Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(3-4):73-78
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
PROFESIONÁLNÍ EXOGENNÍ ALERGICKÁ ALVEOLITIDA VE VÝCHODOČESKÉM KRAJI V LETECH 1976 - 1999 Valerie Hassmanová1, Jana Šalandová2, Karin Boušová1 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Klinika nemocí z povolání1; Nemocnice Pardubice: Centrum pracovního lékařství2
Summary: Occupational exogenic alergic alveolitis in the East Bohemian Region in the years 1976-1999. The authors discuss 15 patients with exogenic alergic alveolitis, which had been registred as occupational disease in the East Bohemia Region in the years 1976-1999. The incidence of this disease is probably much higher than reported. In the acute phase it tends to be misinterpreted as an infectious respiratory disease, in the chronic phase as an interstitial pulmonary process of unknown origin. An early correct diagnosis and consequent elimination of contacts with the potential antigens is of paramount importance as far as the prognosis of the disease is concerned.
Key words: Exogenic allergic alveolitis; Occupational disease Souhrn: Autorky referují o 15 onemocněních exogenní alergickou alveolitidou, která byla ve Východočeském kraji hlášena jako nemoc z povolání v letech 1976-1999. Onemocnění se vyskytuje pravděpodobně mnohem častěji, než je diagnostikováno. V akutní fázi je mylně považováno za infekční nemocnění dýchacích cest, ve fázi chronické za intersticiální plicní proces nejasné etiologie. Včasná správná diagnóza nemoci a následné trvalé vyřazení z kontaktu s potencionálními antigeny má s ohledem na prognózu onemocnění zásadní význam.
Úvod Exogenní alergická alveolitida (EAA) je onemocnění, které vzniká u predisponovaných osob jako důsledek poruchy imunoregulačních mechanismů. Nejčastější příčinou je vdechování organických prachů rostlinného nebo živočišného původu s následnou alergickou reakcí na cizorodou bílkovinu (1,2,4,8,9,14,16,17,18).
73
Většinou se jedná o alergickou reakci III. nebo IV. typu. Výjimečně může nastat i reakce I. typu na úrovni bronchů s projevy bronchiálního astmatu, které ale do klasického obrazu alveolitidy nepatří; pokud se objeví, pak spíše v delším časovém odstupu od akutního onemocnění (7,8,9). V našich podmínkách onemocnění probíhá nejčastěji pod obrazem farmářské nebo sladovnické plíce, kde příčinou jsou plísně, zejména Micropolyspora faeni a vulgaris, Aspergillus fumigatus a clavatus (5,6,8,15). Zatím jsme se nesetkaly s plící chovatelů ptactva, především holubů (9,13), ani omývačů sýrů. Exotické alveolitidy typu bagasózy, suberózy, sekvojózy, plíce zpracovatelů kávy nebo onemocnění z javorové kůry se u nás nevyskytují. Aktuální se může stát ventilátorová pneumonitida nebo pneumonitida ze zvlhčovačů vzduchu (humidifier disease). Jsou známé i antigeny z řady chemických látek, např. síran mědnatý obsažený v některých herbicidech nebo toluylen-diizokyanát, který ale vede častěji ke vzniku bronchiálního astmatu (4,5,6,14). Roční výskyt profesionálních exogenních alergických alveolitid v ČR je malý, pohybuje se v jednotkách a v dlouhodobém sledování nepřesahuje 0,5 % všech nově hlášených nemocí z povolání (19,20). Diagnóza exogenní alergické alveolitidy se opírá o údaje, nálezy a vyšetření, které shrnuje tabulka 1. Za významnou považujeme skutečnost, že rtg nález na plicích se může opožďovat za klinickou symptomatologií a v akutní fázi onemocnění může být normální (8,9). Dále je nutné upozornit na to, že negativita sérologického vyšetření precipitujících protilátek proti předpokládaným antigenům diagnózu nevylučuje, a to zejména u osob dlouhodobě léčených kortikoidy. Naproti tomu mohou být protilátky nalezeny u exponovaných osob bez klinických známek onemocnění (6,17). Tab. 1: Diagnostika exogenní alergické alveolitidy. • expozice potencionálnímu antigenu • klinický obraz • fyzikální nález na plicích (krepitus při bázích, málokdy spastické fenomény) • spirometrie (restrikční ventilační porucha se snížením difuzní plicní kapacity, event. i účast obstrukce) • rtg plic (od normálního až po obraz voštinovité plíce) • sérologie (negativita nevylučuje onemocnění) • biopsie plic
Cíl práce a metodika Cílem práce bylo posouzení výskytu, vývoje a možností diagnostiky profesionálních exogenních alergických alveolitid hlášených jako nemoc z povolání Klinikou nemocí z povolání FN v Hradci Králové a Centrem pracovního lékařství Nemocnice Pardubice v letech 1976-1999. Údaje, které v práci citujeme, jsme získaly ze zdravotnické dokumentace nemocných sledovaných na obou pracovištích.
