Algemene Hygiëne en Epidemiologie Hfd.
SAMENVATTING
Deel 1
(samengesteld door Anke Grefte)
1 2 3 4
Algemene Hygiëne en Epidemiologie
CT 5420 (N21)
Tweede voorlopige versie
Januari 1997
Dr. P.Bol, arts-epidemioloog
5 6
Opbouw van het referentiekader voor het vak “Algemene hygiëne en epidemiologie” Menskunde en humane pathologie, milieukunde en taxonomie van pathogene micro-organismen Grondbegrippen van de epidemiologie Demografie Enkele voor ons relevante elementen uit de geschiedenis van de geneeskunde Internationale organisaties betrokken bij volksgezondheid en milieu Enkele Nederlandse instellingen betreffende gezondheid(szorg) en milieu; enkele wettelijke aspecten
Deel 2 7 8 9 10 11 12 13 14 xx 15 16 17 18 19
Ziekteleer Begrippen uit de infectie(ziekten)leer Het doden of fixeren van micro-organismen Waterleiding, riolering, vuilverwijdering Met water samenhangende ziekten Gastro-enterale infectieziekten Deficiëntieziekten Een aantal virale aandoeningen Zwemwater Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) Een aantal bacteriële aandoeningen Arthropod borne infections Ziekten door protozoa en wormen Immunologie Vaccinaties; geschiedenis en huidige ontwikkelingen
Deel 3 21
Gezondheid, ziekte en maatschappij Maatschappelijke aspecten van ziekte en sterfte in Nederland Maatschappelijke aspecten van ziekte en sterfte in ontwikkelingslanden Levenstijl Reizen en verblijven in ontwikkelingslanden
22 23 24 Deel 4 xx 25 xx xx
1
Chp. Blz. 2007
Fysieke omgevingsfactoren, Toxicologie en Gezondheidsbescherming Fysieke omgevingsfactoren Straling (fysisch) Gezondheidsbescherming Voorbeelden van regelgeving m.b.t. Gezondheidsbescherming
2
1
4
2 3 4
5 7 9
-
10
-
11
5 6 7A 7B 8 9 10 10 11 12 13 14 15
13 13 15 16 17 20 23 24 26 27 28 30 34 35
16
38
16
39
-
40 41
17 17 -
43 -
Deel 1: Opbouw van het referentiekader voor het vak ‘Algemene hygiëne en epidemiologie’
Hoofdstuk 1 Menskunde en humane pathologie, milieukunde en taxonomie van pathogene micro-organismen 1A Korte recapitulatie van de middelbare-schoolstof menskunde (onderdeel van biologie) Homo sapiens = denkende mens Hoofdafdeling: gewervelde dieren Klasse: zoogdieren Orde: primaten Het bloed vervoert voedingsstoffen (zoals suikers en aminozuren), afvalstoffen (zoals mekzuur en ureum), zuurstof en kooldioxide (in de rode bloedlichaampjes), afweerstoffen (immuno-globulinen) en stollingsfactoren. Storingen van centraal en perifeer zenuwstelsel: poliomyelitis meningitis, botulisme, rabiës kwikvergiftiging, vergiftiging door planten- en insectenbestrijdingsmiddelen. Gestoord vervoer van gassen O2 en CO2 in het bloed: kolendamp-en cyaanvergiftiging, slangengif anemie door voedingsdeficiënties malaria, wormziekten en straling. Stoornissen in de afweer: door straling en geneesmiddelen. Door kanker AIDS en vergiftiging van het beenmerg. Stoornissen van de ademhalingsfunctie: door verlammingen: poliomyelitis en door bestrijdingsmiddelen. Ziekten van het longweefsel die leiden tot een gestoorde gaswisseling zullen we zien bij: tuberculose, pneumonie, de stoflong en asbestose. Nieraandoeningen: bij roodvonk en door vergiftigingen zoals kwik en andere zware metalen en door straling. Ziekten van de lever: geelzucht, bij hepatitis en ziekte van Weil. Door amoeben, en door poly-aromatische koolwaterstoffen. Verstoring van de maag en darmfuncties (gastro-enteritis): buiktyfus paratyfus cholera, bacillaire dysenterie, voedselinfecties door clostridium, voedselvergiftiging door stafylokokken amoebendysenterie en parasieten zoals de lintworm en mijnworm. Stoornissen van de voortplantingsorganen: bof, chlamydia-infecties, gonorroe en syfilis rode hond, straling en gifstoffen en geneesmiddelen. 1B De mens en zijn milieu Ecologische ontwrichting en de gevolgen daarvan voor de gezondheid op korte en op lange termijn. (Demografie, voedseltekorten en voedingsdeficiënties gezondheidsaspecten van rigoureuze waterbeheersing.) 1C De indeling van het leven op aarde Hoofdafdeling, Klasse, Orde, Familie, Geslacht, Soort, (Ras). Micro-organismen nieuwe groep: Protista. Parasieten naar oplopende grootte: Protozoa, Helminthes (‘wormen’) en Geleedpotigen.
3
4
Hoofdstuk 2 Grondbegrippen van de epidemiologie 2A Epidemiologie Epidemiologie: de studie van dat wat er onder de bevolking voorkomt (epi demos: onder het volk) Ziekten en hun patronen. Epidemiologie heeft betrekking op alle ziekten en aandoeningen. Epidemie: het vóórkomen van een ziekte in een hogere mate dan men gewend is. Het grondpatroon van het vóórkomen noemen we endemisch. Pandemie: epidemie die zich over een groot deel van de wereld verspreid, Spaanse Griep in 1918-19 en Aids nu. Zoonose: een ziekte die mensen verwerven van dieren. Epidemiologische noemer: een precieze bepaling van de aantallen per groep. Epidemiologische teller: meestal een fractie van de teller. Morbiditeit (morbus = ziekte): het aantal gevallen van een bepaalde ziekte onder een bepaalde groep. Mortaliteit (mortus = dood): het aantal gestorvenen aan een bepaalde ziekte onder een bepaalde groep. Letaliteit (lethos = dood): het aantal gestorvenen onder de patiënten met een bepaalde ziekte. Incidentie: het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte in een gegeven tijdsperiode. Prevalentie: het totale aantal gevallen van een bepaalde ziekte in een gegeven tijdsperiode. Puntprevalentie: het aantal patiënten met een bepaalde ziekte op een gegeven moment. Prevalentie / incidentie= duur der ziekte P = I . D Puntprevalentie = jaarincidentie. duur van de ziekte Populatie: een circumscripte groep individuen, gedefinieerd naar kenmerken of karakteristieken.
Doodgeborenen: aantal kinderen dat levenloos ter wereld is gekomen na een voldragen zwangerschap (tenminste 6 maanden) Neonatale (pasgeborenen) sterfte: sterfte onder levendgeborenen gedurende de vier eerste levensweken Perinatale sterfte: sterfte rond de geboorte, doodgeborenen plus de levendgeborenen die overlijden binnen één week na de geboorte Maternale sterfte: sterfte van de moeder per 1000 geboorten (levend en dood) Sterfte 0-4 jaar Parameters voor fertiliteit (vruchtbaarheid): Nataliteit (geboortecijfer) Geboorte-overschot Fertiliteit: het aantal levend geborenen berekend over het aantal vrouwen in de vruchtbare leeftijd Levensverwachting: het aantal jaren dat een cohort tegemoet mag zien. (Cohort is een groep die in een bepaald jaar geboren zijn) Uitgestelde sterfte: de mate waarin de verwachte sterfte voor een cohort naar oudere leeftijd verschuift Oversterfte: overmaat aan sterfgevallen t.a.v. het verwachte aantal gedurende een bepaalde periode Disability Adjusted Life Year (DALY): is geïntroduceerd door o.a. de Wereld Bank om vergelijkingen binnen een land en tussen landen onderling mogelijk te maken Mediane sterfteleeftijd: de leeftijd waarop 50% van een cohort overleden is Proportioneel sterftecijfer: de sterfte van personen boven de 50 jaar gedeeld door de totale sterfte, meestal per jaar Vijfjaarsoverleving: het percentage patiënten van een patientencohort dat ten minste vijf jaar overleeft, na bijvoorbeeld de diagnose of een operatie of bestraling Man-vrouw-ratio: de verhouding van aantallen mannen en vrouwen bij een bepaald fenomeen
2B De medische statistiek Leeftijdklasse (bijv vijfjaars-klassen: 0-4,5-9,10-14) Opleidingsklasse Genetische groep Standaardisatie Risico: de kans op een bepaalde ongewenste gebeurtenis binnen een bepaald tijdsbestek Relatief Risico (RR): de mate waarin individuen meer (of minder) risico lopen op een bepaalde aandoening of doodsoorzaak dan het gemiddelde voor zijn samenleving Populatie-attributief risico (PAR): het toekennen van een kans op een bepaalde ziekte of doodsoorzaak aan een omschreven populatie Ziekteoorzaken Doodsoorzaken Brutosterftecijfer: het totale aantal doden in een bepaalde periode Specifieke sterfte: opgesplitst naar bijv geslacht Brutosterfte naar oorzaak Specifieke sterfte naar oorzaak Zuigelingensterfte: aantal gestorven baby’s in de leeftijd van 0-11 maanden 5
6
Het groeitempo van de bevolking is niet zo hard gedaald als de totale bevolking is gegroeid. Daarom blijft het aantal mensen dat er elk jaar bijkomt toenemen.
