13
2015
Fü l-Orr-Gé gé szet propedeutika
Dr. Lujber László 2014.04.24.
Készült a TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 Az élettudományi- klinikai felsőoktatás gyakorlatorientált és hallgatóbarát korszerűsítése a vidéki képzőhelyek nemzetközi versenyképességének erősítésére projekt kerertében az Európai Unió támogatásával.
1
Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék Fül-Orr-Gégészet ...............................................................................................................................................................0 Tartalomjegyzék ................................................................................................................................................................1 Betegvizsgálat ...................................................................................................................................................................3 A fül vizsgálata ..............................................................................................................................................................3 Orr vizsgálata (rhinoscopia anterior) ..........................................................................................................................14 Szájüreg és mesopharynx vizsgálata ...........................................................................................................................19 Gége vizsgálata............................................................................................................................................................24 Orrgarat ( seu epipharynx seu nasopharynx ) vizsgálata ............................................................................................28 Nyak vizsgálata ............................................................................................................................................................30 Gyakorlatos tételek I. ......................................................................................................................................................35 Hallásvizsgálat .............................................................................................................................................................35 Spontán vestibuláris izgalmi jelek ...............................................................................................................................36 Dobhártya vizsgálata operációs mikroszkóppal ..........................................................................................................36 Meningeális izgalmi jelek vizsgálata (otogén-rhinogén intracraniális szövődmények tünetei) ................................. 37 Gyakorlatos tételek II. .....................................................................................................................................................46 Caloricus vizsgálat .......................................................................................................................................................46 Epistaxis (orrvérzés) ....................................................................................................................................................46 Nyálkahártyák érzéstelenítése ....................................................................................................................................49 Paracentesis / Grommet beültetés .............................................................................................................................50 Tápszonda levezetése .................................................................................................................................................50 Peritonsillaris tályog (Abscessus peritonsillaris) .........................................................................................................54 Idegentest eltávolítása orrból, fülből, garatból gégéből és légcsőből ........................................................................55
2
Betegvizsgálat Fül-orr-gégészeti vizsgálat valójában a fej – nyaki régió komplex vizsgálatát jelenti, amibe beletartozik az orr, melléküregek, szájüreg, garat, gége, nyaki régiók és az agyidegek vizsgálata is. A vizsgálatához szükség van egy homloktükörre ésegy fényforrásra, vagy egy fejlámpára, valamint speciális fül orr gégészeti vizsgáló eszközökre. A fényforrás általában az ülő beteg jobb oldalán, fejmagasság felett 10-15 cm-rel helyezkedik el, annak érdekében, hogy a vizsgálat során a vizsgáló keze ne árnyékolja le a fényt. A helyes vizsgálathoz a homloktükröt úgy kell beállítanunk, hogy egy általunk tetszőlegesen kiválasztott pontra reflektálódjon a homloktükör fénye, miközben ugyanezt a területet nézzük két szemmel, oly módon, hogy a bal szemünkkel a homloktükör koyepén elhelyezkedő lyukon át tekintünk. Amennyiben rendelkezésre áll, akkor a vizsgálathoz fejlámpát (beépített hideg fényforrással) is használhatunk. A betegnek kényelmesen, egyenesen felülve, zárt lábakkal kell ülnie. A vizsgáló, kissé terpesztett lábakkal olyan közel ül a beteghez, hogy könnyedén karnyújtásnyira elérje a beteget. A beteg fül orr gégészeti szakvizsgálata során minden esetben el kell végeznünk a fül -, az orr-, a szájüreg-, a gége-, a garat és a nyak vizsgálatát. Ennek pontos menetét az alábbiakban fogjuk részletezni. Minden vizsgálat vagy beavatkozás során védőfelszerelés használata ajánlott illetve kötelező, különösen, ha a beteg testnedveivel való érintkezés kockázata megvan. Védőfelszerelés: Orvos viseljen védőruhát, gumiköpenyt, sapkát, védőszemüveget, szájkendőt és gumikesztyűt. Betegen legyen gumiköpeny a ruházatának védelme érdekében illetve a túlsá gosan meleg ruhákat vetessük le a vizsgálat előtt.
A fül vizsgálata Fül anatómia: Fül részei:
külső fül, közép fül, belső fül
A rutin fülvizsgálat során afülkagylót, a külső hallójáratot és a dobhártyát vizsgáljuk meg, valamint direkt illetve indirekt módon a középfül állapotáról is nyerhetünk információt. Vizsgálat menete: A beteg és a vizsgáló orvos egymással szemben ül, a vizsgáló fényt a beteg fülére fókuszáljuk miközben a beteg oldalra fordítja a fejét. Először megtekintjük a fülkagyló anterior ás posterior
3
felszínét illetve a fülkagyló környékét. A hallójárat bemenet vizsgálata a fülkagyló hátra felfelé és a tragus porc előre húzásával történik. Ezután hasonló mozdulatok mellett a hallójárat bemenetbe fültölcsért helyezünk és megvizsgáljuk a hallójárat mélyebb részeit valamint a dobhártyát. A vizsgálat közben a beteget megkérjük, hogy végezzen nyomáskiegyenlítést. Valsalva manőver: Befogott orral és csukott szájjal préseljen levegőt a középfülébe. Toynbe teszt: Befogott orral és csukott szájjal nyeljen. Fülkürtök átjárhatósága esetén mindkét esetben a dobhártya megmozdulása észlelhető. Ezt követően a fenti vizsgálatot a másik fülön is elvégezzük.
1. Inspekció (megtekintés) Fülkagyló (pinna): Fejlődési rendellenességek • anotia – fülkagyló teljes hiánya • microtia – fülkagyló kisebb, deformált • macrotia – fülkagyló nagyobb
Ábra 2a. Macrotia, Recklinghausen kór
Ábra 1b. Recklinghausen kór
• „elálló” fül – „bat” ear - auricula elevata”
Ábra 3. elálló fül
• congenitális fistulák - fülkagyló környékén tűszúrásnyi pontok, cysták
4
• „Darwin csomók” – fül hélixén porcos kiszélesedések
Sérülések •Othaematoma - fülkagylót érő erőbehatás miatti friss vérgyülem a porc és a porchártya között.
•„Karfiol fül” – régi szervült haematoma
•Iatrogen – műtétek, hegek, deformitások
5
•Vulnus ruptum, - lacerum, -morsum,- puctum… (bőrt vagy porcot is érintő sérülések)
Gyulladások •Dermatitis, erisipelas, ekzema
•herpes zooster oticus
6
• Gyulladt atheroma
•Chondrodermatitis helicis
•Solaris keratozis
Daganatok
7
•jó indulatú daganatok o fibroma o atheroma o keloid
•Rosszindulatú daganatok o planocellularis carcinoma o basocellularis carcinoma o melanoma malignum
Hallójárat bemenet: felnőtteknél a fülkagylót hátra-felfelé, gyerekeknél előre-lefelé húzzuk, miközben a tragust a másik kezünkkel előre toljuk. Ezzel a hallójárat természetes görbületét kiegyenesítve jobb rálátást kapunk.
Fejlődési rendellenességek • atresia meati acustici externi– hallójárat elzáródott • congenitalis szűk hallójárat
Gyulladások •diffúz gyulladás (otitis externa diffusa) •folliculitis, furunculus (otitis externa circumscripta seu furunculosa) Daganatok •osteoma meati acustici externi, exostosis Idegentestek 2. Palpáció (tapintás) Érzékenység
8
Fülkagyló érzékenysége húzásra, nyomásra → külső hallójárat gyulladás jele lehet felnőttnél, viszont gyerekeknél középfülgyulladás esetén is fájhat a fül nyomásra, mivel a rövidebb és porcosabb hallójáratra gyakorolt külső nyomás könnyebben áttevődik a középfülre. Processus mastoideus érzékenysége kopogtatásra, nyomásra → mastoiditis jele lehet.
Konzisztencia (fülkagyló) – megváltozhat. Kemény, merev lehet calcificatio nyomán, pl. keloid, szervült haematoma esetén. Puha, ballotálható terimét okoz pl. az othaematoma, atheroma… .
Nyirokcsomók Preauricularis-, retroauricularis-, subauricularis régiókban lehet tapintani (lásd még nyaki nyirokcsomó vizsgálatoknál).
3. Eszközös vizsgálat – homloktükör (fejlámpa) + fültölcsér
Külső hallójárat, dohártya és a dobüreg vizsgálatához a fülkagylót felfele és hátra húzzuk , miközben a tragust a hüvelykujjunkkal előre nyomjuk és a fültölcsért behelyezzük a hallójáratba. A hallójárat vizsgálata során megfigyeljük annak: Színét: a külső kétharmad általában megegyezik a testfelszín bőrének színével, a bőr itt vastag és cerument termelő mirigyeket illetve szőrtüszőket, szőröket tartalmaz. A hallójárat ezen része porcos. A belső egy harmad csontos vázát bőr = periosteum fedi. Itt nincsenek mirigyek és szőrtüszők. Gyulladás esetén a bőr erythæmás, œdémás, nedvedzik, fáj és megvastagszik, így akár teljesen elzárhatja a hallójáratot. Hosszát, tágasságát: A hallójárat lehet rövidebb fejlődési rendellenesség miatt, illetve szűkebb például exostosis miatt (úszóknál gyakori). Átjárhatóságát : A külső hallójáratot leggyakrabban cerumen zárja el, de ezen kívül előfordulhatnak benne különböző élettelen vagy élő (rovarok) idegentestek.
9
Dobhártya szürkésfehér színű, gyöngyház fényű, megvilágítva pedig az elülső alsó quadráns területén a fény visszatükröződése miatt az un. „fényreflexkúp”látható. A normális dobhártya sima felszínű, rajta erek –erezettség nem láthatók, alakja tölcsérszerű, legmélyebb pontja az „umbo”. A dobhártya anterior széle medialisabban van mint a posterior szél ( inclinacio), míg az inferior szél medialisabb mint a superior (declinacio).
A dobhartyát két fő részre oszthatjuk fel: Pars flaccida / Shrapnel hártya/ (külső hám réteg + belső nyálkahártya réteg) Pars tensa (külső hám réteg, középső circularis és radier rostos réteg és belső nyálkahártya réteg) 1. anterior-superior quadráns (AS) 2. anterior-inferior quadráns (AI) 3. posterior-superior quadráns (PS) 4. inferior-superior quadráns (PI)
A dobhártya behúzódás jelei: 1. Fényreflexkúp megváltozik, töredezett, nincs 2. Umbo medializálódik
10
3. Kapalács rövid nyújtványa prominensé válik + a plica malleolaris anteriorra és posteriorra a dobhártya
Ábra X Töredezett fényreflex kúp
rásimul = „madár csőrére” emlékeztető kép. 4. „hajszáltünet” – a dobüreget részben kitöltő savó nívója látható a dobhártyán. 5. Légbuborékok a dobüreget kitöltő savóban.
A dobhártya és dobüreg kóros állapotai:
(a gyakorlatos vizsgán 1-3 pontban leírtakat kell elvégezni és demonstrálni! )
• Tympanosclerosis
• Atrophiás dobhártya
• Dobhártya scleroticus, heges • Myringitis bullosa haemorrhargica influenzatica Virus infekció miatt bullák a dobhártya felszínén, főként hátul, felül
11
• Akut gennyes gyulladás középfül gyulladás (Otitis media suppurativa acuta): Dobhártya erezettség → hyperaemia → vaskos-vörös →vaskos sárgás-gennyeselődomborodó. • Akut savós gyulladás (Otitis media catarrhalis acuta): Sárgás savó a dobüregben, amely a dobhártyát elődomborítja. • Krónikus savós gyulladás (Otitis media catarrhalis chronica): Sárgás savó a dobüregben, dobhártya behúzódás jelei mellett.
• Krónikus gennyes középfül gyulladás (Otitis media suppurativa chronica): -
Mesotympanalis (Ot. med. supp. chr. mesotympanalis): centrális perforáció.