74
Výsledky Za uváděné období bylo hlášeno 15 onemocnění exogenní alergickou alveolitidou. Věk, oblast činnosti a délku expozice do ohlášení nemoci z povolání uvádí tabulka 2. Sledovaný soubor reprezentuje 10 mužů průměrného věku 37 let (22-57 let) a 5 žen průměrného věku 47,4 roku (39-51 let). V zemědělství pracovalo 14 osob, 9 mužů a 5 žen. Z jednotlivých profesí jmenujeme ošetřovatele skotu a dojičky krav, traktoristy, čističe sila a dělníka v sušárně krmiv. V pivovarnictví byl jako sladovník zaměstnán jeden muž. Do ohlášení nemoci z povolání pracovali v potencionálním riziku všichni nemocní s výjimkou jednoho muže, který byl s diagnózou intersticiální plicní fibrózy při současné polyvalentní alergii zcela nevhodně přeřazen do pekárny, která byla v přidružené výrobě zemědělského družstva. (Vzhledem k závažnosti jeho zdravotní problematiky shrneme nejpodstatnější údaje v krátké kasuistice.) Z tohoto důvodu uvádíme expozici až do doby ohlášení nemoci z povolání. U mužů byla průměrně 12,2 roku (3 dny-27 let), u žen 10,4 roku (1/2 roku-20 let). Od počátku obtíží do ohlášení exogenní alergické alveolitidy jako nemoci z povolání uplynulo v průměru 3,3 roku (1 měsíc-9 let). Tab. 2: Věk, oblast činnosti a expozice do ohlášení EAA jako nemoci z povolání podle pohlaví. Věk Zemědělství Pivovarnictví Expozice v letech
Muži 37 (22-57) 9 1 12,2 (3 dny-27 let)
Ženy 47,4 (39-51) 5 10,4 (5 měs.-20 let)
Tabulka 3 demonstruje průběh onemocnění do ohlášení nemoci z povolání a aktuální stav zachycující přítomnost subjektivních obtíží ze strany dýchacích cest, rtg nález na plicích a výsledky spirometrického vyšetření. Z této tabulky je zřejmé, že u akutních onemocnění jsou přítomny subjektivní dechové obtíže korespondující s rtg známkami emfyzému pouze u jednoho nemocného. Jedná se o nekuřáka s celkovou expozicí potencionálním antigenům 27 let, u kterého od počátku akutních obtíží dominovala těžká obstrukční ventilační porucha bez známek chronické bronchitidy. S hlášenou akutní formou exogenní alergické alveolitidy tyto nálezy pravděpodobně nesouvisí, dříve nemocný v tomto směru nikdy vyšetřen nebyl. U chronických onemocnění jsou subjektivní obtíže u 7 nemocných. Z nich u 4 korelují s rtg známkami většího či menšího intersticiálního plicního postižení se středně těžkou až těžkou restrikční ventilační poruchou. Známky obstrukce jsou u nemocných se současnou bronchitidou. Počty a výsledky sérologických vyšetření provedených metodou protisměrné precipitace na agaru jsou znázorněny v tabulkách 4 a 5. Plicní biopsie nebyla u žádného z našich nemocných provedena.
