REKOMENDASI I K A T A N D O K T E R A N A K I N D O N E S I A

REKOMENDASI IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

Rekomendasi Praktik Pemberian Makan Berbasis Bukti pada Bayi dan Batita di Indonesia untuk Mencegah Malnutrisi

Unit Kerja Koordinasi Nutrisi dan Penyakit Metabolik Ikatan Dokter Anak Indonesia 2015

Pedoman Ikatan Dokter Anak Indonesia │

i

Pedoman Ikatan Dokter Anak Indonesia Praktik Pemberian Makan Berbasis Bukti pada Bayi dan Batita di Indonesia untuk Mencegah Malnutrisi Penyunting: Damayanti R. Sjarif, Klara Yuliarti, Endang D. Lestari, I.G. Lanang Sidiartha, Sri S. Nasar, Maria Mexitalia Ikatan Dokter Anak Indonesia 2015 ISBN: Kedokteran – Praktik Pemberian Makan Berbasis Bukti pada Bayi dan Batita di Indonesia untuk Mencegah Malnutrisi

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apapun juga tanpa seiijin penulis dan penerbit. Disusun oleh: Unit Kerja Koordinasi Nutrisi dan Penyakit Metabolik Ikatan Dokter Anak Indonesia Diterbitkan pertama kali tahun 2015 Cetakan Pertama

ii

│ Pedoman Ikatan Dokter Anak Indonesia

Tim Penyusun: UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik Ikatan Dokter Anak Indonesia

Damayanti Rusli Sjarif Klara Yuliarti Endang Dewi Lestari I Gusti Lanang Sidiartha Sri Sudaryati Nasar Maria Mexitalia


iii

Kata Sambutan Ketua Umum Ikatan Dokter Anak Indonesia Salam sejahtera dari Ikatan Dokter Anak Indonesia Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia (PP IDAI) mengucapkan selamat kepada Unit Kerja Koordinasi (UKK) Nutrisi dan Penyakit Metabolik IDAI, khususnya tim penyusun Rekomendasi Praktik Pemberian Makan Berbasis Bukti pada Bayi dan Batita di Indonesia untuk Mencegah Malnutrisi, atas segala kerja keras dalam pelaksanaan penelitian dan penyusunan Rekomendasi ini. Nutrisi yang buruk merupakan faktor risiko terjadinya penyakit yang selanjutnya akan makin memperburuk status nutrisi. Dampak malnutrisi ini terutama berat dan permanen bila terjadi pada bayi dan batita. Sebesar 45% kematian balita terkait dengan malnutrisi. Selain gizi kurang dan gizi buruk, prevalensi pendek (stunting) juga makin meningkat di Indonesia, sekitar 17% - 19%. Dampak dari nutrisi yang buruk dan stunting dapat berlanjut seumur hidup, mengakibatkan kualitas hidup yang buruk, prestasi sekolah menurun, produktivitas berkurang, serta perkembangan intelektual dan sosial terganggu. UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik berusaha mengidentifikasi secara komprehensif praktik pemberian makan yang tidak benar (inappropriate feeding practices) pada bayi dan batita di Indonesia. Hal ini sangat penting karena masalah makan adalah spesifik untuk tiap bangsa dan negara, dipengaruhi oleh latar belakang budaya, pendidikan, dan faktor sosio-ekonomi. Rekomendasi yang dikeluarkan IDAI diharapkan dapat memberikan penyamaan persepsi tentang berbagai masalah praktik pemberian makan pada bayi dan batita pada semua anggota IDAI dan praktisi kesehatan anak lainnya. Diharapkan dengan rekomendasi ini,

iv


semua anak Indonesia memperoleh nutrisi yang benar dan optimal untuk mendukung tumbuh kembang yang optimal sehingga menghasilkan generasi penerus yang gemilang.

Dr. Badriul Hegar, Ph.D, SpA(K) Ketua Umum


v

Kata Pengantar Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmatNyalah Rekomendasi Praktik Pemberian Makan Berbasis Bukti pada Bayi dan Batita di Indonesia untuk Mencegah Malnutrisi dapat diselesaikan. Nutrisi merupakan kebutuhan dasar seorang anak untuk bertumbuh kembang secara optimal. Setiap anak adalah individu yang unik sehingga kebutuhan untuk mencapai potensi genetiknya sangat bervariasi. Oleh sebab tiu regulasi yang bersifat umum kadangkal tidak dapat diterapkan pada semua anak, sehingga dibutuhkan konsultasi kepada dokter spesialis anak yang memilliki kompetensi dalam memberikan konseling pemberian makan yang benar. Penelitian terkini menunjukkan bahwa pemberian nutrisi yang benar pada 1000 hari pertama kehidupan, dimulai sejak konsepsi sampai 2 tahun pertama kehidupan, akan menentukan kualitas hidup jangka pendek dan jangka panjang seorang manusia. Malnutrisi yang terjadi pada masa awal kehidupan tersebut akan berdampak berat dan ireversibel. Praktik pemberian makan yang tidak benar (inappropriate feeding practices) merupakan penyebab utama awal terjadinya malnutrisi pada bayi dan batita. Pemberian nutrisi pada seorang anak diawali dengan ASI eksklusif selama 6 bulan dengan memantau pertumbuhannya. Mulai dari usia 6 bulan, yaitu ketika ASI saja tidak cukup untuk memenuhi semua kebutuhan nutrisi, bayi memasuki periode yang rawan yaitu periode pemberian Makanan Pendamping ASI. Insiden malnutrisi meningkat tajam pada periode 6 sampai 18 bulan di berbagai negara, baik karena ketidaktahuan dan/atau ketidakmampuan menyiapkan MPASI yang dapat mencukupi kebutuhan gizi, seimbang, dan higienis. Oleh karena itu, pendidikan mengenai pemberian makan pada batita perlu diberikan sejak masa

vi


bayi sebagai upaya pencegahan terjadinya malnutrisi yang akan berdampak permanen pada perkembangan anak di kemudian hari. Rekomendasi ini merupakan implementasi dari Global Strategy for Infant and Young Children Feeding WHO 2003 dengan penyesuaian dan analisis masalah lokal yang dihadapi di Indonesia, yaitu pemantauan kecukupan ASI eksklusif, deteksi dini failure to to thrive dan tata laksananya, waktu yang tepat untuk pemberian MPASI, pemberian garam pada makanan pendamping ASI, dan indikasi medis pemberian susu formula. Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam pembuatan rekomendasi ini. Untuk itu kami mohon kritik dan saran untuk perbaikan lebih lanjut. Semoga Rekomendasi ini bermanfaat sesuai dengan harapan.

Penyusun


vii

Daftar Isi Sambutan Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia ....... iv Kata Pengantar............................................................................. vi Daftar Isi ..................................................................................... viii Daftar Singkatan . ........................................................................ ix I.

Latar belakang.................................................................. 1

II.

Permasalahan gizi balita di Indonesia............................. 3

III. Dampak berbagai malnutrisi pada 1000 hari pertama kehidupan........................................................... 5 IV. Permasalahan praktik pemberian makan bayi dan batita di Indonesia............................................................. 8

IV.1. Air Susu Ibu ......................................................... 8

IV.2. Makanan Pendamping ASI.................................. 15

IV.2.1. Tepat waktu........................................................... 16

IV.2.2. Memiliki kandungan gizi lengkap dan seimbang... 19

IV.2.3. Aman..................................................................... 25

IV.2.4. Pemberian MPASI dengan cara yang benar (responsive feeding).................................. 28

V. Susu formula bayi............................................................. 31 VI. Masalah makan pada batita.............................................. 36 VII. Daftar Pustaka ................................................................. 41 VIII. Lampiran .......................................................................... 48

viii


Daftar Singkatan AKG

Angka Kecukupan Gizi

ASI

Air Susu Ibu

BPOM

Badan Pengawas Obat dan Makanan

CMV

Cytomegalovirus

DRI

Dietary Reference Intake

ESPGHAN European Society of Pediatric Gastrohepatology and Nutrition HIV

Human Immunodeficiency Virus

HTLV

Human T-Lymphocyte Virus

IDAI

Ikatan Dokter Anak Indonesia

IK

Interval Kepercayaan

IMT

Indeks Massa Tubuh

IOTF

International Obesity Task Force

MDG

Millenium Development Goal

MPASI

Makanan Pendamping Air Susu Ibu

OR

Odds Ratio

RDA

Recommended Dietary Allowance

RR

Risiko Relatif


ix

x


I. Latar Belakang Pada awal abad ke 21, PBB mendeklarasikan tekad untuk menghapus kemiskinan di muka bumi pada tahun 2015 yang dikenal dengan Millennium Declaration.1 Indonesia adalah salah satu dari 189 negara yang berpartisipasi. Parameter hapusnya kemiskinan dikenal sebagai 8 Millennium Development Goals (MDGs). Salah satu parameter yang terkait dengan anak adalah MDG 4 yaitu menurunkan angka kematian balita dua pertiga dari angka kematian di tahun 1990.2 Sebagai petugas kesehatan di lini pertama yang bertanggung jawab secara profesional terhadap kesehatan anak di Indonesia maka Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) berkewajiban memikirkan strategi untuk menyukseskan usaha pencapaian MDG 4 tersebut. World Health Organization (WHO) pada tahun 2002 melaporkan bahwa 54% kematian balita di seluruh dunia disebabkan secara langsung maupun tidak langsung oleh gizi kurang dan gizi buruk (Gambar 1).3 Angka ini belum banyak berubah pada data WHO tahun 2011, yang melaporkan bahwa 45% kematian balita di seluruh dunia terkait dengan malnutrisi.4 Selanjutnya, datadata WHO memperlihatkan bahwa penurunan berat badan mulai terjadi pada usia 4-6 bulan yang dikenal sebagai periode penyapihan. Hal ini juga diperkuat dengan temuan bahwa dua per tiga balita yang meninggal tersebut mempunyai pola makan bayi yang salah antara lain tidak mendapatkan air susu ibu (ASI) eksklusif serta mendapat makanan pendamping ASI (MPASI) yang terlalu dini atau terlambat disertai komposisi zat gizi yang tidak lengkap, tidak seimbang dan tidak higienis.5

Diagnosis, Tatalaksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja │

1

Infeksi Saluran Pernafasan Akut Diare Kematian yang dikaitkan dengan gizi kurang/gizi buruk 54%

Malaria Campak HIV Perinatal

Sumber: Untuk kematian balita dengan penyebab yang spesifik : EIP/WHO Untuk malnutrisi: Peletier DL, et al. AMJ Public Health 1993,83:1130-3

Gambar 1. Proporsi penyebab kematian balita di dunia tahun 20023

WHO pada tahun 2003 mengeluarkan rekomendasi tentang praktik pemberian makan bayi yang benar yaitu:5 1. Berikan ASI sesegera mungkin setelah melahirkan (< 1 jam) dan secara eksklusif selama 6 bulan. 2. Berikan MPASI pada usia genap 6 bulan sambil melanjutkan ASI sampai 24 bulan. MPASI yang baik adalah yang memenuhi persyaratan tepat waktu, bergizi lengkap, cukup dan seimbang, aman dan diberikan dengan cara yang benar. Kebiasaan makan adalah produk budaya oleh sebab itu agar sukses maka penerapan rekomendasi tersebut tentu saja disesuaikan oleh masing-masing negara. Unit Kerja Koordinasi Nutrisi dan Penyakit Metabolik IDAI 2011-2014 sebagai profesional bertanggung jawab menyusun strategi penerapan praktik pemberian makan bayi yang benar sesuai dengan situasi lokal.

2

│ Diagnosis, Tatalaksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

II. Permasalahan gizi pada balita di Indonesia 25,0 18,8 18,5 18,0 18,0

20,0

19,2 17,1

13,0 13,0 13,9

15,0

12,2

10,0 5,0

6,2 6,0 5,3

5,4 4,9 5,7

14,0

11,9

7,4 7,3 6,8

0,0 Gizi Buruk

Gizi Kurang

BB/U

Sangat Pendek

Pendek

Sangat Kurus

TB/U 2007

Kurus

BB/TB 2010

Gemuk BB/TB

2013

Gambar 2. Kecenderungan prevalensi malnutrisi pada balita Indonesia berdasarkan data Riskesdas 2007, 2010 dan 20136

Gambar 2 menunjukkan rangkuman data masalah gizi di Indonesia berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2007-2010 dan 2013. Suatu kesalahan yang paling mendasar pada gambar tersebut adalah pemberian istilah gizi kurang dan gizi buruk pada indeks BB/U yang seharusnya berat badan kurang (underweight) dan berat badan sangat kurang (severely underweight). Seorang anak dengan berat badan kurang atau sangat kurang belum tentu berstatus gizi kurang atau buruk karena persentase terbesar dari data tersebut adalah anak berperawakan pendek atau sangat pendek. Hal ini tercermin dengan rendahnya persentase status gizi kurang dan buruk (dalam gambar disebut kurus dan sangat kurus). Jenis malnutrisi terbanyak pada balita di Indonesia adalah perawakan pendek (stunted) dan sangat pendek (severely stunted). Branca dan Ferari7 menghubungkan retardasi pertumbuhan linear dengan defisiensi energi, protein dan mikronutrien antara lain seng, kalium, natrium, dan tiamin.


