Retroperitonealis liposarcoma

LAM-TUDOMÁNY • ESETISMERTETÉS • REZIDENSEK FÓRUMA

Retroperitonealis liposarcoma Németh Hajnalka, Kovács Erzsébet, Sápy Péter, Pásztor Éva, Dezsô Balázs, Szôllôsi Zoltán, Pfliegler György

RETROPERITONEAL LIPOSARCOMA BEVEZETÉS – A liposarcoma malignus lágy szöveti daganat, amely a tumorok kevesebb mint 0,1%-át teszi ki. A liposarcomák körülbelül 20%-a indul ki a retroperitoneumból. Kezelésük során az elsôként választandó eljárás a radikális sebészi eltávolítás, ami potenciálisan kuratív beavatkozás. A retroperitonealis tumor lokális növekedésének kontrolljára palliatív kemo- és/vagy radioterápia adható. ESETISMERTETÉS – Huszonnyolc éves férfi betegünknél fogyás, gyengeség és hasi feszülés hátterében hatalmas dedifferenciált retroperitonealis liposarcoma igazolódott. A tumor agresszíven növekedett és recidivált. Többször került sor sebészi reszekcióra, az elsô két alkalommal kuratív, majd palliatív célzattal. A retroperitonealis tumortömeg mérséklésére többféle kemoterápiás protokollt alkalmaztunk sugárkezeléssel kiegészítve. A kombinált kezelés hatására a retroperitonealis tumor növekedése átmenetileg megállt, a beteg nyomási fájdalmai csökkentek, életminôsége kielégítô volt. Végül a jobb csípôízület csontjaiban, a tüdôben és a serosus hártyákon multiplex áttétek jelentek meg, amelyek következtében a beteg a diagnózis felállítását követôen 44 hónappal elhunyt. KÖVETKEZTETÉS – Tekintettel a lokális recidívák és a távoli áttétek jelentôs arányára, a nagy malignitású, retroperitonealis liposarcomák esetében az ifosfamid-doxorubicin alapú kombinált kemoterápia a komplett sebészi reszekciót követôen is ajánlott, a metasztázisok és a recidívák megjelenésének megelôzése, illetve késleltetése céljából. liposarcoma, retroperitoneum, reszekció, kemoterápia, sugárkezelés

INTRODUCTION – Liposarcoma is a malignant soft tissue tumour, which represents less than 0.1% of all human cancers. Approximately 20% of liposarcomas arise in the retroperitoneum. Radical surgical excision is potentially curative, making it the first choice of treatment. For local tumour control palliative chemo- and/or radiotherapy can be used. CASE REPORT – A 28-year-old man with a history of weight loss, fatigue and abdominal tightness was diagnosed to have a giant dedifferentiated retroperitoneal liposarcoma, which showed aggressive growth and gave local recurrences. Multiple surgical excisions were performed, the first two times with curative, subsequently with palliative intent. To reduce the retroperitoneal tumour mass, several chemotherapeutic regimens were applied with complementary radiotherapy. As a result of the combinational therapy, tumour growth stopped temporarily, pressure pain subsided and the patient's quality of life was satisfactory. Finally, distant metastases developed in the bones of the right hip, in the lung and on the serous membranes and after 44 months of follow-up the patient died. CONCLUSION – It has been postulated that ifosfamide and doxorubicin based combined chemotherapy prevents or postpones the development of distant metastases. Considering the significant risk of local and distant recurrences, the use of ifosfamide-doxorubicin based combined chemotherapy is recommended in highgrade retroperitoneal liposarcoma, even following complete surgical excision. liposarcoma, retroperitoneum, resection, chemotherapy, radiotherapy

dr. Németh Hajnalka (levelezô szerzô/correspondent), dr. Kovács Erzsébet, dr. Pfliegler György: Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, II. Belgyógyászati Klinika, Ritka Betegségek Tanszéke/University of Debrecen, Medical and Health Science Centre, Institute of Medicine, Second Department of Medicine, Division of Rare Diseases; H-4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail: [email protected] dr. Sápy Péter: Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Sebészeti Intézet, II. Sebészeti Klinika/University of Debrecen, Medical and Health Science Centre, Institute of Surgery, Second Department of Surgery; Debrecen dr. Pásztor Éva: Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Radiológiai Klinika/University of Debrecen, Medical and Health Science Centre, Department of Radiology; Debrecen dr. Dezsô Balázs, dr. Szôllôsi Zoltán: Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Patológiai Intézet/University of Debrecen, Medical and Health Science Centre, Institute of Pathology; Debrecen Érkezett: 2007. július 16.