Hoofdstuk 3 Demografie Bevolkingsgroei stuit op beperkingen. Die kunnen gelegen zijn in andere diersoorten, in water- of voedseltekorten, in een overmaat aan afvalstoffen, in het uitbreken van reeds bestaande of nieuwe epidemieën van infectieziekten. 3A Historische ontwikkeling
Dynamisch evenwicht: sterftecijfer = geboortecijfer Demografische transitie: een theorie over de lange-termijn-ontwikkeling van bevolkingen. Volgens deze theorie is bij lage industrialisatie niveaus zowel het geboortecijfer als het sterftecijfer groot, en groeit de bevolking langzaam. Naarmate voeding en gezondheidszorg verbeteren, dalen de sterftecijfers. Geboortecijfers blijven een generatie of twee achter.
Tot +/- 1970 steeds meer versnellende groei. Groei van producten en diensten kon het bijbenen. Civiele techniek: irrigatie, het leveren van betrouwbaar en voldoende water en het beheersen van de afvalproblematiek, hebben bijdrage geleverd aan de mogelijkheid een expanderende bevolking te laten overleven. Problemen, nu: uitputting van grondstoffen, afvalverwerkingscapaciteit kan tekort worden. Erosie, verzilting, vernietiging van ecosystemen als (tropisch regen)wouden en kustvegetatiesystemen, uitputting van de visstand, vergiftiging van water en bodem, steeds meer bewoning op gevaarlijke locaties. Zo’n 10.000 jaar geleden: neolithische revolutie. Nieuwe steentijd, mens vermindert afhankelijkheid van natuur. Vaste woonplaatsen met vee en gewasverbouwing. Steden: mensen zijn geheel of gedeeltelijk bezig met specialistische taken, primaire produktie wordt verbeterd. Nadelen: epidemieën stank- en lawaaioverlast, onbruikbaar worden van water door afval. Toch neolithische revolutie succes. Paar honderd jaar geleden: Industriële Revolutie. Er ontstaat een wereld economie. Knik in demografische ontwikkeling van de wereldbevolking: Rond 1500 geleidelijke stijging van de levensverwachting, ondanks oorlogen, besmettelijke ziekten en misoogsten. Groei vooral in Europa. In de loop van de vorige eeuw, groei versnelt hard, over de hele wereld. In Europa werd de levensverwachting hoger en de sterfte van zuigelingen en jonge kinderen werd kleiner. Rond 1800 werd de studie van de demografie en de speculatie over de toekomstmogelijkheden van mensheid gedomineerd door de opvattingen van Thomas Malthus. De mensheid wil exponentieel groeien, maar dat gebeurt niet door allerlei omstandigheden. Als het wel gebeurt, maakt hongersnood er een eind aan. Hij was conservatief en wilde niet zorgen voor de armere bevolking. Zij moesten hun kindertal maar beperken en zelf zien dat ze aan de kost kwamen. De besten zullen overblijven en zichzelf redden.
jaar
bevolking (in miljoenen)
X
groeitempo (per jaar)
=
Bevolkingstoename
1971
3600
X
2.1%
=
76
1991
5400
X
1.7%
=
92
7
8
Hoofdstuk 4 Enkele voor ons relevante elementen uit de geschiedenis van de geneeskunde
Hoofdstuk 5 Internationale organisaties betrokken bij volksgezondheid en milieu (UN, UNEP, WHO, FAO, Wereld Bank)
Vanaf 1346 verspreidt de pest zich razendsnel in het middellandse zeegebied. Paar jaar later ons land en de rest van noordwest Europa.
5A World Health Organization (WHO)
Vanaf kort voor 1500 woedt in Europa een epidemie van syfilis, vermoedelijk door Columbus al direct na zijn eerste reis naar Amerika geïmporteerd. Rond 1670 Anthonie van Leeuwenhoek ontdekte de bacteriën. Niemand waagde het zulke wezentjes in verband te brengen met het ontstaan van ziekten. Eerste helft 19e eeuw (1800-1850), verklaringen van epidemieën van besmettelijke ziekten, miasmatische theorie, hing samen met de stand van sterren en planeten, de grondwaterstand, uitwasemingen van moerassen, e.d. In 1854 publiceert John Snow zijn bevindingen bij een Londense cholera-epidemie. Hij constateert dat vrijwel alle zieken rond Broad Street water gebruiken uit dezelfde pomp. Het water moet de smetstof bevatten. In 1880 wordt zijn smetstof-theorie microbiologisch bevestigd door Robert Koch.
Al eeuwen is er sprake van beduchtheid van autoriteiten ten aanzien van de ziektekundige gevolgen van het toenemende internationale verkeer. Als eerste maatregel was de quarantaine. De WHO is de leidinggevende en coördinerende autoriteit voor internationaal gezondheidswerk. Het bestuur van de WHO: 3 organen: Wereldgezondheidsvergadering, Uitvoerende Raad, Secretariaat. Omvangrijke programma’s van de WHO: Uitroeiing van de pokken in de zeventiger jaren en de poging tot bedwinging van de malaria (mislukt) en de huidige campagnes ter eliminering van dracontiasis (streefjaar 1995, niet gehaald) en poliomyelitis (streefjaren 2000 en 2010). Ook hepatitis A staat op de lijst van te eradiceren ziektes.
1840 In Wenen de Hongaarse arts Ignac Semmelweis. Hij zocht naar de oorzaak van kraamvrouwenkoorts. In Nederland wordt het handenwassen pas in 1885 ingevoerd. De Duitser Robert Koch en Fransman Louis Pasteur zijn de grondleggers van de (medische) microbiologie. 1870 zijn er artsen die pleiten voor publieke (algemene) hygiëne. Zij ijveren voor goed drinkwater en afvoer van ontlasting. Zonder de precieze oorzaak van besmettelijke ziekten te kennen. Waterleiding en riolen moeten aangelegd worden, maar de rijken willen niet voor de armen betalen. Als blijkt dat dit echt nodig is gebeurt het toch.
9
10
Hoofdstuk 6 Enkele Nederlandse instellingen betreffende gezondheid(szorg) en milieu; enkele wettelijke aspecten Deel 2: Ziekteleer Pas onder de Franse bezetting (1795-1813) komt er een centralistisch gezag dat ook medische en hygiënische bemoeienis heeft. Van 1804 tot 1865 is er het Geneeskundig Staatstoezicht, dat onder andere de grote epidemieën van cholera, tyfus en pokken te lijf moet. Een mijlpaal is 1865, wanneer de liberale premier Thorbecke de medische opleiding en beroepsuitoefening organiseert en met de Wet op het Geneeskundig Staatstoezicht zorgt voor inspecties t.a.v. geneeskunde, arbeid, voedsel. Burgers nemen initiatieven tot het oprichten van ziekenhuisjes en kleine ziekenfondsen. Hoogste instelling in ons land op het gebied van gezondheid en milieu zijn het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM). Daarnaast is van belang het ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij (LNV). De ministeries hebben instituten die bepaalde onderzoeken uitvoeren en taken uitvoeren. Voor VWS: het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven en het Rijksinstituut voor Geneesmiddelenonderzoek, het Rijksinstituut voor de Drinkwatervoorziening en TNO-instituten. Stedelijk en regionaal zijn de GGD’s en GG&GD’s, de geneeskundige (& gezondheids) diensten die zich op lokaal niveau bezig houden met o.a. de bestrijding van besmettelijke ziekten, epidemiologisch onderzoek, zuigelingen- en schoolgezondheidszorg, psychiatrie en milieuvraagstukken. Wetten Landelijke surveillance berust vooral op het wettelijke aangiftesysteem. Men onderscheidt drie groepen van ziekten: A, B, C. De A-ziekten moeten al bij alleen het vermoeden ervan aangegeven worden. Ze zijn zo ernstig dat verregaande beslissingen mogen genomen worden ter isolatie van de patiënt en bescherming van de gemeenschap. B-ziekten moeten aangegeven worden nadat ze vastgesteld zijn. De Cziekten zijn o.a. geslachtsziekten; aangifte ervan wordt op prijs gesteld omdat systematische gegevensverzameling en het volgen van trends daardoor mogelijk is.
