FRAILTY Bistok Sihombing, Julahir H.Siregar, Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RS HAM
Pendahuluan Frailty atau kerapuhan merupakan konsep penting yang harus dipahami dalam managemen pasien geriatri. Frailty adalah sindrom geriatrik umum, ditandai dengan penurunan cadangan dan peningkatan kerentanan terhadap hasil yang merugikan, termasuk jatuh, rawat inap, pelembagaan dan kematian.1,2,3 Identifikasi dan pengobatan frailty merupakan tantangan bagi dokter. Prevalensi dan konsekuensi dari frailty menjadi beban yang cukup besar untuk orang tua, pengasuh, pelayanan kesehatan dan masyarakat. Intervensi yang dirancang untuk mengurangi frailty karena itu memiliki potensi manfaat yang sangat besar. Pemahaman mengenai frailty telah meningkat secara dramatis selama dekade terakhir, berkat penelitian dasar biologis dari frailty dan metode untuk menentukan dan memprediksinya. Sampai saat ini belum ada konsensus yang kuat bagaimana menilai dan mendiagnosa frailty secara klinis.3 Perawatan individu yang lemah juga sulit, karena komorbiditas kompleks, rentan terhadap kerusakan dan peningkatan kebutuhan sosial diperparah oleh kebutuhan untuk manajemen berkelanjutan konsisten meskipun pelayanan kesehatan sering terfragmentasi.1,4,5 Penatalaksanaan dari frailty pada orang tua sampai saat ini masih menjadi tantangan pada semua pihak yang kompeten. Penelitian yang telah ada difokuskan pada pengaruh intervensi terhadap fungsional dan status gizi pada orang tua yang rapuh dan penerapan model perawatan geriatri untuk orang tua yang rapuh dengan berbagai pengaturan.4, Perbaikan klinis dari satu keadaan yang rapuh sangat memungkinkan dan dibutuhkan suatu tindakan mendesak untuk mengefektifkan suatu intervesni yang bertujuan untuk mengurangi kerapuhan tersebut.6 Definisi dan Konsep Frailty/Kerapuhan
1
Konsep mengenai frailty terus berkembang hingga saat ini, baik klinisi maupun peneliti telah sepakat bahwa kerapuhan merupakan keadaan yang sulit didefinisikan namun mudah dievaluasi.1 Frailty adalah sindrom geriatrik umum, ditandai dengan penurunan cadangan dan peningkatan kerentanan terhadap hasil yang merugikan, termasuk jatuh, rawat inap, pelembagaan dan kematian.1,2,3 Pada tahun 1988 Woodhouse dkk, mendefinisikan orang tua yang rapuh seperti yang lebih dari 65 tahun yang bergantung pada orang lain untuk kegiatan hidup sehari-hari dan sering di bawah perawatan institusional.7 Gillick mendefinisikan orang tua rapuh sebagai "individu tua lemah yang tidak bisa bertahan hidup tanpa bantuan besar dari orang lain," menekankan konsekuensi sosial dari kelemahan.8 Kerapuhan sering disamakan dengan ketergantungan fungsional dalam aktivitas sehari-hari, meskipun orang tua yang lemah kadang-kadang digambarkan dalam istilah didominasi medis.9 Misalnya, Pawlson memfokuskan pada beberapa penyakit mereka, MacAdam dan kolaborator menyebut mereka sebagai "orang tua dengan kondisi kronis," dan Williams dkk mendefinisikan sebagai "yang membutuhkan perawatan rumah sakit jangka panjang karena penyakit kronis yang melemahkan.10,11,12 Buchner dan Wagner secara komprehensif membahas
konsep kelemahan, yang
mereka definisikan sebagai "kerugian cadangan fisiologis yang meningkatkan risiko cacat." Mereka menganggap kelemahan sebagai "bagian pendahulu" dengan kecacatan dan, khususnya, ketergantungan pada orang lain untuk kegiatan hidup sehari-hari.13 Buchner dan Wagner berpendapat tiga komponen penting dari prekursor tersebut: gangguan kontrol neurologis (ditunjukkan dengan kemampuan berkurang untuk melakukan tugas-tugas kompleks), penurunan kinerja mekanik (misalnya, berkurang kekuatan) dan gangguan metabolisme energi (misalnya, penurunan status aerobik karena jantung atau penyakit paru atau keduanya).13 Meskipun kelemahan memiliki banyak definisi, ada beberapa tema umum. Secara umum, kelemahan didefinisikan dalam istilah yang didominasi biomedis atau psikososial. Selain itu, sebagian besar penulis mendefinisikan kelemahan sebagai memiliki "ambang batas": orang memiliki jumlah tertentu "cadangan fisiologis" (atau "stamina") yang berkurang dari waktu ke waktu sampai mereka mencapai ambang batas bawah
