General discussion
Samenvatting
Inleiding Jaarlijks worden tienduizenden kinderen na een internationale adoptie opgenomen in een nieuw gezin. De meeste van deze internationaal geadopteerde kinderen komen uit China (Selman, 2009; zie hoofdstuk 1 voor cijfers over Nederland), waar veel van hen voorafgaand aan hun adoptie in een kindertehuis verbleven. Tegenwoordig zijn er echter steeds meer adoptiekinderen die in China vóór hun adoptie in een pleeggezin hebben gewoond (Johnson, 2004). In dit proefschrift wordt de ontwikkeling van deze twee groepen adoptiekinderen onderzocht en vergeleken. Opgroeien in een kindertehuis voorafgaand aan de adoptie Kinderen die opgroeien in een kindertehuis hebben vaak een ontwikkelingsachterstand (Dobrova-Krol, Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, & Juffer, 2010), als gevolg van het ontbreken van adequate zorg en stimulering en een tekort aan sociaal contact met de verzorgsters in het tehuis. Deze kinderen hebben vaak een lager IQ (Van IJzendoorn, Luijk, & Juffer, 2008) en ze laten een achterstand zien in hun lichamelijke groei (Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, & Juffer, 2007) en sociaal-emotionele ontwikkeling (Smyke, Zeanah, Fox, Nelson, & Gunthrie, 2010) vergeleken met kinderen die in een gezin opgroeien. Na hun adoptie maken veel tehuiskinderen een gedeeltelijke of complete inhaalslag in hun ontwikkeling als gevolg van de plaatsing in een adoptiegezin waar zij gestimuleerd worden om zich verder te ontwikkelen (Van IJzendoorn & Juffer, 2006). Opgroeien in een pleeggezin voorafgaand aan de adoptie Over de ontwikkeling van kinderen die voorafgaand aan hun adoptie in een pleeggezin verbleven, is minder bekend. Dit komt met name omdat het plaatsen van kinderen in een pleeggezin vóór internationale adoptie een relatief recente ontwikkeling is (Johnson, 2004). Uit het weinige onderzoek dat is gedaan, bleek dat kinderen die voorafgaand aan hun adoptie in een pleeggezin woonden - in de betreffende studie in Guatemala - een minder grote groeiachterstand hadden dan kinderen die vanuit een kindertehuis werden geadopteerd, hoewel ook de voormalige pleegkinderen na de adoptieplaatsing kleiner en lichter waren dan niet-geadopteerde kinderen (Miller, Chan, Comfort, & Tirella, 2005). Ook wat betreft de mentale ontwikkeling bleken de voormalige pleegkinderen het beter te doen dan de voormalige tehuiskinderen, terwijl er geen verschillen werden gevonden in de motorische en sociaal-emotionele vaardigheden van beide
95
Samenvatting
groepen kinderen. Deze studie doet vermoeden dat een verblijf in een pleeggezin voorafgaand aan de adoptie voordelen heeft ten opzichte van een verblijf in een kindertehuis, terwijl het tegelijkertijd suggereert dat opgroeien in een pleeggezin vóór de adoptie ook niet optimaal is. Gehechtheid Gehechtheid is de aangeboren neiging van ieder kind om bij angst, verdriet en pijn troost en steun te zoeken bij een beschermende volwassene. Kinderen ontwikkelen een veilige of onveilige gehechtheidsrelatie (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978) op basis van hun ervaringen tijdens de dagelijkse omgang met hun ouders (of verzorgers). Veilig gehechte kinderen vertrouwen op de steun van hun ouders en gebruiken hen als een ‘veilige basis’ om de omgeving te verkennen èn als bron van troost en bescherming in stressvolle situaties. Onveilig gehechte kinderen hebben daarentegen minder vertrouwen in de beschikbaarheid van hun opvoeder. Onveilig-gedesorganiseerde gehechtheid is daarbij het meest zorgwekkend omdat het latere gedragsproblemen en psychopathologie voorspelt. Kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheid ervaren ‘angst zonder oplossing’ (Main & Hesse, 1990): voor deze kinderen zijn de ouders tegelijkertijd een bron van angst èn de enige mogelijkheid tot het vinden van troost. Deze tegenstrijdigheid leidt ertoe dat de kinderen niet in staat zijn om op een georganiseerde manier met hun gevoelens van stress om te gaan. Deze kinderen zoeken bijvoorbeeld contact met de ouder waarbij ze zich halverwege de toenadering van de ouder wegdraaien. Door gebrek aan voldoende steun en bescherming van hun verzorgsters ontwikkelen kinderen in tehuizen vaak onveilige en gedesorganiseerde gehechtheidsrelaties (Vorria e.a., 2003; Zeanah, Smyke, Koga, Carlson, & the BEIP Group, 2005). In dit proefschrift wordt onderzocht in hoeverre kinderen na hun adoptie een inhaalslag maken op het gebied van gehechtheid en in staat zijn alsnog een veilige relatie met hun adoptieouders op te bouwen.
