien sebagian besar adalah tidak baik (54,3%).
Asupan Energi Baik Tidak Baik Total
Jumlah 5 41 46
Persentase (%) 10,9 89,1 100
Distribusi Responden Berdasarkan Asupan Protein Asupan protein dikategorikan baik apabila asupan rata-rata ≥ 90% 119% dari total kebutuhan dan tidak baik apabila asupan rata-rata ≤ 89% dan 120% dari total kebutuhan. Distribusi responden
Berdasarkan Tabel 4 menunjukkan bahwa separuh lebih responden yaitu 89,1% memiliki asupan energi tidak baik.
3
berdasarkan protein dapat dilihat pada
Tabel 5.
Tabel 5. Distribusi Responden Berdasarkan Asupan Protein Asupan Protein Baik Tidak Baik Total
Jumlah 6 40 46
Persentase (%) 13 87 100
Distribusi Responden Berdasarkan Asupan Lemak Asupan lemak dikategorikan baik apabila asupan rata-rata ≥ 90% - 119% dari total kebutuhan dan tidak baik apabila asupan rata-rata ≤ 89% dan 120% dari total kebutuhan. Distribusi responden berdasarkan lemak dapat dilihat pada Tabel 6. Tabel 6. Distribusi Responden Berdasarkan Asupan Lemak
Berdasarkan Tabel 6 menunjukkan bahwa sebanyak 87% pasien memiliki asupan protein tidak baik.
Asupan Lemak Baik Tidak Baik Total
Jumlah 6 40 46
Persentase (%) 13 87 100
Distribusi Responden Berdasarkan Asupan Karbohidrat Asupan karbohidrat dikategorikan baik apabila asupan rata-rata ≥ 90% 119% dari total kebutuhan dan tidak baik apabila asupan rata-rata ≤ 89% dan 120% dari total kebutuhan. Distribusi responden berdasarkan karbohidrat dapat dilihat pada Tabel 6. Tabel 7. Distribusi Responden Berdasarkan Asupan Karbohidrat
Berdasarkan Tabel 6 menunjukkan bahwa separuh lebih responden yaitu 87% memiliki asupan lemak tidak baik.
Asupan KH Baik Tidak Baik Total
Jumlah 3 43 46
Persentase (%) 6,5 93,5 100
Distribusi Hubungan Asupan Energi dengan Status Gizi Asupan energi merupakan ratarata jumlah (Kkal) energi yang dikonsumsi dalam sehari. Asupan energi diperoleh dari hasil recall 24 jam selama 3x24 jam tidak berturut-turut. Distribusi asupan energi berdasarkan status gizi dapat dilihat pada Tabel 8 Tabel 8. Distribusi Asupan Energi Berdasarkan Status Gizi
Berdasarkan Tabel 7 menunjukkan bahwa sebanyak 93,5% pasien memiliki asupan karbohidrat tidak baik.
Asupan Energi Tidak Baik Baik
Status Gizi Tidak Baik (%) N (%) 41,5 24 58,5 80 1 20
Baik N 17 4
Pasien gagal ginjal kronik yang asupan energinya tidak baik sebanyak 17 pasien (41,5%) dengan status gizi baik dan sebanyak 24 pasien (58,5%) mengalami status gizi tidak baik,
Jumlah N 41 5
(%) 100 100
p 0,163*
sedangkan pasien dengan asupan energi baik sebanyak 4 pasien (80%) status gizi baik dan 1 pasien (20%) mengalami status gizi tidak baik.
