PSYCHIATRICKÉ SYMPOZIUM HLAVOLAM II

PSYCHIATRICKÉ SYMPOZIUM HLAVOLAM II

Sborník příspěvků sympozia

2010

2

Psychiatrické sympozium Hlavolam II

Psychiatrická léčebna Kosmonosy

14.10.2010

II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

3

Obsah sborníku:

Úvodní slovo .......................................... 3 Program ............................................... 6 Nekuřácká psychiatrická péče - cíl nebo utopie? ....... 7 Je slušné chtít sexuálně žít i v domově důchodců?.... 14 Korekce těžkých obličejových vad a dopad terapie na psychiku pacienta .................................... 20 Umíme léčit pacienty s demencí ? ..................... 22 Umíme léčit hlavní příčiny slepoty? .................. 24 Mohou přispět psychologové a lékaři k bezpečnosti silničního provozu u řidičů? Aneb psychická a zdravotní způsobilost řidičů. .................................. 29 Vstup do ateliéru se zapovídá!? ...................... 41


4

Úvodní slovo Vážené kolegyně, vážení kolegové, v letošním roce pořádáme Hlavolam II – sympozium v Psychiatrické léčebně Kosmonosy. V loňském roce se tato akce konala poprvé. Záměrem bylo přiblížení léčebny v Kosmonosech a psychiatrie jako takové kolegům ze spádových ambulancí, lékařům a pracovníkům z ostatních medicínských oborů. Také na našem letošním sympoziu participují nejen lékaři z léčebny, ale i hosté z jiných oborů. Formou krátkých sdělení se snažíme přiblížit obor, který je zahalen pro mnohé tajemstvím a mýty. Tedy smyšlenkami, bludy, výmysly…Chceme ukázat psychiatrii jaká je, bez představ či zkušeností předchozích generací. Chceme zaměřit pozornost na podíl psychiatrie v komplexním léčení pacientů, na přístup k pacientovi a destigmatizaci oboru. Sympozium zdůrazňuje komplexní diagnostické, léčebné i preventivní možnosti v rámci celostního pojetí medicíny. Součástí sympozia je také prohlídka oddělení léčebny a prodejní výstava výrobků pacientů. Doufáme, že sympozium pomůže účastníkům udělat si konkrétní představu o psychiatrii a současně bude inspirací pro diskusi o problematice duševního zdraví.


5 Přeji všem účastníkům sympozia užitečné a příjemné zážitky v psychiatrické léčebně Kosmonosy! Prim. MUDr. Veronika Kotková, odborný garant sympozia


6

Program: 14,00 - 15,45 15,45 - 16,15 16,15 - 16,30 16,30 - 16,50 16,5 - 17,10 17,10 - 17,30 17,30 - 17,50 17,50 - 18,25 18,25 - 18,45 18,45 - 19,05

19,05 - 19,25 19,25 - 19,55 19,55 - 21,00

Prohlídka léčebny a prodejní výstava výrobků pacientů Registrace Zahájení - MUDr. Veronika Kotková Úvod - Ing. Dana Kolářová, MBA Nekuřácká psychiatrická péče - cíl nebo utopie? MUDr. Eva Králíková, CSc. Je slušné sexuálně žít i v domově důchodců? MUDr. Zlata Mistolerová Korekce těžkých obličejových vad a dopad terapie na psychiku pacientů MUDr. René Foltán, Ph.D. Umíme léčit pacienty s demencí? MUDr. Richard Krombholz Přestávka Umíme léčit hlavní příčiny slepoty? MUDr. Zdeněk Mazal Mohou přispět psychologové a lékaři k bezpečnosti silničního provozu u řidičů? PhDr. Mgr. Dana Švingalová, Ph.D. Ateliér - vstup se zapovídá!? MgA. Michal Segert Diskuze, zakončení sympozia Občerstvení


7

Nekuřácká psychiatrická péče - cíl nebo utopie? Králíková Eva Nekuřácké prostory zdravotnických zařízení se stávají samozřejmostí i u nás a to dokonce i dle zákona 379/2005. Bohužel však tento zákon a většinou i praxe má výjimku a sice pro uzavřená oddělení psychiatrie a detoxů. Je pravda, že psychiatričtí pacienti častěji kouří a že kuřáci mají vysokou psychiatrickou komorbiditu. Cigarety však psychiatrická onemocnění většinou zhoršují a to i přes krátkodobý příjemně vnímaný pocit, selfmedikaci. Mají navíc řadu lékových interakcí a to především právě u léků užívaných v psychiatrii. Většina psychiatrických pacientů tak umírá předčasně na nemoci způsobené tabákem. I pro psychiatricky nemocné kuřáky je jasným benefitem přestat kouřit – dokonce si to většinou přejí. Tato léčba by jim měla být aktivně nabízena a nekuřácká psychiatrická péče - ovšem včetně farmakologické léčby abstinenčních příznaků během nekuřácké hospitalizace - by rozhodně měla být cílem a to blízkým, jako tomu již v řadě zemí je. Klíčová slova: kouření, psychiatrický pacient, léčba závislosti na tabáku, nekuřácké prostředí Prevalence kouření u psychiatricky nemocných je vysoká, zhruba 2 – 3 x vyšší než v běžné populaci. Mezi pacienty s depresí je zhruba 60% kuřáků, mezi schizofreniky to bývá kolem 80% viz graf 1. Naopak, mezi pacienty našeho Centra pro závislé na tabáku je přibližně 15% pacientů s psychiatrickým problémem.


8 Graf 1

Nejen že tito pacienti častěji kouří, ale bývají také v průměru silnějšími kuřáky s vyšší spotřebou cigaret než kuřáci v běžné populaci. I to se podílí na faktu, že kolem 44% cigaret prodaných v USA si kupují právě lidé s psychickou poruchou. Navíc psychiatricky nemocní kuřáci mívají nižší sociální postavení i příjem – často žijí z invalidního důchodu a třetinu nebo i více svého příjmu investují do cigaret. S tím souvisí fakt, že mívají častěji nemoci způsobené kouřením a častěji a dříve na ně umírají. Proč psychiatričtí pacienti tolik kouří? Kouření přispívá ke vzniku psychiatrických onemocnění, zvyšuje také zhruba 3 x riziko sebevraždy (graf 2). Na druhou stranu vyplavení dopaminu v nucleus accumbens za 10 – 20 vteřin po potažení může znamenat selfmedikaci a pomáhá alespoň krátkodobě překonat stres, i když celkově jeho prožívání zhoršuje – vyplavují se totiž katecholaminy. Pro psychicky nemocné bude také hrát významnou roli cigareta jako něco, co pomůže II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

9 zahnat nudu a prázdnotu, co umožní sociální kontakt. Kouření má významné lékové interakce – snižuje účinek řady farmak používaných v oblasti psychiatrie – zejména metabolizovaných CYP1A6: chlorpromazin, haloperidol, klozapin, olanzapin. Kromě toho ale také snižuje vedlejší účinky antipsychotik, například poruchy motoriky a krátkodobě zlepšuje paměť. Pokud se dnes na psychiatrické oddělení dostane nekuřák, je celkem pravděpodobné, že tam kouřit začne. Celkem časté jsou podobné zkušenosti našich pacientů. Když se podivujeme nad tím, že první cigaretu vykouřili ve vyšším dospělém věku, když je to u nás jinak průměrně věk 10 let, většinou od nich slyšíme: to bylo na psychiatrii, když jsem byl poprvé hospitalizován, tam se ani nic jiného dělat nedalo, kouřili tam všichni. Navíc naši medici, kteří navštívili psychiatrická oddělení, zjistili, že řada těchto pacientů kouří mnohem víc během hospitalizace než doma. To není zrovna potěšující.


10 Graf 2

Chtějí psychiatricky nemocní kuřáci přestat kouřit? Ano, většinou chtějí a také mohou přestat kouřit, účinná a bezpečná léčba existuje. Hospitalizace je k tomu ideální příležitostí. Většinou však potřebují individualizovanou, intenzivní a dlouhodobou léčbu. Bohužel jim tuto léčbu většinou nenabízíme a nemotivujeme je k ní. Nevyužitá je u nás také role sester, které mají s pacientem často užší a důvěrnější kontakt i více časových možností pro intervenci. Léčba závislosti na tabáku Obecně je léčba závislosti na tabáku podobná léčbě jiných závislostí, tedy pozůstává v psychobehaviorální intervenci a farmakoterapii abstinenčních příznaků. Máme tři léky první linie a sice náhradní terapii nikotinem (náplast, žvýkačka, inhalátor), bupropion a vareniklin.