75
Tab. 3: Průběh a následky profesionální exogenní alergické alveolitidy. Průběh Následky subj. potíže rtg plic spirometrie ano ne norm. fibróza norm. restr. obstr. Akutní (6 nem.) 1 5 5 1 5 1 Chron. (9 nem.) 7 2 4 5 2 4 3 Tab. 4: Sérologické vyšetření u exogenní alergické alveolitidy. V rámci dif. dg. rozvahy u ošetř. lékaře Před uznáním nemoci z povolání
6x 6x
Tab. 5: Výsledky sérologického vyšetření u exogenní alergické alveolitidy. Provedeno vyšetření 12x Pozitivní nález 7x Výsledky (kombinace nálezů): Micropolyspora faeni 5x Asp. fumigatus 4x Asp. flavus 1x Asp. niger 1x Asp. nidulans 1x
Kasuistika 41letý muž, opravář zemědělských strojů, byl 14 let exponován materiálu kontaminovanému plísněmi. Jeho onemocnění začalo počátkem roku 1991 kašlem, dušností, horečkami a bylo hodnoceno jako chřipka. Vzhledem k opakování a především zhoršování obtíží po opětném zařazení do práce byl ve stejném roce hospitalizován na interním oddělení příslušné nemocnice s podezřením na bronchopneumonii. Protože jeho dcera trpěla mykoplazmovou pneumonií, bylo provedeno i vyšetření v tomto směru s negativním výsledkem. Jiná sérologická vyšetření prováděna nebyla. Během několika měsíců se na rtg plic objevily známky intersticiálního postižení. Byla vyloučena sarkoidóza a po další hospitalizaci byly nasazeny dlouhodobě kortikoidy. Přestože již z dřívější anamnézy bylo známo, že je polyvalentní alergik (mouka nebyla testována), byl v roce 1992 přeřazen jako dělník do pekárny. Přes soustavnou léčbu docházelo dále ke zhoršování dechových obtíží (neobjevily se ale žádné, které by vedly k podezření na bronchiální astma). Na klinice nemocí z povolání byl poprvé vyšetřen v roce 1997, nikoliv pro plicní, ale kožní onemocnění. Byl diagnostikován kontaktní alergický ekzém způsobený přecitlivělostí na pšeničnou mouku. Současně jsme, i když sérologické vyšetření na plísně bylo negativní (dlouhodobá léčba kortikoidy), po rekapitulaci průběhu plicního onemocnění toto hlásili jako profesionální exogenní alergickou alveolitidu. Při následných kontrolách je kožní onemocnění zhojeno, nemocný je ale v plném invalidním důchodu pro stále progredující dechové obtíže s těžkou restrikční ventilační poruchou. Přes komplexní medikamentózní léčbu je vázán na oxygenátor.
76
Diskuse Výskyt profesionálních exogenních alergických alveolitid je v naší republice velice malý. Nepodařilo se nám potvrdit, že by v oblastech s vyšším zastoupením zemědělství event. pivovarnictví byly jejich počty vyšší (19,20). Domníváme se, že příčinou malých počtů je především skutečnost, že na možnost tohoto onemocnění se málo myslí. Akutní stadia často proběhnou bez povšimnutí nebo jsou léčena jako infekt dýchacích cest, u subakutních a především chronických forem se spíše stanovuje diagnóza intersticiálního procesu nejasné etiologie. Zkušenosti s obtížnou diagnostikou dokládá např. práce Von Essena a spolupracovníků (2). U 297 pracovníků v zemědělství (204 mužů a 93 žen) byl dotazníkovou formou sledován výskyt horečnatých stavů a obtíží z oblasti dýchacích cest po expozici organickým prachům. 107 respondentů (36 %) souboru odpovědělo kladně, aniž by následovalo vyšetření zaměřené na stanovení diagnózy exogenní alergické alveolitidy. Imunopatologická odpověď I. typu je u akutních stavů spíše výjimkou. Manfreda a spol. (11) dokládají, že u nemocných s akutními symptomy onemocnění nebyly projevy zvýšené reaktivity kůže ani zvýšení IgE, což koresponduje s tím, že ve většině případů jde o imunopatologickou reakci III. a IV. typu. Práce Kokkarinena a spol. (7) naopak sleduje exogenní alergickou alveolitidu typu farmářské plíce u 1031 zemědělských pracovníků v letech 1983-1988. U 7 % nemocných se po 5 letech od stanovení této diagnózy manifestovalo bronchiální astma. Bližší údaje, které alergeny se v příčinné souvislosti s ním uplatňovaly, nejsou zmiňovány. Freedman a spol. (3) prováděl u nemocných s farmářskou plící intradermální testy s antigenem získaným z kultury Micropolyspora faeni. Zjistil, že u 79 % nemocných s přítomností protilátek v séru a u 5 % bez nich byla významně pozitivní kožní reakce. Pokud jde o léčbu, pak studie uvádějí, že podávání kortikoidů nemá pro dlouhodobou prognózu onemocnění významnější pozitivní efekt. To např. dokládá Monkare a spol. (12). Sledoval 86 takto léčených nemocných s proběhlým akutním nebo subakutním stadiem onemocnění po dobu 5 let. Zjistil, že po 5 letech byly u 65 % nemocných obtíže ze strany dýchacích cest, u 40 % snížená difuzní kapacita plic a ve 32 % byly na rtg plic přítomny početné opacity. I naše malá zkušenost s nemocným, o kterém referujeme v kasuistice, toto potvrzuje.
