Schadeaangifteformulier Reis en Annulering
Gegevens Voorletters en naam
man
vrouw
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiele nummer
Geboortedatum E-mailadres IBAN
Is er recht op aftrek btw?
ja
nee
Beroep/bedrijf
annulering
uitvallen motorrijtuig
ziekte
bagage buitengewone kosten ongeval
Verzekerde/benadeelde (indien anders dan verzekeringnemer) Voorletters en naam
man
vrouw
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiele nummer
Geboortedatum E-mailadres Beroep/bedrijf IBAN Is de schade al aan de maatschappij gemeld?
ja
nee
Is de schade gemeld bij een alarmcentrale?
ja
nee
Zo ja, bij welke?
Schade Het origineel van het boekingsformulier, de annuleringskostennota, verklaring arts en andere bewijsstukken (bijv. een Uittreksel uit het register van overlijden of een overlijdenskaart) bijvoegen. Wat is de reden van de annulering/aankomstvertraging/reisonderbreking? Op wiens advies heeft u de reis geannuleerd en op welke datum werd dit advies gegeven? In geval van ziekte, vernemen wij graag waaruit de klachten bestaan e/o deze reeds aanwezig waren bij het aangaan van de reis? Naam, adres en geboortedatum van degene
Welke (familie)relatie bestaat er tot de verzekerde?
1 van 6
8001.D.10/13
die het genoemde voorval is overkomen
Hoeveel bedroeg de reissom of huursom van de € de bungalow of het appartement etc? Welk bedrag is hierop door u voldaan? € (betalingswijzen bijvoegen a.u.b.) Indien de reissom nog niet geheel voldaan, bent u dan verplicht het resterende bedrag alsnog te voldoen? Heeft u om (gedeeltelijke) terugbetaling van de
ja
nee
ja
nee
reissom gevraagd? Zo nee, waarom niet? Bij welk reisbureau of bij welke reisorganisatie heeft u de reis geboekt? Bij reisonderbreking: wanneer vond de terugreis plaats?
dag
maand
jaar
Bent u weer terug gegaan naar de vakantiebestemming? Zo ja, wanneer?
dag
maand
jaar
- Het bezit en de waarde van de beschadigd, vermiste e/o verloren zaken dient te worden aangetoond d.m.v. originele nota’s,
duplicaatnota’s, garantiebewijzen, (post)bankafschriften, foto’s etc.
- Indien goederen te repareren/reinigen zijn, de originele reparatie/reinigingsnota bijvoegen. - Indien goederen niet meer te repareren/reinigen zijn, dient dit aangetoond te worden d.m.v. originele deskundigenverklaringen. Waar (land/plaats) en op welke datum heeft de
land/plaats
schade plaatsgevonden?
dag
maand
jaar
Wat is de toedracht van de schade?* * Gaarne uitvoerige verklaring, eventueel op losse bijlage bijgevoegd)
Wanneer is de schade geconstateerd?
dag
maand
jaar
Heeft u aangifte gedaan bij de politie?
ja*
nee
Heeft u aangifte gedaan bij een andere instantie?
ja*
nee
(hotel, reisorganisatie etc.) * originele bewijs bijvoegen
Indien geen aangifte werd gedaan, wat is hiervan dan de reden? Bij diefstal uit de auto: Waar en waarom lagen de goederen in de auto?* * de reparatienota van de auto meesturen
2 van 6
Wat is het merk/type, bouwjaar en kenteken van de auto?
merk/type
bouwjaar
kenteken
Indien de schade is ontstaan tijdens een vliegreis of op de luchthaven: Heeft u om (gedeeltelijke) terugbetaling van de reissom gevraagd?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Wilt u het origineel van: de ticket(s), bagagelabel(s) en het p.i.r. bijvoegen! Is/zijn de bagage/kostbaarheden nog elders verzekerd? Zo ja, bij welke maatschappij?
maatschappij
polisnummer
Is de schade door schuld van derden veroorzaakt? Zo ja, door wie?
naam
adres
woonplaats
Specificatie van de voorwerpen Bij ruimtegebrek eventueel op een aparte bijlage vermelden, met opgave van de gevraagde bedragen, data, etc. beschadigde/vermiste
aankoopbedrag
aankoopdatum
gekocht bij wie
reparatiekosten
voorwerpen, merk/type
€
€
€
€
€
€
€
€
De reparatienota van de auto ter inzage, alsmede de originele nota van de huurauto bijvoegen Gegevens motorrijtuig, waarmee de reis werd/zal
soort
worden gemaakt.
bouwjaar
merk
kenteken
Naam en adres van de eigenaar van het motorrijtuig
naam
adres
plaats
Omschrijving schade Datum en plaats van het voorval
datum
plaats
Hoeveel dagen duurde de reparatie?
dagen
Waar kan onze expert het motorrijtuig bezichtigen?
naam
adres
plaats
telefoonnummer
Is politierapport/proces-verbaal opgemaakt? Zo ja, door welke politie-instantie? * bewijs invoegen
Wat zijn de namen en adressen van de getuigen van het voorval?
