Samenwerken voor betere zorg

Het Huisartsenteam

Het Huisartsenteam Gaat verder dan genezen

Gaat verder dan genezen

JAARVERSLAG 2014

Samenwerken voor betere zorg Het waarborgen en verbeteren van de kwaliteit van zorg is voor Het Huisartsenteam altijd een belangrijk speerpunt geweest. Niet alleen door continu de zorgresultaten van de verschillende zorgprogramma’s naar een hoger niveau te tillen, ook door te anticiperen op ontwikkelingen en innovaties in de zorg. Door de transitie in de eerste en tweede lijn is samenwerken een randvoorwaarde geworden voor het verbeteren van zorg. Het Huisartsenteam beweegt zich daarom steeds meer naar samenwerk-

ing met zorgpartners uit de regio. Het samenwerkingsverband van Het Huisartsenteam met vijf thuiszorgorganisaties voor de zorg aan kwetsbare ouderen is hiervan een mooi voorbeeld.

Samenwerken vergt moed maar is noodzakelijk en levert voordelen op voor de patiënt.

Maar ook het programma ‘Verbonden in Zorg’, dat door belanghebbenden in de zorg uit de regio West-Brabant wordt uitgedragen, zorgt voor een vruchtbare bodem voor verdere samenwerkingsinitiatieven. Samenwerken is voor zorgverleners niet altijd even eenvoudig. Sommige taken moeten worden overgedragen aan anderen met het vertrouwen dat zowel de zorgverlener als de patiënt hier meer baat bij heeft. We hebben immers hetzelfde doel voor ogen: de kwaliteit, efficiency, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt blijven waarborgen en ontwikkelen. Jan Frans Mutsaerts directeur Het Huisartsenteam

Astma: percentage patiënten dat zorg heeft gekregen +23%

91%

Benauwdheid bij inspanning bepaald

+14%

91%

+34%

79%

Goede start Astmazorg Met een aanloop vanuit 2013 is Het Huisartsenteam in 2014 begonnen met Astmazorg. Het zorgprogramma Astma is een uitbreiding van het zorgprogramma COPD. De Astma zorgresultaten zijn vanaf het begin positief. Dat komt door de efficiënte voorbereiding op dit zorgprogramma en de uitgebreide aandacht voor het stellen van de juiste diagnose. “We zien dat de juist

geïncludeerde patiënten zorg krijgen conform het uniform met elkaar gedeelde zorgprogramma”, zegt Cos Beukers, Manager Astma/COPD. “In 2015 gaan we ons verdiepen in de verschillende categorieën Astmapatiënten, daarbij willen we een samenwerking met ketenpartners aangaan.”

Klachten en beperkingen vastgelegd

+10%

96%

+14%

90%

Spirometrie uitgevoerd

Therapietrouw gecontroleerd

Beweging gecontroleerd

Inhalatietechniek gecontroleerd

+33%

91%

Stoppen met roken advies gegeven

+34%

+19%

88%

Rookgedrag bekend

+27%

80%

+24%

68%

Allergietest uitgevoerd

49%

= verbetering t.o.v. 2013 = verslechtering t.o.v. 2013

Saneringsadvies gegeven

CHRONISCHE ZORG

CHRONISCHE ZORG

Samen zorgen voor nog betere resultaten Het vasthouden en verbeteren van de goede zorgresultaten blijft een uitdaging. Het Huisartsenteam is daarom zeer trots op de aantoonbaar goede zorg die alle praktijken dit jaar weer met elkaar hebben geleverd. In de Diabeteszorg heeft Het Huisartsenteam haar goede resultaten met betrekking tot het zorgproces weten vast te houden, op sommige punten zijn deze zelfs licht verbeterd. Het resultaat ‘HbA1c streefwaarde behaald’ is iets afgenomen. De introductie van de nieuwe standaard is daar debet aan. Bij COPD zijn zowel op uitkomst- als op procesniveau alle streefwaarden behaald. Er is binnen de prak-

COPD: percentage patiënten dat zorg heeft gekregen Spirometrie uitgevoerd

87%

tijken veel aandacht besteed aan scholing in inhalatietechnieken. Uit een audit is gebleken dat de kwaliteit van de longfuncties in de praktijken zeer hoog is. Op het gebied van CVRM (zorgprogramma voor hart- en vaatziekten) heeft Het Huisartsenteam eveneens haar doelen behaald. Vooral het percentage patiënten dat een betere gezondheid heeft gekregen is gestegen, wat inhoudt dat het risico op (herhaling van) hart- en vaatziekten verder is verlaagd. De forse toename van ‘Stoppen met roken advies gegeven’ is te verklaren door een automatiseringsfout die in 2014 is opgespoord en verholpen.

