RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HET MESOTHELIOOM

Versie 1.9 18 september 2011

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HET MESOTHELIOOM Samenstelling van de commissie: - Dr. J.A. Burgers, longarts, Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam, voorzitter - N.J.J. Schlösser, longarts, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht, secretaris - Dr. J.G.J.V. Aerts, longarts, Amphia Ziekenhuis, Breda - Prof. dr. P. Baas, longarts, Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam - Ö. Balak, longarts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel - G.P. Bootsma, longarts, Atrium Medisch Centrum, Heerlen - W.A. Buikhuisen, longarts, Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam - E.J. van Hezik, longarts, Vlissingen - N.G.M. van ’t Hullenaar, longarts, Ziekenhuis Bernhoven, Veghel - M.G.J. Koolen, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Dr. J.H. Schouwink, longarts, Medisch Spectrum Twente, Enschede - M. Schrijver, longarts, Gemini Ziekenhuis, Den Helder - H.E.J. Sinninghe Damsté, longarts, Ziekenhuis Groep Twente, Almelo - A.J. Starrenburg-Razenberg, assistente in opleiding tot longarts, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam - W.F.M. Strankinga, longarts, BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam - K.Y. Tan, longarts, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam - F.M.J. Toben, longarts, Onze Lieve Vrouwen Gasthuis, Amsterdam - Dr. J.P.M. Wagenaar, longarts, Huizen Adviesraad: - F. Brijker, qq NVALT commissie richtlijnen, longarts, Diaconessenhuis, Utrecht - Dr. J.S. Burgers, richtlijnconsulent - Dr. R.L.M.Haas, radiotherapeut, Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis Amsterdam - Dr. ir. J.J.M. van der Hoeven, medisch oncoloog, Medisch Centrum Alkmaar - Dr. G. van der Laan, arbeidshygiënist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, Erasmus MC, Rotterdam - Dr. H.T. Planteydt, Middelburg - Prof. dr. M. van de Vijver, patholoog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - L. Widdershoven, voorzitter patiëntenvereniging, Susteren - Drs. M.A. van der Woude, directeur Instituut Asbestslachtoffers, Den Haag

Pagina 1

Versie 1.9 18 september 2011 41 42 43 44

Inhoudsopgave 1 Inleiding

4

1.1 Onderwerp en doelstelling ................................................................................... 4

45

1.1.1 Onderwerp van de richtlijn

4

46

1.1.2 Doelstelling

4

47

1.2 Gebruikers van de richtlijn en patiëntenpopulatie ............................................... 4

48

1.2.1 Gebruikers

4

49

1.2.2. Patiëntenpopulatie

4

50

1.3 Samenstelling van de commissie en traject van goedkeuring .............................. 4

51

1.4 De Europese richtlijn ........................................................................................... 5

52

1.5 Indicatoren en implementatie ............................................................................... 5

53

1.6 Methoden van literatuuronderzoek ...................................................................... 6

54

1.7 Opbouw van de tekst en niveau’s van aanbevelingen ........................................ 6

55

1.8 Juridische en verzekeringstechnische betekenis van richtlijnen .......................... 6

56

2 Epidemiologie en risicofactoren voor het krijgen van mesothelioom

6

57

2.1 Asbestblootstelling in Nederland ......................................................................... 6

58

2.2 Screening en follow up na asbestcontact ............................................................. 8

59 60

3 Diagnostiek en follow up

8

3.1 Diagnostiek .......................................................................................................... 8

61

3.1.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek

8

62

3.1.2 Radiologie

9

63

3.1.3 Verkrijgen van tumorweefsel

9

64

3.1.4 Pathologie

Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

65

3.1.5 Stadiëring

102

66 67

3.2 Prognose ........................................................................................................... 124 4 Chemotherapie

135

68

4.1 Eerste lijnsbehandeling .................................................................................... 135

69

4.2 Wanneer moet chemotherapie starten? ............................................................ 146

70

4.3 Hoe lang moet chemotherapie gegeven worden? .............................................. 15

71

4.4 Tweedelijnsbehandeling .................................................................................. 157

72

4.5 Immuunmodulatoren en biologicals .................................................................. 16

73

4.6 Welke criteria gelden voor de evaluatie van deze middelen? .......................... 168

74

4.6.1.Beeldvorming

75

4.6.2 Symptomen en kwaliteit van leven

76

5 Radiotherapie

168 17 179 Pagina 2

Versie 1.9 18 september 2011 77

6 Chirurgie

20

78

6.1 Chirurgie met curatieve intentie......................................................................... 18

79

6.2 Palliatieve chirurgie ......................................................................................... 191

80

7 Palliatieve zorg

20

81

7.1 Pijn ..................................................................................................................... 20

82

7.2 Dyspnoe ............................................................................................................. 21

83

7.3 Behandeling van andere lichamelijke symptomen ............................................ 22

84

8 Peritoneaal mesothelioom

224

85

8.1 Pathologie ........................................................................................................ 224

86

8.2 Symptomatologie en beeldvorming ................................................................. 234

87

8.3 Prognose ........................................................................................................... 234

88

8.4

Therapie ....................................................................................................... 235

89

9 Vergoedingensysteem in Nederland

245

90

10 Organisatie van zorg voor patiënten met mesothelioom

246

91

Appendix 1. Toestemming gebruik Europese richtlijn

268

92

Appendix 2. Gradering van aanbevelingen in de Europese richtlijn

279

93

Appendix 3. Relevante Adressen

30

94

Referenties

31

95 96

Pagina 3

Versie 1.9 18 september 2011 97 98

1 Inleiding

99

1.1 Onderwerp en doelstelling

100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

1.1.1 Onderwerp van de richtlijn Het onderwerp van de richtlijn is het diffuus maligne mesothelioom, hierna ook te noemen mesothelioom. De richtlijn beschrijft de achtergrond, diagnostiek en behandeling van de ziekte. Voor een aantal onderwerpen wordt verwezen naar andere richtlijnen. Bij het opstellen is de recent verschenen Europese richtlijn “Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma” 1 als uitgangspunt genomen. Deze is als bijlage toegevoegd. De werkgroep heeft besloten voor de Nederlandse richtlijn de onderwerpen peritoneaal mesothelioom, en de Nederlandse regelgeving met betrekking tot het mesothelioom toe te voegen.

111 112 113 114 115 116

1.1.2 Doelstelling De richtlijn heeft als doel een leidraad te vormen voor artsen die te maken krijgen met patiënten met een verdenking op of een vastgesteld mesothelioom. De beschreven onderwerpen sluiten aan op frequent voorkomende medische en niet-medische aspecten.

117

1.2 Gebruikers van de richtlijn en patiëntenpopulatie

118 119 120 121 122 123 124

1.2.1 Gebruikers De richtlijn richt zich op de klinisch werkzame professional die zich bezig houdt met de diagnostiek, behandeling en begeleiding van de mesothelioompatiënt. Hiermee is de richtlijn in eerste instantie bedoeld voor medisch specialisten, veelal longartsen, maar ook radiotherapeuten en (cardiothoracaal) chirurgen. Daarnaast kunnen ook longoncologieverpleegkundigen, medisch oncologen, andere hulpverleners en patiënten gebruik maken van de richtlijn.

125 126 127 128 129

1.2.2. Patiëntenpopulatie De patiëntenpopulatie betreft patiënten met een mesothelioom of verdenking daarop. De mesothelioompatiënten worden actief vertegenwoordigd door de Asbestslachtoffers Vereniging Nederland (www.asbestslachtoffer.nl). De opmerkingen vanuit de vereniging zijn verwerkt in de richtlijn.

130 131 132 133 134 135 136 137 138

1.3 Samenstelling van de commissie en traject van goedkeuring

De commissie is samengesteld uit de leden van de Mesotheliomen werkgroep van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). Nadat een eerste opzet van de richtlijn door de commissie is gemaakt, hebben diverse Deskundigen de tekst van commentaar voorzien. Tevens is advies gevraagd aan de volgende wetenschappelijke verenigingen: Nederlandse Vereniging voor Thoarxchirurgie, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en –Oncologie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Arbeidsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Pagina 4

Versie 1.9 18 september 2011 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159

Medische Oncologie en de Nederlandse Vereniging voor Pathologie.. Het Instituut Asbestslachtoffers (IAS) en de patientenvereniging voor asbestslachtoffers hebben de versie ook ingezien en van commentaar voorzien. De richtlijn is naar aanleiding van al deze opmerkingen aangepast. De commissie is in haar werkzaamheden bijgestaan door dr J.S. Burgers, tot 18 november 2010 medewerker van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en daarna zelfstandig richtlijnconsulent. Hij heeft het proces van de vorming van de richtlijn en het opstellen van de aanbevelingen bewaakt. De leden van de commissie hebben als longarts in academische en niet-academische ziekenhuizen ruime ervaring met de diagnostiek en behandeling van het mesothelioom opgedaan. De samenstelling van de commissie is goedgekeurd door het bestuur van de NVALT. Nadat de richtlijn volgens bovengenoemde procedure was vastgesteld is deze voorgelegd aan de leden van de NVALT. Op 07 oktober 2011 is de tekst door de ledenvergadering van de NVALT goedgekeurd. De Orde van Medisch Specialisten heeft het schrijven van de richtlijn mogelijk gemaakt middels een onkostenvergoeding. De Orde heeft de inhoud echter op geen enkele manier beïnvloed. De leden van de werkgroep hebben een belangenverklaring ondertekend; http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBRO-handleiding/CBelangenverklaring/. Binnen de werkgroep zijn geen conflicterende belangen geconstateerd.