4
Berdasarkan hasil uji Fisher’s Mengkonsumsi energi yang tidak Exact karena tidak memenuhi syarat uji adekuat dari kecukupan gizi yang Chi Square untuk tabel 2x2 yaitu diperoleh dianjurkan akan membawa dampak pada nilai p = 0,163 maka hipotesis (Ha) ditolak. sistem imunitas tubuh sehingga Nilai p<0,05 sehingga dapat disimpulkan menyebabkan mudahnya serangan infeksi bahwa tidak ada hubungan asupan energi dan penyakit lainnya serta lambatnya dengan status gizi pasien gagal ginjal regenerasi sel tubuh. energi diperlukan kronik di RSUD dr. Moewardi. untuk kelangsungan proses di dalam Penelitian ini sejalan dengan tubuh seperti proses peredaran dan penelitian Sharif (2012) menyatakan sirkulasi darah, denyut jantung, bahwa tidak ada hubungan asupan energi pernafasan, pencernaan dan proses dengan status gizi pada pasien gagal fisiologis lainnya (Notoadmodjo, 1993). ginjal kronik dengan hemodialisis di RS Distribusi Hubungan Asupan Protein Wahidin Sudirohusodo Makassar. Tidak dengan Status Gizi adekuatnya asupan energi disebabkan oleh asupan yang tidak adekuat, Asupan protein merupakan ratagangguan metabolik, dan proses rata jumlah (gram) protein yang hemodialisis. Menurut penelitian Lukman dikonsumsi dalam sehari. Asupan protein Pura (2007), selain asupan makan status diperoleh dari hasil recall 24 jam selama gizi juga dipengaruhi oleh faktor stress, 3x24 jam tidak berturut-turut. Distribusi inflamasi, obat-obat yang menyebabkan asupan protein berdasarkan status gizi dispepsia, dan lama sakit. dapat dilihat pada Tabel 9 Tabel 9. Distribusi Asupan Protein Berdasarkan Status Gizi Asupan Protein Tidak Baik Baik
Baik N 18 3
Status Gizi Tidak Baik (%) N (%) 45 22 55 50 3 50
Berdasarkan Tabel 9 diketahui bahwa tidak ada hubungan asupan protein dengan status gizi di RSUD dr. Moewardi. Berdasarkan hasil, yang memiliki asupan protein tidak baik sebanyak 22 pasien (55%) status gizi tidak baik dan 18 pasien (45%) status gizi baik, sedangkan yang memiliki asupan protein baik sebanyak 3 pasien (50%) dengan status gizi tidak baik dan 3 pasien (50%) memiliki status gizi baik. Tidak adanya hubungan antara dua variable ditunjukkan dari hasil perhitungan uji Fisher’s Exact, diperoleh nilai p=1,000. Karena p>0,05 maka hipotesis (Ha) ditolak, sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak ada hubungan asupan protein dengan status gizi pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisis di RSUD dr. Moewardi. Penelitian ini sejalan dengan penelitian Sharif (2012) menyatakan bahwa tidak ada hubungan asupan protein dengan status gizi pada pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisis di RS Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Jumlah N 40 6
(%) 100 100
p 1,000*
Penderita gagal ginjal kronik dengan hemodialisis dianjurkan asupan protein tinggi untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asam amino yang hilang selama proses hemodialisis, yaitu 1-1,2 g/kg BB/hari dengan 50% protein hendaknya bernilai biologis tinggi karena asupan protein sangat diperlukan mengingat fungsinya dalam tubuh (Almatsier, 2004). Pengaruh asupan protein memegang peranan yang penting dalam penanggulangan gizi penderita gagal ginjal kronik, karena gejala sindrom uremik disebabkan menumpuknya katabolisme protein tubuh oleh karena itu semakin baik asupan protein semakin baik pula dalam mempertahankan status gizinya (Almatsier, 2005). Distribusi Hubungan Asupan Lemak dengan Status Gizi Asupan lemak merupakan ratarata jumlah (gram) lemak yang dikonsumsi dalam sehari. Asupan lemak diperoleh dari hasil recall 24 jam selama 3x24 jam tidak berturut-turut. Distribusi asupan 5
lemak berdasarkan status gizi dapat dilihat pada Tabel 10 Tabel 10. Distribusi Asupan Lemak Berdasarkan Status Gizi Asupan Lemak Tidak Baik Baik
Status Gizi Tidak Baik (%) N (%) 42,5 23 57,5 66,7 2 33,3
Baik N 17 4
Jumlah N 40 6
(%) 100 100
p 0,390*