+3%

Stoppen met roken advies gegeven

+27%

96%

Benauwdheid bij inspanning bepaald

+4%

88%

Rookgedrag bekend

CCQ vastgesteld

BMI berekend

87%

+6%

95%

+4%

Bewegen gecontroleerd

+4%

94%

90%

+8%

Hart- en vaatziekten (HVZ): percentage patiënten dat zorg heeft gekregen

Diabetes Mellitus, type 2: percentage patiënten dat zorg heeft gekregen Bloeddruk bepaald HbA1c bepaald

98%

Bloeddruk bepaald

0%

98%

+1%

Lipidenprofiel bepaald

96%

+2%

Nierfunctie bepaald

97%

+2%

95%

+4%

Rookgedrag bekend BMI berekend

98%

Rookgedrag bekend

+2%

99%

+5%

Voetonderzoek uitgevoerd

94%

+4%

Funduscontrole uitgevoerd

95%

94%

69%

-8%

BMI <25 kg/m2

16%

Systolische bloeddruk <140 mmHG

+13%

-2%

79%

95%

Lipidenprofiel bepaald

+4%

Stoppen met roken advies gegeven

95%

+5%

96%

+4%

BMI berekend

+27%

92%

92%

+6%

Hart- en vaatziekten (HVZ) en verhoogd vasculair risico (VVR): percentage patiënten dat een betere gezondheid heeft gekregen Goede bloeddruk patiënten VVR

LDL cholesterol <2,5 mmol/l

72%

+3%

64%

+1%

Goede bloeddruk patiënten HVZ

67%

Cholesterol goed bij patiënten HVZ

-1%

64%

+6%

= verbetering t.o.v. 2013

2 | Het Huisartsenteam | Jaarverslag 2014

Nierfunctie bepaald

-2%

Diabetes Mellitus, type 2: percentage patiënten dat een betere gezondheid heeft gekregen HbA1c streefwaarde behaald

+4%

Glucose bepaald



= verslechtering t.o.v. 2013

Het Huisartsenteam | Jaarverslag 2014 | 3

VERBONDEN IN ZORG

VERBONDEN IN ZORG

Verbonden in Zorg Verbonden in Zorg (ViZ) is een programma waarmee een groot en divers aantal belanghebbenden in de zorg uit de regio West-Brabant, met elkaar de ambitie heeft om te zoeken naar een innovatieve manier om betere zorgresultaten tegen lagere kosten te bereiken. Programma Ouderenzorg West-Brabant Samen streven naar gezonde burgers, met een goede kwaliteit van leven, met minder maar betere zorg. Daar maken de belanghebbenden van Verbonden in Zorg zich hard voor. Voor de ouder wordende mens zorgen de participerende partijen met elkaar voor een samenhangend aanbod van zorg en welzijn in de regio West-Brabant. Dit programma beoogt de kwetsbaarheid bij ouderen (75+) te reduceren of te voorkomen en ouderen in staat te stellen langer zelfredzaam te zijn in de thuissituatie met een betere kwaliteit van leven. Eind 2014 hebben stakeholders van ViZ het Manifest Ouderenzorg omarmd om hier vanaf 2015 samen uitvoering aan te gaan geven. Het programma Ouderenzorg West-Brabant bestaat uit drie onderdelen: Inrichten ouderenzorgteams 1 Het ouderenzorgteam bestaat uit een huisarts, een specialist ouderengeneeskunde, een wijkverpleegkundige én iemand uit het sociale wijkteam, bijvoorbeeld een ouderenadviseur. Dit team draagt zorg voor vroegsignalering en coördineert de juiste zorg en begeleiding van de patiënt. Het resultaat zal zijn dat de oudere vaker en sneller de juiste zorg op de juiste plek ontvangt doordat de gezondheidstoestand van de oudere beter inzichtelijk is. Het risico op gezondheids- en functieverlies neemt af waardoor de opnameduur

Belanghebbenden:

Zorgverzekeraars CZ en VGZ, Gemeenten, Huisartsen, Apothekers, Ziekenhuizen, Thuiszorgzorgorganisaties, GGZ, Informele Zorg en Patiëntenorganisaties.