3

Perawakan pendek karena kekurangan gizi disebut stunting, sedangkan yang disebabkan faktor genetik atau familial disebut short stature. Data di Indonesia belum sampai memisahkan antara kedua penyebab perawakan pendek ini. Tingginya prevalensi perawakan pendek (stunting) pada balita menunjukkan bahwa populasi tersebut mengalami kekurangan gizi dalam waktu yang lama. Hal ini merupakan indikasi penyebab yang kompleks termasuk sosial ekonomi yang mempengaruhi nilai gizi asupan makanan dalam waktu yang lama maupun prevalensi morbiditas. Gizi lebih pada laporan Riskesdas di atas hanya diklasifikasikan sebagai gemuk berdasarkan indeks BB/TB tanpa pembedaan antara gizi lebih dan obesitas.6 Konsensus internasional untuk penentuan gizi lebih adalah berdasarkan grafik indeks massa tubuh (grafik IMT).8 Saat ini ada 3 klasifikasi yang digunakan untuk anak dan remaja yaitu CDC-NCHS 2000, IOTF (International Obesity Task Force), dan WHO 2006.8,9,10 Berdasarkan hal tersebut serta untuk kepentingan klinis praktis untuk menentukan klasifikasi mana yang dapat digunakan sebagai uji tapis obesitas, maka Sjarif menganalisis kembali data Riskesdas 2010 kemudian diklasifikasikan menggunakan grafik IMT berdasarkan CDC-NCHS 2000, IOTF, dan WHO 2006.11 Tabel 1. Perbandingan prevalensi gizi lebih dan obesitas pada balita menggunakan data Riskesdas 2010 berdasarkan grafik IMT CDC-NCHS 2000, WHO 2006 dan IOTF11 CDC 2000

Gizi lebih WHO 2006

CDC 2000

Obesitas WHO 2006

IOTF

0-2 tahun

-

7,9

-

-

14,9

-

2-5 tahun

6,4

6,3

8%

19,9

12,8

15,3

IOTF, International Obesity Task Force

4

IOTF


Tabel 1 di atas memperlihatkan bahwa untuk klasifikasi gizi lebih pada anak di bawah dua tahun hanya dapat menggunakan grafik IMT WHO 2006, sedangkan untuk usia 2 – 5 tahun prevalensi gizi lebih hampir sama pada ketiga klasifikasi, sedangkan prevalensi obesitas tertinggi didapat berdasarkan klasifikasi CDC 2000 (19,9%), setelah itu IOTF (15,3%), dan terakhir WHO 2006 (12,8%). Hal ini terjadi karena klasifikasi obesitas menurut WHO adalah IMT terletak pada Z score >+3 SD yang setara dengan persentil 99,812 sedangkan CDC 2000 menggunakan kriteria IMT di atas persentil 95 sebagai batasan obesitas. Klasifikasi IMT adalah cara praktis untuk menjaring gizi lebih di pelayanan kesehatan primer. Oleh sebab itu, khusus untuk gizi lebih, apabila terdeteksi pada klasifikasi BB/TB berpotensi/berisiko gizi lebih (Z score >+1 SD) maka direkomendasikan merujuk ke klasifikasi IMT berdasarkan CDC-NCHS 2000 (Rekomendasi Asuhan Nutrisi Pediatrik IDAI 2011).13

III. Dampak berbagai malnutrisi pada 1000 hari pertama kehidupan Sejak lahir sampai usia 2 tahun, bayi mengalami perkembangan otak yang pesat, demikian pula dengan pertumbuhan linear. Batita perempuan mencapai 50% tinggi badan dewasa pada usia 18 bulan, sedangkan laki-laki pada usia 2 tahun. Usia 0-2 tahun juga merupakan masa kritis perkembangan adipositas. Komposisi tubuh berubah sesuai usia. Perubahan perlemakan tubuh seiring usia dapat ditunjukkan dengan metode radiografi, pengukuran tebal lipatan kulit, atau indeks massa tubuh. Indeks massa tubuh merupakan parameter turunan (surrogate) perlemakan tubuh yang paling umum digunakan. Seorang anak mengalami peningkatan IMT yang cepat selama tahun pertama kehidupannya. Setelah 9 sampai 12 bulan, IMT menurun dan


5

mencapai titik terendah (nadir) pada usia 5-6 tahun. Selanjutnya terjadi peningkatan IMT selama masa remaja. Titik di mana perlemakan tubuh (direpresentasikan oleh IMT) kembali meningkat setelah mencapai titik nadir disebut adiposity rebound.14 Kekurangan atau kelebihan zat gizi pada periode usia 0-2 tahun umumnya ireversibel dan akan berdampak pada kualitas hidup jangka pendek dan jangka panjang. Stunting akan mempengaruhi perkembangan otak jangka panjang yang selanjutnya berdampak pada kemampuan kognitif dan prestasi pendidikan. Selain itu, pertumbuhan linear akan mempengaruhi daya tahan tubuh serta kapasitas kerja (Level of Evidence 2b ).15 Non-Stunted

0.8

Stunted-distimulasi

Skor Simpang Baku

0.6

Stunted-tanpa stimulasi

0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6

Griffiths on enrollment (9-24 bulan)

Griffiths (33-48 bulan)

Stanford-Binet (7-8 tahun)

WISC-R (11-12 tahun)

WAIS (17-18 tahun)

Gambar 3. Skor DQ atau IQ anak-anak Jamaica berusia 9-24 bulan yang stunted dan non-stunted dipantau sampai usia 17-18 tahun menggunakan WISC-R (Wechsler Intelligence Scale for Children-revised) dan WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale)16

Gambar 3 memperlihatkan bahwa defisit Developmental Quotient (DQ) atau Intelligence Quotient (IQ) jangka panjang

6


akibat stunting pada usia 9-24 bulan, serta manfaat stimulasi program kunjungan rumah yang memberikan stimulasi dini terhadap perbaikan DQ atau IQ, namun pada usia 17-18 tahun IQ-nya masih tetap di bawah anak-anak yang berperawakan normal (Level of Evidence 1b).16 Seorang batita berusia 1 tahun yang obes jika mengalami early adiposity rebound (sebelum usia 5,5 tahun) akan tetap obes, sedangkan batita non-obes dengan early adiposity rebound akan mengalami overweight beberapa tahun setelah rebound.14,17,18 Adipositas dini akan mempengaruhi program metabolisme lemak, karbohidrat serta protein yang berdampak pada munculnya penyakit degeneratif di usia dewasa.17 Untuk meningkatkan kualitas manusia Indonesia masa depan maka usaha yang paling efisien adalah mencegah terjadinya malnutrisi dengan mensosialisasikan praktik pemberian makan yang benar pada 1000 hari pertama kehidupan yang berbasis bukti. Pola pemberian makan bayi dan batita dipengaruhi oleh pengalaman ibu, tuntutan keluarga, keadaan sosial ekonomi serta tradisi budaya.19 Penelitian pada 322 ibu di Jakarta pada tahun 2013 menunjukkan bahwa 30% subjek mendapatkan informasi tentang MPASI dari petugas kesehatan, 22% dari kader posyandu, 18,6% dari keluarga dan 17,1% dari media elektronik.20 Dalam upaya meningkatkan kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan konseling praktik pemberian makan yang benar pada bayi dan batita, IDAI melakukan pelatihan untuk dokter spesialis anak, dokter umum dan bidan sejak tahun 2009. Hasil pretest pelatihan menunjukkan bahwa pengetahuan petugas kesehatan hanya berkisar 40-60% dari yang seharusnya mereka ketahui.21 Oleh sebab itu sebagai langkah pertama, semua petugas kesehatan yang terlibat


7

dengan bayi dan batita harus mempunyai kompetensi dalam melakukan konseling praktik pemberian makan yang benar pada bayi dan batita. Rekomendasi 1 Semua petugas kesehatan yang terlibat dengan bayi dan batita wajib: 1. Mencegah malnutrisi dengan melakukan konseling praktik pemberian makan yang benar 2. Mempunyai kompetensi untuk melakukan konseling praktik pemberian makan yang benar yang didapat sebagai bagian dari pendidikan formal maupun pelatihan berkelanjutan

IV. Permasalahan praktik pemberian makan bayi dan batita di Indonesia Untuk membuat rekomendasi praktik pemberian makan yang benar untuk bayi dan batita yang khas Indonesia, maka dilakukan beberapa penelitian di Indonesia yang menjadi dasar usulan rekomendasi.

IV.1. Air Susu Ibu (ASI) Data Riskesdas 2010 memperlihatkan bahwa hanya 15,3% bayi di Indonesia yang mendapatkan ASI eksklusif 6 bulan, bahkan pada bulan pertama hanya 39,8% bayi yang masih mendapatkan ASI eksklusif.22 Penelitian kohort prospektif di RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, pada ibu yang melahirkan bayi cukup bulan dan diikuti selama enam bulan menunjukkan bahwa faktor yang memengaruhi cakupan ASI eksklusif 6

8


bulan menunjukkan bahwa angka pencapaian ASI ekslusif hanya 22% dengan ketidakyakinan ibu terhadap kualitas ASInya serta kurangnya dukungan keluarga sebagai penyebab tertinggi terhentinya ASI eksklusif (Level of Evidence 1b).23 Penelitian kohort prospektif selanjutnya mencoba memperbaiki rasa percaya diri ibu tentang kualitas ASI dengan mengukur kandungan energi serta makronutrien ASI menggunakan Human Milk Analyzer dan menerapkan 10 langkah menuju keberhasilan menyusui WHO disertai konseling melekat, dapat meningkatkan angka ASI ekslusif 6 bulan menjadi 84% dari 100 pasangan ibu-bayi, dan 100% melakukan inisiasi menyusui dini (Level of Evidence 1b).24 Namun, dua pertiga bayi yang mendapat ASI eksklusif tersebut mengalami kenaikan berat badan yang tidak adekuat (weight faltering) meskipun 87% masih dalam status gizi normal.24 Metaanalisis menunjukkan bahwa weight faltering pada balita di negara maju berdampak pada penurunan IQ sebesar 4,2 poin (Level of Evidence 1a).25 ASI adalah makanan yang ideal untuk bayi sehingga pemberian ASI eksklusif dianjurkan selama masih mencukupi kebutuhan bayi. Langkah pertama untuk meningkatkan produksi ASI sehingga pemberian ASI eksklusif berhasil adalah dengan inisiasi menyusui dini (Level of Evidence 2b).26 Langkah kedua adalah posisi dan perlekatan yang benar, serta bayi mengisap secara efektif (mengisap kuat, perlahan, dalam, disertai jeda di antara beberapa isapan).27 Langkah ketiga adalah menilai kecukupan ASI. Kecukupan ASI dipastikan dengan frekuensi buang air kecil 6-8 kali sehari, durasi menyusu 10-30 menit untuk satu payudara, dan kenaikan berat badan yang adekuat.28,29 Perlu dijelaskan kepada ibu bahwa frekuensi berkemih dan defekasi akan bertambah serta berat badan akan turun pada


9

minggu pertama kehidupan. Penurunan berat badan lebih dari 7% dari berat lahir mengindikasikan masalah menyusui dan membutuhkan evaluasi menyusui yang komprehensif.29 Berat badan yang turun harus sudah kembali ke berat lahir selambatlambatnya pada usia 2 minggu.29 Penelitian pada 793 neonatus yang mendapat ASI eksklusif di Semarang mendapatkan bahwa pada hari ketiga frekuensi berkemih adalah 6-7 kali sehari, frekuensi defekasi 4 kali sehari, dan berat badan turun 6,7% (Level of Evidence 3b).30 Frekuensi pemberian ASI lebih tepat ditentukan berdasarkan tanda lapar (on cue) daripada on demand. Ibu diajarkan mengenali tanda lapar yaitu bayi membuka mulut, mencari puting susu serta memasukkan tangannya ke mulut. Jika tidak segera disusui bayi akan menangis. Kesalahan yang umum terjadi adalah ibu berpikir bahwa menangis merupakan tanda lapar dan baru menyusui saat bayi telah menangis. Padahal menangis merupakan tanda lapar yang sudah lanjut dan saat menangis justru bayi tidak boleh disusui, seharusnya ditenangkan terlebih dulu sampai menunjukkan tanda lapar dini kembali.31 Pemantauan pertumbuhan menggunakan grafik BB menurut umur dan jenis kelamin (Kartu Menuju Sehat, KMS di Buku KIA yang sudah disosialisasikan secara nasional) perlu dilakukan serta dianalisis secara teratur sebulan sekali sampai bayi berusia setahun dan dilanjutkan setiap 3 bulan sampai berusia 3 tahun. Penilaian weight faltering dapat berpedoman pada tabel WHO Growth Velocity Standards 2006 (Lampiran 1) yang mengklasifikasikan kenaikan BB di bawah persentil 5 sebagai at risk of failure to thrive (weight faltering).32 Jika terjadi weight faltering harus segera dicari penyebabnya sebelum terjadi gizi kurang, jangan menunggu sampai gizi buruk.

10


Penelitian di Jakarta tahun 2013 menunjukkan bahwa ibu bekerja merupakan 22% penyebab drop out ASI eksklusif (Level of Evidence 3b).33 Oleh sebab itu dukungan ASI eksklusif untuk ibu yang bekerja perlu dipersiapkan sejak hamil dan fasilitas yang diperlukan mulai dari ijin, tempat serta cara penyimpanan ASI di tempat kerja perlu diusahakan.

