Samenvatting
Hoofdstuk 1 leidt het onderwerp v a n dit proefschrift i n , te w e t e n h e t bestuderen van de Gezondheidsgerelateerde Kwaliteit van Leven bij kinderen van 0 tot 12. Doordat het aantal medische successen toenam, ontstond er behoefte aan een u i t k o m s t m a a t die de verschillende m a n i e r e n waarop kinderen k u n n e n reageren op bepaalde fysieke problemen tot u i t d r u k k i n g brengt. A l houdt de individuele kinderarts w e l rekening m e t de verschillen tussen kinderen, een systematisch en kwantificeerbare uitkomstmaat ontbrak. Daar is in voorzien door de introductie van het construct Gezondheidsgerelateerde Kwaliteit v a n L e v e n (GGKvL), ook w e l genoemd Kwaliteit v a n L e v e n (KvL). O m d a t een algemeen geaccepteerde definitie of theoretisch raamwerk ontbreekt, definiëren wij GGKvL als: de door de persoon w a a r g e n o m e n problemen i n diens gezondheidstoestand, gecombineerd m e t de affectieve reactie op dergelijke problemen. Dat w a t een persoon zelf waarneemt als diens gezondheid noemen we de Gezondheidstoestand (GT). De 'gezondheids' component in GGKvL bestaat uit het fysiek, psychologisch en sociaal functioneren. Tevens onderschrijven we dat GGKvL multi-factoreel is (fysiek, psychologisch en sociaal welzijn), door de patiënt zelf moet worden verschaft, subjectief is en veranderlijk o v e r de tijd. In dit proefschrift werd de bruikbaarheid van deze definitie onderzocht. Hoofdstuk 2 tot en m e t 6 beschrijven hoe GGKvL bij kinderen moet worden gedefinieerd en gemeten. In Hoofdstuk 2 wordt de ontwikkeling van de 5 6 - v r a g e n bevattende TNO-AZL Child Q u a l i t y Of Life (TACQOL) vragenlijst gepresenteerd. De vragenlijst is ontwikkeld om tegemoet te komen aan de behoefte n a a r een be t r ou wbaar en valide i n s t r u m e n t voor h e t m e t e n v a n GGKvL bij kinderen. GGKvL werd gedefinieerd als G T i n z e v e n schalen plus de emotionele reactie op problemen i n GT. De TACQOL geeft expliciet de mogelijkheid a a n respondenten om onderscheid te maken tussen hun functioneren en hoe ze zich daarbij voelen. Een aselecte steekproef van 1789 ouders van 6 t/m 11 jarigen en 1 1 5 9 kinderen v a n 8 t / m 1 1 j a a r zelf, v u l d e n de TACQOL i n . Multipele correspondentie analyses tonen aan dat de antwoordcategorieën ordinaal zijn, en dat de TACQOL schalen als metrisch kunnen worden beschouwd. Cronbach's alpha varieerde van 0,65 t/m 0,84. Slechts 57% van de gerapporteerde GT problemen gingen s a m e n m e t n e g a t i e v e emoties, d a a r m e e onze definitie v a n GGKvL ondersteunend. Intraclass correlatie coëfficiënten tussen ouder en kind versie
Samenvatting varieerden van 0,44 t/m 0,61. Pearson correlatie coëfficiënten tussen de TACQOL en de Nederlandse versie van een Duits GGKvL i n s t r u m e n t (KINDL) varieerden van 0,24 t/m 0,60. Uni-variate variantie analyses lieten zien dat kinderen met chronische ziektes en kinderen onder medische behandeling lagere TACQOL scores hadden d a n gezonde kinderen. Het onderzoek laat zien dat m e t de TACQOL de GGKvL v a n kinderen k a n worden gemeten op betrouwbare en valide wijze. Bovendien leverde het onderzoek een grote norm groep op voor kinderen van 6 t/m 11 jaar. In Hoofdstuk 3 en 4 is de relatie bestudeerd tussen kinder- en ouder rapportage a a n g a a n d e de GGKvL v a n h e t kind. Hoofdstuk 3 e v a l u e e r t de o v e r e e n s t e m m i n g tussen kinder- en ouder rapportage i n een representatieve steekproef van 1105 Nederlandse kinderen (leeftijd 8 t/m 11). Zowel de kinderen als hun ouders vulden de TACQOL in. De Pearson correlaties tussen kind en ouder rapportage lagen tussen de 0,44 en 0,61 (p<0,001) en de intraclass correlations tussen de 0 , 3 9 en 0 , 6 2 . Gemiddeld genomen rapporteerden de kinderen een significant lagere GGKvL dan ouders op de schalen: fysieke klachten, motorisch functioneren, zelfredzaamheid, cognitief functioneren en positieve emoties (gepaarde t-toets: p<0,05). Op alle schalen was de overeenstemming