– Zinnige en zuinige farmaceutische zorg – Ouderenzorg

4 | Het Huisartsenteam | Jaarverslag 2014

Kritisch kijken naar medicijngebruik Vanuit de paraplu van Verbonden in Zorg streeft Het Huisartsenteam ernaar om samen met partners te komen tot gezonde burgers, met een goede kwaliteit van leven, met minder maar betere zorg. Dat regionale samenwerking loont en hieraan een succesvolle bijdrage kan leveren, laat het project “Zinnige en zuinige farmaceutische zorg” zien.

De eerste projectresultaten beloven veel en dat stimuleert om door te gaan met verdere innovaties.

De huisartsen van Het Huisartsenteam en van Huisartsen ZorgGroep Breda e.o. zijn begin 2014 gestart met generieke en therapeutische substitutie van geneesmiddelen: “duur als het moet, goedkoop als het kan”. Op patiëntniveau wordt gekeken waar verbeteringen of aanpassingen in de medicatie mogelijk zijn. De huisartsen doen dit samen met alle omliggende apothekers, specialisten en de apotheek van het Amphia ziekenhuis én met Zorgverzekeraar CZ.

in ziekenhuizen en (geriatrische) revalidatiecentra kan worden verkort en onnodige (her)opnames kunnen worden voorkomen. Binnen dit team wordt het medische domein verbonden met het sociale domein en de mantelzorgers rondom de oudere. De oudere krijgt door het team keuzemogelijkheden aangereikt. Zo houdt de oudere zelf de regie. Stroomlijnen van de zorgprocessen 2 Het tweede onderdeel van het programma Ouderenzorg West-Brabant betreft het beter stroomlijnen van de zorgprocessen bij de overdracht van de oudere tussen thuissituatie, extra- of intramurale zorg, ziekenhuis, huisarts en wijkteam. Zo worden er regionale afspraken gemaakt met betrekking tot onder andere triage, verwijs- en opnamecriteria, informatieoverdracht en -uitwisseling, consultatiemogelijkheden of mogelijkheden voor (tijdelijke) opname. Door meer eenduidigheid weten zorgverleners elkaar sneller en gemakkelijker te vinden. Verbeteren informatie-uitwisseling 3 Eén A4tje waarmee voor iedere zorgverlener in één oogopslag helder wordt hoe de actuele gezondheidstoestand van de oudere is en waar eventueel aanvullende informatie te verkrijgen is. Een elektronische variant hiervan is de ambitie. Hiermee kan een oudere in een crisissituatie of tijdens de overdracht naar een andere zorgverlener optimale zorg verleend worden, door een helder, beknopt maar volledig informatiebeeld, met medische, sociale en functionele informatie.

Ouderenzorg naar hoger level Huisartsenpraktijken krijgen te maken met meer patiënten op leeftijd, van wie de meesten vroeger of later met complexe problematiek worden geconfronteerd en meer zorg nodig hebben. In een maatschappij waarin de overheid haar maatregelen neemt en van ouderen verwacht dat zij langer zelfstandig thuis blijven wonen, vraagt Het Huisartsenteam zich af wat haar bijdrage kan zijn om ouderen zo lang mogelijk gezond en gelukkig te houden.

Om actief te kunnen inspelen op deze maatschappelijke ontwikkeling heeft Het Huisartsenteam een zorgprogramma Kwetsbare Ouderen ontwikkeld, waardoor kwetsbaarheid en achteruitgang bij 75-plussers eerder wordt opgemerkt en behandeld kan worden. Huisarts Kirsten Schugard en Algemeen manager Dominiek Rutters maken deel uit van de werkgroep Ouderenzorg van Het Huisartsenteam en geven tekst en uitleg. Regie door huisarts Schugard: “Door de demografische en economische ontwikkelingen verandert er heel wat in de zorg. Om ons hierop voor te bereiden hebben we ons georiënteerd op de initiatieven die er in het land al zijn op het gebied van ouderenzorg.