11
12
Levensverwachting
Hoofdstuk 7 Begrippen uit de infectie(ziekten)leer en Hoofdstuk 8 Het doden of fixeren van micro-organismen
Begrip
Betekenis
Antisepsis Asepsis
Desinfectie van de huid en slijmvliezen Werkwijze die tot doel heeft besmetting van materiaal en weefsel te voorkomen Het aanwezig zijn van micro-organismen in de bloedbaan Het overbrengen van levende (micro-) organismen van de ene plaats naar de andere Het totale aantal doden in een bepaalde periode Ontsmetting (decontaminatie) met behulp van een desinfectans Het gebruik van stoffen die de microbiële groei verhinderen in situaties waar uitgroei van micro-organismen kan leiden tot reservoirvorming van waaruit besmetting kan plaatsvinden Een chemisch of fysisch proces dat erop gericht is het aantal microorganismen te reduceren en het risico van besmetting te elimineren. Niet alle micro-organismen worden noodzakelijkerwijs gedood; ook sporen blijven veelal intact Is geïntroduceerd door o.a. de Wereld Bank om vergelijkingen binnen een land en tussen landen onderling mogelijk te maken Aantal kinderen dat levenloos ter wereld is gekomen na een voldragen zwangerschap (tenminste 6 maanden) Personen bij wie (potentieel) ziekteverwekkende micro-organismen gedurende een langere periode op of in het lichaam aanwezig zijn zonder dat zich bij deze personen ziekteverschijnselen door deze microorganismen voordoen. Het grondpatroon van het vóórkomen Infectie die veroorzaakt wordt door micro-organismen die tot de microbiële flora van de patiënt behoren Het vóórkomen van een ziekte in een hogere mate dan men gewend is. De studie van dat wat er onder de bevolking voorkomt (epi demos: onder het volk) Ziekten en hun patronen. Heeft betrekking op alle ziekten en aandoeningen. Een precieze bepaling van de aantallen per groep Meestal een fractie van de teller Infectie die veroorzaakt wordt door micro-organismen die niet aanwezig zijn in de eigen microbiële flora van de patiënt, maar afkomstig zijn van een bron elders Het aantal levend geborenen berekend over het aantal vrouwen in de vruchtbare leeftijd Verstoringen van de maag- en darmfuncties Bacteriekleuring genoemd naar de Deense microbioloog Gram, berustend op verschillende wandsamenstelling Afweerstoffen Het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte in een gegeven tijdsperiode De reactie van een levend organisme op het binnendringen en vermenigvuldigen van (micro-)organismen in of op weefsels Het (deel van een) organisme of materie waaruit infectieus materiaal afkomstig is Hiervan spreekt men wanneer, na besmetting, micro-organismen deel gaan uitmaken van de microbiële flora van mens of dier Het aantal gestorvenen onder de patiënten met een bepaalde ziekte
Bacteriaemie Besmetten (contamineren) Brutosterftecijfer Chemische desinfectie Conserveren
Desinfecteren (decontamineren; ontsmetten) Disability Adjusted Life Year (DALY) Doodgeborenen Dragers
Endemisch Endogene infectie Epidemie Epidemiologie
Epidemiologische noemer Epidemiologische teller Exogene infectie
Fertiliteit Gastro-enteritis Gramkleurig Immuno-globulinen Incidentie Infectie Infectiebron Kolonisatie Letaliteit (lethos = dood)
13
Man-vrouw-ratio Maternale sterfte Mediane sterfteleeftijd Morbiditeit (morbus = ziekte) Mortaliteit (mortus = dood) Neonatale (pasgeborenen) sterfte Ontsteking Opportunistische infectie Oversterfte P=I.D Pandemie Pasteuriseren Perinatale sterfte Populatie Populatie-attributief risico (PAR) Prevalentie Prevalentie / incidentie Proportioneel sterftecijfer Puntprevalentie Relatief Risico (RR): Risico Ruraal Sepsis Specifieke sterfte Steriel Steriliseren Surveillance
Thermische desinfectie Uitgestelde sterfte Uitscheiders en strooiers Urbaan Vijfjaarsoverleving Viraemie Zoonose Zuigelingensterfte
Het aantal jaren dat een cohort tegemoet mag zien. (Cohort is een groep die in een bepaald jaar geboren zijn) De verhouding van aantallen mannen en vrouwen bij een bepaald fenomeen Sterfte van de moeder per 1000 geboorten (levend en dood) De leeftijd waarop 50% van een cohort overleden is Het aantal gevallen van een bepaalde ziekte onder een bepaalde groep Het aantal gestorvenen aan een bepaalde ziekte onder een bepaalde groep Sterfte onder levendgeborenen gedurende de vier eerste levensweken Een reactie van een levend organisme op een prikkel van fysische, chemische of biologische aard Infectie door bacteriën die in mensen met normale weerstand geen kans hebben Overmaat aan sterfgevallen t.a.v. het verwachte aantal gedurende een bepaalde periode Puntprevalentie = jaarincidentie . duur van de ziekte Epidemie die zich over een groot deel van de wereld verspreid, Spaanse Griep in 1918-19 en Aids nu. Thermische desinfectie bij ongeveer 70 graden. Doel is om alle pathogene micro-organismen (niet sporen) te doden\ Sterfte rond de geboorte, doodgeborenen plus de levendgeborenen die overlijden binnen één week na de geboorte Een circumscripte groep individuen, gedefinieerd naar kenmerken of karakteristieken Het toekennen van een kans op een bepaalde ziekte of doodsoorzaak aan een omschreven populatie Het totale aantal gevallen van een bepaalde ziekte in een gegeven tijdsperiode Duur der ziekte De sterfte van personen boven de 50 jaar gedeeld door de totale sterfte, meestal per jaar Het aantal patiënten met een bepaalde ziekte op een gegeven moment De mate waarin individuen risico lopen op een bepaalde aandoening of doodsoorzaak dan het gemiddelde voor zijn samenleving De kans op een bepaalde ongewenste gebeurtenis binnen een bepaald tijdsbestek Platteland Het ziektebeeld dat ontstaat door verspreiding en /of vermeerdering van bacteriën in de bloedbaan Opgesplitst naar bijv geslacht Een product wordt als steriel beschouwd als de kans dat op of in het product nog levende micro-organismen voorkomen, kleiner is dan 1:10^6 Proces dat gericht is op het doden of elimineren van alle organismen (ook microbiële sporen) Systematische en voortdurende opsporing en rapportage van infectieziekten en hun wijze van verspreiding, en onderzoek van factoren om de kans op infecties te beïnvloeden Ontsmetting (decontaminatie) door inwerking van heet water of stoom bij temperaturen tot en met 100 graden De mate waarin de verwachte sterfte voor een cohort naar oudere leeftijd verschuift Dragers die de micro-organismen in de buitenwereld brengen Stedelijk Het percentage patiënten van een patiëntencohort dat ten minste vijf jaar overleeft, na bijvoorbeeld de diagnose of een operatie of bestraling Het aanwezig zijn van virussen in de bloedbaan Een ziekte die mensen verwerven van dieren. Aantal gestorven baby’s in de leeftijd van 0-11 maanden
14
Hoofdstuk 9 Waterleiding, riolering, vuilverwijdering Hoofdstuk 10 Met water samenhangende ziekten 9A Inleiding In 19e eeuw hebben dokters en ingenieurs de handen in een geslagen. 9B Veiligheid van drinkwater Drinkwater haalde men uit gracht, rivier, vijver of put. Cholera-epidemie in 1866 startpunt aanleg openbare drinkwatervoorziening 1913, 40% aangesloten, 1953 80%. 9C Regelgeving en drinkwater In het Waterleidingbesluit worden eisen gesteld aan de kwaliteit van het drinkwater. Het besluit dateert uit 1960, maar is in 1984 herzien. Eisen gericht op bescherming van de volksgezondheid, maar ook op bedrijfsaspecten en kwaliteitsaspecten. 9D Uitvoering van de regelgeving Drinkwater moet voldoen aan een reeks van kwaliteitseisen uit het Waterleidingbesluit. Sommige waarden mogen niet worden overschreden, voor anderen moeten eisen redelijkerwijs gehaald worden. Het water dat als grondstof gebruikt wordt moet aan bepaalde eisen voldoen. Er moet controle plaatsvinden, de frequentie is vastgelegd. Ministerie van VROM is verantwoordelijk voor de regelgeving. Samen met VWS vindt afstemming plaats, i.v.m. het gebruik van leidingwater bij de bereiding van levensmiddelen, met het Keuringsinstituut voor Waterleidingsmaterialen (KIWA) en het RIVM, die adviseren m.b.t. de kwaliteitseisen en kwaliteitsonderzoek. 9E Effectiviteit van regelgeving voor drinkwater en ontwikkelingen Besmet drinkwater is wereldwijd een zeer belangrijke oorzaak van de verspreiding van infectieziekten. In Nederland komt dat nauwelijks meer voor, maar er zijn aanwijzingen dat het voldoen aan de in het Waterleidingbesluit gestelde bacteriologische normen geen volledige garantie biedt tegen infectie, met name door virussen en sommige parasieten.