11 V prvé řadě je třeba pokrýt abstinenční příznaky během nekuřácké hospitalizace – nejjednodušší je nikotin, protože v cigaretách je rovněž, navíc ale s více než 4000 dalšími chemikáliemi. Samotná léčba však není předmětem tohoto sdělení, proto odkazuji na Doporučené postupy psychiatrické péče III, které vydala Česká psychiatrická společnost JEP v roce 2010 a kde je jedna kapitola této léčbě věnovaná. Tabulka 1 Abstinenční příznaky Podrážděnost, frustrace, vztek (cca 4 týdny) Nutkání kouřit (cca 10 týdnů) Nervozita, netrpělivost (cca 4 týdny) Poruchy spánku (cca 4 týdny) Smutek, depresivní nálada (cca 4 týdny) Zvýšená chuť k jídlu, zvyšování hmotnosti (i více než 10 týdnů) Nesoustředěnost (cca 4 týdny) Poznámka: Doba trvání abstinenčních příznaků, uvedená v závorkách, je jen orientační a může být delší – zejména u psychiatrických pacientů Hospitalizace je příležitostí identifikovat kuřáky, ukázat jim, že život bez cigaret je možný, změnit jejich postoj ke kouření, nabídnout léčbu a to nejen během hospitalizace, ale případně i následně, včetně kontinuity sledování. Při léčbě závislosti na tabáku budeme opatrní pří akutních exacerbacích primárního onemocnění, ale nikotin můžeme použít vždy. Odvykání jako takové může být spojenou se změnou nálad. Vzhledem k lékovým interakcím kouření je třeba pacienta sledovat - dávkování psychiatrické medikace se často může u těch, kdo přestali kouřit, v době řádově měsíců snížit. II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

12 Odvykání kouření tedy u osob s psychiatrickým onemocněním zlepšuje nejen fyzické, ale i psychické zdraví. Legislativa u nás a ve světě Zákon 379/2005 zakazuje kouření v prostorách zdravotnických zařízení, bohužel s výjimkou uzavřených psychiatrických oddělení a jiných oddělení pro léčbu závislostí. Je pravda, že i v anglosaských zemích, kde se dnes nekouří ani v těchto prostorách, byla tato oddělení poslední, kde se ještě cigarety tolerovaly. Panovaly obavy, jak přijme nekuřácké prostředí jak personál, tak pacienti. Zkušenosti však ukázaly, že dobře: naprostá většina personálu je spokojená, rovněž tak pacienti – zvykli si. Asi jako ani u nás dnes nikoho nenapadne zapálit si třeba v divadle nebo plivat v tramvaji na zem. Bojíte se zřídit své oddělení jako nekuřácké? Nebojte se, jde to a brzo budou rádi jak vaši zaměstnanci, tak pacienti, zvyknou si poměrně rychle. Když se nemůžeme opřít o zákon, záleží na vedení. Například oddělení léčby závislostí v pražském Apolináři již nekuřácká jsou.

Seznam použitých zdrojů: Baltieri DA, Daró FR, Ribeiro PL, Andrade AG. Effects of topiramate or naltrexone on tobacco use among male alcohol-dependent outpatients. Drug Alcohol Depend. 2009;105:33-41 Hitsman B, Moss TG, Montoya ID, George TP. Treatment of tobacco dependence in mental health and addictive disorders. Can J Psychiatry. 2009;54:368-378 II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

13 Kalman D, Kim S, Digirolamo G, et al. Addressing tobacco use disorder in smokers in early remission from alcohol dependence: the case for integrating smoking cessation services in substance use disorder treatment programs. Clin Psychol Rev. 2009 Sep 1; [Epub ahead of print]. doi:10.1016/j.cpr.2009.08.009. Pisinger, Ch.: Smoking cessation in psychiatry: Is there sufficient evidence to recommend smoking cessation activities? A review of the literature, Network of Health Promoting Hospitals in Denmark, Copenhagen, March 2007, 24 s. Raboch, J., Anders, M., Hellerová, P., Uhlíková, P.: Psychiatrie – Doporučené postupy psychiatrické péče III, Česká psychiatrická společnost ČLS JEP, Tribun, Brno, 2010, 282 stran Staba, D.: Quitting for good, Schizophrenia Digest, Spring 2005, 1-24, www.schizophreniadigest.com Štěpánková L., Králíková E.: Léčba závislosti na tabáku u pacientů s psychiatrickou komorbiditou, Psychiatrie pro praxi, 11, 2010, 2, 66 - 69 Ziedonis D, Hitsman B, Beckham JC, et al. Tobacco use and cessation in psychiatric disorders: National Institute of Mental Health report. Nicotine Tob Res. 2008;10:1691-1715 Kontaktní údaje: MUDr. Eva Králíková,CSc. Ústav hygieny a epidemiologie 1.LF UK a VFN, Studničkova 7, 128 00 Praha 2 a Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1-LF UK a VFN, Karlovo náměstí 32, 128 00 Praha 2 E-mail: [email protected] Telefonní spojení: 224 966 608 II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

14

Je slušné chtít sexuálně žít i v domově důchodců? Mistolerová Zlata Snaha o zmapování přístupu personálu a přístupu klientů k sexualitě a partnerským vztahům v rámci domovů důchodců ve 20 zařízeních Prahy a SČ kraje. Klíčová slova: sexualita, partnerské vztahy, stáří, domov důchodců, Dolní Cetno Prof. MUDr. Vladimír Vondráček napsal: “Kulturní vyspělost národa se měří různými dílčími, někdy poněkud komickými měřítky, spotřebou ústních vod, mýdla, papíru, vody apod. Nejlépe však je mezi jiným dokumentována tím, jak se stará o geronty a jaké je stáří gerontů toho kterého národa“. Předsudek - nemocný člověk nemá žádné sexuální potřeby, a pokud má, jejich uspokojení lze odložit. -sexualita-výsada mládí (1) Odpověď z úřadu ombudsmana - ústavy (pro seniory, pro tělesně či mentálně retardované) mají povinnost řádně dbát o naplňování potřeb svých klientů. Právo na sexuální život není nikde explicitně jmenováno, protože podle chápání právníků jde bez diskuse o jednu ze základních lidských potřeb. Omezení konzumace této potřeby dáno jen mírou postižení (realizační formaorganizace, věcné zajištění) a zájmu klienta, NIKOLI rozhodnutím ošetřujícího personálu. Klient


15 může být zbaven způsobilosti k práv. úkonům, nikoli však práv samotných. (2) Dopisem s pěti otázkami obesláno koncem listopadu 2009 20 zařízení /DD, DPS/, koncem prosince navíc e-mailovou cestou. Jednalo se o zařízení v Praze a SČ kraji. Odpověď přišla jen ze 4 zařízení / 1 z Prahy, 3 ze SČ kraje/. Ostatní buď dopis ignorovali, nebo slíbili, ale odpověď neposlali. Dotazník pro klienty, Domov důchodců Dolní Cetno 11 let v provozu, 48 klientů, z toho v průměru 1011 mužů, pokoje 1-3lůžkové (31 klientů s poruchou paměti, 11 trvale upoutaných na lůžko, 29 mobilních za pomoci druhé osoby nebo tech. pomůcek, průměrný věk klientů 80,2 roku). Klienti byli informováni o anketě. Dotazníky byly volně přístupné na stolku na chodbě u jídelny, roznáška na pokoje. Vytisknuto celkem 20 dotazníků s průvodním oslovujícím a smysl vysvětlujícím dopisem, rozdáno celkem 11, návrat 8 dotazníků,1 nevyplněný. Dotazníky se odevzdávaly anonymně do schránky u jídelny, klienti je vyplňovali samostatně bez pomoci personálu. (2), (3)

otázka

ne/ ano/ občas nikdy běžně

1

Mám partnera a žiji s ní/ním ve velmi hezkém a blízkém vztahu

2,2,1

2

2

Pokud by se nalezl/a vhodný/á partner/ka, měl/a bych o blízký vztah s ní/ním zájem

3

1,2, 1


16 Mám vhodného partnera i 3,2,jse 3 zájem, ale pro náš vztah máme lesba m málo soukromí

1

4

Své intimní potřeby naplňuji v osamění a svépomocí

2,1,1

1

2

5

Vzpomínám na partnerské blízké vztahy ve svém životě a sním o tom, jak hezké by bylo to prožívat i nyní

1

1

2,2, 1

6

Intimní scény v televizi, filmu, knihách, nebo časopisech mě příjemně naladí

1

1,1

3, 1

7

V mládí a ve středním věku jsem si partnerskou blízkost užíval/a jako příjemnou součást života