160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175

1.4 De Europese richtlijn

176 177 178 179 180 181 182 183 184 185

In 2010 is de Europese richtlijn verschenen in het European Respiratory Journal. 1 De commissie heeft de totstandkoming van de Europese richtlijn nauwkeurig gevolgd en is tot de conclusie gekomen dat deze een goede verwoording is van de huidige kennis op het gebied van het mesothelioom. Het European Respiratory Journal is toestemming gevraagd om deze tekst te gebruiken bij de totstandkoming van de Nederlandse richtlijn (addendum 1). Toestemming is verkregen op 5 augustus 2010 onder de volgende voorwaarden: De Nederlandse richtlijn zal gepubliceerd worden op de website van de NVALT; www.nvalt.nl en op de site van het Integrale Kankercentrum Nederland (IKNL); www.oncoline.nl. De engelstalige versie van Europese richtlijn en haar aanbevelingen worden als addendum bij de Nederlandse richtlijn toegevoegd. De commissie heeft de Europese aanbevelingen voorzien van commentaar gericht op de specifieke Nederlandse situatie. Specifieke Nederlandse onderwerpen zoals de compensatie voor de slachtoffers en asbestexpositie in Nederland zijn toegevoegd. 1.5 Indicatoren en implementatie

Implementatie van de richtlijn wordt bevorderd door hem ter beoordeling aan alle leden van de NVALT voor te leggen alvorens tot goedkeuring over te gaan. Alle wijzigingen zijn nog 6 weken in te zien op het besloten gedeelte van de NVALTwebsite (www.nvalt.nl). Na goedkeuring zal de richtlijn worden gepubliceerd op het publieke gedeelte van de NVALT-website. Uit de richtlijn zullen door de commissie indicatoren worden geëxtraheerd. Dit zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over van de kwaliteit van zorg. De indicatoren hebben als doel de implementatie van de richtlijn en naleving ervan te bevorderen. Deze indicatoren zijn ook door de NVALT-

Pagina 5


ledenvergadering goedgekeurd. De indicatoren zijn uitdrukkelijk bedoeld voor intern gebruik door de NVALT-leden en dienen geen externe doelen.

188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

1.6 Methoden van literatuuronderzoek

202 203 204 205 206 207 208 209 210

De Europese richtlijn is zo veel mogelijk evidence-based ontwikkeld. Bij de aanvullende hoofdstukken heeft de commissie deze werkwijze ook gevolgd.Bij gebrek aan literatuur zijn er aanbevelingen geformuleerd op basis van consensus door de commissieleden al dan niet geholpen door experts. De beschikbare literatuur voor de Europese richtlijn is gevonden met de zoektermen “pleura, cancer, mesothelioma, guidelines, asbestos, treatment, surgery, chemotherapy en radiotherapy”. De literatuur is gezocht in Medline (National Library of Medicine, USA), Embase (Elsevier, Netherlands), Cochrane Library (Great Britain), National Guideline Clearinghouse (USA), HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment - INAHTA), NIH database (USA), International Pleural Mesothelioma Program - WHOLIS (WHO Database). Er is gebruik gemaakt van literatuur van 1990 tot 2009, voor het chemotherapiehoofdstuk van 1965 tot 2009. 1

1.7 Opbouw van de tekst en niveau’s van aanbevelingen

De hoofdstukken van de richtlijn hebben een vaste opbouw. Van elk onderwerp wordt eerst de literatuur besproken, daarna volgen de aanbeveling uit de Europese richtlijn (ESR Statement) en de aanbevelingen voor de Nederlandse doelgroep. De Europese richtlijn kent verschillende niveau’s van aanbevelingen, waarbij het graderingssysteem van de American College of Chest Physicians (ACCP) is gehanteerd. 2 De onvertaalde tabel is opgenomen als bijlage 2. De Nederlandse aanbevelingen zijn niet voorzien van niveau’s. De kracht van de aanbevelingen blijkt uit de formulering.

211 212 213 214 215 216 217 218 219 220

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten expliciete, zoveel mogelijk op evidence gebaseerde aanbevelingen en inzichten waarmee zorgverleners kwalitatief optimale zorg kunnen verlenen. Omdat deze aanbevelingen gericht zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van individuele patiëntkenmerken zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de individuele patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, is het raadzaam dit gedocumenteerd en beargumenteerd te doen.

221 222

2 Epidemiologie en risicofactoren voor het krijgen van mesothelioom

223 224 225 226 227 228 229 230

2.1 Asbestblootstelling in Nederland

1.8 Juridische en verzekeringstechnische betekenis van richtlijnen

In Nederland zijn geen asbestmijnen. De blootstelling aan asbest is hier dan ook voornamelijk via de asbestverwerkende industrie en in mindere mate via asbest in de leefomgeving. Alle beschikbare informatie over bedrijfstakken en beroepen waarin asbestblootgestelling plaats vond tot aan het wettelijk asbestverbod in 1993 is verzameld op www.asbestkaart.nl. Een van de zwaartepunten van expositie lag in de scheepsbouw, hetgeen verklaart dat in de regio’s rond havens, scheepswerven en gerelateerde zware industrie het mesothelioom in een hogere incidentie voorkomt. 3 In Pagina 6

Versie 1.9 18 september 2011 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279

Rotterdam is mesothelioom oorzaak van 1% van alle sterfgevallen bij mannen. Doordat asbestblootstelling met name beroepsgerelateerd is, is meer dan 90% van de mesothelioompatiënten van het mannelijk geslacht. (www.ikcnet.nl; 6 jan 2011) Bedenk dat bij de anamnese van de asbestexpositie dat in geval deze negatief lijkt ( b.v. bij accountants, juristen etc.) te denken valt aan exposities in de jeugd en baantjes voor en tijdens de studie. Een gekend voorbeeld van omgevingsexpositie, ook in Nederland, is asbestkontakt van echtgenotes van werknemers uit asbestverwerkende industrie, die de asbestvezels op de kleren meedragen naar huis. Specifiek voor Nederland is de verhoogde incidentie van het mesothelioom bij vrouwen in de regio rondom Goor (Twente). Asbestafval werd door de asbestcementfabriek Eternit weggegeven en door de lokale bewoners gebruikt voor het verharden van wegen. De lage asbestexpositie van slechts 0,11 vezeljaren die was opgelopen via de stoffige wegen en via verontreinigde werkkleding van de man was bij zeker 14 van de 22vrouwelijke mesothelioompatiëntes de oorzaak van de ziekte. 4 In Harderwijk heeft de tweede asbestcementfabriek van Nederland gestaan, de Asbestona fabriek. J. Stumphius, bedrijfarts bij B.V. Koninklijke Maatschappij ‘de Schelde’, scheepswerf in Vlissingen publiceerde in 1969 dat in Zeeland een (voor die tijd) opmerkelijk hoog aantal mesothelioompatiënten voorkwam. 5 Daarbij waren 17 van de 21 patiënten werkzaam op de scheepswerf ‘de Schelde’. Hij legde het verband met de asbestexpositie mede door het aantonen van asbestlichaampjes in sputum en in postmortem materiaal. 6 Deze en nieuwe kennis heeft pas in 1977 geleid tot wettelijke maatregelen. Het Asbestbesluit werd ingevoerd in 1977, 7 het Asbestbesluit Warenwet in 1983 8 en het Asbestbesluit Arbeidsomstandigheden in 1988. 9 Een volledig verbod op verwerking en productie van asbest volgde met het Asbestverbod op 1 juli 1993. 10 Inmiddels was het commercieel gebruik van asbest in de 70-er jaren gepiekt tot 50.000 ton asbest /jaar, om daarna langzaam te dalen tot nul in 1993. In 1974 bedroeg het aantal mesothelioompatiënten in Nederland 42 en steeg tot 421 in 2008. (www.ikcnet.nl; 6 jan 2011) De lange latentietijd tussen asbestexpositie en het ontstaan van het mesothelioom in aanmerking nemend is begin deze eeuw voorspeld dat totaal aantal sterfgevallen als gevolg van maligne mesothelioom over de periode 2000-2028 op 12.000 mannen en 800 vrouwen zal komen). Het aantal zou oplopen van 65 in 1969, 265 in 1998 tot 490 in 2017 (Segura e.a., 2003)10 De cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie laten zien dat het aantal van 490 nu al is bereikt, eerder dan door het onderzoek voorspeld. 10 ERS Statement Evaluation of asbestos exposure (mainly through specific occupational and environmental questionnaires) is relevant and should be performed for social security and medico-legal purposes according to relevant national practices (grade 1A). Aanbeveling In geval geval van een klinische verdenking op mesothelioom dient een gerichte anamnese afgenomen te worden naar beroepsmatige en/of omgevingsexpositie aan asbest. Aanbeveling Pagina 7


De anamnese gericht op beroepsmatige en omgevingsexpositie aan asbest dient in de medische verslaglegging te worden vastgelegd.

282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317

2.2 Screening en follow up na asbestcontact

Screening is in het algemeen pas geïndiceerd, indien vroegtijdige ontdekking van een aandoening tot een betere prognose leidt. 11 Vooralsnog is, mede gezien het ontbreken van curatieve behandelopties, er geen indicatie voor screening bij het mesothelioom. Mesotheline is als serummarker getest op zijn waarde in de vroegdiagnostiek van het mesothelioom. 12 Bij de meerderheid van de patiënten heeft mesotheline geen waarde in de vroegdiagnostiek van het mesothelioom. In een populatie met hoge blootstelling aan asbest via een naburige open asbestmijn (Wittenoom, Australie) werden regelmatig serummonsters afgenomen. Bij slechts 17 van de 106 personen bij wie zich een mesothelioom ontwikkelden was het mesotheline voor diagnose absoluut verhoogd, bij maar 33 van de 82 personen bij wie meerdere monsters beschikbaar waren steeg het mesotheline gehalte. Van belang is dat mesotheline renaal wordt geklaard en bij nierfunctiestoornissen verhoogd kan zijn als gevolg van de verlaagde klaring. 13 Tussen expositie aan asbest en het ontstaan van een mesothelioom ligt een lange latentietijd, welke kan variëren van 10 tot 60 jaar. Er zijn casus beschreven met een kortere latentietijd dan 10 jaar, maar dit komt slechts zelden voor. Het is onmogelijk te voorspellen welke mensen later een mesothelioom zullen ontwikkelen. Na recent asbestcontact is screening of controle daarom niet geïndiceerd. Soms wordt na een calamiteit voor medicolegale redenen een register aangelegd van personen blootgesteld aan asbest. Hier kan radiologisch en serologisch onderzoek deel van uitmaken. Het beheer van het register is vaak in handen van een bedrijfsgeneeskundige dienst of overheid. ERS Statement In the present knowledge, there is no place for screening of MPM (grade 1B). The usefulness of thoracic imaging and/or biological markers should be further evaluated in selected highly exposed populations included in voluntary surveillance protocols (grade 1B). Aanbeveling Momenteel wordt screening op mesothelioom niet geadviseerd. Aanbeveling Na asbestexpositie is medisch onderzoek en follow-up van mensen niet noodzakelijk, tenzij hiervoor medische of juridische redenen zijn.

