Schemagerichte cognitieve gedragstherapie; de groepspsychotherapievariant
3.1
3
Schemagerichte cognitieve gedragstherapie in groepsverband
De schemagerichte cognitieve gedragstherapie in groepsverband vertoont overeenkomsten met de klassieke gedragstherapeutische groepstherapie en de interpersoonlijke groepstherapie (zie Wilfley e.a., 2000, p. 33, tabel 2.1), beide zijn tijdgelimiteerde groepstherapieën. Er zijn overeenkomsten met de meer klassieke cognitief-gedragstherapeutische groepstherapie: er is een protocol voor iedere zitting, er wordt gebruik gemaakt van huiswerk en er wordt verandering in gedrag verwacht, negatieve cognities in het bijzonder schema’s worden opgespoord en – onder voorbehoud dat de veiligheid van het groepsklimaat gewaarborgd blijft – er mogen contacten tussen groepsleden buiten de zittingen plaatsvinden. De schemagerichte groepstherapie komt echter ook overeen met de interpersoonlijke groepspsychotherapie: de therapeutenstijl van interveniëren is ‘gemiddeld’, er wordt verwacht dat interpersoonlijk gedrag en sociale patronen veranderen, dat de interpersoonlijke coping sterker wordt en dat negatieve gevoelens als gevolg van (huidige) relaties worden aangepakt. Een patiënte die moeder is van twee kinderen, een dochter van 10 en een zoon van 11 jaar, begint te huilen als een groepslid tegen haar zegt dat hij haar er de laatste tijd zo moe uit vindt zien. De patiënte vertelt daarna in de groep hoe ze naast haar werk altijd volledig heeft klaargestaan voor haar gezin. Ook voor haar oudere moeder is ze altijd beschikbaar. Ze merkt dat ze het nu niet meer kan en zou dit graag willen veranderen. Een aantal zittingen later – de schemagerichte groepstherapie loopt dan naar het einde – vertelt de patiënte over hoe zij aan het veranderen is. In plaats van dat zij haar eigen wensen steeds ondergeschikt maakt aan die van
3
Schemagerichte cognitieve gedragstherapie; de groepspsychotherapievariant
anderen, zegt ze nu vaker ‘nee’. Ook doet ze vaker leuke dingen die ze zelf graag wil doen. De patiënte heeft gemerkt dat haar omgeving hier erg aan heeft moeten wennen. Ze heeft ruzie met haar moeder gehad, en één vriendschap heeft ze verbroken omdat de vriendin niet echt om haar bleek te geven. De patiënte is wel blij met de verandering: ze merkt dat ze meer energie heeft en weer meer vrolijk kan zijn. Net als in de interpersoonlijke groepspsychotherapieën volgens Yalom wordt interpersoonlijk leren in het hier en nu en een meer existentieel bewustzijn gepromoot in de hier beschreven schemagerichte groepstherapie. Een patiënt vertelt in de groep hoe hij laatst ruzie had met zijn vader. Hij zegt: ‘Mijn vader heeft mij nooit begrepen. Hij is alleen maar met zichzelf bezig en vindt mij maar een aansteller.’ De patiënt vraagt aan de therapeuten wat hij nu moet doen. Wanneer de therapeuten dit weer terugleggen bij de groep begint een andere patiënt te vertellen over hoe hij altijd ruzie heeft met zijn baas, die nooit aan hem vraagt of het hem uitkomt dat hij er weer meer werk bij krijgt. Een patiënte sluit hierbij aan door te vertellen over haar moeder die haar altijd opbelt om de kleinste dingen. ‘En als ik dan zeg dat het me niet uitkomt of dat ik moe ben, zegt ze: “oh ben je moe, wat denk je wel niet dat ik vroeger voelde toen ik 20 keer zo hard werkte als jij?!”.’ Er ontstaat een groepsgesprek over het gevoel tekort te worden gedaan (emotionele deprivatie), de behoefte aan erkenning en waardering, en of je die nu van anderen moet verwachten of dat het minstens zo belangrijk is dat je over jezelf tevreden kunt zijn. Bij het samenstellen van een groep voor schemagerichte cognitieve gedragstherapie kunnen patiënten met verschillende schema’s en wel of niet een volledige persoonlijkheidsstoornis als diagnose in de groep worden opgenomen, zolang binnen de groep rekening wordt gehouden met de groepssamenstelling. Er moet naar gestreefd worden om op de volgende punten bij minimaal twee patiënten (enige) overeenkomst te hebben binnen de groep: sekse, leeftijd, sociale/ gezinsachtergrond en type schema’s. Over het algemeen is er, gezien de uitgebreide problematiek van patiënten met persoonlijkheidsproblemen, altijd wel op één of meer vlakken een overeenkomst met de groepsleden te vinden en zijn sekse en leeftijd vaak de punten die de meeste aandacht behoeven bij de groepssamenstelling.