8

V mém současném životě cítím málo soukromí i v běžných aktivitách každého dne

4, 2, 1

1

1,1,x 2, 1

Přístup k intimnostem a vztahům mezi klienty v DD D. Cetno - každý vztah má být předmětem pochvaly i kdyby se nejednalo o vztah dlouhodobý - personál vztahy podporuje, někdy malinko pomůže (“a co kdybyste na tu akci šla s panem X?“, když se něco rozhoduje „tak se ho zeptejte“…) - společné bydlení-na základě JEJICH přání a žádosti, zvážit a diskutovat i životní zvyklosti (vzít na vědomí, že se sestěhováním 1 mužské místo


17 uvolní na původním pokuji, přijme se jiný pán a nastane problém v případě rozpadu vztahu) Další odpovědi na otázky dopisu: - vztahy v DD nejsou výraznějším problémem v chodu DD - autoerotické aktivity, které by působily rušivě neřešili, dojde-li k erekci např. při koupání klienta pohledným personálem, je sestrám doporučeno otočit se, nebo na chvíli odejít - sex. delikt v DD neřešili - klienti byli schopni a ochotni vyplnit anonymní dotazník - taktní přístup, rozhovor v soukromí Odpovědi z dalších 3 zařízení 1. máte ve svém zařízení zkušenost se sexuálním chováním mezi klienty? Jakou a jak jste situaci řešili? a) ano, řešili jsme sestěhováním klientů, nebo společným pobytem na pokoji, kdy spolubydlící odjela na víkend k dětem, závěsy na pokoji b) ano, ale v menší míře.V případě, že se dvě osoby opačného pohlaví sblíží, vnímáme jejich potřebu sexuality jako intimní věc. Nabízíme společné ubytování.V případě, že spolu odmítají bydlet, řešíme situaci individuálně ke spokojenosti zúčastněných stran. Vztahy vzniklé během pobytu podporujeme a vždy se snažíme je ochránit před odsuzováním ostatních klientů.Mnozí z nich totiž takto vzniklé vztahy považují za nevhodné a nemorální. Také rodiny klientů nejsou často vstřícné. c) klient 77 r. projevil zájem o klientku 70 r., která se jeho sex.chuti nebránila. Každý bydlel v jiné části budovy a z provozních důvodů nebylo momentálně možné zajistit jim společný pokoj. Tak došlo jednou viz dotaz 5. jejich sex. aktivity II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

18 se potom odehrávaly v DD, kde se jim personál snažil zajistit soukromí. Cílem tohoto páru bylo bydlet spolu, což se uskutečnilo hned jak to dovolila provozní situace. Žijí spolu 3 roky. 2. máte možnost ubytovat partnerský, manželský pár pohromadě, pokud by si to přáli? a) ano b) viz předchozí odpověď c) ano, pokud to dovolí provozní situace (jen 2 vhodné dvoulůžkové pokoje); již několik manžel.párů, kteří spolu pokud si to přáli, až 11 let do smrti partnera; 3. jakou má zkušenost váš personál se sexualitou mezi klienty (vztahy vzniklé během pobytu klientů)? a ) často sexuální chování bez zábran před ostatními klienty a personálem b) vztahy vzniklé během pobytu podporujeme a vždy se snažíme je ochránit před odsuzováním ostatních klientů. c) v posledních letech jen 1 pár výše popsaný, před 10 lety jedna klientka si našla přítele v jiném DD, odstěhovala se za ním a žili spolu 4. řešili jste někdy autoerotické aktivity, které by působily rušivě? a) ano b) občas se vyskytují hlavně u mladších mužů, personál to vnímá jako normální projev a ne jako rušivé aktivity. Postupuje opět individuálně se zachováním soukromí. c) žijí zde i mladší klientky, u kterých někdy dochází k autoerot. aktivitám hlavně při sledování TV, personál to řeší dle momentální situace, jako prevence TV dány přímo na pokoje. Četnost není častá. II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

19

5. řešili jste někdy sexuální delikt klienta? a) ne b) ne c) neřešili, až na jeden případ sexuálních aktivit klienta a klientky domova důchodců ve veřejném parku, zasahovala městská policie a přivedla klienty zpět do DD. ad b) občas bývá problém u mužů při kontaktu se ženským personálem, př.různé provokující průpovídky jako „hezká prdýlka“, „kočička“ atp.Takovéto chování personál rezolutně odmítá a klientovi nedovoluje. Při ošetřování klientůmužů se stává, že sahají pracovnici na pozadí, nohu, prso.Personál takovéto chování vnímá jako součást osobnosti klienta a jeho stáří, snaží se nedávat příležitost k nevhodným dotykům a slovně se ohradit, pokud to klient je schopen vnímat. Situace se opět řeší individuálně. Seznam použitých zdrojů: Venglářová, M., Mahrová,G., Petr,T. Sexualita lidí s duševním onemocněním.Česká asociace sester,28s. Novák, Milan. RE: Prezentace-sex v seniu (elektronická pošta). Message to: Zlata Mistolerová. 26.11.2009. Osobní komunikace Zvěřina. Jaroslav. RE: sex v seniu (elektronická pošta). Message to: Zlata Mistolerová. 24.11.2009. Osobní komunikace Kontaktní údaje: MUDr. Zlata Mistolerová Psychiatrická léčebna Kosmonosy, sexuologické oddělení S9 Lípy 15, 293 06 Kosmonosy


20

Korekce těžkých obličejových vad a dopad terapie na psychiku pacienta

Foltán René Ortognátní chirurgie je obor, který dokáže velmi výrazně měnit morfologii obličeje, daleko nejvíce ze všech plastických chirurgických výkonů. Indikuje se u pacientů z výrazným nepoměrem růstu čelistí, který nelze vyřešit ortodontickým narovnáním chrupu. Lidově u velkých předkusů a podkusů. K posunům čelistí vůči sobě navzájem i vůči bázi lební používáme techniky osteotomie a estektomie, distrakce a osteosynthesy stejně jako v ortopedii. Operujeme někdy zvlášť dolní, jindy horní a ve 48% případů obě čelisti najednou. I když prvotním důvodem návštěvy pacienta je deklarovaná úprava skusu, po bližším dotazování pacienti přiznávají, že větší a primární zájem je odstranění estetického handicapu. Pooperačně je tato dramatická změna estetiky obličeje téměř všech pacientů následována zvýšením sebedůvěry. Dalším zajímavým jevem je i poměrně častá změna životního partnera po těchto operacích. Zjistili jsme, že častěji se jedná o pacienty, kteří prodělali také zákrok na horní čelisti. Při této operaci je nutno zničit vomeronasální Jacobsonův orgán (dále jen VNO), který je podle některých autorů místem, kde vnímáme feromony druhého pohlaví. V interpersonálním chování člověka hrají jistě roli hlavně sociální faktory. Tím, že můžeme dosáhnout dramatické změny vzhledu i operací, II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

21 kdy není porušen VNO (tedy na dolní čelisti), umožňuje nám ortognátní chirurgie velmi unikátně studovat vliv VNO na chování člověka. V přednášce bude tato problematika diskutována.

Autor nedodal celé znění příspěvku v písemné podobě.

Kontaktní údaje: MUDr. René Foltán Ordinace ústní, čelistní a obličejové chirurgie Praha


22

Umíme léčit pacienty s demencí ? Krombholz Richard Přednáška se zabývá aktuálním stavem možností farmakologické léčby nejčastějších demencí a to ve smyslu oficiálních doporučení odborných společností i dalšími dosud používanými postupy. Klíčová slova: demence, minimální kognitivní deficit, neurodegenerativní demence, vaskulární demence, kognitiva Demence a jejich komplikace představují významnou část pracovní náplně jak gerontopsychiarických oddělení, tak i ambulancí všeobecných psychiatrů a specializovaných poraden. Je realitou, že řada pacientů se do péče dostává až s pokročilou formou onemocnění, kdy jsou možnosti farmakologické intervence již omezeny. Nemalá část pacientů je léčena nootropiky a různými potravními doplňky, o kterých neexistují v současnosti důkazy o účinnosti této léčby. Jen menší procento nemocných je od počátku nemoci léčeno v souladu s doporučeními odborných společností. Přitom léčba kognitivy je již v současnosti dostupná i z finančního hlediska a je dostatečně prokázáno, že průběh většiny demencí modifikují a zpomalují, zlepšují soběstačnost pacientů a jejich celkový funkční stav, i když se jedná o léčbu symptomatickou. Oficiální doporučení odborných společností se týkají Alzheimerovy choroby, spektra demencí s Lewyho tělísky a některých vaskulárních demencí. S ohledem na současný stav poznání se tato doporučení nevztahují na nemocné spadající do kategorie „ minimálního kognitivního deficitu“ a nemocné trpící frontotemporálními II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

