Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM semasa H a r i Pendaftaran Pelajar Baru Senarai semakan : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan.
BIL 1 2 3 4 5 6 7 8
BORANG (LAMPIRAN)
PERKARA Lampiran A Laporan Kesihatan Keizinan Pembedahan Maklumat Peribadi Keahlian Koperasi Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi Permohonan Bantuan Kewangan
A B1, B2, B3 C1, C2 D E1, E2 F1, F2, F3 G H
NAMA PELAJAR : ___________________________________ NO MYKAD / MYKID : ________________________________ TINGKATAN
: SATU / EMPAT
TAHUN 2016
MRSM : ___________________________________________
Semua borang TIDAK PERLU dihantar ke Ibu Pejabat MARA
1
TINDAKAN (√)
LAMPIRAN A
SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN
Kepada , Pengetua Maktab Rendah Sains MARA ________________________
Saya (Nama Pelajar)................................................................................................................... No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di ....................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... *MENERIMA/MENOLAK tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA ................. tingkatan ............. Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baru.
Yang benar,
Disahkan oleh,
............................................................ (Tandatangan Pelajar)
....................................................... (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)
............................................................ (Nama Pelajar)
........................................................ (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)
Tarikh :....................................
Tarikh :.................................
* Potong yang tidak berkenaan ** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA
Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan
2
LAMPIRAN B1
Bahagian Pendidikan Menengah MARA Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA, 21, Jalan Raja Laut, 50609 Kuala Lumpur Telefon : 03- 26132000 Fax : 03- 26911658
Kepada : ........................................................... ........................................................... ........................................................... LAPORAN KESIHATAN Perkara di atas adalah dirujuk. 2.
Dimaklumkan bahawa
No. K.P _______________________ telah ditawarkan memasuki Tingkatan di MRSM Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan kesihatan. 3. Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan melengkapkan Lampiran B2 dan B3. Lampiran B2, B3 dan filem X-Ray hendaklah diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Rendah Sains MARA berkenaan semasa melaporkan diri. 4. Sebarang pembayaran tanggungjawab pelajar.
berkaitan
dengan
Sekian, terima kasih. Yang benar Pengarah Bahagian Pendidikan Menengah b.p. Ketua Pengarah MARA
3
pemeriksaan
kesihatan
ini
adalah
LAMPIRAN B2
LAPORAN KESIHATAN (Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan) NAMA PELAJAR (Huruf Besar): ALAMAT:
TARIKH LAHIR:
NO. K. P:
MRSM:
TINGKATAN:
TAHUN
Tandakan √ di petak berkenaan. YA 1.
Sudahkah anda ditanam cacar dengan sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir ditanam cacar.
2.
Adakah anda menghidap: a) Air ludah berdarah, lelah, sakit menyucuk (pleurisy) atau penyakit paru-paru
TIDAK
CATATAN
b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam atau burut c) Sakit saraf, gila atau gila babi d) Penyakit yang lain atau kecederaan diri yang mudarat 3.
Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara mara yang menghidap penyakit batuk kering, gila atau gila babi?
4.
Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara mara yang menghidap penyakit yang teruk atau dibedah? Jika ada nyatakan penyakitnya.
5.
Adakah anda pernah mendapat rawatan doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini?
Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Tandatangan Pelajar :
Disaksikan oleh :
Nama : Tarikh :
Tandatangan dan Cop Jawatan Pegawai Perubatan
4
LAMPIRAN B3
LAPORAN KESIHATAN PERINGATAN Pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan di bawah ini.
NAMA PELAJAR : NO. K.P. : 1.
a) Tinggi b) Berat badan
: :
2.
Pemeriksaan Penglihatan Mata: a) Tidak memakai cermin mata b) Memakai cermin mata c) Pemeriksaan dalam mata
3.
Pemeriksaan Telinga: a) Adakah telinga bernanah? b) Keadaan anak telinga c) Pendengaran
4.
Pemeriksaan Gigi
5.
Pemeriksaan Kerongkong
6.
Pemeriksaan Dada: a) Adakah sifat yang luar biasa? b) Bila tarik nafas adakah buka dadanya elok sebagaimana yang lazim?
7.
