Samenvatting
Samenvatting Longkanker blijft de belangrijkste oorzaak van kankersterfte, vooral omdat de ziekte vaak in een laat stadium wordt gevonden. Chemopreventie en vroegdetectie door screening kunnen uitkomst bieden en zijn het onderwerp van dit proefschrift. Het bestaat uit drie delen; na een inleidend hoofdstuk waarin onder andere de epidemiologie van longkanker wordt besproken, worden vervolgens een onderzoek naar fluticason, een potentieel chemopreventiemiddel, en tenslotte studies naar methoden van vroegdetectie en mogelijke prognostische markers gepresenteerd. Hoofdstuk 1 geeft epidemiologische informatie over longkanker en introduceert methoden om de sterfte aan longkanker terug te dringen. Naar schatting twintig procent van de totale sterfte aan kanker in Europa is het gevolg van longkanker1. In Nederland hebben in 2007 meer dan 10.000 patiënten de diagnose longkanker gekregen2. Ondanks ontwikkelingen in de behandeling blijft de longkankersterfte hoog, vooral omdat op het moment dat de ziekte symptomatisch wordt, deze vaak te ver gevorderd is voor curatieve therapie. De meest voor de hand liggende methoden om longkankersterfte te verminderen zijn het reduceren van de incidentie van longkanker door maatregelen die roken ontmoedigen en het verbeteren van therapieën voor longkanker die niet door chirurgie te genezen is. In de toekomst kunnen echter ook vroegdetectie door screening en chemopreventie (het remmen van het ontstaansproces van kanker met behulp van medicijnen)hierbij een rol spelen.
Chemopreventie staat centraal in de hoofdstukken 2 – 4. Er wordt een onderzoek beschreven naar inhalatie van fluticason, een corticosteroid waarvan in proeven op voor kanker gevoelige muizen een chemopreventief effect is aangetoond. Hoofdstuk 2 beschrijft een dubbelblind gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek naar het effect van fluticason op surrogaat eindpunten van longcarcinogenese (de histologie van bronchusbiopten en de eerder gevalideerde moleculaire markers hTERT3 en p53 immunohistochemie4). Soortgelijk onderzoek is eerder gepubliceerd door Lam et al.5. Uit beide onderzoeken blijkt dat fluticason geen effect heeft op histologie of status van moleculaire markers van het bronchusepitheel. In de studie van Lam et al. was echter in de medicatiegroep een sterkere afname van het aantal met CT scans gedetecteerde long noduli dan in de placebo groep. Dit kan wijzen op een chemopreventief effect aangezien de noduli mogelijk haarden van atypische adenomateuze hyperplasie (AAH) zijn, een voorstadium van adenocarcinoom. Omdat er geen histologie voorhanden was van de gevonden noduli is het echter niet zeker dat het hier inderdaad AAH betrof. De onderzoeksgegevens betreffende de met behulp van CT scans gedetecteerde long noduli in onze 134
eigen studiepopulatie, zoals die gepresenteerd zijn in hoofdstuk 3 van dit proefschrift, geven geen steun aan de conclusie van Lam et al. Hoewel er in de fluticason groep meer proefpersonen waren met een afname van het aantal noduli en minder met een toename dan in de placebo groep, was het verschil niet significant. De conclusies van de studie van Lam et al. worden door ons onderzoek niet ondersteund. Deze resultaten moeten echter met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat het aantal proefpersonen met longnoduli, hoewel vergelijkbaar met dat in de studie van Lam et al., relatief laag was. De reden hiervoor is dat selectie van proefpersonen niet gebaseerd was op aanwezigheid van longnoduli. In hoofdstuk 4 onderzochten we hoeveel deelnemers aan de fluticason studie zijn gestopt met roken. Dit aantal was vergelijkbaar met dat in screening studies: ongeveer 20%6. Naar verhouding zijn significant meer mannen gestopt, terwijl het vinden van premaligne afwijkingen geen invloed lijkt te hebben op het rookgedrag aangezien er significant verschil was tussen de groep met en zonder premaligne afwijkingen in het aantal proefpersonen dat na de studie gestopt was. De laatste drie hoofdstukken betreffen technieken die nuttig kunnen zijn voor het in een vroeg stadium opsporen van longkanker en voorstadia hiervan. Een voorbeeld van een dergelijke techniek is autofluorescentiebronchoscopie. Deze techniek maakt gebruik van een eigenschap van normaal bronchusweefsel: bij excitatie door middel van licht met een bepaalde golflengte treedt autofluorescentie op. Premaligne slijmvliesafwijkingen van de bronchi tonen minder autofluorescentie dan omliggend normaal slijmvlies. De afwijkende gebieden kunnen worden gebiopteerd voor histologisch onderzoek7-9. De lage specificiteit van autofluorescentiebronchoscopie kan echter een toename van het aantal biopten veroorzaken. Hierdoor nemen de duur van het onderzoek en kans op complicaties toe.