De indeling door Bradley (1974) in vier groepen van met (gebrek aan) water samenhangende infectieziekten: Term Water borne
Kenmerk ziekte Passief door water overgedragen
Water washed
Ontstaan door tekort aan water voor persoonlijke en huishoudelijke hygiëne Ziekteverwekkers maken een deel van hun ontwikkeling door in een ongewervelde aquatische tussen gastheer Vectoren zijn insecten die deel van hun levenscyclus in of bij het water doorbrengen
Water based
Water related (insect vectors)
Term Water borne
Water washed
Water based
Water related
15
Transmissie Vaak fecaal-oraal a. lage infectiedosis b. hoge infectiedosis a. huid- en ooginfecties b. andere a. doorboring van de huid b. ingestie a. vermenigvuldiging bij het water b. steken of bijten bij het water
16
Preventie 1. verbetering kwaliteit drinkwater 2. voorkomen van gebruik water uit verdachte bronnen 1. meer water 2. betere toegankelijkheid 3. betere lichaamshygiëne 1. verbetering sanitaire structuur 2. eliminatie vectoren 3. contact met besmet water voorkomen 1. vernietiging van insectenbroedplaatsen 2. vermindering van de noodzaak om die plekken te bezoeken Voorbeelden a. shigellosis (bacillaire dysenterie b. cholera c. scabbies, trachoom d. vlektyfus c. schistosomiasis (bilharzias) d. dracontiasis c. malaria d. onchoceriasis (‘rivierblindheid’)
Hoofdstuk 11 Gastro-enterale infectieziekten (deels diarreeziekten en deels ziekten die gepaard gaan met gastro-enteritis) Gastro-enteritis is de reactie van maag- en darmweefsel op micro-organismen. De cellen die maag en darm bekleden hebben het vermogen om tegen concentratie in vocht actief naar binnen of naar buiten te laten lopen of te pompen. Micro-organismen kunnen deze darmfuncties danig verstoren dankzij hun antigene opbouw, maar ook indirect door het maken toxinen. Twee soorten toxinen: exotoxinen die actief door levende bacteriën uitgescheiden worden en endotoxinen die pas vrijkomen bij de dood van de bacterie. Darmweefsel belagende bacteriën zijn enterotoxinen, die zijn exo- en endotoxine. Exotoxinen van de cholerabacterie: de patiënt kan wel twintig liter vocht per dag verliezen en loopt ook bij aanvulling kans te overlijden, want ook elektrolyten verliest hij op grote schaal. Voedselinfectie en voedselvergiftiging Voedselinfectie treedt op door levende micro-organismen uit voedsel, die zich al dan niet vermeerderen in de darm, en al dan niet enterotoxinen uitscheiden. Voedselvergiftiging treedt op door gifstoffen in het voedsel zoals chemische bijprodukten, maar ook metabolieten of toxinen van bacteriën die zelf al dood of verdwenen kunnen zijn. Buiktyfus In 1861 schepte men water uit de gracht. Dit was gratis. Er zaten bacteriën in uit de darmen van buren, daaronder ook tyfusbacteriën. Een relatief gering aantal tyfusbacteriën is in staat de infectie te bewerkstelligen. Ook kon het van een huisgenoot komen die uitscheider van de kiem is. Via de handen of door vliegen kan het overgedragen worden. Paratyfus A, B en C Acute maagdarmstoornis en vormen zo een overgang naar de andere salmonellosen. Andere salmonellosen Rauwe eieren direct gegeten kunnen geen kwaad, bavaroise met rauwe eieren wel, want ruime incubatie- en proliferatietijd.
Botulisme bij de mens De term botulisme doet denken aan onze randmeren en de sterfte van watervogels en vissen in de zomer, maar in dit geval bedoelen we de vorming van een uiterst potent toxine door C.botulinum, dat in lang bewaard voedsel zit en voedselvergiftiging veroorzaakt. Campylobacter-enteritis Volgens de gezondheidsraad de nummer één met stip van de bacteriële voedselinfectie, die salmonella’s naar de tweede plaats verdrong. Stafylokokken Coli-enteritits Er zijn vele coli-bacteriën en vele zijn nuttig, uit menselijk gezichtspunt. Ze zetten zaken om in onze darm en vormen daar nuttige stoffen uit. Gastritis Schroefvormige bacterie van het gebied tussen maag en darm. In associatie met maagslijmvliesontsteking (gastritis). Het is een van de meest voorkomende bacteriële infecties ter wereld. Rotavirus-infectie De belangrijkste veroorzaker van gastro-enteritis en diarree bij jonge kinderen. Ook zijn ze goed voor een kwart van de gevallen van reizigersdiarree. Norwalkvirus-infectie Deze groep virussen geeft vooral gastro-enteritis en diarree bij oudere kinderen en volwassenen. Enterovirus-infectie Zijn van weinig belang. Orale Rehydratietherapie (ORT) met Oral Rehydration Solution (ORS) Behandeling van acute diarree bestaat uit twee fasen: x de rehydratiefase, waarbij water en elektrolyten worden gegeven als orale rehydratie-oplossing om geleden verliezen te boven te komen x de onderhoudsfase, die zowel voorgaande verliezen compenseert als dieet behelst
Cholera Cholera komt in golven voor doordat na een epidemie de immuniteit hoog is en vervolgens weer afneemt. In Nederland betekende cholera een sociale impuls: kruisverenigingen ontstonden ter verpleging van deze patiënten en ook de aanleg van goede drinkwatervoorzieningen won toen het pleit. Shigellosis De transmissie verloopt fecaal-oraal (garnalenpellers), maar kan ook via insecten en drinkwater verlopen.
17
18
Ziekte Buiktyfus Verwekker: Salmonella typhi Paratyfus A, B, C Andere salmonellosen Cholera Verwekker: Vibrio cholerae Shigellosis Verwekker: Shigella Dysenteriae Botulisme bij de mens Verwekker: Clostridium botulinum Campylobacter Enteritis Verwekker: Campylobacter jejuni Stafylokokken Verwekker: Staphylococcus aureus Coli-interitis Verwekker: Escherichia coli Gastritis Verwekker: Helicobacter pylori Rotavirus-infectie Norwalk virus infectie
Overdraging Water en food borne (in ontw.landen Water en food borne Eieren, pluimveevlees Water, rauwe vis (in ontw.landen)
Incubatietijd 2-3 weken
Garnalen, schaaldieren
Enkele dagen
Ingeblikte en geweckte waren
12-18 uur
Pluimveevlees Rauwe melk, water
5-7 dagen
ijs, gekookt vlees, pudding
Enkele uren
Voedselvergiftiging in groepsverband. Braken en diarree
Voedsel, o.a. hamburgers e.a. fastfood Knuffelen en zoenen
Enige dagen
Bloederige diaree en hoge koorts
n.v.t
Maagzweer, en dat zorgt voor kanker of perforaties
Food borne Feco-oraal
7-12 dagen 18 uur- 2 dagen 10 uurdagen
¾ - 3 dagen
Gevolgen Hoge koorts, malaise, sufheid en niet altijd diaree, obstipatie komt ook voor. Relatief lage pols Acute maagdarmstoornis
Hoofdstuk 12 Deficiëntieziekten (ziekten door een tekort). Daarnaast: ziekten door een teveel In het lichaam kunnen tekorten bestaan van de elementaire bouw-en brandstoffen: koolhydraten, vetten en eiwitten, van vitamines (avitaminosen) en van mineralen/ elektrolyten. Deficiëntieziekten:
Heftige waterige diarree en braken. Verlies van vocht en elektrolyten kan tot een snelle dood leiden Buikkrampen, diarree en koorts die soms hoog oploopt
Voedselvergiftiging
Ziekte Anemie, bloedarmoede
Oorzaak IJzergebrek Door verlies aan ijzer
Endemische krop Vergroting van de schildklier
Jodium gebrek
Kwashiorkor Ghanees voor rooie knul
Ernstig eiwit tekort in voeding
Marasmus
Uittering door ernstige calorische ondervoeding
Vitamine A-gebrek Avitaminose
Te weinig vitamine A in het dieet
Gevolgen Bleke huid, moe en lusteloos, kortademig, geen eetlust Lage stofwisseling, koud, geestelijke achterstand, doofstomheid Depigmentatie van huid en haar Opgezwollen buik, apathie en prikkelbaarheid Groei-achterstand, verlies van onderhuidsvet, afgenomen spiermassa Xerophthalmie (xeros=droog, aphthalmos=oog); Nachtblindheid, staafjes verzorgen ’s nachts ons enige zwart-wit Huidafwijkingen Afweer tegen infectieziekten wordt minder.