19
20
Schemagerichte therapie in groepen, Handleiding
De therapeuten die een schemagerichte cognitieve gedragstherapie in groepsverband willen gaan geven dienen, wanneer zij vanuit hun achtergrond niet opgeleid zijn tot groepstherapeut, ruime ervaring te hebben in het geven van groepstherapie en zich bewust te zijn van de dynamiek in groepstherapieën en de verschillende fasen die een groep doorloopt (zie bijv. Burlingame, MacKenzie en Strauss, hoofdstuk 14, in Lambert, 2004). Mits goed voorbereid kan deze therapie in groepsverband vervolgens functioneren als een kleine familie/groot gezin waarin schema’s, ontstaan in het ouderlijk gezin, in het hier en nu doorgewerkt kunnen worden. Een collega-therapeut die als cotherapeut helpt bij gestalte geven aan dit nieuwe ‘gezin’ lijkt daarbij een toegevoegde waarde te hebben. 3.2
Cotherapie
Wij menen dat samenwerken met een collega-psycholoog/psychotherapeut aan te raden is bij het werken met een groep mensen met persoonlijkheidsproblematiek (zie ook Berk, 2005). De gelijke studieachtergrond vergemakkelijkt vaak de onderlinge communicatie. Het is bij deze patiëntengroep extra belangrijk dat je als collega’s naast elkaar staat en ‘een ouderpaar’ vormt voor de groep. De overdracht die in het hier en nu van de groepstherapie storend is bespreek je in het veilige groepsklimaat aan de hand van schematriggering. Het feit dat je als cotherapeuten een ‘ouderpaar’ vormt betekent niet dat je het altijd met elkaar eens moet zijn. Integendeel, juist enige mate van verschil in kijk en therapeutische stijl is aan te bevelen, zolang er onderling goed kan worden afgestemd en tegenover de groep en de afzonderlijke groepsleden steeds één behandellijn wordt getrokken. Voorafgaand aan de groep overleggen over wat er te doen staat in de groep, tussentijds overleg wanneer de groepsleden in subgroepjes een opdracht aan het uitwerken zijn en na afloop van de groep de tijd nemen om te reflecteren over de zitting zorgen voor een goed therapeutisch partnerschap. De therapeuten van de groep merken na een paar zittingen in een van hun nagesprekken op dat ze zo vaak moe en soms met hoofdpijn de groep uitkomen. Wanneer ze bezien wat er gebeurt in de groep valt hun op hoe vaak de groepsleden achterover zitten en de therapeuten van alles moeten doen om de groep in beweging te houden. Wanneer ze dit overbrengen aan de groep ontstaat er een
3
Schemagerichte cognitieve gedragstherapie; de groepspsychotherapievariant
gesprek over schemavermijding. De groep wordt actiever en de leden durven zelf ook in toenemende mate hun vermijdende gedrag te benoemen. Een ander voordeel van cotherapie boven het alleen geven van een groepstherapie is dat cotherapeuten elkaar kunnen confronteren (idealiter zelfs in de groep) met elkaars interventie daar waar één therapeut geen professioneel commentaar op zijn therapeutisch handelen krijgt en zo wellicht minder snel in de gaten heeft wat zijn blinde vlekken zijn. Cotherapeuten die zo’n goede relatie met elkaar hebben dat zij elkaar kunnen confronteren in de groep kunnen een model vormen voor hoe patiënten met hun partners of andere intimi om kunnen gaan. Daarnaast geeft cotherapie voor patiënten ook de veiligheid dat zij op één van de therapeuten boos kunnen zijn, terwijl de andere (ouder) als goed kan worden beleefd. Bij een goed cotherapeutenpaar kan deze tijdelijke splitsing in de beleving van de patiënt bestaan en kan de ‘goede’ ‘therapeutouder’ zo nodig de patiënt helpen om zijn of haar gevoelens te integreren en de andere ‘therapeutouder’ niet langer als alleen maar slecht te beleven. Hiermee kunnen patiënten met bijvoorbeeld het schema emotionele deprivatie een corrigerende ervaring meemaken doordat de oudertherapeut die ze als ‘slecht’ ervaren wel degelijk ervaren blijkt te kunnen worden als iemand die er voor hen wil zijn, alleen misschien op een andere, een eigen manier. Hierdoor worden patiënten in staat gesteld om ook milder naar anderen te kijken door wie ze zich (in het verleden) gedepriveerd hebben gevoeld. 3.3