ASI donor ASI merupakan nutrisi terbaik karena bukan hanya berperan sebagai makanan namun juga mengandung komponen bioaktif. Suatu metaanalisis membandingkan luaran bayi yang mendapat ASI donor dan formula dan menemukan bahwa risiko enterokolitis nekrotikans pada bayi yang mendapat ASI donor lebih rendah dibandingkan formula (Risiko Relatif 0,21 dengan Interval Kepercayaan 95% 0,06-0,76) (Level of Evidence 2a).34 Telaah sistematik mutakhir dari Cochrane mengenai pemberian ASI donor versus susu formula yang melibatkan 1070 bayi menunjukkan bahwa bayi yang mendapat formula memiliki pertumbuhan yang lebih baik dalam hal peningkatan berat badan, (perbedaan rerata 2,58 g/kg/hari dengan IK 95% 1,983,71), peningkatan panjang yang lebih baik (perbedaan rerata 1,93 mm/minggu dengan IK 95% 1,23-2,62) dan penambahan lingkar kepala (perbedaan rerata 1,59 mm/minggu dengan IK 95% 0,95-2,24). Pemberian formula meningkatkan risiko enterokolitis nekrotikans dengan risk ratio 2,77 (IK 95% 1,145,46), perbedaan risiko 0,04 (IK 95% 0,02 sampai 0,07) (Level of Evidence 1a).35 Pada kondisi tertentu, seorang bayi tidak memiliki kesempatan mendapatkan ASI, misalnya ibu sakit berat, ibu meninggal, atau produksi ASI ibu tidak cukup. Seorang bayi yang tidak dapat mendapat cukup ASI dapat diberikan ASI donor yang telah


11

memenuhi persyaratan. Donor ASI telah dikenal sejak zaman dahulu, dalam bentuk cross nursing (perempuan menyusui bayi lain) atau wet nursing (perempuan menyusui bayi lain dengan imbalan). Seiring kemajuan ilmu kedokteran khususnya dalam hal ASI, berkembang Bank ASI. Bank ASI merupakan pelayanan non-profit yang didirikan dengan tujuan mengumpulkan, skrining, memroses dan mendistribusikan ASI untuk bayi yang terindikasi mendapatkan ASI donor secara medis. Semua bank ASI di Amerika Selatan, Kanada, dan Meksiko beroperasi dengan mengikuti panduan Human Milk Banking Association of North America (HMBANA).36 Berdasarkan HMBANA, calon pendonor ASI untuk Ibu yang berasal dari Amerika, Kanada, dan Meksiko harus harus menjalani proses skrining dan memenuhi syarat berikut:36 - Sehat - Tidak mengonsumsi obat-obatan atau suplemen herbal secara regular (dengan pengecualian vitamin pranatal, insulin manusia, hormon pengganti tiroid, obat semprot hidung, inhaler asma, terapi topikal, obat tetes mata, obat KB yang mengandung hanya progestin atau estrogen dosis rendah; dan untuk obat-obat lainnya) - Bersedia menjalani pemeriksaan darah (dengan biaya dari bank) - Bersedia untuk mendonasikan sedikitnya 300 mL ASI (tergantung dari persyaratan setiap bank ASI) Sedangkan kriteria eksklusi adalah: - Menggunakan obat-obatan terlarang - Merokok atau mengonsumsi tembakau - Menerima transfusi darah atau produk darah dalam 4 bulan terakhir

12


- Merupakan penerima transplantasi organ atau jaringan dalam 12 bulan terakhir - Secara regular mengonsumsi lebih dari 60 mL alkohol per hari - Memiliki hasil tes darah positif untuk HIV, HTLV, hepatitis B atau C, atau sifilis atau memiliki pasangan seksual yang berisiko HIV - Berdomisili di Inggris lebih dari 3 bulan dalam kurun waktu 19801996 - Pernah tinggal di Eropa selama lebih dari 5 tahun dalam kurun waktu 1980 sampai sekarang ASI memiliki komponen imunologis yang dapat melindungi bayi dari patogen di lingkungan melalui mekanisme spesifik berupa antibodi (IgA, IgG, dan IgM) dan non-spesifik yang meliputi laktoferin, lisozim, efek antiviral dan antiprotozoa dari asam lemak bebas dan monogliserida. Untuk mencegah transmisi virus dan bakteri yang mungkin terkandung dalam ASI, the Human Milk Banking Association of North America, the United Kingdom Association for Milk Banking, dan milk banking nasional lainnya melakukan pasteurisasi Holder (62,5ºC selama 30 menit) sebagai prosedur rutin. Pasteurisasi Holder membunuh kontaminasi virus, seperti HIV, HTLV-1, CMV, dan bakteri yang sering mengontaminasi ASI. Namun, pasteurisasi Holder juga menghancurkan sel B dan sel T yang terkandung dalam ASI, menurunkan konsentrasi imunoglobulin sampai 2030% dan secara bermakna mengurangi titer antibodi spesifik terhadap E. coli enteropatogenik (Tabel 3).37


13

Tabel 3. Profil komponen ASI setelah dibekukan dan pasteurisasi37 Komponen

14

Fungsi

Persentase aktivitas 67-100

IgA dan sIgA

Mengikat mikroba pada saluran cerna untuk mencegah penyebaran ke jaringan lain

IgM

Antibodi spesifik terhadap patogen yang pernah terpapar ke ibu

0

IgG

Antibodi spesifik terhadap patogen yang pernah terpapar ke ibu

66-70

Laktoferin

Mengikat besi yang dibuuthkan oleh banyak bakteri sehingga menghambat pertumbuhan bakteri

27-43

Lisozim

Menghancurkan dinding sel bakteri

75

Lipoprotein lipase

Berperan dalam lipolisis trigliserida ASI yang menghasilkan monogliserida dan asam lemak bebas

0

Lipase yang diaktivasi garam empedu

Berperan dalam lipolisis trigliserida ASI yang menghasilkan monogliserida dan asam lemak bebas

0

Monogliserida

Menghancurkan lapisan beberapa virus dan protozoa

membran

100

Asam lemak bebas

Menghancurkan lapisan beberapa virus dan protozoa

membran

100

Asam linoleat (18:2n6)

Asam lemak esensial, prostaglandin dan leukotrien

prekursor

100

Asam α-linolenat (18:3n3)

Asam lemak esensial, prekursor asam dokosaheksaenoat

100


Rekomendasi 2 2a. Berikan ASI eksklusif selama enam bulan dengan memantau kecukupannya, yaitu dengan penilaian pertumbuhan menggunakan tabel WHO Growth Velocity Standards. 2b. Bila ASI eksklusif sudah diberikan dengan cara yang benar namun bayi menunjukkan at risk of failure to thrive, maka nilailah kesiapan bayi untuk menerima Makanan Pendamping ASI. 2c. Bila ASI eksklusif sudah diberikan dengan cara yang benar namun bayi menunjukkan at risk of failure to thrive dan belum memiliki kesiapan motoric untuk menerima Makanan Pendamping ASI, maka dapat dipertimbangkan pemberian ASI donor yang memenuhi persyaratan. Bila ASI donor tidak tersedia maka diberikan susu formula bayi.

IV.2. Makanan Pendamping ASI (MPASI) WHO Global Strategy for Feeding Infant and Young Children pada tahun 2003 merekomendasikan agar pemberian MPASI memenuhi 4 syarat, yaitu:5 1. Tepat waktu (timely), artinya MPASI harus diberikan saat ASI eksklusif sudah tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bayi 2. Adekuat, artinya MPASI memiliki kandungan energi, protein, dan mikronutrien yang dapat memenuhi kebutuhan makronutrien dan mikronutrien bayi sesuai usianya 3. Aman, artinya MPASI disiapkan dan disimpan dengan cara cara yang higienis, diberikan menggunakan tangan dan peralatan makan yang bersih


15

4. Diberikan dengan cara yang benar (properly fed), artinya MPASI diberikan dengan memperhatikan sinyal rasa lapar dan kenyang seorang anak. Frekuensi makan dan metode pemberian makan harus dapat mendorong anak untuk mengonsumsi makanan secara aktif dalam jumlah yang cukup menggunakan tangan, sendok, atau makan sendiri (disesuaikan dengan usia dan tahap perkembangan seorang anak). Berikut ini akan dibahas secara mendalam satu persatu syarat MPASI tersebut.

IV.2.1. Tepat waktu Sejak usia 6 bulan ASI saja sudah tidak dapat mencukupi kebutuhan energi, protein, zat besi, vitamin D, seng, vitamin A sehingga diperlukan Makanan Pendamping ASI yang dapat melengkapi kekurangan zat gizi makro dan mikro tersebut (Gambar 4).38 Meskipun sudah tidak dapat memenuhi kebutuhan zat gizi secara lengkap, pemberian ASI tetap dianjurkan karena dibandingkan dengan susu formula bayi, ASI mengandung zat fungsional seperti imunoglobulin, hormon, oligosakarida, dan lain-lain yang tidak ada pada susu formula bayi. Penelitian di Palembang memperlihatkan 54,6% bayi mendapatkan MPASI tepat waktu (Level of Evidence 3b)39, sedangkan di penelitian di Jakarta menunjukkan 12,4% bayi mendapatkan MPASI sebelum usia 4 bulan, 41,9% pada usia 4-6 bulan, 51,6% pada usia 6 bulan, dan 5% setelah usia 6 bulan (Level of Evidence 1c).20 Data di Bali menunjukkan pemberian MPASI sebelum usia 4 bulan sebanyak 18,4%, pada usia 4-6 bulan 46,9%, sedangkan setelah usia 6 bulan 34,7%. Pemberian MPASI sebelum usia 4 bulan merupakan risiko

16


gagal tumbuh pada masa batita dengan rasio odds 3,9 (IK 95% 1,8-8,7) (Level of Evidence 3b).40 Pemberian MPASI sebelum usia 4 bulan merupakan faktor risiko failure to thrive dengan rasio odds 4,41 (IK 95% 1,55-12,51) (Level of Evidence 3b).41 Presentase DRI yang dibutuhkan dari MP ASI 100% 6-8 bln

80%

presentase

9-11 bln

60% 40% 20%

0% Energi (Kcal)

Protein (g)

Vit. A (μg)

Folat (μg)

Vit. C (mg)

Vit. D (μg)

Kalsium (mg)

Besi (mg)

Seng (mg)

Sumber: Dewey K. Pediatr Clin North Am. 2001;48:87-10438 Gambar 4. Persentase energi dan zat gizi yang harus dilengkapi oleh MPASI pada usia 6-8 bulan dan 9-11 bulan

Sebelum memulai pemberian MPASI, petugas kesehatan harus menilai kesiapan bayi untuk menerima MPASI berdasarkan perkembangan oromotor, yaitu sudah dapat duduk dengan kepala tegak, bisa mengkoordinasikan mata, tangan dan mulut untuk menerima makanan, dan mampu menelan makanan padat. Secara alamiah, kemampuan ini dicapai pada usia 4-6 bulan.42 European Society for Pediatric Gastrohepatology and Nutrition (ESPGHAN) merekomendasikan bahwa MPASI boleh diperkenalkan antara usia 17 minggu – 26 minggu, tetapi tidak lebih lambat dari 27 minggu (Level of Evidence 2a).43 Sebelum tahun 2001, WHO merekomendasikan pemberian ASI eksklusif sampai usia 4 bulan.44 Masalah pemberian MPASI di negara berkembang adalah kualitas makanan yang kurang dan


17

higiene yang buruk sehingga menyebabkan failure to thrive pada periode pemberian MPASI.45,46 Telaah sistematik WHO pada tahun 2002 yang bertujuan mengevaluasi apakah terdapat hasil yang berbeda antara bayi dengan ASI eksklusif selama 4 bulan versus 6 bulan menyatakan bahwa tidak ada studi yang menunjukkan bahwa bayi yang mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan mengalami defisit pertumbuhan dalam hal berat badan maupun panjang badan (Level of Evidence 2a)44 sehingga WHO merekomendasikan pemberian ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dan MPASI dimulai pada usia 6 bulan.5 MPASI yang diberikan sebelum usia 4 bulan diklasifikasikan sebagai MPASI dini, sedangkan bila diberikan setelah usia 6 bulan diklasifikasikan sebagai MPASI terlambat (Level of Evidence 2a).5 Usia 6-9 bulan adalah masa kritis untuk mengenalkan makanan padat secara bertahap sebagai stimulasi keterampilan oromotor. Jika pada usia di atas 9 bulan belum pernah dikenalkan makanan padat, maka kemungkinan untuk mengalami masalah makan di usia batita meningkat.47 Oleh karena itu konsistensi makanan yang diberikan sebaiknya ditingkatkan seiring bertambahnya usia. Mula-mula diberikan makanan padat berupa bubur halus pada usia 6 bulan. Makanan keluarga dengan tekstur yang lebih lunak (modified family food) dapat diperkenalkan sebelum usia 12 bulan. Pada usia 12 bulan anak dapat diberikan makanan yang sama dengan makanan yang dimakan anggota keluarga lain (family food).42 Sebagian orangtua menunda pengenalan jenis makanan tertentu pada bayi karena kekuatiran terhadap munculnya reaksi alergi. Berbagai penelitian menyatakan bahwa penundaan pengenalan makanan tertentu tidak mencegah munculnya gejala alergi pada anak yang mempunyai risiko alergi (Level

18


of Evidence 1b).48 Berbagai studi mengevaluasi tentang waktu yang tepat untuk pengenalan makanan padat pada bayi yang dihubungkan dengan perkembangan manifestasi alergi. Penundaan pengenalan makanan padat (telur, oat dan gandum) pada anak diatas usia 6 bulan, berkorelasi kuat dengan munculnya manifestasi alergi pada usia 5 tahun (Level of Evidence 1b).49 Pengenalan MPASI yang terlambat meningkatkan risiko terjadinya dermatitis atopi, asma, rinitis alergi, dan sensitisasi terhadap makanan dan inhalan tertentu (Level of Evidence 1b).49,50

IV.2.2. Memiliki kandungan gizi lengkap dan seimbang ASI eksklusif dapat memenuhi kebutuhan makronutrien dan mikronutrien bayi sampai usia 6 bulan, setelah itu seorang bayi harus mendapat MPASI untuk mencukupi kebutuhannya. Sayangnya, kualitas MPASI seringkali tidak memadai, terutama dalam hal energi, protein, dan mikronutrien. Penelitian di Purworejo pada 577 anak usia 11-23 bulan menunjukkan bahwa kecukupan energi dari MPASI hanya 30%, sedangkan kecukupan protein 45% (Level of Evidence 3b),51 sedangkan penelitian di Flores menunjukkan bahwa hanya 40% anak usia 6-23 bulan yang mendapatkan MPASI dengan energi sesuai Angka Kecukupan Gizi (AKG), dan 50% yang mendapatkan MPASI dengan protein sesuai AKG (Level of Evidence 3b).52 Pada awal kehidupan bayi mengalami perkembangan otak, otot dan tulang rangka yang pesat. Sembilan puluh lima persen otak berkembang pada 3 tahun pertama kehidupan. Beberapa zat gizi esensial (yang harus diperoleh dari makanan) misalnya asam amino dan zat besi sangat diperlukan dalam pembentukan sinaps dan neurotransmitter yang mempengaruhi kecepatan berpikir. Penelitian di Surakarta pada anak usia


19

6-23 bulan menunjukkan bahwa gizi kurang (BB menurut PB <-2 SD) merupakan faktor risiko anemia dengan rasio odds 9,1 (IK 95% 1,38-60,18) (Level of Evidence 3b).53Anemia karena kekurangan zat besi telah terbukti menurunkan skor IQ 10-15 poin (Level of Evidence 1b).54,55 Kekurangan beberapa zat gizi mikro misalnya seng, kalium, dan magnesium dapat menurunkan kadar faktor pertumbuhan (IGF1) yang berdampak stunting (perawakan pendek akibat kekurangan zat gizi). Penelitian di Jakarta pada 142 anak usia 1-3 tahun menunjukkan 69,7% memiliki kadar seng plasma yang rendah (<65 ug/dL)56. Penelitian di Bali terhadap 52 anak dengan stunting dan perawakan normal menunjukkan bahwa kadar seng pada kedua kelompok tersebut berbeda bermakana dan defisiensi seng didapatkan sebagai faktor risiko stunting dengan rasio odds 16 (IK 95% 3,1-84,1).57 Sindrom stunting berdampak jangka pendek yaitu hambatan perkembangan, penurunan kognitif serta imunitas. Penurunan kemampuan membakar lemak berdampak jangka panjang yaitu obesitas dan penyakit degeneratif, antara lain hipertensi, diabetes mellitus tipe 2, dan penyakit kardiovaskular.15 Oleh sebab itu, kekurangan zat gizi yang terdapat di ASI perlu dipenuhi oleh MPASI. Dalam upaya pemenuhan zat gizi, terdapat langkah-langkah atau tahapan yang harus dilakukan secara berurutan. Tahap pertama adalah memberikan bahan makanan yang tinggi zat gizi yang dibutuhkan. Sebagai contoh adalah upaya pemenuhan kebutuhan zat besi, yang sekitar 97% harus dipenuhi oleh MPASI.38 Mengacu pada WHO (2001), di usia 6-12 bulan bayi memerlukan zat besi 11 mg perhari.58 Untuk memenuhi kebutuhan zat besi sebanyak 11 mg, seorang bayi