Therapie IJzeropname door medicamenten of dieet
Jodium in dieet Teveel aan jodium veroorzaakt hyperthyreoide, levensbedreigend Eiwitrijk dieet. Vlees vis eieren bonen noten
Opbouwen voeding
Eigeel, lever, wortelen, groene groente en fruit
Vitaminen Een teveel aan vitaminen kan zorgen voor vergiftiging. Dit gebeurt bij vetoplosbare vitaminen A, D, B, E, K. Vitaminen zijn essentiële levensstoffen (vita=leven).
19
20
Naam Vitamine B1 Thiamine
Ziekte Beri-beri
Veroorzaakt Zenuwontstekingen, zwakte en vermoeidheid
Zit in Vliesje van rijst
Vitamine B2complex
B3, Niacine
Pellagra
B6, Pyridoxine B
B12, Cyanocobalamine is Foliumzuur B
Vitamine C, ascorbinezuur
Vitamine D
Vitamine E
Ziekte
Calcium
Rachitis, botontkalking (osteoporose)
Fluor
Gebrek aan fluor zorgt voor cariës
B
Pellagra
B
Naam Vitamine K
B
B2, Riboflavine B
Bijzonderheden Bij volken die geslepen rijst eten Bestaat uit: B2, B3, B6, B12, foliumzuur
Tongontsteking (pellagra) Huidontstekingen, diarree en dementie Hersenafwijkingen en epileptische aanvallen
Tekorten leiden voor de geboorte tot het zgn. ‘open ruggetje’ (spina bifida) Voorkomt Huid en slijmvliezen schuurbuik vervallen en worden gevoelig voor infecties; tanden komen los te zitten en er treden bloedingen op in o.a. de nieren en de huid Rachitis Bekken afwijkingen. (Engelse Het zorgt voor een ziekte) gezonde Rachitis: Obotopbouw. benen, Te veel zorgt voor vierkant hoofd, vergiftiging bochel, slecht gebit Neurologische afwijkingen
21
Verse groente en melk
Groenten, graan, vlees en lever
Verse groenten en fruit. Vooral in citrusvruchten
Bij maïs etende volken Aantal geneesmiddelen veroorzaakt deficiëntie
De meeste zoogdieren kunnen zelf vitamine C maken, de mensen kunnen dat niet meer
Zit in vet voedsel zoals levertraan. De mens kan het zelf vormen in de huid onder invloed van zonlicht. Tal van voedingsmid delen. Het is een antioxidant
Veroorzaakt Te kort kan leiden tot bloedingen. Pasgeboren die borstvoeding krijgen lopen een kleine kans op een fataal vitamine K-tekort; jaarlijks krijgen enkele tientallen zuigelingen hersenbloedingen door de deficiëntie
Natrium
Kalium
Te lage concentratie: hypokaliemie Zink, Koper, Cobalt, Leiden tot mangaan, verschillende magnesium en ziektes aluminium
Zit in Veel groene groenten en wordt gevormd door darmbacteriën in de dikke darm.
Tekort door weinig zout in het dieet en veel zweten
Bijzonderheden Het is als ontstollingsmiddel te gebruiken
Vooral vrouwen na de menopauze lopen kans op osteoporose Komt van nature in water voor. In hoge dosis is het giftig Zorgt voor geleiding over de zenuwcellen
Hart geleidings stoornissen Tekort: Hypo-...-emie Teveel: Hyper-...-emie
Cholesterol Het meeste wordt in ons lichaam gevormd uit verzuren. Het is nodig voor de vorming van celmembranen. Een hoog cholesterol in het serum wordt geassocieerd met een vehoogde kans op hart- en vaatziekten. Te hoge dosis leidt tot leverafwijkingen bij te vroeg geboren baby’s en tot bloedings neiging bij patiënten die al een antistolling gebruiken.
22
Hoofdstuk 13 Een aantal virale aandoeningen
Hoofdstuk 14 Zwemwater
Virussen zijn obligaat-intracellulaire micro-organismen. Zij hebben de functies van een cel nodig voor hun replicatie. Dit doen ze door de cel te dwingen het virus-eigen DNA of RNA en eiwitten te laten vormen. Vaak blijft het virus levenslang in de cellen van ons lichaam. Het kan later gereactiveerd worden, zoals we dat kennen bij herpes (koortslip) en waterpokken (gordelroos).
Zwemwater biedt uitstekende mogelijkheid tot recreatie. Zwemmen zorgt voor een verhoogde ziektekans door een aantal aandoeningen. In de eerste plaats betreft dat aandoeningen van organen die directe aan het water worden blootgesteld, zoals huid, oren, ogen en ademhalingswegen. Het zijn niet alleen organismen van buiten die ons belagen, ook reeds aanwezige kiemen kunnen van de gewijzigde omstandigheden profiteren. Dus ook het zwemmen in uit bacteriologisch oogpunt onberispelijk water kan nadelige gevolgen voor de gezondheid hebben.
Naam virus Hepatitis A (HAV)
Hepatitis B (HBV) Rabies (bijtwonden)
Polio(myelitis)
Overdraging Meestal van mens tot mens. Het kan lang in oppervlaktewater overleven, eventueel in schaaldieren. Via het bloed; SOA Vaak via een beet van een vleermuis
Incubatie tijd Vier tot zes weken
Tot een half jaar
Kan veroorzaakt worden door drie typen
23
Gevolgen Vermoeidheid, slechte eetlust en misselijkheid die soms gepaard gaat met geelzucht en soms met lichte koorts Geelzucht
Vaccin Er is een vaccin. Reizigers worden beschermd met immunoglobulin
Goed vaccin, niet goedkoop Niet afwachten tot Een vaccin mits op er symptomen tijd toegediend is optreden, dan voldoende. overleef je het niet Slachtoffer krijgt ook immunoglobulin Hoe ouder de Vaccin dat kan patiënt hoe erger de worden ingespoten verschijnselen en en dat in een de gevolgen. suikerklontje zit Overlijden door verlamming van de ademhalingsspieren of blijvende invaliditeit door verlamming van vooral de benen
Ziekten die kunnen samenhangen met zwemmen of zwemwater: Ziekte Verwekker Gevolgen Bijzonderheden Ziekte van Weil Leptospira Leverontsteking Uitgescheiden in ratte-urine. Nogal icterohaeeens bij mensen die te water raken morhagiae in stadsgrachten Schistosoma Ernstige Voorwaarden: open water, vogels Schistosomaschistosomiasis en slakken. dermatitis of bilharzia. Zie wormziekten Schistosomiasis (bilharzia) Darmziekten Niet gauw door zwemwater, doordat er kleine hoeveelheden in het lichaam komen. Zie amoebiasis Primaire amoebenmeningo-encefalitis Pseudomonas GehoorgangHeeft de geur van bloemenwater Pseudomonas aeruginaosa ontsteking dat lang niet ververst is aeruginosa Aeromonas Darmklachten Aeromonas hydrophila/ sobria/ caviae Kwaliteitseisen Hebben betrekking op zowel de ligging als de fysische, chemische en (micro)biologische factoren. Bij bemonstering letten op: x stromingspatronen x afvalwaterlozingen x nooduitlaten rioleringen x vuilstortplaatsen x poldergemalen x scheepvaart x ratten, vee en watervogels De belangrijkste variabelen bij de beoordeling van recreatie water zijn: x Het waterhuishoudkundig systeem, in het bijzonder de mogelijke aanwezigheid van bronnen van verontreiniging x De mogelijke aanwezigheid van zintuiglijk waarneembare verontreiniging zoals drijvende substanties
24
x x
De mogelijke aanwezigheid van bestanddelen die schadelijk voor de gezondheid van zwemmers kunnen zijn of van bestanddelen die hiervoor een aanwijzing kunnen zijn Het zelfreinigend vermogen van het water
Hoofdstuk xx Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s)
STD = Sexually Transmitted Diseases Naam HIV-infectie/ AIDS
Gevolgen De dood
Bijzonderheden Een immuunstoornis. De HIV-infectie leidt tot een aantasting van het afweersysteem
Genitale chlamydiainfecties Gonorroe
Onvruchtbaarheid Pasgeboren kunnen oog- en longontstekingen krijgen Gewrichtsontstekingen. Infecties van de eileiders en onvruchtbaarheid In een laat stadium tast het het zenuwstelsel aan, tenslotte kan de patiënt overlijden.
