Resultaten van een observationeel onderzoek

HUISARTS & ONDERZOEK

Online on-the-spot zoeken verhoogt het gebruik van EBM tijdens consultaties Resultaten van een observationeel onderzoek D. Van Duppen, B. Aertgeerts, K. Hannes, J. Neirinckx, L. Seuntjens, F. Goossens, A. Van Linden

Doel

Besluit

‘Online on-the-spot’ of kortweg OOS is het zoeken op internet in een aantal EBM-databanken naar een antwoord op een vraag in aanwezigheid van de patiënt tijdens de consultatie.

OOS vormt een antwoord op de educatieve behoefte van de arts. OOS brengt patiënt, arts en bestaande wetenschappelijke evidentie samen.

Methode Wij ontwikkelden OOS als een kwaliteitsverbeteringsproject in onze huisartsengroepspraktijk. Hierbij werd eerst gezocht in de ‘NHG-standaarden’ en indien nodig verder in ‘Clinical Evidence’, de ‘TRIP-database’ of de BMJ.

Resultaten Drie huisartsen en twee HAIO’s registreerden in drie maanden tijd 365 zoekopdrachten (OOS’en) op 2 920 arts-patiëntcontacten, tijdens de consultatie. Dit betekende één OOS per acht patiënt contacten. De gemiddelde duur van opzoeken en verwerken voor de patiënt bedroeg zeven minuten. Op het einde van het OOS-project was het aantal zoekopdrachten die minder dan vijf minuten duurden, significant hoger dan bij het begin: respectievelijk 51% tegenover 33%. In acht op de tien zoek opdrachten vonden wij een antwoord, wat bij vier op de tien nieuwe informatie opleverde en bij twee op de tien tot een verandering van de medische beslissing leidde. Bij vijf op de tien OOS’en werd de patiënt direct betrokken.

Evidence-based medecine (EBM) is het integreren van persoonlijke klinische ervaring met de beste beschikbare externe ‘evidentie’ en met de waarden en verwachtingen van de patiënt 1. De eerste drie stappen van EBM – een vraag stellen, literatuuronderzoek en de kritische inschatting ervan – kunnen

Dit artikel verscheen reeds onder de oorspronkelijke titel: Van Duppen D, Aertgeerts B, Hannes K, Neirinckx J, Seuntjens L, Goossens F, Van Linden A. Online on-the-spot searching increases use of evidence during consultations in family practice. Patient Educ Couns 2007;68:61-5. Dit artikel werd vertaald en bewerkt. Publicatie gebeurt met toestemming van de auteurs en de uitgever. D. Van Duppen, J. Neirinckx, L. Seuntjens, F. Goossens, A. Van Linden, groepspraktijk ‘Geneeskunde voor het volk’, Deurne; B. Aertgeerts, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde Katholieke Universiteit Leuven; Belgisch Centrum voor EBM, Belgian Branch of the Cochrane Collaboration, Leuven; K. Hannes, Belgisch Centrum voor EBM, Belgian Branch of the Cochrane Collaboration, Leuven. Van Duppen D, Aertgeerts B, Hannes K, Neirinckx J, Seuntjens L, Goossens F, Van Linden A. Online on-the-spot zoeken verhoogt het gebruik van EBM gedurende de consultaties bij de huisarts. Resultaten van een observationeel onderzoek. Huisarts Nu 2009;38:17-21.

worden aangeleerd. De volgende stap, dit is deze informatie delen met de patiënt en deze evidentie gebruiken in de dagelijkse praktijk, is niet zo eenvoudig. Er werden reeds talrijke strategieën voor het implementeren van evidentie getest en er werden verscheidene obstakels

Huisarts Nu februari 2009; 38(1)