Multidisciplinair overleg (MDO) tussen huisarts, wijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde en coördinator ouderenzorg van Het Huisartsenteam.



Het Huisartsenteam | Jaarverslag 2014 | 5

VERBONDEN IN ZORG

PATIËNTERVARINGEN

Opbouw van programma 1 Het zorgprogramma Kwetsbare Ouderen heeft een praktijkgerichte organisatievorm waarbij aan iedere huisartsenpraktijk een thuiszorgteam is gekoppeld met een specialist ouderengeneeskunde en een coördinerend wijkverpleegkundige. Er zijn afspraken

Zorgketen GGZ Het Huisartsenteam ambieert patiënten met problemen van psychische aard de best passende psychische zorg door de juiste zorgverlener te bieden. In lijn met de chronische zorg is de verwachting dat ook hier de organisatie van een sluitende keten zal leiden tot een verbetering van de kwaliteit van zorg. De zorg vanuit de huisarts en praktijkondersteuner-GGZ wordt goed afgestemd op de zorg vanuit zorgverleners uit de domeinen Generalistische Basis GGZ (GBGGZ) en de Specialisti-

”

gemaakt met vijf thuiszorgorganisaties uit de regio. “Door een samenwerking met korte communicatielijnen en een beschreven stapsgewijze aanpak worden deze kwetsbare ouderen vroeg gesignaleerd. Het thuiszorgteam coördineert dat de oudere de juiste zorg op het juiste moment krijgt. De patiënt bepaalt wel zelf wie de zorg uiteindelijk levert”, licht Dominiek Rutters toe. Coördinator Ouderenzorg 2 Het zorgprogramma Kwetsbare Ouderen is een project waarbij kennis vanuit meerdere disciplines gecombineerd wordt en is daardoor complex. Er heersen veel cultuurverschillen tussen de thuiszorgorganisaties en ook met de eerste lijn. Om de samenwerking, de opbouw van het zorgprogramma en de afstemming met de gemeenten goed te laten verlopen,

sche GGZ (SGGZ). In een ‘Bedrijfsplan Zorgketen GGZ’ is de organisatie van de keten beschreven, uitgewerkt in de vorm van een zorgprogramma en aangeboden aan zorgverzekeraar CZ. En met waardering aangenomen. Want ook de zorgverzekeraar onderkent het stevige fundament, dat gebaseerd is op de in 2014 uitgekomen ‘Protocollaire GGZ’ van het NHG en de 4 landelijke productbeschrijvingen voor de GBGGZ. In 2015 starten de verdere voorbereidingen voor een integraal gecoördineerde GGZ-zorg over verschillende domeinen heen.

Generalistische Basis GGZ Specialistische GGZ

Huisarts POH/GGZ Sociaaldomein

6 | Het Huisartsenteam | Jaarverslag 2014

Inhoud en proces 3 Alle huisartsen zijn in januari 2014 gestart met het zorgprogramma en er zijn al goede resultaten behaald. “Alle leden staan achter de inhoud van het zorgprogramma”, vertelt Schugard. “Bij de een gaat het proces wat soepeler dan bij de ander.” Vliegwieleffect “We hopen dat het zorgprogramma Kwetsbare Ouderen een vliegwieleffect heeft op de rest van de ontwikkelingen in de regio”, zegt Rutters. “Iedereen ziet in dat we samen moeten werken om de zorg voor ouderen naar een hoger level te tillen. Samenwerken gaat natuurlijk niet vanzelf, maar de intentie is in heel de regio nadrukkelijk aanwezig en dat is al erg fijn.” Het Huisartsenteam streeft ernaar om in de toekomst een keten voor Ouderenzorg op te zetten, zodat richtlijnen en afspraken worden afgebakend en financieel worden gehonoreerd.