Onderzoek Meta-analyse naar gehechtheid van adoptiekinderen In een meta-analyse worden de kwantitatieve resultaten van studies over hetzelfde onderwerp geïntegreerd en wordt de invloed van moderatoren getoetst. In dit proefschrift onderzochten wij met behulp van een meta-analyse of adoptiekinderen even vaak (on-)veilig gehecht waren als kinderen die in tehuizen opgroeiden èn kinderen die door hun biologische ouders werden opgevoed. Daarnaast toetsten we of de geadopteerde kinderen even vaak geclassificeerd werden als gedesorganiseerd vergeleken met de bovengenoemde twee vergelijkingsgroepen. Vervolgens hebben wij de invloed van verschillende moderatoren onderzocht door de resultaten van subgroepen van studies met elkaar te vergelijken. Een van onze hypothesen hierbij was dat kinderen die vóór hun eerste verjaardag worden geadopteerd even vaak veilig gehecht zijn als niet-geadopteerde kinderen, terwijl we bij kinderen die na hun eerste verjaardag worden geadopteerd vaker een onveilige gehechtheidsrelatie verwachtten (zie hoofdstuk 2). 96
Samenvatting
Empirische studie naar de ontwikkeling van geadopteerde kinderen uit China In een empirische studie hebben wij onderzoek gedaan naar mogelijke verschillen in de ontwikkeling van adoptiekinderen die in China in een kindertehuis of in een pleeggezin hebben gewoond. Omdat de omstandigheden in kindertehuizen en pleeggezinnen in verschillende landen uiteen kunnen lopen - en vervolgens de ontwikkeling van de kinderen op een verschillende manier kunnen beïnvloeden (Pomerleau et al., 2005) - hebben wij ons in dit onderzoek alleen gericht op adoptiekinderen uit China. In totaal hebben 92 geadopteerde meisjes uit China aan het onderzoek meegedaan, waarvan 50 meisjes vóór hun adoptie in een kindertehuis hebben gewoond en 42 in een pleeggezin. Bij aankomst in Nederland waren de kinderen gemiddeld 13 maanden oud (range: 11 - 16 maanden). Alle adoptiekinderen zijn zowel twee als zes maanden na aankomst in Nederland thuis bezocht en ze hebben op beide tijdstippen samen met hun ouders een bezoek aan de universiteit gebracht. In onze studie onderzochten we mogelijke verschillen tussen beide groepen kinderen in lichamelijke groei (lengte, gewicht en hoofdomtrek), mentale en motorische ontwikkeling en het omgaan met stress (hoofdstuk 3). Dit laatste is vastgesteld door bij alle kinderen het cortisolniveau in hun speeksel te bepalen. Cortisol is een stof die in het lichaam geproduceerd wordt en een rol speelt bij het omgaan met psychologische of fysieke stress. In hoofdstuk 4 beschrijven we de sociaal-emotionele ontwikkeling van beide groepen adoptiekinderen. Hiervoor onderzochten we de gehechtheidsrelaties die de kinderen met hun adoptieouders opbouwden, analyseerden we of de kinderen overvriendelijk gedrag vertoonden tegenover voor hen onbekende personen (zoals gerapporteerd door de adoptieouders) en observeerden we de responsiviteit van de kinderen. Bij dat laatste gaat het om het enthousiasme en de bereidheid van kinderen om op het gedrag van hun adoptieouders in te gaan. Daarnaast hebben we onderzocht of de sensitiviteit van de adoptieouders verband houdt met de sociaal-emotionele ontwikkeling van de adoptiekinderen. Bij al deze ontwikkelingsdomeinen analyseerden we ook of beide groepen adoptiekinderen verschilden in de snelheid waarmee ze zich (mogelijk) aanpasten aan het leven in het adoptiegezin. Dit toetsten wij door de metingen die twee en zes maanden na aankomst zijn gedaan met elkaar te vergelijken. Daarnaast bestudeerden we of de ontwikkeling van de geadopteerde kinderen verschilde van die van niet-geadopteerde kinderen.