20


berusia 6 bulan mendapatkan sekitar 0,2 mg/hari dari ASI dan diharapkan sisanya 10,8 mg dipenuhi dari MPASI. Makanan Pendamping ASI pertama yang umum diberikan pada bayi di Indonesia adalah pisang dan tepung beras yang dicampur ASI. Kedua bahan makanan tersebut dapat memenuhi kekurangan energi, karena sebuah pisang berukuran 15 cm dengan berat 80 gram dapat menyumbang 90 kkal dan 28 g tepung beras menyumbang 102 kkal, Jika mengacu pada kebutuhan energi bayi lelaki 6 bulan dengan berat badan 7 kg dan panjang badan 66 cm, maka kebutuhan energi dari ASI dan MPASI per hari sekitar 770 kkal, dengan perbandingan sekitar 200 kkal dipenuhi oleh MPASI dan sisanya oleh ASI. Artinya, konsumsi 770-800 ml ASI ditambah 1 porsi tepung beras @ 28 gram ditambah 1 buah pisang memenuhi kebutuhan energi bayi tersebut, tetapi tidak untuk zat besi, protein, dan seng (Zn). Hal ini ditunjukkan oleh analisis berikut. Sebuah pisang berukuran 15 cm dengan berat 81 g mengandung zat besi 0,3 mg sedangkan 28 g tepung beras mengandung hanya 0,1 mg zat besi.53 Berdasarkan analisis kandungan zat besi di dalam pisang dan tepung beras, ternyata kebutuhan zat besi harian yang tidak terpenuhi lagi oleh ASI, tidak dapat dipenuhi oleh keduanya sehingga sebagai MPASI diperlukan bahan makanan sumber zat besi. Sumber zat besi yang terbaik adalah daging merah (daging sapi cincang mengandung zat besi 0,8 mg/28g, kambing 1 mg/28 g, domba 1,3 mg/28 g, bebek 0,8mg/28 g) dan hati (hati ayam 3,6mg/28 g, hati sapi 1,7 mg/28 g).59 Sayuran, misalnya bayam rebus mengandung zat besi 1 mg/28 g tetapi yang diserap hanya 3-8% dibandingkan dengan 23% pada sumber hewani.60 Untuk memenuhi kebutuhan zat besi, bayi harus mengonsumsi 85 g hati ayam atau 385 g daging sapi per hari, tetapi konsumsi hati ayam atau daging sapi sejumlah


21

tersebut menyebabkan bayi mendapat asupan protein yang melebihi kebutuhan harian. Penelitian dipelbagai negara maju menunjukkan bahwa MPASI buatan rumah kaya zat besi memiliki akseptabilitas yang rendah pada usia 6-8 bulan.61 Hal ini kemungkinan disebabkan keterampilan oromotor yang baru dilatih belum mampu mengonsumsi tekstur yang kasar. Oleh sebab itu, pada tahap awal para ahli nutrisi memikirkan untuk melakukan fortifikasi zat besi dan zat-zat lain yang harus ditambahkan pada MPASI (Tabel 2).56 Makanan yang difortifikasi merupakan langkah kedua dalam upaya pemenuhan kebutuhan zat gizi, diberikan bila konsumsi makanan sumber zat gizi tidak cukup atau tidak memungkinkan. Di negara maju penggunaan MPASI fortifikasi buatan pabrik merupakan alternatif untuk mengatasi risiko defisiensi zat gizi mikro. Penelitian pada anak usia 6-23 bulan di Surakarta menunjukkan bahwa anak yang tidak mengonsumsi sereal yang difortifikasi atau formula memiliki risiko mengalami anemia dengan rasio odds 3,01 (IK 95% 1,02-8,90) (Level of Evidence 3b).53 Uji klinis acak pada bayi usia 6-7 bulan di Jakarta menunjukkan bahwa efektivitas makanan buatan rumah kaya zat besi sebanding dengan sereal difortifikasi dalam hal mempertahankan atau meningkatkan kadar feritin serum (Level of Evidence 1b).63 Berdasarkan Pedoman Pemberian Makan pada Bayi dan Batita yang dikeluarkan oleh WHO tahun 20035, maka diterbitkan Codex STAN 074-1981 Rev 2006 untuk industri yang mengatur komposisi zat gizi, penggunaan bahan tambahan pangan, serta keamanan MPASI fortifikasi yang diproses oleh industri.64 Langkah ketiga untuk mengatasi defisiensi mikronutrien adalah pemberian suplemen zat gizi dalam bentuk obat. Suplemen sebaiknya hanya diberikan bila terdapat gejala klinis defisiensi mikronutrien atau defisiensi mikronutrien terbukti berdasarkan

22


pemeriksaan laboratorium karena pemberian suplementasi pada populasi yang tidak membutuhkan dapat menyebabkan efek yang tidak diinginkan, hal ini terbukti pada program suplementasi besi rutin. Uji klinis randomisasi tersamar ganda berupa pemberian suplementasi zat besi 1 mg/kg/hari kepada bayi dengan ASI eksklusif usia 4-9 bulan dibandingkan dengan placebo menunjukkan pertumbuhan linear dan lingkar kepala yang lebih rendah pada bayi dengan hemoglobin (Hb) ≥ 11 g/dL pada kelompok suplementasi besi. Angka kejadian diare meningkat pada kelompok bayi ASI eskklusif yang menerima suplementasi zat besi dengan Hb ≥ 11 g/dL (rasio odds 2,4; IK 95% 1-1,8; p=0,046) (Level of Evidence 1b).65 Uji klinis tersamar ganda di Indonesia pada tahun 1994 melaporkan bahwa anak usia 12-18 bulan dengan hemoglobin 12 g/dL dan feritin serum >12 μg/L yang mendapat suplementasi besi 3 mg/ kg/hari selama 4 bulan memiliki rerata kenaikan berat badan yang lebih rendah (Level of Evidence 1b).66 Uji klinis tersamar gandar oleh Majumdar dkk melaporkan bahwa pemberian suplementasi besi 2 mg/kg/hari terhadap anak usia 6-12 bulan menyebabkan kenaikan berat badan dan panjang badan yang lebih rendah pada kelompok dengan hemoglobin >11 g/dL dibandingkan plasebo. Kenaikan berat badan secara signifikan ditemukan pada kelompok anak dengan hemoglobin antara 5-11 g/dL (Level of Evidence 1b).67


23

Tabel 3. Usulan fortifikasi MPASI per 100 g62

6-11 bulan (40 g)

Asupan per hari 12-23 bulan (60 g)

6-23 bulan (50 g)

440 7,5 - 11,3

440 6,7 – 10,8

440 6 – 11

11,7

13,7

12,7

Vitamin A, µg RE B-7, µg Kolin, mg Asam Folat, µg Vitamin B-3, mg Asam Pantotenat, mg

500 1,45 – 1,68 81,0 – 101,0 43,6 – 54,5 4,6 – 6,8

500 2,90 90,0 83,0 3,2

500 2,90 91,8 83,0 6,1

0,70 - 0,78

0,63

0,70

Riboflavin, mg Tiamin, mg Vitamin B-6 mg Vitamin B-12, µg Vitamin C, mg

0,28 - 0,38 0,28 - 0,38 0,35 - 0,50 0,35 - 0,38 175 – 350

0,25 0,30 0,35 0,53 83 – 167

0,36 0,36 0,44 0,52 140 - 280

2,5 – 5 12,5

1,7 – 3,3 8,3

2–4 10

Mineral Kalsium, mg Klorida, 3 mg

250 - 500

100 – 200

100 - 200

Tembaga, µg Iodin, µg

500 - 1000 225

170 – 330 150

200 - 400 180

Energi dan Nutrien Energi, Kcal Protein, gr Lemak,1 gr Vitamin

Vitamin D, µg Vitamin E,2 mg

Besi, mg Magnesium, mg Mangan, 4 mg Fosfor, mg Kalium, 3 µg Selenium, 4 µg Natrium,3 mg

24

Seng, mg

27,5

11,7

714

100 - 150

67 – 100

80 - 120

1,5

1

1,2

188 – 250

125 - 167

150 - 200

25

17

20

10 – 12,5

6,7

8,3


1. Berdasarkan 24% energi dari lemak untuk bayi usia 6-11 bulan, 28% energi dari lemak untuk anak usia 12-23 bulan, dan 26% energi dari lemak untuk bayi usia 6-23 bulan 2. Berdasarkan adequate intake usia 7 - 12 bulan 3. Belum cukup bukti untuk menetapkan level yang direkomendasikan 4. FAO/WHO (21)

Semakin bertambah usia anak semakin bertambah energi yang dibutuhkan dari MP-ASI. Tabel 4 menunjukkan rerata kebutuhan energi per hari, kecukupan energi yang berasal dari ASI dan energi yang harus dipenuhi oleh MP-ASI. Tabel 4. Kebutuhan energi harian dari ASI dan MPASI menurut usia Usia (bulan)

Kkal/ hari

Sumber ASI Rerata Kisaran 413 217-609

Sumber MPASI Rerata Kisaran 269 73-469

6-8

784

9-11

949

379

157-601

451

229-673

12-23

1170

346

90-602

746

490-1002

Sumber: WHO, 199868

IV.2.3. Aman Untuk menjamin kebersihan dan keamanan makanan yang dikonsumsi oleh anak laksanakan beberapa hal sebagai berikut: biasakan mencuci tangan sebelum makan, pergunakan alatalat makan yang bersih dan steril, masaklah makanan dengan benar, hindari mencampur makanan mentah dengan makanan yang sudah matang, cucilah sayur dan buah sebelum dimakan, pergunakanlah sumber air bersih, dan simpanlah makanan pada tempat yang aman.5 Penelitian di Jakarta menunjukkan bahwa perilaku ibu dalam menyiapkan MPASI sudah cukup baik, yaitu


25

95% mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan, 93,5% mencuci tangan sebelum memberi makan, 92,2% membersihkan alat-alat makan menggunakan sabun, dan 78,9% mensterilisasi peralatan makan (Level of Evidence 1c).20 Hal lain yang perlu diperhatikan mengenai keamanan pangan adalah nitrat pada makanan bayi. Nitrat adalah konstituen alamiah beberapa tanaman tertentu, misalnya wortel, bayam, dan bit. Kandungan nitrat alamiah pada sayuran tersebut dapat menyamai nitrat yang berasal dari air sumur. Nitrat diubah menjadi nitrit yang selanjutnnya mengoksidasi besi ferro (valensi 2+) di hemoglobin ke keadaan ferri (valensi 3+) sehingga mengakibatkan terbentuknya methemoglobin. Methemoglobin tidak dapat mengikat molekul oksigen dan menyebabkan pergeseran kurva disosiasi oksigen ke kiri sehingga mengakibatkan hipoksemia. Makanan yang mengandung nitrat harus dihindari pada bayi berusia kurang dari 3 bulan karena berisiko menyebabkan methemoglobinemia, walaupun demikian memang pemberian MPASI tidak disarankan lebih dini dari usia 4 bulan. 69

Garam pada MPASI WHO pada tahun 2003 menyarankan asupan garam pada anak dikurangi berdasarkan pertimbangan terdapat bukti yang menunjukkan korelasi antara asupan garam yang tinggi dengan risiko hipertensi. Namun demikian di rekomendasi WHO juga dinyatakan bahwa rekomendasi tersebut perlu ditelaah ulang bila didapatkan bukti yang lebih baru mengenai hubungan asupan garam dan hipertensi.70 Pada bayi, studi menggunakan larutan akua menunjukkan bahwa preferensi rasa asin muncul sekitar usia 4 bulan dan

26


menetap sampai usia 2 tahun (Level of Evidence 2b).71,72,73 Hal ini menunjukkan bahwa bayi sudah mengenal rasa sejak usia dini sehingga rasa makanan MPASI perlu diperhatikan agar akseptabilitas baik. Salah satu komponen rasa adalah asin sehingga pemberian garam pada MPASI membantu proses perkembangan pengenalan rasa dengan memperhatikan kebutuhan dan batas asupan garam pada bayi. Rekomendasi asupan garam menurut Health Canada tercantum pada Tabel 5. Institute of Medicine (IOM) dan Health Canada menyatakan bahwa batas atas (upper level) asupan garam pada bayi belum dapat ditentukan74,75, namun National Health Service merekomendasikan asupan maksimal garam pada bayi (0-12 bulan) adalah <1 g per hari (setara dengan <0,4 g natrium) sedangkan pada anak 1-3 tahun adalah 2 g per hari (setara 0,8 g natrium).74 Penelitian pada bayi usia 6-12 bulan menunjukkan bahwa asupan garam yang berlebihan bersumber dari makanan olahan kemasan (processed food), misalnya daging olahan, pasta, dan roti yang tidak dibuat khusus untuk bayi.76 Oleh karena itu, pendekatan yang bijak adalah memberikan garam secukupnya pada MPASI yang dimasak sendiri (home made) atau bila memberikan MPASI kemasan maka harus memilih MPASI yang khusus diproduksi untuk bayi dengan mencantumkan ijin BPOM (Badan Pengawas Obat dan Makanan). Peraturan BPOM untuk makanan bayi telah mengikuti Standar Codex untuk makanan bayi.


