Lampiran 1 Formulir Sasaran Kerja Pegawai (SKP) SASARAN KERJA PEGAWAI
NO
I. PEJABAT PENILAI
NO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 2 3 4
Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan
1 2 3 4
Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan
5
Unit Kerja
5
Unit Kerja TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
KUANTITAS / OUTPUT (TO)
KUALITAS / MUTU (TK)
WAKTU(TW)
BIAYA (TB)
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2
3
4
5
6
7 -
Pejabat Penilai,
…………., ….. Januari 20…… Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
.......................................... NIP...........................
............................................ NIP. ...................................
Petunjuk PengisianFormulir Sasaran Kerja Pegawai (SKP) : Nomor (Kolom) 1 1 2 3
Nomor Kode 2 I II III -
4
-
5
-
6
-
7
-
Uraian 3 Tulis Nama, NIP, Pangkat/Gol. Ruang, Jabatan dan Unit Kerja dari pejabat penilai TulisNama, NIP, Pangkat/Gol. Ruang, Jabatan, Unit Kerja dari PNS yang dinilai. Cukup Jelas Tulis kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai. Tulis angka kredit (bagi PNS yang menduduki Jabatan Fungsional Tertentu/JFT), sesuai dengan kegiatan yang dilakukan Tulislah target kuantitas/output (TO) untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai. Tulislah target kualitas (TK) untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai. Tulislah target waktu (TW) untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai. Tulislah target biaya (TB) untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai (apabila ada).
Lampiran 2 Formulir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Tambahan
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN
1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : b. N I P : c. Pangkat/Gol. Ruang : d. Jabatan : e. Unit Kerja : f. Instansi : 2. Dengan ini menyatakan bahwa Saudara : a. Nama : b. N I P : c. Pangkat/Gol. Ruang : d. Jabatan : e. Unit Kerja : f. Instansi : g. Jangka waktu penilaian : 3. Telah melaksanakan : a. Tugas tambahan sebagai : 1) ……….. 2) ……….. 3) ……….. b. Jumlah tugas tambahan (……….), diberikan nilai
1
2
3
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….. , …… Desember 20….. …………………………………….……..*)
………………………………….. NIP. ………………………….
*) Tulis pejabat yang berwenang menandatangani, sebagaimana telah diatur dalam surat ini.
Lampiran 3 Formulir Surat Keterangan Menemukan Sesuatu Yang Baru (Kreativitas)
SURAT KETERANGAN MENEMUKAN SESUATU YANG BARU (KREATIVITAS)
1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : b. N I P : c. Pangkat/Gol. Ruang : d. Jabatan : e. Unit Kerja : f. Instansi : 2. Dengan ini menyatakan bahwa Saudara : a. Nama : b. N I P : c. Pangkat/Gol. Ruang : d. Jabatan : e. Unit Kerja : f. Instansi : g. Jangka waktu penilaian : 3. Telah menemukan sesuatu yang baru (kreativitas) yang bermanfaat bagi : a. Unit kerja, diberikan nilai
3
b. Organisasi, diberikan nilai
6
c. Negara, diberikan nilai
12
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….. , …… Desember 20….. …………………………………….……..*)
………………………………….. NIP. ………………………….
*) Tulis pejabat yang berwenang menandatangani, sebagaimana telah diatur dalam surat ini.
Lampiran 4 Formulir Penilaian Sasaran Kerja Pegawai (SKP) PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) Jangka Waktu Penilaian : … Januari s.d 31 Desember …
No. 1 1. 2. 3. dst.
I. KEGIATAN TUGAS JABATAN 2
TARGET Kuant/OuKualitas/M AK Waktu tput (TO) utu (TK) (TW) 3
4
5
6
Biaya (Rp) (TB) 7
REALISASI Kuant/OuKualitas/M AK Waktu tput (RO) utu (RK) (RW) 8
9
10
11
Biaya (Rp) (RB) 12
PENGHITUNGAN
NILAI CAPAIAN SKP
13
14
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS a. Tugas Tambahan *) b. Kreativitas **)
***)
NILAI CAPAIAN SKP
…………, 30 Desember 20… Pejabat Penilai,
Nama………………………. NIP. ……………………….