gerelateerd a a n de hoogte v a n de GGKvL scores en bij sommige schalen tevens a a n enkele achtergrond v a r i a b e l e n (sekse, leeftijd, tijdelijke ziektes, a r ts bezoek). Volgens Multitrait-Multimethod analyses zijn de GGKvL evaluaties v a n zowel kind als ouder valide. Het is daarom a a n te bevelen o m zo mogelijk beide evaluaties te gebruiken. Hoofdstuk 4 bestudeert de o v e r e e n s t e m m i n g tussen kinder- en ouder rapportage a a n g a a n d e de GGKvL v a n kinderen, i n een steekproef v a n 4 1 6 Nederlandse kinderen m e t een chronische ziekte (leeftijd 8 t / m 1 5 ) . Zowel de kinderen als hun ouders vulden de TACQOL in. De correlaties tussen kind en ouder rapportage varieerden v a n - 0 , 1 0 t / m 0,99 tussen de verschillende chronische condities. Kinderen rapporteerden een lagere GGKvL op de schalen: fysieke klachten, motorisch functioneren en positieve emoties. Ouders rapporteerden een lagere GGKvL op de sociaal functioneren en n e g a t i e v e emotie schalen. Op alle schalen was de overeenstemming gerelateerd aan de soort chronische ziekte. Kind en ouder verschaffen ieder andere informatie over GGKvL. Door kennis te nemen van beide evaluaties kan de zorg voor kinderen met een chronische ziekte en hun ouders verbeterd worden.
Samenvatting Hoofdstuk 5 beschrijft de ontwikkeling van de 46-vragen bevattende TNO-AZL Pre-school Q u a l i t y Of Life (TAPQOL) vragenlijst. GGKvL is h i e r gedefinieerd als GT in 13 schalen plus de emotionele reactie op problemen in GT. De TAPQOL dient te worden i n g e v u l d door de ouders. Een steekproef v a n 1 2 1 ouders van prematuur geboren kinderen en 362 ouders van kinderen in de open populatie v u l d e n de TAPQOL i n . Op basis v a n Cronbach's alpha, itemrest correlaties en factor analyses zijn de TAPQOL schalen geconstrueerd, daarbij gebruik m a k e n d v a n de d a t a v a n de p r e m a t u r e n groep. De psychometrische prestaties van deze schalen werden geëvalueerd met zowel de premature groep als de open populatie groep. Cronbach's a l p h a varieerde v a n 0 , 6 6 t / m 0,88 bij de prematuren groep en van 0,26 t/m 0,85 voor de open populatie groep. De unidimensionaliteit van de afzonderlijke schalen werd in beide groepen bevestigd door de principale component analyse. De Pearson correlaties tussen de schalen waren laag. De T-toetsen tonen dat zeer prematuren en kinderen met chronische ziektes lagere scores hadden (dus slechtere GGKvL) op de TAPQOL schalen d a n gezonde kinderen. Dit onderzoek heeft l a t e n zien dat de TAPQOL een goed instrument is voor het m e t e n v a n GGKvL bij peuters en kleuters. Desalniettemin is er m e e r onderzoek nodig waar bij de psychometrische prestaties v a n de TAPQOL ook i n andere klinische groepen worden geëvalueerd. In Hoofdstuk 6 is de relatie tussen vroeggeboorte en GGKvL onderzocht bij kinderen van 1 t/m 4 jaar. Van de onderzoeksgroepen uit Hoofdstuk 5 zijn drie groepen geselecteerd volgens zwangerschapsduur: < 3 2 w e k e n (n=65), 3 2 - 3 7 w e k e n (n=41), ≥ 3 7 w e k e n (n=54) en ook een referentie groep u i t de open populatie (n=50). Hoofdinstrument is de TAPQOL, die zowel GGKvL als GT scores verschaft en werd ingevuld door de ouders. Ter aanvulling werden enkele andere uitkomstmaten verkregen van ouders of neonatologen. Kinderen geboren op < 32 w e k e n hadden een significant lagere GGKvL d a n de referentie groep voor de schalen longen, maag, eetproblemen, motorisch functioneren, communicatie en angst. We vonden verschillen tussen de neonatoloog en de ouder i n h u n w a a r n e m i n g v a n de situatie v a n h e t kind, w a t klinische consequenties k a n hebben. Ouders van zeer prematuur geboren kinderen vermeldden veel motoriek problemen (=GT), maar beschouwden de emotionele impact (=GGKvL) als minder dan zou worden verwacht op grond van het aantal problemen. De beoordeling van de neonatoloog relateerde aan GT maar niet aan GGKvL. Dit betekend dat ouders motoriek problemen als minder emotioneel belastend zagen dan de neonatologen.