Vooral vrouwen hebben vaak weinig klachten Druiper bij mannen, vrouwen weinig klachten.
Syfilis
25
26
Therapie Nog niet
Met antibiotica, men bouwt geen weerstand op Vroeger met kwik, nu middel Salvarsan
Hoofdstuk 16 Arthropod borne infections
Hoofdstuk 15 Een aantal bacteriële aandoeningen Ziekte Tuberculose tbc
Overdraging Hoesten en niezen
Gevolgen Kan in alle organen optreden en de verschijnselen zijn dan ook talrijk, bijv koorts en zweten, bloed opgeven
Bijzonderheden Niet met gezondheidstechniek te bestrijden, wel belangrijk. Verloopt vaak niet waarneembaar en wie ervan herstelt huisvest meestal nog sluimerende bacteriën
Lepra Melaatsheid
Cholera
Nog geen vaccin wel medicamenteuze behandeling Water, rauwe vis (in ontw.landen)
Legionellose
De pest
Therapie Antibiotica, Verschillende soorten want wordt makkelijk resistent tegen antibiotica
Hygiëne en knaagdieren Wordt overgebracht door de vlo.
Heftige waterige diarree en braken. Verlies van vocht en elektrolyten kan tot een snelle dood leiden Longontsteking Kan in water en (pneumonie) airconditioningsystemen leven. Houdt van warmte en heeft zuurstof nodig Eerst builen Er kan longontsteking pest: donker ontstaan waardoor gekleurde mensen elkaar direct zwellingen in de besmetten. Dat is huid. Vandaar longpest uit sepsis met pestbacteriën
De vector is een mug: Malaria (water related) Malaria betekent slechte lucht. Ziekte komt door besmette muggen. Malaria heeft nodig: x Aanwezigheid van een vector (mug Anopheles) x Voldoende beschikbaar zijn van geschikt (broed)water x Klimaat dat de mug begunstigt x Een endemisch reservoir van mensen die de malariaparasiet in hun bloed hebben x Voldoende gelegenheid voor de vrouwtjesmug om de mens te steken In Nederland kende men om de 20 jaar epidemieën van de ‘anderdaagse koorts’. Ook wel wisselkoorts genoemd. Een vrouwtjesmug wordt aangetrokken door onze lichaamsstoffen. Zij steekt haar zuigsnuit door de huid in een bloedvat. Daarbij spuit zij een aantal stoffen in die de vaten verwijden, de bloedstolling remmen den de huid verweken. Bij de injectie kunnen de eventuele parasieten in haar speekselklieren in het vaatstelsel van de gestokene raken. Gele koorts Japanse encephalitis
Ziekte Malaria
Gele koorts
Japanse encephalitis
27
Overdraging Verwekker: micro-organisme: sporozoa ‘plasmodium’ De parasiet maakt een deel van zijn levenscyclus in de mens en een deel ervan in de mug door Via besmette muggen Een virus dat de cellen van zijn menselijke gastheer nodig heeft voor zijn vermenigvuldiging. Via een mug
28
Gevolgen Koorts aanvallen, anemie (bloedarmoede), miltvergroting. Overlijden door hevige koortsen Geelzucht, koorts
Therapie Zorgen dat je het niet krijgt Vaccin nog niet beschikbaar, doordat het genoom varieert
Hersen(vlies) ontsteking
Goed vaccin voor wie niet als bezoeker in de steden verblijft
Er is een goed werkzaam vaccin
Vector is een teek: Lyme disease Klachten: gewrichtsontstekingen, neurologische klachten, hart- en oogafwijkingen. Door een door teken overgebrachte bacterie.
Hoofdstuk 17 Ziekten door protozoa en wormen
Protozoa x Rhizopoda: ‘wortelpotigen’, vanwege hun pootvormige uitstulpingen x Flagellaten: ‘zweepdragers’, met een of meer zweepdraden ofwel flagellen x Sporozoa: ‘sporedieren’, onbeweeglijk en geslachtelijk voortplantend x Ciliata: ‘trilhaardiertjes’, beweeglijk
Vector is een vlieg: Rivierblindheid (water related) Vector is een vlo: Pest
Helminthes x Nematoden (rondwormen) x Trematoden (platwormen) x Cestoden( platwormen)
Vector is een luis: Vlektyfus (water washed) Vector is een kakkerlak: (via pootjes)
( Arthropoden (geleedpotigen) x Insecten, met 6 poten x Arachnida (‘spinachtigen’) met 8 poten Protozoa A
Rhizopoda
Rhizopoda Van belang Amoebiasis Ent. Histolytica (‘weefseloplosser’) (Water based) en de Ent.coli( ‘van de dikke darm’) E. histolytica Leeft meestal onschuldig in onze darmen. Soms ontstaan er pathogene vormen die door het lichaam gaan zweven. Buiten het lichaam sterft de pathogene vorm zeer snel af.
Amoeben meningitis (water borne)
29
Gevolgen
Ze dringt door in de weefsels van de darm, maar kan via de bloedbaan ook in de lever komen; ook longen en hersenen kunnen aangetast worden. Deze beweeglijke amoeben vormen abcessen die het weefsel verwoesten. De patiënt heeft verschijnselen van diarree met slijmerige, bloederige ontlasting. Tijdens het zwemmen je neus In Australië kunnen vrij levende amoeben dichtknijpen. De amoeben kunnen gevaarlijke ontstekingen veroorzaken van in de neusholte slaan en vandaar hersenvliezen en hersenweefsel via het zeefbeen binnen de schedel terechtkomen
30
B
Helminthes (wormen)
Flagellaten (‘zweepdragers’)
Flagellaten Giardiasis (water borne)
Van belang Door slechte waterkwaliteit is zij het meest bekend in de (sub) tropen Het is een van de belangrijkste oorzaken van diarree ziekte bij kinderen in ontwikkelingslanden
Trichomonas
Er zijn 3 vormen, maar 1 is ziekteverwekkend Seksueel verkeer speelt de hoofdrol bij verspreiding De verwekker van de beruchte slaapziekte. Er zijn 3 vormen, 1 is van belang door de biotoop van de vector, de tsetse-vlieg. De mens is de enige gastheer
Trypanosoma (Water related arthropod borne)
Leishmaniasis
De parasieten worden overgebracht door kleine muggen
Gevolgen De in de darm levende trofozieten zijn kwetsbaar, men ziet ze niet vaak in ontlasting, maar ze kunnen cysten vormen en weken tot maanden infectieus blijven onder gunstige omstandigheden. Hun aantal bepaalt de hinder die de patiënt ondervindt. De patiënt heeft vlokkerige slappe ontlasting en last van winderigheid. De vrouwelijke patiënt ondervindt een onaangename uitvloed
Op de plek van de steek ontstaat een trypanoom, een lokale ontsteking vanwaar de flagelaten uitzwermen. Na een half tot een jaar kunnen ze in het zenuwstelsel zijn doorgedrongen. De patiënten worden sloom. Ze eten slecht en verzorgen zich slecht, daardoor krijgen ze infecties. De patiënt overlijdt daar meestal aan. Zonder behandeling is de letaliteit 100% Het tast lever en milt aan, ook zijn er varianten die de huid en de slijmvliezen aantasten.