27

Tabel 5. Rekomendasi asupan natrium Individu sehat

Target adequate intake (AI)

Batas atas

Bayi 0-6 bulan

120 mg/hari

Tidak ada data

Bayi 7-12 bulan

370 mg/hari

Tidak ada data

Anak 1-3 tahun

1000 mg/hari

1500 mg/hari

Anak 4-8 tahun

1200 mg/hari

1900 mg/hari

Remaja 9-13 tahun

1500 mg/hari

2200 mg/hari

Dewasa 14-50 tahun

1500 mg/hari

2300 mg/hari

Dewasa 51-70 tahun

1300 mg/hari

2300 mg/hari

Dewasa >70 tahun

1200 mg/hari

2300 mg/hari

Hamil

1500 mg/hari

2300 mg/hari

Sumber: Health Canada, Institute of Medicine

74,75

Gula pada MPASI Preferensi terhadap rasa sangat dipengaruhi oleh faktor alamiah. Sebagai contoh, makanan yang manis dipilih oleh sebagian besar herbivora dan omnivora, diduga karena rasa manis merefleksikan gula yang terkandung dalam tumbuhan. Bayi dan anak memiliki preferensi yang lebih tinggi daripada dewasa. Rasa pahit merupakan sinyal adanya kemungkinan senyawa toksik yang terkandung dalam makanan. Oleh karena itu, rasa pahit umumnya tidak disukai dan dihindari oleh bayi dan anak.73 Rasa merupakan parameter penting dalam menilai kualitas sensorik suatu makanan. Studi di Tanzania yang mengevaluasi sembilan jenis MPASI berbahan dasar lokal menunjukkan bahwa MPASI yang disiapkan dengan penambahan gula dan minyak memiliki skor paling tinggi dalam hal rasa dan penerimaan. Gula tidak hanya memberikan rasa manis tetapi

28


juga penting terhadap rasa makanan secara keseluruhan.77 Penambahan gula untuk MPASI yang diolah di rumah dengan tujuan memperkaya rasa dapat dilakukan bila dibutuhkan. Penambahan gula mengacu pada Codex Stan 064-1981, Codex Standard for Processed Cereal-Based Foods for Infants and Young Children, yaitu sereal berprotein tinggi yang harus disiapkan dengan air atau cairan tanpa protein, maka penambahan sukrosa atau glukosa tidak boleh melebihi 5 g/100 kkal, sedangkan penambahan fruktosa tidak boleh melebihi 2,5 g/100 kkal.64

IV.2.4. Pemberian MPASI dengan cara yang benar (responsive feeding) Pada tahun pertama, bayi dan orangtua belajar saling mengenali dan menginterpretasi bahasa komunikasi verbal dan non-verbal antar mereka. Proses yang bersifat timbal-balik ini membentuk dasar untuk ikatan atau perlekatan emosional antara bayi dan orangtua yang sangat penting bagi perkembangan fungsi sosial-emosional yang sehat.78 Bayi akan menunjukkan tanda lapar dan kenyang dengan bahasa tubuhnya (feeding cue). Jika ibu memperhatikan feeding cue dari bayinya dan memberikan ASI sesuai dengan tandatanda tersebut maka akan tercipta suatu jadwal makan yang paling sesuai untuk bayi tersebut yang berbeda dengan bayi lain.31 Hal ini memudahkan jika sampai saatnya memberikan MPASI, maka jadwal MPASI tersebut menggantikan beberapa jadwal ASI sehingga tidak akan terjadi tumpang tindih. Contoh jadwal makan untuk bayi dan anak dapat dilihat pada Lampiran 2. Mengingat kapasitas lambung bayi masih relatif kecil maka


29

frekuensi pemberian MPASI ditingkatkan secara bertahap. Peningkatan ini sekaligus untuk memenuhi kebutuhan energi dan zat gizi lainnya yang semakin meningkat sejalan dengan bertambahnya usia anak. Pada usia 6-8 bulan diberikan 2-3 kali per hari, ditingkatkan menjadi 3-4 kali per hari pada usia 9-24 bulan. Di antara waktu makan apabila diperlukan bisa diberikan tambahan makanan selingan 1-2 kali sesuai dengan kemampuan si anak.42 Pada akhirnya akan terjadi proses penyapihan ASI menjadi makanan keluarga yang mulus tanpa masalah. Sikap ibu/ pengasuh yang tanggap terhadap tanda ini disebut responsive feeding. Responsive feeding menurut WHO mencakup:42 • Pemberian makan langsung kepada bayi oleh pengasuh dan pendampingan untuk anak yang lebih tua yang makan sendiri • Peka terhadap tanda lapar dan kenyang yang ditunjukkan bayi / batita • Berikan makanan secara perlahan dan sabar • Dorong anak untuk makan tanpa adanya paksaan. • Mencoba berbagai kombinasi makanan, rasa, tekstur serta cara agar anak mau bila anak menolak banyak macam makanan. • Sesedikit mungkin distraktor selama makan bila anak mudah kehillangan perhatian sewaktu makan. • Waktu makan merupakan periode pembelajaran, pemberian kasih sayang termasuk berbicara kepada anak disertai kontak mata.

30


Banyak laporan dan penelitian tentang pentingnya penerapan responsive feeding dalam pemberian makan pada bayi dan anak. Perilaku responsif pada pemberian makan masih sangat rendah di beberapa negara dan diduga berkontribusi terhadap kejadian malnutrisi. Responsive feeding dapat meningkatkan kemampuan self-feeding anak dan respons terhadap bahasa verbal ibu.79 Penelitian lain menunjukkan perkembangan anak menjadi lebih baik termasuk bahasa dan juga lebih pintar makan (mouthful eaten).79 Beberapa penelitian menganjurkan untuk memasukkan responsive feeding ke dalam kebijakan program peningkatan nutrisi anak.42,80,81 Tujuan akhir praktik pemberian makan pada anak adalah melatih anak untuk mengonsumsi makanan keluarga dan makan sendiri (self feeding). Selain itu melatih anak untuk berperilaku makan yang baik, disiplin, dan dapat menghargai makanan dan waktu makan.


31

Rekomendasi 3 3a. Makanan Pendamping ASI mulai diberikan pada usia 6 bulan, namun bila ASI tidak mencukupi maka MPASI dapat diberikan paling dini pada usia 4 bulan (17 minggu) dengan menilai kesiapan oromotor seorang bayi untuk menerima makanan padat 3b. Makanan Pendamping ASI tidak boleh diberikan lebih lambat dari usia 6 bulan (27 minggu) karena setelah usia 6 bulan ASI eksklusif sudah tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisi bayi 3c. Makanan Pendamping ASI secara kualitas dan kuantitas harus memenuhi kebutuhan makronutrien dan mikronutrien bayi sesuai usia 3d. Penyiapan, penyajian, dan pemberian MPASI harus dilakukan dengan cara higienis 3e. Garam dapat ditambahkan pada MPASI untuk menjamin perkembangan khasanah rasa pada bayi, namun dengan mempertimbangkan fungsi ginjal yang belum sempurna 3f. Jumlah garam yang dapat diberikan mengacu pada rekomendasi asupan harian natrium 3g. Gula dapat ditambahkan pada MPASI untuk mendukung perkembangan khasanah rasa pada bayi 3h. Jumlah gula yang ditambahkan pada MPASI mengacu pada rekomendasi Codex Standard for Processes Cereal-based Foods for Infants and Young Children, Codex Alimentarius Stan 074-1981 Rev. 1-2006 3i. Hindari makanan yang mengandung nitrat pada bayi di bawah usia 6 bulan 3j. Pemberian makan pada bayi dan batita harus mengikuti kaidah responsive feeding 3k. Kaidah responsive feeding perlu disosialisasikan pada tenaga kesehatan dan orangtua

32


V. Susu formula bayi Penelitian Riskesdas 2010 menunjukkan bahwa sejak usia 1 bulan pencapaian ASI eksklusif hanya sekitar 40%.22 Hal ini menunjukkan kemungkinan sebagian besar bayi tersebut sudah terpapar dengan susu formula bayi dengan pelbagai alasan. WHO pada tahun 2009 mengeluarkan rekomendasi mengenai pemberian susu formula atas indikasi medis, yaitu:82 1. Indikasi bayi a. Bayi yang tidak boleh mendapat ASI atau susu lain kecuali formula khusus – karena menderita kelainan metabolisme bawaan, misalnya: - Bayi dengan galaktosemia klasik: bayi ini membutuhkan formula bebas galaktosa - Bayi dengan maple syrup urine disease: membutuhkan formula bebas leusin, isoleusin, dan valin - Bayi dengan fenilketonuria: membutuhkan formula bebas fenilketonuria b. Bayi yang baginya ASI tetap merupakan pilihan terbaik tetapi mungkin membutuhkan nutrisi lain sebagai tambahan ASI untuk periode waktu tertentu - Bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 g - Bayi prematur dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu - Neonatus dengan risiko hipoglikemia (misalnya prematur, kecil masa kehamilan, bayi yang mengalami distres hipoksik/iskemik intrapartum, bayi sakit, dan bayi dari ibu dengan diabetes yang kadar gula darahnya rendah walaupun sudah diberikan ASI secara optimal)


33

2. Indikasi ibu a. Kondisi ibu yang menjadi justifikasi penghentian ASI permanen - Infeksi HIV: dengan syarat bayi mendapat sumber nutrisi lain yang acceptable, feasible, affordable, sustainable, and safe (AFASS). WHO Guidelines on HIV and Infant Feeding tahun 2010 merekomendasikan bahwa ibu hamil yang terinfeksi HIV harus mendapat terapi ARV dan menyusui eksklusif selama enam bulan.83 b. Kondisi ibu yang menjadi justifikasi penghentian ASI sementara - Penyakit berat yang membuat ibu tidak dapat merawat bayinya, misalnya sepsis - HSV tipe 1: kontak langsung antara lesi pada payudara ibu dan mulut bayi harus dihindari sampai semua lesi aktif sembuh - Obat-obatan yang dikonsumsi ibu: o Sedatif, anti-epilepsi, opioid dapat mengakibatkan efek samping seperti mengantuk dan depresi napas sehingga sebaiknya dihindari bila terdapat alternatif yang lebih aman o Iodin-131 radioaktif dihindari bila terdapat alternatif yang lebih aman. Ibu dapat kembali menyusui setelah dua bulan interval dari konsumsi obat o Penggunaan berlebih iodin topikal, terutama pada luka terbuka atau mukosa dapat mengakibatkan supresi tiroid atau abnormalitas elektrolit pada bayi yang menyusu

34


o Kemoterapi sitotoksik: ibu harus menghentikan menyusui selama terapi c. Kondisi ibu dimana ASI masih dapat diteruskan, walaupun terdapat masalah kesehatan yang perlu menjadi perhatian - Abses payudara: menyusui harus dilanjutkan pada payudara yang sehat, sedangkan menyusui dari payudara yang sakit dapat dilanjutkan bila terapi sudah dimulai - Hepatitis B: bayi harus diberikan vaksin hepatitis B dalam 48 jam pertama atau secepat mungkin - Hepatitis C - Mastitis: bila menyusui menjadi sangat menyakitkan, ASI harus diperah untuk mencegah mastitis memberat - Tuberkulosis: ibu dan bayi harus ditata laksana sesuai dengan panduan nasional tuberkulosis - Penggunaan substansi berikut: o Penggunaan nikotin pada ibu, alkohol, ekstasi, amfetamin, kokain, dan stimulan telah terbukti mengakibatkan efek membahayakan pada bayi yang menyusu o Alkohol, opioid, benzodiazepin dan kanabis dapat mengakibatkan sedasi baik pada ibu dan bayi. Ibu harus didorong untuk menghentikan menggunakan substansi ini dan diberikan kesempatan dan dukungan Meskipun WHO sudah memperjelas indikasi medis pemberian susu formula bayi,82 tetapi kenyataannya terbanyak adalah masalah non medis misalnya ibu bekerja, jarak rumah dengan tempat kerja jauh, fasilitas tempat untuk memerah ASI tidak


35

tersedia.33 Meskipun WHO telah mengeluarkan panduan untuk penyajian susu formula yang aman, tetapi sejauh ini baru IDAI lah yang mengajarkan keamanan penyajian susu formula bayi pada petugas kesehatan, dokter spesialis anak dan dokter umum sejak 2009 dalam serial pelatihan Infant Feeding Practice, bidan pada pelbagai seminar dan pelatihan bidan untuk mensosialisasikan praktik pemberian makan yang berbasis bukti sejak 2010. Untuk mengetahui praktik pemberian susu formula bayi dilakukan survey di Jakarta pada 252 ibu yang memberikan susu formula bayi. Variabel yang dinilai adalah pengetahuan dan keterampilan ibu dalam menyajikan susu formula bayi serta menilai apakah label di kotak atau kaleng susu formula memberikan informasi yang jelas tentang cara penyajian yang benar dan aman.33 Ibu yang berpengetahuan baik dalam penyiapan, penyajian serta penyimpanan susu formula bubuk adalah 7,3%, 32,7% dan 3,6% secara berurutan. Sedangkan ibu yang berperilaku baik dalam ketiga hal tersebut di atas adalah 4,8%, 12,9% dan 2% secara berurutan (Level of Evidence 1c).33 Hanya 14,5% informasi tersebut yang diperoleh dari petugas kesehatan.33 Susu formula bayi yang digunakan terdiri dari 5 merek. Berdasarkan ketentuan pelabelan susu formula bayi,semua merek tidak menjelaskan cara sterilisasi alat dan botol sesuai dengan petunjuk WHO. Ukuran informasi terlalu kecil hanya 6-8% dari ukuran label sehingga sulit dibaca.33 Susu formula bayi adalah suatu realitas yang harus dihadapi oleh petugas kesehatan di Indonesia, Data Riskesdas 2010 yang menunjukkan bahwa sejak bulan pertama hanya 39,8% ibu saja yang menyusui bayinya secara ekslusif, angka ini menurun mencapai 15,3% pada 6 bulan. Sebagian besar dari bayi-bayi