sehingga mereka
dianggap lemah. Witten dkk membuat dan mendukung model dinamis dengan faktor berinteraksi, menunjukkan bahwa model dinamis dengan beberapa poin penting kompatibel 2
dengan kurva kelangsungan hidup manusia.14 Kita sekarang beralih ke definisi yang menggabungkan kedua biomedis dan aspek psikososial dari kelemahan dan menggunakan model dinamis. Konsep Model Dinamis15 Untuk membahas model dinamis digunakan keseimbangan antara komponen biomedis dan psikososial. "Model breakdown" nya termasuk banyak faktor yang mempengaruhi apakah seseorang dapat hidup dalam masyarakat (Gambar. 1). Di satu sisi keseimbangan merupakan aset, yang membantu seseorang untuk mempertahankan atau kemandiriannya dalam masyarakat: kesehatan, kapasitas fungsional, sikap positif terhadap kesehatan dan sumber daya lainnya (sosial, spiritual, finansial dan lingkungan). Di sisi lain defisit, yang
mengancam kemerdekaan:
sakit
(penyakit kronis terutama),
cacat,
ketergantungan pada orang lain untuk kegiatan hidup sehari-hari dan beban pengasuh.
Gambar 1. Model dinamis dari kerapuhan pada orangtua Bagi mereka tergantung pada orang lain, pengasuh merupakan aset penting dan beban pada pengasuh defisit sama pentingnya. Bagi kebanyakan orang tua, yang memilki kemandirian lebih besar daripada defisit, mereka akan baik-baik. Bagi yang lain, jika defisit lebih besar daripada kemandirian , sehingga orang-orang ini tidak bisa lagi mempertahankan kebebasan mereka di masyarakat: mereka adalah orang-orang lanjut usia lemah yang tinggal di panti. Kelompok ketiga terdiri mereka yang kemadirian dan defisit dalam keseimbangan 3
genting: mereka lemah tapi masih hidup dalam masyarakat. Model yang dinamis, dan perubahan status dapat dikenali dengan menyesuaikan bobot dari berbagai aset dan defisit. Konsep Biomedik dan Biopsikososial Kombinasi faktor mempengaruhi kondisi fisiologis orang lemah yang akan berakibat berkurangnya sebagian besar fungsinya. Paparan tekanan lingkungan yang
lebih kecil
mungkin cukup pada orang lemah untuk menyebabkan ketergantungan. Gambar 2 merangkum pandangan kolektif beberapa penulis di lapangan dan menunjukkan cara di mana pengaruh baik biomedis dan psikososial dapat menyebabkan kelemahan. Tabel 1 menunjukkan faktor biomedis umum ditemukan pada individu yang lemah. Hal ini tentu lebih bermanfaat untuk banyak dokter untuk mengidentifikasi kelemahan atas dasar faktor fisik daripada psikososial seperti ini lebih nyata, lebih objektif dikonfirmasi dan lebih mungkin untuk dapat diobati dengan cara medis. Pemisahan kelemahan dari komorbiditas (beberapa patologi) dan kecacatan didukung oleh identifikasi faktor biomedis terkait hanya dengan kondisi bekas. Selain itu, proporsi yang signifikan dari orang tua yang lemah tidak memenuhi kriteria umum untuk komorbiditas atau disability16 (gambar 3). Hubungan antara kelemahan, komorbiditas dan cacat dieksplorasi dalam studi Fried et al.17 yang menyimpulkan bahwa kelemahan itu tidak identik dengan komorbiditas atau cacat, tetapi komorbiditas yang merupakan faktor risiko untuk kelemahan dan cacat yang merupakan hasil dari kelemahan tersebut. Hubungan ini dieksplorasi lebih lanjut dalam studi prospektif besar pada wanita yang lebih tua, yang melaporkan temuan serupa dengan studi Fried dan didukung kekuatan konsep mereka tentang kelemahan sebagai sindrom klinis yang berbeda dengan prognosis buruk.18 Selanjutnya, Boyd et al
mengidentifikasi kelemahan
sebagai sesuatu yang kuat dan terkait dengan timbulnya ketergantungan dalam kegiatan hidup sehari-hari.19,20
4
Gambar 2. Mekanisme yang memungkinkan pengurangan kapasitas fisiologis karena menahan stres, yang menyebabkan kelemahan.