-
Cholesteatomás (Ot. med. supp. chr. cholesteatomatosa): hámzsák szájadék.
•
4. Eszközös vizsgálat – fülészeti-operációs mikroszkóp 5. Eszközös vizsgálat –merev fülészeti endoszkópok (00 -300)
6. Hallásvizsgálat (lásd gyakorlatos tételsort)
12
13
Orr vizsgálata (rhinoscopia anterior) Orr anatómia: 1.
Külső orr: Felső 1/3-a (orrgyök) csontos ( os nasale, os frontale pars nasalis és maxilla processus frontalis) Alsó
2/3-a
porcos
orrcsúcs, kolumella ). 2.
14
Orrüreg:
(orrhát,
orrszárnyak,
Orrüreg vizsgálata: A vizsgáló fényt az orra irányítjuk, és először megtekintjük az orrot kívülről, majd egyik kezünkkel a beteg fejét tartjuk, másik kezünkkel pedig a beteg orrcsúcsát megemeljük cranial felé, hogy a vestibulum nasi területét is megvizsgálhassuk. Megtapintjuk az orrhátat és az orrgyököt lateral felé megmozgatjuk, annak eldöntésére, hogy mobilis-e. (Orrgyök mozgathatósága, crepitációja az orrcsonttörés jele.) Ezután az orrüreget vizsgáljuk meg orr spekulum segítségével. A beteket megkérjük, hogy a vizsgálat közben mondjon „k” betűs szavakat (ukká, koka-kola). A vizsgálatot mindkét orrfélen elvégezzük. 1. Inspekció (megtekintés) Megtekintjük az orrot kívülről illetve az orrcsúcsot megemelve a vestibulum nasi-t. Fejlődési rendellenességek • anosia – orr teljes hiánya • alaki deformitások (nyeregorr, kampós orrhát,…) Sérülések •Orr bőrének sérülései •Orr porcos-csontos vázát érintő sérülések /vulnus ruptum, lacerum…/ (következményes „pápaszem” haematoma) kép •Orrcsonttörés (fractura nasi)-pl.deviáló és crepitáló orrgyök.
•subluxált sepum Gyulladások •dermatitis pl. erisipelas
15
•herpes simplex a vestibulum nasi-ban •folliculitis vestibuli nasi, •furunculus nasi Daganatok •planocellularis cc. •basocellularis cc. •egyéb
2. Tapintás Orrgyököt- orrhátat végigtapintva megítélhetjük az orr porcos-csontos vázának egyenletességét, korábbi orrcsonttörés miatt kialakult „callus”-t és az orr érzékenységét. Az egyik kezünkkel a beteg fejét fixálva, a másik kezünk nagyujjával és mutatóujjával a csontos orrgyököt megfogva lateral fele mozgatva meggyőződünk arról, hogy az orrgyök stabil. Orrcsont törése esetén az orrgyök bőre duzzadt, hyperae miás, fájdalmas és mozgatható lehet valamint krepitálhat. Emellett akár alaki deformitás is látható.
Homloküregre illetve arcüregekre kifejtett nyomás valamint kopogtatás normális esetben fájdalmatlan. Fájdalom a melléküregek gyulladásának gyanúját veti fel, különösen ha a fájdalom a beteg előre hajlásakor fokozottabban jelentkezik. A n.trigeminus (n.V/1, n.V/2, n.V/3) kilépési pontjaira (felső orbita keret közepe, alsó orbita keret közepe, mentum) gyakorolt nyomásra jelentkező fájdalom neuralgia lehetőségét veti fel.
3. Eszközös vizsgálat – homloktükör (fejlámpa) + orrspekulum Miután az orrcsúcsot megemelve megtekintettük az orrbemenetet, az orrspekulummal a gyakorlaton bemutatott módon megvizsgáljuk az orrüreget. Az orrspekulumot a vestibulum nasiba helyezzük, majd a spekulumot nyitásával az orrüreget megvizsgáljuk.
A vestibulum nasi-ban a bőr és a nyálkahártya találkozási vonalát „limen nasi”-nak nevezzük. Medialisan látható az orrsövény, melynek ferdesége a „deviatio septi nasi”. A septum csontos vagy porcos részének alaki deformitásait „spina”-nak illetve „crista”-nak nevezzük. A septumon levő lyukat „perforatio septi nasi”-nak
16
hívjuk. A septum nyálkahártyájának elülső, kb. 1 cm 2 része a „Locus Kiesselbachi”. Ez az orrvérzések gyakori kiinduló pontja 3 artéria anasztomizál, egy artériás plexust képezve. Laterálisan helyezkednek el az orrkagylók (alsó, középső, felső). Normál esetben csak az alsó és középső orrkagyló (concha nasalis inferior, concha nasalis media) látható. Alattuk helyezkednek el az orrjáratok(meatus nasalis).
Az orrkagylók és a
septum közötti tér az un. közös orrjárat (meatus nasalis communis). Az orrnyálkahártya színe és vastagsága változó lehet. Haragos vörös – gyulladásra, kékes-livid – allergiára, sápadt-fehér – anémiára utal. Az orrkagylók megnagyobbodása többes számban a „hypertrophia concharum inferiorum”. Az orrfeneket elől a kemény szájpad, hátul a lágy szájpad alkotja. Végiglátni nem mindig lehet. Amennyiben a beteggel „k” betűs szavakat (coca-cola, ukká, kakukk…) mondatunk vizsgálat közben, és látható a homloktükrünk fényének megcsillanása hátul az orrban, úgy biztosak lehetünk, hogy teljes hosszában végiglátunk az orrfenéken. Ez fontos lehet, pl. ha egy orrüregi idegentestet keresünk.
Fontos tudni! Milyen járatok nyílnak az orrkagylók alá? •
Alsó orrkagyló alá
→ ductus nasolacrimalis
•
Középső orrkagyló alá
→ sinus maxilaris → elülső ethmoidális sejtek → sinus frontalis
•
Felső orrkagyló alá
→ hátsó ethmoid sejtek → sinus sphenoidalis
OMC – Ostio-Meatalis –Complex Ez egy fontos anatomiai és funkcionális egysége az orrnak, mely alatt a középső orrjáratot és az ide nyíló járatokat értjük. Ennek az anatómiai területnek az intaktsága fontos ahhoz, hogy az ide nyíló melléküregek jól működjenek, megfelelő legyen a melléküregek „ventillációja” és „drenázsa”. A melléküreg gyulladások döntő többségében, főként a krónikus formákban ugyanis nem a melléküregekben van a probléma eredete, hanem az OMC területén, vagyis itt kell keresni a gyulladás okát. Orrüregben látható elváltozások: • • • • •
17
Deviatio septi nasi Perforatio septi nasi Epistaxis Váladékozás( vízszerű, serosus, purulens) Orrpolyp
• Daganat ( a gyakorlatos vizsgán 1-3 pontban leírtakat kell elvégezni és demonstrálni! )
4. Merev (rigid) orrendoscopia (gyakorlatos vizsgán a vizsgálatot nem kell kivitelezni a vizsgázónak) 00- 300 - 450 - 700 – os teleszkópokkal és akár kamerarendszer segítségével nagy felbontásban, nagyítva különböző látószögekből vizsgálhatjuk meg az orrüreg rejtett részeit. A mai rutin szakorvosi orrvizsgálat ezen eszközök használata nélkül nem tekinthető komplettnek és elfogadhatónak. 5. Flexibilis transnasalis fiberscopia (gyakorlatos vizsgán a vizsgálatot nem kell kivitelezni a vizsgázónak) Részleteit lásd a gégevizsgálatok fejezetben.
18
Szájüreg és mesopharynx vizsgálata Vizsgálat menete: A fejlámpa fényét a betg szájára irányítjuk. Először megtekintjük az ajkakat zárt és nyitott állapotban. Megfigyeljük, hogy szájnyitáskor, nem marad -e el a szájzúg mozgása ( a n. facialis ramus marginalis paresise esetén a bénult oldalon a szájzúg lefelé görbül és mozgása elmarad). Ezután egy-egy fém nyelv lapocot (spatula) veszünk a kezünkbe és szisztematikusan az ajkaktól hátrafele illetve a szájfenékről a szájpad fele haladva megvizsgáljuk a szájüreg és mesopharynx képleteit. Abeteget megkérjük, hogy a mondjon egy „Á” betűt miközben a nyelvét lapoccal lenyomjuk. Ezzel vizsgáljuk a lágyszájpad mozgását. Lapoccal rányomhatunk a mellső garatívekre is, azért , hogy lássuk, hogy a tonsillákból váladék exprimálható-e. További részletet lásd alább.
1. Inspekció (megtekintés) Megtekintjük az ajkakat. Fejlődési rendellenességek • Ajak hasadék – nyúlajak Sérülések • égés • vulnus ruptum, morsum, lacerum… • iatrogen – postopetatív állapot Gyulladások • cheilitis • angulus infectiosis oris • rhagadok- fissurák • herpes simplex Daganatok • benignus • malignus
2.
19
Eszközös vizsgálat – homloktükör (fejlámpa) + 2 db nyelvlapoc
Szájüreg: ajkaktól a mellső garatívekig - nyelvgyökig terjedő terület vestibulum oris → Ajak és a bucca, valamint a fogak illetve processus alveolarisok által közre fogott terület. ajkak →
Labium superior et inferior
bucca → felső 2. moláris foggal szemben nyílik rajta a „Stenon” vezeték (parotis) orificiuma vizsgálata: parotisra kívülről rányomva tiszta nyál ürül normál esetben . A bucca nyálkahártyán látható elváltozások: pl. Lichen planum, leukoplakia, keratosis, melanoma, egyéb neoplasmák fogak → ép, hiányos, pótolt, kivehető potézis, carieses, gyulladt radixok… proc. alveolaris/ gingiva → gingivitis, periodontitis, tumorok…
szájfenék→ • frenulum linguae, ( lenőtt nyelv=rövid nyelvfék= frenulum breve) • caruncula sublingualis, rajta a sublingualis (Bartholinus vezeték) és a submandibuláris (Wharton vezeték) nyálmirigyek közös kivezető nyílása • glandula sublingualis • nyelv alsó felszínén vénás fonatok • „Coffinˋs corner” = "koporsó szöglet" a szájfenéken hátul az alsó molarisoktól hátrafelé gingiva és nyelvgyök közötti terület →gyulladás, daganat bújhat meg sokáig ezen a rejtett helyen! Nyelv részei→nyelvcsúcs, nyelvszél, nyelvtest, nyelvgyök, ventralis felszín és a dorsum. első 2/3-a • Bevont→ o →
túlzott antibiotikum használat →Candida albicans étel bevitel csökkent (szarvszerű hám hyperplasia a
nyelvfelszínen) o →
uremia, diffteria, typhus
o →
málna nyelv ( Skarlát )
• Lingua plicata (herediter fissurák a nyelv felszínén) • Glossitis granulomatosa (Melkersson Rosenthal sy.)
20
• Fekete szőrös nyelv (túlzott antibiotikum th. és következményes gombás gyulladás)
• Száraz nyelv (radiotherapia, Sjogren`s sy., scleroderma, diabetes, excicatio) • Vörös nyelv (vashiányos anaemia perniciosa) • Nyelv oedema (allergia) • Glossitis (Vitamin A, B hiány- (Pellagra- Niacin )) • Moeller-Hunter glossitis (megaloblastos anaemia) • Toxicus stomatitis (bismuth, ólom, higany mérgezés) • Daganatos
Nyelvmozgás beidegzése: n. XII.(n. hypoglossus), vizsgálata: nyelv kiöltésére-visszahúzására kérjük a beteget bénulásakor a nyelvcsúcs a bénult oldal fele deviál
Kemény szájpad → „palatum durum” • Gótikusan ívelt • Hasadékos • Benyomhatóan puha és megnyomásakor kattanó hangot ad („ping-pong” labda tünet) - arcüregi cysta a csontot elvékonyíthatja • Puha, benyomható - pl. arcüregi tumor infiltrációjakor Lágy szájpad → „palatum molle” • Uvula elongata • Uvula bifida
21
• Hasadék (cleft) • Oedema uvulae • Aphtak-, fekélyek-, tumor a nyálkahártyán
Mesopharynx: mellső garatívektől a szájgarat hátsó faláig terjedő terület. Mellső-hátsó garatívek (arcus palato-glossus et arcus palato-pharyngeus) között helyezkedik el a szájgarati tonsilla (tonsilla palatina). Amennyiben a mandulák el lettek távolítva → „tonsillectomia facta”. Nyelvgyök (radicis linguae) nagy részén a nyelvgyöki mandula van (tonsilla linguae).