318

3 Diagnostiek en follow up

319

3.1 Diagnostiek

320 321 322 323 324

3.1.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek Hierover is geen recente literatuur, derhalve wordt er verwezen naar leerboeken. Aandacht voor asbestkontakt, zowel in het beroep als in de omgeving, in de anamnese en voor de thoraxwand (volumeverlies als gevolg van zwoerdvorming, doorgroei van tumor in littekens) bij het lichamelijk onderzoek mag niet ontbreken. Specifieke Pagina 8

Versie 1.9 18 september 2011 325 326 327 328 329 330 331

aandacht gaan uit naar de aanwezigheid van thoracale pijn en dyspnoe, volumeverlies van de hemithorax en subcutane nodi. ERS Statement The clinical manifestations of MPM are usually non specific and insidious and should not be used alone as diagnostic criteria, even in case of previous asbestos exposure (1A).

332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347

3.1.2 Radiologie Beeldvorming middels echografie, X-thorax, CT- of MRI-scan of FDG-PET tonen geen van allen een specifiek beeld voor het mesothelioom. Karakteristieken die kunnen worden waargenomen bij de beeldvorming, maar die niet specifiek zijn, zijn pleurale verdikking en zwoerdvorming, volumeverlies van de hemithorax, tumoringroei in de interlobaire fissuren, ingroei in de thoraxwand. 14 Verkalking van de (diafragmale) pleura kan een teken van intensief asbestkontakt in het verleden zijn.

348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370

3.1.3 Verkrijgen van tumorweefsel Voor het stellen van de diagnose mesothelioom dient voldoende tumorweefsel aanwezig te zijn. 15 Cytologie van het pleuravocht schiet tekort in geval van te weinig tumorcellen in het vocht. Ook laat het differentiatie tussen benigne mesotheelproliferatie en mesothelioom of tussen adenocarcinoom en mesothelioom niet altijd toe. Voor de eerste is het aantonen van invasieve groei nodig, hetgeen alleen met adequate biopten kan. Vooralsnog hebben moleculair biologische technieken geen toegevoegde diagnostische waarde.

ERS Statement Chest X-ray usually shows a unilateral pleural effusion or thickening. Chest X-ray alone should not be used for the diagnosis of MPM (1A). ERS Statement Chest CT scan is unsuitable for definitive diagnosis of MPM, but diffuse or nodular pleural thickening are suggestive of the disease (1A).

Voor details van de diagnostiek van benigne en maligne pleuravocht verwijzen we naar de respectievelijke NVALT-richtlijnen. 16-17 De biopten worden bij voorkeur verkregen middels thoracoscopie. Medische thoracoscopie is uitgebreid becommentarieerd in de NVALT richtlijn Medische Thoracoscopie. 18 Deze meldt dat “in het algemeen 1 tot 8 biopten genomen worden”. De richtlijn maligne pleuravocht beveelt geen aantal te nemen biopten aan, maar meldt dat de betere diagnostische sensitiviteit van de thoracoscopie het gevolg is van het feit dat er meer en grotere biopten genomen kunnen worden dan bij andere diagnostische ingrepen. 19 ERS Statements - It is recommended, except in case of preoperative contraindication or pleural symphysis, to perform thoracoscopy for the diagnosis of MPM (1A). - It is not recommended to make a diagnosis of mesothelioma based on cytology alone because of the high risk of diagnostic error (1B).

Pagina 9

Versie 1.9 18 september 2011 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398

- It is recommended that a cytologic suspicion of mesothelioma be followed by tissue confirmation (1B). - Disease recurrence and metastases can be ascertained on cytology alone. This recommendation is in agreement with the one proposed by the International Mesothelioma Panel (1B). - Thoracoscopy should be preferred for diagnostic investigation, allowing complete visual examination of the pleura, multiple, deep and large biopsies (preferably including fat and/or muscle to assess tumour invasion) and providing a diagnosis in more than 90% of cases (1A). - Fine needle biopsies are not primarily recommended for the diagnosis of mesothelioma because they are associated with low sensitivity (around 30%) (1A). - It is recommended to take biopsies of both normal and seemingly abnormal pleura (1C).

399

3.1.4

400 401

Deze paragraaf wordt samen de Nederlandse Vereniging voor Pathologie herschreven tot een nieuw hoofdstuk.

402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415

3.1.5 Stadiëring

Aanbeveling Thoracoscopie is de meest aangewezen methode om de diagnose te verkrijgen, tenzij er sprake is van contra-indicaties zoals uitgebreide pleurale verklevingen, of de conditie van de patiënt het niet toelaat. Als alternatief kunnen CT-geleide (histologische) punctie in (FDG-PET avide) pleurale verdikking dan wel een chirurgisch incisiebiopt via minithoracotomie worden overwogen. Aanbeveling Bij een diagnostische thoracoscopie wordt het aspect van de verschillende delen van de pleura visceralis en parietalis verslagen. Biopten worden bij voorkeur genomen van visueel afwijkende én van normaal uitziende pariëtale pleura. Bij voorkeur betreffen dit biopten waarbij ook thoracaal vet- en spierweefsel wordt meegenomen om tumorinvasie te kunnen aantonen.

Van de vele stadiëringssystemen die bestaan voor het mesothelioom, lijkt het TNM systeem zoals gepubliceerd in de 7de versie van de UICC TNM atlas het meest bruikbaar (tabel 1). 21 Deze wijkt overigens niet af van het stadiëringssysteem in versie 5 of 6 van de UICC TNM atlas. Tabel 1

TNM classificatie van het mesothelioom van de pleura21 T: uitbreiding van de tumor TX: de primaire tumor kan niet worden beoordeeld T0: geen aanwijzing voor een primaire tumor T1: tumor beperkt tot de ipsilaterale parietale en/of viscerale pleura

Pagina 10

Versie 1.9 18 september 2011 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463

T2: T3: T4:

tumorinvasie in een van de volgende structuren: ipsilaterale long, endothoracale fascie, diafragma, pericard tumorinvasie in een van de volgende structuren: ipsilaterale thoraxwandspieren, ribben, mediastinale organen of weefsels directe uitbreiding van de tumor naar een van de volgende structuren: contralaterale pleura, contralaterale long, peritoneum, intra-abdominale organen, structuren van de hals

N: Metastasen in regionale lymfeklieren NX: metastase in regionale lymfeklieren niet onderzocht N0: geen regionale lymfeklier metastase N1: metastase in ipsilaterale bronchopulmonale of hiluslymfeklieren, inclusief directe doorgroei van de tumor in de klier N2: metastase in ipsilaterale mediastinale of subcarinale lymfeklier N3: metastase in contralaterale mediastinale, contralaterale hilaire, ipsi- of contralaterale scalenus of supraclaviculaire lymfeklieren M: Metastasen op afstand MX: metastasen op afstand niet onderzocht; M0: geen metastasen op afstand; M1: metastasen op afstand; Het TNM-voorstel van de iMig, de International Mesothelioma Interest Group, waarin oa onderscheid gemaakt wordt tussen tumor beperkt tot de parietale pleura (stadium T1a) en tumor tevens aanwezig op de viscerale pleura (T1b), vereist invasieve stadiëringstechieken als VATS of thoracotomie. 22 Het is daarom voor de dagelijkse praktijk minder geschikt. Momenteel is een prospectieve database gestart door de iMig die moet leiden tot een beter stadiëringssysteem in 2014. De huidige beeldvorming kan geen duidelijk onderscheid maken tussen de verschillende T-stadia van thoraxwandingroei. Ondanks deze onnauwkeurigheid wordt het T-stadium met name bepaald op geleide van de CT-beelden. ERS Statement In the absence of a uniform, robust and validated staging system, the experts advocate the use of the most recent TNM-based UICC-classification (1C). Aanbeveling Het T-stadium wordt zo goed als mogelijk bepaald op geleide van de CT-scan. De ERS heeft aanbevelingen gedaan voor het minimale onderzoek bij een mesothelioom patiënt. Het is een 3-stappenplan, met aanbevelingen voor het moment van diagnose (tabel 2a), bij het starten van een actieve behandeling (tabel 2b), of indien de patiënt voor een gecombineerde of lokaal radicale behandeling wordt opgewerkt, zoals resectie en chemotherapie en radiotherapie concurrent danwel sequentieel(tabel 2c). Deze zogenaamde driemodaliteitenbehandeling wordt in Nederland alleen in studieverband verricht. Tabel 2a. Stap 1; onderzoek voor iedere mesothelioompatiënt. Onderzoek Inclusief Pagina 11

Versie 1.9 18 september 2011 Demografie Anamnese

464 465 466 467 468

469 470 471

472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484

Leeftijd, geslacht, asbest expositie Performance, comorbiditeiten, thoracale pijn, dyspneu, gewichtsverlies Onderzoek ‘Shrinking’ hemithorax, subcutane nodi Radiologie X-thorax in twee richtingen Laboratorium Hemoglobine, leucocyten, trombocyten, biochemie* * De commissie geeft als aanvulling dat een CEA (carcinoembryonic antigen) plasmaspiegel kan worden bepaald als hulp bij het onderscheid tussen het epitheliale mesothelioom en adenocarcinomen. 23 Tabel 2b. Stap 2; onderzoek voor start van actieve behandeling. Onderzoek Inclusief Primaire tumor Adequaat histologisch biopt CT thorax en bovenbuik Spiraal scan met i.v. contrast Longfunctie FVC, FEV1 Botscan Alleen bij klinisch verdenking op botmetastasen CT of MRI brein Alleen bij klinisch verdenking op hersenmetastasen Tabel 2c. Stap 3; onderzoek in geval van chirurgie of gecombineerde behandeling (in Nederland alleen in studieverband). Gebied Onderzoek Opmerking Longfunctie DL,CO toegevoegd aan FVC Als preoperatief bij en FEV1 longcarcinoom(richtlijn NSCLC) Primaire tumor Adequaat histologisch biopt Diafragma CT of MRI Afstandsmetastasen FDG-PET/CT Eventueel met biopsie te bevestigen Mediastinum; T4 Cervicale mediastinoscopie, Naar de ervaring van het uitsluiten, N2/3 VATS, contralaterale VATS, eigen instituut metastasen MRI thorax, E(B)US-FNA ERS Statement A three step pre-treatment assessment [zie tabel 1,2 en 3] is recommended based on empirical observation, good clinical practice and the fact that the treatment intent differs between patients (1C). 3.2 Prognose

Het mesothelioom is in het algemeen niet te cureren. Incidenteel is een langdurige overleving of zelfs spontane regressie gemeld. 24 Patiënten met een epitheliaal type mesothelioom (zie figuur 1) en in een goede algehele conditie (performance status) hebben een betere levensverwachting. De mediane overleving voor patiënten met een epitheliaal type mesothelioom is 12 maanden, voor een bifasisch (gemengcellig) type 8 maanden en een sarcomateus type

Pagina 12

Versie 1.9 18 september 2011 485 486 487 488

6 maanden (zie figuur 1). Andere gunstige prognostische factoren zijn afwezigheid van leucocytose, van anemie en van gewichtsverlies. 25-26 Figuur 1. Relatieve overleving naar morfologie, 1989-2009 Mesothelioom (ICD-code: C45) 100% niet gespecificeerd

90%

sarcomatoïd epithelioïd

80%

bifasisch

percentage overleving

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0

489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499

1

2

3

4

5

aantal jaren na de diagnose

ERS Statement Performance status of the patient and histopathological subtype are currently the only prognostic factors of clinical importance that may routinely be used in the management of patients with malignant mesothelioma (2A). ERS Statement Other parameters with prognostic capacity as age, gender, stage, presence or absence of certain symptoms and hematological factors should be recorded at baseline and reported in clinical trials (2A).