17


geïdentificeerd 2-4. Omwille van deze obstakels worden vele zoekstrategieën niet uitgevoerd én blijven vele vragen onbeantwoord. Voor huisartsen is er een groot aanbod van zogenaamde evidence-based literatuur op het internet, zoals klinische richtlijnen (aanbevelingen), Clinical Evidence, Critically Appraised Topics (CATs), Patient Oriented Evidence that Matters (POEMS), en systematische reviews 5. Deze online informatie is voor een deel gratis en gemakkelijk te verkrijgen. Meer dan 72% van de huisartsen gebruikt dikwijls evidence-based samenvattingen die door anderen werden gemaakt en die binnen een paar seconden kunnen worden geraadpleegd 6. Het zoeken naar evidentie gebeurt doorgaans buiten de consultatie. Wij wilden weten of het online on-the-spot (OOS) zoeken gedurende de consultatie doenbaar was. Zou OOS het aantal onbeantwoorde vragen kunnen verminderen, de patiënten kunnen betrekken bij de EBM-procedure, evidentie produceren die het beslissingsproces kan veranderen en het gestructureerd implementeren van EBM gedurende ‘live’ contacten mogelijk maken? Wij ontwierpen daarvoor een prospectieve registratie van onlinezoekstrategieën tijdens arts-patiëntcontacten gedurende drie maanden.

Methode We voerden een observationeel onderzoek uit over het effect van het online on-the-spot zoeken (OOS) naar evidentie tijdens de reële consultatie in onze praktijk (drie huisartsen en twee HAIO’s), die gevestigd is in een arbeidersbuurt in Antwerpen. Ongeveer één derde van onze patiënten zijn immigranten. Alle deelnemende huisartsen hadden ervaring met het zoeken naar evidentie op het internet, maar niet gedurende de consultatie. Elke consultatieruimte is voorzien van een computer met een snelle internettoegang, virus- en firewallbescherming. De patiëntendossiers worden elektronisch beheerd. Alle consultaties gebeurden na afspraak en er werd gemiddeld per patiënt 15 minuten besteed. De ontwikkeling van de ‘online on-the-spot’-methode (OOS) was onderdeel van een kwaliteitsproject waarover we eerder rapporteerden 7. In het OOS-project werd de patiënt betrokken bij het stellen van relevante vragen, het zoeken naar evidentie en het omgaan met de gevonden informatie. In plaats van grote en brede zoekprocedures kozen wij voor bronnen waarin de wetenschappelijke evidentie reeds was verwerkt, zoals klinische richtlijnen en Clinical Evidence. Alle identiteitsgegevens van de patiënten en anderen werden verwijderd of gemaskeerd, zodat niemand door de details van de studie kan worden geïdentificeerd.

Wat is gekend? Vele huisartsen raadplegen evidence-based literatuur op het internet buiten de consultatie.

Wat is nieuw? Het raadplegen op het internet van reeds verwerkte evidencebased literatuur onder de vorm van klinische richtlijnen of POEM’s tijdens de consultatie in aanwezigheid van de patiënt is haalbaar. Het brengt op het moment dat de hulpvraag zich stelt de patiënt, de arts en de evidentie samen. Het antwoordt op vormingsnoden van de arts en op informatie behoeften van de patiënt, om zo beter samen gefundeerde beslissingen te kunnen nemen.

Kernpunten In het ‘online on-the-spot’ (OOS) zoeken wordt de patiënt tijdens de consultatie betrokken bij het stellen van relevante vragen, het zoeken naar evidentie en het omgaan met de gevonden informatie. Er gebeurde gemiddeld één onlinezoektocht per acht artspatiëntcontacten. Meer dan acht op tien zoektochten leverden een antwoord op en in één op vier zoektochten wijzigde de huisarts zijn beslissing omwille van de gevonden informatie. Eens de arts vertrouwd was met de procedure, duurde het in meer dan de helft van de gevallen minder dan vijf minuten om te zoeken én met de patiënt te overleggen. Clinical Evidence bleek, gecombineerd met de NHG-standaarden, zeer nuttig te zijn om nieuwe en up-to-date informatie te vinden. OOS vraagt om een open attitude van de arts, die bereid moet zijn de patiënt te laten participeren in de zoektocht. Verder onderzoek is nodig om deze methode te optimaliseren en om deze strategie in andere consultatiemodellen en settings te gebruiken.