In hoofdstuk 5 wordt een recentelijk toegevoegde functie van het OncoLIFE autofluorescentie bronchoscopie systeem geëvalueerd. Het OncoLIFE systeem geeft een numerieke waarde voor de verhouding van rood licht (reflectie) en groen licht (autofluorescentie) van een klein gebied in het midden van het scherm. In dit hoofdstuk onderzochten we welke R/G ratio als grenswaarde kan worden gebruikt. Door de R/G ratio van 3292 biopten van verdachte locaties te correleren aan de histologie van het biopt verkregen we een optimaal afkappunt van 0.54 voor laesies met matige tot ernstige dysplasie. Dit afkappunt is vervolgens prospectief gevalideerd in een studie van 25 patiënten. Een combinatie van een visuele score (gebruikmakend van witlicht bronchoscopie) en de R/G ratio leverde een sensitiviteit op van 80% en een specificiteit van 88% voor matig tot ernstige dysplasie. Kwantificatie van
135
het signaal door middel van de R/G ratio kan het verschil tussen waarnemers (interobserver variability) verkleinen en kan clinici helpen die gebruik leren maken van autofluorescentiebronchoscopie.
Een ander potentieel vroegdetectiemiddel maakt gebruik van de moleculaire veranderingen die vooraf gaan aan het ontstaan van kanker. Eén van deze veranderingen is methylatie van de promoter van tumorsuppressorgenen. In hoofdstuk 6 onderzoeken we methylatie van de promoter van CADM1, een tumorsuppressorgen oorspronkelijk beschreven in longkanker, waarvan het genproduct behoort tot de immunoglobuline superfamilie10. Een methylatiespecifieke PCR waarbij 2 van 3 regio’s van de CADM1 promoter positief testen was gecorreleerd met ernstige premaligne afwijkingen van de baarmoedermond11. Echter, toen deze test werd toegepast op stukjes weefsel van longtumoren en normaal longweefsel, bleek histologisch normaal weefsel, zelfs van patiënten zonder longkanker, frequent positief te testen voor CADM1 promoter methylatie. Deze marker is daarom niet voldoende specifiek om te gebruiken voor de vroegdetectie van longkanker. In hoofdstuk 7 wordt een onderzoek beschreven van een Europese multicenter studie (de EUELC studie), waarbij twaalf centra prospectief patiënten hebben gerekruteerd die chirurgische behandeling van longkanker zouden ondergaan. Deze patiënten werden na de operatie drie jaar gevolgd gedurende welke met halfjaarlijkse intervallen materialen als bloed, sputum en bronchusbiopten werden verzameld 12. Eerder zijn twee studies verschenen gebaseerd op data en materiaal verzameld door dit EUELC consortium. Eén studie betreft inactivatie van het FHIT gen en de relatie met progressieve ziekte, dat wil zeggen optreden van een recidief, metastase of tweede primaire tumor13, de andere een case/control studie waarbij is onderzocht in hoeverre het voorkomen van longkanker bij familieleden een risicofactor is voor het ontwikkelen van longkanker14. In hoofdstuk 7 hebben we primair tumor materiaal en normaal longweefsel van dezelfde patiënt uit de EUELC studie gebruikt voor een onderzoek naar de prognostische waarde van aanwezigheid van hTERT mRNA. Eerdere studies lieten geen eenduidig resultaat zien; sommige studies vonden dat een verhoogde hTERT expressie of activiteit van telomerase gerelateerd was aan een verminderde overleving, andere vonden geen relatie en één studie heeft zelfs gevonden dat een verhoogd hTERT gerelateerd was aan een betere overleving. In onze studie, de grootste tot op heden, werd geen relatie gevonden tussen hTERT mRNA hoeveelheid in tumormateriaal en ziektevrije overleving. Er bleek echter wel een relatie tussen hTERT expressie in normaal longweefsel en het optreden van progressieve ziekte. Een soortgelijke relatie is gevonden tussen methylatie van FHIT in histologisch normaal longweefsel en een verhoogd risico op progressie.13. 136