Goed schakelen in de Basis GGZ Samen met Huisartsen ZorgGroep Breda e.o., het Amphia Ziekenhuis, Psywijzer, Indigo Brabant, Surplus Welzijn en het IMW Breda, participeert Het Huisartsenteam in het project ‘Goed schakelen in de basis GGZ’. Door het maken van regionale afspraken tussen de zorgverleners binnen de verschillende domeinen kan adequaat verwezen en terugverwezen worden. Regionaal wordt besproken hoe de patiënt kan worden gestimuleerd te participeren en eigen verantwoordelijkheid te nemen. Het project verrijkt de GGZ ketenopzet van Het Huisartsenteam; omgekeerd zal de GGZ-constructie van Het Huisartsenteam worden gedeeld met zorggroepen met een zelfde ambitie.

Patiëntervaringen meten met de Huisarts Prestatie Monitor Hoe ervaart de patiënt de zorg? Hoe beoordeelt hij de samenwerking en deskundigheid van de diverse zorgverleners? Wat vindt hij van de communicatie, de bejegening en de toegankelijkheid van de praktijk?

Digitaal patiënttevredenheidsonderzoek Om een goed en representatief beeld te krijgen van de ervaringen van de patiënt en hiervan te kunnen leren, is Het Huisartsenteam twee jaar geleden gestart met de Huisarts Prestatie Monitor (HPM), een digitale manier om onderzoek te doen naar patiënttevredenheid. Door een koppeling met het Huisarts Informatie Systeem (HIS) worden de vragenlijsten (CQI’s) volledig automatisch aan patiënten verstuurd. Op deze manier zijn deze zowel voor de huisarts als voor de patiënt eenvoudig te gebruiken. De Medicom en Microhis praktijken werken al met de HPM. In 2015 sluiten de Promedico praktijken aan.

Uitkomsten Huisarts Prestatie Monitor multi-inzetbaar De resultaten van de HPM helpen de huisartsen om de dienstverlening binnen de praktijken te verbeteren, tevens kunnen de anonieme resultaten gebruikt worden voor (beleids)informatie, voor de cliëntenraad of voor het zorginkoopbeleid met zorgverzekeraars. Transparant en inzichtelijk Net zoals het jaarverslag en de grafieken van de ketenzorgresultaten krijgen de uitkomsten van de HPM een prominente plek op de website en laat Het Huisartsenteam zien: “Zo ervaren onze patiënten onze zorg”; wel zo transparant en inzichtelijk voor iedereen.

Aantal aanmeldingen boven verwachting Patiënten kunnen zich zowel in de praktijk als via de website opgeven voor de HPM. Het aantal digitale aanmeldingen dat in 2014 is binnengestroomd is boven verwachting. Een positieve ontwikkeling omdat de uitkomst van het onderzoek hierdoor statistisch zeer betrouwbaar is.

Respons

8,6

De gemiddelde algemene beoordeling krijgt als rapportcijfer een 8,6. 51% van de respondenten heeft een 9 of 10 gegeven.

Resultaten Huisarts Prestatie Monitor van één van de praktijken van Het Huisartsenteam.

Respons

45% 42%

We hebben in kaart gebracht wat wij als huisartsen, in het verlengde van de visies en standpunten van onze beroepsorganisaties, nu eigenlijk willen en kunnen doen. Omdat we het graag op een manier doen die bij ons en onze omgeving past, hebben we een ‘stepped-care’ zorgprogramma opgesteld. Zo hebben we zelf de touwtjes in handen. Dat is prettig en dat past ook bij de verantwoordelijkheid die wij als huisartsen vanuit de overheid krijgen toebedeeld.”

heeft Het Huisartsenteam een coördinator ouderenzorg aangesteld. “Christianne Joossen zal het komende jaar haar kwaliteiten inzetten om het cement tussen de stenen te vormen”, aldus Rutters.

patiënten zich opgegeven voor deelname aan de Huisarts Prestatie Monitor.

“

Iedereen ziet in dat we samen moeten werken om een zo goed mogelijke zorg te leveren. Samenwerken gaat natuurlijk niet vanzelf, maar de intentie is in de gehele regio aanwezig.

