SAMENVATTING
Samenvatting Gelaatsdefecten kunnen adequaat worden hersteld met een prothese, maar de levensduur van deze gelaatsprotheses is beperkt. Doordat de binnenzijde van de gelaatsprothese in contact staat met de huid waarop veel micro-organismen zitten vormt zich gemakkelijk een biofilm op het oppervlak van de prothese. Deze biofilm wordt als een belangrijke, levensduur beperkende factor van de prothese beschouwd. Er wordt namelijk verondersteld dat de in de biolfilm aanwezige microorganismen in staat zijn om degradatie en verkleuring te veroorzaken van het siliconenmateriaal waarvan gelaatsprotheses zijn gemaakt. Degradatie en verkleuring zijn de twee belangrijkste redenen waarom gelaatsprotheses worden vervangen. Daarom was het doel van dit promotieonderzoek om (1) de microbiële samenstelling van de op gelaatsprotheses aanwezig biofilm te inventariseren en (2) te onderzoeken hoe effectief reinigingsproducten zijn in het doden van de in de biofilm aanwezige micro-organismen op gelaatsprotheses (hoofdstuk 1).
In hoofdstuk 2
wordt de huidige stand van zaken m.b.t. de technieken en
materialen die gebruikt worden voor gelaatsprotheses beschreven. Er werd een literatuuronderzoek gedaan m.b.v. MEDLINE en EMBASE databases (periode januari 1990 tot juli 2011). Uit het literatuuronderzoek komt naar voren dat herstel van
gelaatsdefecten
een
multidisciplinaire
aanpak
behoeft.
Chirurgische
technieken zijn vooral geschikt voor herstel van kleine defecten, terwijl grote defecten, wanneer een fraai esthetisch resultaat wordt nagestreefd, beter kunnen worden hersteld met gelaatsprotheses. Gelaatsprotheses die op implantaten zijn verankerd genieten daarbij de voorkeur boven protheses die zijn vastgeplakt met huidlijm. Met betrekking tot de materialen waarvan gelaatsprotheses kunnen worden vervaardigd, gaat de voorkeur nog steeds uit naar siliconen. Nadelen van de toepassing van siliconen zijn de beperkte levensduur (degradatie, verkleuring), vooral als gevolg van blootstelling aan ultraviolette straling, ingroei van microorganismen
en
omgevingsfactoren.
Door
de
wereldwijd
steeds
betere
beschikbaarheid van digitale technieken wordt het steeds eenvoudiger en/of
110
goedkoper om een gelaatsprothese te vervaardigen en te vervangen. Tenslotte moet worden genoemd dat, hoewel patiënten erg tevreden zijn over hun gelaatsprothese, op veel van de genoemde gebieden nog winst is te boeken. Leidend hierbij zijn het verkrijgen van inzicht in het effect van micro-organismen op de degradatie van het prothesemateriaal en het ontwikkelen van een effectief regiem om een gelaatsprothese te reinigen. Indien hierin een beter inzicht in wordt verkregen en een effectief regiem kan worden ontwikkeld, is het de verwachting dat de levensduur van protheses kan worden verlengd.
Als eerste stap werd de microbiële samenstelling van de biofilm op siliconen gelaatsprotheses
geïnventariseerd,
waarbij
zowel
is
gekeken
naar
de
samenstelling van de microflora op de gezonde gelaatshuid, de huid onder de prothese
en
het
prothese-oppervlak
elektronenmicroscopisch
onderzoek
van
zelf
(hoofdstuk
gedurende
langere
3).
Scanning
tijd
gedragen
gelaatsprotheses liet zien dat op het prothese-oppervlak zowel bacteriën als gisten aanwezig zijn. Met behulp van kweken werd de aanwezigheid van levende bacteriën en gisten op het prothese-oppervlak bevestigd. Van belang is om hierbij te melden dat significant meer bacteriën en gisten op het prothese-oppervlak aanwezig waren dan op de met de prothese bedekte huid. Bovendien werden Candida soorten alleen aangetroffen op het prothese-oppervlak en de huid onder de prothese, en niet elders op de huid in het gelaat. Met behulp van denaturerende gradiënt gelelektroforese kon vervolgens worden aangetoond dat de microbiële samenstelling van de biofilm op de prothese minder divers was dan die van de biofilm op de huid onder de prothese. De bacteriële samenstelling van de biofilm toonde daarbij een grotere variatie dan de diversiteit aan gisten. Uit deze studie werd geconcludeerd dat het bedekken van de huid met een gelaatsprothese een niche creëert die gunstig is voor opportunistische micro-organismen zoals Candida soorten en Staphylococcus aureus.