Németh: Retroperitonealis liposarcoma LAM 2007;17(12):877–881.

Elfogadva: 2007. október 9.

877


A

liposarcoma ritka, mesenchymalis eredetû, malignus daganat, amely zsírszövetirányú differenciációt mutat. A liposarcomák 20%-a a retroperitoneum területén alakul ki, így a lymphomák után a második leggyakoribb primer retroperitonealis tumor (1). A retroperitonealis liposarcoma kezdetben tünetszegény, a panaszok megjelenéséig igen nagy méretûre növekedhet. Elsô vonalbeli kezelése a radikális sebészi excízió, ami kuratív lehet. Az ismételten recidiváló, kiterjedt tumoros folyamat kezelése nehéz, több szakma összefogását igénylô feladat. Közleményünkben egy 28 éves fiatalember esetét ismertetjük, akinél a retroperitonealis liposarcoma többszörös sebészi kimetszés, valamint kombinált kemo- és radioterápia ellenére is ismételten recidivált, illetve távoli áttéteket adott.

2. ÁBRA Szövettani vizsgálat. Dedifferenciált liposarcoma. A jól differenciált, lipogenezist mutató részek (fekete nyíl) között differenciálatlan, orsósejtes területek (fehér nyíl) láthatók (hematoxilin-eozin festés, hússzoros nagyítás)

Esetismertetés A 28 éves férfi beteg anamnézisében jelentôsebb megbetegedés nem szerepelt. 2002 márciusában gyengeség, fogyás, hasi feszülés miatt indult kivizsgálás klinikánkon. Fizikális vizsgálattal alultápláltságot, halványabb nyálkahártyákat és a jobb hasfél egészének kitöltöttségét észleltük. Laborleleteibôl enyhe vashiányos anaemia, magas süllyedés és CRP-érték emelhetô ki. A máj- és vesefunkciós paraméterek, valamint a tumorantigének normális tartományban voltak. Hasi ultrahang- és CT-vizsgálat a jobb hypochondriumban a kismedencéig érô térfoglalást írt le, ami beterjedt a máj állományába, és diszlokálta a jobb vesét (1. ábra). A terime húgyúti obstrukciót nem okozott, viszont gasztroszkópia során a gyomor lumenének szinte teljes kompresszióját észleltük. Hengerbiopsziára került sor. Szövettani vizsgálattal mesenchymalis daganatot véleményeztek, de a vizsgálati anyag kis mennyisége miatt 1. ÁBRA Hasi CT-felvétel. Hatalmas terime a jobb hypochondriumban (fekete nyíl), ami diszlokálta a jobb vesét (fehér nyíl)

878

nem tudtak pontos diagnózist adni. Távoli metasztázist nem találtunk. 2002 áprilisában sebészi feltárást végeztek. A 35× 20×15 cm-es daganat összekapaszkodott a jobb mellékvesével, ezért csak jobb oldali adrenalectomiával egybekötve tudták egészében eltávolítani. A szövettani vizsgálat dedifferenciált liposarcomát eredményezett (2. ábra). Ezt követôen két ciklus AIM (23,5 mg/ m²/nap doxorubicin, 1,2 g/m²/nap ifosfamid és 1000 mg/m²/nap mesna, két napig) kemoterápiában részesült. Az emellett kialakult lokális recidíva miatt 2002 júliusában mitoxantron-cisplatin kezelés indult (12 mg/m²/nap mitoxantron az elsô napon és 23,5 mg/ m²/nap cisplatin az elsô–harmadik napokon), amibôl decemberig öt ciklust kapott. 2002 októberében a jobb hasi régiót 40 Gy összdózissal sugarazták be. Bár a kombinált kemo- és radioterápia hatására a tumor megkisebbedett, nem regrediált teljesen, ezért 2003 januárjában az akkor 6 cm-es elváltozás sebészi eltávolítására került sor. 2003 márciusában a PET-vizsgálat reziduális tumort, illetve távoli metasztázist kizárt. A 2003 novemberében végzett kontroll-CT-n újabb recidíva ábrázolódott. Az ismételt sebészi beavatkozás során a tumor teljes exstirpatiója nem volt kivitelezhetô, mivel a daganat beterjedt a vena cava inferior mögé. 2004 januárjában bal alsó végtagi mélyvénás thrombosis alakult ki. 2004 áprilisában palliatív reszekcióra és adhaesiolysisre került sor. 2004 júliusa és 2005 januárja között hat ciklus vinblastin-dacarbazin kezelésben (6 mg/m²/nap vinblastin az elsô napon és 235 mg/ m²/nap dacarbazin az elsô öt napon) részesült. A 2005 áprilisában elvégzett hasi CT-vizsgálat a folyamat progresszióját mutatta, a jobb hasfélben 20×18×25 cm-es térfoglalás ábrázolódott. Kombinált kemo- és radioterápia indult. A beteg 2005 májusa és júliusa között három ciklus vinblastin-methotrexat kezelésben részesült (9 mg/m²/nap vinblastin, 18 mg/m²/nap methotrexat LAM 2007;17(12):877–881. Németh: Retroperitonealis liposarcoma