A mesopharynx hátsó fal a gerincoszlop előtt helyezkedik el, rajta néha prominens nyiroktüszők illetve kis nyálmirigyek jól láthatóak, továbbá a nyaki gerinc deformitások is okozhatnak ebben a régióban látható alaki változásokat. A garat mandulák (tonsillæ palatinæ): • gyulladásuk (tonsillitis follicularis /tüszők/ – confluens- /lepedék/),
• detritus – mandulaszövet lacunáiban megülő elhalt hámsejtek, ételmaradék, genny együttese, amely a mandulákra rányomva ürülhet. Okozhat rossz szájszagot „fœtor ex ore”. • abscessus peritonsillaris
A beteggel mondassunk „Á” betűt, hogy a lágyszájpad mozgását vizsgálhassuk.
Lágyszájpad reflex:
A beteggel „Á” –t mondatunk. A n. IX (n. glossopharyngeus) vizsgálata. Ép reflex : lágy szájpad mindkét oldalon felfelé mozdul, szimmetrikus és az uvula középállásban marad. Bénult: bénult oldal lent marad, az ép oldal felemelkedik (függönytünet), az uvula az ép oldal felé deviál.
22
Garat reflex: A n.IX és n. X vizsgálata. Vattasróffal megérintjük a garatíveket vagy az oldalsó garatfalat egyik illetve másik oldalon és a két oldalon kiváltott reflexes izom összehúzódást illetve öklendezés intenzitását egymással összehasonlítjuk. Ép reflex: Kóros, amennyiben a két oldal között nagyfokú aszimmetria észlelhető.
3. Tapintás -
Bi-manuális vizsgálattal sokszor nem látható daganatot tudunk kitapintani a nyelvtestben, nyelvgyökben, bucca-ban, vagy szájfenéken.
-
Továbbá a nyálmirigyek kivezető járataiban levő nyálkő is tapintható.
-
Submandibularis nyálmirigy illetve nyirokcsomó fájdalmassága, nyomásérzékenysége megítálhető.
-
A garat oldalsó falánál tapinthatjuk a „processus styloideus elongatus”-t, mely a proc. styloideus és a nyelvcsont között elhelyezkedő ín elcsontosodása rév én okoz bizonytalan, krónikus, egyoldali nyaki fájdalmat.
„Xerostomia” - szájszárazság. „Ptyalismus” - túl sok nyál, de a szájból nem csordul ki.→pl. fogak, tonsilla … gyulladása esetén. „Drooling” - túl sok nyál, és a szájból kicsordul, spontán kifolyik ( veleszületett vagy szerzett tanulási nehezítettség esetén.
23
Gége vizsgálata
Gége vizsgálat menete: A vizsgálat menetének részletes leírását lásd alább. 1. Anamnesis: • hangképzési (phonációs) panaszok: -rekedtség („raucedo”) -dysphonia -aphonia • légzési panaszok: -dyspnoe -belégzési stridor • nyelési panaszok: -dysphagia (nyelési nehezítettség) -aphagia (nyelési képtelenség) -odynophagia (nyelési fájdalom) -regurgitáció (falat visszajut a szájüregbe vagy orrüregbe, de még nem a gyomorból) -reflux (gyomortartalom visszajut a nyelőcsőbe, garatba, szájüregbe vagy orrüregbe) -aspiracio ( étel-ital bejut a légutakba) -retenció (étel-ital megakad, nem jut tovább a nyeléskor) • egyéb -nyelésre fülbesugárzó fájdalom; -inger-köhögés; -gombóc érzés („globus „) –nyakon gége körüli kellemetlen, szorító…érzés.
2. Inspectio: beteg légzésének, hangjának, nyakának megfigyelése • belégzési stridor (hangos, nehezítet belégzés)→felső légúti szűkület jele • kilégzési nehezítettség→pulmonális probléma pl. asthma bronchiale • légzési segédizmok • hang minőség milyen? • Nyakon van e sérülés, duzzanat…? •
24
3. Palpatio: • gége crepitáció A gégét előlről egy kézzel átfogjuk, majd jobbra-balra 1-2 cm-t mozgatjuk -normális: crepitációt érezhetünk és hallhatunk, mivel a pajzsporcok hátsó élei a gerincoszlop mellső csontos felszínén megugrik. -kóros: ha nincs krepitáció, mivel ilyenkor pajzsporcok hátsó élei és a gerincoszlopon mellső felszíne nem érik el egymást, pl oedema, lágyrész gyulladás, daganat miatt ez a tér kiszélesedik. • fájdalom; érzékenység a gége mozgatásakor →kóros • nyak tapintása -nyirokcsomók, nyálmirigyek, pajzsmirigy vizsgálata a nyakon (lásd később) -subcutan emphiséma (levegő a bőr alatt)-üreges szervek perforációja esetén 4. Eszközös vizsgálat: Indirect laryngoscopia: gégetükör + fényforrás (homloktükör vagy fejlámpa) A gégetükröt páramentesítjük (a tükröt felmelegítjük testhőmérséklet fölé, pl Bunsen égő fölé tartjuk a tükrös részét 2-4 másodpercig). Saját kézfejünkhöz érintve győződünk meg arról, hogy a tükör megfelelő hőmérsékletű, mielött azt esetleg forrón a beteg szájába tennénk. A beteg nyugodtan, nyitott szájon át lélegezzen, vállait engedje lazára, kezeit helyezze a combjaira; nyissa ki a száját, öltse ki a nyelvét (műfogsorát, ha van, vegye ki!). A beteg nyelvét összehajtott gézlappal megfogjuk a bal kezünk hüvelyk és középső ujjaival, úgy, hogy a hüvelykujjunk felülről, a középső ujjunk alulról fogja a nyelvet közre, miközben a mutatóujjunkat a beteg felső ajakán megtámasztjuk. Ugyanez a kéz finoman pozicionálhatja a vizsgálat közben a beteg fejét. A gégetükröt jobb kézben, tolltartásban fogjuk, majd oldalról, laposan bevezetjük a lágy szájpadig, itt az uvulára helyezzük óvatosan, miközben a tükör nyele a beteg bal szájzugánál helyezkedik el. Ezáltal a kezünk nem takarja el a tükröt, miközben azt fokozatosan döntve az uvulát-lágy szájpadot kissé hátra és felfelé toljuk. A tükröt megfelelő síkokban mozgatva vizsgálhatjuk meg a gégét és a garatot. A vizsgálat közben megkérjük a beteget, hogy mondja „í”, vagy „ehí” .vagy, hogy vegyen mély vagy apró légvételeket. Ezáltal megfigyelhetjük a hangszalagok záródását vagy a hangrés felnyílását.
25
Gége-garat vizsgálat során látótérbe hozható anatómiai képletek és funkciók: • Mesopharynx: radicis linguae, tonsilla lingualis, vallecula epiglottica , plica glottoepiglottica mediana, plica glotto-epiglottica lateralis, pharyngo-epiglotticus redő, epiglottis lingualis felszíne. • Larynx: epiglottis, plica ary-epiglottica, arytájak, alhangszalagok, Morgagni tasak, hangszalagok,commissura anterior, comissura posterior, subglotticus tér. • Hypopharynx: jobb és bal oldali recessus pirifprmis, hypopharynx hátsó fala, retrocricoid régió. • hangszalagok mozgása (hangszalagok mindkét oldalon jól felnyílnak és zárnak)
Merev laryngoscopos vizsgálat (gyakorlatos vizsgán a vizsgálatot nem kell kivitelezni a vizsgázónak) 900 vagy 700 merev endoscoppaL vizsgáljuk a beteget. Az előzőekben hasonlóan a b eteg a nyelvét kiölti, azt gézlappal megfogjuk majd a merev endoscopot (telescope) a szajon át a mesopharynxba vezetjük. Az eszköz okulárján át vagy kamerűn keresztül monitor képét nézve vizsgálhatjuk az algaratot és a gégét.
Flexibilis transnasalis fiberscopia (gyakorlatos vizsgán a vizsgálatot nem kell kivitelezni a vizsgázónak) Hajlékony endoscopot navigálunk az orrüregen át egészen a gégéig felszíni érzéstelenítésben vagy anélkül. A teljes orrüreget, a naso-meso-hypopharynxot illetve a gégét vizsgálhatjuk vele. Az egyébként erős garatreflex-el rendelkező betegeket is legtöbbször jól lehet így megvizsgálni. Nagyítva, közelről nagy felbontásban vizsgálhatjuk az elváltozásokat, valamint az egyébként nehezen látótérbe hozható képleteket is jól megfigyelhetjük. Türk-pozíció: orvos áll fel, beteg feje hátrahajtva Avellis-pozíció: beteg a fejét a vizsgálandó oldalra hajtja, tükör ellenoldali tonsilla felső polusához Morgagni-tasak ( jobb és bal ): Killián-tartás: beteg áll, előrehajtott fejjel, alulról nézünk be• hátsó hypopharynxfal: • cartilagines arytenoidea ( kannaporcok )
26
Stroboscopia Speciális módszer, szaggatott fény, kívülről a gégére helyezett mikrofon segítségével működő speciális műszer – hangadás közben a hangszalagok mozgásviszonyai, illetve az akadályozó kis elváltozások is (lassított film képeihez hasonlóan); phoniátria fontos eszköze
Direct laryngoscopia A gége-garat altatásban történő , merev laryngoscoppal elvégzett feltárása- vizsgálata.
27
Orrgarat ( seu epipharynx seu nasopharynx ) vizsgálata 1. Anamnesis: • orrhang (rhinolalia clausa) • gátolt orrlégzés, orrdugulás • rekurráló sinusitis • orrvérzés (daganat ?!) • orrgarati váladékozás („postnasal drip”) • nyirokcsomó az V. nyaki régióban (n. accessorius menti, hátsó nyaki háromszög) • chronikus fülkürthurut -dobüregben savó → vezetéses halláscsökkenés -gyermekeknél, kétoldali → adenoid vegetatio ?! -felnőtteknél, egyoldali →malignus térfoglaló folyamat ?!
2. Eszközös vizsgálat: Indirect orrgarat vizsgálat: epipharynx tükör ( kb. 0.5-0.7 cm átmérőjű) + fényforrás (homloktükör vagy fejlámpa) A tükröt páramentesítjük (a tükröt felmelegítjük testhőmérséklet fölé). Saját kézfejünkhöz érintve győződünk meg arról, hogy a tükör megfelelő hőmérsékletű). A beteg nyugodtan, szájon / orron át lélegezzen, vállait engedje lazára, kezeit helyezze a combjaira; nyissa ki a száját, a nyelvét ne ! öltse ki (műfogsorát, ha van, vegye ki!). A beteg nyelvét bal kézben tartott lapoccal nyomjuk le óvatosan. A tükröt jobb kézben, tolltartásban fogjuk, majd oldalról, laposan bevezetjük a lágy szájpad mögé. A tükröt megfelelő síkokban mozgatva vizsgálhatjuk meg az orr mögötti területet (nasopharynx / epipharynx).