111
Op geleide van de resultaten van de in hoofdstuk 3 beschreven studie, kon een microbiële samenstelling worden bepaald die representatief is voor de microbiële samenstelling op gelaatsprotheses. Deze gemengde biofilm, bestaande uit bacteriën en gisten, werd gebruikt bij het onderzoek naar de effectiviteit van reinigingsproducten voor gelaatsprotheses met betrekking tot het doden van de in de biofilm aanwezige micro-organismen (hoofdstuk 4). Twee bacteriële en drie giststammen, alle geïsoleerd van stammen aanwezig op gelaatsprotheses, werden geselecteerd voor de gemengde biofilm (zie hoofdstuk 3 voor details). Als reinigingsmiddelen werden een aantal producten gekozen die veelvuldig in de praktijk worden toegepast voor het reinigen van gelaatsprotheses, namelijk antibacteriële zeep, een mondspoelmiddel op basis van essentiële oliën, 27% ethanol (controle; het mondspoelmiddel op basis van essentiële oliën bevat namelijk 26,9% ethanol), een 0,2% chloorhexidine mondspoelmiddel en karnemelk. Om
de
effectiviteit
van
deze
producten
te
bepalen
werd
het
aantal
kolonievormende eenheden (“colony forming units”, CFU) bepaald en een leven/dood kleuring (“live/dead staining”) uitgevoerd. Het effect van deze regiems werd bepaald door stukjes siliconenmateriaal, waarop een 24 uur of twee weken oude biofilm aanwezig was, bloot te stellen aan elk van deze producten. Ook werd getest of deze producten effectief waren tegen een biofilm die was hergroeid na een initiële behandeling van de biofilm met één van deze producten. Van de onderzochte producten bleek het chloorhexidine mondspoelmiddel het meest effectief te zijn om de in de biofilm aanwezige micro-organismen te doden. Chloorhexidine doodde 8 log units CFUs (>99.99% afdoding) in een 24 uur oude biofilm en 5 log units CFUs (>99.99% afdoding) in een 2 weken oude biofilm. Ook na hergroei van de biofilm bleek chlorhexidine het meest effectieve onderzochte reinigingsmiddel; er waren na herbehandeling geen CFUs aantoonbaar (100% afdoding). Het effect van het mondspoelmiddel op basis van essentiële oliën was vergelijkbaar met het effect van alleen ethanol. Antibacteriële zeep en karnemelk waren niet of nauwelijks effectief. Uit het in dit hoofdstuk beschreven in vitro onderzoek werd geconcludeerd dat een mondspoelmiddel op basis van chloorhexidine het meest effectief is in het doden van micro-organismen in een
112
gemengde biofilm met bacteriën en gisten. Deze bevinding is veelbelovend voor toepassing in de praktijk aangezien een chloorhexidine mondspoelmiddel vrij en alom verkrijgbaar is, en zeer effectief is in het doden van bacteriën en gisten die aanwezig zijn in de biofilm op gelaatsprotheses. Naar verwachting zal het toepassen van een chloorhexidine mondspoelmiddel bij de dagelijkse reiniging van gelaatsprotheses leiden tot een langere levensduur van de gelaatsprothese en minder huidirritatie.
Als vervolgstap werd de effectiviteit van de in hoofdstuk 4 onderzochte reinigingsmiddelen op doden van in de biofilm aanwezige micro-organismen onderzocht in de in hoofdstuk 5 beschreven ex vivo pilot studie. Het effect van een 0,2% chloorhexidine mondspoelmiddel (met verdunningen tot 30x), een mondspoelmiddel op basis van essentiële oliën en een 50% zeepoplossing werd vergeleken met een controle (geen behandeling). De onderzochte stukjes siliconenmateriaal waren afkomstig van gedragen gelaatsprotheses die aan vervanging toe waren. De stukjes werden gedurende 1 uur in 1 ml van een bepaald reinigingsmiddel gelegd. De behandeling werd gedurende drie dagen dagelijks herhaald. De monsters werden opgeslagen bij kamertemperatuur De mondspoelmiddelen op basis van essentiële oliën en chloorhexidine bleken beide effectief om de bacteriële belasting op gelaatsprotheses te verminderen. Na de derde behandeling, resulteerde de behandeling met essentiële oliën in een 82% log reductie en chloorhexidine in 61% log reductie. De log reductie van de 50% zeepoplossing bleef daarbij sterk achter (19% log reductie). Op basis van deze resultaten werd geconcludeerd dat mondspoelmiddelen op basis van essentiële oliën of chloorhexidine antimicrobieel effectief zijn om de bacteriële load op ex vivo gelaatsprotheses te verminderen. Deze resultaten zijn veel belovend voor toepassing in de algemene praktijk van deze middelen voor reiniging van gelaatsprotheses. Vervolgonderzoek is gewenst.
113
In de algemene discussie worden de resultaten van de verschillende studies in breder perspectief geplaatst (hoofdstuk 6). Factoren die de levensduur van een gelaatsprothese bepalen, worden bediscussieerd, inclusief het effect van de toevoeging van pigment aan de siliconen op de microbiële kolonisatie van het prothesemateriaal
en
het
effect
van
herhaalde
blootstelling
aan
een
reinigingsproduct op de kleur van het prothesemateriaal. Beide effecten werden in twee pilotstudies onderzocht (hoofdstuk 6). Uit deze pilotstudies kwam naar voren dat de aanwezigheid van pigment in het siliconenmateriaal de mate van microbiële kolonisatie van het siliconenmateriaal niet beïnvloedt en dat herhaalde reiniging met de onderzochte producten een verwaarloosbaar effect had op de kleur van de prostheses (in ieder geval op de korte termijn). Nadere in vitro studies zijn nodig met het focus op welke factoren de levensduur en de degradatie van het siliconenmateriaal waarvan gelaatsprothese zijn gemaakt te bepalen. Zodra deze factoren bekend zijn, kan een in vivo studie worden uitgevoerd om de in het laboratorium opgedane kennis te testen in de algemene praktijk. Hierbij moet de factor klimaat niet uit het oog worden verloren, per klimaat zone moet namelijk worden bekeken welke van de vermoede factoren leidend is.
114