De werkrelatie en interactie met groepsleden
De belangrijkste kritiek van Young e.a. (2003) op de cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsproblematiek is dat Beck slechts in algemene termen het verschil beschrijft tussen het toepassen van CGT in de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek versus hoe de CGT-technieken gebruikt worden in de behandeling van as-I-problematiek. Beck, Freeman, Davis e.a. (2004) lijken in hun tweede editie van het handboek Cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen iets meer stil te staan bij het belang van de werkrelatie in de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsproblematiek. In het híer beschreven protocol wordt in navolging van Young e.a. (2003) veel aandacht besteed aan hoe schema’s geactiveerd worden en leiden tot schemagedrag in de therapiesessie in relatie tot medepa-
21
22
Schemagerichte therapie in groepen, Handleiding
tiënten of therapeuten. Expliciet wordt stilgestaan bij wat het is dat de andere persoon doet waardoor schematriggering/schemagedrag plaatsvindt. Er wordt ook aandacht besteed aan de vraag of de door het schema gekleurde manier van kijken naar de ander overeenkomt met hoe die ander iets bedoeld heeft. Dit wordt in verband gebracht met herhalingspatronen en indien mogelijk ook met het verleden. De patiënt wordt uitgenodigd vraagtekens te plaatsen bij de functionaliteit in het heden. Indien het om een interactie gaat tussen medepatiënten letten de therapeuten erop dat met respect voor elkaars grenzen en elkaars schema’s/schemagedrag over de interactie wordt gesproken. Zo nodig nemen de therapeuten het over door de interactie naar zichzelf toe te trekken en te bespreken wat zij merken in de interactie met de patiënt(en). Hierbij wordt uitgegaan van ‘limited reparenting’ door de therapeuten, die binnen de grenzen van de therapie zorgen voor een correctieve emotionele ervaring bij de patiënt of de patiënten. Empathische confrontatie staat hierbij voorop, omdat wij net als Young e.a. (2003) denken dat schema’s zó zijn ingebed dat zij voor de patiënt niet altijd snel zichtbaar zijn, laat staan dat de patiënt in staat is zelfstandig te ontdekken wat er in het contact gebeurt. Wanneer de mannelijke groepstherapeut een patiënte onderbreekt en zegt dat het bijna tijd is om af te ronden voelt hij hoe de spanning in de groep toeneemt als hij vijandelijk wordt aangekeken door de patiënte. De volgende zitting vraagt de patiënte aan de therapeut hoe het kwam dat hij haar onderbrak. Wanneer op empathische wijze aan de patiënte wordt gevraagd hoe zij de onderbreking heeft ervaren komt het schema emotionele deprivatie naar voren. De vader van de patiënte luisterde vroeger nooit naar haar en later hadden ook opeenvolgende echtgenoten de neiging om hun eigen gang te gaan. Met de patiënte kan besproken worden hoe de therapeut de grenzen van tijd gebruikt om de veiligheid van de groepstherapie te bewaken zonder de bedoeling te hebben de patiënte te depriveren. De patiënte kan dit oppakken en is gaandeweg steeds beter in staat om haar emotionele tekort te benoemen wanneer het getriggerd wordt in en buiten de groepstherapie. In het ideale geval voldoen de schemagerichte therapeuten aan het model van de goede ouder door te zorgen voor een therapeutisch groepsklimaat waarin plaats is voor: 1 een veilige hechting, 2 autonomie en competentie, 3 oprechte uiting van behoeften en emoties, 4 spontaniteit en speelsheid, en 5 realistische grenzen (Young e.a., 2003).
3
Schemagerichte cognitieve gedragstherapie; de groepspsychotherapievariant
Young e.a. (2003, p. 203-204) geven ook aan hoe de schemagerichte therapeut kan reageren op het moment waarop één specifiek schema getriggerd wordt. Omdat in (groeps)therapie vaak meerdere schema’s tegelijk of kort achter elkaar worden getriggerd is het niet altijd mogelijk om op elke schematriggering te reageren.
23