∙

∙ Drie interacties In het OOS-project kwamen drie vormen van interactie voor:

∙ Interactie met de patiënt: zijn probleem genereert een vraag, hij volgt de zoekprocedure, wacht op het antwoord en verwacht een expliciete omzetting van de relevante informatie naar een begrijpelijke taal. Het omzetten van de gevonden informatie in een taal die de patiënt kan

18


verstaan, is een oefening die de informatieassimilatie voor beide partijen bevordert, dus ook voor de arts. Interactie tussen eventuele tegenstrijdige standpunten in de verschillende geconsulteerde databanken: dit kan een gevolg zijn van verschillende publicatietijdstippen, een meningsverschil, interpretatie van de evidentie, of door gebrek aan echte evidentie over een bepaald onderwerp. Interactie die voortvloeit uit de discussie tussen collega’s over hun ervaringen met het OOS-model: elke week was er een briefing van één uur, telkens tussen een arts en een HAIO, waarop de resultaten van het onderzoek werden besproken. Het was de gewoonte gedurende de briefings ’s morgens de interessante ervaringen uit het OOS-project uit te wisselen maar de resultaten van deze discussies werden niet systematisch genoteerd.


Zoekstrategie Gedurende de consultaties zochten we volgens een vast patroon eerst in de standaarden van het Nederlands HuisartsenGenootschap (NHG), vervolgens in Clinical Evidence, in de TRIP-database en tot slot in de British Medical Journal (BMJ) (zie tabel 1). Deze volgorde was een belangrijk element van onze strategie. Als we de nodige informatie reeds vonden in de NHG-standaarden, staakten we de zoektocht. In het ‘slechtste’ geval moesten we tot de TRIP-database of de BMJ doorgaan. De zoekvolgorde was gebaseerd op de bronnen die de artsen in hun gewone praktijkvoering waarschijnlijk het meest zouden consulteren omwille van hun relevantie. Dit verhoogde de aanvaardbaarheid van de onderzoeksprocedure. Wij registreerden tijdens de consultaties de OOS-hits van februari tot april 2003 in een Excel™-bestand en noteerden de bronnen die geconsulteerd werden. Daarbij noteerden we: 1) of het antwoord op de vraag al of niet gevonden was, 2) of de zoektocht al of niet belangrijke nieuwe informatie had opgebracht, 3) of de arts de indruk had dat het antwoord het beslissingsproces had veranderd, 4) of de patiënt al of niet actief aan de zoektocht had deelgenomen, en 5) hoeveel tijd aan de zoektocht besteed was. Voor de rapportering van het tijdsgebruik moest de arts aanduiden of de zoektocht minder dan vijf minuten had gevergd, tussen vijf en tien minuten, of meer dan tien minuten. De tijd werd gemeten vanaf de start van de zoektocht op het scherm. De tijd voor de bespreking van de gevonden evidentie met de patiënt, plus voor de gezamenlijke beslissing, werd daarin opgenomen. In de registratie werd de aard van de vraag (therapeutisch, diagnostisch, preventief, etiologisch of prognostisch) genoteerd.

Tabel 1: Internetadressen van de bronnen.

NHG-standaarden nhg.artsennet.nl (geraadpleegd op 22.05.2008) Clinical Evidence www.clinicalevidence.org/ (geraadpleegd op 22.05.2008) BMJ www.bmj.com (geraadpleegd op 22.05.2008) TRIP-database www.tripdatabase.com/ (geraadpleegd op 22.05.2008)

Resultaten Vóór de start van het OOS-project consulteerden erg weinig huisartsen het internet gedurende de consultaties. Gedurende het onderzoek voerden drie huisartsen en twee HAIO’s 365 zoektochten uit (zie tabel 2). Er gebeurde gemiddeld één online zoektocht per acht arts-patiëntcontacten (95% BI 7,4-8,7). De patiënt was actief betrokken bij meer dan de helft van deze zoektochten. Bijna één op twee zoektochten duurde minder dan vijf minuten en vier op vijf zoektochten duurden minder dan tien minuten. Gemiddeld werden twee databases geraadpleegd. Er werd in de meerderheid van de gevallen een antwoord gevonden op de voornaamste klinische vraag. In de helft van de gevallen was dit antwoord relevante nieuwe informatie voor de arts. In één op de vier gevallen veranderde de arts zijn beslissing omwille van het gevonden antwoord. Tabel 3 toont hoe vaak de verschillende bronnen geconsulteerd werden en hoe frequent ze antwoorden opleverden.

Tabel 2: Resultaten van de zoektochten online on-the-spotregistratie (95% BI).

Gemiddeld aantal zoektochten/100 consultaties

12,5 (95% BI 11,5-13,5) 2,0

Gemiddeld aantal bronnen/zoektocht N

% (95% BI)

Zoektochten

365

100

Zoektochten <5 min.