Resultaten Meta-analyse naar gehechtheid van adoptiekinderen Uit de meta-analyse bleek dat 47% van de adoptiekinderen een veilige gehechtheidsrelatie met de adoptieouder had ontwikkeld en dat 31% van de kinderen geclassificeerd werd als gedesorganiseerd. Dit laat zien dat de adoptiekinderen een inhaalslag hebben gemaakt ten opzichte van kinderen die in een kindertehuis wonen (11% veilig en 73% gedesorganiseerd), maar dat ze tegelijkertijd achterblijven bij niet-geadopteerde kinderen (62% veilig en 15% gedesorganiseerd). 97
Samenvatting
Uit de meta-analyse bleek verder dat kinderen die vóór hun eerste verjaardag werden geadopteerd even vaak veilig gehecht waren als kinderen die bij hun biologische ouders opgroeiden, terwijl kinderen die na hun eerste verjaardag geadopteerd werden minder vaak veilig gehecht waren. Dit komt waarschijnlijk doordat jong geplaatste kinderen minder verwaarlozing hebben meegemaakt en al tijdens het opbouwen van een eerste gehechtheidsrelatie in een adoptiegezin zijn geplaatst. Bij gedesorganiseerde gehechtheid hebben we dit verschil niet gevonden. Zowel kinderen die vóór als na hun eerste verjaardag werden geadopteerd, hadden een groter risico om een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie te ontwikkelen vergeleken met niet-geadopteerde kinderen. Dit lijkt erop te wijzen dat het meemaken van verwaarlozing en mishandeling de organisatie van de gehechtheidsrelatie beïnvloedt, ook als deze ongunstige ervaringen alleen tijdens het eerste levensjaar aanwezig zijn. Verder vonden we dat kinderen die vanuit Azië werden geadopteerd vaker een veilige relatie met hun adoptieouders opbouwden dan adoptiekinderen uit Oost-Europa. Dit komt waarschijnlijk door de ontoereikende kwaliteit van zorg in Oost-Europese kindertehuizen (Zeanah e.a., 2003). Er zijn geen verschillen aangetroffen tussen kinderen die geadopteerd werden door adoptieouders met dezelfde etniciteit als de kinderen en kinderen van adoptieouders met een andere etnische achtergrond. We hebben ook geen verschillen gevonden tussen binnenlands en internationaal geadopteerde kinderen. De gunstiger omstandigheden in het adoptiegezin - vergeleken met een kindertehuis - zijn waarschijnlijk belangrijker dan deze verschillende ‘typen’ adopties. Er zijn helaas nog te weinig studies gedaan om het effect van leeftijd bij aankomst tegelijkertijd met andere factoren meta-analytisch te toetsen, wat mogelijk de effecten van deze andere factoren verhult. In onze meta-analyse hebben we ook getoetst of pleegkinderen - die in verschillende opzichten vergelijkbaar zijn met geadopteerde kinderen - vaker een (on-)veilige gehechtheidsrelatie met hun pleegouders opbouwen en of ze vaker geclassificeerd worden als gedesorganiseerd, vergeleken met kinderen die bij hun biologische ouders opgroeien. De pleegkinderen bleken in het algemeen even vaak veilig gehecht te zijn als kinderen die bij hun biologische ouders opgroeien. We hebben hierbij echter geen moderatoren getoetst, waardoor we geen uitspraken kunnen doen over het effect van plaatsingen vóór en na het eerste levensjaar. Daarnaast