A
Nematoden
Nematoden Strongyloides stercoidalis
Mijnwormen Spoelworm
Zweepworm C Ciliata Deze worden niet besproken D
Trichinen
Sporozoa
Sporozoa Plasmodium (water related) Toxoplasmosis
Pneumocystis carinii
Van belang Veroorzaakt malaria
Gevolgen
Via de darm van de kat, waarin de geslachtelijke voortplanting van de parasiet geschiedt, krijgt de mens via de mond de oocysten binnen. Vaak verloopt de infectie subklinisch (niet opgemerkt) Gezonde mensen lopen nauwelijks kans op de infectie. HIV-besmette mensen overleden er vaak aan.
Schade wordt alleen berokkend in weefsels van organen als ogen en hersenen. Ook kan tijdens de zwangerschap het embryo schade bij de ontwikkeling oplopen
31
Filariasis (water related)
Elefantiasis Ondanks goede voorzorgsmaatregelen en antibiotische therapie overlijden veel Aidspatiënten aan PCP
loiasis
Van belang De conditie van de gastheer is van belang. Volwassen exemplaren van de worm leven in het middelste deel van de dunnen darm. De vrouwtjes leggen eitjes die nog in de darm uitkomen. De larven ontwikkelen zich in de aarde. Larven met infecterend vermogen dringen bij de mensen naar binnen door de huid. Via bloed- en lymfevaten komen ze in het hart van waar ze me de kleine bloedsomloop naar de longen gepompt worden. Aldaar kunnen ze omhoog kruipen naar het strottehoofd en dan doorgeslikt worden om zo de maag en darmen te bereiken. Richten schade aan in de darm
Gevolgen/ bijzonderheden Opslag en verwerking of afvoer van feces dient effectief te geschieden; contaminatie met onbehandelde uitwerpselen van de bodem in dorpen en op de akkers dient ingeperkt te worden.
Veroorzaken bloedverlies wat kan leiden tot anemie (bloedarmoede) Akkers die met menselijke gier bemest Wormen vormen kluwens die de darm worden, leveren groente en fruit dat blokkeren of de uitgangen van lever wormeieren bevat. en alvleesklier waar spijsverteringssappen uitkomen. Misselijkheid, minder eetlust en diarree Boren zich in de wand van de dikke darm Als er veel zijn merkt de drager dat aan bloed en slijm in de ontlasting De larven krijgen we uit slecht verhit vlees; De migratie van darm naar spier kan in de darm groeien ze uit tot trichinen. De met acute heftige verschijnselen trichine leeft enkele weken in de dunne gepaard gaan, soms zelf de dood door darm, waar ze levende larven baart, die hersen- of hartontsteking. via het bloed uitzwermen naar spieren in alle delen van het lichaam. Daar kapselen ze zich in. De Filariidae zijn iele draadvormige (fil = De reactie van het lichaam op korte draad) nematoden. Microfilariae hebben termijn is ontsteking, op lange termijn rijping nodig in een insect voor ze kunnen verbindweefseling, met de gevolgen terugkeren in de mens om daar uit te vandien. groeien tot wormen. De overbrengende muggen zijn dezelfde De parasiet woekert vooral in als bij malaria en gele koorts. lymfeorganen van benen en bekken; daar geven ze ontstekingen en obstuctie van de lymfafvloed Rond de middag zijn de microfilariae in het bloed te vinden. De volwassen wormen zwerven door de onderlaag van de huid
32
Onchocerciasis (water related vector borne) Dracontiasis (Water based)
B
Ook wel rivierblindheid genoemd. De tussen gastheer is een vlieg.
5% wordt blind, dit komt door ontstekingen aan het oog. De meeste patiënten krijgen huidafwijkingen. Guineaworm. De larven komen tot De vrouwelijke exemplaren gaan van ontwikkeling in watervlooien. Met de darm naar het onderhuidse drinkwater waarin deze watervlooien leven bindweefsel van, bij voorkeur de komen de larven in het maagdarmkanaal benen. De worm doorboort met haar van de mens, waar zij zich kunnen kop de huid en op die plek ontstaat nestelen in het bindweefsel een blaartje en daarna een klein zweertje, vaak zijn er meerdere. Al voor de vorming van de blaartjes kan de patiënt koorts en huidverschijnselen hebben. Het blaartje veroorzaakt pijn en heftige jeuk.
Trematoden
Trematoden Bilharzia of schistosomiasis (water based)
C
Van belang De tussengastheer is een slak; de verwekker is een worm die zich in de mens nestelt in de bloedvaatjes van blaas of darmen of in de poortader van de lever. Wanneer er geen goede riolering is, kunnen slakken door de parasieten uit de eieren besmet raken. In de slak ontwikkelt de larve zich via een aantal stadia tot cercaria, een parasiet die kan zwemmen. Baden of zwemmen in besmet water biedt de parasiet de kans om door de huid van de mens heen te dringen en zich via het bloed naar adertjes van voorgenoemde organen te laten slepen.
Hoofdstuk 18 Immunologie Pasteurs medewerker Eli Metchnikoff ontdekte de cellulaire afweer: witte bloedlichaampjes kunnen bacteriën opeten (fagocyteren). Allerlei leukocyten (witte bloedcellen) produceren na kennismaking met antigenen (soortvreemde stoffen) antistoffen (antilichamen). Deze zijn in staat bacteriën aan elkaar te koppelen zodat ze niet uit de voeten kunnen, hun membranen lek te maken, waardoor ze ten gronde gaan, of ze ‘lekker te maken’ voor de fagocyten die hen opeten. Antistoffen zijn complexe eiwitten, die in het bloed opgerold tot kluwentjes ronddobberen; daarom worden ze globulinen genoemd. Actieve immuniteit verwerf je op natuurlijke wijze door de ziekte echt mee te maken, maar ook kunstmatig door de vijandige moleculen liefst in onschadelijke vorm, toe te dienen (vaccinatie). Passieve immuniteit verwerf je op natuurlijke wijze van je moeder voor je geboorte of met de borstvoeding; op kunstmatige wijze door kant-en-klare antistoffen toegediend te krijgen die een herstelde patiënt (of een rund, paard of schaap) voor je gemaakt heeft. Immuniteit Natuurlijk Kunstmatig
Actief Ziekte meemaken Vaccinatie
Passief Via de moeder of moedermelk Antistoffen toedienen
Cestoda
Cestoda Taenia (lintworm)
Van belang Bewoner van de dunnen darm. De hermafrodiete worm kan wel tien meter lang worden en meer dan tien jaar leven. Tussengastheren zijn het rund of het varken. De larven gaan door de darmwand van het dier naar de bloedbaan en vandaar naar allerlei organen, waaronder spieren en hersenen
33
34
Hoofdstuk 19 Vaccinaties; geschiedenis en huidige ontwikkelingen Het woord vaccinatie betekent letterlijk: inenting met koepokken (vacca=koe). Beter zou zijn kunstmatig opgewekte immuniteit. Het principe is: toediening van een (deel van een) antigeen van een micro-organisme, of het gedode of verzwakte microorganisme als geheel, om een immuunreactie te bewerkstelligen, zonder dat de echte ziekte optreedt. In Nederland 8 vaccins voor kinderen DKTP/Hib en BMR: x Difterie x Kinkhoest x Tetanus x Polio x Hib. B influenca x Bof x Mazelen x Rode hond
Ziekte Lepra
Gele koorts Hepatitis A
Voornaamste belemmering Behoefte aan betere diagnostische tests en chemotherapie; sociaal stigma; potentieel reservoir in gordeldieren Woudreservoir, vaccin goed maar niet warmtebestendig Overleeft in water; inmiddels goed vaccin beschikbaar
De international Task Force for Disease Eradication (ITFDE) streeft ernaar om enkele grote infectieziekten de pokken achterna te sturen, namelijk ze te eradiceren. Infectieziekten moeten daarvoor aan een aantal voorwaarden voldoen: x Hoe is de verspreidingswijze? x Zijn er reservoirs buiten de mens? x Is de bestrijding veilig en betaalbaar? x Is de ziekte ernstig genoeg om brede politieke en financiel steun te vinden noor pogingen tot eradicatie? Ziekten die kandidaat zijn voor wereldwijde eradicatie: Ziekte Voornaamste belemmering Dracontiasis Gebrek aan publiek en politiek (Guinea-worm) bewustzijn; onvoldoende fondsen Onchocerciasis Vector-controle is kostbaar, (rivierblindheid) volwassen wormen niet te doden Endemische syfilis en Onverschilligheid van politiek andere treponematosen en financiers Hepatitits B Veel dragers, prenatale infectie, algemene vaccinatie bij kinderen nodig (vaccin=ok) Rabies Geen effectieve manier van toediening van het goede vaccin aan besmettelijke dieren Tuberculose Behoefte aan betere diagnostische tests, chemotherapie en vaccin; bredere toepassing huidige therapie 35
Conclusie Uitroeibaar
Ontstaan van blindheid te elimineren Overdracht is te onderbreken Nog niet uitroeibaar; in komende decennia te elimineren In stedelijke gebieden te elimineren
Nu niet uit te roeien
36
Conclusie Nu niet uit te roeien
Nu niet uit te roeien Door vaccinatie wellicht uit te roeien
Deel 3: Gezondheid, ziekte en maatschappij (in Nederland en ontwikkelingslanden)
Hoofdstuk 21 Maatschappelijke aspecten van ziekte en sterfte in Nederland
Bijna 3/4 van de mannen en 5/6 van de vrouwen sterft op bejaarde leeftijd, maar de verloren levensjaren vindt men relatief minder onder hen (de helft); sterfte op jonge leeftijd geeft uiteraard de grootste verliezen. In ontwikkelingslanden vindt men maar een klein deel van de sterfte onder bejaarden en percentueel is hun aandeel in de verloren levensjaren vooralsnog gering.