Tabel 1. Faktor biomedis yang dapat menyebabkan kelemahan. Frailty, disability dan comorbidity Hubungan antara kelemahan, cacat dan komorbiditas (didefinisikan sebagai adanya dua atau lebih penyakit kronis) adalah kompleks. Ada kesepakatan yang muncul bahwa, sementara kelemahan, cacat dan komorbiditas yang terkait erat dan menunjukkan tumpang tindih yang signifikan, mereka tidak identik. Oleh karena itu, sebagai kelemahan berkembang dengan penurunan fisiologis multisistem, adalah mungkin bahwa seorang individu mungkin fenotip dan terukur lemah dengan tidak adanya komorbiditas. Namun, efek dari penyakit 5
berat tunggal, adanya penyakit subklinis atau adanya penyakit yang tidak terdiagnosis menambah kompleksitas lebih lanjut.20,21 Kecacatan pada usia yang lebih tua dapat diukur dengan menggunakan instrumen standar yang menilai aktivitas hidup sehari-hari, misalnya Indeks Barthel. Kecacatan tersebut dapat mengembangkan progresif (misalnya sebagai akibat dari kelemahan) atau serempak (misalnya akibat stroke atau patah tulang pinggul). Hasil dari suatu penelitian menunjukkan bahwa sekitar 50% dari kecacatan di usia yang lebih tua berkembang secara progresif dan 50% berkembang serempak. Kontribusi kelemahan fisiologis untuk pengembangan kecacatan di usia yang lebih tua cenderung menjadi signifikan.20
Gambar 3. Hubungan antara kelemahan, kecacatan dan komorbiditas. Epidemiologi Prevalensi frailty menurut The Cardiovascular Health Study mencapai 7% pada usia lanjut di masyarakat berusia 65 tahun ke atas dan mencapai 30% pada usia lanjut 80 tahun atau lebih. Prevalensi pada perempuan dengan hendaya berusia 65 tahun menurut The Women’s Health and Aging Study mencapai 28%. Setiati et al,23 mendapatkan prevalensi sindrom frailty pada 270 pasien usia lanjut rawat jalan yakni kondisi pre-frail sebesar 71,1 % sedangkan frailty sebesar 27,4%.21
6
Patofisologi Frailty Perubahan yang terkait dengan usia pada beberapa sistem fisiologis merupakan dasar bagi pengembangan frailty, terutama system neuromuskuler, neuroendokrin dan imunologi. Perubahan ini berinteraksi secara kumulatif dan detrimentally, mengakibatkan penurunan fungsi fisiologis dan cadangan. Ketika ambang kumulatif tercapai, kemampuan individu untuk melawan stres ringan dan mempertahankan homeostasis fisiologis akan terganggu. Hilangnya cadangan homeostatis fungsional pada tingkat sistem fisiologis individu pada akhirnya mempengaruhi secara keseluhan. Gambaran kelemahan yang terlihat memungkin untuk mengidentifikasi orang-orang tua yang lemah. Orang dengan kecenderungan mengalami kelemahan bila mendapat stressor ringan akan mudah jatuh dan mengalami delirium. Fenotipe yang sering terlihat mencakup:
Sarcopenia (hilangnya massa otot dan kekuatan) Anoreksia Osteoporosis Kelelahan Kondisi fisik yang buruk
Hilangnya
cadangan
homeostasis
fungsional
ditunjukkan
diagram
di
Gambar 4. Hal ini menggambarkan seseorang yang secara fungsional mandiri tetapi, melalui proses gabungan penuaan, penyakit kronis dan deconditioning, begitu dekat dengan garis teoritis dekompensasi bahwa kerusakan tambahan kecil yang disebabkan oleh peristiwa kecil stressor (umumnya infeksi saluran kemih, peresepan obat baru, dll) menghasilkan perubahan status kesehatan mendadak dan tidak proporsional. Penambahan stressor kecil untuk orang tua yang lemah dengan gangguan keseimbangan atau kognisi menjelaskan konseptual sindrom klinis jatuh dan delirium, sebagai konsekuensi umum dari kelemahan.22
Gambar 4. Stressor ringan menyebabkan suatu gangguan pada lansia 7