Závěr Diagnostika exogenní alergické alveolitidy, pokud se na ni zavčas nemyslí, je svízelná. Podle našeho názoru jsou toho mimo jiné dokladem malé počty profesionálních onemocnění. Přitom co nejrychlejší správná diagnostika má s ohledem na prognózu onemocnění zásadní význam. Naše malé zkušenosti dokládají to, že s výjimkou jednoho nemocného, kde již od samého počátku jeho akutních obtíží byly přítomny známky plicního emfyzému a obstrukční ventilační porucha, všechna akutní onemocnění odezněla bez následků. Pozdější manifestaci bronchiálního astmatu jsme nezaznamenaly v žádném případě. Nejdůležitější je trvalé vyřazení z prostředí, v němž by nemocný byl znovu exponován potencionálním antigenům.
77
Diagnostika subakutních a především chronických forem onemocnění je obtížná, zvláště jsou-li nemocní léčeni kortikoidy. Z hlediska dlouhodobého vývoje může být prognóza těchto forem onemocnění velice vážná.
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(3-4):79-85
Literatura
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
1. Edwards JH. Organic dust diseases and endotoxins. Rev Epidemiol Sante Publique 1981;29(2):199-207. 2. Von Essen S, Fryzek J, Nowakowski B, Wampler M. Respiratory symptoms and farming practices in farmers associated with an acute febrile illness after organic dust exposure. Chest 1999;116(5):1452-8. 3. Freedman PM, Ault B, Zeiss CR et al. Skin testing in farmer’s lung disease. J Allerg Clin Immunol 1981;67(1):51-8. 4. Grammer LC. Occupational allergic alveolitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83(6 Pt 2):602-6. 5. Hassmanová V, Boušová-Kostelníková K, Vaněčková J. Exogenní alergická alveolitida typu farmářské plíce jako nemoc z povolání. Prakt Lék 1999;79(7):390-2. 6. Jaroš F. Choroby dýchacích orgánov a organický prach. Martin: Osveta, 1995:203 s. 7. Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Terho EO. Asthma in patiens with farmers’s lung during a five-year folow up. Scand J Work Environ Health 1997;23(2):149-51. 8. Kordač V. Vnitřní lékařství I., 2. vyd. Praha :Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, 1991:667 s. 9. Lamers JJ, Maesen FP. Pigeon breeder’s lung. Radiol Clin (Basel) 1976;45(2-4):183–6. 10. Mainerowa J, Bejckowa H, Kohout J. Occupational allergic respiratory disorders in farmers. Pneumol Pol 1990;58(9-10):527-30. 11. Manfreda J, Holford-Strevens V, Cheang M, Warren CP. Acute symptoms following exposure to grain dust in farming. Health Perspect 1986 apr;66:73-80. 12. Monkare S, Haahtela T. Farmer’s lung- a 5-year follow up of eighty-six patiens. Clin Allergy 1987;17(2):14351. 13. Patterson R, Schatz M, Fink JN at al. Pigeons breeder’s disease. I. Serum immunoglobulin concentrations; IgG, IgM, IgA and IgE antibodies against pigeon serum. Am J Med 1976;60(1):144-51. 14. do Pico GA. Hazardous exposure and lung disease among farm workers. Clin Chest Med 1992;13(2):311-28. 15. Pitcher WD. Hypersensitivity pneumonitis. Med Sci 1990;300(4):251-66. 16. Sambale M, Liebetrau G. Farmer’s lung - a form of exogenous allergic alveolitis. Z Gesamte Inn Med 1990;45(22):665-9. 17. Schwartz A. Farmářská plíce. Stud Pneumol Phtiseol Cechoslov 1990;50(10):657-72. 18. Woltsche M at al. Pet-fish food lung. A new form of extrinsic allergic alveolitis. Eur J Med Res 2000;5(3): 122-3. 19. Zdravotnická statistika (ÚZIS), Praha. 20. Centrální registr nemocí z povolání, Státní zdravotní ústav, Praha.