Toekomstverwachting Nieuwe technieken Er vindt een voortdurende ontwikkeling plaats van technieken die een steeds grondiger bestudering van het genoom, epigenoom en transcriptoom van een tumor mogelijk maken. Recentelijk zijn in een pilot studie van het ‘Tumour Sequencing Project’ van 188 adenocarcinomen 623 genen onderzocht, waarbij afwijkingen werden gevonden in verschillende genen waarvan eerder bekend was dat ze betrokken zijn bij het ontstaan van kanker in andere organen15. De nieuwe generatie sequencing technieken, gebaseerd op ‘massively parallel sequencing’ zal het mogelijk maken om de DNA sequentie te bepalen van het hele genoom van grote aantallen tumoren16. Deze techniek is al toegepast op een cellijn gekweekt uit een kleincellig longcarcinoom17. De ontwikkeling van nieuwe technieken maakt ook een uitgebreidere analyse van premaligne bronchiale afwijkingen mogelijk. Er zijn bijvoorbeeld bronchusbiopten met carcinoma in-situ geanalyseerd met behulp van SAGE (Serial Analysis of Gene Expression), waarna de verkregen expressieprofielen zijn vergeleken met genexpressie van invasief carcinoom18. Het integreren van data verkregen door verschillende technieken, zoals bepaling van methylatie, sequentie en expressie in tumoren en premaligne laesies, zal waarschijnlijk leiden tot een beter begrip van tumorbiologie en carcinogenese, wat nieuwe aangrijpingspunten voor behandeling en chemopreventie en nieuwe markers voor screening en stagering op zal leveren19.
Chemopreventie Gezien de bevindingen gepresenteerd in hoofdstuk 2 en 3 is het onwaarschijnlijk dat corticosteroiden te gebruiken zijn als middel ter chemopreventie van longkanker. Om het definitieve bewijs te leveren zou een grote gecontroleerde en gerandomiseerde studie nodig zijn met longkankersterfte als eindpunt. Echter, gezien het feit dat onderzoeken met een surrogaat eindpunt (de fluticason studie in dit proefschrift en de studie van Lam et al.5) vooralsnog geen duidelijke positieve resultaten hebben behaald, is het niet waarschijnlijk dat een dergelijk duur en tijdrovend onderzoek zal worden gedaan. Er is op dit moment nog ten minste één chemopreventie studie van inhalatiecorticosteroiden bezig, waar met CT gedetecteerde longnoduli als surrogaat eindpunt fungeren20. Het is aan te bevelen om in eventuele toekomstige studies moleculaire markers te includeren die onderdeel uitmaken van het reactiepad dat beïnvloed wordt door corticosteroiden21. Aangezien het 137
nog niet bekend is welk reactiepad dit betreft zou er meer onderzoek moeten komen naar het mechanisme van chemopreventie door corticosteroiden bij stam A/J muizen. Andere stoffen die mogelijk een chemopreventieve werking kunnen hebben zijn besproken door Keith22. Myo-inositol is een stof die, net als corticosteroiden, een chemopreventieve werking heeft in stam A/J muizen. In een niet-gecontroleerde fase I studie (bij mensen) was gebruik geassocieerd met een grotere reductie van bronchiale dysplasie dan de controlegroep van een vergelijkbare studie23, mogelijk door inhibitie van PI3K24. Momenteel worden deelnemers gerecruteerd voor een placebo-gecontroleerde multi-center studie van myo-inositol.