A nasopharynx vizsgálata során látótérbe hozható anatómiai képletek: • choanak • septum hátsó éle • Eustach kürtök • Torus tubarius • Rosemüller fossa • fornix epipharyngis
28
Merev orrendoscopos orrgarat vizsgálat (gyakorlatos vizsgán a vizsgálatot nem kell kivitelezni a vizsgázónak) 00 vagy 300 merev endoscoppaL vizsgáljuk a beteget topicalis érzéstelenítésben vagy anélkül. Az endoszlópot orrbemeneten vezetejük be, majd az orrüregen keresztül jutva vizsgáljuk a nasopharynxot. ( Ez a technika arra is lehetőséget ad, hogy egy mintavevős eszközt is bevezetve biopsziás anyagot nyerjünk helyi érzéstelenítésben, ambulanter módon.)
Flexibilis transnasalis fiberscopos orrgarat vizsgálat (gyakorlatos vizsgán a vizsgálatot nem kell kivitelezni a vizsgázónak) Hajlékony endoscopot navigálunk az orrüregen át egészen a nasopharynxig felszíni érzéstelenítésben vagy anélkül.
Epipharynx feltárás Műtéti körülmények között altatásban történik. A beteg hátán fekszik, az egyik orrfelén bevezetett majd a száján át kihúzott gumis katéter segítségével a lágyszájpadot előre húzzuk, ezáltal az orrgarat jól felnyílik (mindkét orr félen át külön- külön). Ezután tükörrel a szájüregen keresztül vizsgálhatjuk az orrgaratot illetve különböző műtéti beavatkozásokat végezhetünk el (pl. adenoidectomia).
29
Nyak vizsgálata Vizsgálat mindig: hátulról: könnyebb tapintani fentről lefelé minden ujj használatával behatóan (izmokban és alatt lévő nyirokcsomókat is érezni kell!)
A nyak régiókra van osztva a nyirokcsomók gyűjtőterülete alapján: A tumorok nyirokcsomó áttétei „majdnem” mindig abban a régióban alakulnak ki először, ahova a kialakulási területükről a nyirok folyik!
Suboccipitalis RÉGIÓ: Nyirokcsomók: Nodi lymphatici suboccipitales: •
Hajas fejbőr identikus területei
•
Rubeola
•
Scabies
Pre Auricularis RÉGIÓ: Nyirokcsomók: Nodi lymphatici preauriculares seu nodi lymphatici preauriculares et parotidei superficiales Hajas fejbőr temporalis identikus részei •
Parotis
•
Külső hallójárat mellső fala
•
Conjunctiva –„uszoda conjunctivitis”
Retroauricularis RÉGIÓ Nyirokcsomók: Nodi lymphatici retroauriculares: •
Fül mögötti hajas fejbőr terület
•
Külső hallójárat hátsó része
•
Mastoiditis
Nyaki (cervicalis) régiók: I. RÉGIÓ :submentalis és submandibularis regiók nyirokcsomóit tartalmazza I/a Submentalis háromszög határai:
30
∙ m. diagstricus venter anterior ∙ nyelvcsont ∙ m. mylohyoideus •
Alsó ajak
•
Állcsúcs
•
Szájfenék elülső része
•
Alsó metszőfogak
•
Nyelvcsúcs
I/b Submandibularis háromszög határai: ∙ m. digastricus venter anterior ∙ m. digastricus venter poterior ∙ mandibula •
Sinus maxillaris
•
Orrüreg elülső része
•
Felső ajak
•
Bucca
•
Arc
•
Szájüreg –szájfenék, nyelvtest, keményszájpad, gingiva, fogak
•
Submandibuláris és sublingualis nyálmirigyek
A II. III. és IV. régió : a vena jugularis interna menti nyirokcsomók láncolata alkotja.
II. RÉGIÓ: felső mély parajugularis nyirokcsomók (Küttner ny.cs.). határai: ∙ m.sternocleidomastoideus lateralis széle, m. diagstricus hátsó hasa, ∙ m.stylohyoideus ∙ m. SCM hátsó éle ∙ koponyaalap ∙ nyelvcsont(klinikai határ), bifurcatio (sebészi határ) ∙ II/a régió n.XI-től előre ∙ II/b régió n.XI-től hátra Primer ellátási terület
31
•
Mesopharynx
•
Hypopharynx
•
Larynx – supraglotticus és glottis régiók Secunder ellátási terület
•
Preauricularis-, retroauricularis-,submentalis-,submandibularis régiók
III. RÉGIÓBAN a középső parajugularis nyirokcsomókat találjuk. határai: ∙ elöl: m. sternohyoideus lat. széle ∙ hátul: m. SCM hátsó széle ∙ felül: nyelvcsont (klinkai határ), carotis bifurcatio (sebészi határ) ∙ alul: gyűrűporc alsó széle (klinikai határ), m. omohyoideus(sebészi határ) •
II. régió nyirka folyik ide, így itt csak szekunder nodusokat találunk, priméreket nem.
IV. RÉGIÓBAN az alsó parajugularis nyirokcsomókat találjuk. határai: elöl: m. sternohyoideus lat. Széle hátul: m. SCM hátsó éle felül: gyűrűporc felső széle (klinikai határ), m.omohyoideus (sebészi határ) alul: clavicula IV/ a regio (sternalis) IV/ b regio (calvicularis) •
II.-III. régiók nyirka folyik ide, így itt csak szekunder nodusokat találunk, priméreket nem.
V. RÉGIÓ a hátsó nyaki háromszög régióját jelenti. Ebben a nyaki háromszögben fut a n. accessorius. határai: elülső: m. SCM hátsó széle hátsó: m. trapezius elülső széle alsó: clavicula V/ a: n.XI mentén elhelyezkedő nyirokcsomók V/b: az a. transversa colli mentén elhelyezkedő nyirokcsomók •
Orrgarat /nasopharynx seu epipharynx/ Az orrgaratban zajló térfoglaló folyamatok elzárhatják a fülkürtöt→savós középfülgyulladást és következményes egyoldali vezetéses halláscsökkenést okoznak→behúzódott (benyomódott) dobhártya jelek, egyoldali halláscsökkenés és az V –ös régióban nyirokcsomó tapintása →Kötelező szövettani mintát venni az epipharinxból!
32
VI. RÉGIÓ:a középső nyaki régiót jelenti, a praetrachealis , paratrachealis, perithyroidealis, praecricoid nyirokcsomókat foglalja magába. Itt foglal helyet a pajzsmirigy, a gyűrűporchoz rögzülve, vizsgálat során nyeletve a beteget a pajzsmirigy felfelé mozdul el. Fixált: az gyanús. Elmozdul: Ha a tapintott terime a nyeléskor elmozdul, akkor az vagy magában a pajzsmirigyben van, vagy ahhoz szorosan rögzül. határai: első: nyelvcsont alsó: suprasternalis árok oldalt: vagina carotica medialis széle •
Pajzsmirigy
•
Larynx – subglotticus régiója
•
Hypopharynx-retrocricoid régiója
•
Oesophagus nyaki szakasza
Az Ádám csutka alatt tapintható (kóros) nyirokcsomót „Poiret”nyirokcsomónak hívjuk: a két hangszalag elülső találkozása („commisura anterior”) területén elhelyezkedő daganat adhat ide metastatsist (Sentinel nyirokcsomó!).
VII. RÉGIÓ: a supraclaviculáris régiót jelenti határai: a clavicula és a m. trapezius „Wirchow nyirokcsomó” = bal oldali supraclavicularis ny.cs. •
Gyomor („Krukenberg tumor”),
•
Emlő
•
Tüdő („Pancoast tumor”)
•
Ovarium
VIII. RÉGIÓ: paratrachealis és paraœsophagealis régiók határai:∙a trachea és az œsophagus ellátási területe: pajzsmirigy, retrocricoid terület, hátsó garatfal, esetleg lágy szájpad
Egyebek: Vannak nem régiókhoz kötött nyirokcsomó betegségek
33
•
Lymphomák
•
Vírus fertőzések (cytomegalovírus, Ebstein-Barr, HIV)
•
Mononucleosis fertőzés
•
Melanoma malignum
Továbbá, ha a beteget operálták, radiotherapiát kapott: a régiók nyirokelvezetésének szabályai nem lesznek érvényesek.
34
Gyakorlatos tételek I. Hallásvizsgálat Súgott beszéd vizsgálat A beteg a vizsgáló orvostól 5 m távolságra, oldalt fordulva áll, és az orvostól távolabbra eső fülét befogja, úgy, hogy mutatóujjával a hallójárat bemenetet elzárja. A vizsgáló orvos számokat súg (kilégzés után súgunk számokat a tüdőben maradó rezerv levegővel). A vizsgálatot a másik oldalra fordulva is elvégezzük. Normál hallás- 5m távolságból a beteg a számokat helyesen vissza tudja mondani. Amennyiben a beteg nem tudja a számokat helyesen visszamondani, akkor az orvos közelebb lép a beteghez és megismétli a vizsgálatot mindaddig,amíg a beteg a számokat helyesen visszamond ja. Feljegyezzük azt a távolságot (méterben) nemzetközileg használt standard táblázatban, ahol a beteg a súgott számokat helyesen visszamondta. 1 méternél közelebbről történő súgás esetén a beteg nem vizsgált fülét “maszkolni”kell, ugyanis ebben az esetben a
beteg már a nem vizsgált fülével is hallani fogja a súgott számokat, hiába fogja be a fülét. A maszkolásra az un. “Bárány féle lármadob” a legalkalmasabb, mely 60 db körüli zajt ad. Az eszközt a nem vizsgált fül hallójárat bemenetébe helyezzük és ezzel érjük el, hogy a beteg ne ezzel a fülével hallja az általunk súgott számokat. Lármadob hiányában használhatunk egy nedves vattát, melyet a hallójáratba helyezünk és ezt a beteg folyamatosan ujjával mozgatja a vizsgálat alatt, mely sokszor elegendő maszkolást eredményez. A nem vizsgált fül folyamatos maszkolása mellett vizsgáljuk tovább a beteget és feljegyezzük azt a távolságot cm-ben, ahol a beteg hallja a számokat pl. 30 cm. Amennziben a beteg köyvetlenül a hallójáratba súgott syámokat tudja csak visszamondani, akkor az „ad concham” hallás, jelzése a.c. A bal oldalra írt a.c. (Bá) jelzés tehát azt jelenti, hogy a beteg jobb oldalon csak közvetlenül a hallójáratba súgott számokat hallja, miközben a jobb oldali fülét Bárány-féle lármadobbal folyamatosan maszkoltuk. Abban az esetben végezzük el társalgó beszéd használatával ugyanezt a vizsgálatot, ha a beteg hallása rosszabb mint 1 m. Ekkor ezt is feljegyezzük. Súgott beszéd vizsgálattal azt tudjuk megállapítani, hogy a betegnek vane halláscsökkenése.
5-6 m → Ép hallás
A halláscsökkenéstípusára információt.
1-2 m → közepes fokú halláscsökkenés
Hangvilla vizsgálatok:
viszont ez a vizsgálat nem elegendő ad
3-4 m → kis fokú halláscsökkenés
< 1 m → nagy fokú halláscsökkenés
Hangvilla vizsgálatokkal megállapíthatjuk, hogy a beteg halláscsökkenése milyen típusú. Annak érdekében, hogy értelmezni tudjuk a hangvilla vizsgálatok eredményét, ismernünk kell a hallás mechanizmusának alapjait. A levegőben terjedő hangot a fülkagylónk a hallójáratunkba tereli, majd a hang megrezegteti a dobhártyát, ezen keresztül a hallócsontocskákat a dobüregben, végül a stapes talpának mechanikus rezgései áttevődnek a belső fül folyadékrenszerére. Az eddig taró folyamatot vezetéses hallásnak, vagy légvezetéses hallásnak nevezzük. A csiga folyadékrendszerében keletkező folyadékhullámok, egy máig még részleteiben nem teljesen tisztázott módon, ingerületbe hozzák a Corti szervet, annak idegelemeit, és egy elektromos impulzus sorozat indul el ésjut, a hallópályán át a hallókéregbe többszörös átkapcsolódás után. A hallás ezen részét nevezzük idegi hallásnak.