3. ÁBRA

4. ÁBRA

Bonctermi felvétel. A hasüregben 25×30 cm-es tumort találtak, amely az egész hasi komplexumot magába foglalta. A daganatban necroticus részek (fekete nyíl) mutatkoztak

Bonctermi felvétel. Peritonealis metasztázisok (fekete nyíl)

Megbeszélés

és kalcium-folinát egy napig), illetve a jobb hasi régióra 60 Gy összdózú besugárzást kapott. A negyedik ciklus vinblastin-methotrexat kezelést peritonsillaris abscessus miatt szeptemberre kellett halasztani. Az ekkor készült CT-vizsgálat alapján a tumor növekedése megállt, és benne necroticus területek alakultak ki. Szeptember végén a bal csípôízületben lyticus metasztázisok igazolódtak, amelyekre 30 Gy összdózisú besugárzást kapott intravénás biszfoszfonátkezelés mellett. 2005 októberében kétoldali tüdômetasztázis, illetve a jobb mellkasfélben kis mennyiségû folyadék jelent meg, amelynek punkciójától thrombocytopenia miatt eltekintettünk. November elején fulladás miatt került felvételre, a mellkas-röntgenfelvételen a jobb tüdô fedett volt. Elôkészítést követôen 400 ml véresen festenyzett folyadékot pungáltunk. Állapota fokozatosan rosszabbodott, majd 2005. november 28-án a beteg elhunyt. A boncolás során a hasüregben, dominálóan a jobb oldalon, 25×30 cm-es terimét találtak, amely benyomult a máj állományába (3. ábra). A jobb mellüregbôl 2500 ml véres-savós folyadékot bocsátottak le, a jobb tüdô atelectasiás volt. A pleura és a peritoneum felszínén multiplex metasztázisok mutatkoztak (4. ábra), valamint bal oldali vese- és mellékveseáttétre derült fény. Közvetlen halálokként légzési elégtelenséget jelöltek meg. Németh: Retroperitonealis liposarcoma LAM 2007;17(12):877–881.

A liposarcomák a malignus daganatok kevesebb mint 0,1%-át adják (2). A retroperitoneumból kiinduló lágyrész-sarcomák 14–18%-a liposarcoma. Felnôttkori daganat, férfiakban kissé gyakoribb, mint nôkben. Kialakulásában felmerült kémiai karcinogének, trauma, irradiáció és genetikai tényezôk szerepe, de a kórkép eredete lényegében ismeretlen (3). A retroperitonealis liposarcoma legtöbbször a posterior perirenalis területrôl indul ki, és a vesét elôre és a középvonal felé diszlokálja. Komprimálhatja a vesemedencét, illetve az uretert, így postrenalis veseelégtelenséget okozhat. A retroperitonealis liposarcomák hatalmasra nôhetnek, a szakirodalomban közölt legnagyobb daganat mérete 50×48×45 cm (4). A liposarcomák lokálisan agresszív, recidiválásra hajlamos tumorok. Felismerésükkor többnyire nem állnak fenn távoli metasztázisok, de a késôbbiekben számolni kell ezek kialakulásával. Áttétek leggyakrabban a tüdôben és a májban jelennek meg. A retroperitonealis liposarcoma tünetei nem specifikusak. A daganat elsô jele legtöbbször a haskörfogat fokozatos növekedése fogyás mellett. Gyengeség, hôemelkedés, fájdalom, anaemia léphet fel. Az erek, az idegek és a környezô szervek diszlokációja, kompreszsziója okozhat panaszokat. A retroperitonealis tumor méretétôl függôen a fizikális vizsgálat során akár tapintható is lehet, jelenléte hasi ultrahangvizsgálattal igazolható. A primer daganat kiterjedésének meghatározásában a CT-vizsgálatnak van elsôdleges szerepe. A PET fôként a lokális recidívák és a távoli metasztázisok felismerésében segít (5). A hengerbiopszia könnyen elvégezhetô mintavételi eljárás, ami megfelelô anyagot biztosít a szövettani diagnózis megadásához. A leggyakoribb szövettani forma a jól differenciált liposarcoma, amit lipoblastok és nagy mennyiségû zsír képzôdése jellemez. Amennyiben a jól differenciált területek mellett lipogenesist nem mutató, orsósejtes vagy pleomorph régiók is találhatók, dedifferenciált 879