500

4 Chemotherapie

501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515

4.1 Eerste lijnsbehandeling

Pemetrexed (Alimta®), een anti-folaat, is als enige middel geregistreerd in Nederland voor de behandeling van het mesothelioom. De combinatie pemetrexed en cisplatine heeft een voordeel op de mediane overleving van 12,1 maanden tov 9,3 maanden voor cisplatine monotherapie. 27 Niet-gerandomiseerd onderzoek suggereert dat combinatie met carboplatin, of pemetrexed als monotherapie ook tot klinisch voordeel kan leiden. 28-29

Een ander antifolaat raltitrexed (Tomudex®) heeft een vergelijkbare effectiviteit. In combinatie met cisplatine geeft het tov cisplatine monotherapie een verbetering van de mediane overleving van 8,8 naar 11,4 maanden.30 Raltitrexed is (nog) niet geregistreerd voor de behandeling van het mesothelioom. Slechts een gerandomiseerde studie is verricht waarbij beste-ondersteunende-zorg werd vergeleken met chemotherapie. 31 De studie werd gehinderd door een trage patiënteninclusie. De geplande analyse tussen beste-ondersteunende-zorg en twee chemotherapie regimes (vinorelbine monotherapie of mitomycine-vinblastinePagina 13

Versie 1.9 18 september 2011 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553

cisplatine) werd daarom vervangen door een vergelijking met de gecombineerde chemotherapieregimes en beste-ondersteunende-zorg. Behandeling met chemotherapie had geen overlevingsvoordeel (HR 0,99 [0,78-1,27]; p=0,95). Vergelijking tussen behandeling met vinorelbine toonde een beperkt voordeel tov beste-ondersteunende-zorg (HR 0,80 [0,3-1.02]; p=0,08). 31 Gebaseerd op deze studie en meerdere (oa gerandomiseerde) fase II studies is voor vinorelbine 32 en gemcitabine33-36 ook activiteit aangetoond bij het mesothelioom. Een significant overlevingsvoordeel is echter met deze middelen niet aangetoond.

554 555 556 557 558 559 560 561 562 563

4.2 Wanneer moet chemotherapie starten?

Aanbeveling De standaard eerste-lijns chemotherapie bij het mesothelioom in Nederland is een cisplatine-bevattend regime. Eerste keus is de combinatie pemetrexed-cisplatine. Pemetrexed-carboplatine of monotherapie pemetrexed zijn alternatieven als er contraindicaties zijn voor behandeling met cisplatine. De twee gerandomiseerde fase III studies waarbij een overlevingsvoordeel werd aangetoond voor mesothelioom patiënten met chemotherapie betrof een geselecteerde patiëntenpopulatie. 27 30 De performance status moest respectievelijk ≥ 70% volgens Karnofsky en 0 – 2 volgens WHO zijn. Patiënten met (symptomatische) hersenmetastasen, andere maligniteiten en degenen die NSAID’s niet tijdelijk konden stoppen tijdens de chemotherapie werden uitgesloten van studiedeelname. Daarnaast was een adequate lever- en nierfunctie vereist. ERS Statement When a decision is made to treat patients with chemotherapy, subjects in a good performance status (PS > 60% on the Karnofsky scale or < 3 on the ECOG scale) should be treated with first line combination chemotherapy consisting of platinum and pemetrexed or raltitrexed (1B). ERS Statement In the light of limited evidence of efficacy of chemotherapy, the decision to administer chemotherapy should be discussed with the patients and his relatives on a case-by-case basis, like all other treatment modalities without curative purposes (advice of experts). Aanbeveling Met patiënten met een goede algehele conditie moet een eerste-lijns chemotherapie als behandeloptie worden besproken.

Slechts één kleine gerandomiseerde studie vergeleek onmiddellijk starten met chemotherapie na het vaststellen van de diagnose met starten bij symptomatische progressie. Direct starten stelde de symptomatische progressie significant uit (25 weken versus 11 weken; P = 0,1) en had een positief effect op de overleving (mediaan van 10 naar 14 maanden; 1-jaar van 36% naar 66%; P = 0,1). 37 Uitstel van de behandeling tot symptomatische progressie leidde bij 5 van de 22 patiënten tot afstel van behandeling. ERS Statement Pagina 14

Versie 1.9 18 september 2011 564 565 566 567 568 569 570

Administration of chemotherapy should not be delayed and should be considered before the appearance of functional clinical signs (1C).

571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594

4.3 Hoe lang moet chemotherapie gegeven worden?

595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610

Aanbeveling Het optimale tijdstip van start van therapie dient in overleg met de patiënt worden vastgesteld, waarbij er een voorkeur bestaat om zo spoedig mogelijk te starten na het stellen van de diagnose. Over de optimale duur van de chemotherapeutische behandeling zijn geen data bekend. In de studie van Vogelzang kreeg 53% van de patiënten 6 kuren met cisplatinepemetrexed (spreiding 1 tot 12 kuren). In de studie van van Meerbeeck was het gemiddelde aantal kuren cisplatine-raltitrexed 5 (1 tot 10 kuren). Bij progressieve ziekte of bij een persisterende graad 3-4 toxiciteit of toxische cumulatieve doses dient de chemotherapie gestopt te worden. Geadviseerd wordt de chemotherapie na 4 kuren te stoppen bij een stabiele ziekte of na 6 kuren in het geval van een tumor respons. Bogaert toonde aan dat een deel van de patiënten na 6 kuren carboplatin-pemetrexed zonder majeure toxiciteit kunnen doorgaan met onderhoudsbehandeling met pemetrexed monotherapie.38 Of de redelijke overleving van deze groep positief was beïnvloed door de onderhoudsbehandeling was niet duidelijk en is onderwerp voor vervolgstudies. ERS Statement Chemotherapy should be stopped in case of progressive disease, grade 3-4 toxicities, or cumulative toxic doses (1A), or following up to six cycles in patients who respond or are stable (2C). Aanbeveling Het aantal chemokuren in de eerste-lijn kan tot 4 worden beperkt in het geval van stabiele ziekte. 4.4 Tweedelijnsbehandeling

Er zijn geen medicamenten geregistreerd met als indicatie tweedelijns behandeling van het mesothelioom. Er is geen gerandomiseerde tweede-lijns studie bekend na falen in de eerste lijn die de kwaliteit van leven of de overleving verbetert. In een gerandomiseerde fase III studie werd pemetrexed vergeleken met best supportive care. 39 Daarin werd wel een toename in respons kans en tijd tot progressie waargenomen, maar er was geen overlevingswinst, mogelijk doordat meer mensen in de onbehandelde groep na progressie alsnog een behandeling met chemotherapie kregen. Omdat vinorelbine in de eerste lijn activiteit had getoond, 32 werd het als een redelijke behandeling in de tweede lijn aangemerkt. Een recente studie van 63 patienten toonde een 16% responskans en een mediane overleving van 9,6 maanden. Gemcitabine heeft in eerste-lijn fase II studies een vergelijkbare responskans als pemetrexed. 36 40 Op basis hiervan wordt het middel in verschillende situaties gebruikt in de tweede lijn. ERS Statement Pagina 15

Versie 1.9 18 september 2011 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629

Patients demonstrating prolonged symptomatic and objective response with first line chemotherapy may be treated again with the same regimen in the event of recurrence (2C).

630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647

4.5 Immuunmodulatoren en biologicals

ERS Statement In other cases, inclusion of the patients in clinical trials is encouraged (2C). ERS Statement Immunomodulating agents, targeted biotherapies and vaccines should not be used in the treatment of MPM outside clinical trials (1C). Aanbeveling Bij gebrek aan een standaard behandeling in de tweedelijn voor het mesothelioom wordt deelname aan behandelingen in studieverband sterk aanbevolen. Aanbeveling Gemcitabine en vinorelbine worden overwogen als tweedelijns behandeling bij het mesothelioom. Bij een goede respons op pemetrexed in de eerste lijn is herbehandeling met dit middel een optie.

Monotherapie met interferon en interleukine-2 is niet effectief gebleken. De werking van Mycobacterium vaccae is nog niet voldoende onderzocht bij het mesothelioom. Gefitinib, erlotinib, imatinib en bevacizumab zijn niet effectief bij het mesothelioom. 1

Onder thalidomide hadden 11 van de 40 behandelde patiënten na 6 maanden nog een stabiele ziekte. 41 De resultaten van een Nederlands en Australische fase III studie met thalidomide als onderhoudsbehandeling worden binnenkort verwacht, net als de resultaten van de fase III studies met ranpirnase, een ribonuclease, en suberoylanide hydroxamic acid, een histon deacetylase remmer. ERS Statement Immunomodulating agents, targeted biotherapies and vaccines should not be used in the treatment of MPM outside clinical trials (1C). Aanbeveling Buiten studieverband is er geen rol voor biologicals bij de behandeling van het mesothelioom.

648 649 650 651 652

De activiteit van een behandeling kan worden vastgesteld aan de hand van klinische criteria (symptomen en kwaliteit van leven) en beeldvorming ( CT-scan, PET scan ). De belangrijkste studie-eindpunten tijd tot progressie en overleving zijn voor evaluatie van de effectiviteit bij de individuele patiënt niet goed bruikbaar.