Keadaan Jantung. a) Rentaknya (Rhythm) b) Bunyi di sebelah atas jantung c) Tempat berbunyi di sebelah atas jantung d) Adakah apa-apa bunyi mendenyut di dalamnya?
8.
Nadi a) Berapa kadar denyutnya? b) Apa-apa tanda perubahan urat nadi?
9.
Tekanan Darah a) Systolic b) Diastolic
cm kg : mata kiri : mata kiri :
5
mata kanan mata kanan
10.
Adakah kembang: a) Hati b) Kura-kura c) Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut
11.
Pemeriksaan Air Kencing a) S. Gravity b) Albumin c) Gula
12.
Hernical Orifices
13.
Pemeriksaan urat saraf a) Keadaan sentak lutut b) Keadaan sentak buku lali c) Keadaan sentak tapak kaki d) Adakah sama besar anak mata e) Bolehkah anak mata melihat benda yang dekat dan jauh? f) Adakah apa-apa kecacatan atau kehilangan pancaindera atau anggota badan (kaki, tangan dll)
14.
Lain-lain (nyatakan)
Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa
dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA.
Tandatangan : Nama
:
Cop Jawatan : * Potong mana yang tidak berkenaan.
6
LAMPIRAN C1
BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ............................................ Kelas:
..................................................
Homeroom: ............................................ Penasihat: ..............................................
(Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*) Maklumat Bapa/Penjaga
Maklumat Ibu
Nama Bapa/Penjaga
Nama Ibu
No Kad Pengenalan
No Kad Pengenalan
Alamat Rumah No Telefon Rumah No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga
No Telefon Bimbit Ibu
Nama Pelajar No Kad Pengenalan Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan. Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / penjaga
Tandatangan ibu
Nama bapa / penjaga
Nama ibu
Tarikh
Tarikh * Potong yang mana tidak berkenaan 7
BAHAGIAN PENDIDIKAN MENENGAH Tingkat 19 Ibu Pejabat MARA
LAMPIRAN C2
Tel : 03-26134550 Fax : 03-26911658 ____________________________________________________________________________
SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN (Penuhkan dengan HURUF BESAR) Nama Pelajar: ……………………………………………………………..……………………………………… No. Kad Pengenalan: ………………………………..…
MRSM :……………………………………………
Bahawasanya, saya yang bernama………………………………………………………….........…………. No. Kad Pengenalan:…………………………………..………. Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan saya yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM.
Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:……………………………..………………………………… Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: ________________________________________________ Alamat Surat-menyurat: …………..……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… Poskod …………………………… Negeri ………………………………….. No. Telefon: (R): ……………………………………...
(P):………………………………………………
(Bimbit): ………………………………………..
Tarikh……………………………..……
Tandatangan Saksi:…………………………………………… Cop Jawatan: (Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional)
Nama Saksi: ……………………………………………………………………………….…………………… No. Kad Pengenalan ………………………..……………
Tarikh: ………………………………
8
LAMPIRAN D
MAKLUM AT PERIBADI
Lekatkan Gambar Terbaru Ukuran Pasport
Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: .......................... Kelas: ................................... Homeroom: .......................... Penasihat: ............................
(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga*) BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI A.
Maklumat Pelajar: 1. Nama Penuh: 2. Alamat Rumah: 3. No. Telefon (R) :
B.
4. No. HP :
5. No MyKad/MyKid :
6. Jantina:
7. Keturunan :
8. Tarikh Lahir:
9. Tempat Lahir :
Maklumat lbu/Bapa/Penjaga: B.1.
BAPA
1. Nama
:
2. No. Telefon Bimbit : 3. No. K.P.:
4. Tempat Lahir :
5. Keturunan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan :
10. No. Telefon Pejabat :
B.2.
IBU
1. Nama
:
2. No. Telefon Bimbit : 3. No. K.P.:
4. Tempat Lahir :
5. Keturunan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan :
10. No. Telefon Pejabat :
8
B.3.
PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa)
1. Nama
:
2. Alamat Rumah :
3. No. Telefon: (R) :
(No. Telefon Bimbit) :
4. No. K.P.:
5. Tempat Lahir :
6. Keturunan :
7. Agama :
8. Pekerjaan :
9. Tempat Bekerja :
10. Pendapatan :
C. Adik-beradik (termasuk pelajar) Bil
Nama
Umur
BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN a.
