LAMPIRAN 1 SURAT EDARAN No.006-SE.ASM/NONMBU-UW-II/2014
FORMULIR APLIKASI ASURANSI
SIMAS RUMAH HEMAT PLUS+ DIISI OLEH STAF PEMASARAN
PAKET JAMINAN
STATUS BISNIS
SURVEY
PAKET I A
:
PAKET II
DIRECT
CABANG
:
:
BARU/EXTENSION
AGENCY
AGEN
:
:
PERPANJANGAN TAHUN KE-
:
YA
TAGIH
:
MO/NAMA
:
PAKET I B
SUMBER BISNIS
KODE
:
TIDAK
(LAPORAN SURVEY TERLAMPIR)
INSTRUKSI Bacalah instruksi dan peringatan berikut sebelum Anda mengisi dan melengkapi Formulir Aplikasi Asuransi ini.
Ketik atau tulislah jawaban secara jelas dengan menggunakan huruf kapital;
JAWABLAH SELURUH PERTANYAAN SECARA LENGKAP AGAR APLIKASI ANDA DAPAT SEGERA DIPROSES;
Jika tidak terdapat cukup tempat untuk menuliskan jawaban Anda, atau jika Anda perlu mengungkapkan sesuatu kepada kami (PT. ASURANSI SINAR MAS, selanjutnya disebut sebagai “PENANGGUNG”) karena kewajiban mengungkapkan fakta material yang Anda miliki, harap lampirkan suatu lembaran terpisah pada Formulir Aplikasi ini, yang menyajikan keterangan mengenai nomor pertanyaan dan rincian lengkap mengenai informasi tambahan tersebut;
Apabila Anda adalah Nasabah Institusi, rincian lengkap mengenai informasi tambahan haruslah dicetak atau ditulis pada kertas kop Perusahaan Anda;
Formulir Aplikasi ini harus Anda tandatangani dan diberi tanggal;
Apabila Anda adalah Nasabah Institusi, Formulir Aplikasi ini harus ditandatangani dan diberi tanggal oleh pejabat berwenang di Perusahaan Anda.
PERINGATAN PENTING Anda memiliki kewajiban untuk mengungkapkan fakta-fakta material kepada Penanggung. Fakta material adalah hal yang dapat mempengaruhi keputusan dan penerimaan Penanggung atas aplikasi asuransi Anda. Jika untuk perpanjangan asuransi, aplikasi Anda harus memasukkan informasi mengenai perubahan terhadap fakta-fakta yang pernah disampaikan kepada Penanggung. Jika Anda ragu terhadap fakta yang diperkirakan bersifat material, ungkapkan fakta tersebut. KEGAGALAN MENGUNGKAPKAN FAKTA MATERIAL dapat mempengaruhi hak Anda dalam memperoleh penggantian pada saat terjadinya suatu klaim atau memberi Penanggung hak untuk membatal-awalkan kontrak asuransi. Jika suatu kontrak asuransi disetujui, Formulir Aplikasi ini akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari dan merupakan dasar kontrak antara Anda dan Penanggung.
1
LAMPIRAN 1 SURAT EDARAN No.006-SE.ASM/NONMBU-UW-II/2014
DATA CALON TERTANGGUNG / CLIENT INFORMATION FILE (CIF) NASABAH PERORANGAN 1.
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP)
:
2.
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
:
3.
KEWARGANEGARAAN
:
4.
NOMOR KARTU IDENTITAS
:
5.
ALAMAT RUMAH SEKARANG
:
6.
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH
:
L/P
WNI
LAMPIRKAN
KTP
SIM
PASPOR
LAIN2
WNA
LAMPIRKAN
PASPOR
KIMS
KITAS
KITAP
KTP
SIM
PASPOR
LAIN2
RT/RW
:
KELURAHAN
:
KECAMATAN
:
KOTA
:
KODE POS
:
TELEPON
:
FAKSIMILI
:
HANDPHONE
:
E-MAIL
:
MILIK SENDIRI
MILIK ORANG TUA
SEWA/KOS
LAIN2
TAHUN
/
MILIK KELUARGA
MILIK PERUSAHAAN
7.
LAMA MENEMPATI
:
BULAN
8.
PENDIDIKAN TERAKHIR
:
SD
SMP
SMA
AKADEMI
9.
STATUS PERKAWINAN
:
LAJANG
KAWIN
CERAI
JUMLAH TANGGUNGAN
10.
PEKERJAAN
:
PEGAWAI NEGERI SIPIL
KARYAWAN SWASTA
WIRAUSAHA
PROFESIONAL 11.
NAMA PERUSAHAAN
:
12.