werden de pleegkinderen net als de adoptiekinderen vaker geclassificeerd als gedesorganiseerd. Empirisch onderzoek: verblijf in kindertehuis of pleeggezin voorafgaand aan de adoptie Fysieke groei. Uit de empirische studie bleek dat zowel de adoptiekinderen uit China met een kindertehuis-achtergrond (hierna: geadopteerde tehuiskinderen) als de kinderen die voorafgaand aan hun adoptie in een pleeggezin hebben gewoond (hierna: geadopteerde pleegkinderen) een relatief geringe groeiachterstand vertoonden vergeleken met niet-geadopteerde kinderen. We vonden hierbij geen verschillen tussen de geadopteerde tehuis- en pleegkinderen, wat aangeeft dat de kwaliteit van fysieke zorg in de Chinese kindertehuizen mogelijk niet slechter
98
Samenvatting
is dan de fysieke zorg in Chinese pleeggezinnen. Tussen de eerste en tweede meting haalden de adoptiekinderen hun achterstand in gewicht en hoofdomtrek gedeeltelijk in, waarbij vooral de jongere kinderen bij de tweede meting vooruit waren gegaan. Stressregulatie. We vonden geen afwijkende cortisolcurves voor de geadopteerde tehuis- en pleegkinderen vergeleken met niet-geadopteerde kinderen. Ook onderling zijn geen verschillen aangetroffen in de cortisolcurves van beide groepen adoptiekinderen, en ook niet in de metingen die twee en zes maanden na aankomst zijn gedaan. Mentale en motorische ontwikkeling. Zowel de geadopteerde tehuis- als pleegkinderen vertoonden twee en zes maanden na aankomst een achterstand in hun mentale en motorische ontwikkeling vergeleken met niet-geadopteerde kinderen, waarbij de geadopteerde tehuiskinderen een grotere achterstand vertoonden dan de geadopteerde pleegkinderen. Beide groepen kinderen liepen hun achterstand in mentale ontwikkeling tussen de eerste en tweede meting gedeeltelijk in, waarbij we geen verschil vonden in de snelheid waarmee beide groepen kinderen zich ontwikkelden. Bij de motorische ontwikkeling vonden we geen extra vooruitgang over de tijd. Dit betekent dat de geadopteerde kinderen zich motorisch gezien even snel ontwikkelden als niet-geadopteerde kinderen. Dit zou kunnen komen door de complexe motorische vaardigheden die kinderen tijdens het tweede levensjaar moeten ontwikkelen (zoals lopen) en door de kleinere achterstand in motorische ontwikkeling vergeleken met de achterstand in mentale ontwikkeling. Gehechtheid. De geadopteerde pleegkinderen waren even vaak veilig gehecht als de niet-geadopteerde kinderen, terwijl de geadopteerde tehuiskinderen vaker onveilig gehecht waren. Beide groepen adoptiekinderen lieten vaker een gedesorganiseerde gehechtheid zien vergeleken met kinderen die bij hun biologische ouders opgroeiden. We hebben geen verschillen gevonden in de verdeling van de gehechtheidsclassificaties van de geadopteerde tehuisen pleegkinderen. De vergelijking van de gehechtheidsclassificaties van de eerste en tweede meting toonde aan dat sommige adoptiekinderen na hun adoptie een georganiseerde gehechtheidsrelatie ontwikkelden, terwijl andere adoptiekinderen een gedesorganiseerde relatie ontwikkelden. In deze korte periode na de adoptie lijkt gehechtheid