155

43 (38-48)

Zoektochten <10 min.

309

85 (81-88)

Gevonden antwoorden op de vragen

319

87 (84-90)

Nieuwe informatie voor de arts

172

47 (43-52)

Gewijzigde medische beslissingen

96

26 (21-29)

Deelname door patiënt

193

53 (48-57)

Tabel 3: Geconsulteerde bronnen en gevonden antwoorden (aantal zoektochten N= 365).

N

% gebruik van deze bron

% gevonden antwoorden

(95% BI)

(95% BI)

NHG-standaarden

264

73 (68-77)

72 (66-77)

Clinical Evidence

164

45 (41-50)

53 (45-61)

TRIP-database

128

35 (30-40)

78 (70-85)

BMJ

91

25 (21-30)

45 (35-56)

Verouderde NHG-standaarden

43

16 (12-21)


19


Bijna één derde van de antwoorden uit de NHG-standaarden was verouderd, vergeleken met de informatie uit Clinical Evidence. Twee op drie vragen hadden therapeutische consequenties, één op vier diagnostische consequenties, één op vijf preventieve consequenties en één tiende had prognostische consequenties (zie tabel 4). Aan het einde van het OOS-project waren de zoektochten van minder dan vijf minuten significant talrijker dan in het begin: van 33% naar 51%. De actieve betrokkenheid van de patiënt was op het einde van het project ook hoger: van 41 naar 54%, maar dit verschil was niet significant. In tabel 5 wordt de top 10 van de meest gebruikte NHG-standaarden getoond. De vragen werden ook geklasseerd volgens het ICPC-systeem. Alle onderdelen van de taxonomie werden gedurende het project gebruikt, waarbij vragen over het locomotorisch systeem, over ademhalingsproblemen, huid- en onderhuidproblemen het meest gesteld werden (zie tabel 6). Artsen bleken onderling te verschillen qua aantal registraties tijdens het project, gaande van 50 tot 120. Er was geen significant verschil tussen de HAIO’s en de andere huisartsen. Merkwaardig was dat in de registraties van elke arts de volgende verhoudingen steeds terugkeerden: meer dan acht op tien zoektochten produceerden een antwoord, en meer dan vier op tien leverden nieuwe informatie op, die in meer dan twee op de tien gevallen aanleiding gaf tot een andere aanpak (zie tabel 2).

Bespreking OOS-drift Wij deden bij één op acht arts-patiëntcontacten een onlinezoektocht. Dit is een zeer hoog aantal, vergeleken met eerder onderzoek dat aangeeft dat artsen maar op iets meer dan de helft van de vragen die ze zich stellen, dieper ingaan en dat ze meestal het antwoord bij hun collega’s zoeken 8. Dit confronteert ons met een belangrijke bron van bias (scheeftrekking): dit pilootproject ging over een procedure die toegepast werd door diegenen die ze zelf ontworpen hadden en die hiervan zeer enthousiaste gebruikers waren. Wij merkten op een bepaald ogenblik een competitie tussen de huisartsen, die wij ‘OOS-drift’ noemden. Clinical Evidence en NHG-Standaarden Meer dan acht op de tien zoektochten leverden een antwoord op en in één zoektocht op vier wijzigde de huisarts zijn beslissing. Eens de arts vertrouwd was met de procedure, duurde het in meer dan de helft van de gevallen minder dan vijf minuten om te zoeken én met de patiënt te overleggen. Clinical Evidence bleek, gecombineerd met de NHG-standaarden, zeer nuttig te zijn om nieuwe en up-to-date informatie te vinden. Ze werden ook het meest geconsulteerd. De TRIP-databank gaf ons een snel antwoord op onze vragen, maar gaf te veel informatie om op de beschikbare tijd te verwerken. De BMJ bleek in het overleg met de patiënt nuttig omwille van de educatieve waarde van de ‘Clinical Reviews’.

20


Tabel 4: Aard van de vragen in percentages (95% BI).

N

% (95% BI)

Therapeutisch

244

66,8 (61,7-71,7)

Diagnostisch

95

26,0 (21,6-30,8)

Preventief

65

17,8 (14,0-22,1)

Prognostisch

37

10,1 (7,2-13,7)

Tabel 5: Overzicht van de meest geconsulteerde Nederlandse richtlijnen voor huisartsen.