Petunjuk PengisianFormulir Penilaian Sasaran Kerja Pegawai (SKP) : Nomor Uraian (Kolom) 1 2 1 Tulis nomor urut 2 Tulis kegiatan tugas jabatan yang dilakukan PNS yang dinilai. 3 Tulis target angka kredit (AK) bagi PNS yang memangku Jabatan Fungsional Tertentu (JFT) untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai. 4 Tulis target kuantitas/output (TO) untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai. 5 Tulis target kualitas (TK) untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai. 6 Tulis target waktu (TW) untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai. 7 Tulis target biaya (TB) untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai (apabila ada). 8 Tulis realisasi angka kredit yang telah dihasilkan untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai. 9 Tulis realisasi output (RO) yang telah dihasilkan untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai. 10 Tulis realisasi kualitas (RK) yang telah dihasilkan untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai. 11 Tulis realisasi waktu (RW) yang telah dihasilkan untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai. 12 Tulisrealisasi biaya (RB) yang telah dihasilkan untuk masing-masing kegiatan tugas jabatan dari PNS yang dinilai (apabila ada). 13 Tulis hasil penjumlahan dari perhitungan masing-masing aspek. 14 Tulis nilai capaian SKP dari kegiatan yang dilakukan dibagi dengan banyaknya aspek yang digunakan *) Tulis uraian kegiatan tugas tambahan yang dilakukan (apabila ada). **) Tulis kreativitas yang dilakukan (apabila ada). ***) Tulis nilai capaian SKP hasil dari penjumlahan kolom 14 dibagi banyaknya jumlah kegiatan ditambah tugas tambahan dan/atau kreativitas (apabila ada).
Keterangan : Pengisian kolom 2, 3, 4, 5 dan 6 sesuai dengan uraian pada Sasaran Kerja Pegawai (SKP) PNS yang dinilai, yang telah disusun pada awal tahun.
Lampiran 5 KRITERIA PENILAIAN UNSUR PERILAKU KERJA PNS NO.
ASPEK YANG DINILAI
1
2
URAIAN 1. 2.
1.
Orientasi Pelayanan
3.
4. 5.
1. 2.
3. 2.
Integritas 4. 5.
1.
3.
Komitmen
2.
3 Selalu dapat menyelesaikan tugas pelayanan sebaikbaiknya dengan sikap sopan dan sangat memuaskan baik untuk pelayanan internal maupun eksternal organisasi Pada umumnya dapat menyelesaikan tugas pelayanan dengan baik dan sikap sopan serta memuaskan baik untuk pelayanan internal maupun eksternal organisasi Adakalanya dapat menyelesaikan tugas pelayanan dengan cukup baik dan sikap sopan serta cukup memuaskan baik untuk pelayanan internal maupun eksternal organisasi Kurang dapat menyelesaikan tugas pelayanan dengan baik dan sikap kurang sopan serta kurang memuaskan baik untuk pelayanan internal maupun eksternal organisasi Tidak pernah dapat menyelesaikan tugas pelayanan dengan baik dan sikap tidak sopan serta tidak memuaskan baik untuk pelayanan internal maupun eksternal organisasi Selalu dalam melaksanakan tugas bersikap jujur, ikhlas, dan tidak pernah menyalahgunakan wewenangnya serta berani menanggung risiko dari tindakan yang dilakukannya Pada umumnya dalam melaksanakan tugas bersikap jujur, ikhlas, dan tidak pernah menyalahgunakan wewenangnya serta cukup berani menanggung risiko dari tindakan yang dilakukannya. Adakalanya dalam melaksanakan tugas bersikap cukup jujur, cukup ikhlas, dan kadang-kadang menyalahgunakan wewenangnya serta cukup berani menanggung risiko dari tindakan yang dilakukannya. Kurang jujur, kurang ikhlas, dalam melaksanakan tugas dan sering menyalahgunakan wewenangnya tetapi kurang berani menanggung risiko dari tindakan yang dilakukannya Tidak pernah jujur, tidak ikhlas, dalam melaksanakan tugas dan selalu menyalahgunakan wewenangnya serta tidak berani menanggung risiko dari tindakan yang dilakukannya. Selalu berusaha dgn sungguh-sungguh menegakkan ideologi negara Pancasila, UUD Negara RI Tahun 1945, NKRI, Bhineka Tunggal Ika dan renacan-rencana pemerintah dgn tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya serta mengutamakan kepentingan kedinasan daripada kepentingan pribadi dan/atau golongan sesuai dgn tugas, fungsi dan tanggungjawabnya sebagai aparatur negara terhadap organisasi tempat dimana ia bekerja Pada umumnya berusaha dgn sungguh-sungguh menegakkan ideologi negara Pancasila UUD Negara RI Tahun 1945, NKRI, Bhineka Tunggal Ika dan renacanrencana pemerintah dgn tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya serta mengutamakan kepentingan kedinasan daripada kepentingan pribadi dan/atau golongan sesuai dgn tugas, fungsi dan tanggungjawabnya sebagai aparatur negara terhadap organisasi tempat dimana ia bekerja
NILAI ANGKA SEBUTAN 4
5
91 – 100
Sangat baik
76 - 90
Baik
61 - 75
Cukup
51 - 60
Kurang
50 ke bawah
Buruk
91 – 100
Sangat baik
76 - 90
Baik
61 - 75
Cukup
51 - 60
Kurang
50 ke bawah
Buruk
91 – 100
Sangat baik
76 - 90
Baik
1
3.