1. TÁBLÁZAT A liposarcoma szövettani formáinak gyakorisága, és a betegek ötéves túlélési aránya a szövettani altípus függvényében Szövettani forma

Gyakoriság

Túlélés

Jól differenciált Dedifferenciált Myxoid Kerek sejtes Pleomorph

46% 18% 18% 10% 8%

93% 44% 92% 74% 59%

liposarcomáról beszélünk. A myxoid típusnál többségében közepes nagyságú, citoplazmatikus zsírt tartalmazó sejtek láthatók gazdagon kapillarizált, mucoid mátrixban. A kerek sejtes variáns ritkán fordul elô, kifejezett malignitást mutat. A pleomorph forma a legritkább altípus, amelyre lipidtermelést nem mutató, differenciálatlan sejtek jellemzôk (3). A különbözô szövettani csoportok elôfordulási gyakoriságát az 1. táblázatban szemléltetjük. A retroperitoneum területén többnyire a differenciált és a dedifferenciált altípusok fordulnak elô (6). A liposarcomák immunhisztokémiai vizsgálattal vimentin- és S-100-fehérje-pozitivitást mutatnak. A liposarcomás betegek túlélését az életkor, a nem, a primer tumor nagysága, kiindulási helye, reszekabilitása és szövettani típusa befolyásolja. Az elôrehaladott életkor, a férfi nem, a nagy tumortömeg, a retroperitonealis lokalizáció és az irreszekabilitás kedvezôtlen prognosztikai tényezôk. A jól differenciált és a myxoid altípusok mérsékelt, a dedifferenciált, kerek sejtes és pleomorph formák magas malignitású folyamatok. Az 1. táblázatban a liposarcomás betegek ötéves túlélését mutatjuk be a szövettani altípus függvényében (6). A retroperitonealis liposarcoma kezelésére az egyetlen potenciálisan A retroperitokuratív beavatkozás a teljes sebészi kimetszés. Erre akár a tumorral szomszénealis dos hasüregi szervek feláldozása árán is liposarcoma törekedni kell, mivel inkomplett rekezelésére szekció esetén a hároméves túlélés az egyetlen mindössze 43%-os (7). A teljes reszekpotenciálisan ció elérése sok esetben nehéz feladat, kuratív mert a daganatok legtöbbje a felismerés idejére jelentôs méretet ér el, illetve a beavatkozás szomszédos szervekkel összekapaszkoa teljes sebészi dik. Az inkomplett reszekció nem jakimetszés. vítja a túlélést, ezért elvégzése csak akkor ajánlott, ha ezzel a beteg panaszai, illetve a létfontosságú hasüregi szervek kompressziója mérsékelhetô (8). Preoperatív sugárkezeléssel bizonyos esetekben csökkenthetô a tumortömeg, így lehetôvé válhat komplett reszekció elvégzése. A kiújulás megelôzésében, illetve a tumortömeg mérséklésében az adjuváns radioterápia szintén szerephez jut (9). A magas 880