Samenvatting Daar tegenover staat dat ouders problemen gerelateerd aan longen, maag en slaap als m e e r emotioneel belastend zagen d a n de neonatologen. Er k a n worden geconcludeerd dat neonatale intensive-care na de geboorte gevolgen heeft voor alle kinderen, m a a r vooral voor kinderen geboren n a een zwangerschap v a n minder dan 32 weken. Hoofdstuk 7 t/m 10 behandeld GGKvL in een longitudinaal perspectief. Hoofdstuk 7 exploreert de veranderlijkheid v a n KvL door de tijd bij kinderen tussen de 0 en 1 2 j a a r . Dit is gedaan middels een systematisch overzicht v a n oorspronkelijke onderzoekingen, met minstens twee KvL metingen, gepubliceerd in de periode 1966-1998. De publicaties werden geïdentificeerd uit medische en psychologische computerbronnen middels een gecomputeriseerde zoekstrategie, gevolgd door handmatige selectie. Tweeëndertig publicaties werden geselecteerd en bediscussieerd aan de hand van hun algemene karakteristieken, KvL meting, longitudinale KvL onderzoeksopzet en de ideeën over waardoor KvL v e r a n d e r d wordt. Het bleek d a t slechts twee publicaties tegemoet k w a m e n a a n zowel alle voorwaarden voor een KvL meting (multi-factorieel, door de patiënt zelf verschaft, subjectief ) als a a n de v o o r w a a r d e n voor een longitudinale studie (duidelijke beschrijving van afname periode, referentie periode, steekproef-grootte a a n h e t einde v a n de studie, longitudinale statistische methoden). De benadering v a n verandering in KvL ten grondslag aan de 32 publicaties kan worden beschreven als: stabiele fysieke gezondheid geeft stabiele KvL, en v e r a n d e r i n g e n i n fysieke gezondheid verandert de KvL. Er werd zelden rekenschap gegeven van het feit dat psychologische, sociale en situationele variabelen ook de KvL kunnen veranderen. Er is behoefte a a n meer onderzoekingen die zowel voldoen a a n de v o o r w a a r d e n voor KvL m e t i n g e n als a a n die voor longitudinale m e t i n g e n . In de toekomst is discussie nodig o v e r w a t precies KvL v e r a n d e r d , o m d a t dit de planning v a n metingen beïnvloed en een leidraad is bij het interpreteren van veranderingen. Hoofdstuk 8 en 9 bestuderen beide een steekproef bestaande u i t 6 8 8 kinderen, te vroeg geboren in 1983 met een zwangerschapsleeftijd v a n minder d a n 3 2 w e k e n en/of een geboortegewicht v a n minder d a n 1 5 0 0 g r a m . W a a r Hoofdstuk 8 de n a d r u k legt op de methodologie, benadrukt Hoofdstuk 9 de pediatrische details. Hoofdstuk 8 longitudinale
presenteert een strategie voor h e t a n a l y s e r e n v a n
KvL-data,
lijdend
aan
het
gebruik
van
verschillende
Samenvatting m e e t i n s t r u m e n t e n gedurende de tijd. De strategie is toegepast bij een longitudinale d a t a set v a n een cohort te v r o e g geboren kinderen. GT-data, verschillend gedefinieerd op 5, 9, en 10 jaar, is geprepareerd voor longitudinale analyses
met
behulp v a n
kwalitatieve
en
kwantitatieve
i t e m selectie.