4.
2
Komitmen
Disiplin
3 3. Adakalanya berusaha dgn sungguh-sungguh menegakkan ideologi negara Pancasila, UUD Negara RI Tahun 1945, NKRI, Bhineka Tunggal Ika dan renacan-rencana pemerintah dgn tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya serta mengutamakan kepentingan kedinasan daripada kepentingan pribadi dan/atau golongan sesuai dgn tugas, fungsi dan tanggungjawabnya sebagai aparatur negara terhadap organisasi tempat dimana ia bekerja 4. Kurang berusaha dgn sungguh-sungguh menegakkan ideologi negara Pancasila UUD Negara RI Tahun 1945, NKRI, Bhineka Tunggal Ika dan renacan-rencana pemerintah dgn tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya serta mengutamakan kepentingan kedinasan daripada kepentingan pribadi dan/atau golongan sesuai dgn tugas, fungsi dan tanggungjawabnya sebagai aparatur negara terhadap organisasi tempat dimana ia bekerja 5. Tidak pernah berusaha dgn sungguh-sungguh menegakkan ideologi negara Pancasila, UUD Negara RI Tahun 1945, NKRI, Bhineka Tunggal Ika dan renacanrencana pemerintah dgn tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya serta mengutamakan kepentingan kedinasan daripada kepentingan pribadi dan/atau golongan sesuai dgn tugas, fungsi dan tanggungjawabnya sebagai aparatur negara terhadap organisasi tempat dimana ia bekerja 1. Selalu mentati peraturan perUUan dan/atau peraturan kedinasan yang berlaku dgn rasa tanggung jawab dan selalu mentaati jam kerja serta mampu menyimpan dan/atau memelihara barang-barang milik negara yang dipercayakan kepadanya dgn sebaik-baiknya. 2. Pada umumnya mentati peraturan perUUan dan/atau peraturan kedinasan yang berlaku dgn rasa tanggung jawab dan selalu mentaati jam kerja serta mampu menyimpan dan/atau memelihara barang-barang milik negara yang dipercayakan kepadanya dgn sebaikbaiknya. 3. Adakalanya mentaati peraturan perUUan dan/atau peraturan kedinasan yang berlaku dgn rasa cukup tanggung jawab, serta cukup mampu menyimpan dan/atau memelihara barang-barang milik negara yang dipercayakan kepadanya dgn cukup baik, serta tidak masuk atau terlambat masuk kerja tanpa alasan yang sah selama 5 sampai dgn 15 hari kerja. 4. Kurang mentaati peraturan perUUan dan/atau peraturan kedinasan yang berlaku dgn rasa kurang tanggung jawab, mentaati ketentuan jam kerja serta kurang mampu menyimpan dan/atau memelihara barang-barang milik negara yang dipercayakan kepadanya dgn kurang baik, lebih cepat pulang dari ketentuan jam kerja tanpa alasan yang sah selama 16 sampai dgn 30 hari kerja. 5. Tidak pernah mentaati peraturan perUUan dan/atau peraturan kedinasan yang berlaku dgn rasa tidak tanggungjawab, mentaati ketentuan jam kerja serta tidak mampu menyimpan dan/atau memelihara barang-barang milik negara yang dipercayakan kepadanya dgn kurang baik, serta tidak masuk atau terlambat masuk kerja dan lebih cepat pulang dari ketentuan jam kerja tanpa alasan yang sah lebih dari 31 hari kerja.