malignitású lágy szöveti sarcomák nagyobb arányban reagálnak kemoterápiára, mint az alacsony malignitásúak (10). A rekurráló, irreszekábilis retroperitonealis liposarcoma kémiai kezelése során a leggyakrabban alkalmazott szerek a doxorubicin, az ifosfamid és a dacarbazin, illetve ezek kombinációi (11). Japán szerzôk sikeresen alkalmaztak preoperatív kombinált kemoterápiát a tumorméret csökkentésére (12). A retroperitonealis dedifferenciált liposarcomák 83%-a recidivál és 30%-a ad metasztázist három éven belül (13). Mivel a betegek többnyire még a távoli áttétek megjelenése elôtt, a tumor helyi hatásai következtében meghalnak, a retroperitonealis recidívák megelôzése, illetve kezelése kívánatos (11). A nem reszekábilis retroperitonealis liposarcomában szenvedô betegek esetében a fô cél az, hogy a daganat növekedését és a nyomási tünetek kialakulását a megfelelô életminôség fenntartása mellett tudjuk megakadályozni. Erre a palliatív sugár- és kemoterápia alkalmas, akár kombinációban is. Magyar szerzôk ismertették dedifferenciált retroperitonealis liposarcomás betegük kombinált kémiai és sugárkezelését (CED-protokoll: ciklofoszfamid, epirubicin, dacarbazin és 60 Gy besugárzás) (2). Saját betegünknél a 2005 nyarán alkalmazott kombinált kemo- és radioterápia hatására a retroperitonealis tumor növekedése megállt, a beteg nyomási fájdalmai csökkentek, életminôsége kielégítô volt. A kontrollCT-n a tumorban mutatkozó necroticus területek szintén a kezelés hatásosságát jelezték. Mivel a beteg a távoli áttétek következtében hunyt el, az alkalmazott kezelés megfelelô volt a retroperitonealis daganattömeg uralására. Egy retrospektív analízis szerint a myxoid és pleomorph liposarcoma relatíve kemoszenzitív a liposarcoma többi szövettani formájához viszonyítva. A myxoid és pleomorph liposarcomás betegek 48%-a, a jól differenciált és dedifferenciált formákban szenvedôknek viszont csak a 11%-a reagál kemoterápiára (14). Eilber és munkatársai által végzett felmérés szerint a nagy malignitású, végtagi liposarcomás betegek ötéves metasztázismentes túlélése 81%-os volt, ha ifosfamid- és doxorubicinalapú kombinált kemoterápiában részesültek, míg kémiai kezelés nélkül a metasztázismentes túlélés csak 63%-nak adódott (15). Ezek alapján feltételezhetõ, hogy az ifosfamid-doxorubicin kombináció a mikroszkópikus méretû áttéteket is elpusztítja, illetve növekedésüket gátolja. Mivel a végtagi liposarcomás betegek mortalitásáért alapvetôen a távoli metasztázisok felelôsek, ifosfamid- és doxorubicinalapú kombinált kezeléssel túlélésük javítható. Kérdés, hogy ezek az eredmények mennyiben vetíthetôk ki a retroperitonealis liposarcomás betegekre, hiszen a kemoterapeutikumokra érzékenyebb szövettani altípusok többnyire a végtagokon fordulnak elô. Mindazonáltal, mint saját betegünk esetében is, ha a retroperitonealis tumor lokális növekedésének kontrollja megoldott, a beteg túlélését feltehetôleg meghosszabbítja, ha a távoli metasztázisok megjelenését késleltetjük. Ezek alapján a nagy malignitású, retroperitonealis kiindulású liposarcomák esetében is kedLAM 2007;17(12):877–881. Németh: Retroperitonealis liposarcoma


vezô hatású lehet az ifosfamid-doxorubicin alapú kombinált kemoterápia, akár a komplett sebészi reszekciót követôen is.

Következtetések A retroperitonealis liposarcoma ritkasága nagyban megnehezíti a szövettani alcsoportokra lebontott, prospektív randomizált klinikai vizsgálatok végzését. Ezek hiányában pedig, bár ajánlások adhatók, nehéz

definitív következtetésre jutni a megbetegedés optimális kezelését illetôen. A retroperitonealis liposarcoma kezelésének alapját a teljes sebészi kimetszés jelenti, a tumor helyi növekedésének féken tartására palliatív kemo- és/vagy radioterápia adható. A nagy malignitású retroperitonealis liposarcomák esetében komplett sebészi reszekciót követôen is ajánlható az ifosfamid-doxorubicin alapú kombinált kemoterápia a távoli metasztázisok megjelenésének megelôzésére vagy késleltetésére, a betegek túlélésének meghoszszabbításáért.