23 demencemi. Jako léčbu podloženou důkazy v současnosti můžeme označit terapii inhibitory acetylcholinesterázy a memantinem. Ostatní léčiva nedisponují dostatečným počtem kvalitních studií, které by prokazovaly jejich účinnost. Přesto jsou zhusta používány. Jako nejméně kontroverzní se v současnosti jeví používání definovaného extraktu jinanu dvoulaločnatého a některých dalších látek zejména u pacientů, kteří nesplňují podmínky pro podávání kognitiv. V běžné klinické praxi i tito pacienti vyžadují nějakou léčbu a lékař stojí před problémem, zda předepsat nebo doporučit preparát, o jehož účinnosti se sice pochybuje, když je realitou, že řada pacientů či jejich příbuzných si tato léčiva obstarávají sami a lékař nad touto doplňkovou léčbou nemá kontrolu. Jinou kapitolou je léčba behaviorálních a psychologických příznaků demencí. Zde se při léčbě opět můžeme opřít o doporučení odborných společností, a to jak při zvládání poruch efektivity, tak poruch chování a psychotických příznaků provázející demence. V blízké budoucnosti se do klinické praxe prosadí další postupy při léčbě zejména Alzheimerovy choroby. Jedná se o podávání inhibitorů beta a gama sekretázy a antiamyloidové vakcinace. Tyto postupy jsou v současnosti v naší republice ve fázi klinických zkoušek. Jako hlavní nevýhody těchto postupů se zatím jeví jednak jejich cena a poměrně složitá aplikační schémata. Seznam použitých zdrojů: Literatura dostupná u autora. Kontaktní údaje: MUDr. Richard Krombholz Psychiatrická léčebna Praha 8 Bohnice Ústavní 91, 181 02 Praha 8 email: [email protected]


24

Umíme léčit hlavní příčiny slepoty? Mazal Zdeněk Hlavními příčinami slepoty ve vyspělých státech, mezi které patří i Česká republika, je zelený zákal, diabetická retinopathie a věkem podmíněná makulární degenerace.Celosvětově sem navíc ještě patří také šedý zákal. Každé s těchto prvních tří onemocnění působí slepotu jiným mechanismem, žádné s těchto onemocnění není úplně vyléčitelné. Klíčová slova: slepota,šedý zákal, zelený zákal, diabetická retinopathie, věkem podmíněná makulární degenerace 1. Zelený zákal - glaukom V současné době se toto onemocnění považuje za zvláštní formu neuropathie očního nervu,kde jeden z častých příznaků je vyšší oční tlak. Je to onemocnění multifaktoriální, kde kromě vyššího, či kolísavého očního tlaku hraje důležitou roli také individuální poruchy cévního zásobení, lépe řečeno poruchy mikrioperfúze zrakového nervu, individuální odolnost nervových vláken vůči ischemii a další, dosud nepoznané faktory na úrovni buněčné či molekulární. Současná medicína dokáže ovlivnit jen jeden faktor a to výši nitroočního tlaku. Při prokázaném glaukomu je nutno snížit nitrooční tlak minimálně o 30%, lépe řečeno na tak zvaný bezpečný tlak, což je úroveň nitrooční tense, při které se zastaví progrese morfologických změn na terči zrakového nervu a progrese perimetrických změn. U každého pacienta je ale tato hranice zcela individuální. Máme v zásadě 3 možnosti léčby glaukomu. Konzervativní léčba - dnes je k dispozici celá škála velmi účinných léků ve formě očních kapek II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

25 na bázi analogů prostaglandinů, dále betablokátorů, alfa 2 adrenergních agonistů, lokálních inhibitorů karboanhydrázy a cholinergik. Laserová léčba-laserové iridotomie u angulárního glaukomu, laserová trabekuloplastika, goniopunktura. Chirurgická léčba - filtrační operace perforující a neperforující, drenážní operace (stenty). Charakteristika zrakové poruchy:postupné výpady v zorném poli v paracentrální oblasti a v nasální periferii a postupné zužování zorného pole až na trubicovité vidění, případně až k úplné slepotě. Centrální visus zachován poměrně dlouho. 2. Diabetická retinopathie Onemocnění na podkladě diabetické angiopathie ,která se vyvíjí při dlouhém trvání diabetu obou druhů.Začíná drobnými cévními anomáliemi na sítnici jako výraz reakce na ischemii. Vznikají mikroaneurysmata, krvácení, cévní spojky, exudace z anomálních nebo novotvořených cév, okrsky nonperfuze, diabetický makulární edém.V určitém procentu tato tzv.prostá diabetická retinopathie přechází do proliferatívní diabetické retinopathie, u které k popsaným změnám ještě dále vznikají proliferace fibrovaskulárních membrán do sklivce s následnou trakcí a odchlípením sítnice,krvácení do sklivce i sítnice. Léčba-jedinou známou léčbou je v současné době laserová fotokoagulace sítnice různého rozsahu. V podstatě se jedná o cílenou fotodestrukci patologických oblastí sítnice s cílem udržet centrální část sítnice funkční. Těžké komplikace diabetické retinopathie jako krvácení do sklivce, proliferace a trakční odchlípení sítnice se řeší složitými operacemi tzv. pars plana vitrektomií. V poslední době se v případech úporných diabetických makulárních edémů používá jako II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

26 pomocná metoda aplikace anti. VEGF faktorů nebo kortikosteroidů přímo do sklivce. Hlavní příčina a charakteristika slepoty u diabetické retinopathie-chronický edém makuly,který způsobí nevratnou ztrátu funkce a ztrátu centrálního vidění, destrukce sítnice krvácením a neovaskularizací, ischemie sítnice na podkladě lokálních uzávěrů sítnice i cévnatky/nonperfuze/, trakční odchlípení sítnice s destrukcí celé sítnice, sekundární neovaskulární glaukom. 3. Věkem podmíněná makulární degenerace onemocnění převážně pacientů starších 60let, postihuje centrální vidění, takže první stížnosti pacientů jsou většinou na zhoršenou schopnost čtení, zkreslení obrazu a rovných linií až centrální skotom. Periferní vidění zůstává zachováno. Opět jde o multifaktoriální onemocnění,jehož příčiny moc detailně neznáme, určitou roli hraje genetická dispozice, dále částečně strava,snad zčásti dlouhodobá expozice UV záření. Rozeznáváme dvě formy, jednak tzv. suchou formu, ta tvoří kolem 90% všech případů a vlhká forma. Suchá je charakterizována postupnou atrofií jednotlivých vrstev v centru sítnice až do vzniku geografické atrofie centra makuly se vznikem centrálního skotomu. Tato forma není ani v dnešní době léčitelná, věří se, že dlouhodobé podávání suplementů luteinu, zeaxantinu, selenu, zinku a nenasycených omega kyselin sníží pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění. Vlhká forma se může vyvinout ze suché, nebo se přímo vyvíjí jako vlhká forma. Její charakteristikou je vznik edému makuly, často ablace vrstvy pigmentového epitelu a především vznik neovaskulární membrány pod sítnicí nebo II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

27 v sítnici. Neovaskulární membrána způsobuje exudaci a transudaci do sítnice, edém, krvácení a postupně úplnou destrukci a zjizvení centra žluté skvrny. Výsledkem je opět centrální skotom, který znemožňuje centrální vidění,čtení, řízení auta atd. Periferní sítnice zůstává rovněž neporušená. Terapie donedávna nebyla rovněž možná, v posledních letech byly objeveny nové postupy, které dokáží alespoň u části pacientů zlepšit prognózu a stabilizovat onemocnění. Jednak je to aplikace fotosenzitívního verteporfinu nitrožilně s následným ozářením makuly speciálním laserem, což vyvolá intravasální trombotizaci v neovaskulární mebráně a tím zastavení procesu, bohužel mnohdy jen přechodné. Druhou metodou, nyní daleko rozšířenější, je aplikace antiVEGF přímo do sklivce. Obě tyto metody jsou ale nesmírně drahé a v ČR se teprve před 2 lety podařilo prosadit hrazení omezeného množství léků zdravotními pojišťovnami. 4. Šedý zákal - cataracta - ač operace šedého zákalu je jednou z nejčastějších a nejúspěšnějších operací v celé medicíně, přesto je na světě kolem 40 mil. pacientů slepých pro šedý zákal. Jde především o chudé země Asie a Afriky, kde tuto operaci nemá kdo provést. Šedý zákal je stav snížené transparence oční čočky, nejčastěji v důsledku stárnutí,další příčiny jsou genetické, úrazové, metabolické, radiační atd. Léčba je výlučně mikrochirurgická, operace je velmi sofistikovaná, miniinvazivní, prováděná pod mikroskopem. Princip operace-odtrhne se přední pouzdro čočky, čočkové jádro a čočkové hmoty se odsají ultrasonickou sondou a do původního místa se implantuje umělá nitrooční čočka. Velikost řezu