nog weinig stabiel, met name wat betreft gedesorganiseerde gehechtheid. We vonden bij gehechtheid geen invloed van sensitiviteit van de ouders op de gehechtheidsclassificaties van de kinderen, mogelijk omdat de kinderen nog maar kort in hun nieuwe gezin woonden toen ze werden onderzocht. Sociaal-emotionele ontwikkeling. Beide groepen adoptiekinderen toonden volgens hun ouders weinig overvriendelijk gedrag tegenover onbekende volwassenen (zoals op schoot kruipen) en hun scores waren vergelijkbaar met die van niet-
99
Samenvatting
geadopteerde kinderen. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de kinderen in China voldoende contact met hun verzorgsters hebben gehad om een zekere voorkeur voor individuele verzorgers te ontwikkelen. Deze verklaring lijkt te worden ondersteund door de bevinding dat kinderen met een betere mentale ontwikkeling, en dus waarschijnlijk betere zorg voor de adoptie, minder overvriendelijk gedrag lieten zien. Daarnaast bleken sensitievere adoptieouders kinderen te hebben die minder overvriendelijk gedrag lieten zien tegenover onbekende volwassenen. Beide groepen geadopteerde kinderen lieten al vanaf de eerste meting enthousiasme en bereidheid zien om op het gedrag van hun ouders in te gaan, ze waren dus al responsief. Daarnaast lieten alle kinderen een stijging in responsiviteit zien, waarbij de stijging sterker was voor de geadopteerde pleegkinderen. Een mogelijke verklaring is dat de geadopteerde pleegkinderen door hun ervaringen met een gezin sneller gewend zijn geraakt aan het leven in hun nieuwe adoptiegezin en zich hieraan sneller konden aanpassen.
Beperkingen en vervolgonderzoek
Een van de belangrijkste beperkingen van dit onderzoek is dat onvoldoende (betrouwbare) gegevens beschikbaar waren over de omstandigheden waaronder de kinderen in China zijn opgegroeid. We weten bijvoorbeeld niet hoeveel contact de kinderen met hun verzorgsters hebben gehad en hoe hun dagindeling eruit zag. Daarnaast is het niet duidelijk waarom sommige kinderen in China in een kindertehuis werden geplaatst terwijl andere kinderen in een pleeggezin werden opgenomen. Na de adoptie heeft bij alle kinderen twee maanden na aankomst het eerste bezoek plaatsgevonden, waardoor achterstanden en verschillen direct na aankomst niet onderzocht konden worden. Daarnaast hebben we overvriendelijk gedrag tegenover onbekende volwassenen gemeten door de ouders een vragenlijst in te laten vullen. Dit levert mogelijk een minder betrouwbaar beeld op dan het observeren van dit gedrag bij het kind. Momenteel worden steeds meer kinderen met een ‘special-need’ of handicap vanuit China geadopteerd. Het is belangrijk om hier aandacht aan te besteden in toekomstig onderzoek omdat deze kinderen mogelijk aangepaste zorg en opvang nodig hebben om zich optimaal te kunnen ontwikkelen. Daarnaast is meer inzicht nodig in de individuele eigenschappen van geadopteerde kinderen, zoals hun genetische bagage en neuro-biologische ontwikkeling, omdat deze eigenschappen mogelijk individuele verschillen in ontwikkelingtrajecten van geadopteerde kinderen kunnen verklaren.