ALAMAT PERUSAHAAN
:
13.
JABATAN
14.
PEKERJAAN SAMPINGAN
15.
PENGHASILAN PER TAHUN
16.
SUMBER PENGHASILAN
UNIVERSITAS ORANG PENSIUNAN
LAIN2
RT/RW
:
/
KELURAHAN
:
KECAMATAN
:
KOTA
:
KODE POS
:
TELEPON
:
FAKSIMILI
:
WEBSITE
:
E-MAIL
:
BIDANG USAHA
:
LAMA USAHA
:
THN
BLN
MASA KERJA
:
MASA JABAT
:
THN
BLN
:
:
:
ADA
THN
BLN
TIDAK ADA
< Rp. 10.000.000,-
> Rp. 50.000.000,- s.d. Rp. 100.000.000,-
> Rp. 10.000.000,- s.d. Rp. 25.000.000,-
> Rp. 100.000.000,- s.d. Rp. 300.000.000,-
> Rp. 25.000.000,- s.d. Rp. 50.000.000,-
> Rp. 300.000.000,-
GAJI
LAIN2
WIRAUSAHA
INVESTASI
2
LAMPIRAN 1 SURAT EDARAN No.006-SE.ASM/NONMBU-UW-II/2014
INFORMASI TAMBAHAN 17. 18. 19.
NAMA BANK ANDA/ PERUSAHAAN ANDA NO. REKENING KORAN/ TABUNGAN
:
1)
2)
:
1)
2)
DALAM KEADAAN DARURAT, KELUARGA/ORANG DEKAT YANG TIDAK SERUMAH DAN DAPAT DIHUBUNGI ADALAH: NAMA LENGKAP
:
ALAMAT RUMAH SEKARANG
:
L/P
RT/RW
20.
TUJUAN BERASURANSI
:
/
KELURAHAN
:
KECAMATAN
:
KOTA
:
KODE POS
:
TELP. RUMAH
:
HANDPHONE
:
TELP. KANTOR
:
HUBUNGAN
:
:
PERLINDUNGAN TERHADAP ASET PRIBADI/PERUSAHAAN LAIN2
DATA PERTANGGUNGAN ASURANSI SIMAS RUMAH HEMAT ++ 21.
PERIODE ASURANSI
-
:
-
2
0
1
s.d
-
-
2
0
1
(dd - mm - yyyy) 22.
PAKET JAMINAN YANG DIPILIH
PADA PUKUL 12:00 SIANG WAKTU SETEMPAT
:
PAKET I A
PAKET I B
TERMASUK BANJIR (LOW RISK : 0 – 30 cm)
TERMASUK BANJIR (MODERATE RISK : 31 – 60cm)
SUKU PREMI 0,160 %
SUKU PREMI 0,165 %
PAKET II TIDAK TERMASUK BANJIR SUKU PREMI 0,110 % PERLUASAN GEMPA BUMI DENGAN RATE TAMBAHAN (POLIS TERPISAH) ?
23.
NAMA TERTANGGUNG
:
24.
ALAMAT RISIKO
:
25.
HARGA PERTANGGUNGAN
:
ZONA I
ZONA II
(RATE 0,076%)
(RATE 0,079%)
ZONA III (RATE 0,104%)
YA
ZONA IV (RATE 0,135%)
RT/RW
:
KELURAHAN
:
KECAMATAN
:
KOTA
:
KODE POS
:
BANGUNAN
Rp.
PERABOT RUMAH TANGGA
Rp.
TOTAL PERTANGGUNGAN
TIDAK ZONA V (RATE 0,160%)
/
(lampirkan daftar perabot >Rp 10 juta)
Rp.
CATATAN: POLIS INI TIDAK MENJAMIN MOVEABLE ITEMS SEPERTI LAPTOP, TELEPON GENGGAM, KAMERA, HANDY CAM, Ipod, PORTABLE PLAYSTATION, KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJENISNYA
3
LAMPIRAN 1 SURAT EDARAN No.006-SE.ASM/NONMBU-UW-II/2014
26.
DATA FISIK BANGUNAN
:
BANGUNAN DIBANGUN TAHUN
:
OKUPASI
PENGGUNAAN LAIN SELAIN RUMAH TINGGAL? LUAS BANGUNAN
27.
28.