35
A hang azonban közvetlenül is eljuthat a csigához és megrezegtetheti annak folyadékrendszerét, anélkül, hogy a dobhártya vagy a hallócsontok rezgésbe jönnének. A levegőben terjedő hang megrezegteti a koponyacsontokat és a koponyacsontokban terjedő rezgés ráterjedve a csontos labirintusra közvetlenül rezegteti meg a csiga folyadékrendszerét. Ily módon hallja például az ember a saját hangját, vagy azt a hangot, mely a koponyacsontok kopogtatásakor keletkezik. Ezt nevezzük csontvezetéses hallásnak. A koponyacsontok is képesek tehát a hangrezgést a belső fülbe vezetni, de akkor mi szükségünk van külső- és középfülre? Az emberi külső és középfülnek számos fontos funkciója van. Egyik ezek küzül a hang felerősítése és az un.impedancia illesztés. A k özépfül a bejövő hangot 30 dB-el felerősíti, valamint minimálisra csökkenti azt a veszteséget, mely akkor keletkezne ha a hang a levegőről közvtlenül a belső fül folyadékára terjedne.
Weber teszt: A két fül csontvezetéses hallásának összehasonlítása. Vizsgálat menete: Nagy tömegű, mély frekvenciájú hangvillát (C1, 256 Hz) megpendítve a beteg homlokára középre vagy az állcsúcsra helyezünk. A betegtől azt kérdezzük, hogy melyik fülében hallja erősebben a hangvilla rezgéseit. A vizsgálat során a hangvilla rezgése csontvezetéssel jut a belső fülbe. Weber centrális (↔) vagy végtelen(∞): Azt jelenti, hogy a beteg hallása mindkét oldalon jó, vagy egyformán rossz. Webert lateralizálja: jobbra (←), balra (→). Amennyiben a beteg a csökkent hallású fülében gyengébben hallja a hangvilla rezgését, vagyis a jó halló fülébe lateralizálja a Webert, az azt jelenti hogy a rosszul halló oldalon gyengébb a csontvezetéses hallása, vagyis idegi típusú a halláscsökkenés. Abban az esetben, ha a beteg azt jelzi, hogy a hangvilla hangját a rosszul halló oldalon hallja hangosabbnak, vagyis a Webert a csökkent hallású fül felé lateralizálja, akkor vezetéses típusú a halláscsökkenés. Ennek magyarázata az un. oklúziós effektus. A csontvezetéssel terjedő hangenergia a középfül hallócsontocskáit, és a dobhártyát is megrezegteti (visszafelé), és a hangenergia egy része veszteségként távozik a hallójárat felé. Vezetéses hallácsökkenésnél ez a hangenergia nem távozik visszafelé a fülből, így a csontvezetés a rosszul halló oldalon erősebb lesz. Ezt a fenoment mindenki kipróbálhatja, úgy hogy saját magán végzett Weber teszt közben hallójáratát ujjával elzárja (oklúzió). Rinne teszt: A vizsgált fül légvezetéses és csontvezetéses hallásának összehasonlítása. Vizsgálat menete: Általában C3-as, 1024 Hz-es talpas hangvillával végezzük a vizsgálatot, de a teljes hangvillasorozatot is használhatjuk szükség esetén. 1. Megpendített hangvillát közel a beteg hallójárat bemenetéhez, majd pedig a hangvilla talpát rögtön a mastoid csúcsra helyezzük. Azt kérdezzük a betegtől, hogy melyik hangot hallotta erősebbnek. 2. Megpendített hangvilla talpát a mastoid csúcsára nyomjuk, és megkérjük a beteget, hogy szoljon amikor már nem hallja a rezgést, ekkor a hallójárat bementhez helyezzük gyorsan a hangvillátmegkérdezzük, és hogy hallja-e a rezgést. A vizsgálatot mkindkét fülön elvégezzük.
36
Rinne pozitív: (+). Azt jelenti, hogy az adott fülön a légvezetéses hallás jobb, mint a csontvezetéses. Normál hallásnál, illetve tisztán idegi típusú halláscsökkenésnél is ez a helyzet. Mindkét esetben a légvezetéses hallásért felelős külső és középfül jól működik. Rinne negatív: (−). Ez azt jelenti, hogy a csontvezetéses hallás jobb az adott oldalon, mint a légvezetés. Ez a helyzet általában vezetéses halláscsökkenés esetén fordulhat csak elő. Kivételt képez, ha a vizsgált fül teljesen süket, ugyanis ilyenkor a beteg úgy érzékeli, hogy a megpendített hangvilla hangját a hallójáratnál nem, de a mastoid csúcsnál hallja (ál-negatív Rinné), valójában viszont a mastoidra tett hangvilla hangját csontvezetéssel a másik oldali, jó hallású fülével érzékeli. Súgott beszéd és hangvillavizsgálattal megállapítható tehát a halláscsökkenés foka és típusa. Példa 1.: Jobb oldali vezetéses típusú halláscsökkenés esetén a súgott beszéd jobb oldalon rosszabb, mint 5 m, Webert a beteg jobbra lateralizálja és jobb oldalon a Rinne negatív, bal oldalon pedig pozitív lesz. Példa 2.: Jobb oldali idegi típusú halláscsökkenés esetén a súgott beszéd jobb oldalon rosszabb, mint 5 m, Webert a beteg balra lateralizálja és mindkét oldalon a Rinne pozitív lesz.
Meningealis izgalmi jelek vizsgálata Tarkókötöttség A fekvő beteget megkérjük (amennyiben éber!), hogy fejét – nyakát lazítsa el. Miközben a fejét két kezünkben tartva előrehajtjuk, megfigyeljük, hogy milyen ellenállást észlelünk a fej mozgatása során.
Kernig jel Háton fekvő beteg egyik vagy mindkét kinyújtott lábát a boka szintjében lassan felemeljük, miközben a térd kinyújtott extendált állapotban marad. Kernig pozitív: Amennyiben bizonyos fokú lábemelés során a beteg fájdalmat érez, vagy térd ízületét behajlítja. Háton fekvő beteg egyik vagy mindkét lábát térd és csípő ízületében behajlítva tartja, úgy, hogy a talpát a vizsgálóasztalra helyezi. A vizsgáló a beteg combját fixen tartva a térdízületet extendálja passzívan. Kernig pozitív: Amennyiben extenzió során a beteg fájdalmat érez, vagy aktívan gátolja a további lábszár extenziót. H
Felső Brudzinsky jel áton fekvő beteg fejét előrehajtjuk. Pozitívitás esetén az alsó, néha a felső végtagokban flexio jön létre.
Alsó Brudzinsky jel áton fekvő beteg symphysisére gyakorolt nyomás esetén az alsó végtagokban flexio jön létre.
Egyéb jelek-tünetek Láz Fejfájás – egyre erősödő Tudatzavar, tudatállapot romlása Irritábilitás Leichentenstern tünet – lábszár csonthártyájára mért enyhe ütés erős fájdalmat provokál Vadászkutya fekvés - oldalt fekvés, térd és csípő ízület közben flexióban Photophobia – fényre érzékenység Phonophobia – hangra érzékenység Fej gyors mozgatása horizontális síkban erősíti a fejfájást
37
H
Csecsemőknél a kutacsok feszülése, elődomborodása
Meningeális izgalmi jelek vizsgálata (otogén-rhinogén intracraniális szövődmények tünetei)
Vestibularis jelek vizsgálata „Szédülés”, mint panasz kapcsán a beteg sok mindent érthet. Ez egy tág fogalom, mely jelenthet forgó jellegű szédülést, bizonytalanság érzetet, egyensúlyzavart, ájulásérzetet, oldalra dőlő-, zuhanó érzést és számos egyéb módon megfogalmazott panaszt.
Szédülések felosztása Szédüléseket 4 csoportba oszthatjuk. Szédülés felosztása 1. Vertigo 2. Presyncope – syncope 3. Disequilibrium 4. Egyéb nem specifikus
A vestibularis rendszer hibája forgó jellegű szédülést, azaz vertigot okoz. A panasz hátterében perifériás vagy centrális ok állhat.
38
Anatómiai háttér Os temporale: Pars Squamosa squama submandib.fossa tuberculum auriculare proc.zygomaticus arcus zygomaticus Pars mastoidea proc.mastoideus Pars Petrosa (csontos pyramis) Pars Tympanica anulus tympanicus meat. acusticus ext. cavum tympani Pars Petrosa Piramis alakú csont, amely testünk egyik legkeményebb csontja, belsejében található üreget csontos labirintusnak hívunk. Labyrinthus osseus: a temporalis csont pars petrosa-jában elhelyezkedő, periosteummal bélelt üreg, melyben a hártyás labyrinthus található, körülötte pedig perilympha van. Üregei: • Cochlea • Vestibulum • Csontos félkörös ívjáratok (3 pár)
Labyrinthus membranaceus: hártyás labyrinthus , melyben az endolympha található • Ductus cochlearis • Utriculus • Sacculus • Ductus semicircularis + ampullák • Ductus endolymphaticus
Cochlea = hallás Vestibulum, félkörös ívjáratok = egyensúlyozás
A vestibularis rendszer feladata • • •
39
Egyensúly fenntartása Álló testhelyzet megtartása Fej és a szem koordinált mozgásának irányítása
•
Test térbeli orientációjának és helyzetének tudatos érzékelése
A vestibularis rendszer ezeket a feladatokat az optikai rendszerből és a proprioceptív érző rendszebről bejövő információk (input) segítségével tudja ellátni. Az optikai rendszer ből , a proprioceptív érző rendszerből és a vestibuláris rendszer ből származó afferens ingerek az agytörzsbe illetve magasabb agyi központokba (cerebellum ill cortex) jutnak, ahol a bejövő információkldolgofezása, integrálás, koordinálása, illetve szabályozása zajlik. Apyramidális és extrapyramidális efferens leszálló pályákon keresztül jut el a motoros válasz a szemizmokhoz és a vázizomzathoz. Stabil egyensúlyhoz, álló testhelyzet megtartásához, koordinált fej-szemmozgáshoz, valamint a térbeli orientáció érzékeléséhez a 3 érzékszerv egyidejű kifogástalan működése szükséges. Bármely érzékszerv vagy központ működészavara esetén, egyensúlyzavar, test megtartásának és mozgáskoordinációjának a zavara lép fel. Ilyenkor a beteg szédülésről, bizony talanságérzésről, egyensúlyzavarról, ájulásérzetről, bizonytalan járásról, elesés érzetről… panaszkodik. Pl. Mindannyian tudjuk, hogy csukott szemmel rögös talajon sokkal nehezebben sétálunk, mint amikor látjuk, hogy hova lépünk. Ebben az esetben ugyanis a vizuális kontrol kiesik. Alkoholos befolyásoltságban a vestibuláris rendszerünk nem működik jól, ilyenkor széles alapon lépkedünk és kinézünk egy fix pontot, amely irányba menni szeretnénk, annak érdekében, hogy a vestibularis rendszerünk hibás működését a vizuális és proprioceptív rendszerrel pótoljuk.
Kivizsgálás Forgó jellegű szédülés oka perifériás vagy centrális lehet. A kórisme felállításához, a megfelelő kezelés megtervezéséhez, valamint a későbbi panaszok megelőzéséhez rendkívül fontos elkülöníteni, hogy perifériás vagy centrális problémával állunk szembe. A perifériás okok fül orr gégészeti, a centrálisak pedig neurológiai kezelést igényelnek. Akut vestibuláris szindromát okozhat vestibuláris neuronitis (perifériás ok)is, vagy éppen egy agytörzsi stroke (centrális). Nem mindegy, hogy a beteget a fül orr gégére vagy éppen a stroke központba utalják először! A korrekt anamnézis felvétel és a rutin fizikális vizsgálat során a centrális illetve perifériás okokra tudunk következtetni.