28 se pohybuje mezi 2-3 mm, pacient po operaci může odejít domů. Shrnutí: popsány 3 hlavní příčiny slepoty ve vyspělém světě a jedna celosvětová. Zelený zákal umíme léčit, ale nedovedeme vyléčit a někdy i přes veškerou naši snahu nedokážeme zabránit těžkému poškození zraku až slepotě, především při pozdním nasazení léčby. Diabetickou retinopathii léčíme více méně paliativně, nedokážeme jí předcházet, to je úkol internistů a diabetologů, kteří to ale mnohdy také nedovedou,zvláště, když je pacient neukázněný. Věkem podmíněnou makulární degeneraci z velké části léčit nedovedeme. Malé procento, které připadá na vlhkou formu sice již léčíme, ale stále velmi nedokonale. Šedý zákal naproti tomu umíme léčit velmi excelentně, výsledky jsou vynikající, operace šedého zákalu je v oftalmologii považována za perlu mezi operacemi, operace přináší vysoké uspokojení jak pacientovi, tak operatérovi. Bohužel ne všichni lidé na světě mají možnost v případě potřeby tuto operaci podstoupit a oslepnou. Seznam použitých zdrojů: Kolář, P. a kolektiv: Věkem podmíněná makulární degenerace, Grada Publishing, a.s., 2008 Sosna, T., Bouček, P., Fišer, I.: Diabetická retinopathie, J. Cendelín, 2001 Růžičková, E.: Glaukom, Maxdorf, 2006 Kontaktní údaje: MUDr. Zdeněk Mazal Oční oddělení Klaudiánova nemocnice M.Boleslav e-mail:[email protected] tel. 326743214


29

Mohou přispět psychologové a lékaři k bezpečnosti silničního provozu u řidičů? Aneb psychická a zdravotní způsobilost řidičů. Švingalová Dana Bezpečnost silničního provozu či naopak nehodovost se netýká bezprostředně pouze řidičů, ale náš všech, kteří jsme prakticky každodenně účastníky silničního provozu. Příspěvek analyzuje úlohu lékařů a psychologů a možnosti jejich spolupráce v rámci zkoumání zdravotní způsobilosti řidičů. Analýza probíhá zejména na následujících úrovních: z hlediska § 87a Zákona č. 411/2005 Sb., „mladých“ žadatelů o zdravotní způsobilost pro získání daného řidičského oprávnění, starších řidičů a pacientů s psychiatrickou diagnózou. Klíčová slova: zdravotní způsobilost řidiče, psychická způsobilost řidiče, profese řidiče, vyšetření psychologické, neurologické a EEG Pro úspěšné zvládání každého povolání a náročnější dovednostní činnosti je třeba, aby člověk disponoval kromě odpovídajícího zdravotního stavu (somatického a psychického) i určitou strukturou a mírou schopností, vlastností, osobnostních předpokladů. Nejinak je tomu u řízení motorových vozidel a profese řidiče. Řízení každého vozidla (včetně invalidního vozíku) je náročná senzomotorická koordinační dovednost a integrační činnost „zasazená“ do dnešní velmi náročné dopravní situace, která klade vysoké nároky na psychiku člověka, a to jak na jeho výkonovou složku (vyžadující určitou úroveň rozumových a kognitivních schopností, vnímání, pozornosti, paměti, reakčního času, kognitivního odhadu apod.), tak i na mimovýkonovou oblast osobnosti II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

30 (úroveň rozhodování, sebeovládání, sebekázeň a disciplinovanost, psychickou stabilitu, emoční zralost, předvídavost, zodpovědnost, důslednost 1 atd.). To vše má vliv na dopravní chování. Do 1.7.2006 rozhodoval o zdravotní způsobilosti profesionálních i neprofesionálních řidičů pouze praktický lékař, i když bylo již dávno zřejmé, že dobrý zdravotní stav řidiče, včetně kvality smyslových funkcí – především zraku a sluchu - nejsou jediným předpokladem bezpečnosti samotného řidiče i dalších účastníků silničního provozu, s nimiž se setkává. Neméně důležitá je psychická způsobilost, tedy psychická výkonnost a osobnostní předpoklady. I když mnozí zodpovědní lékaři již dříve vyžadovali u některých řidičů diagnostiku psychické způsobilosti psychologem, byla to spíše jejich dobrá vůle, nikoli však povinnost. Významnou změnu přinesl od 1.7. 2006 § 87a Zákona č. 411/2005 Sb. a posledních novel, který slouží praktickému lékaři jako podklad k vystavení posudku o zdravotní způsobilosti řidiče. Stanovuje povinnost některým profesionálním řidičům 2 (vymezených přesně v odst. 1 citovaného zákona)

1

Blíže viz např. Hamar, M. Učebnica pro vodičov z povolania podla zákona č. 280/2006 o povinnej základnej kvalifikacii a pravidelného výcviku niektorých vodičov. Dubnický technologický inštitút: Dubnica nad Váhom, 2008. 394 s. ISBN 978-80-969815-6-4. 242 – 250 s. 2 a) držitel řidičského oprávnění skupin C, C+E a C1+E, který řídí nákladní automobil o největší povolené hmotnosti převyšující 7 500 kg nebo speciální automobil o největší povolené hmotnosti převyšující 7 500 kg nebo jízdní soupravu, která je složena z nákladního automobilu a přípojného vozidla nebo ze speciálního automobilu a přípojného vozidla a jejíž největší povolená hmotnost převyšuje 7 500 kg, b) držitel řidičského oprávnění skupin D a D+E a podskupin D1 a D1+E, který řídí motorové vozidlo zařazené do příslušné skupiny nebo podskupiny řidičského oprávnění.


31 podrobit se dopravně psychologickému, neurologickému a EEG vyšetření. Lékaři tak získali větší prostor pro posuzování zdravotní (somatické) způsobilosti řidiče a byla tak navázána úzká spolupráci s psychology, kteří zjišťují cílenými psychologickými metodami psychickou způsobilost řidiče. Ačkoli zákon platí již více jak 4 roky, někteří lékaři, zaměstnavatelé a řidiči o něm však dosud nejsou informováni nebo ho důsledně nedodržují (např. ne vždy se ví, že všechna psychologická vyšetření provedená u řidiče před datem platnosti tohoto zákona jsou neplatná, či v jakých termínech je nutné podrobovat se opakovaným vyšetřením). Smyslem a cílem uvedeného zákona je především jeho preventivní charakter v oblasti bezpečnosti silničního provozu, ochrany majetku, ale především zdraví a života jak samotného řidiče, tak ostatních účastníků silničního provozu. Konkrétně cílem psychologického vyšetření je pomocí cílených psychodiagnostických metod podchytit či vyloučit část rizikových, ohrožujících nebo nebezpečných řidičů (zejména s takovou psychopatologií, která je neslučitelná s výkonem profese řidiče – např. výraznými poruchami osobnosti, poruchami ovládacích a poznávacích schopností či jinými závažnými rizikovými předpoklady). Právě tito řidiči jsou zdrojem zvýšené nehodovosti, a to obvykle opakovaně. V případě, že je u řidiče diagnostikována psychická nezpůsobilost k výkonu profese řidiče, nesplňuje tím jeden z profesních předpokladů. Vykonává-li aktuálně práci řidiče podle tohoto zákona, stávající práci nemůže v důsledku toho nadále vykonávat a je propuštěn, pokud není možnost zaměstnavatele přeřadit ho na jinou práci (např. výkon práce řidiče do 7,5 t). Jestliže se teprve uchází o práci řidiče podle tohoto zákona, nebude bez stanovené psychické, II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