Zoeken op de website ‘clinicaltrials.gov’ met de zoektermen ‘lung cancer’ en ‘chemoprevention’ levert een aantal geregistreerde klinische fase 2 studies op van potentiële middelen voor chemopreventie van longkanker. Onder andere worden onderzocht celecoxib en Sulindac (cyclo-oxygenaseremmers), iloprost (een prostacycline analoog), Zileuton (een leukotriëen receptor antagonist), selenium, PPARγ agonisten, mTOR remmers en groene thee en broccoli extracten. De meeste van deze studies hebben dezelfde opzet als de fluticason studie beschreven in dit proefschrift. Ten eerste zijn de proefpersonen meestal rokers. Verder gebruiken deze studies als surrogaat eindpunt de histologie en moleculaire markers van bronchusbiopten verkregen door autofluorescentiebronchoscopie en met CT scans gedetecteerde longnoduli. Andere studies gebruiken parameters van longfunctietests, analyse van vluchtige stoffen uit adem of markers uit bloed als surrogaat eindpunt. De eerste resultaten van een tertiaire chemopreventiestudie van selenium bij patiënten die eerder (curatief) zijn geopereerd voor longkanker zijn gepresenteerd op de ASCO conferentie van 2010. Er was geen verschil met de placebogroep wat betreft het aantal tweede primaire tumoren25. Hecht et al. menen dat een combinatie van chemopreventieve stoffen de meeste kans op succes heeft26. Er zijn aanwijzingen voor de chemopreventieve werking van een combinatie van prostacyclines en de EGFR tyrosinekinaseremmer gefitinib, aangezien één studie een chemopreventief effect van gefitinib vond in muizen die door genetische modificatie overexpressie van prostacycline synthase toonden terwijl het effect afwezig was in niet-gemodificeerde muizen27.
138
Screening Screening met behulp van CT scans is momenteel de meest veelbelovende methode en er vinden nu verschillende studies plaats om te onderzoeken of deze methode de longkankersterfte zal beïnvloeden28, 29. Om overdiagnose te beperken en de sensitiviteit voor centraal gelokaliseerd plaveiselcelcarcinoom te vergroten kunnen mogelijk andere tests worden gebruikt naast de CT scan. Deze tests zouden gedaan moeten worden op materiaal dat eenvoudig kan worden verkregen zoals sputum, vluchtige stoffen in uitgeademde lucht of bloed. Voorbeelden van dergelijke tests zijn automatische sputum cytometrie (om aan maligniteit gerelateerde veranderingen van kernstructuur in cellen afkomstig van bronchusepitheel te detecteren) en moleculaire markers van carcinogenese.