40
Anamnézis A beteg panaszainak gondos kikérdezésével a legtöbb esetben már egy megközelítő diagnózishoz juthatunk. Azt kell tisztázni fül orr gégészeti szempontból, hogy valódi vertigoja van -e a betegnek, vagyis forgó jellegű szédülésről van-e szó, melyet a fejmozgás, fej pozíció befolyásol, valamint vannak-e kísérő vegetatív illetve fülészeti tünetek (lásd szédülések osztályozása). Amennyiben valóban vertigo-val állunk szembe, akkor céltudatos kérdésekkel tudjuk szűkíteni a lehetséges kiváltó okokat. Irányított kérdésekre adott válaszokból, már az anamnézis rámutat a lehetséges diagnózisra. Vertigot okozó leggyakoribb fül orr gégészeti kórképeket és ezekre jellemző további anamnesztikus panaszokat az alábbi táblázat foglalja össze. Az anamnézis során feltett kérdésekre adott pozitív válaszok beikszelése után a táblázatból jól kitűnik, hogy melyik betegségre jellemző tüneteket panaszol leginkább a beteg és ez már egy iránydiagnózist adhat a számunkra.
Fizikális vizsgálat VOR = Vestibulo – ocularis reflex Ez a reflex felelős azért, hogy fejünk mozgásakor (pl. futás közben, autóban zötykölődve…) nem szédülünk. Fontos megértenünk, hogy egyensúlyunk sikeres megtartásához, a látóterünket mindig „stabilan” kell tartani, függetlenül attól, hogy a tárgyak mozognak körülöttünk, vagy pedig mi mozgunk a tárgyak körül. Ez azt jelenti, hogy ha például a fejünk horizontális ívjárat síkjában balra fordul, akkor a szemünk konjugáltan ugyanannyi fokban jobbra fog fordulni. Ebben az esetben a látóterünk pontosan ugyanott (stabil) marad. Ilyenkor a balli olda horizontális ívjáratban az endolympha az ampulla felé (centripetalis) mozdul, míg a jobb horizontális ívjáratban az ampullától távolodni fog. Így az ívjáratok egyszerre, egyforma, de ellentétes „polaritású” jelet („push-pull” rendszer) fognak küldeni (input) a központnak arról, hogy a fej elmozdult. Ezután pedig, az efferens mozgató rendszer a külső szemmozgató izmoknak küld elektromos impulzust (output), melynek hatására a szemgolyók konjugáltan ugyanolyan fokban, de a fejünk mozgásával ellentétes irányba fognak elmozdulni. Amennyiben ez a reflex jól működik, akkor a fejünk mozgatásakor nem fogunk szédülni. VOR vizsgálata:
41
Halmágyi féle fej impulzus teszt (HIT-Head Impulse Test) Szemben ülünk a beteggel, kezünk közé fogjuk a fejét két oldalról, majd random módon gyors mozdulatokkal a vízszintes síkban kb. 200-kal oldalra, majd a középvonalba vissza forgatjuk a beteg fejét (jobbra – balra random módon), miközben megkérjük a beteget arra, hogy a tekintetét tudatosan fixálja a homlokunkra. Halmágyi negatív: a beteg bulbusa nem mozdul el, végig a homlokunkra fixálva marad = VOR jól működik. Halmágyi pozitív:a beteg tekintete „elúszik a fej fordításának irányába, majd amikor tudatosul, h ogy nem a homlokunkra néz, akkor tekintetét korrigálja „catch-up saccad” = VOR rosszul működik. Pl. Halmágyi jobbra pozitív, amikor a fejet jobbra forgatása közben figyeljük meg a bulbus „catch-up saccad”-ját. Megjegyzés: Halmágyi pozitivitás (85%-ban) perifériás vestibularis zavarra utal.
Műszeres vizsgálat
Fejrázás teszt A beteg fejét gyorsan mozgatjuk jobbra balra a fej függőleges tengelye mentén a horizontalis síkban kb.15-20 másodpercig. Normális: nystagmus nem figyelhető meg a vizsgálat végén. Kóros: a teszt hatására nystagmus provokálódik Megjegyzés: Fejrázás teszt pozitivitása perifériás vestibularis zavarra utal.
Nystagmus (ritmikus szemteke rezgés) A nystagmusnak számos oka lehet. Nystagmus okai: - Vestibularis - Ocularis - Congenitalis
Különböző eredetű nystagmusok megjelenési formája és karakterisztikája általában eltérnek egymástól. A vestibuláris rendszer által kiváltott nystagmusra jellemző tulajdonságokat alább részletezzük. Fejünk elmozdításakor azonos nagyságú, de ellentétes polaritású inger éri a vestibulumot, így szédülés nem alakul ki. Például a fej jobbra fordításakor a horizontális ívjárat síkjában, az endolympha a jobb oldali, horizontalis ívjáratban az ampulla felé fog áramolni (ampullopetális áramás = pozitív inger), míg a bal oldali ívjáratban ampullátóleláramlik az endolympha (ampullofugális áramlás = negatív inger). Az inger intenzitása és ideje megegyezik, de a létrejövő akciós potenciál polaritása ellentétes. A két oldali perifériás vestibularis érzékszervünk un. „push-pull” rendszerben működik. Ez ahhoz hasonlítható, mintha egy szekér elé és mögé 2-2 lovat befogunk. A szekér nem fog elmozdulni, mihelyt azonban az egyik oldalon eggyel több, vagy éppen kevesebb ló fogja húzni a szekeret, az elindul az erősebb oldal felé. Amennyiben pl. stabil fejhelyzet melletta kétoldali vestibuláris rendszerünket eltérő aszimmetrikus inger hatás éri,
42
úgy az egyik ívjárat erősebb vagy éppen gyengébb szignált fog küldeni a központ felé, mint a másik oldal, emiatt az agy azt érzékeli, hogy a fej elmozdult, vagy a tárgyak a fej körül elmozdultak, holott ez csak egy illúzió és ez nem igaz. Ilyenkor forgó jellegű szédülés érzet alakul ki és a szemgolyókon nystagmus figyelhető meg. Fizikális vizsgálat Nystagmus vizsgálata: A beteget megkérjük, hogy fejét ne mozgassa és nézze a mutató ujjunkat, melyet kb. 40 cm-rel a szeme előtt tartunk középen, majd jobb illetve bal oldalra helyezett ujjunkat kell a szemével fixálnia. Eközben figyeljük a beteg bulbusát, hogy van-e nystagmusa, azaz szemteke rezgése. A vestibuláris perifériás eredetű nystagmusra jellemző, hogy két komponensből áll és meghatározható az iránya, síkja, foka, valamint fárasztható illetve fixáció szuprimálja. Periferiás eredetű vestibuláris nystagmus általában horizonto-rotatoros. Vericalis nystagmusok centralis kórképekre utal. Nystagmus két komponense: Lassú komponens – a perifériás vestibularis rendszer a felelős ezért a komponensért Gyors komponens – a centralis visualis rendszer irányítja A szemgolyó viszonylag lassan elmozdul egy síkban (lassú komponens), majd gyorsan visszatér a közép állásba (gyors komponens). A szemgolyók konjugáltan a vestibularis inger hatásra az endolympha áramlásának irányába mozdulnak el (lassú komponens), majd centralis hatásra gyorsan a bulbusok visszaállnak a középállásba (gyors komponens). A vestibularis rendszert érő folyamatos inger esetén, eazmat foly folyamatosan zajlik, vagyis kialakul a nystagmus, a szemteke rezgése. Nystagmus iránya: Jobbra vagy balra. A nystagmus irányát nemzetközileg a gyors komponens irányáról nevezték ,elvagyis ha a betegnek jobbra irányuló nystagmusa van, az azt jelenti, hogy a gyors komponens jobbra, a lassú komponens pedig balra irányul. (A lassú komponens iránya egyezik meg az endolympha áramlásának irányával!) Nystagmus síkja: Horizontális Rotatoros Verticalis Kombinált (fentiek kombinációja) (Az ingerelt ívjárattól függően.) Nystagmus foka: I. (első) fokú – a nystagmus gyors komponensének irányába tekintetjük a beteget, és akkor is van nystagmusa. II. (másod) fokú – középre tekintéskor van nystagmusa. III. (harmad) fokú – lassú komponens irányában tekintéskor is van nystagmus (legsúlyosabb). Fáraszthatóság: A vestibuláris inger ismétlésével a perifériás vestibularis eredetű nystagmus intenzitása csökken. Fixáció szuprimálja: Amennyiben a beteget megkérjük, hogy akaratlagosan fixálja a tekintetét egy pontra, akkor a nystagmusa csökken vagy megszűnik. Ez szintén a perifériás vestibularis eredetű nystagmusra jellemző. A fixációt meggátolhatjuk, ha a betegre erős dioptriás szemüveget adunk. „Bartels” szemüveg = + 20 Dioptriás szemüveg. „Frenzel” szemüveg = + 20 Dioptriás szemüveg beépített lámpával, ami a szemet megvilágítja.
43
„Frenzel” szemüvegben történő vizsgálat előnyei: 1. Meggátolja az optikai fixációt (a beteg nem lát élesen a szemüvegben) → nystagmust nem nyomja el. 2. A szemgolyót nagyítva látjuk, a nystagmus könnyebben detektálható. 3. Lesötétített szobában a szemgolyót megvilágítva, a nystagmus könnyebben megfigyelhető. Műszeres vizsgálat 1. ENG – Electronystagmographia 2. Video-nystagmographia Vestibulo-spinalis reflexek Fizikális vizsgálat 1. Romberg állás: A beteget megkérjük, hogy zárt lábakkal, csukott szemmel, kezeit a törzse mellé szorítva álljon 10-15 másodpercig egyenes testtartásban. Normális: Rombergben jól megáll. Kóros: jobbra vagy balra félredől. ( A teszt annyira érzékeny perifériás vestibuláris problémára, hogy amennyiben ilyenkor a beteg fejét jobbra vagy balra elforgatjuk, akkor a beteg nem oldal irányba, hanem előre vagy hátra fog dőlni.) 2. Szenzitív Romberg állás: Ugyan az, mint a Romberg állás, csak ilyenkor a beteg keresztezett lábakkal áll. 3. Vak járás (Babinski-Weil vizsgálat): Csukott szemmel, a törzs mellé szorított kezekkel kell a betegnek egyenes vonalban 5-6 métert sétálnia, miközben a vizsgáló orvos a beteg háta mögött vigyáz arra, hogy a beteg ne essen el. Normális: Vakjárás során egyenes vonalban jár. Kóros: jobbra vagy balra félrejár. 4. Unterberger teszt: A beteg csukott szemmel egy helyben jár, miközben a kezeit a törzse mellé szorítja, és arra kérjük, hogy a vizsgálat alatt mindvégig arccal egy irányban maradjon. Normális: a beteg a vizsgálat elején és a végén arccal ugyanabban az irányban van, nem fordult el. Kóros: jobbra vagy balra elfordult a beteg a tengelye körül. 5. Félremutatás: A beteget megkérjük, hogy karjait a vízszintes síkig emelje fel, párhuzamosan, kinyújtva, és mutatóujjait tegye a vizsgáló orvos hasonló hel yzetben levő mutatóujjaihoz. Ezután csukja be a beteg a szemét, eressze le a karjait, majd csukot szem mellett, hozza vissza a karját a kiinduló pozícióba. Ezt ismételtessük meg többször. Normális: A beteg a kiinduló pozícióba vissza tudja hozni a karjait. Kóros: jobbra vagy balra félremutat. Harmonikus vestibularis tünet együttes: Perifériás okra jellemző! A vestibulo-spinális reflexek mindegyike azonos irányba kóros, a nystagmus pedig ezzel ellentétes irányú. Pl. jobbra horizonto-rotatoros nystagmus, balra félre dől, félre jár, félre mutat. Dysharmonikus vestibularis tünet együttes: Centrális okokra utal! Pl. A nystagmus jobbra van, és ugyanúgy jobbra félre dől, balra félre jár, és pl. balra félre mutat.