Siklus Frailty Proses berinteraksi yang mendorong pengembangan kelemahan dirangkum dalam Gambar 5. Interaksi ini menghasilkan suatu 'siklus' atau 'spiral'2 frailty dimana peningkatan kelemahan menimbulkan peningkatan risiko penurunan lebih lanjut terhadap kecacatan dan kelemahan yang lebih besar. 22
Gambar 5. Skema proses terjadinya frailty. Perubahan Sistem endokrin Perubahan sistem endokrin mungkin memainkan peran dalam percepatan penurunan massa otot dan kekuatan terlihat pada orang dewasa yang lebih tua lemah. Pada wanita, kadar hormon seks menurun cukup tiba-tiba dengan timbulnya menopause; pada pria kadar testosteron juga menurun, tapi kurang tiba-tiba. Kadar hormon pertumbuhan juga menurun seiring dengan pertambahan usia. Dibandingkan dengan orang dewasa yang lebih tua nonlemah, orang dewasa yang lemah memiliki tingkat hormon seks dehydroepiandrosterone sulfate dan insulin-like growth factor-1 (IGF-1) yang lebih rendah. Rendahnya IGF-1 telah terbukti berhubungan dengan kekuatan yang lebih rendah dan penurunan mobilitas dalam kelompok komunitas wanita yang lebih tua. Banyak hormon lainnya dan nutrisi, termasuk vitamin D, telah terbukti untuk menjaga kekuatan otot dan
memainkan peran dalam
mencegah atau mengobati kelemahan. Studi lebih lanjut tentang topik ini diperlukan.5
8
Pengaruh Inflamasi Peradangan juga terkait dengan sindrom kelemahan atau frailty, interleukin 6 (IL-6) dan protein C-reaktif telah ditemukan meningkat pada orang dewasa pada komunitas lemah tua. IL-6 sangat terkait dengan efek fisiologis yang merugikan seperti sarcopenia, penurunan berat badan, dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi. Selain itu, IL-6 dapat menyebabkan anemia dengan langsung menghambat produksi erythropoietin atau dengan mengganggu metabolisme besi yang normal. Dalam kohort komunitas dewasa yang lebih tua, anemia normositik subklinis diamati pada mereka yang lemah, dan korelasi terbalik yang ditemukan antara serum IL-6 dan hemoglobin tingkat. Inflamasi kronik ini mungkin juga memberikan kontribusi untuk efek hematologi lain seperti aktivasi kaskade pembekuan. Memang, orang dewasa yang lemah telah ditemukan memiliki tingkat signifikan peningkatan faktor VIII, fibrinogen, dan D-dimer.5 Sarcopenia Sarcopenia adalah komponen kunci dari kelemahan, ditandai dengan hilangnya progresif massa otot rangka dan kekuatannya. Sindrom sarcopenia dapat terjadi ketika ada kehilangan cadangan fisiologis dalam sistem neuromuskuler. Sebuah hubungan yang kompleks antara hilangnya serat otot, serat otot atrofi dan beberapa faktor penyebab (termasuk gizi, hormonal, metabolisme dan imunologi) diusulkan untuk berkontribusi pada pengembangan sarcopenia. Studi observasional telah melaporkan hilangnya kekuatan otot antara 1-3% per tahun pada orang tua. Perkembangan sarcopenia dapat mempengaruhi kemampuan orang tua untuk tetap fungsional independen. Kekuatan otot diperlukan untuk keterampilan mobilitas dasar penting untuk keluar dari tempat tidur, berdiri dari kursi, berjalan jarak pendek dan dari toilet. Ketika kemampuan untuk melakukan keterampilan kritis terganggu, orang tua beresiko menjadi tergantung untuk kebutuhan perawatan. 22 Identifikasi dan Penilaian Frailty Frailty dipertimbangkan sebagai proses berkelanjutan dari robustness ke kondisi prefrail hingga kondisi frail. Seseorang dengan kondisi pre-frail dapat berubah menjadi kondisi frailty atau bahkan membaik menjadi tidak frail. Konsep frailty yang dinamis itu memungkinkan kesempatan intervensi untuk mencegah seseorang dengan kondisi pre-frail jatuh dalam kondisi frailty.22 Pada tahapan pre-frail, cadangan fisiologis masih dapat 9