36


ini telah mendapatkan susu formula bayi atau MPASI (menyusui parsial) 55,1% pada bulan pertama dan meningkat menjadi 83,2% pada bulan ke 6.22 Bayi yang tidak mendapatkan ASI berisiko tinggi mengalami malnutrisi, morbiditas dan mortalitas. Oleh sebab itu, untuk mengurangi risiko tersebut WHO/FAO telah membuat rambu-rambu dalam bentuk panduan tentang indikasi penggunaan (WHO 2009), cara penyiapan, penyajian serta penyimpanan susu formula bubuk (WHO 2007) dan aturan pemasarannya.82,84 Untuk menjamin tumbuh kembang yang optimal, CODEX Alimentarius sudah menyusun komposisi setiap zat gizinya dengan rentang nilai minimal dan maksimal yang berbasis bukti menjamin tumbuh-kembang bayi.85 Semua panduan tersebut harus diketahui dan mampu diterapkan oleh setiap petugas kesehatan untuk menghindari risiko kesehatan akibat penggunaan susu formula bayi Rekomendasi 5 5a. Susu formula bayi diberikan atas indikasi medis berdasarkan Rekomendasi WHO tahun 2009 5b. Susu formula bayi terindikasi pada bayi yang mendapat ASI eksklusif dengan cara yang benar namun menunjukkan at risk of failure to thrive sedangkan bayi tersebut belum memiliki kesiapan motorik untuk menerima MPASI

dan tidak tersedia ASI donor yang memenuhi

persyaratan keamanan

VI. Masalah makan pada batita Anak usia 1-3 tahun (batita) dapat mengalami food neophobia, yaitu penolakan terhadap makanan baru, yang sesungguhnya merupakan fase normal dalam tahapan perkembangannya, yaitu penolakan terhadap makanan baru.86 Kebutuhan energi


37

pada anak batita juga lebih rendah dibandingkan bayi dan kecepatan tumbuh melambat dibandingkan bayi. Jika seorang bayi pada trimester pertama mengalami kenaikan berat badan minimal 25 g/hari maka mulai usia 1 tahun kenaikan berat badannya menjadi 8 g/hari, sehingga mengesankan anak berhenti tumbuh. Berbagai faktor ini sering mengakibatkan orangtua mengeluhkan anaknya mengalami masalah makan. Sebanyak 50-60% orang tua melaporkan bahwa anak mereka mengalami masalah makan. Setelah dievaluasi lebih lanjut, didapatkan bahwa anak yang memang memiliki masalah makan adalah 20-30%, dan 1-2% mengalami masalah makan yang serius dan berkepanjangan.87 Penelitian multisenter yang dilakukan oleh UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik tahun 2012-2013 di 11 institusi pendidikan dokter spesialis anak yang meliputi 1116 batita menunjukkan bahwa terdapat tiga temuan utama yang menjadi acuan penegakan diagnosis, yaitu keluhan orangtua, status gizi, dan penerapan feeding rules. Berdasarkan tiga temuan utama ini, masalah makan dapat diklasifikasikan menjadi inappropriate feeding practice, small eaters, parental misperception, dan food preference (picky eater dan selective eater). Inappropriate feeding practices sebagai penyebab terbanyak masalah makan dalam penelitian ini (83%) belum pernah dicantumkan dalam pelbagai publikasi sebelumnya. Inappropriate feeding practice dapat terjadi primer (35%) karena kurangnya pengetahuan orangtua mengenai pemberian makan yang benar atau sekunder (65%) terhadap masalah makan lain seperti small eaters dan food preference (Level of Evidence 1b).88 Bonnin menganjurkan aturan makan untuk balita yang disebut Feeding Rules, yang terdiri atas 3 bagian, yaitu jadwal,

38


prosedur, dan lingkungan (Tabel 6).89 Penerapan feeding rules pada total 352 anak usia 6-24 bulan di beberapa daerah di Indonesia terbukti meningkatkan WHZ 0,1-0,5 SB (Level of Evidence 2b).91,92,93 Penelitian multisenter pada 1116 batita menunjukkan bahwa 75,8% tidak memiliki jadwal makan atau makan lebih dari 30 menit dan sebanyak 90,7% anak makan sambil bermain, yang menunjukkan bahwa lingkungan makan yang netral tidak terpenuhi. Hal ini terjadi karena ketidaktahuan ibu maupun dokter terhadap aturan tersebut. Berdasarkan hal tersebut maka UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik telah menyusun Rekomendasi Diagnosis dan Tata Laksana Masalah Makan pada Batita di Indonesia.94 Langkah awal dalam penanganan keluhan masalah makan pada batita adalah penilaian status gizi dan penerapan aturan makan. Jika terdapat penerapan aturan makan yang salah maka harus diperbaiki, karena pemberian jadwal makan dan pembatasan waktu makan serta tidak memaksa menghabiskan makanan merupakan pendekatan psikologis yang memberi ruang pada anak untuk mandiri tetapi juga mengenalkan konsekuensi. Setiap kali ibu memperbolehkan batita makan sedikit, maka di satu titik jika dia lapar, giliran orang tua menerapkan aturan bahwa makan di luar jadwal tidak diperbolehkan. Sehingga akhirnya batita akan menyesuaikan dengan pola makan yang benar dan mandiri menentukan jumlah makanannya.


39

Tabel 6. Feeding rules (Aturan pemberian makan) Ada jadwal makanan utama dan makanan selingan (snack) yang teratur, yaitu tiga kali makanan utama dan dua kali makanan kecil Jadwal

di antaranya. Susu dapat diberikan dua – tiga kali sehari. Waktu makan tidak boleh lebih dari 30 menit Hanya boleh mengonsumsi air putih di antara waktu makan Lingkungan yang menyenangkan (tidak boleh ada paksaan untuk makan)

Lingkungan Tidak ada distraksi (mainan, televisi, perangkat permainan elektronik) saat makan Jangan memberikan makanan sebagai hadiah Dorong anak untuk makan sendiri Bila anak menunjukkan tanda tidak mau makan (mengatupkan Prosedur

mulut, memalingkan kepala, menangis), tawarkan kembali makanan secara netral, yaitu tanpa membujuk ataupun memaksa. Bila setelah 10-15 menit anak tetap tidak mau makan, akhiri proses makan.

Sumber: Bernard-Bonnin, Art-Rodas, 89,90

Rekomendasi 6 6a. Pemberian makan pada batita harus mengikuti kaidah feeding rules untuk mencegah masalah makan 6b. Masalah makan pada batita perlu dievaluasi dan ditata laksana sejak dini secara komprehensif oleh dokter untuk mencegah malnutrisi

40


VII. Kesimpulan IDAI adalah suatu organisasi profesional non pemerintah yang bekerja secara independen berdasarkan keilmuan terkini dengan satu tujuan untuk memastikan semua anak Indonesia mempunyai kesempatan yang sama untuk mencapai potensi genetik secara maksimal. Setiap anak adalah individu yang unik sehingga kebutuhan untuk mencapai potensi genetiknya sangat bervariasi.Oleh sebab itu regulasi yang bersifat umum kadangkala tidak dapat diterapkan pada semua anak, sehingga dibutuhkan konsultasi pada dokter spesialis yang kompeten dalam menyelesaikan problem tersebut. Penelitian terkini menunjukkan bahwa pemberian nutrisi yang benar pada 1000 hari pertama kehidupan dapat meningkatkan kualitas hidup jangka pendek dan jangka panjang.Kewajiban Kolegium Pendidikan Dokter Umum dan Dokter Spesialis Anak adalah membuat kurikulum yang terkait dengan nutrisi dini (early life nutrition) yang dapat diterapkan dan dievaluasi di seluruh Indonesia.Ikatan Dokter Anak Indonesia merupakan sumber ilmu pediatrik terkini yang berkewajiban menyeragamkan kompetensi semua anggotanya dengan mengadakan pelbagai pelatihan dan seminar yang seharusnya sudah termasuk dalam biaya yang dibayar anggota setiap tahunnya serta membuat pelbagai rekomendasi berdasarkan penelitian lokal. Rekomendasi 1 sampai 6 di atas dibuat berdasarkan perpaduan penelitian global dan penelitian lokal yang diharapkan dapat memperbaiki praktik pemberian makan pada bayi dan anak di Indonesia.


41

Daftar Pustaka 1.

United Nations Millennium Declaration. Document number A/RES/55/2/ United Nations General Assembly, 55th session, 18 September 2000.

2.

Millennium Development Goals. Diunduh dari http://www.undp.or.id/mdg/targets. asp

3.

Gordon B, Mackay R, Rehfuess E. Inheriting the World: The Atlas of Children’s Health and the Environment. WHO, 2004. Hal.8

4.

WHO Fact Sheet No.178, updated September 2013. Children: reducing mortality. Diunduh dari http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/

5.

WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva: World Health Organization; 2003.

6.

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI tahun 2013. Hal. 215

7.

Branca M, Ferrari M. Impact of Micronutrient Deficiencies on Growth: The Stunting Syndrome. Ann Nutr Metab. 2002;46(suppl 1):8–17

8.

Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. Br Med J. 2000;320:1240–3

9.

Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, et al. 2000 CDC growth charts for the United States: Methods and development. National Center for Health Statistics 11(246). 2002

10. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age,weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006 11. Sjarif DR, Pustika E. Obesitas pada anak Indonesia usia 0-18 tahun: Perbandingan antara Kurva CDC 2000, WHO 2006, dan IOTF. Abstrak. Dipresentasikan pada PIT 2012, Bandung. 12. Wang Y, Chen HJ. Use of percentiles and Z-scores in anthropometry. Dalam: Preedy VR, penyunting. Handbook of Anthropometry: Physical Measures of Human Form in Health and Disease. New York: Springer Science+Business Media, LLC, 2012. h.29-48 13. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Rekomendasi Asuhan Nutrisi Pediatrik. Jakarta; Badan Penerbit IDAI; 2012. 14. Dorosty AR, Emmett PM, Cowin IS, Reilly JJ, and the ALSPAC Study Team. Factors associated with early adiposity rebound. Pediatrics. 2000;105:1115-8. 15. Stewart CP, Ianotti L, Dewey KG, Michaelsen KF, Onyango AW. Contextualising complementary feeding in a broader framework for stunting prevention. Maternal Child Nutr. 2013;9(Suppl. 2):27–45 16. Walker SP, Chang SM, Powell CA, Grantham-McGregor SM. Effects of early

42


childhood psychosocial stimulation and nutritional supplementation on cognition and education in growth-stunted Jamaican children: prospective cohort study. Lancet 2005;366:1804–07 17. Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Maillot M, Bellisle F. Early adiposity rebound: causes and consequences for obesity in children and adults. Int J Obesity. 2006;30:S11–S17. 18. Roland-Cachera MF, Deheeger M,Belisle F, et al. Adiposity rebound in children: a simple indicator for predicting obesity. Am J Clin Nutr. 1984:39:129-35 19. Pak-Gorstein S, Haq A, Graham EA, Cultural influences on infant feeding practices. Ped Rev. 2009;30:e11 -21. 20. Sulistiyowati A, Sjarif DR. Pola pemberian makan pendamping ASI (MP ASI) pada bayi di Kecamatan Pasarminggu, Jakarta Selatan. Jakarta: Universitas Indonesia, 2013. [Tesis] 21. Sjarif DR. Hasil pre- dan post-test kegiatan Infant Feeding Practice tahun 2009 sampai 2014. (unpublished) 22. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2010. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI tahun 2010. 23. Dwinanda N, Sjarif DR. Profil ASI eksklusif selama 6 bulan serta faktor-faktor yang memengaruhinya pada bayi cukup bulan sesuai masa kehamilan dengan persalinan normal di Rumah Sakit Ciptomangunkusumo. Jakarta: Universitas Indonesia, 2012. [Tesis] 24. Sjarif DR, Yuliarti K, Chandra DM. Gambaran komposisi makronutrien dan mikronutrien Air Susu Ibu selama enam bulan pemberian ASI eksklusif dan peran konseling melekat terhadap keberhasilan ASI eksklusif. 2014 (belum dipublikasi) 25. Corbett SS, Drewett RF. To what extent is failure to thrive in infancy associated with poorer cognitive development? A review and meta-analysis. J Child Psychol Psychiatry. 2004;45:641–54. 26. Nakao Y, Moji K, Honda S, Oishi K. Initiation of breastfeeding within 120 minutes after birth is associated with breastfeeding at four months among Japanese women: A self-administered questionnaire survey. Int Breastfeeding J. 2008,3:1 doi:10.1186/1746-4358-3-1 27. WHO Breastfeeding Counselling A Training Course. WHO; Geneva: 2003. 28. American Academy of Pediatrics. Policy Statement. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115;496-501 29. American Academy of Pediatrics. Policy Statement. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012;129;e827 30. Rahardina S, Mexitalia M, Sulistyowati E. Hubungan frekuensi kencing dan frekuensi defekasi dengan perubahan berat badan pada neonatus. Skripsi FK Universitas Diponegoro 2013. Akan dibacakan pada KONIKA Palembang, Agustus 2014.