44
Egyértelműen centrális okra utal, ha a betegnek verticalis nystagmusa van! Műszeres vizsgálat Computer dynamic posturography (CDP) Vestibulo-collaris reflex: Nem teljesen tisztázott ennek a reflexnek a mechanizmusa illetve szerepe. A fej akaratlan elmozdulásakor (pl. autóban zötykölődünk), a vestibularis rendszer, ezen reflex segítségével próbálja kiegyenlíteni, csillapítani a fej elmozdulásait a nyakizmok megfelelő beidegzésével. Kiváltó inger: Reflex válasz: -
N. vestibularis inferior direkt stimulálása műtétek alatt Acusticus stimulus Homlok mechanikus stimulusa Galván ingerlés Ipsilateralisan a m. sternocleidomastoideusban ill. m. trapeziusban myogen potenciálok kialakulása
Műszeres vizsgálat VEMP – vestibular evoked myogenic potential Reflex kör: Hanginger → stimulálja a sacculust→ n.vestibularis inferior (afferens)→ nucleus vestibularis inferior (agytörzs) → n. accessorius (efferens) → m. sternocleidomastoideus myogen potenciál - kontrakció. (A sacculus hang hatására ingerületbe jöhet emberben is. A sacculus bizonyos primitív fejlettségű állatokban a hallásért felelős.) Hanginger adása után a m.sternocleidomastoideusról 13 msec-al későelőször egy pozitív hullámot, majd 23 mces-nál egy negatív hullámot regiszrálhatunk ( P13, N23). VEMP jelentősége: - Sensorineuralis halláscsökkenés → VEMP normális - Vezetéses halláscsökkenés (pl.otosclerosis) → VEMP csökkent, vagy nem váltható ki - Harmadik ablak syndroma → VEMP nagyon nagy amplitudójú
Fizikális vizsgálat
Egyéb vizsgálatok Opto-kinetikus reflex: Normális fiziológiás jelenség. Hiánya, csökkent intenzitása centrális kórképekben fordul elő.
45
Függőlegesen csíkozott dobot forgatunk a beteg szemei előtt. Ilyenkor nystagmust figyelhetünk meg. Hasonló jelenség jön létre mozgó vonat ablakon át kinézve, amikor villanyoszlopok futnak át a látóterünkön. A szem követi az elhaladó villanyoszlopokat, majd miután az kikerül a látótérből, a bulbus visszatér a középvonalba és a folyamat kezdődik előről. Agyidegek fizikális vizsgálata: Szédülés kivizsgálása során a rutin fül orr gégészeti vizsgálat részeként az agyidegek funkcióját is meg kell vizsgálnunk.
Gyakorlatos tételek II. Caloricus vizsgálat Epistaxis (orrvérzés) Orrüreg vérellátása:
ACI → anterior
a.ophtalmica
→
a.ethmoidalis Kiesselbach plexus
→ a.ethmoidalis posterior ACE
46
→
a. maxill.int.
→
→
a. facialis
→
hátsó orrvérzés
ost i
elülső orrvérzés
a. sphenopalatina a.palatina major a.nasalis post. a.labialis sup.
(artériás anasztomosis a septum elülső részén)
Woodruff plexus (artériás anasztomosis az orrüreg hátó részén)
Orrvérzések felosztása: •
artériás - vénás
•
pontszerű - diffúz
•
elülső - hátsó
Klinikailag a kezelés szempontjából annak eldöntése a legfontosabb, hogy a vérzés honnan ered. Elülső orrvérzés
→ látható a vérzésforrás (általában) → ülő helyzetben a garat felé a vér nem csorog ( fej poziciójának változtatásával megítélhető) → a vérzés helye az orrbemenet és a sinus maxillaris naturális nyílásának síkja közötti területen van
Hátsó orrvérzés
→ rhinoscopia anterior során általában nem látható a vérzésforrás → ülő helyzetben csorog a vér a garat felé( fej előre vagy hátra döntésével megítélhető) → a vérzés helye a sinus maxillaris ostium síkja és az orrgarat közötti területen van
Orrvérzések okai:
etiológia
orrvérzés okai orrtrauma arccsont törés orrcsont törés idegentest
47
kémiai irritáció cocain ammónia orrcsepp abózus
lokális
iatrogen műtét orrnyálhahártya digitális irritációja orr szárazság orrsövény perforáció
tumorok benignus : polypok, invert papilloma, angiofibroma malignus: laphámrák, esthesioneuroblastoma gyulladások bact., virális, gombás idiopathiás
szisztémás
coagulopathiák gyógyszer: NSAID, antikoagulánsok haemofilia von Willebrandt malignus haematológiai kór májelégtelenség uraemia
vascularis hypertensio arteriosclerosis diabetes mellitus Osler Weber Rendu Immunológiai kórképek Wegener SLE
Orrvérzések ellátása: •
Elsősegély nyújtás ABC-je !: Airway, Breathing, Circulation…
•
Fej előre hajtása → ne csorogjon a vér a garatba!
•
Az orrszárnyak ujjal való 5 percig tartó összeszorítása→elülső orrvérzést megállíthatja, csillapítja.
•
Vérveszteség mennyiségének megítélése →folyadékpótlás ? vérpótlás ? Vérnyomás mérése és pulzus megszámolása, dokumentálása! Shock?
•
Orrvérzés ellátása: elülső vagy hátsó orrvérzés? Az orrüregből lehetőség szerint a véralvadékokat az orr kifújatásával vagy orrszívó használatával távolítsuk el. Ezután alkalmazzunk topicalis/ felszíni érzéstelenítést és topicalis vasoconstrictorokat. (lásd FOG érzéstelenítések felyezet)
1. Oki kezelés: lásd X sz.táblázat 2. Tüneti ellátás Kémiai koaguláció TCA (tri-klór ecetsavas) ecsetelés AgNO3 (ezüst-nitrát) ecsetelés Electro-coaguláció monopoláris (szivó) electro-cauterizació bipoláris electro-cauterizació Elülső réteges orrtamponálás
48
∼28cm hosszú és 2 cm széles szegett jodoform poros (jódérzékenység!) géz csíkot 4 rétegbe hajtunk, majd Mikulitz-, vagy egyéb orrkenőccsel megkenjük (bactericid hatás, sikosítás, orr nyálkahártya védelem), és orrcsipesz segítségével az orrüreg teljes hosszába yezzük. hel Az egyik oldali orrjárat teljes kitamponálása céljából általában 3 db tamponra van szükség. Hátsó orrtamponálás (Bellocq tamponád) Eredeti Bellocq tamponálás. Gumikatétert (pl. Foley) vezetünk az orrba egészen a szájgaratig, majd ez csipesszel a szájon át kihúzzuk, annyira, hogy a katéter másik vége még kilógjon az orrból. A szájon át kihúzott végéhez rögzítjük a Bellocq tampon 2 egyenlő hosszú zsinegjét, majd ezt a katéter segítségével az orron át kihúzzuk. Ezután a zsinegeket egyik kézzel húzzuk, másik kezünk mutatóujjával pedig a beteg száján át, a Bellocq tampont a lágyszájpad mőgé a nasopharynxba nyomjuk. Ezután réteges orrtamponálást végzünk, miközben azz orron át kivezetett zsinegeket feszesen tartjuk. Réteges orrtamponálás után egy gézlabda felett megkötjük a zsinegeket az orrbemenet szinjében, annak érdekében, hogy a Bellock tampon pozícióban maradjon. Ezután a 3 zsineget , ami ekkor még kilóg a beteg szájából, levágjuk, ugy hogy a mesopharynxban látható legyen, de a gégefedőig ne lógjon le. A beteget osztályra felvesszük és antibiotikus kezelést kezdünk a fülkürt iatrogén elzárása miatt esetleg kialakuló következményes” otitis media „miatt. Bellocq tampon eltávolítása: Orrbemenetnél összekötött zsinegek elvágása, majd a mesopharynxban lógó 3. zsineget eszközzel (pl.Kocher) megfogjuk és a tampont szájon át kihúzzuk. Férfi ballonos vizelet katétert vezetünk az orrba egészen a szájgaratig, majd ez csipesszel a szájon át kihúzzuk, annyira, hogy a katéter másik vége még kilógjon az orrból. Ezt követően a ballont levegővel a megfelelő méretre feltöltjük. Egyik kézzel az orr felől húzzuka katétert, a másik kezünk mutatóujjával pedig a beteg száján át, a felfújt ballont a lágyszájpad mőgé a nasopharynxba nyomjuk. Ezután szintén réteges orrtamponálás és a katéter rögzítése következik. Gyári, előre elkészített tamponok illetve ezek felfújható változatai. pl. Rapid Rhino, gelfoam, surgicell…
Az a.sphenopalatina endoscopos ligatúrája Orr endoscopos műtét során. Az a.maxillaris ligatúrája Luc-Caldwell típusú arcüregműtét során a vestibulum orisban ejtett nyálkahártyametszésből a sinus maxillaris csontos mellső falát feltárjuk majd rajta abalakot ejtünk. Bejutva az arcüregben annak hátsó csontos falát is elvesszük, igy eljutunk a fossa pterygo-palatinába, ahol lekötjük /elektrokoaguláljuk / leklippeljük az a.maxillarist.
Az a.carotis externa (a.maxillaris interna ) szelektív ligatúrája Nyaki műtét során.
Nyálkahártyák érzéstelenítése
49
Paracentesis / Grommet beültetés Fogalamak: paracentesis (PC) = myringotomia = dobhártya bemetszése = tympanocentesis = „fül felszúrása” grommet = ventillációs tubus = szellőző cső Indikációk: otitis media suppurativa acuta →PC otitis media catarrhalis chronica →Insertio tub.ventill. (grommet behelyezés) ( „ Ubi pus, ubi evacua! ”- Ahol genny van, azt le kell bocsájtani!) Műtét módja: Elvégezhető • Érzéstelenítés nélkül
→
• Helyi érzéstelenítésben
→
• Narkózisban
→
Fájdalmas, gyulladt dobhártya bemetszése pillanatnyi extra fájdalommal jár, utána pedig a genny kiürülésével azonnal megszűnik a dobhártya feszülése, ami a fájdalom csökkenését vonja maga után. A hallójáratba, a dobhártya felszínére helyezett Pantocainnal vagy Bonain oldattal (cocaine hydrochloride, menthol és phenol) átitatott vatta, vagy a hallójáratba fújt Lidocain spray, vagy a dobhártyára felvitt Lidocain kenőcs(pl. 5% EMLA kenőcs/ lidocaine 2.5%, prilocaine 2.5%/). Műtőben.
PC. A beavatkozást mikroszkópos fülvizsgálat során végezzük. Adobhártyát paracentáló lándzsával az elülső alsó dobhártya-quadráns területén incidáljuk. A paracentáló lándzsát nem szúrjuk! hanem vágjuk vele a dobhártyát, nehogy a dobüregi képleteket megsértsük. Ugyanezen okból tilos a dobhártya hátsó felső quadránsában paracentálni mivel mögötte találhatóak fontos dobüregi képletek (pl. n. facialis, chorda tympani, stapes, incus szár, ovális ablak, kerek ablak…).A kifolyó g ennyet lebocsájtjuk, leszívjuk és szükség szerint bakteriológiai vizsgálatra küldjük a kórokozó típusának,és antibiotikum érzékenység meghatározása céljából. Ventillációs tubus (Grommet) behelyezése. A dobhártya bemetszését mikroszkóp alatt, helyi érzéstelenítésben vagy altatásban paracent lándzsával történik (lásd PC). A dobhártyát az elülső quadránsok határán radier irányban bemetszük, szükség esetén a dobüregben levő savót, vagy sűrű mucosus váladékot leszívjuk, majd a ventillációs tubust a dobhártyába ültetjük a látható módon. Ezen a beültetett grommeten át tud szellőzni a középfül, és ez biztosítja, hogy a középfülben légnyomás ne térjen el a külvilág légnyomásától és annak gyors vagy éppen lassú változásait folyamatosan kövesse, kiegyenlítse. Normális esetben ezt a funkciót az Eustach kürt látja el. A grommet eltávolítására általában nincs szükség, mert a fül „öntisztuló” mechanizmusa („self cleansing mechanism”) egy idő után (2-3 hónap- 1 év) kisodorja, és a fokozatos kilökődés miatt, mögötte a dobhártya begyógyul, így perforáció nem marad vissza. Kivenni csak akkor kell, ha a grommet, mint idegen test állandó gyulladást, fülfolyást tart fent.