653 654 655

4.6.1.Beeldvorming De X-Thorax is beperkt geschikt om de respons op de chemotherapie te beoordelen. De CT-scan laat betere beoordeling toe.

4.6 Welke criteria gelden voor de evaluatie van deze middelen?

Pagina 16

Versie 1.9 18 september 2011 656 657 658 659 660 661 662 663

De aangepaste ‘RECIST’criteria, waarbij de tumorgrootte loodrecht op de thoraxwand wordt gemetenop 3 verschillende nivo’s, en niet (zoals bij de gewone RECIST) de grootste diameter wordt genomen, worden aanbevolen om de respons mee te kwantificeren. 42 In deze studie bleek ook de vitale capaciteit significant te correleren met de lineaire (RECIST) tumor metingen (R=0,63; P=0,0001). Het gebruik van de FDG-PET bij responsevaluatie bij het mesothelioom is niet gevalideerd. Onderscheid tussen postpleurodese of postradiatie effecten en tumor kan mogelijk beter gemaakt worden dan met de CT-scan.

664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686

4.6.2 Symptomen en kwaliteit van leven Het vastleggen en vervolgen van de kwaliteit van leven (bv met de voor het mesothelioom aangepaste versie van de Lung Cancer Symptom Scale 43) en klachten (bv pijn via pijnscore of gebruik van pijnmedicatie) kan een indruk geven van het klinisch voordeel van een behandeling en keuzes omtrent stoppen of doorgaan met de behandeling ondersteunen.

687 688 689 690 691

5 Radiotherapie Radiotherapie voor het mesothelioom kan voor 3 indicatiegebieden worden overwogen: 1) Preventief na penetratie van de thoraxwand bij diagnostische of palliatieve procedures, 2) als onderdeel van gecombineerde behandelingsprotocollen en 3) als palliatieve behandeling bij pijn door ingroei in omgevende organen.

692 693 694 695 696 697 698 699 700

Sinds 1995 wordt op basis van een gerandomiseerde studie van Boutin et al 44 preventieve radiotherapie na ingrepen als zoals thoraxdrainage en thoracoscopie al dan niet gecombineerd met pleurodese in veel klinieken toegepast. Sindsdien hebben meerdere studies dit echter niet kunnen bevestigen. Door Bydder 45 en O’Rourke 46 werden geen verschillen gevonden in tumoruitgroei ter plaatse van draininsteekopeningen met of zonder profylactische radiotherapie. Ook in een Cochrane Review werd geconcludeerd dat profylactische radiotherapie niet bijdraagt aan het voorkomen van lokale tumoruitgroei. 47 Er is dus geen plaats meer voor preventieve bestraling van thoracoscopie en drainpoorten.

ERS Statement For assessment and follow-up of MPM, chest CT-scan is recommended. If a patient has had pleurodesis, a chest CT-scan should be performed again before the start of chemotherapy in order to better evaluate the response to treatment (1B). ERS Statement The modified RECIST criteria are the preferred method of measuring response to treatment (1B). Aanbeveling Responsevaluatie bij het mesothelioom dient te worden verricht met de CT-scan volgens de modified RECIST criteria. Aanbeveling Het periodiek vastleggen en vervolgen van de kwaliteit van leven tijdens een behandeling is aan te bevelen.

Pagina 17

Versie 1.9 18 september 2011 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743

Resultaten met betrekking tot lokale controle door postoperatieve radiotherapie zijn tot nu toe niet consistent. 48-49 Radiotherapie kan overwogen worden na EPP om de mogelijk achtergebleven minimale tumorload die resteert na deze ingreep te controleren. Doordat de long niet meer in situ is, is het technisch (mbv Intensity Modulated Radiotherapy; IMRT) mogelijk de gehele hemithoraxwand en het mediastinale oppervlak tot een adequate antitumor dosis te bestralen. Toxiciteit, met name radiatie-geïnduceerde pneumonitis in de contralaterale long is echter in retrospectieve studies een regelmatig voorkomend probleem. 50 Palliatieve radiotherapie met als doel vermindering van pijn is tot nu toe alleen onderzocht in retrospectieve studies. Consistent werd bij meer dan de helft van de patiënten relevante pijnbestrijding van mediaan 2 à 3 maanden verkregen met schema’s zoals 20 Gy in 5 fracties of 30 Gy in 10 fracties. 51-52 Ook is er in Nederland ervaring met hyperthermie. 53 Hierbij werden goede resultaten op pijn en locale tumorcontrole verkregen. Hyperthermie kan worden overwogen als onderdeel van de behandeling met radiotherapie.

744

6 Chirurgie

745 746 747

6.1 Chirurgie met curatieve intentie

ERS Statement Palliative radiotherapy aimed at pain relief may be considered in cases of painful chest wall infiltration or nodules (2C). ERS Statement The value of prophylactic radiotherapy is questionable. Therefore the experts were not able to draw any recommendation ERS Statement Radiotherapy should not be performed after pleurectomy or decortication (1A). ERS Statement Post-operative irradiation after EPP should only be proposed in clinical trials, in specialized centers, as a part of multimodal treatment (1A). ERS Statement It is therefore recommended to carry out this radiotherapy (IMRT after extrapleural pneumonectomy; red) only in specialised centres (advice of experts). Aanbeveling De belangrijkste indicatie voor radiotherapie bij het mesothelioom is ter palliatie van lokale pijnklachten, bij voorkeur met radiologisch aantoonbare tumorinvasie in omliggende weefsels. Aanbeveling In de literatuur is de toegevoegde waarde van preventief bestralen van draininsteekopeningen onvoldoende onderbouwd .

In Nederland worden momenteel geen resecties met een curatieve intentie verricht voor het mesothelioom, zoals bv de extrapleurale pneumonectomie (EPP). Hierbij Pagina 18


wordt en bloc extrapleuraal de pleura parietalis, de long en zo nodig pericard en (een deel van) het diafragma verwijderd, waarna het pericard- en diafragmadefect gereconstrueerd met een kunststof implantaat (patch). Bij het mesothelioom bereikt chirurgische behandeling echter ook geen curatie. Er blijft vrijwel altijd enige microscopische tumorrest achter (R1 resectie volgens TNM). De operatieve mortaliteit in gespecialiseerde centra is volgens internationale standaarden acceptabel rond de 5%, maar de morbiditeit blijft hoog waarbij rond de 50% van de patiënten ernstige bijwerkingen meemaakt. 54-57 De overleving na een trimodaliteiten therapie bestaande uit een combinatie van (neo-) adjuvante chemotherapie, EPP en radiotherapie is recent in een meta-analyse onderzocht. 58 Uit 58 fase II EPP-studies werden 2462 patienten geëvalueerd. De mediane overleving lag tussen 9,4 en 27,5 maanden. De overleving na 1, 2, 3 en 5 jaar varieerde respectievelijk tussen 36-83%, 5-59% , 0-41% en 0-24%. Drie van de 58 studies bevatten data over levenskwaliteit (QoL) en beschrijven dat deze weliswaar tijdelijk verbeterde, maar vervolgens sterk daalde. 58 De overlevingswinst wordt nu geschat op mediaan 9 maanden. 59Deze schatting is gedaan met behulp van gegevens uit beschrijvende series en fase II onderzoek, en dus nooit bevestigd in een vergelijkende studie. Of deze geschatte winst opweegt tegen de langere behandelingsduur en morbiditeit van de ingreep is twijfelachtig. Een alternatieve verklaring voor de gunstige overleving van een deel van de patiënten, die met trimodaliteiten behandeling is behandeld is de patiëntenselectie. 58 Daarnaast was de behandelingsduur in deze EORTC studie mediaan 193 dagen. Het natuurlijk beloop van het mesothelioom kan zeer geprotraheerd verlopen. Het geschatte overlevingsvoordeel van de trimodaliteiten therapie zou dus ook een afspiegeling kunnen zijn van het wisselende natuurlijke beloop van de ziekte. In een Europese studie bleek dat slechts 42% van de patiënten een trimodaliteiten behandeling kunnen voltooien met beperkte toxiciteit. 60 Dit illustreert de belasting van een dergelijke behandeling. Opgemerkt moet worden dat in deze studie de criteria van falen streng gesteld waren. ERS Statement Radical surgery (EPP) should be performed only in clinical trials, in specialized centers, as a part of multimodal treatment. ERS Statement Patients who are considered candidates for this multimodal approach should be included in a prospective randomised trial in specialized centers. Aanbeveling Er is in Nederland geen plaats voor het verrichten van extra-pleurale-pneumonectomie voor het mesothelioom buiten studieverband. 6.2 Palliatieve chirurgie

Een iets minder ingrijpende chirurgische interventie is de pleurectomie/decorticatie. Deze kan via een open thoracotomie of ´video-assisted thoracoscopisch´, dus met de VATS, verricht worden. Hierbij wordt zoveel mogelijk macroscopische tumor verwijderd zonder de intentie long- of ander weefsel te reseceren of een complete resectie te verrichten. Het doel is recidiverend pleuravocht te behandelen of dyspneu Pagina 19

Versie 1.9 18 september 2011 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843

agv restrictie door pleurale zwoerdvorming te verminderen. Kleine retrospectieve studies laten zien dat VATS een gunstig effect op tumorgerelateerde klachten kan hebben. 61-63 ERS Statement Pleurectomy/decortication should not be proposed in a curative intent but can be considered in patients to obtain symptom control, especially symptomatic patients with entrapped lung syndrome who cannot benefit from chemical pleurodesis (2C). ERS Statement The VATS approach is to be preferred (1C). Aanbeveling Bij ernstige tumorgerelateerde klachten kan pleurectomie en decorticatie worden overwogen.

7 Palliatieve zorg Het ziektebeloop bij het mesothelioom wordt gekenmerkt door klachten als pijn, kortademigheid en cachexie. Minder frequent zijn overmatig zweten, psychische of gastro-intestinale klachten. 7.1 Pijn

Pijn bij mesothelioom is vaak complex als gevolg van combinatie van nociceptieve, neuropathische en inflammatoire factoren. Adequate pijncontrole vraagt dan ook vaak complexe behandeling en vroegtijdige consultatie van een pijnspecialist kan daarom wenselijk zijn. Een visuele analoge score systeem verbetert het inzicht in de pijn en ondersteunt de behandeling ervan. Dergelijke systemen zijn niet specifiek gevalideerd voor mesothelioompatiënten. Palliatieve radiotherapie en chemotherapie kunnen een belangrijke ondersteuning zijn bij de behandeling van pijn. Indien de pijn bij een individuele patient verklaard kan worden door beperkte doorgroei door intercostaalruimtes, dan kan ook een intercostaalblokkade worden overwogen. Pijnbestrijding bij maligniteiten is uitgebreid besproken in de Oncoline richtlijn (www.oncoline.nl klik door naar Richtlijn selectie > pijn), waarnaar wij verder verwijzen.