De tien meest gebruikte richtlijnen

Aantal hits op totaal aantal 264

Angststoornissen

9

Cholesterol

9

Migraine

9

Slapeloosheid en slaapmiddelen

9

Bacteriële huidinfecties

8

Acute otitis media

7

Hoge bloeddruk

7

COPD en astma bij volwassenen: diagnose

7

Het rode oog

7

Urinaire infecties

6

Tabel 6: Taxonomie van de vraag volgens de ICPC-code in volgorde van frequentie.

ICPC-hoofdstuk ICPC

%

L

Locomotorisch-musculoskeletaal

14

R

Ademhalingsstelsel

13

S Huid en onderhuid

11

K

Bloedsomloop

9

N

Zenuwstelsel

7

P

Psychologische problemen

6

T Endocriene klieren, metabolisme, voeding

6

X Seksuele gezondheid vrouwen

6

D Spijsverteringsstelsel

5

A

Algemeen, niet gespecificeerd

4

H

Oor, neus, keel

4

U

Urinair stelsel

4

W

Zwangerschap, geboorte, contraceptie

4

Y Seksuele gezondheid man

4

B Hematologie

3

F

Ogen

2

De onderwerpen waarvoor wij informatie vroegen, waren uiterst gevarieerd. OOS bestrijkt bijna heel het veld van de algemene praktijk.

EBM in de praktijk De vijf stappen van EBM werden geïmplementeerd 1. Dit bestond uit het distilleren van een beantwoordbare vraag uit de nood aan informatie (preventie, diagnose, prognose, etiologie, therapie), het opzoeken van de beste evidentie om op deze


vraag te antwoorden, deze evidentie kritisch op haar validiteit te evalueren aan de hand van EBM-bronnen en deze kritische evaluatie te integreren met onze klinische expertise en met de unieke biologie, waarden en levensomstandigheden van onze patiënt. Ten slotte evalueerden wij onze doeltreffendheid in het uitvoeren van de eerste vier stappen en zochten naar manieren om ze bij een volgende patiëntcontact te verbeteren. Wij vonden in de literatuur geen vergelijkbare studies die op een systematische manier OOS-evidentie implementeerden. Wij moesten dus een pilootstudie uitvoeren om de haalbaarheid te onderzoeken van een grotere en accurate studie over OOS in onze praktijk.

Beperkingen van het onderzoek Ons onderzoek heeft enkele beperkingen. Eerst en vooral het feit dat dit onderzoek uitgevoerd werd in een praktijk waar alle huisartsen het project gunstig gezind waren. Dit pilootproject ging over een procedure die gebruikt werd door dezelfde mensen die ze hadden ontworpen. Ons onderzoek focust vooral op gegevensverzameling en legt weinig nadruk op de interpretatie van deze gegevens, noch op de vertaling ervan in praktisch handelen. De opzet om na te kijken of de gevonden evidentie de beslissingen van de artsen veranderde, is methodologisch complex en dient verder te worden onderzocht. Bovendien onderzocht de huisarts die de zoektocht deed, slechts kort en rudimentair de impact die het project had op de patiënt. Wij werkten in ons project met specifieke databases. Het waren databases van hoge kwaliteit, zodat de huisarts er zeker van was dat de evidentie al kritisch was geëvalueerd. In de meeste gevallen las de arts voornamelijk de kernboodschappen. Het is niet mogelijk op zulke korte tijd een diepgaand literatuur onderzoek te doen. Toch zijn deze databases ontworpen voor dergelijk gebruik. Wij beseffen ook dat een consultatieduur van vijftien minuten in de meeste gevallen niet realistisch is. De registratie is volledig gebaseerd op wat de deelnemende artsen over zichzelf rapporteerden. Het zou daarom kunnen dat de validiteit ervan minder sterk is. Het is bekend dat het gebruik van een computer tijdens de consultatie de arts-patiëntrelatie kan beïnvloeden. Mitchell en Sullivan vonden dat de medische en door de arts naar voor gebrachte inhoud van de consultatie er door scheen te vergroten, ten koste van wat de patiënt naar voor wilde brengen en ten koste van het ‘sociale’ aspect 9,10. OOS vraagt om een open attitude van de arts, die bereid moet zijn de patiënt te laten participeren in de zoektocht én bereid is hem ‘op te voeden’.