IRODALOM 1. Rivo, JE, Cañizares MÁ, García-Fontán E, et al. Liposarcomas mediastínicos de localización atípica. Aportación de 2 casos. Cir Esp 2005;77(2):99-101. 2. Bánky B, Bányász Zs, Mayer Á, et al. Óriás retroperitonealis liposzarkóma – Esetbemutatás. Magy Seb 2005;58:190-93. 3. Khan AN, Chandramohan M. Liposarcoma, soft tissue. Emedicine 2005. 4. McCallum OJ, Burke JJ, Childs AJ, et al. Retroperitoneal liposarcoma weighing over one hundred pounds with review of the literature. Gynecol Oncol 2006;103:1152-4. 5. Echenique-Elizondo M, Amondarain-Arratíbel JA. Liposarcoma retroperitoneal gigante. Cir Esp 2005;77(5):293-5. 6. Dalal KM, Kattan MW, Antonescu CR, et al. Subtype specific prognostic nomogram for patients with primary liposarcoma of the retroperitoneum, extremity or trunk. Ann Surg 2006;244:381-91. 7. Singer S, Antonescu CR, Riedel E, et al. Histologic subtype and margin of resection predict pattern of recurrence and survival for retroperitoneal liposarcoma. Ann Surg 2003;238:358-71. 8. Lewis JJ, Leung D, Woodruff JM, et al. Retroperitoneal soft-tissue sarcoma. Analysis of 500 patients treated and followed at a single institution. Ann Surg 1998;228(3):355-65. 9. McGinn CJ. The role of radiation therapy in resectable retroperitoneal sarcomas. Surg Oncol 2000;9:61-5.

10. Glabbeke M, Oosterom AT, Oosterhuis JW, et al. Prognostic factors for the outcome of chemotherapy in advanced soft tissue sarcoma: An analysis of 2185 patients treated with anthracycline-containing first-line regimens – A European organization for reasearch and treatment of cancer soft tissue and bone sarcoma group study. J Clin Oncol 1999;17:150-57. 11. Goss G, Demetri G. Medical management of unresectable, recurrent low-grade retroperitoneal liposarcoma: integration of cytotoxic and non-cytotoxic therapies into multimodality care. Surg Oncol 2000;9:53-9. 12. Ishiguro S, Yamamoto S, Chuman H, et al. A case of resected huge ileocolonic mesenteric liposarcoma which responded to preoperative chemotherapy using doxorubicin, cisplatin and ifosfamide. Jpn J Clin Oncol 2006;36(11):735-8. 13. Rivero ERC, Mesquita RA, Machado de Sousa SCO, et al. Detection of TLS/FUS-CHOP fusion transcripts in a case of oral liposarcoma. Ann Diagn Pathol 2006;10:36-8. 14. Jones RL, Fisher C, Al-Muderis O, et al. Differential sensitivity of liposarcoma subtypes to chemotherapy. Eur J Cancer 2005;41: 2853-60. 15. Eilber FC, Eilber FR, Eckardt J, et al. The impact of chemotherapy on the survival of patients with high-grade primary extremity liposarcoma. Ann Surg 2004;240:686-97.

EZ ÉVI TÁMOGATÓINK Köszönjük partnereinknek, hogy 2007-ben hozzájárultak folyóiratunk megjelenéséhez: Abbott Laboratories Kft. Amgen Kft. AstraZeneca Kft. Bayer HealthCare – Bayer Schering Pharma Berlin-Chemie/A. Menarani Kft. Biotronik Hungária Kft. Boehringer Ingelheim Pharma Fióktelepe Boston Scientific Magyarország Kft. EGIS Gyógyszergyár Nyrt. GlaxoSmithKline Kft. Innovatív Gyógyszergyártók Egyesülete Janssen – Cilag Kft. Medicons Kft. Medisan Hungary Kft. Medtronic Hungária Kft. Merck Kft. Hungary MSD Hungary Ltd.

Németh: Retroperitonealis liposarcoma LAM 2007;17(12):877–881.

Novartis Hungária Kft. Novo-Nordisk Hungaria Kft. Pfizer Kft. Pharma Nord Kft. Pozitron-Diagnosztika Kft. Richter Gedeon Nyrt. Roche (Magyarország) Kft. sanofi-aventis zrt. Schering-Plough Central East AG. Servier Hungaria Kft. Siemens Zrt. Orvostechnika Solvay Pharma Kft. TEVA Magyarország Zrt. Trigon Biotechnológiai Zrt. UCB Magyarország Kft. Wyeth Kft. (Hungary)

881

Retroperitonealis liposarcoma

Recommend Documents