ERS Statement Pain control in mesothelioma should follow the principles of cancer pain management (1C). ERS Statement However, due to the complex nature of pain in mesothelioma, adjunct analgesia may frequently be required in addition to opiates. In cases of refractory pain unresponsive to the usual measures, a specialist pain management or specialist palliative medicine opinion should be sought (1C). ERS Statement Pagina 20

Versie 1.9 18 september 2011 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858

Occasionally neuroablative techniques may be required, depending on specialist advice, and with careful consideration of the risks and benefits (2C).

859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891

7.2 Dyspnoe Dyspneu bij de mesothelioompatiënt is vaak multifactoriëel bepaald. De meest voorkomende oorzaken zijn (recidiverend) pleuravocht, zwoerdvorming met bijkomende restrictie en veranderingen in ademmechanica, en anemie. Analyse van de kortademigheid dient echter ook minder frequente oorzaken te omvatten, zoals pneumonie, vena cava superior syndroom, pericardvocht en –tamponade en lymfangitis carcinomatosa van de long. Preëxistente ziekten als COPD of hartfalen kunnen exacerberen en mede het klinisch beeld bepalen. Voor de behandeling van (recidiverend) pleuravocht verwijzen we naar de NVALT richtlijn Maligne Pleuravocht. 19Aanbevelingen voor behandeling van het vena cava superior syndroom staan in de NVALT richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom (http://www.nvalt.nl/service/richtlijnen/ ). 64

ERS Statement Palliative radiotherapy may be proposed and effective in treating pain due to tumour nodules (2C) Aanbeveling Bij pijnbestrijding bij het mesothelioom dient zowel aandacht gegeven te worden aan tumorspecifieke mogelijkheden als chemo- (zie Hst. 4) of radiotherapie (zie Hst. 5), als aan symptomatische pijnbestrijding (zie Oncoline richtlijn). Aanbeveling Ten gevolge van de complexiteit van de aard van de pijn bij mesothelioompatiënten dient deze vroegtijdig naar een pijnarts of –team te worden verwezen.

Uitleg over de oorzaak is een belangrijk deel van de behandeling van kortademigheid. Zo wordt het beklemmende gevoel op de borst dat het gevolg is van zwoerdvorming na uitleg vaak beter verdragen.Voor algemene maatregelen om het dyspneugevoel positief te beïnvloeden verwijzen we naar Oncoline (www.oncoline.nl klik door naar Richtlijn selectie > dyspneu). ERS Statement Repeated pleural aspiration should be avoidable if pleurodesis is performed early in the disease and before effusions have become loculated and/or the lung has become fixed and unable to expand fully (1C). ERS Statement Repeated aspiration or indwelling chest drain may occasionally be the most practical way to manage recurrent effusions in very frail patients (2C). ERS Statement Pleurodesis is useful in preventing recurrent effusions. Sterile talc is preferred to other agents (1A). ERS Statement Pagina 21

Versie 1.9 18 september 2011 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921

Pleurodesis is most effective when performed early in the disease process (1C) but it should not be performed before sufficient tissue for diagnosis has been obtained (1A). ERS Statement Low dose oral morphine may be useful in reducing the sensation of dyspnoea and thus also reducing associated anxiety (1A). ERS Statement Oxygen may be helpful but should not be used unless there is evidence of reduced oxygen saturation (1C).

Aanbeveling Bij klachten over kortademigheid wordt uitleg gegeven over de oorzaak. 7.3 Behandeling van andere lichamelijke symptomen

De palliatieve richtlijn op Oncoline geeft aanbevelingen voor de palliatie van hoest, gewichtsverlies en cachexie, overmatig zweten, dysfagie, obstipatie en misselijkheid en braken en psychische problemen. Van belang bij het mesothelioom zijn de passagestoornissen van voedsel door compressie en/of ingroei van de tumor in de slokdarm. Hiervoor dient stenting van de oesofagus te worden overwogen. Abdominale klachten kunnen berusten op doorgroei van het mesothelioom in de peritoniale ruimte door de diafragma. Paracentese kan ongemak als gevolg van grote hoeveelheden ascities verminderen, maar wellicht moeten worden herhaald. ERS Statement Every patient should receive at least best supportive care (1A). ERS Statement Support may be offered by specialist nurses, psychological or psychiatric services and asbestos support groups (1C).

922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935

Het peritoneaal mesothelioom wordt niet separaat in de Europese richtlijn besproken. De Britisch Thoracic Society heeft in haar ‘statement’ van 2007 aandacht besteedt aan het peritoneaal mesotheliom.65 De basis van dit statement is een uitgebreid overleg tussen vele betrokken disciplines in Engeland. De beschikbare literatuur liet geen betrouwbaar systematisch review toe. Het peritoneaal mesothelioom is een zeldzame tumor die uitgaat van het peritoneum. Een gering aantal mesothelioompatiënten presenteert zich met de peritoneale vorm van de ziekte. De leeftijdsdistributie is ongeveer gelijk aan de pleurale vorm, maar het aantal vrouwelijke patiënten is relatief hoger. In de periode van 1989 tot 2008 werden in Nederland bij 345 mannen en 113 vrouwen de diagnose peritoneaal mesothelioom gesteld. Ter vergelijk: in dezelfde periode werd de diagnose pleuraal mesothelioom bij 6222 mannen en 898 vrouwen gesteld (gegevens IKNL).

936

8.1 Pathologie

8 Peritoneaal mesothelioom

Pagina 22

Versie 1.9 18 september 2011 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948

Ook voor het peritoneaal mesothelioom geldt dat cytologisch de diagnose niet goed te stellen is. Histologische puncties of laparoscopische biopten zijn meestal vereist om invasie aan te tonen en te kunnen differentiëren van andere tumoren. Het epitheliale subtype is het meest voorkomende histologische type. Van 1989 tot 2008 waren 195 van de 458 peritoneale mesotheliomen van het epitheliale type, 10 van het sarcomatoïde type en 253 waren niet nader gespecificeerd (gegevens IKNL). Separate entiteiten zijn het goed gedifferentieerde papillaire en het cystische mesothelioom. Deze vormen lijken minder duidelijk gerelateerd aan asbestblootstelling, komen meestal bij vrouwen voor en hebben een betere prognose. Differentiatie met het ovariumcarcinoom is vaak moeilijk. Verder dient onderscheid gemaakt te worden tussen secundaire peritoneale maligniteiten (adenocarcinomen), peritoneale endometriose en pseudomyxoma peritonei.

949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959

8.2 Symptomatologie en beeldvorming

960 961 962 963 964 965 966 967 968

De klachten bij het peritoneaal mesothelioom zijn aspecifiek. Buikpijn, obstipatie en minder vaak diarree, toename van de buikomvang en gewichtsverlies komen allen frequent voor. Ascites en palpabele massa’s kunnen aanwezig zijn. Dunne darm obstructie treedt meestal in de terminale fase van de ziekte. In tweederde van de gevallen blijft het mesothelioom beperkt tot het abdomen. Ook de beeldvorming is niet specifiek voor het peritoneaal mesothelioom. CTabdomen toont meest frequent verdikking van het omentum en het mesenterium soms met noduli. De onderkant van het diafragma is het meest frequent aangedaan, waarbij de tumor echter zelden doorgroeit naar de thorax. Verspreiding binnen het abdomen van het omentum, naar subhepatische of bekkenregio komt vaak voor. 8.3 Prognose

Voor het peritoneaal mesothelioom gelden dezelfde prognostische factoren als bij het pleurale mesothelioom (§3.2). De overleving lijkt vergelijkbaar met die van het pleurale mesothelioom. Het beperkt aantal studies toont een mediane overleving van 8 tot 14 maanden. 65 In Nederland lijkt de overleving van patiënten met een peritoneaal mesothelioom slechter dan van die met een pleuraal mesothelioom (tabel 3). Het is onduidelijk of dit een gevolg is van latere diagnosestelling of van een agressiever beloop van de andoening. Tabel 3: Mediane overlevingsduur in dagen voor pleuraal en peritoneaal mesothelioom in Nederland (gegevens IKNL) Periode

1989-1993 1994-1998 1999-2003 2004-2008 Totaal (1989-2008)

Mesothelioom Pleuraal Peritoneaal Mediaan in Mediaan in dagen dagen 226 154 214 136 247 95 280 142 243 134

Totaal Mediaan in dagen 221 207 237 273 234

969 970

8.4 Therapie

Pagina 23

Versie 1.9 18 september 2011 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017

De tumorgerichte behandeling is vergelijkbaar met die van het pleurale mesothelioom. Voor de chemo- en radiotherapeutische opties wordt daarnaar verwezen (hoofdstukken 4 en 5). Chirurgische behandeling kan bestaan uit debulking procedures. Hierover bestaan geen gecontroleerde studies. In Nederland wordt geen standaard chirurgische behandeling verricht. Echter bij het zeldzame cysteuze peritoneale type dient resectie wel te worden overwogen. Incidenteel wordt een langdurige ziektevrije overleving behaald.

9 Vergoedingensysteem in Nederland In Nederland bestaat de mogelijkheid voor alle mesothelioompatiënten om via het Instituut AsbestSlachtoffers (IAS; http://www.asbestslachtoffers.nl ) een financiële vergoeding aan te vragen. Het IAS adviseert aan de Sociale Verzekeringsbank betreffende het recht van asbestslachtoffers op een tegemoetkoming. Indien het Nederlands Mesotheliomen Panel de diagnose mesothelioom bevestigt of indien, bij ontbrekende of onzekere pathologische diagnose, de mesotheliomenwerkgroep van de NVALT de diagnose mesothelioom waarschijnlijk vindt, kan een slachtoffer in aanmerking komen voor een uitkering van € 18.392,- (nivo van 2011; wordt jaarlijks geïndexeerd). Daarnaast bemiddelt het IAS tussen werknemers en hun huisgenoten en (ex-) werkgevers of hun verzekeraars over de uitkering van een schadevergoeding. Deze bedraagt standaard € 58.026 (2011). Het vergoedingensysteem via het IAS is ingesteld om de langdurige weg die leidt naar vergoeding via een gerechtelijke procedure te bekorten. Het progressieve beloop van de ziekte laat een proces dat soms jaren duurt niet toe. Desalniettemin is het natuurlijk ook in Nederland mogelijk om buiten het IAS via de rechtbank (oud-)werkgevers te dagen en een vergoeding te eisen wegens de nadelige gevolgen van als werknemer opgelopen asbestexpositie. Aanbeveling Zorgverleners die te maken hebben met mesothelioompatiënten wijzen hen op de mogelijkheid van financiële schadevergoeding via het Instituut AsbestSlachtoffers.