43

31. Iwinski S. Feeding on cue. New Beginnings, Vol. 20 No.4, 2003. P. 126. Diunduh dari http://www.llli.org/nb/nbjulaug03p126.html pada tanggal 1 Agustus 2014. 32. WHO, Child Growth Standards 2006. Weight Velocity. Diunduh dari: http://www. who.int/childgrowth/standards/w_velocity/en/ 33. Iskandar ATP, Sjarif DR. Pengetahuan dan perilaku ibu terkait penyiapan, penyajian dan penyimpanan susu formula bubuk dan faktor-faktor yang mempengaruhinya di Kelurahan Pisangan Timur, Kecamatan Pulogadung Jakarta Timur. [Tesis] 2013 34. Boyd CA, Quigley MA, Brocklehurst P. Donor breast milk versus infant formula for preterm infants: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:169 35. Quigley M, McGuire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD002971. DOI: 10.1002/14651858.CD002971.pub3.Dewey K. Nutrition, growth, and complementary feeding of the breastfed infant. Pediatr Clin North Am. 2001;48:87-104 36. The Human Milk Banking Association of North America. Breast milk donation screening. Diunduh dari www.hmbana.org 37. Tully DB, Jones F, Rose M. Donor Milk: What’s in It and What’s Not. J Hum Lact 2001;17:152-6 38. Dewey KG. Nutrition, growth, and complementary feeding of the breastfed infant. Ped Clin North Am. 2001;48:87-104 39. Fitriana EI, Anzar J, Nazir HM, Theodorus. Dampak usia pertama pemberian Makanan Pendamping ASI terhadap status gizi bayi usia 8-12 bulan di Kecamatan Seberang Ulu I Palembang. Sari Pediatri. 2013;15:249-53. 40. Sidiartha IGL, Windianto R. Hubungan pemberian makanan padat pertama dengan gagal tumbuh pada anak usia 1-3 tahun. [Belum dipublikasi] 41. Lestari ED, Wardhani A, Murti B. Premature initiation of complementary feeding is associated with gains in weight of infants at Surakarta City, Indonesia. Abstrak, dipresentasikan pada 24th International Congress of Pediatrics, Cancun, Mexico, August 15-20, 2004. 42. World Health Organization – Pan American Health Organization. Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. Geneva; WHO-PAHO; 2003. 43. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, dkk. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Ped Gastroenterol Nutr. 2008;46:99–110 44. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding, a systematic review. WHO; Geneva; 2002. 45. Whitehead R, Paul A. Growth charts and the assessment of infant feeding practices in the western world and in developing countries. Early Hum Dev 1984;9:187–207. 46. Martinez BC, de Zoysza I, Glass RI. The magnitude of the global problem of

44


diarrhoeal disease: a ten-year update. Bull WHO 1992;70:705-14. 47. Northstone K, Emmett P, Nethersole F, and the ALSPAC Study Team. The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15 months. J Hum Nutr Diet. 2008;14:43-54. 48. Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S. Age at introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics. 2010;125:50-9 49. Zutavern, A., Brockow, I., Schaaf, B. Timing of solid food introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis, and food and inhalant sensitization at the age of 6 years: results from the prospective birth cohort study LISA. Pediatrics. 2008;121:44-52 50. Zutavern A, Brockow I, Schaaf B. Timing of solid food introduction in relation to atopic dermatitis and atopic sensitization: Result from a prospective birth cohort study. Pediatrics. 2006;117:401-11 51. Lestari ED, Hartini TNS, Hakimi M, Surjono A. Nutritional status and nutrient intake from complementary foods among breastfed children in Purworejo District, Central Java, Indonesia. Paediatr Indones 2005;45:31-9 52. Wahyuni Y, Mexitalia M, Rahfiludin MZ. Pengaruh pemberian Taburia dan feeding rules terhadap status gizi anak usia 6-24 bulan di Puskesmas Waipare Kabupaten Sikka NTT. Semarang: Universitas Diponegoro, 2013. [Tesis Magister Gizi] 53. Lestari ED, Moelya AG, Rohana E, Wiboworini B. Relation of complementary foods and anemia in urban underprivileged children in Surakarta. Paediatr Indones 2007;47:196-201 54. Seshadri S, Gopaldas T. Impact of iron supplementation on cognitive functions in preschool and school-aged children: The Indian experience. Am J Clin Nutr. 1989;50:675-86 55. Grantham-McGregor S, Ani C. A Review of Studies on the Effect of Iron Deficiency on Cognitive Development in Children. J Nutr. 2001;131:649S–668S 56. Yuliarti K, Sjarif DR. Profil seng pada batita, implikasi klinis, dan faktor-faktor yang memengaruhinya. 2014 [belum dipublikasi] 57. Mardewi KW, Sidiartha IGL, Gunawijaya E. Low level of zinc serum as short stature risk factor in children. (Dalam proses publikasi di Pediatrica Indonesiana) 58. World Health Organization. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Diunduh dari:http://www.who. int/ nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf. Diakses pada tanggal 1 Agustus 2014. 59. Agricultural Research Service, United States Department of Agriculture. National Nutrient Database for Standard Reference. Diunduh dari http://www.ars.usda.gov/ Services/docs.htm?docid=8964 60. Scrimshaw NS. Iron deficiency. Scientific American. 1991;October:46-52 61. Siega-Riz AM, Deming DM, Reidy KC, Fox MK, Condon E, Briefel RR. Food


45

consumption patterns of infants and toddlers: where are we now? J Am Diet Assoc 2010;110(suppl):S38–51 62. Lutter CK, Dewey KG. Proposed nutrient composition for fortified complementary foods. J Nutr. 2003;133:S3011- S3020 63. Sjarif DR, Yuliarti K, Honoris E. Perbandingan Makanan Pendamping ASI home made kaya zat besi dan sereal difortifikasi terhadap status besi bayi usia 6-7 bulan. (belum dipublikasi) 64. CODEX STAN 074-1981, REV. 1-2006. Codex standard for processes cerealbased foods for infants and young children. 65. Dewey KG, Domello M, Cohen RJ, Rivera LL, Hernell O, and Lonnerdal B. Iron Supplementation Affects Growth and Morbidity of Breast-Fed Infants: Results of a Randomized Trial in Sweden and Honduras. J Nutr. 2002;132:3249-55. 66. Idjradinata P, Watkins W, Pollitt E. Adverse effect of iron supplementation on weight gain of iron-replete young children. Lancet. 1194;343:1252–4. 67. Majumdar I, Paul P, Talib VH, Ranga S. The effect of iron therapy on the growth of iron-replete and iron-deplete children. J Trop Pediatr. 2003;49:84-8. 68. Brown KH, Dewey KG, Allen LH. Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries: A Review of Current Scientific Knowledge. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1998. WHO/NUT/98.1 69. Greer FR, Shannon M. Infant Methemoglobinemia: The Role of Dietary Nitrate in Food and Water. Pediatrics 2005;116;784 70. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. WHO: Geneva; 2012 71. Beauchamp GK, Cowart BJ & Moran M. Developmental cchanges in salt acceptability in human infants. Dev Psychobiol 1986;19:17–25. 72. Beauchamp GK, Cowart BJ, Mennella JA, et al. (1994) Infant salt taste: developmental, methodogical, and contextual factors. Dev Psychobiol 27, 353– 365. 73. Beauchamp GK. Mennella JA. Flavor perception in human infants: development and fucntional significance. Digestion 2011;83:1-6. 74. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Panel on Dietary Reference Intakes for Electrolytes and Water, Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. National Academy Press; 2004. 75. Sodium in Canada. Diunduh dari http://hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/sodium/indexeng.php pada tanggal 1 Agustus 2014 76. Cribb VL, Warren JM, Emmett PM. Contribution of inappropriate complementary foods to the salt intake of 8-month-old infants. Eur J Clin Nutr. 2012;66:104-10. 77. Muhimbula HS, Issa-Zacharia A, Kinabo J. Formulation and sensory evaluation of complementary foods from local, cheap, and readily available cereals and legumes in Iringa, Tanzania. Afr J Food Sci. 2001;5;26-31.

46


78. Ainsworth MDS, Belhar MC, Waters E, Wall S. Patterns of attachment: a psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Assoc; 1978. 79. Aboud FE, Akhter S. A cluster-randomized evaluation of a responsive stimulation and feeding intervention in Bangladesh. Pediatrics 2011;127: e1191–e1197 80. Engle PL, Pelto GH. Responsive Feeding: Implications for Policy and Program Implementation. J Nutr. 2001;141:508–11. 81. Agampodi TC. Responsive feeding: the missing link in child malnutrition in Sri Lanka. Sri Lanka J Child Health. 2014;43:53-4 82. World Health Organization, UNICEF. Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes. WHO: Geneva; 2009 83. World Health Organization. Guidelines HIV and Infant Feeding. WHO: Geneva; 2010. 84. World Health Organization. International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. WHO: Geneva; 2001 85. CODEX STAN 72-1981. Standard for infant formula and formulas for special medical purposes intended for infants. 86. Birch LL, Fisher JO. Development of eating behavious among children and adolescents. Pediatrics. 1998;101:539-49 87. Lindberg L, Bahlin G, Hagekull S. Early feeding problems in a normal population. Int J Eat Disord. 1991;10:395-405. 88. Sjarif DR, Yuliarti K, Lubis G, Sembiring T, Anzar J, Prawitasari P, dkk. Penelitian Multisenter: Identifikasi dan klasifikasi masalah makan pada anak usia 1-3 tahun. 2013. (Belum dipublikasi) 89. Bernard-Bonnin, A. Feeding problems of infants and toddlers. Can Fam Physician. 2006;52:1247-51 90. Benoit D, Art-Rodas D. Feeding problems in infancy and early childhood: Identification and management. Paediatr Child Health. 1998;3:21-7. 91. Darwati, Mexitalia M, Hadiyanto S, Hartanto F, Nugraheni SA. Pengaruh intervensi konseling feeding rules dan stimulasi terhadap status gizi dan perkembangan anak di Posyandu Kabupaten Jayapura. Semarang: Universitas Diponegoro, 2013. [Tesis] 92. Kadarhadi E, Pratiwi R, Mexitalia M. Pengaruh konseling dengan “feeding rules” terhadap status gizi anak dengan kesulitan makan. Semarang: Universitas Diponegoro, 2012. [Skripsi]. Dipresentasikan pada PIT IKA Medan 2012. 93. Wahyuni Y, Mexitalia M, Rahfiludin MZ. Pengaruh pemberian Taburia dan feeding rules terhadap status gizi anak usia 6-24 bulan di Puskesmas Waipare Kabupaten Sikka NTT. Semarang: Universitas Diponegoro, 2013. [Tesis]