4
5
61 - 75
Cukup
51 - 60
Kurang
50 ke bawah
Buruk
91 – 100
Sangat baik
76 - 90
Baik
61 - 75
Cukup
51 - 60
Kurang
50 ke bawah
Buruk
1
2 1.
2.
3.
5.
Kerjasama 4.
5.
1.
2.
3. 6.
Kepemimpinan
4.
5.
3 Selalu mampu bekerjasama dgn rekan kerja, atasan, bawahan baik di dalam maupun di luar organisasi serta menghargai dan menerima pendapat orang lain, bersedia menerima keputusan yang diambil secara sah yang telah menjadi keputusan bersama. Pada umumnya mampu bekerjasama dgn rekan kerja, atasan, bawahan baik di dalam maupun di luar organisasi serta menghargai dan menerima pendapat orang lain, bersedia menerima keputusan yang diambil secara sah yang telah menjadi keputusan bersama. Adakalanya mampu bekerjasama dgn rekan kerja, atasan, bawahan baik di dalam maupun di luar organisasi serta menghargai dan menerima pendapat orang lain, bersedia menerima keputusan yang diambil secara sah yang telah menjadi keputusan bersama. Kurang mampu bekerjasama dgn rekan kerja, atasan, bawahan baik di dalam maupun di luar organisasi serta menghargai dan menerima pendapat orang lain, bersedia menerima keputusan yang diambil secara sah yang telah menjadi keputusan bersama. Tidak pernah mampu bekerjasama dgn rekan kerja, atasan, bawahan baik di dalam maupun di luar organisasi serta menghargai dan menerima pendapat orang lain, bersedia menerima keputusan yang diambil secara sah yang telah menjadi keputusan bersama. Selalu bertindak tegas dan tidak memihak, memberikan teladan yang baik, kemampuan menggerakkan tim kerja untuk mencapai kinerja yang tinggi, mampu menggugah semangat dan menggerakkan bawahan dalam melaksanakan tugas serta mampu mengambil keputusan dengan cepat dan tepat. Pada umunya bertindak tegas dan tidak memihak, memberikan teladan yang baik, kemampuan menggerakkan tim kerja untuk mencapai kinerja yang tinggi, mampu menggugah semangat dan menggerakkan bawahan dalam melaksanakan tugas serta mampu mengambil keputusan dengan cepat dan tepat. Adakalanya bertindak tegas dan tidak memihak, memberikan teladan yang baik, kemampuan menggerakkan tim kerja untuk mencapai kinerja yang tinggi, mampu menggugah semangat dan menggerakkan bawahan dalam melaksanakan tugas serta mampu mengambil keputusan dengan cepat dan tepat. Kurang bertindak tegas dan tidak memihak, memberikan teladan yang baik, kemampuan menggerakkan tim kerja untuk mencapai kinerja yang tinggi, mampu menggugah semangat dan menggerakkan bawahan dalam melaksanakan tugas serta mampu mengambil keputusan dengan cepat dan tepat. Tidak pernah mampu bertindak tegas dan tidak memihak, memberikan teladan yang baik, kemampuan menggerakkan tim kerja untuk mencapai kinerja yang tinggi, mampu menggugah semangat dan menggerakkan bawahan dalam melaksanakan tugas serta mampu mengambil keputusan dengan cepat dan tepat.
4
5
91 – 100
Sangat baik
76 - 90
Baik
61 - 75
Cukup
51 - 60
Kurang
50 ke bawah
Buruk
91 – 100
Sangat baik
76 - 90
Baik
61 - 75
Cukup
51 - 60
Kurang
50 ke bawah
Buruk
Lampiran 6 Formulir Penilaian Prestasi Kerja Pegawai
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP 9. DIBUAT TANGGAL, ………..
1.
PEJABAT PENILAI
a. b. c. d. e.
…………………… NIP………………. 2.
10. DITERIMA TANGGAL, …………… PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. b. c. d. e.
……………………. NIP……………….. 11. DITERIMA TANGGAL, ………. ATASAN PEJABAT PENILAI
………………….. NIP……………….
3.