37
38
Hoofdstuk 23 Levensstijl Hoofdstuk 22 Maatschappelijke aspecten van gezondheid, ziekte en sterfte in ontwikkelingslanden Tuberculose zorgt voor jaarlijks meer dan 4% van alle doden. De sterfte door infectieziekten domineert in de Derde Wereld; meer dan 2/5 van de sterfte door infectie ziekten in de rest van de wereld 1/20. De perspectieven voor kinderen in ontwikkelingslanden zijn sterk aan het verbeteren. Veel van de die winst komt op conto van de succesvolle bestrijding van infectieziekten, niet in de laatste plaats door de gezondheidsingenieurs, alhoewel vaccinaties en ORS uiteraard ook een grote rol spelen.
Voor de Grieken betekende hygiëne het geheel van handelingen, maatregelen en gedrag dat overeenkomt met een ‘verstandige en gezonde levenswijze’. Nu we een reeds goede staat van gezondheid hebben bereikt en het medische kunnen tot grote hoogte hebben opgevoerd, is er nog maar op één terrein forse winst te boeken: het gebied van de levensstijl. Die winst komt niet alleen op rekening van toegenomen levensverwachting, maar voor een groot deel ook op het terrein van toegenomen kwaliteit van leven. Roken breng grote gezondheidsschade toe. Alcoholische dranken zijn, indien beperkte mate gebruikt, niet schadelijk. Overmatig drankgebruik leidt tot directe schade aan organen maar ook tot onverantwoord gedrag. Schadelijkheid van drugs is afhankelijk van aard, dosis, zuiverheid en andere factoren. Misdaad en drugs hebben vele verbanden met elkaar. Regelmaat is een zege voor het lichaam. Vlees, eieren en vis moeten voldoende verhit worden, om kiemen (parasieten, bacteriën, virussen, prionen) te doden en gifstoffen te denatureren. Lichaamshygiëne: Consequent grondig handen wassen na gebruik van het toilet maar ook na andere mogelijke besmettingssituaties (dieren, slootwater, contact met patiënten) is de sleutel tot voorkoming van een groot deel van alle infecties. Inspectie van het lichaam kan geen kwaad en goede observatie door je partner ook niet. Periodieke controle van het weefsel van de baarmoedermond met speculum en uitstrijkje is een belangrijk middel om voorstadia van kwaadaardige ontaarding tijdig op het spoor te komen. Seksualiteit: de kans op zwangerschap en SOA. Regelmatig gebruik van spieren en botten, ofwel het bewegingsapparaat, is een voorwaarde om gezond (en) oud te worden. De woning: goede ventilatie is belangrijk. Koolmonoxidevergiftiging is een vermijdbare doodsoorzaak. Verzekering is een noodzakelijke indekking tegen de enorme financiële risico’s van ziekte en arbeidsongeschiktheid.
39
40
Hoofdstuk 24 Reizen en verblijven in ontwikkelingslanden
Deel 4: Fysieke omgevingsfactoren, Toxicologie en Gezondheidsbescherming
Gedrag en inzicht De grootste gezondheidsbescherming is een helder oordeel over wat men aantreft. Denk aan etenswaren, drinkwater, kleding, verkeer, sex. Hygiëne Klamboe? Afvoer van fecaliën ok? Schoon? Transport naar medische voorzieningen? (Chemo)profylaxe Dit betekent het voorkomen van ziekten, door het nemen van middelen, bijv. malariaprofylaxe. Vaccinatie De top 5 onder de vaccins wanneer men ontwikkelingswerker wordt: x Tetanus: aanbevolen voor alle landen ter wereld; herhaling na 10-15 jaar x Difterie: aanbevolen voor alle ontwikkelingslanden; herhaling na 10 jaar x Polio: aanbevolen voor alle ontwikkelingslanden; herhaling na 10-15 jaar x Hepatitis A: aanbevolen voor alle ontwikkelingslanden; herhaling na 10 jaar x Gele koorts: uiteraard alleen voor endemische gebieden; herhaling na 10-15 jaar
41
42
Gezondheidsbeleid
Hoofdstuk xx Fysieke omgevingsfactoren
Fysische, chemische en biotische factoren Determinanten
Tot de fysieke omgeving rekenen we alles wat in chemische, fysische of biologische termen kan worden beschreven, zoals de bodem, het water, de lucht, het klimaat, en de ons omringende organismen. Het betreft dus de dode en levende natuur. Het wordt ook wel milieu genoemd.
Zorg en preventie
Exogeen
Planten, dieren en micro-organismen vormen met de fysisch-chemische omstandigheden ecosystemen die functies vervullen die voor de gezondheid van de mens essentieel zijn.
Fysieke omgeving
In zijn streven om natuurlijke bedreigingen te beheersen en de kwaliteit van zijn bestaan te verbeteren, heeft de mens zijn omgeving in de loop der tijd steeds meer naar zijn hand gezet.
Gezondheidsbedreigende fysieke omgevingsfactoren Het lijkt dat we een wereld vol gevaar hebben, maar veel evidente oorzaken van ziekte of sterfte zijn voor zover mogelijk in de loop der tijd aangepakt. Soms hebben de technologische ontwikkelingen een rol gespeeld. Het belang van de fysieke omgeving voor onze gezondheid Er wordt steeds minder gestorven in alle leeftijdsklassen (uitgestelde sterfte), terwijl ook, zij het wat later, de geboortecijfers gestaag daalden. De verbeterde toestand van de volksgezondheid hangt nauw samen met de sterk toegenomen welvaart. Aspecten daarvan zijn de ruime beschikbaarheid van goede voeding en ander (primaire) levensbehoeften, de toename van het opleidingsniveau en het inkomen, en sterk verbeterde informatievoorziening (media) aan het publiek. Een tweede belangrijke factor is de ontwikkeling van preventie en zorg. Tegenwoordig is de aandacht in het veld van volksgezondheid verschoven van ‘kwantiteit’ naar ‘kwaliteit’.
Autonome ontwikkelingen
Fysieke omgevingsfactoren worden naar hun aard vaak ingedeeld in drie groepen: fysische, chemische en biotische factoren. Fysische factoren als zonneschijn, neerslag en bodemgesteldheid, geluid, straling, trillingen, licht, fysieke belasting, aardbevingen,… Chemische factoren: erg veel. Bijv (dier)geneesmiddelen, bestrijdingsmiddelen, voedings-additieven en oplosmiddelen. Biotische factoren: levende organismen die op of in het lichaam van de mens en in zijn directe omgeving voorkomen, of producten en resten daarvan.
Blootstelling (fysische, chemische, biotische factoren) x Lucht x Voeding x Drinkwater x Arbeidsomgeving x Verkeer x Woonomgevinge (risico, geluid, stank)
Endogeen
Leefstijl
Sociale omgeving
Verworven Lichaamsbelasting Infectie Fysiologische veranderingen Verlies van functie of reservecapaciteit
Erfelijk Verworven
Indicatoren voor de gezondheidstoestand Aandoeningen en ziekten
Functioneren, kwaliteit van leven Hinder, beleving Verzuim Medische consumptie
mortaliteit
Cara Infectieziekten (long)kanker neurologische aandoeningen allergie exceem
ongevallen
Gezondheid en levensverwachting
43
44
Keten van blootstelling tot gezondheidseffect Of een door milieuverontreininging veroorzaakte verandering daadwerkelijk de gezondheid zal schaden is een functie van: x Herstelbaarheid x Individuele mogelijkheden tot compensatie, en x weerbaarheid
45