Met behulp van moleculaire markers bepalen of bronchusepitheel dat histologisch veranderd is door carcinogene stoffen zich zal ontwikkelen tot invasief carcinoom is een uitdaging. In recente publicities worden chromosomale aneusomie30 en LOH (loss of heterozygosity) van de korte arm van chromosoom 331 genoemd als methoden om de ontwikkeling van preinvasieve bronchiale laesies te voorspellen. Wanneer men bij screening met behulp van moleculaire markers aanwijzingen vindt van carcinogenese in de grote luchtwegen kan follow-up met behulp van autofluorescentiebronchoscopie plaatsvinden. Nieuwe bronchoscopische technieken die momenteel in ontwikkeling zijn zoals optische coherentie tomografie en micro-endoscopie zullen het wellicht in de nabije toekomst mogelijk maken om vroege stadia van longkanker te diagnosticeren zonder biopten te nemen. Dit zal tevens leiden tot een betere kennis van het natuurlijke beloop van premaligne afwijkingen32. De CADM1 studie in dit proefschrift toont aan dat wanneer een eigenschap getest wordt die causaal gerelateerd is aan kanker (in dit geval methylatie een tumorsuppressorgenpromoter), normaal weefsel bijna even vaak een positief resultaat kan geven als het tumorweefsel. Daarom zou bij het testen van potentiële vroegdetectiemarkers er ook gebruik gemaakt moeten worden van weefsel van normale (kankervrije) controles om een goed beeld te krijgen van de specificiteit van de test. Zowel de hTERT als de CADM1 studie gebruiken normaal weefsel, afkomstig van het chirurgische preparaat waarin zich ook de tumor bevindt, als controle. Volgens sommige auteurs kan dit weefsel niet als normaal worden beschouwd omdat het door veldcarcinogenese moleculaire veranderingen heeft ondergaan33. In de CADM1 studie hebben we getracht te achterhalen of dit veldeffect de oorzaak was door normaal longweefsel van patiënten zonder longkanker te testen. Dit materiaal was ook vaak positief. Longkanker onderzoek zou gebaat zijn bij een weefselbank met ingevroren
139
materiaal van patiënten waarvan de rookgewoonten en andere risicofactoren van longkanker bekend zijn maar die geen voorgeschiedenis van kanker hebben.
De resultaten van het onderzoek over hTERT expressie (evenals die van een van de andere projecten voortgekomen uit de EUELC studie13) wijzen er op dat normaal longweefsel verwijderd bij longkankerchirurgie klinisch belangrijke gegevens kan opleveren; het is mogelijk dat moleculaire analyse van histologisch tumorvrij longweefsel afkomstig van de gereseceerde long(kwab) kan helpen bij het voorspellen of een patiënt een recidief zal krijgen. Mogelijk berust dit op detectie van veldcarcinogenese zoals eerder is gesuggereerd voor hoofd-hals carcinoom34. Experimenten met muizen die al dan niet gevoelig zijn voor het krijgen van longkanker tonen aan dat genexpressie van normaal longweefsel de genetische predispositie tot het krijgen van longkanker kan voorspellen35.
Stadiëring en voorspellen van de respons op chemotherapie Genexpressie36 of –methylatie arrays kunnen het optreden van recidieven in chirurgisch behandelde patiënten voorspellen. Uit deze voorspellende patronen gevonden met behulp van micro-array technologie kunnen mogelijk panels van moleculaire markers worden geselecteerd die kunnen helpen bij de beslissing of een patiënt (neo-)adjuvante chemotherapie zou moeten krijgen. Bij niet-operabele patiënten zijn de aanwezigheid van mutaties in EGFR en KRAS voorspellend voor de reactie op tyrosinekinaseremmers37. Circulerende tumorcellen kunnen geïsoleerd worden met behulp van ‘CTC-chip’ technologie en kunnen worden gebruikt voor het meermaals niet-invasief verkrijgen van tumormateriaal om therapiegevoeligheid te voorspellen en het optreden van resistentie te bepalen38, 39.