Conclusie De studies die in dit proefschrift zijn beschreven tonen aan dat een verblijf in een pleeggezin in China voorafgaand aan de adoptie voordelen heeft ten opzichte van het wonen in een Chinees kindertehuis vóór de adoptie. Geadopteerde pleegkinderen hebben een betere mentale en motorische ontwikkeling, zijn
100
Samenvatting
even vaak veilig gehecht als niet-geadopteerde kinderen en laten een snellere stijging in responsiviteit zien. Met betrekking tot de fysieke ontwikkeling en overvriendelijkheid zijn echter geen verschillen tussen beide groepen adoptiekinderen gevonden. Vergeleken met niet-geadopteerde kinderen hebben de adoptiekinderen uit China op verschillende ontwikkelingsgebieden achterstanden die zij echter in het eerste half jaar na hun adoptie al deels inlopen. Hieruit blijkt dat de plaatsing in een adoptiegezin de ontwikkeling van deze kinderen ten goede komt, hoewel de mogelijkheden die ze hebben om hun achterstanden in te lopen niet onbegrensd zijn. Kinderen die na hun eerste verjaardag geadopteerd worden, kunnen minder gemakkelijk een veilige gehechtheidsrelatie met hun adoptieouders opbouwen en zowel geadopteerde pleeg- als tehuiskinderen laten vaker een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie zien vergeleken met kinderen die bij hun biologische ouders opgroeien. Dit pleit voor het aanbieden van specifieke ondersteuning en nazorg aan adoptieouders zodat zij de ontwikkeling van hun kinderen zo optimaal mogelijk kunnen begeleiden en stimuleren.
101
Samenvatting
Referenties Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, N.J.: Erlbaum. Dobrova-Krol, N. A., Van IJzendoorn, M. H., Bakermans-Kranenburg, M. J., & Juffer, F. (2010). Effects of perinatal HIV infection and early institutional rearing on physical and cognitive development of children in Ukraine. Child Development, 81, 237-251. Johnson, K. A. (2004). Wanting a daughter, needing a son: abandonment, adoption, and orphanage care in China. St. Paul, Minnesota: Yeong & Yeong Book Company. Main, M., & Hesse, E. (1990). Parents’ unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: Is frightened and/or frightening parental behavior the linking mechanism? In M. T. Greenberg, D. Cicchetti, & E. M. Cummings (Eds.), Developmental Psychology, Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention (pp. 161-181). Chicago and London: & University of Chicago Press. Miller, L. C., Chan, W. Comfort, K., & Tirella, L. (2005). Health of children adopted from Guatemala: Comparison of orphanage and foster care. Pediatrics, 115, 710-717. Pomerleau, A., Malcuit, G., Chicoine, J. F., Seguin, R., Belhumeur, C., Germain, P., et al. (2005). Health status, cognitive and motor development of young children adopted from China, East Asia, and Russia across the first 6 months after adoption. International Journal of Behavioral Development, 29, 445-457. Selman, P. (2009). The rise and fall of intercountry adoption in the 21st century. International Social Work, 52, 575-594. Smyke, A. T., Zeanah, C. H., Fox, N. A., Nelson, C. A., & Guntrie, D. (2010). Placement in foster care enhances quality of attachment among young institutionalized children. Child Development, 81, 212-223. Van IJzendoorn, M. H., Bakermans-Kranenburg, M. J., & Juffer, F. (2007). Plasticity of growth in height, weight and head circumference: Meta-analytic evidence of massive catch-up of children’s physical growth after adoption. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 28, 334-343. Van IJzendoorn, M. H., & Juffer, F. (2006). The Emanuel Miller memorial lecture 2006: Adoption as intervention. Meta-analytic evidence for massive catchup and plasticity in physical, socio-emotional, and cognitive development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 1228-1245. Van IJzendoorn, M .H., Luijk, M. P. M. C., & Juffer, F. (2008). IQ of children growing up in children’s homes: A meta-analysis on IQ delays in orphanages. Merrill-Palmer Quarterly, 54, 341-366. Vorria, P., Papaligoura, Z., Dunn, J., Van IJzendoorn, M. H., Steele, H., Kontopoulou, A., et al. (2003). Early experiences and attachment relationships of Greek infants raised in residential group care. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 1208-1220. Zeanah, C. H., Smyke, A. T., Koga, S., Carlson, E., & the BEIP Core Group (2005). Attachment in institutionalized and community children in Romania. Child Development, 76, 1015-1028. 102