3 van 6
ja*
nee
Werd een ander motorrijtuig gehuurd? Hoeveel bedragen de kosten?
ja
nee
ja
nee
€
(factuur bijvoegen) Bij welke maatschappij is het motorrijtuig verzekerd
maatschappij
en onder welk polisnummer?
polisnummer
Is er gebruik gemaakt van een hulpdienst Zo ja, welke?
De originele nota’s/tickets van de extra reis-, verblijf- en telefoonkosten alsmede aan een specificatie bijvoegen. Welke gebeurtenis maakte uw voortijdige terugkeer noodzakelijk? Naam adviserend arts? (a.u.b. diens verklaring bijvoegen) Werd er een hulpdienst ingeschakeld?
ja
nee
ja
nee
Zo ja, in verband waarmee? Op welke wijze zou u normaliter zijn teruggereisd en wat zouden de kosten hiervoor zijn geweest?
€
Bent u weer teruggegaan naar de vakantiebestemming? Zo ja, wanneer?
dag
maand
jaar
Overlijden, ongeval of ziekte Naam overledene? Hoeveel bedragen de kosten van
begrafenis/crematie ter plaatse?
€
overkomst van familieleden en extra verblijf?
€
vervoer stoffelijk overschot naar Nederland?
€
telefoonkosten
€
Wat is de familierelatie van de overgekomen familieleden? Extra verblijfskosten Waarom zijn er extra verblijfskosten gemaakt? Waar zou u normaliter verblijven en wat zouden de €
kosten hiervoor zijn geweest? Overige extra kosten Zijn er nog andere extra kosten gemaakt? € Zo ja, welke en als gevolg waarvan?
ja
nee
Een verzekerde resp. zijn nabestaande(n) is/zijn verplicht ingeval van ziekte de maatschappij binnen 24 uur in kennis te stellen. Wat is/was de aard van de ziekte? Sinds wanneer lijdt u aan deze ziekte? Werd reeds eerder aan deze ziekte geleden? Zo ja, hoe vaak en wanneer?
4 van 6
ja
nee
Werden er medicijnen gebruikt?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Is er sprake van overlijden?
ja
nee
Bent u elders tegen ziektekosten verzekerd?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Zo ja, welke? Werd er een (huis)arts geconsulteerd? Zo ja, wat is de naam, het adres en de woonplaats van
naam
de (huis)arts?
adres
plaats
Bent u doorverwezen? Zo ja, naar wie? Indien opgenomen in een ziekenhuis, welk, waar
welk
en wanneer?
waar
wanneer
Zo ja,
maatschappij
polisnummer
Zijn de kosten van geneeskundige behandeling al bij de maatschappij ingediend? Geldt een eigen risico? Zo ja, svp verklaring van de maatschappij bijvoegen Een verzekerde resp. zijn nabestaande(n) is (zijn) verplicht:
- Ingeval van overlijden dan wel ziekenhuisopname door een ongeval de maatschappij binnen 24 uur in kennis te stellen; -
Ingeval van een ongeval, waaruit recht op uitkering wegens blijvende invaliditeit zou kunnen ontstaan, de maatschappij
hiervan z.s.m. doch uiterlijk binnen 3 maanden in kennis te stellen.
Wanneer en waar vond het ongeval plaats? Waaruit bestaat het letsel? Is er sprake van overlijden?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Omschrijving van het ongeval Wie heeft het ongeval veroorzaakt?
naam
adres
woonplaats
Indien van toepassing, welk soort voertuig
soort
werd gebruikt?
merk
bouwjaar
kenteken
Is er politierapport/procesverbaal opgemaakt? Zo ja, door welke politie-instantie? Wat is de naam, het adres en de woonplaats
naam
van de (huis)arts?
adres
woonplaats
Bent u doorverwezen? Zo ja, naar wie?
5 van 6
Indien opgenomen in een ziekenhuis
welk
waar
wanneer
Bent u elders tegen ziektekosten verzekerd?
ja
nee
al bij de maatschappij ingediend?
ja
nee
Geldt een eigen risico?
ja
nee
ja
nee
Zo ja,
maatschappij
polisnummer
Zijn de kosten van geneeskundige behandeling
Zo ja, svp verklaring van de maatschappij bijvoegen
Geleden schade reis/annuleringsverzekering Heeft u al eerder een schade op een reis/annulerings- annuleringsverzekering geleden? Zo ja, bij weke maatschappij, wanneer en waaruit
maatschappij
bestond die schade?
wanneer
schade
Ondertekening Ondergetekende verklaart: - Vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt
op straffe van verlies van recht op schadevergoeding;
- Dit schadeformulier en de eventuele nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot
vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
- Van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Privacyreglement De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nader te overleggen gegevens worden opgenomen in de door maatschappij (of, als de verzekering is aangevraagd via de gevolmachtigde agent: de gevolmachtigde agent) gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing. Plaats Handtekening Datum
6 van 6
Meeùs is onderdeel van Aegon.