mengkompensasi kerusakan dan masih mungkin kembali sempurna. Bila pasien telah jatuh pada status frailty, dapat timbul manifestasi klinis seperti malnutrisi, ketergantungan fungsional, tirah baring lama, luka tekan, gangguan jalan, kelemahan umum, dan penurunan fungsi kognitif. Lebih jauh lagi dapat ditemukan komplikasi frailty yaitu jatuh berulang dan fraktur, peningkatan lama perawatan di rumah sakit, infeksi nosokomial, mobilitas memburuk dan ketergantungan total, hingga kematian. Kriteria diagnosis sindrom frailty menurut The Frailty Task Force dari American Geriatric Society adalah bila terdapat tiga dari lima gejala berikut: penurunan berat badan yang tidak diinginkan (4-5 kg dalam 1 tahun); kelelahan yang disadari sendiri; kelemahan (kekuatan genggam tangan <20% pada tangan dominan); kecepatan berjalan yang kurang; dan penurunan aktivitas fisik (<20% pengeluaran kalori).1,5,21 Deteksi dini sindrom frailty merupakan bagian penting untuk tata laksana frailty. Metode yang dapat diterapkan adalah pengukuran clinical global impression measure for frailty yaitu penilaian domain intrinsik dan tujuh domain lainnya. Domain intrinsik adalah mobilitas, keseimbangan, kekuatan, daya tahan, nutrisi, dan kinerja neuromotor dan tujuh domain lain adalah masalah medik, akses terhadap sarana kesehatan, penampilan, penilaian kesehatan pribadi, status fungsional, keadaan emosi, dan status sosial.24 Pengkajian tersebut sebenarnya telah rutin dikerjakan sebagai bagian Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)/ Comprehensive Geriatric Assessment (CGA).21
Tabel 2. Indikator Frailty.
10
Selain hal diatas untuk mengidentifikasi dan menilai frailty dapat juga dilakukan beberapa jenis pemeriksaan sebagai berikut: 1. Reported Edmonton frail Scale. Penilaian ini meliputi: Cognisi, Status kesehatan umum, Kebebasan aktivitas, Sosial, Penggunaan obat-obatan, Nutrisi, Mood, Continence,
Performa. Dari
aspek yang dinilai tersebut diadapat kesimpulan berupa: a. 0-5
: Not Frailty
b. 6-7
: Apparently Vulnerable
c. 8-9
: Midly Frail
d. 10-11 : Moderate Frail e. 12-18 : Severe Frail 2. Clinical Frailty Scale. Penilaian dengan skala ini melihat/mencocokan kondisi pasien dengan gambar atau skema, sehingga didapat pada kondisi apa pasien tersebut berada. Skala tersebut meliputi: a. Very Fit
f. Moderately Frail
b. Well
g. Severe Frail
c. Manging Well
h. Very severe Frail
d. Vulnerable
i. Terminally Frail
e. Midly frail
3. Barthel Index of Activities of Daily Living/ Indeks Aktivitas Kehidupan seharihari Barthel. a. 0-4
: Ketergantungan total
b. 5-8
: Ketergantungan berat
c. 9-11
: Ketergantungan sedang
d. 12-19
: Ketergantungan ringan
e. 20
: Mandiri
4. Selain pendekatan diatas perlu juga dilakukan penilaian terhadap status nutrisi dengan Mini Nutritional assessment (MNA)
11
Pencegahan dan Penatalaksanaan Pencegahan kerapuhan merupakan tujuan utama pada managemen pasien geriatric. beberapa intervensi yang terbukti dapat mencegah kerapuhan adalah: 1.
Diet yang adekuat dengan jumlah asupan protein, vitamin dan mineral yang cukup.
2.
Latihan fisik rutin yang dilakukan mandiri atau berkelompok.
3.
Pengamatan teratur mengenai kemampuan dasar individu seperti kemampuan berjalan, keseimbangan dan fungsi kognitif.
4.
Pencegahan infeksi dengan vaksin flu, pneumokok dan herves zoster.
5.
Antisipasi keadaan stress akut misalnya operasi elektif.
6.
Pemulihan cepat setelah kejadian yang menyebabkan stress metabolic melalui renutrisi dan fisioterapi.