140
Referenties 1. F erlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer 2010 March;46(4):765-81. 2. The Netherlands Cancer Registry. Kerncijfers IKC. Available from: http://www.ikcnet.nl/page.php?id=2859&nav_id=114 . 18-2-2010. Ref Type: Internet Communication 3. Snijders PJ, Breuer RH, Sutedja TG et al. Elevated hTERT mRNA levels: A potential determinant of bronchial squamous cell carcinoma (in situ). Int J Cancer 2004 April 10;109(3):412-7. 4. Breuer RH, Snijders PJ, Sutedja TG et al. Suprabasal p53 immunostaining in premalignant endobronchial lesions in combination with histology is associated with bronchial cancer. Lung Cancer 2003 May;40(2):165-72. 5. Lam S, leRiche JC, McWilliams A et al. A randomized phase IIb trial of pulmicort turbuhaler (budesonide) in people with dysplasia of the bronchial epithelium. Clin Canc Res 2004 October 1;10(19):6502-11. 6. Ostroff JS, Buckshee N, Mancuso CA, Yankelevitz DF, Henschke CI. Smoking cessation following CT screening for early detection of lung cancer. Prev Med 2001 December;33(6):613-21. 7. Haussinger K, Becker H, Stanzel F et al. Autofluorescence bronchoscopy with white light bronchoscopy compared with white light bronchoscopy alone for the detection of precancerous lesions: a European randomised controlled multicentre trial. Thorax 2005 June 1;60(6):496-503. 8. Hirsch FR, Prindiville SA, Miller YE et al. Fluorescence versus white-light bronchoscopy for detection of preneoplastic lesions: a randomized study. J Natl Cancer Inst 2001 September 19;93(18):1385-91. 9. Lam S, Kennedy T, Unger M et al. Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy. Chest 1998 March 1;113(3):696-702. 10. Kuramochi M, Fukuhara H, Nobukuni T et al. TSLC1 is a tumor-suppressor gene in human non-small-cell lung cancer. Nat Genet 2001 April;27(4):427-30. 11. Steenbergen RDM, Kramer D, Braakhuis BJM et al. TSLC1 Gene Silencing in Cervical Cancer Cell Lines and Cervical Neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004 February 18;96(4):294305. 12. Field JK, Liloglou T, Niaz A et al. EUELC project: a multi-centre, multipurpose study to investigate early stage NSCLC, and to establish a biobank for ongoing collaboration. Eur Respir J 2009 December;34(6):1477-86. 13. Verri C, Roz L, Conte D et al. Fragile Histidine Triad Gene Inactivation in Lung Cancer: The European Early Lung Cancer Project. Am J Respir Crit Care Med 2009 March 1;179(5):396401. 14. Cassidy A, Balsan J, Vesin A et al. Cancer diagnosis in first-degree relatives and non-small cell lung cancer risk: Results from a multi-centre case-control study in Europe. European Journal of CancerIn Press, Corrected Proof. 15. Ding L, Getz G, Wheeler DA et al. Somatic mutations affect key pathways in lung adenocarcinoma. Nature 2008 October 23;455(7216):1069-75. 16. Strausberg RL, Simpson AJ. Whole-genome cancer analysis as an approach to deeper understanding of tumour biology. Br J Cancer 2010 January 19;102(2):243-8. 17. Pleasance ED, Stephens PJ, O’Meara S et al. A small-cell lung cancer genome with complex signatures of tobacco exposure. Nature 2010 January 14;463(7278):184-90. 18. Lonergan KM, Chari R, Coe BP et al. Transcriptome profiles of carcinoma-in-situ and invasive non-small cell lung cancer as revealed by SAGE. PLoS One 2010;5(2):e9162. 19. Chari R, Thu KL, Wilson IM et al. Integrating the multiple dimensions of genomic and epigenomic landscapes of cancer. Cancer Metastasis Rev 2010 March;29(1):73-93. 20. M.D.Anderson Cancer Center, National Cancer Institute (NCI). Budesonide in Treating Patients With Lung Nodules at High Risk of Developing Lung Cancer. In: ClinicalTrials. gov [Internet].Bethesda (MD): National Library of Medicine (US).2006- [cited 2009 Sep 8].Available from: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00321893 NLM Identifier: NCT00321893 . 2006. Ref Type: Internet Communication 141