10 Organisatie van zorg voor patiënten met mesothelioom Wachttijden en psychosociale stress. Een overzicht van de streefnormen en maximale wachttijden voor niet-acute zorg en voor behandeling in de oncologie zijn gegeven in de richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom (http://www.nvalt.nl/service/richtlijnen/ ). Net als bij het nietkleincellig longcarcnoom is het effect van wachttijden op de overleving niet adequaat onderzocht. De psychosociale stress bij mesothelioompatiënten wordt niet alleen bepaald door de ziekte met zijn beperkte vooruitzicht. Partners, familieleden en vrienden kunnen ook blootgesteld zijn aan asbest en worden geconfronteerd met de mogelijke gevolgen. De mogelijkheid om een financiële vergoeding aan te vragen bij het IAS moet worden afgewogen tegen een gang naar de rechter. Veel van deze vragen liggen buiten de competentie van de praktiserend arts en het verdiend aanbeveling om de patiënt te wijzen op de mogelijkheid om met ervaringsdeskundigen te spreken bij de Pagina 24

Versie 1.9 18 september 2011 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054

patiëntenvereniging (Asbestslachtoffers Vereniging Nederland; www.asbestslachtoffer.nl). Daarnaast wordt verwezen naar de richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg (www.oncoline.nl). In de bedrijfsgezondheidszorg wordt de laatste jaren veel aandacht geschonken aan het onderwerp Kanker en Werk; zo verscheen vorig jaar een Blauwdruk Kanker en Werk van de NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde). Het focus ligt hierbij op de begeleiding van kankerpatiënten bij terugkeer naar werk. Voor de (zeldzame) gevallen van mesothelioompatiënten waarin dit aspect aan de orde is, is afstemming met de bedrijfsarts van belang. De bedrijfsarts stelt vast of het om een beroepsziekte gaat. Zo ja, dan is de bedrijfsarts verplicht dit te melden bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). In geval van twijfel of bij vragen over werkhervatting bij (een vermoeden van) kanker als beroepsziekte kan de helpdesk van het NCvB worden gebeld: 020-5665387 of via www.beroepsziekten.nl. De diagnose mesothelioom komt niet alleen hard aan bij de getroffen patiënten en hun familieleden en vrienden, ook op de vroegere collega’s kan het impact hebben. Vragen als ‘kan het mij ook treffen, omdat ik hetzelfde werk heb gedaan’ en vragen naar vroegdiagnostiek komen dan vaak op. Voorlichting/advisering/counseling van andere werkenden met vergelijkbare blootstelling is dan van belang. De bedrijfsarts kan dit organiseren waarbij ondersteuning van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten geboden kan worden. Eventueel kan ook gebruik gemaakt worden van de deskundigheid van een klinische arbeidsgeneeskundige waarbij de Nederlandse Vereniging voor Klinische Arbeidsgeneeskunde (www.nvka.nl) kan worden ingeschakeld als bemiddelaar. Aanbeveling In die gevallen waarin patiënten nog werken, is verwijzing voor een begeleidingsconsult met de bedrijfsarts van belang. Aanbeveling Voor het organiseren van voorlichting aan collega’s van patiënten en risicocommunicatie met (vroegere) werkgever is contact met de bedrijfsarts of een klinisch arbeidsgeneeskundige aangewezen.

Pagina 25


1055

Appendix 1. Toestemming gebruik Europese richtlijn.

1056 1057

Pagina 26


1058 1059

Appendix 2. Gradering van aanbevelingen in de Europese richtlijn.

1060

Grading Recommendations from the American College of Chest Physicians (ACCP) 2 Grade of Recommendation / Description

Benefit vs Risk and Burdens

Methodological Quality of Supporting Evidence

Implications

1A/ strong recommendation, High-quality evidence

Benefits clearly outweigh risk and burdens, or vice versa

Strong recommendation, can apply to most patients in most circumstances without reservation

1B/ strong recommendation, moderate quality evidence


1C/ strong recommendation, low-quality or very low quality evidence


Randomized controlled trials (RCTs) without important limitations or overwhelming evidence from observational studies RCTs with important limitations (inconsistent results, methodological flaws, indirect, or imprecise) or exceptionally strong evidence from observational studies Observational studies or case series

2A/ weak recommendation, high quality evidence

Benefits closely balanced with risks and burden

2B/ weak recommendation, moderate-quality evidence

Benefits closely balanced with risks and burden

2C/ weak recommendation, low quality or very low-quality evidence

Uncertainty in the estimates of benefits, risks, and burden; benefits, risk, and burden may be closely balanced

RCTs without important limitations or overwhelming evidence from observational studies RCTs with important limitations (inconsistent results, methodological flaws, indirect, or imprecise) or exceptionally strong evidence from observational studies Observational studies or case series

Strong recommendation, can apply to most patients in most circumstances without reservation Strong recommendation but may change when higher quality evidence becomes available Weak recommendation, best action may differ depending on circumstances or patients’ or societal values Weak recommendation, best action may differ depending on circumstances or patients’ or societal values

Very weak recommendations; other alternatives may be equally reasonable

Pagina 27

Versie 1.9 18 september 2011 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093

Appendix 3: Relevante adressen Nederlands Mesotheliomen Panel. p.a. Prof. dr. M. van de Vijver, patholoog anatoom, Academisch Medisch Centrum afdeling pathologie postbus 22660 1100 DD Amsterdam tel: 020-5662827 Instituut AsbestSlachtoffers Bezuidenhoutseweg 60, postbus 90405 2509 LK Den Haag. tel: 070-3499754 www.asbestslachtoffers.nl Asbestslachtoffers Vereniging Nederland. Patiëntenvereniging. IJsstraat 5, 6114 RM Susteren. tel: 046-4493570 www.asbestslachtoffer.nl Nederlandse Vereniging voor Longziekten en Tuberculose Luijbenstraat 15, 5211 BR ’s-Hertogenbosch. tel: 073-6126163 www.nvalt.nl

Pagina 28


Referenties 1. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, Berghmans T, Clayson H, de Vuyst P, et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2010;35(3):479-95. 2. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest 2006;129(1):174-81. 3. Stumphius J. Mesothelioma incidence in a Dutch shipyard. Ann N Y Acad Sci 1979;330:317-22. 4. Sinninghe Damste HE, Siesling S, Burdorf A. [Environmental exposure to asbestos in the area around Goor has been established as the cause of pleural mesothelioma in women]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151(44):2453-9. 5. Stumphius J. Asbest in een bedrijfsbevolking. Een onderzoek naar het voorkomen van asbestlichaampjes en mesotheliomen op een scheepswerf en machinefabriek, 1969. 6. Stumphius J, Meyer PB. Asbestos bodies and mesothelioma. Ann Occup Hyg 1968;11(4):283-93. 7. Besluit van 1 april 1977, Stb. 1977, 269, tot vaststelling van een algemene maatregel van bestuur ter uitvoering van de Silicosewet (Stb. 1951, 134, Asbestbesluit), 1977. 8. Besluit van 18 juli 1983, Stb. 1983, 418, houdende regelen met betrekking tot asbestbevattende artikelen (Asbestbesluit Warenwet). 1983. 9. Besluit van 22 november 1988, Stb. 1988, 560, tot vaststelling van nieuwe regels ter bescherming van werknemers tegen de risico’s van blootstelling aan asbest (Asbestbesluit Arbeidsomstandigheden), later vervangen door het Arbeidsomstandighedenbesluit, Stb. 1997, 60. 1988. 10. Besluit van 19 februari 1993, Stb. 1993, 135, tot wijziging van het Asbestbesluit Arbeidsomstandigheden. 1993. 11. Croswell JM, Ransohoff DF, Kramer BS. Principles of cancer screening: lessons from history and study design issues. Semin Oncol 2010;37(3):202-15. 12. Creaney J, Olsen NJ, Brims F, Dick IM, Musk AW, de Klerk NH, et al. Serum mesothelin for early detection of asbestos-induced cancer malignant mesothelioma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19(9):2238-46. 13. Boudville N, Paul R, Robinson BW, Creaney J. Mesothelin and kidney functionAnalysis of relationship and implications for mesothelioma screening. Lung Cancer 2011. 14. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, Higgins CB, Jablons DM, Ramaswamy M, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR imaging, and PET. Radiographics 2004;24(1):105-19. 15. Planteydt HT. Observer variation and reliability of the histopathological diagnosis of mesothelioma. Ann N Y Acad Sci 1979;330:761-4. 16. Smit JM, Boersma G, van Haren EH, Liesker KR, Otten HJ, Stigt JA, et al. Richtlijn niet-maligne pleuravocht. Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. In: Tuberculose NVvAvLe, editor. 's-Hertogenbosch, 2006.