Berat:..........
kg.
b.
Tinggi: ................cm.
c.
Pantang/Allergy (jika ada) :
d.
Lain-Lain (jika ada) :
9
Hubungan
Pekerjaan/Sekolah
BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah BIL
NAMA SEKOLAH
TAHUN MASUK
TAHUN KELUAR
B. Keputusan Peperiksaan UPSR Matapelajaran Bahasa Melayu (Penulisan)
PMR Gred
Matapelajaran
Bahasa Melayu (Kefahaman)
Bahasa Melayu Bahasa Inggeris
Bahasa Inggeris
Matematik
Matematik
Sains
Sains
Sejarah Pendidikan Islam Kemahiran Hidup Pendidikan Seni Bahasa Arab Lain-lain (nyatakan) ................................................... ................................................... ..................................................
10
Gred
BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS a)
Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila berlaku kecemasan.
PENAMA 1 1. Nama: 2. No. Telefon Bimbit : 3. Persaudaraan :
4. Alamat Rumah :
5. No. Tel : 6. Pekerjaan : 7. Alamat pejabat :
PENAMA 2
1. Nama: 2. No. Telefon Bimbit : 3. Persaudaraan :
4. Alamat Rumah :
5. No. Tel : 6. Pekerjaan : 7. Alamat pejabat :
b)
Pengakuan Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
(Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga)
Tarikh :..................................
* Potong yang mana tidak berkenaan
11
LAMPIRAN E1
KEAHLIAN KOPERASI Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: Kelas: Homeroom: Penasihat:
(Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melaporkan diri) Nama Penuh :................................................................................................................................... No. Kad Pengenalan : ..................................................................................... Alamat Rumah: ................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... Nombor Telefon: (R)............................................ Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM .................................... Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit. Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.
Tandatangan Pelajar: ............................................ Tarikh : ............................................
NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran.
12
LAMPIRAN E2
PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN) Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab : ......................................... Kelas: ......................................... Homeroom: ................................. Penasihat: ...................................
Saya ____________________________________________________ no. kad pengenalan _________________________ memohon untuk membeli saham koperasi (tambahan) sebanyak ________ unit bernilai RM 1.00 seunit. Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebagai bayaran penuh saham yang saya pohon. Tandatangan Pelajar :.............................................................. Tarikh : ...........................................
0
LAMPIRAN F1
SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM Saya : .............................................................................................................................. No. Kad Pengenalan : .............................................................................................................................. Beralamat : .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. No. Telefon : ................................................. mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah : Nama Pelajar : ................................................................................................................ Tingkatan : ................................................................................................................ No. KP /Surat Lahir : ................................................................................................................ Sekolah : ................................................................................................................ Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai : Nama Program : Tarikh Tempat
: :
Anjuran Kelolaan
: :
2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri. 3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ........................................................................................................... (*Potong yang berkenaan)
Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ....................................................................... Nama : ....................................................................... Tarikh : ....................................................................... DISAHKAN OLEH PENGETUA Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan Nama No. Kad Pengenalan Tarikh Cop Rasmi
: ....................................................................... : ....................................................................... : ...................................................................... 1 : ....................................................................... : .......................................................................
LAMPIRAN F2
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM NAMA AKTIVITI TEMPAT AKTIVITI PERINGKAT AKTIVITI TARIKH MULA
TARIKH AKHIR
NAMA PENUH MURID NO. K.P/MYKID NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah) NO. TELEFON TANGAN PENJAGA
JANTINA NO. TELEFON RUMAH
REKOD PERUBATAN: Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)
Ya
Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi. SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN: Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh teruk Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy) Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit? Kumpulan Darah
A
B
AB
O
Rhesus
RH +
RH-
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.
SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI AKTIVITI DI ATAS. Tanda Tangan Peserta & Nama: ......................................................... ( )
Disahkan oleh Pengetua : ............................................................ ( ) 14
Tarikh : ............................
LAMPIRAN F3
KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB Untuk Kegunaan Pejabat Nama
...............................................
Kelas:
...............................................
Homeroom:
...............................................
Penasihat:
...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*) Nama Penuh (Pelajar): ............................................................... No. Kad Pengenalan/MyKid: ......................................... Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): .................................................................................... No. Kad Pengenalan: ................................................................. Alamat Rumah: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Nombor Telefon:
(R)................................................. (Bimbit)................................................
Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau di luar kawasan maktab. Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakantindakan yang sewajarnya.
(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)*
(Tandatangan saksi)
Tarikh : .......................................
Nama : .............................................. No. KP : ............................................. Tarikh : ................................................
*Potong yang tidak berkenaan.
15
LAMPIRAN G
BORANG KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI
Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ............................................... Kelas:
...............................................
Homeroom:
...............................................
Penasihat:
...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)
Maklumat Bapa/Penjaga Nama Bapa / Penjaga
Maklumat Ibu Nama Ibu
No Kad Pengenalan
No Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No Telefon Rumah No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga
No Telefon Bimbit Ibu
Nama Pelajar No Kad Pengenalan Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani rawatan / pembedahan gigi dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan. Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan pergigian dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya serta membenarkan dilakukan pembedahan pergigian jika perlu terhadapnya. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh rawatan atau pembedahan tersebut. Tandatangan bapa / penjaga
Tandatangan ibu
Nama bapa / penjaga
Nama ibu
Tarikh
Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan 15
LAMPIRAN H BKM01
BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN MAKTAB RENDAH SAINS MARA
Untuk Kegunaan Pejabat 1. Tarikh terima :
2. Lengkap / tidak lengkap
3. Jumlah Pendapatan Keluarga :
4. WC :
5. Tarikh kuatkuasa :
WS :
PERINGATAN 1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan 2.
Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak.
3.
Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar.
4.
Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :
5.
a.
Slip gaji terkini.
b.
Surat pengesahan pendapatan jika bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain
c.
Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara.
d.
Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.
Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab.
A.
MAKLUMAT PELAJAR
1.
NAMA:
2.
NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: :
3.
NO. MAKTAB :
5.
HOMEROOM :
7.
MRSM :
4. TARIKH DAFTAR :
6. TING :
16
B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA * (Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar) 1. NAMA : 2.
NO. KAD PENGENALAN :
3.
ALAMAT RUMAH :
4.
NO. TELEFON :(R )
5.
PEKERJAAN :
6.
PENDAPATAN SEBULAN : RM
7.
NAMA MAJIKAN :
8.
ALAMAT MAJIKAN :
9.
NO. TELEFON MAJIKAN :
(HP)
. 0 0
.
10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM C.
MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN
BIL
JENIS HARTA
ANGGARAN PENDAPATAN BAPA / PENJAGA
1
Hasil Tanah
2
Rumah Sewa
3
Lain-Lain (Nyatakan)
IBU
a. b. c. D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA* Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar BIL
NAMA
UMUR
HUBUNGAN
NAMA SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 *Potong yang tidak berkenaan
17
BIAYAAN/BIASISWA
E.
MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA
1.
Sebab tinggal dengan penjaga :
2.
Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga :
F.
PENGAKUAN BAPA / PENJAGA*
Saya
bapa / penjaga* kepada
Pelajar
dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.
G.
PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*
Saya dengan ini mengesahkan bahawa Encik/Puan* telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini. Tandatangan :
Tarikh :
Nama : No. Kad Pengenalan :
Cop Jawatan :
Nota : 1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN. 2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan Kump Pengurusan dan Profesional.
H.
MAKLUMAT IBU
PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.
1.
NAMA :
2.
NO. KAD PENGENALAN :
3.
ALAMAT RUMAH :
* Potong yang tidak berkenaan
18
(sambungan maklumat ibu) 4.
NO. TELEFON :(R )
5.
PEKERJAAN :
6.
PENDAPATAN SEBULAN : RM
7.
NAMA MAJIKAN :
8.
ALAMAT MAJIKAN :
9.
NO. TELEFON MAJIKAN :
10.
JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM
J.
PENGAKUAN IBU
(HP)
. 0 0
-
.
Saya
ibu kepada
pelajar
dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.
Tandatangan ibu :
K.
Tarikh :
PENGESAHAN MAKLUMAT IBU Saya dengan ini mengesahkan bahawa Puan
telah memberikan maklumat
yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.
Nama : No. Kad Pengenalan :
Cop Jawatan
Nota : 1.
Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN.
2.
Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan Kump Pengurusan dan Profesional.
19