21. Kelloff GJ, Lippman SM, Dannenberg AJ et al. Progress in chemoprevention drug development: the promise of molecular biomarkers for prevention of intraepithelial neoplasia and cancer--a plan to move forward. Clin Cancer Res 2006 June 15;12(12):366197. 22. Keith RL. Chemoprevention of Lung Cancer. Proc Am Thorac Soc 2009 April 15;6(2):18793. 23. Lam S, McWilliams A, Leriche J, Macaulay C, Wattenberg L, Szabo E. A phase I study of myo-inositol for lung cancer chemoprevention. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006 August;15(8):1526-31. 24. Gustafson AM, Soldi R, Anderlind C et al. Airway PI3K pathway activation is an early and reversible event in lung cancer development. Sci Transl Med 2010 April 7;2(26):26ra25. 25. Karp DD, Lee SJ, Shaw Wright GL et al. A phase III, intergroup, randomized, doubleblind, chemoprevention trial of selenium (Se) supplementation in resected stage I nonsmall cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2010 June 20;28(18_ suppl):CRA7004. 26. Hecht SS, Kassie F, Hatsukami DK. Chemoprevention of lung carcinogenesis in addicted smokers and ex-smokers. Nat Rev Cancer 2009 July;9(7):476-88. 27. Keith RL, Karoor V, Mozer AB, Hudish TM, Le M, Miller YE. Chemoprevention of murine lung cancer by gefitinib in combination with prostacyclin synthase overexpression. Lung Cancer 2010 October;70(1):37-42. 28. National Cancer Institute. National Lung Screening Trial. In: ClinicalTrials.gov Bethesda (MD): National Library of Medicine (US).[cited 2009 Sep 8].Available from: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00047385 NLM Identifier: NCT00047385 . 2002. Ref Type: Internet Communication 29. van Iersel CA, de Koning HJ, Draisma G et al. Risk-based selection from the general population in a screening trial: selection criteria, recruitment and power for the DutchBelgian randomised lung cancer multi-slice CT screening trial (NELSON). Int J Cancer 2007 February 15;120(4):868-74. 30. Jonsson S, Varella-Garcia M, Miller YE et al. Chromosomal aneusomy in bronchial highgrade lesions is associated with invasive lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2008 February 1;177(3):342-7. 31. Salaun M, Sesboue R, Moreno-Swirc S et al. Molecular predictive factors for progression of high-grade preinvasive bronchial lesions. Am J Respir Crit Care Med 2008 April 15;177(8):880-6. 32. Thiberville L, Salaun M. Bronchoscopic advances: on the way to the cells. Respiration 2010;79(6):441-9. 33. Braakhuis BJ, Leemans CR, Brakenhoff RH. Using tissue adjacent to carcinoma as a normal control: an obvious but questionable practice. J Pathol 2004 June;203(2):620-1. 34. Braakhuis BJM, Tabor MP, Kummer JA, Leemans CR, Brakenhoff RH. A Genetic Explanation of Slaughter’s Concept of Field Cancerization: Evidence and Clinical Implications. Cancer Res 2003 April 15;63(8):1727-30. 35. Gariboldi M, Spinola M, Milani S et al. Gene expression profile of normal lungs predicts genetic predisposition to lung cancer in mice. Carcinogenesis 2003 November;24(11):1819-26. 36. Shedden K, Taylor JM, Enkemann SA et al. Gene expression-based survival prediction in lung adenocarcinoma: a multi-site, blinded validation study. Nat Med 2008 August;14(8):822-7. 37. Gazdar AF. Personalized medicine and inhibition of EGFR signaling in lung cancer. N Engl J Med 2009 September 3;361(10):1018-20. 38. Sequist LV, Nagrath S, Toner M, Haber DA, Lynch TJ. The CTC-Chip: An Exciting New Tool to Detect Circulating Tumor Cells in Lung Cancer Patients. J Thorac Oncol 2009 March;4(3):281-3. 39. Bevilacqua S, Gallo M, Franco R et al. A “live” biopsy in a small-cell lung cancer patient by detection of circulating tumor cells. Lung Cancer 2009 March 2.
142