47

Lampiran 1 WHO Growth Velocity Standards

48


Simplified tables Simplified field tables 1-month weight increments (g) BOYS

Birth to 12 months (percentiles) Interval

1st

3rd

5th

15th

25th

50th

75th

85th

95th

97th

99th

0 - 4 wks

182

369

460

681

805

1023

1229

1336

1509

1575

1697

4 wks - 2 mo

528

648

713

886

992

1196

1408

1524

1724

1803

1955

2 - 3 mo

307

397

446

577

658

815

980

1071

1228

1290

1410

3 - 4 mo

160

241

285

403

476

617

764

845

985

1041

1147

4 - 5 mo

70

150

194

311

383

522

666

746

883

937

1041

5 - 6 mo

-17

61

103

217

287

422

563

640

773

826

927

6 - 7 mo

-76

0

42

154

223

357

496

573

706

758

859

7 - 8 mo

-118

-43

-1

111

181

316

457

535

671

724

827

8 - 9 mo

-153

-77

-36

77

148

285

429

508

646

701

806

9 - 10 mo

-183

-108

-66

48

120

259

405

486

627

683

790

10 - 11 mo

-209

-132

-89

27

100

243

394

478

623

680

791

11 - 12 mo

-229

-150

-106

15

91

239

397

484

635

695

811

WHO Growth Velocity Standards

Simplified field tables Simplified tables 1-month weight increments (g) GIRLS


1st

3rd

5th

15th

25th

50th

75th

85th

95th

97th

99th

0 - 4 wks

280

388

446

602

697

879

1068

1171

1348

1418

1551

4 wks - 2 mo

410

519

578

734

829

1011

1198

1301

1476

1545

1677

2 - 3 mo

233

321

369

494

571

718

869

952

1094

1150

1256 1090

3 - 4 mo

133

214

259

376

448

585

726

804

937

990

4 - 5 mo

51

130

172

286

355

489

627

703

833

885

983

5 - 6 mo

-24

52

93

203

271

401

537

611

739

790

886

6 - 7 mo

-79

-4

37

146

214

344

480

555

684

734

832

7 - 8 mo

-119

-44

-2

109

178

311

450

526

659

711

811

8 - 9 mo

-155

-81

-40

70

139

273

412

489

623

675

776

9 - 10 mo

-184

-110

-70

41

110

245

385

464

598

652

754

10 - 11 mo

-206

-131

-89

24

95

233

378

459

598

653

759

11 - 12 mo

-222

-145

-102

15

88

232

383

467

612

670

781



49



1st

3rd

5th

15th

25th

50th

75th

85th

95th

97th

99th

0-2 mo

1144

1338

1443

1720

1890

2216

2552

2737

3054

3179

3418

1-3 mo

1040

1211

1303

1549

1701

1992

2296

2463

2753

2868

3088

2-4 mo

675

810

884

1081

1202

1438

1685

1822

2059

2154

2336

3-5 mo

455

576

642

820

930

1145

1371

1496

1715

1802

1970

4-6 mo

291

404

466

634

738

941

1156

1277

1486

1569

1731

5-7 mo

165

271

330

487

585

778

982

1096

1294

1374

1528

6-8 mo

79

182

238

390

486

673

871

982

1175

1252

1402

7-9 mo

16

117

172

323

417

601

797

907

1098

1174

1322

8-10 mo

-41

60

115

266

360

544

739

848

1039

1115

1261

9-11 mo

-92

10

67

219

315

502

700

810

1003

1079

1227

10-12 mo

-132

-28

30

187

286

478

681

795

992

1070

1221

11-13 mo

-169

-62

-2

159

260

458

666

782

984

1064

1218

12-14 mo

-202

-92

-31

133

236

437

648

766

969

1050

1206

13-15 mo

-230

-119

-58

109

212

414

626

744

947

1028

1183

14-16 mo

-250

-138

-75

93

197

401

614

731

935

1016

1170

15-17 mo

-262

-148

-84

87

193

399

615

734

939

1020

1176

16-18 mo

-272

-155

-90

84

192

401

619

739

945

1027

1183

17-19 mo

-281

-162

-97

79

188

398

617

737

944

1025

1181

18-20 mo

-291

-170

-104

73

182

393

611

731

937

1018

1173

19-21 mo

-299

-178

-111

67

176

387

605

725

929

1010

1164

20-22 mo

-307

-185

-118

61

171

382

599

719

923

1003

1156

21-23 mo

-314

-191

-123

57

167

378

596

715

919

999

1151

22-24 mo

-320

-196

-128

53

164

376

594

713

917

997

1149


50


Simplified tables Simplified field tables 2-month weight increments (g) GIRLS


1st

3rd

5th

15th

25th

50th

75th

85th

95th

97th

99th

0-2 mo

968

1128

1216

1455

1604

1897

2210

2386

2696

2820

3062

1-3 mo

890

1030

1107

1317

1450

1714

2000

2163

2452

2569

2799

2-4 mo

625

740

804

978

1088

1307

1545

1681

1922

2020

2213

3-5 mo

451

556

615

773

874

1074

1290

1413

1632

1720

1894

4-6 mo

295

395

450

600

695

883

1085

1200

1403

1486

1646

5-7 mo

170

267

321

468

560

742

938

1048

1243

1321

1473

6-8 mo

76

175

229

377

469

651

846

955

1147

1223

1372

7-9 mo

3

103

157

306

399

581

775

883

1072

1147

1293

8-10 mo

-59

40

95

243

336

517

708

814

999

1073

1215

9-11 mo

-104

-3

53

203

297

478

670

776

960

1033

1174

10-12 mo

-135

-31

26

179

274

458

652

759

944

1018

1159

11-13 mo

-163

-57

1

157

254

441

637

745

932

1005

1147

12-14 mo

-185

-78

-19

140

238

428

626

736

924

999

1142

13-15 mo

-204

-95

-35

127

227

420

621

732

924

999

1144

14-16 mo

-219

-108

-47

118

220

416

622

735

930

1007

1154

15-17 mo

-231

-118

-55

112

216

418

627

743

943

1021

1172 1189

16-18 mo

-243

-128

-64

106

212

417

631

750

954

1035

17-19 mo

-255

-139

-75

97

205

413

631

751

959

1041

1199

18-20 mo

-267

-151

-86

88

196

407

628

751

962

1046

1206

19-21 mo

-279

-162

-97

79

188

402

626

750

965

1050

1213

20-22 mo

-291

-174

-109

67

178

393

620

745

963

1049

1214

21-23 mo

-305

-189

-124

53

164

381

608

735

954

1040

1207

22-24 mo

-318

-202

-137

39

150

367

596

723

942

1029

1197



51

Simplified field tables tables 3-month weight increments (g) BOYS


1st

3rd

5th

15th

25th

50th

75th

85th

95th

97th

99th

0-3 mo

1733

1960

2083

2409

2608

2989

3383

3600

3972

4119

4401

1-4 mo

1415

1621

1733

2031

2214

2565

2931

3132

3480

3618

3882

2-5 mo

1011

1187

1284

1542

1702

2012

2337

2518

2833

2958

3199

3-6 mo

704

856

940

1166

1307

1582

1874

2038

2323

2438

2659

4-7 mo

496

632

707

910

1038

1289

1558

1709

1975

2082

2289

5-8 mo

355

480

550

739

859

1096

1350

1494

1748

1850

2049

6-9 mo

249

369

436

618

733

962

1208

1348

1595

1694

1888

7-10 mo

162

280

346

526

639

865

1108

1246

1489

1587

1778

8-11 mo

86

205

271

452

567

793

1036

1173

1414

1511

1700

9-12 mo

21

142

210

393

509

738

982

1120

1360

1457

1644

10-13 mo

-35

90

159

347

465

696

942

1080

1320

1416

1602

11-14 mo

-80

48

119

310

430

665

913

1051

1291

1387

1571

12-15 mo

-115

16

88

283

404

641

891

1029

1269

1364

1547 1529

13-16 mo

-141

-8

65

263

385

624

874

1012

1252

1347

14-17 mo

-159

-25

49

248

372

611

861

1000

1239

1334

1515

15-18 mo

-171

-36

38

238

362

602

852

991

1230

1324

1505

16-19 mo

-177

-42

32

231

355

595

846

984

1223

1317

1499

17-20 mo

-180

-46

28

227

351

590

841

979

1218

1313

1494

18-21 mo

-180

-47

26

224

347

586

836

975

1214

1308

1490

19-22 mo

-180

-49

24

220

342

580

829

968

1207

1302

1484

20-23 mo

-183

-53

19

213

334

571

819

957

1196

1291

1473

21-24 mo

-189

-61

10

202

322

557

804

941

1179

1274

1455


52


Simplifiedfield fieldtables tables Simplified 3-month weight increments (g) GIRLS


1st

3rd

5th

15th

25th

50th

75th

85th

95th

97th

99th

0-3 mo

1493

1681

1784

2067

2247

2604

2992

3215

3610

3772

4089

1-4 mo

1293

1453

1542

1785

1941

2254

2600

2799

3159

3307

3600

2-5 mo

983

1120

1197

1409

1545

1819

2123

2299

2619

2751

3013

3-6 mo

718

843

913

1106

1229

1478

1752

1911

2197

2315

2549

4-7 mo

507

627

694

878

995

1230

1488

1636

1901

2009

2223

5-8 mo

342

461

528

710

825

1055

1305

1447

1700

1803

2005

6-9 mo

212

333

400

582

697

925

1170

1309

1554

1653

1846

7-10 mo

113

234

301

484

598

824

1066

1202

1442

1538

1724

8-11 mo

40

162

230

413

528

753

992

1126

1360

1454

1636

9-12 mo

-11

113

181

366

481

706

944

1077

1308

1401

1579

10-13 mo

-49

78

147

334

451

677

914

1046

1275

1366

1542

11-14 mo

-79

51

122

311

429

656

894

1025

1252

1342

1515

12-15 mo

-102

30

102

294

413

642

880

1012

1239

1328

1500

13-16 mo

-120

14

88

283

403

634

875

1007

1235

1325

1497

14-17 mo

-131

4

78

275

397

631

875

1010

1241

1333

1508

15-18 mo

-139

-4

70

269

392

629

877

1014

1251

1344

1524

16-19 mo

-147

-12

62

261

385

625

877

1017

1258

1354

1538

17-20 mo

-155

-21

53

252

376

618

873

1015

1261

1359

1548

18-21 mo

-163

-30

43

241

366

609

867

1011

1262

1361

1554

19-22 mo

-172

-41

32

229

354

598

859

1005

1260

1362

1559

20-23 mo

-181

-52

20

216

340

585

848

996

1255

1359

1560

21-24 mo

-190

-63

8

202

326

571

834

984

1246

1351

1556



53

Simplified Simplified field tables 4-month weight increments (g) BOYS


1st

3rd

5th

15th

25th

50th

75th

85th

95th

97th

99th

0-4 mo

2196

2460

2603

2977

3204

3636

4079

4321

4734

4896

5206

1-5 mo

1763

2006

2138

2490

2706

3123

3558

3799

4214

4378

4695

2-6 mo

1242

1444

1554

1852

2038

2400

2784

2998

3371

3520

3809

3-7 mo

914

1086

1181

1440

1602

1924

2269

2464

2807

2946

3215

4-8 mo

696

848

933

1165

1312

1607

1926

2108

2432

2563

2820

5-9 mo

526

666

744

959

1097

1371

1671

1843

2148

2272

2515

6-10 mo

390

526

602

812

945

1212

1501

1666

1958

2077

2308

7-11 mo

270

409

486

698

832

1098

1384

1545

1828

1942

2163

8-12 mo

175

320

401

619

757

1026

1313

1473

1753

1864

2080

9-13 mo

101

251

334

559

700

974

1263

1423

1702

1813

2027

10-14 mo

43

195

280

507

648

924

1213

1373

1649

1759

1970

11-15 mo

-6

147

231

457

598

871

1156

1313

1585

1693

1899

12-16 mo

-37

115

199

424

564

835

1118

1274

1542

1648

1852

13-17 mo

-54

99

183

410

550

821

1104

1260

1528

1634

1837

14-18 mo

-62

91

175

403

543

815

1099

1255

1523

1630

1833

15-19 mo

-66

87

171

397

537

809

1091

1248

1516

1622

1826

16-20 mo

-66

84

167

390

529

798

1079

1235

1503

1609

1813

17-21 mo

-64

82

163

382

519

785

1064

1219

1487

1593

1797

18-22 mo

-62

80

159

374

508

771

1049

1204

1472

1578

1783

19-23 mo

-58

80

157

368

501

762

1039

1194

1463

1570

1777

20-24 mo

-54

81

157

366

497

757

1035

1190

1461

1570

1779


54




1st

3rd

5th

15th

25th

50th

75th

85th

95th

97th

99th

0-4 mo

1970

2176

2291

2606

2806

3210

3653

3909

4370

4560

4935

1-5 mo

1646

1824

1924

2200

2379

2741

3147

3385

3819

4000

4362

2-6 mo

1241

1397

1484

1726

1883

2202

2561

2772

3157

3318

3641

3-7 mo

926

1071

1152

1377

1522

1817

2147

2340

2692

2838

3130

4-8 mo

671

811

890

1108

1248

1532

1846

2028

2357

2493

2762

5-9 mo

471

611

689

904

1042

1319

1623

1797

2110

2238

2490

6-10 mo

323

463

541

755

891

1164

1460

1630

1932

2054

2295

7-11 mo

216

356

435

649

785

1055

1347

1512

1805

1923

2154

8-12 mo

137

281

360

576

712

980

1267

1429

1712

1826

2047

9-13 mo

75

222

303

522

659

926

1209

1367

1641

1751

1962 1904

10-14 mo

29

181

264

486

624

892

1171

1326

1594

1700

11-15 mo

-6

150

235

461

601

869

1147

1300

1563

1667

1865

12-16 mo

-29

130

216

446

586

855

1133

1286

1547

1650

1847

13-17 mo

-41

119

206

436

578

849

1128

1281

1544

1647

1845

14-18 mo

-47

112

199

430

572

844

1126

1281

1547

1652

1853

15-19 mo

-48

108

194

423

565

839

1124

1281

1553

1660

1866

16-20 mo

-50

104

188

415

556

831

1120

1280

1558

1668

1880

17-21 mo

-52

98

180

405

546

821

1113

1276

1560

1673

1891

18-22 mo

-56

90

171

392

532

807

1102

1267

1557

1674

1899

19-23 mo

-59

82

162

379

517

792

1088

1256

1552

1672

1904

20-24 mo

-62

75

152

366

503

776

1075

1245

1547

1669

1909



55



1st

3rd

5th

15th

25th

50th

75th

85th

95th

97th

99th

0-6 mo

2940

3229

3387

3810

4072

4580

5114

5412

5929

6136

6534

1-7 mo

2342

2611

2759

3157

3406

3893

4411

4701

5210

5413

5809

2-8 mo

1736

1968

2096

2443

2662

3093

3555

3816

4275

4461

4821

3-9 mo

1319

1523

1636

1945

2141

2530

2949

3188

3609

3779

4112

4-10 mo

1030

1217

1321

1607

1789

2152

2546

2771

3169

3331

3647

5-11 mo

806

982

1080

1351

1524

1871

2249

2465

2849

3005

3311

6-12 mo

642

813

909

1175

1346

1688

2062

2277

2658

2813

3116

7-13 mo

515

683

778

1042

1212

1553

1927

2141

2521

2675

2978

8-14 mo

415

582

676

938

1106

1445

1816

2028

2404

2557

2856

9-15 mo

341

506

599

858

1024

1359

1725

1934

2304

2453

2746

10-16 mo

291

455

547

805

970

1301

1662

1868

2232

2379

2665

11-17 mo

258

422

515

772

937

1267

1624

1827

2184

2329

2609

12-18 mo

236

400

493

750

914

1241

1593

1793

2143

2284

2558

13-19 mo

221

386

479

735

898

1222

1569

1765

2108

2246

2513

14-20 mo

212

377

470

725

887

1207

1549

1741

2077

2212

2472

15-21 mo

206

372

465

719

880

1196

1533

1721

2050

2182

2435

16-22 mo

202

368

460

713

872

1184

1515

1700

2021

2150

2397

17-23 mo

198

363

455

706

863

1171

1496

1677

1992

2117

2358

18-24 mo

195

360

451

700

855

1158

1478

1656

1964

2086

2321


56




1st

3rd

5th

15th

25th

50th

75th

85th

95th

97th

99th

0-6 mo

2701

2924

3049

3395

3620

4079

4597

4902

5462

5697

6170

1-7 mo

2174

2381

2498

2822

3033

3462

3946

4231

4753

4971

5409

2-8 mo

1684

1877

1985

2286

2480

2878

3324

3586

4063

4262

4660

3-9 mo

1279

1461

1563

1846

2030

2403

2821

3064

3506

3689

4054

4-10 mo

964

1140

1240

1514

1692

2052

2451

2682

3099

3271

3610

5-11 mo

725

900

999

1271

1446

1799

2186

2409

2807

2969

3288

6-12 mo

549

725

824

1097

1271

1618

1996

2211

2592

2746

3047

7-13 mo

425

603

702

975

1147

1489

1857

2065

2430

2577

2862

8-14 mo

340

519

619

891

1063

1400

1760

1962

2314

2454

2726

9-15 mo

284

465

565

838

1009

1343

1697

1895

2238

2375

2638

10-16 mo

249

431

532

805

975

1309

1660

1855

2194

2329

2588

11-17 mo

230

412

513

785

956

1288

1639

1834

2173

2307

2566

12-18 mo

221

401

501

772

942

1275

1627

1823

2163

2299

2560

13-19 mo

216

394

492

762

931

1264

1617

1815

2158

2296

2560

14-20 mo

211

386

484

751

920

1253

1608

1807

2155

2294

2563

15-21 mo

204

377

474

740

908

1242

1599

1800

2151

2292

2565

16-22 mo

193

365

461

726

894

1228

1586

1788

2143

2285

2561

17-23 mo

178

348

444

708

876

1210

1569

1772

2128

2271

2549

18-24 mo

161

330

425

689

857

1191

1551

1754

2111

2254

2533



57

Lampiran 2 Contoh jadwal makan pada bayi dan batita

6-8 bulan

Energi dari MPASI per hari 200 kkal (30%)

Makanan utama 2-3 X

Makanan selingan (snacks) 1-2 X

9-11 bulan

350 kkal (50%)

3-4 X

1-2 X

12-24 bulan

550 kkal (70%)

3-4 X

1-2 X

Umur

Sumber: Pan American Health Organization. Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. Washington DC: Pan American Health Organization, World Health Organization, 2003

06.00 08.00 10.00

ASI Makan Pagi ASI/Makanan Selingan

USIA 9 – 11 bulan ASI Makan Pagi ASI/Makanan Selingan

12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 03.00

Makan Siang ASI Makanan Selingan Makan Malam ASI ASI* ASI*

Makan Siang ASI Makanan Selingan Makan Malam ASI ASI* ASI*

Jadwal

6 – 8 bulan

12 – 23 bulan ASI Makan Pagi Makanan Selingan Makan Siang ASI Makanan Selingan Makan Malam ASI ASI* ASI*

*Bila bayi/anak masih menghendaki Keterangan: Umur 6 – 8 bulan : MPASI berupa makanan saring atau lumat Umur 9 – 11 bulan : MPASI berupa makanan kasar / makanan keluarga yang dimodifikasi Umur 12-23 bulan : MPASI berupa makanan keluarga Makanan selingan dapat berupa buah atau lainnya Anak yang tidak mendapat ASI atau ASI donor diberikan susu formula bayi (0-12 bulan) atau susu formula pertumbuhan (1-3 tahun)

58


REKOMENDASI I K A T A N D O K T E R A N A K I N D O N E S I A

Recommend Documents