Intervensi dengan obat yang secara teoritis dapat dilakuan adalah pemberian hormone anabolic ( megesterol, growth hormone secretagogues, testosterone dan DHEA), tetapi uji klinis menunjukkan tanpa latihan fisik yang rutin, pemberian hormon tidak memberikan banyak manfaat untuk kekuatan otot meskipun massa otot meningkat.1,23
Gambar 6. Langkah intervensi pada frailty.5
12
Kesimpulan Frailty adalah suatu kondisi klinis yang umum dan penting dan sangat terkait dengan hasil yang buruk terhadap kesehatan, termasuk perkembangan ketidakmampuan di usia tua dan berhubungan dengan kepribadian serta nilai sosial. Manifestasi umum dari kelemahan termasuk jatuh dan delirium. Intervensi aktivitas fisik maupun latihan akan dapat memperlambat ataupun membatasi perkembangan dari frailty yang nantinya juga akan mengurangi kecacatan pada usia tua yang juga akan meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan dari para lansia tersebut.
13
Daftar Pustaka 1. Setiati S, Rizka A: Kerapuhan dan sindrom gagal pulih. dalam Buku ajar ilmu penyakit dalam, ed.VI. Jakarta.2014: 3725-3729 2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA, Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group: Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001, 56:M146-156. 3. Pel-Littel RE, Schuurmans MJ, Emmelot-Vonk MH, Verhaar HJ: Frailty: defining and measuring of a concept. J Nutr Health Aging 2009, 13:390-394. 4. Abellan van Kan G, Rolland Y, Houles M, Gillette-Guyonnet S, Soto M, Vellas B: The assessment of frailty in older adults. Clin Geriatr Med 2010, 26:275-286. 5. Espinoza S, Walston JD: Frailty in older adults: insights and interventions. Cleve Clin J Med 2005, 72:1105-1112. 6. Xue QL: The frailty syndrome: definition and natural history. Clin Geriatr Med 2011, 27:1-15. 7. Woodhouse K, Wynne H, Baillie S et al: Who are the frail elderly? Q J Med 1988; 28: 505-506 8. Gillick MR: Long-term care options for the frail elderly. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 1198-1203 9. Pawlson LG: Hospital length of stay of frail elderly patients: primary care by general internists versus geriatricians. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 202-208 10. MacAdam M, Capitman J, Yee D et al: Case management for frail elders: the Robert Wood Johnson Foundation's Program for Hospital Initiatives in Long-Term Care. Gerontologist 1989; 29:737-744 11. Mellinger JC: Emergency housing for frail older adults. Gerontologist 1989; 29: 401404 12. Williams FM, Wynne H, Woodhouse KS et al: Plasma aspirin esterase: the influence of old age and frailty. Age Ageing 1989; 18:39-42 13. Buchner DM, Wagner EH: Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-17 14. Witten M: Reliability theoretic methods and aging: critical elements, hierarchies and longevity - interpreting survival curves. In Woodhead AD, Blackett AD, Hollaender A (eds): Molecular Biology ofAging, Plenum Pr, New York, 1985: 345-361
14
15. Rockwood K, Stolee P, Robertson D, Beattie L. frailty in elderly people:an evolving concept. Can Med assoc j. 1994;150:4: 489-495. 16. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59:M255–63. 17. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146–57. 18. Fugate Woods N, LaCroix AZ, Gray SL, et al. Frailty: emergence and consequences in women aged 65 and older in the Women’s Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1321–30 19. Boyd CM, Xue QL, Simpson CF, et al. Frailty, hospitalization, and progression of disability in a cohort of disabled older women. Am J Med 2005;118:1225–31. 20. Lally F, Crome P. Understanding frailty: Postgrad Med J 2007;83:16–20. 21. Setiati S: Geriatric Medicine, Sarkopenia, Frailty dan Kualitas Hidup Pasien Usia Lanjut: Tantangan Masa Depan Pendidikan, Penelitian dan Pelayanan Kedokteran di Indonesia. disampaikan pada; Disampaikan pada Upacara Pengukuhan Sebagai Guru Besar Tetap Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 7 September 2013 22. Clegg A, Young J. The frailty syndrome: Clinical Medicine 2011, Vol 11, No 1: 72–5 23. Fairhall N, Langron C, sherington C at all. Treating frailty-a practical guide: BMC Medicine 2011:9:83
15