32 a tím i zdravotní způsobilosti, úspěšný. Jako velké riziko se ukazuje to, že řidič se podrobuje všem třem vyšetřením teprve tehdy, má-li odpovídající řidičské oprávnění a profesní průkaz, do něhož zejména v současné době investoval nemalou finanční částku (až 60 000,- Kč). Pokud výsledky některého z vyšetření prokazují nezpůsobilost řidiče k výkonu povolání profese podle tohoto zákona, investice do řidičského oprávnění a profesního průkazu mohou být zbytečně vynaložené vysoké výdaje. Proto je nezbytné, aby bylo rozhodnutí psychologa velmi kvalifikované, uvážlivé a nepoškodilo neoprávněně vyšetřovaného řidiče. Jinými slovy, na výsledku vyšetření je mnoho řidičů dnes existenčně závislých a vyšetření je pro ně mj. jiné i z tohoto důvodu výrazným stresujícím faktorem. Povinnost podrobit se vyšetření dopravně psychologickému, neurologickému a EEG měli podle přechodného ustanovení zákona všichni řidiči uvedení v odst. 1, kteří aktivně vykonávali profesi řidiče v termínu pravidelné lékařské prohlídky, nejpozději však do 31.12.2007 (v době od 1.7. 2006). Od 1.1.2008 se povinnost podrobit se výše uvedeným vyšetřením vztahuje na řidiče, kteří zahajují svoji profesní činnost řidiče podle odst. 1 uvedeného zákona. V současné době jde především o mladé řidiče bez profesních řidičských zkušeností nebo s minimálními řidičskými zkušenostmi a dále o řidiče, kteří jsou povinni podrobit se opakovaným vyšetřením v termínech danými zákonem (viz odst. 2), tj. nejdříve šest měsíců před dovršením 50 let a nejpozději v den dovršení 50 let a dále pak každých pět let. Psycholog může na základě výsledků vyšetření (tj. v odůvodněných případech) stanovit časové omezení platnosti vyšetření jinak, než je uvedeno v zákoně (např. ve smyslu kratší doby platnosti, II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

33 v rámci stávajícího zaměstnavatele, pouze vnitrostátní dopravy apod.). Omezení platnosti psychologického vyšetření je častější u řidičů: 1. Mladých (18 – 21 let – 25let), bez profesních řidičských zkušeností nebo s minimálními profesními řidičskými zkušenostmi, u nichž navíc výsledky vyšetření signalizují určitá rizika. Jde o věkovou kategorii řidičů, kteří jsou z hlediska dopravní nehodovosti nejrizikovější skupinou. Přesto zákon např. u 20tiletého řidiče předpokládá platnost vyšetření dalších 30 let. Přitom je zřejmé, že všechna vyšetření mohou zjistit především aktuální stav a predikce změn je v tak dlouhém čase velmi problematická. Je pak pouze na rozhodnutí praktického lékaře, zda při změně zdravotního nebo psychického stavu navrhne provést psychologické vyšetření u řidiče jinak, než je uvedeno v zákoně. Z psychologického hlediska lze stanovit u této věkové kategorie řidičů jistá rizika - některá společná jak profesionálním, tak neprofesionálním mladým řidičům: - v důsledku věku je u nich samozřejmá nezkušenost nebo krátkodobá zkušenost s řízením motorového vozidla. To samo o sobě není handicapem, pro který by byl řidič nezpůsobilý k výkonu profese řidiče. Ovšem je třeba vzít v úvahu, že v dnešní době se většina zaměstnavatelů nevěnuje počáteční supervizní činnosti nového, resp. mladého a nezkušeného řidiče. V důsledku nedostatku zkušeností bývá u mladých řidičů horší předvídavost a někdy i kognitivní odhad. Ve výkonových zkouškách s časovými limity bývají tito řidiči rychlí, někdy až zbrklí a dopouštějí se více chyb. Častěji se také u těchto řidičů vyskytuje menší osobnostní vyzrálost a vyšší tendence k risku. Mnohem častěji než u jiné kategorie řidičů nacházíme v anamnéze nejen II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

34 zkušenosti s drogami, ale i např. chronické užívání především marihuany. Výjimkou není ani problematický vztah k alkoholu. Náhled na užívání alkoholu, drog (zejména marihuany), ale i na svou vlastní dopravní nehodovost a zvýšenou přestupkovost bývá také problematický. S těmito výsledky velmi často korespondují objektivní údaje ve výpisu z evidenční karty řidiče, které ukazují opakovaně na problémy při dodržování řidičské kázně. 2. Pokud jsou výsledky vyšetření hraniční či vyskytují-li se významnější rizikové faktory ve výsledcích vyšetření. Sem spadá mj. kategorie „starších“ řidičů – zejména nad 60 let, u nichž je předpoklad výraznějších involučních, organických změn a přibývajících zdravotních problémů. Zaznamenáváme u nich pomalejší psychomotorické tempo a reakční čas, častější je selhávání ve výkonových zkouškách s časovým limitem, avšak deficit rychlosti bývá kompenzován menší chybovostí. V řidičské anamnéze nacházíme obvykle dlouholetou řidičskou praxi a zkušenosti, dobrou úroveň předvídavosti, disciplinovanosti, osvojení řidičských návyků a dlouholetou řidičskou kázeň. Tyto výsledky obvykle také velmi dobře korespondují s výpisem z evidenční karty řidiče. Kdo by měl důsledně sledovat naplnění zákona? Řidič, lékař, zaměstnavatel? Všichni tři. Lékař by neměl aktualizovat pravidelnou zdravotní prohlídku bez všech třech platných vyšetření. Zaměstnavatel by měl vyžadovat od lékaře záznam o pravidelné zdravotní prohlídce řidiče v souladu s tímto zákonem, jinak řidič nesplňuje základní profesní předpoklady, které jsou pro profesi řidiče této kategorie vyžadovány. Řidič by neměl bez splnění této podmínky vykonávat profesi řidiče podle citovaného zákona. V praxi se však i v současné době - nikoli ojediněle - stává, že se vyskytují II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

35 řidiči, kteří se dosud nepodrobili předepsaným vyšetřením a vykonávají profesi řidiče podle tohoto zákona. Spolu se zaměstnavatelem se tím vystavují velkému riziku (např. v případě nehody to může být velký problém jak z hlediska pojišťovací události, tak z hlediska právního postihu). Dopravně psychologické vyšetření bývá označováno často neprávně jako „psychotesty“. Psycholog využívá při cíleném dopravně psychologickém vyšetření soubory různých psychodiagnostických metod, nikoli však pouze testového charakteru. Součástí vyšetření jsou i netestové, resp. klinické metody – jako anamnéza – osobní, rodinná a zejména profesní (řidičská), pozorování, rozbor dokumentace – např. výpis z evidenční karty řidiče. Nelze jistě popřít, že zákon může ovlivnit snížení nehodovosti u určité skupiny řidičů, ale na druhou stranu ani psychologické vyšetření nemá jistě neomezené predikční schopnosti (i když výsledky psychologického vyšetření korespondují s praxí řidiče značně). Zákon může zároveň evokovat mnoho otázek týkající se mj. spravedlivosti uvedeného zákona, které klade i většina vyšetřovaných řidičů. Např.: zákon (tedy povinně předepsaná 3 vyšetření) se netýká řidiče, který provádí silniční dopravu soukromé povahy, pokud není prováděna za úplatu (odst. 7). Jsou tito řidiči snad méně nebezpeční či rizikoví? Proč nemají povinnost podrobovat se těmto vyšetřením řidiči, kteří řídí motorové vozidlo do 7,5 t? Nebylo by vhodné a účelné zavést povinné psychologické vyšetření jako součást zdravotní způsobilosti u řidičů neprofesionálů – nad 60 let, popř. 65 či 68 let - jako další rizikové skupiny? A co u řidičů tzv. „vybodovaných“, kterým byl na základě toho řidičský průkaz dočasně odebrán? Proč II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

36 nemají povinnost podrobovat se těmto vyšetřením i žadatelé o řidičská oprávnění zejména skupiny B, když zde jde o nejrizikovější věkovou skupinu z hlediska dopravní nehodovosti – skupinu mladých řidičů? Jak je tomu u psychiatricky léčených pacientů? V tomto ohledu je stěžejní pouze zvážení či rozhodnutí praktického lékaře, který může (ale ze zákona nemusí) požadovat psychologické vyšetření. Vzhledem k omezenému rozsahu příspěvku se nemůžeme věnovat podrobněji všem uvedeným otázkám. Věnujme krátkou pozornost adolescentům, kteří žádají o zdravotní způsobilost pro možnost získání daného řidičského oprávnění, nejčastěji skupiny B. Psychologické vyšetření je obvykle požadováno lékaři zejména u těch, kteří jsou absolventy zvláštní školy (základní školy praktické) nebo u zdravotně postižených. V dospívání i dospělosti se však mohou vyskytovat nebo přetrvávat i další problémy - např. specifické poruchy učení (a s nimi související další symptomy – např. poruchy pozornosti, percepce, paměti apod.) různé etiologie a v různé míře kompenzované. Obdobně některé symptomy diagnostikované v dětství jako poruchy ADD, ADHD mohou přetrvávat i v pozdějším věku a mohou (ale samozřejmě nemusí) mít vliv na dopravní chování řidiče. U adolescentů se mohou vyskytovat také různé poruchy chování, včetně abúzu alkoholu nebo užívání drog, které jsou závažným rizikovým faktorem v dopravním chování. Bez psychologického či toxikologického vyšetření není vždy v možnostech lékaře takto rizikové osoby detekovat, ale je možné „poctivě“ provést anamnézu, z níž by mohly některé výše jmenované rizikové faktory vyplynout a být podnětem pro doporučení psychologického vyšetření. I při stanovení zdravotní způsobilosti řidičů starších 60 let se ukazují rezervy v oblasti II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