Tápszonda levezetése Mesterséges táplálás indikációi: I. Hosszan tartó táplálás szükségessége • Fej-nyak tumorok
50
• • • • •
Akut stroke után Súlyos fej-nyaki traumák.(pl. maxillo-facialis trauma, hasi traumák) Neurológiai kórképek (pl. coma) Gyermekek növekedési zavarai (Crohn betegség, cisztás fibrosis) Egyéb hyperkatabolizmussal járó állapotok (pl.súlyos égés, Crohn`betegség, toxicus epidermális necrolysis)
II. DECOMPRESSION • Diabetic gastroparesis, Intestinalis pseudo-obstructio • Mechanicus obstructio (pl.tumor, műtét stb...) III. Egyéb • gastricus volvulus / ghyomor fixálása • biliogastricus shunt képzés • pharmacotherapia adásának speciális esetei (pl.szájon át nem adható gyógyszerbeadás esetén) • “műtéti út” a gyomorba (több PEG bemeneten át intragastricusan műtét végezhető). Fej-, nyakdaganatos betegek alultápláltságának okai: 1. 2. 3. 4. 5.
Alkohol, dohányzás, rossz étrend gyakori → fehérje-, vitamin-, ásványi anyagok bevitel csökkent Tumor → dysphagia, odynophagia, szaglás-ízérzés zavar,aspiráció Daganatos sejtek megnőtt metabolizmusa → fehérje katabolizmus nő Műtét → anatomiai megváltozik, fájdalom, aspiration… Radiotherapia- chemotherapia → mucositis, fájdalom, ödéma, hányinger, xerostomia ⇓ Progresszív protein-caloria malnutrició ⇓ protein & zsír készletek csökkenése →FOGYÁS →immunfunkciók csökkenése
Mesterséges táplálás formái: 2 fő forma. Enterális (tápcsatornán keresztül)
↔
Parenterális (centrális vénán keresztül)
⇓ I. Per orális ( szájon át beadott kiegészítő tápszerek stb..) II. Szondatáplálás 1. Naso-gastricus szonda (NGT), naso-duodenalis-, naso-jejunalis szonda 2. Oro- gastricus-, oro-duodenalis-, oro-jejunalis szonda (ritkán alkalmazás) 3. Pharyngo- gastricus szonda (ritkán alkalmazás)
51
III. Sztómán át történő táplálás 1. Pharyngosztoma 2. Oesophagosztoma 3. Gastrosztomák • Nyitott, műtéti (Stamm f.) • Percutan endoscopos ( PEG ) • Percutan röntgen vezérelt • Percutan ultrahang vezérelt • Percutan CT vagy MRI vezérelt • Laparoscopos 4. Jejunostomák • műtéti • NGT jejunalis kiterjesztése • Laparoscopos • Percutaneous endoscopos • Tű katheter
Naso-gastricus szonda (NGT). Tápszonda levezetés módja: Tápszonda: szilikon cső átmérője legyen minél nagyobb, hogy a tápszer/folyadék könnyen átmenjen színes csík longitudinálisan →sugárfogó anyag, mely RTG-n árnyékot ad (tápszonda helyes pozíció!?) színes horizontális csíkok → első vonal: 40 cm második vonal: 50 cm (eddig tolni!,ez legyen az orrbemenetnél!) harmadik: 60 cm A tápszondát a tágabb orr félen át dugjuk be, miután síkosító géllel bekentük a tápszonda végét. A beteg fejét hajtsuk előre és kérjük meg a beteget arra, hogy nyeljen. Nyelés közben toljuk lefelé a tápszondát, addig, amíg a 2. haránt vonal jelzés a szondán az orrbemenetig jut. Amennyiben közben a beteg köhögni, vagy fulladozni kezd, akkor húzzuk kicsit vissza a szondát, mivel ilyenkor valószínűleg a tracheába toltuk. Ezután ismét próbáljuk meg nyelés során a nyelőcsőbe vezetni a tápszondát. Optimális esetben a tápszonda vége a cardia felett van. Amennyiben a cardiában, vagy alatta van a tápszonda vége, úgy a cardia nem tud rendesen zárni és következményes reflux alakul ki. Tápszonda helyes pozíciójának ellenőrzése: 1. „Farkas fecskendővel” (50-100 ml) hirtelen levegőt fújunk a szondába, miközben fonendoszkóppal a gyomorszáj felett hallgatózunk. Jó pozíció esetén a levegő beáramlása a gyomorba bugyborékoló hangot ad.
52
2. „Farkas fecskendővel” a tápszondát megszívva gyomortartalom jön vissza (5,5 alatti PH a tesztpapíron!). 3. Két irányú Rtg felvételen a tápszonda színes hosszanti csíkja látható, és helyzete megítélhető. Tápszonda rögzítése: 1. gézcsíkok segítségével a fejen hátul parittyaszerűen megkötve. 2. tápszondát sebészi ragtapasszal az orrhátra rögzítjük. A beteg táplálását csak akkor szabad megkezdeni, ha biztosak vagyunk a tápszonda helyes helyzetéről. Maximum 3-4 hétig tartsuk helyén a szondát. Ezután már a szövődmények kialakulása gyakori.Hosszabb ideig szükséges mesterséges enterális táplálás esetén PEG-et alkalmazzunk! Percutan endoscopos gastrostomia (PEG). PEG lépései. Hagyományos gastro-duodenoscopiát végzünk, melynek során a gyomrot és a duodenumot megvizsgáljuk. Ezután a gyomrot levegővel felfújjuk (insufflació) a gastroscopesegítségével, ezáltal a gyomor nekifekszik a hasüreg
belfeszínének. Amennyiben a gasztroscope fénye átvilágít a hasfalon (transillumináció) illetve, ha kívülről a hasfalra gyakoroltnyomás benyomatot képez a gyomorfalon, melyet az endoscoppal látunk, akkor biztosak lehetünk abban, hogy a gyomor és a hasfal között nincs semmilyen egyéb szerv (pl. bélszakasz, lép…). A PEG optimális helye a köldököt abal bordaív közepével ös szekötött vonal középső harmada. Ezután, amennyiben nem altatásban történik a vizsgálat, a punkció helyén a bőrt és a subcutan szöveteket helyi érzéstelenítővel infiltráljuk, majd szikével a bőrt 3-4 mm hosszan bemetszük. Ezután a trocaros punkciós tűt percutan a hasfal bőrén át beszúrjuk a gyomorba gastroscopos kontrol mellett . Ekkor a gastroscope munkacsatornáján át levezetett fogó eszközzel (pl. Dormia kosár), a tűt megfogjuk. Egy fonalat vezetünk a punkciós tűn keresztül a gyomorba, melyet végül az endoscope segítségével szájon át kivezetjük. A fonal ezen végéhez rögzítjük a tápszondát, melyet a szájon, nyelőcsövön keresztül húzzuk vissza a gyomorba és kivezetjük a hasfalon keresztül. A tápszonda belső részére gyárilag levő „ütköző” illetve a külső részre általunk felhelyezett korong megakadályozza a tápszonda kicsúszását és biztosítja , hogy a gyomor a hasfal belső felszínéhez feküdjön és idővel oda kitapadjon. Ezután opcionálisan végezhető egy gastroscopia , hogy ellenőrizzük a szonda megfelelő helyzetét és, hogy nincs jelentős vérzés a punkció helyén.
53
A fent említett „pull-back” technika mellett egyéb műtéti eljárások is ismertek, amelyeket itt nem részletezünk. Amennyiben a gastroscope levezetése a gyomorba nem lehetséges, akkor sebészi gastrostoma készítése javasolt a mesterséges enterális táplálás biztosítására.
Peritonsillaris tályog (Abscessus peritonsillaris) Akut fül orr gégészeti kórkép. Gennygyülem a peritonsillaris térben. Oka: Nem kezelt vagy nem jól kezelt tonsillitis kapcsán kialakuló szövődmény! Tünet: • • • • • • • • • • •
2-8 napos anamnézis egyoldali panaszok erős torokfájdalom, fülbe sugárzó fájdalom súlyos nyelési nehezítettség (dysphagia, odynophagia) láz (39C ↑), gyengeség, elesettség gombócos beszéd („hot potato voice”) érintett oldalra fordított/döntött fej ipsilateralis fejfájás nyaki nyirokcsomó duzzanat, -érzékenység halithosis trismus
Therapia: •
Tályog sebészi megnyitása és drenázsa Szájüreg felszíni érzéstelenítése (2-3 puff Lidocain spray), majd infiltratív anesthesia hosszú tűvel érzéstelenítővel infiltráljuk a tályog körüli nyálkahártyát. Amennyiben a tűnk véletlenül bejut a tályog üregébe, és a fecskendőt megszívva genny ürül, úgy bitosak lehetünk abban, hogy valóban tályogról van szó, és a beszúrt tű iránya megmutatja a tályog lehetséges lokalizációját. Ezután az uvula gyökét és az alsó moláris fogat összekötő képzeletbeli vonal középső harmadában, vagy a látható a nyálkahártya aló
54
sárgásan áttűnő tályog punctum maximumán a nyalkahártyát sarlós szikével bemetszük. A szikével nem a tályog falát vágjuk meg, hanem csak a nyálkahártyát. Éles eszközzel ugyanis akár nagyobb ereket is elvághatunk, erős vérzést okozva ( a. carotis aneurisma!). Ezután tompa eszközzel a tályog falát átszúrjuk, majd az eszközt a tályog üregében kinyitjuk és nyitva húzzuk ki, ezáltal megfelelő méretű nyílást biztosítunk a tályog falán a drenázs biztosítására. Ezt követően a beteg végezzen alapos szájöblögetést antiszeptikus oldatokkal (pl.Phlogosol). Kór h ázi felvétel javallt. Széles spektrumú antibiotikum adása (anaerobok ellen is!) szükséges. Bennfekvés során naponta a tályog nyílását tompa eszközzel feltágítjuk, mindaddig amíg genny ürülését tapasztaljuk. A kezelés hatására a beteg klinikai tünetei drasztikusan 1-2 nap alatt javulnak. Amennyiben nincs javulás gondoljunk további szövődményekre! További lehetséges szövődmények: retropharyngealis tályog parapharyngealos tályog mediastinitis empyema pulmonum Ludwig’s angina septicaemia glomerulonephritis and rheumás láz
Idegentest eltávolítása orrból, fülből, garatból gégéből és légcsőből a hallójárat kitisztításának több módja létezik. Az egyik mód a kifecskendezés mely során a hallójáratba legalább 50ml testhőmérsékletű vizet használunk, ami kimossa a fülből az idegen testet. Ennél az eljárásnál fontos, hogy a bete g dobhártyája ne legyen lyukaskülönben a víz betörhet a belső fülbe! A másik módszer során(ha például a kifecskendezés nem lehetséges) ú.n. Jansen-féle horgot használunk, mellyel könnyedén eltávolíthatjuk még a gömbölyű idegentesteket is. A legkíméletesebb módszer pedig az operációs mikroszkóp mellett történő szívás.
55