Als zij dit systeem gebruiken, moeten artsen ook vaardigheden ontwikkelen om alle mogelijke stoornissen in de arts-patiëntrelatie te vermijden. Het zou verder goed zijn als alle artsen getraind zouden zijn in het ontwikkelen van zoekstrategieën en in het navigeren op het internet. Verder onderzoek is nodig om deze methode te optimaliseren en om deze strategie in andere consultatiemodellen en settings te gebruiken.

Besluit Online-on-the-spot (OOS) tracht gedurende de consultatie efficiënt te antwoorden op twee punten: de vormingsnoden van de artsen en de onbeantwoorde noden van de patiënten. Wij zochten volgens een vast schema achtereenvolgens in de NHG-standaarden, Clinical Evidence, de TRIP-databank en BMJ. De meeste antwoorden werden binnen de vijf minuten gevonden. In meer dan 20% van de gevallen veranderde de arts zijn beslissing over het gestelde probleem. Online-on-the-spot is een methode om EBM in de dagelijkse praktijk te implementeren. Het brengt de patiënt, de arts en de evidentie samen. Medische beslissingen worden door zulke onlinezoektochten beïnvloed en kunnen nog tijdens de consultatie worden gecorrigeerd. Online-on-the-spot vergt een nieuw consultatiemodel dat een veel grotere openheid creëert in de arts-patiëntrelatie. Literatuur 1 Sackett DL, Sharon ES, Richardson WS, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM [2nd ed]. Churchill Livingston, 2000. 2 Eccles M, McColl E, Steen N, et al. Effect of computerised evidence based guidelines on management of asthma and angina in adults in primary care: cluster randomised controlled trial. BMJ 2002;325:941-7. 3 Flottorp S, Oxman AD. Identifying barriers and tailoring interventions to improve the management of urinary tract infections and sore throat: a pragmatic study using qualitative methods. BMC Health Serv Res 2003;3:3-12. 4 Grol R, Jones R. Twenty years of implementation research. Fam Pract 2000;17:32-5. 5 Barton S. Using clinical evidence. BMJ 2001;322:503-4. 6 McColl A, Smith H, White P, Field J. General practitioners’ perceptions of the route to evidence-based medicine: a questionnaire survey. BMJ 1998;316:361-5. 7 Van Duppen D, Goossens F, Van Linden A, Neirinckx J. Online on-thespot. Evidence-based medicine in de spreekkamer. Huisarts Nu 2003; 32:513-8. 8 Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, et al. Answering physicians’ clinical questions: obstacles and potential solutions. J Am Med Inform Assn 2005;12:217-24. 9 Sullivan F, Mitchell E. Has general practitioner computing made a difference to patient care? A systematic review of published reports. BMJ 1995;311:848-52. 10 Mitchell E, Sullivan F. A descriptive feast but an evaluative famine: systematic review of published articles on primary care computing during 1980-1997. BMJ 2001;322:279-82.

Clinical Knowledge Summaries De auteurs wensen te vermelden dat vandaag Clinical Knowledge Summaries (CKS voorheen PRODIGY), de richtlijnendatabank voor eerstelijnsgeneeskunde van de Britse National Health Service (NHS), de meest performante databank is om op te OOS’en. CKS bestrijkt een zeer groot aantal relevante thema’s uit de huisartsgeneeskunde, meer dan tweehonderd topics of bijna dubbel zoveel als de NHG-standaarden. De navigatie is zeer gebruiks- en OOS-vriendelijk. Telkens wordt bij ieder topic de ondersteunende evidentie aangegeven. In die zin is de informatie uit Clinical Evidence geïntegreerd. Er is een snelle en regelmatige update. CKS is voorlopig nog gratis toegankelijk mits registratie: www.cks.library.nhs.uk Omdat de nieuwe NHG-standaarden alleen nog in pdf-formaat beschikbaar zijn, zijn ze minder OOS-vriendelijk geworden. Dit in tegenstelling tot de aanbevelingen van Domus Medica die zowel in pdf als in HTML op het net worden gezet.


21

Resultaten van een observationeel onderzoek

Recommend Documents