37 spolupráce mezi lékaři a psychology. Tito řidiči se musí sice ze zákona podrobovat častěji 3 pravidelným lékařským prohlídkám a mají povinnost při silniční kontrole předkládat potvrzení o aktuální zdravotní způsobilosti, jinak jim hrozí vysoké sankce (ztráta 5 bodů, zákaz řízení, při nezaviněné nehodě spoluúčast), ale je pouze na rozhodnutí praktického lékaře a v jeho kompetenci, zda doporučí diagnostiku psychické způsobilosti, která nabývá v tomto věku také na důležitosti. Diagnostika psychické způsobilosti staršího řidiče bývá doporučována častěji neurology a neurochirurgy, a to především v souvislosti s prodělanou cévní mozkovou příhodou, operacemi mozku apod. Další specifickou skupinou řidičů jsou řidiči – pacienti s psychiatrickou diagnózou a zejména ti, kteří jsou psychofarmakologicky – často řadu let léčeni. Je známo, že většina psychofarmak ovlivňuje nervovou, a tím i psychickou činnost a má vliv na psychickou způsobilost řidiče (pomalejší psychomotorické tempo, reakční čas, únava, somnolence apod.). Pokud je takový pacient léčen ústavně, zavazuje se k tomu, že po tuto dobu nebude řídit motorové vozidlo. Po propuštění je obvykle v ambulantní psychiatrické péči. Je však vždy při ambulantní psychiatrické léčbě bráno v úvahu, že takový pacient může být zároveň řidič? Jak často doporučují psychiatři praktickému lékaři odebrání či omezení řidičského průkazu u svých

3

Držitel řidičského oprávnění, který není osobou uvedenou v odstavci 1, je povinen se podrobit pravidelné lékařské prohlídce nejdříve šest měsíců před dovršením 60, 65 a 68 let věku a nejpozději v den dovršení stanoveného věku, po dovršení 68 let věku pak každé dva roky.


38 pacientů? Psychiatři jistě při psychofarmakologické léčbě pacientům doporučují, aby pokud možno řízení motorového vozidla omezili nebo po určitou dobu vůbec neřídili. Praxe je taková, že vzhledem k tomu, že řízení auta nám v mnohém usnadňuje běžný život, ne vždy se pacienti doporučením lékaře důsledně řídí. Obecně lze říci, že řízení pod vlivem léků, a to i těch, které prokazatelně způsobilost k řízení motorového vozidla ovlivňují, je spíše podceňována, i když jejich negativní vliv na řízení motorového vozidla může být srovnatelný s vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek. A nemusí se jednat pouze o farmaka z řad antidepresiv, antipsychotik... Např. řízení pod vlivem analgetik jako běžně dostupných léků je častou a nebezpečnou praxí. V rámci „psychiatrických“ pacientů jsou i ti, kteří jsou léčeni pro závislost na alkoholu a jiných návykových látkách. Tato kategorie bývá obvykle podchycena a je zde dobrá úroveň spolupráce psychiatrů, lékařů OAT a obvodních lékařů. Problém je především u řidičů, kteří trpí nějakou duševní poruchou nebo psychopatologií, popř. zneužívají návykové látky, ale nejsou podchyceni a léčeni, vlastní řidičské oprávnění a aktivně řízení motorového vozidla využívají. U osob, které řídí pod vlivem alkoholu je zejména v letošním roce poměrně vysoká pravděpodobnost, že je podchytí silniční kontrola, jejíž povinnou součástí je dechová zkouška na alkohol. Při řízení pod vlivem jiných návykových látek je již tato pravděpodobnost mnohem menší. Využití testeru na zjištění užívání drog je při silničních kontrolách využívána pouze v případě důvodného podezření. Z hlediska prevence by častější využití testeru na drogy, alespoň u kategorie mladých řidičů, mohlo mít význam. Jak ukazují statistiky, dopravní nehody způsobené pod vlivem alkoholu a jiných II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

39 návykových látek bývají bohužel závažného a nejzávažnějšího charakteru s velkými škodami nejen na majetku, ale především i na zdraví a životech. Jednou z možností, jak podchytit osoby závislé na návykových látkách v rámci zdravotnictví, je při zkoumání zdravotní způsobilosti doporučit při podezření lékaře na užívání drog toxikologické vyšetření, a to alespoň u mladých potenciálních řidičů, kteří se chystají na roli žáka autoškoly a později roli řidiče daného řidičského oprávnění. Rezervy najdeme jistě i v oblasti osvěty. O vlivu alkoholu na řízení motorového vozidla se poměrně hodně hovoří, ale o vlivu jiných látek – léků, drog, včetně marihuany, je informací stále málo. V tomto ohledu mohou vykonat prospěšnou práci učitelé autoškoly (popř. ve spolupráci s psychology), kteří mohou tato témata zařazovat jak do výuky, tak i do pravidelných průběžných školení řidičů. Řízení motorového vozidla je nedílnou součástí našeho každodenního života a u řidičů profesionálů tvoří hlavní pracovní náplň. Řízení motorového vozidla v rukou rizikového nebo nebezpečného řidiče může být však také velmi nebezpečnou „zbraní“, která může v jedné sekundě zničit nejen majetek, ale i zdraví a životy lidí. Zmíněné výše uvedené oblasti by si zasloužily větší pozornost jak z hlediska praxe, tak výzkumu. Diagnostika psychické způsobilosti řidičů pomocí různých psychodiagnostických metod může být užitečná a usnadnit rozhodování lékařů o zdravotní způsobilosti řidičů profesionálů i neprofesionálů, a to i těch potenciálních. Sekundárně tak spolupráce lékařů a psychologů může eliminovat rizikové nebo nebezpečné, ohrožující řidiče a přispět k větší bezpečnosti silničního provozu.


40 Rezervy v oblasti této spolupráce však jistě existují. Seznam použitých zdrojů: HAMAR, M. Učebnica pro vodičov z povolania podla zákona č. 280/2006 o povinnej základnej kvalifikacii a pravidelného výcviku niektorých vodičov. Dubnický technologický inštitút: Dubnica nad Váhom, 2008. 394 s. ISBN 978-80-969815-6-4. § 87a Zákona č. 411/2005 Sb. a posledních novel. Kontaktní údaje: PhDr. Mgr. Dana Švingalová, Ph.D. Psychologické poradenství a diagnostika, Granátová 1897, 511 01 Turnov E-mail: [email protected] Telefonní spojení: 606 560 327


41

Vstup do ateliéru se zapovídá!? Segert Michal Přednáška se zabývá dvěma nejčastějšími mýty, které provázejí arteterapeutickou praxi. Klíčová slova: arteterapie, psychoterapie, umění, mýtus Dříve, než se začnu zabývat samotným ústředním tématem mého příspěvku, považuji za přínosné, alespoň v hrubých obrysech nastínit význam a obsah pojmu arteterapie. Arteterapie je poměrně mladý, svébytný obor na pomezí dvou velkých oblastí: psychoterapie a umění(Slavík 2002). Začátky arteterapie mají své kořeny mnohem starší, než je sám výraz „art therapy“. Sahají až do 18. a 19. století a souvisí nesporně s psychopatologií schizofrenie. Myšlenka terapeutického využití výtvarné produkce vznikla na základě zájmu odborníků o tvorbu duševně nemocných. Byly určeny dvě zásady zkoumání výtvarného výrazu duševně nemocných: 1) duševně nemocní malují jinak než zdraví, 2) charakter jejich výtvarné tvorby se mění podle druhu a vývoje nemoci. Výraz „art therapy“ ve svých pracích jako první použila Margaret Naumburgová ve třicátých letech 20. století v USA. Základním východiskem Naumburgové je tvrzení, že proces arteterapie je založen na poznání, že nejzákladnější myšlenky a pocity člověka derivované z nevědomí dosáhnou výrazu lépe v obrazech než ve slovech. Filozofie arteterapie je založena na přesvědčení, že každé II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