Pagina 29

Versie 1.9 18 september 2011 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192

17. Groen H, Welling A, Postmus P, Van Meerbeeck J, van Kasteren JH. Diagnostiek en behandeling van maligne pleuravocht. In: Tuberculose NVvAvLe, editor. 's-Hertogenbosch, 2003. 18. Van Klaveren RJ, Smeenk F, Festen J, Hassing H. Medische thoracoscopie. Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. 's-Hertogenbosch: Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, 2002. 19. Groen H, Welling A, Postmus PE, van Meerbeeck JP, van Kasteren JHLM. Diagnostiek en behandeling van maligne pleuravocht. Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Alphen aan den Rijn: van Zuiden Communications bv, 2003. 20. Planteydt HT. Netherlands mesothelioma register. Ann N Y Acad Sci 1979;330:467-71. 21. Pleural mesothelioma. In: Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, editors. UICC, International Union Against Cancer. TNM atlas. Illustrated guide to the TNM classification of malignant tumours. 5 ed. Berlin: Springer, 2004:169-76. 22. Rusch VW. A proposed new international TNM staging system for malignant pleural mesothelioma. From the International Mesothelioma Interest Group. Chest 1995;108:1122-8. 23. van der Bij S, Schaake E, Koffijberg H, Burgers JA, de Mol BA, Moons KG. Markers for the non-invasive diagnosis of mesothelioma: a systematic review. Br J Cancer 2011. 24. Allen RK. Apparent spontaneous complete regression of a multifocal malignant mesothelioma of the pleura. Med J Aust 2007;187(7):413-5. 25. Curran D, Sahmoud T, Therasse P, van Meerbeeck J, Postmus PE, Giaccone G. Prognostic factors in patients with pleural mesothelioma: the European Organization for Research and Treatment of Cancer experience. J Clin Oncol 1998;16:145-52. 26. Herndon JE, Green MR, Chahinian AP, Corson JM, Suzuki Y, Vogelzang NJ. Factors predictive of survival among 337 patients with mesothelioma treated between 1984 and 1994 by the Cancer and Leukemia Group B. Chest 1998;113:723-31. 27. Vogelzang N, Rusthoven J, Symanowski J, Denham C, Kaukel E, Ruffie P, et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J.Clin.Oncol. 2003;21:2636-44. 28. Santoro A, O'Brien ME, Stahel RA, Nackaerts K, Baas P, Karthaus M, et al. Pemetrexed plus cisplatin or pemetrexed plus carboplatin for chemonaive patients with malignant pleural mesothelioma: results of the International Expanded Access Program. J Thorac Oncol 2008;3(7):756-63. 29. Taylor P, Castagneto B, Dark G, Marangolo M, Scagliotti GV, van Klaveren RJ, et al. Single-agent pemetrexed for chemonaive and pretreated patients with malignant pleural mesothelioma: results of an International Expanded Access Program. J Thorac Oncol 2008;3(7):764-71. 30. van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C, Van Klaveren RJ, Van Marck EA, Vincent M, et al. Randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma: an intergroup study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group and the National Cancer Institute of Canada. J Clin Oncol 2005;23(28):6881-9. Pagina 30

Versie 1.9 18 september 2011 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242

31. Muers MF, Stephens RJ, Fisher P, Darlison L, Higgs CM, Lowry E, et al. Active symptom control with or without chemotherapy in the treatment of patients with malignant pleural mesothelioma (MS01): a multicentre randomised trial. Lancet 2008;371(9625):1685-94. 32. Sorensen JB, Frank H, Palshof T. Cisplatin and vinorelbine first-line chemotherapy in non-resectable malignant pleural mesothelioma. Br J Cancer 2008;99(1):44-50. 33. Nowak AK, Byrne MJ, Williamson R, Ryan G, Segal A, Fielding D, et al. A multicentre phase II study of cisplatin and gemcitabine for malignant mesothelioma. Br J Cancer 2002;87(5):491-6. 34. Kindler HL, Millard F, Herndon JE, 2nd, Vogelzang NJ, Suzuki Y, Green MR. Gemcitabine for malignant mesothelioma: A phase II trial by the Cancer and Leukemia Group B. Lung Cancer 2001;31(2-3):311-7. 35. Byrne MJ, Davidson JA, Musk AW, Dewar J, van Hazel G, Buck M, et al. Cisplatin and gemcitabine treatment for malignant mesothelioma: a phase II study. J Clin Oncol 1999;17(1):25-30. 36. van Haarst JM, Baas P, Manegold C, Schouwink JH, Burgers JA, de Bruin HG, et al. Multicentre phase II study of gemcitabine and cisplatin in malignant pleural mesothelioma. Br J Cancer 2002;86:342-5. 37. O'Brien ME, Watkins D, Ryan C, Priest K, Corbishley C, Norton A, et al. A randomised trial in malignant mesothelioma (M) of early (E) versus delayed (D) chemotherapy in symptomatically stable patients: the MED trial. Ann Oncol 2006;17(2):270-5. 38. van den Bogaert DP, Pouw EM, van Wijhe G, Vernhout RM, Surmont VF, Hoogsteden HC, et al. Pemetrexed maintenance therapy in patients with malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 2006;1(1):25-30. 39. Jassem J, Ramlau R, Santoro A, Schuette W, Chemaissani A, Hong S, et al. Phase III trial of pemetrexed plus best supportive care compared with best supportive care in previously treated patients with advanced malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2008;26(10):1698-704. 40. Kalmadi SR, Rankin C, Kraut MJ, Jacobs AD, Petrylak DP, Adelstein DJ, et al. Gemcitabine and cisplatin in unresectable malignant mesothelioma of the pleura: a phase II study of the Southwest Oncology Group (SWOG 9810). Lung Cancer 2008;60(2):259-63. 41. Baas P, Boogerd W, Dalesio O, Haringhuizen A, Custers F, van Zandwijk N. Thalidomide in patients with malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2005;48(2):291-6. 42. van Klaveren RJ, Aerts JG, de Bruin H, Giaccone G, Manegold C, van Meerbeeck JP. Inadequacy of the RECIST criteria for response evaluation in patients with malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2004;43(1):63-9. 43. Hollen PJ, Gralla RJ, Liepa AM, Symanowski JT, Rusthoven JJ. Measuring quality of life in patients with pleural mesothelioma using a modified version of the Lung Cancer Symptom Scale (LCSS): psychometric properties of the LCSS-Meso. Support Care Cancer 2006;14(1):11-21. 44. Boutin C, Rey F, Viallat JR. Prevention of malignant seeding after invasive diagnostic procedures in patients with pleural mesothelioma. A randomized trial of local radiotherapy. Chest 1995;108:754-8. 45. Bydder S, Phillips M, Joseph DJ, Cameron F, Spry NA, DeMelker Y, et al. A randomised trial of single-dose radiotherapy to prevent procedure tract metastasis by malignant mesothelioma. Br J Cancer 2004;91(1):9-10. Pagina 31

Versie 1.9 18 september 2011 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290

46. O'Rourke N, Garcia JC, Paul J, Lawless C, McMenemin R, Hill J. A randomised controlled trial of intervention site radiotherapy in malignant pleural mesothelioma. Radiother Oncol 2007;84(1):18-22. 47. Chapman E, Berenstein EG, Dieguez M, Ortiz Z. Radiotherapy for malignant pleural mesothelioma. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD003880. 48. Baldini EH. External beam radiation therapy for the treatment of pleural mesothelioma. Thoracic surgery clinics 2004;14(4):543-8. 49. Rusch VW, Rosenzweig K, Venkatraman E, Leon L, Raben A, Harrison L, et al. A phase II trial of surgical resection and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:788-95. 50. Allen AM, Czerminska M, Janne PA, Sugarbaker DJ, Bueno R, Harris JR, et al. Fatal pneumonitis associated with intensity-modulated radiation therapy for mesothelioma. International journal of radiation oncology, biology, physics 2006;65(3):640-5. 51. de Graaf-Strukowska L, van der Zee J, van Putten W, Senan S. Factors influencing the outcome of radiotherapy in malignant mesothelioma of the pleura--a single-institution experience with 189 patients. International journal of radiation oncology, biology, physics 1999;43:511-6. 52. McAleer MF, Tsao AS, Liao Z. Radiotherapy in malignant pleural mesothelioma. International journal of radiation oncology, biology, physics 2009;75(2):32637. 53. van der Zee J, van de Pol M, Praag JO. Survey on the prophylactic as well as symptomatic treatment of intervention sites of malignant pleural mesothelioma in the Netherlands and Belgium. Radiother Oncol 2004;70(1):99. 54. de Perrot M, Feld R, Cho BC, Bezjak A, Anraku M, Burkes R, et al. Trimodality therapy with induction chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2009;27(9):1413-8. 55. Richards WG, Godleski JJ, Yeap BY, Corson JM, Chirieac LR, Zellos L, et al. Proposed adjustments to pathologic staging of epithelial malignant pleural mesothelioma based on analysis of 354 cases. Cancer 2010;116(6):1510-7. 56. Hasani A, Alvarez JM, Wyatt JM, Bydder S, Millward M, Byrne M, et al. Outcome for patients with malignant pleural mesothelioma referred for Trimodality therapy in Western Australia. J Thorac Oncol 2009;4(8):1010-6. 57. Krug LM, Pass HI, Rusch VW, Kindler HL, Sugarbaker DJ, Rosenzweig KE, et al. Multicenter phase II trial of neoadjuvant pemetrexed plus cisplatin followed by extrapleural pneumonectomy and radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2009;27(18):3007-13. 58. Cao CQ, Yan TD, Bannon PG, McCaughan BC. A systematic review of extrapleural pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 2010;5(10):1692-703. 59. Utley M, Fiorentino F, Treasure T. Obtaining an upper estimate of the survival benefit associated with surgery for mesothelioma. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38(3):241-4. 60. Van Schil PE, Baas P, Gaafar R, Maat AP, Van de Pol M, Hasan B, et al. Trimodality therapy for malignant pleural mesothelioma: results from an EORTC phase II multicentre trial. Eur Respir J 2010;36(6):1362-9.

Pagina 32

Versie 1.9 18 september 2011 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307

61. Soysal O, Karaoglanoglu N, Demiracan S, Topcu S, Tastepe I, Kaya S, et al. Pleurectomy/decortication for palliation in malignant pleural mesothelioma: results of surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11(2):210-3. 62. Halstead JC, Lim E, Venkateswaran RM, Charman SC, Goddard M, Ritchie AJ. Improved survival with VATS pleurectomy-decortication in advanced malignant mesothelioma. Eur J Surg Oncol 2005;31(3):314-20. 63. Nakas A, Martin Ucar AE, Edwards JG, Waller DA. The role of video assisted thoracoscopic pleurectomy/decortication in the therapeutic management of malignant pleural mesothelioma. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33(1):83-8. 64. van Meerbeeck J, Koning CCE, Tjan-Heijnen VCG, Wittenberg J, Kaandorp CJE, Burgers JS, et al. Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom; stadiëring en behandeling. In: Kankercentra VvI, CBO KvdG, editors. Alphen aan den Rijn, 2004. 65. BTS statement on malignant mesothelioma in the UK, 2007. Thorax 2007;62 Suppl 2:ii1-ii19.

Pagina 33

RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HET MESOTHELIOOM

Recommend Documents