Nama NIP Pangkat/Golongan ruang, TMT Jabatan/Pekerjaan Unit Organisasi
Nama NIP Pangkat/Golongan ruang, TMT Jabatan/Pekerjaan Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI a. b. c. d. e.
Nama NIP Pangkat/golongan ruang, TMT Jabatan/Pekerjaan Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN : ,,,,,,,,,,,,,,, s.d ………….. 20…
4.
UNSUR YANG DINILAI
Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)/ ,,,,,,,,,,,,,,,,,, Nilai Prestasi Akademik *) 1. Orientasi Pelayanan
x 60%
= ………
x 40%
= ………
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Integritas 3. Komitmen b. Perilaku Kerja
4. Disiplin 5. Kerjasama 6. Kepemimpinan Jumlah Nilai rata-rata Nilai Perilaku Kerja
…….
Tanggal, …………………..
NILAI PRESTASI KERJA 5.
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (apabila ada)
Tanggal, ……………………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, …………….……
Lampiran 7 PEJABAT YANG BERWENANG MENANDATANGANI SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN DAN SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN KREATIVITAS
NO.
PNS YANG DINILAI
PEJABAT YANG BERWENANG MENANDATANGANI
KETERANGAN
1
2
3
4
1.
Sekretaris Daerah
Bupati Cilacap
2.
Kepala Dinas/Lemtekda/Lembaga Lain
Sekretaris Daerah
3. 4.
PNS pada SKPD di lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap PNS di lingkungan Setda : a. PNS (Jabatan Fungsional Umum/JFU dan Jabatan Fungsional Tertentu/JFT), Kasubag, Kabag b. Asisten, Staf Ahli
Kepala SKPD yang bersangkutan
PNS di lingkungan Kecamatan dan Kelurahan
Asisten yang membidangi
5.
Kecuali SETDA
a. Asisten yang membidangi b. Sekretaris Derah
a.n. BUPATI CILACAP SEKRETARIS DAERAH,
Drs. SUTARJO, MM Pembina Utama Madya NIP. 19600325 198703 1 004
Lampiran 8 DAFTAR PEJABAT PENILAI DAN ATASAN PEJABAT PENILAI BAGI PNS YANG MENDUDUKI JABATAN STRUKTURAL DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2016 NO. 1
UNIT KERJA 2
PEJABAT YANG DINILAI 3
PEJABAT PENILAI 4
ATASAN PEJABAT PENILAI 5
1
SETDA CILACAP
Sekretaris Daerah Asisten Sekda Staf Ahli Kepala Bagian Kepala Sub Bagian
Bupati Cilacap Sekretaris Daerah Sekretaris Daerah Asisten yang membidangi Kepala Bagian
Bupati Cilacap Bupati Cilacap Bupati Cilacap Sekretaris Daerah Asisten Yang Membidangi
2.
BADAN DAERAH
Kepala Badan Sekretaris / Kepala Bidang Kasubag / Kasubid
Sekretaris Daerah Kepala Badan Sekretaris / Kepala Bidang
Bupati Cilacap Sekretaris Daerah Kepala Badan
3.
DINAS DAERAH
Kepala Dinas Sekretaris / Kepala Bidang Kasubag / Kasi
Sekretaris Daerah Kepala Dinas Sekretaris / Kabid.
Bupati Cilacap Sekretaris Daerah Kepala Dinas
4.
KECAMATAN
Camat Sekcam / Kasi
Asisten yang membidangi Camat
Sekretaris Daerah Asisten yang membidangi
5.
UPTD
Kepala UPTD Kasubag TU
Sekretaris Kepala UPTD
Kepala Dinas Sekretaris
KET 6
NO. 1 6.
UNIT KERJA 2 KELURAHAN
PEJABAT YANG DINILAI 3
Lurah Sekretaris Lurah / Kasi Kades dari PNS Sekretaris Desa (Sekdes)
PEJABAT PENILAI 4
ATASAN PEJABAT PENILAI 5
Sekretaris Kecamatan Lurah Kasi Tata Pemerintahan Kecamatan Kasi Tata Pemerintahan Kecamatan
Camat Sekretaris Kecamatan Sekretaris Kecamatan Sekretaris Kecamatan
a.n. BUPATI CILACAP SEKRETARIS DAERAH,
Drs. SUTARJO, MM Pembina Utama Madya NIP. 19600325 198703 1 004
KET 6