42 individuum, ať už bude, či nebude vzdělané v umění, má latentní kapacitu projikovat svůj vnitřní konflikt do vizuálních tvarů. Ty pak mohou být použity jako iniciační body pro další verbální komunikaci. Co je skryté, se takto může stát jasným. A. Koblicová charakterizuje arteterapii jako disciplínu, jež se postupně „odštěpuje“ z psychoterapie tak, jak se v minulosti oddělila psychoterapie od psychiatrie a psychologie. Všímá si faktu, že představitelé arteterapie jsou převážně pedagogové, zatímco psychologové se identifikují spíše s psychoterapií. Arteterapie je užité, aplikované umění ve smyslu jeho uplatnění při intervenci na pomoc postiženým, narušeným jedincům nebo skupině. Arteterapie je i vrácení člověka do stavu harmonie se sebou samým, svým okolím pomocí umění. Arteterapie představuje soubor uměleckých technik a postupů, které mají kromě jiného za cíl změnit sebehodnocení člověka, zvýšit jeho sebevědomí, integrovat jeho osobnost a přinést mu pocit smysluplného naplnění života. Jaký je potom rozdíl mezi výtvarným kroužkem pro postižené, speciální výtvarnou výchovou a arteterapeutickou intervencí? Poslední zmíněná aktivita musí být cílená, vedená profesionálním arteterapeutem, který ji řídí, usměrňuje. Umělecký artefakt či vytvoření uměleckého produktu v arteterapii nejsou důležité, rozhodující je proces tvorby, který je integrujícím činitelem v prevenci i v terapii. Arteterapie často léčí sekundární handicap, to znamená, že zmírňuje individuální prožitek znevýhodnění pacienta, klienta, postiženého člověka (Šicková 2002). Z výše uvedeného je patrné, že arteterapii není úplně snadné definovat. V konkrétní podobě ji vždy formuluje arteterapeut. Ať už inklinuje k jakéII. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

43 mukoliv směru (svým vzděláním anebo přesvědčením), není v zásadě možné, aby principy své práce ve větší, či menší míře neopíral o některou z psychoterapeutických škol. Využití arteterapie je široké, prostupuje napříč všemi věkovými kategoriemi, všude tam, kde je zapotřebí pomáhajících profesí, není neobvyklé, že se arteterapeutické intervence využívá i v oblasti managementu. Vzhledem k faktu, že vlastně po celou dobu své arteterapeutické praxe působím v psychiatrické léčebně, čerpám ze situace na svém pracovišti. Přesto vím, že úskalí mýtů a předsudků je vystaven arteterapeut kdekoliv, dokonce i v případě, že pracuje se skupinou arteterapeutů. Základní a nejčastější předsudek, se kterým se setkávám by se dal shrnout slovy :“Já na to nestačím!“. Anebo: „To není pro Vás.“ Za těmito výroky stojí jeden velký mýtus - ARTETERAPIE = UMĚNÍ. Sami vidíte, že tato rovnice vlastně žádnou rovnicí není, její pravá polovina obsahuje pouze polovičku obsahu, pokud se budeme držet překladu a tím i obsahu a významu. Zde se v praxi děje to, co je vlastně živnou půdou arteterapeutického procesu. Tento mýtus je vyřčen, vnímán a opakován leckdy podvědomě anebo automaticky. A jeho nesmyslnost je zřetelná mnohdy až v momentě, kdy je napsán, tzn. vyjádřen hmatatelnou, neverbální formou. Pod vlivem tohoto mýtu je arteterapie chápána jako výrazně selektivní, na výtvarně technické dovednosti zaměřená disciplína, která může něco přinést pouze talentovaným. Neumětelové překážejí a vystavují se riziku zesměšnění jak před sebou samým, tak před skupinou ostatních účastníků terapie. Bohužel, s touto selekcí se setkáváme často nejen u pacientů, není výjimkou, že podobným II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

44 nenáhledem vládne i personál, nejen ve zdravotnických zařízeních. Příčinou bývá buď nedostatek času, zájmu anebo nedůvěra personálu v účinnost arteterapie. U pacientů bývá hlavní příčinou zkreslené sebepojetí, které se např. u raných poruch osobnosti patologicky rozvíjí a projevuje již od dětství. Mnohdy se setkávám s neblahými zkušenostmi pacienta z doby školní docházky a s dopadem konvenčního pojetí výtvarné výchovy, které s lety v pacientovi zbytňuje a končí až stigmatizací. Tato se poměrně často vyskytuje i u pacientů s psychotickým onemocněním, je však třeba zmínit, že u těchto pacientů též docházívá k dramatické, možná nejvýraznější změně jak ve výtvarné produkci, tak v pohledu na seberealizaci v rámci terapie. Dopad tohoto mýtu na kvalitu arteterapeutické práce bývá nepříjemný, v některých případech zásadní. Práce na demýtizaci bývá tím prvním, čemu je třeba se v terapii věnovat, což samozřejmě komplikuje a zdržuje navazování a vytváření terapeutického vztahu .Nejsvízelnější variantou je ta, kdy ke mně přichází pacienti těsně před koncem hospitalizace a při rozhovoru nad artefakty odhalujeme téma „strachu z atelieru“ jako z místa „kde se dělá umění.“Obava „z toho, že neobstojím“ někdy vede pacienta až tak daleko,že se do terapie zapojí až během případné další hospitalizace. Tato varianta v podstatě předznamenala název mého příspěvku. Druhým nejčastějším mýtem, s nímž se setkávám je, že ARTETERAPIE = VÝUKA MALBY. Dalo by se říci, že tento mýtus je méně škodlivějším než první. Odpověď na tuto otázku je diskutabilní. V zásadě lze říci, že člověk, který je vtažen do arteterapeutického procesu, se setkává s pro něj mnohdy novými způsoby sebevyjádření a novými technikami. A to jej II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

45 nesporně výrazově a technicky obohacuje. Tento zisk však nemůže být chápán jako cíl terapie. Jde pouze o zdokonalování nástrojů. Hlavní důraz je v arteterapii vždy kladen na kvalitu a úroveň prožitku z procesu , na zvyšování, či rozšiřování vědomí, emoční uvolnění, katarzi, tvarování chování a na vývoj terapeutického vztahu. V těchto faktorech se arteterapeutická práce prolíná s psychoterapií. Jakékoliv oklešťování, které tento mýtus bohatě podněcuje, hrubě devalvuje možnosti a kvalitu arteterapie. Životnost tohoto mýtu je opět podporována potřebou po uchopitelnosti a estetickém ohodnocení a po „změřitelnosti“ arteterapie. Její účinek je ale změřitelný pouze kvalitou změn a přínosem, jenž je pacient, či klient schopen uplatnit ve svém životě. Ideální podobou, a také častým východiskem arteterapeuta v psychiatrické léčebně, je co nejtěsnější kontakt s psychoterapeuticky orientovaným prostředím a přímá spolupráce v interdisciplinárním týmu. Pouze tehdy je schopen plně korigovat a garantovat jak skupinovou, tak individuální terapii a efektivně zdolávat výše uvedenou problematiku. Seznam použitých zdrojů: Šicková-Fabrici. Základy arteterapie (2002) Prochaska, Norcross. Psychoterapeutické systémy (2001)

Kontaktní údaje: MgA. Michal Segert Psychiatrická léčebna Kosmonosy Lípy 15, 293 06 Kosmonosy Email : [email protected] II. psychiatrické sympozium - HLAVOLAM

46


Za finanční podporu děkujeme sponzorům konference.

níže uvedeným

Generální sponzor: Medicom International Hlavní sponzor: Jasen – Cilag Sponzoři: Astra Zeneca Bristol – Myers Squibb Eli Lilly Glenmark Pharmaceuticals Lundbeck MSD Orion Pharma Pfizer Sandoz Sanofi Aventis Zentiva člen skupiny Sanofi Aventis Teva Vipharm Slovakia Sborník vznikl na základě příspěvků PSYCHIATRICKÉHO SYMPOZIA HLAVOLAM II, které pořádá Psychiatrická léčebna Kosmonosy.

Editor sborníku: Prim. MUDr. Veronika Kotková Rok vydání: 2010 Vydalo jako účelovou publikaci: Psychiatrická léčebna Kosmonosy Vydání: 1. Náklad: 200 kusů Neprodejné.

Tato publikace neprošla redakční ani jazykovou úpravou.

PSYCHIATRICKÉ SYMPOZIUM HLAVOLAM II

Recommend Documents