Berdasarkan Tabel 10 arterosklerosis (Rahardjo, 2000). menunjukkan pasien yang asupan Arterosklerosis terjadi karena gangguan lemaknya tidak baik sebanyak 23 pasien metabolisme lemak yang terjadi pada (57,5%) mengalami status gizi tidak baik penderita gagal ginjal kronik dan hal ini dan 17 pasien (42,5%) dengan status gizi dapat mempengaruhi progresivitas ginjal baik, sedangkan yang memiliki asupan melalui proses glomerulo arterosklerosis. lemak baik sebanyak 4 pasien (66,7%) Menurut penelitian Lukman Pura (2007), dengan status gizi baik dan sebanyak 2 selain asupan makan status gizi juga pasien (33,3%) mengalami status gizi dipengaruhi oleh faktor stress, inflamasi, tidak baik. Hasil ini berdasarkan uji obat-obat yang menyebabkan dispepsia, Fisher’s Exact diperoleh nilai p = 0,390 dan lama sakit. maka hipotesis (Ha) ditolak. Nilai p>0,05 Distribusi Hubungan Asupan sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak Karbohidrat dengan Status Gizi ada hubungan asupan lemak dengan status gizi pasien gagal ginjal kronik di Asupan karbohidrat merupakan RSUD dr. Moewardi. rata-rata jumlah (gram) karbohidrat yang Asupan lemak diusahakan 30% dikonsumsi dalam sehari. Asupan dari asupan kalori. Disatu pihak asupan karbohidrat diperoleh dari hasil recall 24 lemak yang cukup untuk memenuhi jam selama 3x24 jam tidak berturut-turut. kebutuhan kalori, sedangkan dipihak lain Distribusi asupan karbohidrat berdasarkan lemak ikut memperburuk fungsi ginjal dan status gizi dapat dilihat pada Tabel 11. menambah morbiditas akibat Tabel 11. Distribusi Asupan Karbohidrat Berdasarkan Status Gizi Asupan Karbohidrat Tidak Baik Baik
Status Gizi Tidak Baik (%) N (%) 44,2 24 55,8 66,7 1 33,3
Baik N 19 2
Berdasarkan hasil, pasien dengan asupan karbohidrat tidak baik sebanyak 24 (55,84%) mengalami status gizi tidak baik dan 19 pasien (44,16%) mengalami status gizi baik, sedangkan pasien yang memiliki asupan karbohidrat baik dengan status gizi baik sebanyak 2 pasien (66,7%) dan 1 pasien (33,3%) mengalami status gizi tidak baik. Berdasarkan uji Fisher’s Exact diperoleh nilai p = 0,585 maka hipotesis (Ha) ditolak. Nilai p>0,05 sehingga tidak ada hubungan asupan karbohidrat dengan status gizi pasien gagal ginjal kronik di RSUD dr. Moewardi. Berdasarkan sebuah penelitian, apabila pasien hemodialisis yang mengkonsumsi karbohidrat dibawah nilai normal tidak akan bisa mempertahankan keseimbangan nitrogen netral (Bellizi,
Jumlah N 43 3
(%) 100 100
p 0,585*
2003). Pasien dengan penyakit gagal ginjal kronik mempunyai risiko tinggi untuk mengalami komplikasi kardiovaskular. Telah diketahui bahwa banyak faktor yang berperan terhadap kejadian tersebut seperti hipertensi, anemia, kalsifikasi vaskullar. Disamping itu resistensi pada gagal ginjal kronik termasuk salah satu faktor yang turut berperan dalam peningkatan arterosklerosis kardiovaskular. Hilangnya fungsi ginjal pada pasien gagal ginjal berarti proses filtrasi dan reabsorbsi pankreas melalui insulin dalam mengontrol glukosa darah juga terganggu (Corwin E, 2001).
6
PENUTUP
Saran Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan memperhatikan semua faktor yang dapat mempengaruhi kejadian malnutrisi pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis dengan variabel yang lebih banyak semisal faktor stress dan lama menjalani hemodialisis agar penanganan pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis dapat dioptimalkan status gizinya dan dapat dicegah komplikasinya.
Kesimpulan Tidak ada hubungan asupan energi (p=0,163), protein (p=1,000), lemak (p=0,390), karbohidrat (p=0,585) terhadap status gizi pasien gagal ginjal kronik rawat jalan dengan hemodialisis di RSUD dr. Moewardi.
DAFTAR PUSTAKA Almatsier Sunita, 2005. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Pura,
Almatsier,Sunita.2008.Penuntun Diet.Jakarta : PT Gramedia
Rahardjo.2000.Penyakit Gagal Ginjal Kronik, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi III.Jakarta : BPFKUI
Bellizi.2003.Daily Nutrient Intake A Represent A Modifiable Determinant Of Nutritional Status In Chronic Haemodialysis Patient Corwin, Elizabeth.2001.Buku Patofisiologi.Jakarta :EGC
Lukman.2009.Hubungan Laju Filtrasi Glomerulus dengan Status Nutrisi pada Penderita Penyakit Ginjal Kronik di RS Hasan Sadikin Bandung
Riskesdas.2013. Laporan Nasional. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Departemen Kesehatan RI
Saku
Fahmia, Mulyati, Handarsari.2012.Hubungan Asupan Energi dan Protein dengan Status Gizi pada Penderita Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis Rawat Jalan di RSUD Tugurejo Semarang.RSUD Dr. Kariadi Semarang
Roesli.2005.Gangguan Metabolisme dan Dasar Pengelolaan Nutrisi pada Penyakit Gagal Ginjal Kronik.Bandung : Asosiasi Dietesien Indonesia Sharif, Sri Selvia, Nurpudji, Agussalim.2012.Asupan Protein, Status Gizi pada Pasien Gagal Ginjal Tahap Akhir yang Menjalani Hemodialisis Reguler di RS Wahidin Sudirohusodo
Indonesian Renal Registry (IRR).2013.5th Report of Indonesian Renal Registry Notoadmodjo.1993.Metodologi Penelitian Kesehatan.Jakarta : PT Rineka Cipta
World
. 7
Health Organization / WHO.2010.Diet, Nutrition and The Prevention of Chronic Diseases.Geneva : Report of Joint WHO/FAO Expert Consultation