Expertoordelen sorteerden de variabelen volgens fysieke, psychologische en sociale GT domeinen. Principale component analyse (PCA) is gebruikt voor het aan elkaar paren van data afkomstig van de verschillende m e e t m o m e n t e n . Longitudinale PCA's zijn uitgevoerd met de gepaarde GT-data. Er is bestudeerd w a t de invloed was
van
achtergrond
variabelen
als sekse en
geboortegewicht op
GT
veranderingen. Deze strategie voor het reconstrueren en combineren v a n een onvolkomen dataset verschaft waardevolle informatie over de ontwikkeling van GT bij te vroeg geboren kinderen. Hoofdstuk 9 beschrijft het lange termijn effect van de complicaties die een vroeggeboorte vergezellen. De GT van een cohort van te vroeg geborenen is bestudeerd op 5 en 10 jarige leeftijd, teneinde de impact van vroeggeboorte op GT ontwikkeling te bepalen. Prospectief verzamelde GT-variabelen, verkregen v a n de ouders, zijn geanalyseerd i n een longitudinaal perspectief, daarbij gebruik makend van principale component analyses. Eenderde v a n de studiegroep h a d geringe tot ernstige G T problemen op beide gemeten leeftijden. Eenderde h a d problemen tijdens slechts een van de metingen. De rest van de groep had geen GT problemen op beide leeftijden. De analyses groepeerden de GT-variabelen in drie combinaties: Problemen in basaal functioneren, zoals mobiliteit en spraak, namen af met de leeftijd. Negatieve stemmingen namen substantieel toe, en concentratie problemen n a m e n licht toe. Het meeste risico (op GT-problem) liepen te v r o e g geboren kinderen m e t handicaps, jongens en kinderen die te klein voor de zwangerschapsduur waren. Concluderend, volgens de ouders had eenderde v a n het cohort geen GT problemen op beide leeftijden. Het patroon van GT problemen bij de te vroeg geboren kinderen veranderde tussen 5 en 10 jaar. In Hoofdstuk 10 zijn de v e r a n d e r i n g e n i n GGKvL en zelfwaardering bestudeerd bij kinderen met een Idiopathische Kleine Gestalte (IKS) participerend in een prospectief gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek naar het effect van Groei Hormoon (GH) behandeling. De steekproef bestond uit veertig prepubertale kinderen (leeftijd 4 t / m 1 0 j a a r bij a a n v a n g ) m e t IKS (lengte < -2SDS). De kinderen werden aselect toegewezen aan een behandel of controle groep. GGKvL
Samenvatting en zelfwaardering werden drie keer gemeten: kort na de randomisering (T1), een jaar (T2) en twee jaar later (T3). Kinderen met IKS, hun ouders en de kinderarts vulden de vragenlijsten in. Op T1 bleken kinderen met IKS geen lagere GGKvL en zelfwaardering te hebben dan de norm-populatie, behalve voor de schaal sociaal functioneren zoals gerapporteerd door kinderen en ouders. Kinderen, ouders en arts beoordeelden de GGKvL verschillend: Op T3 rapporteerden kinderen u i t de behandelgroep bij enkele schalen een lagere GGKvL en zelfwaardering d a n de controlegroep. De ouder rapportage verschilde niet tussen de groepen, m a a r d e a rts rapporteerde verbeterde GGKvL bij de behandelgroep. V e r a n d e r i n g e n i n GGKvL en zelfwaardering tussen T 2 en T 3 relateerden nauwelijks a a n groei (objectief gemeten of als waargenomen door het kind). Daar in tegen relateerden enkele GGKvL- en zelfwaarderings-schalen aan de waardering van de lengte door de kinderen zelf. De aanname dat GH-behandeling de GGKvL zou verbeteren bij kinderen met IKS, kan niet worden gesteund door dit onderzoek. Hoofdstuk 11 b e v a t de algemene discussie v a n dit proefschrift. V i e r thema's die r e l e v a n t zijn bij h e t bestuderen v a n GGKvL v a n kinderen zijn besproken. Ten eerste is aangetoond dat zowel kinderen als ouders een onderscheid maken tussen de GT-problemen die zij observeren en de emotionele w a a r d e r i n g van deze problemen zoals opgenomen in GGKvL. Dit rechtvaardigt het onderscheid d a t w e m a a k t e n tussen de definities v a n GGKvL en GT. T e n tweede k a n geconcludeerd worden d a t wetenschappelijke i n s t r u m e n t e n aanwezig zijn w a a r m e e GGKvL bij kinderen k a n worden gemeten. T w e e i n s t r u m e n t e n zijn uitputtend beschreven i n dit proefschrift (TACQOL en TAPQOL) en blijken betrouwbaar en valide. Ten derde blijkt d a t kinderen, ouders en artsen GGKvL verschillend inschatten. O m d a t alle drie de rapportages h u n w a a r d e hebben wordt aanbevolen om, waar mogelijk. alle informanten te gebruiken. Tenslotte is benadrukt dat wanneer de term GGKvL wordt gebruikt men er rekenschap van dient te geven dat gezondheid zowel fysieke, psychologische als sociale gezondheid b e v a t . Dit impliceert d a t w a n n e e r de fysieke gezondheid bij kinderen m e t een chronische ziekte niet k a n worden v e r a n d e r d , d a t d a n v e r a n d e r i n g e n i n psychologische en sociale gezondheid mogelijk de GGKvL v a n deze kinderen kunnen verbeteren.