KONSTRUKSI BANGUNAN
RISIKO SEKITAR
:
:
:
m2
:
TIDAK ADA
ADA, yaitu:
JUMLAH LANTAI
LANTAI
DINDING STRUKTUR
BATU BATA
KAYU
LAIN2
PARTISI
BATU BATA
KAYU
LAIN2
RANGKA ATAP
BETON
KAYU
LAIN2
PENUTUP ATAP
DAK BETON
GENTING
LAIN2
LANTAI
KERAMIK
KAYU
LAIN2
TIANG PENYANGGA
BETON
KAYU
LAIN2
MUKA
JALAN, LEBAR
m
LAIN2
BELAKANG
JALAN, LEBAR
m
RUMAH TINGGAL, JARAK
m
m
RUMAH TINGGAL, JARAK
m
m
RUMAH TINGGAL, JARAK
m
LAIN2
SISI KIRI
JALAN, LEBAR LAIN2
SISI KANAN
JALAN, LEBAR LAIN2
29.
PENGALAMAN KERUGIAN
RISIKO KEBAKARAN
TIDAK, SELAMA
TAHUN
YA, PADA TAHUN BESAR KERUGIAN
Rp.
PERBAIKAN RISIKO
RISIKO BANJIR
TIDAK, SELAMA
TAHUN
YA, PADA TAHUN KETINGGIAN AIR BESAR KERUGIAN
0-30 cm
31-60 cm
Rp.
PERBAIKAN RISIKO
RISIKO PENCURIAN & KEBONGKARAN
TIDAK, SELAMA
TAHUN
YA, PADA TAHUN BESAR KERUGIAN
Rp.
PERBAIKAN RISIKO
RISIKO HURU-HARA & KERUSUHAN
TIDAK, SELAMA
TAHUN
YA, PADA TAHUN BESAR KERUGIAN
Rp.
PERBAIKAN RISIKO
RISIKO GEMPA BUMI
TIDAK, SELAMA
TAHUN
YA, PADA TAHUN KEKUATAN GEMPA
4
SKALA RICHTER (S.R)
>60 cm
LAMPIRAN 1 SURAT EDARAN No.006-SE.ASM/NONMBU-UW-II/2014
BESAR KERUGIAN
Rp.
PERBAIKAN RISIKO
RISIKO LAINNYA
TIDAK, SELAMA
TAHUN
YA, PADA TAHUN KERUGIAN AKIBAT BESAR KERUGIAN
Rp.
PERBAIKAN RISIKO
30. APAKAH SAAT INI BANGUNAN DAN ISI BANGUNAN RUMAH TINGGAL ANDA DALAM KEADAAN DIASURANSIKAN?
YA
TI
APABILA YA, MOHON BERIKAN KETERANGAN MENGENAI HAL TERSEBUT, MISALNYA NAMA PENANGGUNG, TANGGAL, HARGA PERTANGGUNGAN.
31. APABILA TIDAK, APAKAH SEBELUMNYA BANGUNAN DAN ISI BANGUNAN RUMAH TINGGAL ANDA PERNAH DIASURANSIKAN?
YA
32. APABILA YA, PERNAHKAH ASURANSI ANDA DIBATALKAN, PERMOHONAN ASURANSI ANDA ATAUPUN PERPANJANGANNYA TIDAK DITERIMA, KLAIM ANDA DITOLAK, SUATU PERSYARATAN ATAUPUN RISIKO SENDIRI TERTENTU SECARA KHUSUS DIBERLAKUKAN YA OLEH PENANGGUNG ANDA? APABILA YA, MOHON BERIKAN KETERANGAN MENGENAI HAL TERSEBUT, MISALNYA NAMA PENANGGUNG, TANGGAL, PENYEBAB TERJADINYA HAL TERSEBUT, DAN LAIN-LAIN.
TANDA TANGAN DAN DEKLARASI CALON TERTANGGUNG 1.
Instruksi dan Peringatan Penting telah saya/kami baca;
2.
Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa seluruh jawaban dan pernyataan dalam Formulir Aplikasi ini saya/kami buat dengan sejujurnya, sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, akurat sepenuhnya, serta tidak ada informasi yang saya/kami sembunyikan sehingga mempengaruhi keputusan dan penerimaan Penanggung atas Aplikasi ini;
3.
Saya/kami setuju bahwa Formulir Aplikasi ini, bersama seluruh informasi yang saya/kami berikan lainnya, akan menjadi dasar kontrak asuransi antara saya/kami dan Penanggung;
4.
Saya/kami memiliki kewajiban untuk memberitahu Penanggung mengenai perubahan material atas fakta-fakta yang dinyatakan dalam Formulir Aplikasi ini, baik perubahan tersebut terjadi sebelum maupun sesudah terciptanya Kontrak Asuransi;
(TEMPAT & TANGGAL)
NAMA
MENGETAHUI
CALON
STAF PEMASARAN / AGEN
GROUP LEADER/PINCAB
TERTANGGUNG
KODE MO / AGEN :
5