17.454

van de patiënten heeft de Huisarts Prestatie Monitor ingevuld.

patiënten hebben zich opgegeven voor deelname aan de Huisarts Prestatie Monitor.



Het Huisartsenteam | Jaarverslag 2014 | 7

DIGITAAL Het Huisartsenteam in getallen Patiënten Astma COPD CVRM - waarvan PP - en SP DM Zorgverzekeraars CZ Coöperatie VGZ Achmea Multizorg Menzis Overig

109.135 1.577 1.661 12.970 9.220 3.750 5.555 % Patiënten 57% 18% 14% 5% 5% 1%

Zorgverleners Aantal Huisartsen 39 Praktijkmedewerkers 170 Pedicures 58 Diëtisten 24 Podotherapeuten 16 Apothekers 33 SHL-Groep Specialisten Amphia Ziekenhuis Specialisten Bravis Ziekenhuis (nieuwe naam per 01/01/2015) Oude naam: Franciscus Ziekenhuis

Colofon Dit jaarverslag is een uitgave van Het Huisartsenteam. Directie en managementteam: Jan Frans Mutsaerts - directeur Wil Rijnders - adjunct directeur Ivo Lichtendahl - manager diabetes Cos Beukers - manager Astma/COPD André van den Broek - manager CVRM Leon Vogels - manager GGZ Dominiek Rutters - algemeen manager

Het Huisartsenteam

Het Huisartsenteam Gaat verder dan genezen

Gaat verder dan genezen

Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur [email protected] www.hethuisartsenteam.nl T (076) 526 4768, F (076) 5023 474

8 | Het Huisartsenteam | Jaarverslag 2014

Patiëntportalen Cliëntenraad in trek Alle huisartsprakijken van Het Huisartsenteam stellen hun patiënten door middel van een patiëntportaal in staat via een goed beveiligd, persoonlijk zorgdossier allerlei zaken met de eigen huisartspraktijk te regelen. Patiënten kunnen online een afspraak plannen in de agenda van de huisarts, de praktijkondersteuner of de assistente, herhaalrecepten bestellen, via e-Consult een vraag stellen of een deel van hun medische gegevens en labresultaten inzien. Steeds meer patiënten weten hun weg naar het patiëntportaal te vinden. De functionaliteit ‘herhaalrecept bestellen’ wordt het meest gebruikt.

De cliëntenraad van Het Huisartsenteam is een prettige sparringpartner en draagt zorg voor structurele behartiging van de gezamenlijke cliëntenbelangen. In 2014 is de cliëntenraad drie keer samengekomen om te vergaderen over onder andere de speerpunten uit het beleidsplan van Het Huisartsenteam, de digitale communicatie met patiënten en over de opzet van een zorgketen GGZ.

De cliëntenraad verbetert de communicatie met en de informatie aan patiënten

Keten Informatie Systeem Samen met Huisartsen ZorgGroep Breda e.o., Zorroo en Zorggroep West-Brabant heeft Het Huisartsenteam een selectieproces doorlopen om tot één regionaal Keten Informatie Systeem (KIS) te komen. Een KIS levert een belangrijke bijdrage aan een betere informatie-uitwisseling met andere zorgaanbieders, optimali-

seert de processen binnen een zorgketen en ondersteunt de patiënt bij zelfmanagement. Het gewenste resultaat is gezamenlijk helaas niet bereikt. Het Huisartsenteam en Huisartsen ZorgGroep Breda e.o. hebben besloten om vanaf 2015 met het KIS Care2U te gaan werken.

Het Huisartsenteam verovert tweede plaats met MijnGezondheid.net MijnGezondheid.net, het persoonlijke patiëntportaal van PharmaPartners, heeft samen met Het Huisartsenteam een eervolle tweede plek behaald in

Blijvende impuls op websitebezoek De lancering van de nieuwe website in de zomer van 2013 heeft een blijvende impuls gegeven aan het websitebezoek. Gemiddeld heeft www.hethuisartsenteam.nl ruim 18.000 bezoekers per maand.

de categorie ‘ICT project van het jaar in de publieke sector’ van de Computable Awards 2014.

216.820 Bezoekers hebben in 2014

720.817 pagina’s bezocht.