OSTEOCHONDRÁLNÍ LÉZE TALU - OPERAČNÍ LÉČBA A JEJÍ VÝSLEDKY
MUDr. Valerie Hassmanová, CSc., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Klinika nemocí z povolání, 500 05 Hradec Králové. e-mail:
[email protected]
Libor Prokeš, Karel Karpaš Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Ortopedická klinika
Summary: Osteochondral lesions of the talus – operative treatment and its results. The aim of the authors of this work was to evaluate the operative treatment of the osteochondral lesions of the talus in relation to its staging according to the Berndt and Harty classification. The authors present ethiology, classification, history, diagnosis and possibilities of treatment of osteochondral lesions of the talus. The study group of 18 patients, who were operated for osteochondral lesions of the talus in the past seven years, demonstrated the possibility of the operative treatment with respect to the stage of lesion and their consequent results.
Key words: Osteochondral lesions; Berndt and Harty classification Souhrn: Cílem práce je posouzení výsledků operační léčby osteochondrálních lézí talu v závislosti na jejich stadiu dle užívané klasifikace Berndta a Hartyho. Autoři uvádějí etiologii, klasifikaci, anamnézu, diagnostiku a možnosti léčení osteochondrálních lézí talu. Na souboru 18 pacientů operovaných pro osteochondrální lézi talu v posledních sedmi letech demonstrují možnosti operačního řešení v závislosti na stadiu onemocnění s uvedením výsledků.
Úvod Osteochondrální lézí rozumíme ložiskové postižení kloubního povrchu zahrnující chrupavku a subchondrální kost. Nejčastěji se vyskytuje v kolenním kloubu, jak ji podrobně popsal v naší literatuře Bartoníček (1), dále v hlezenném, loketním, eventuálně kyčelním kloubu. O etiologii osteochondrálních lézí se stále diskutuje a jednoznačná příčina není vyřešena. Vedou se diskuse, zda jsou původu traumatického, kdy dojde k vyražení či vytržení části chrupavky se subchondrální kostí (pak hovoříme o osteochondrálních zlomeni-
78
79
nách), či zda je příčina v lokalizované avaskulární nekróze (pak hovoříme o disekující osteochondróze). Někteří autoři uvádějí i jiné příčiny, jako genetické vlivy, konstituční teorie (vrozeně oslabená kost), vliv mikrotraumatu (dojde střídáním směru kompresivních sil k mikrofrakturám ve spongiózní kosti s následným uvolněním části kloubního povrchu) a jiné. Defekt je u talu lokalizován buď na laterální hraně talu, pak je spíše v přední části, nebo je naopak lokalizován ze strany mediální, a to posteromediálně (obr. 1). Berndt a Harty (2) v experimentu na kadaverózních vzorcích ověřili vznik laterálních a mediálních lézí talu a na základě svých pozorování vytvořili klasifikaci osteochondrálních lézí, která je užívána dodnes. Transchondrální zlomeniny laterální hrany talu vznikají forsírovanou inverzí nohy při dorzální flexi. Poškození mediální hrany talu vznikají při plantární flexi a inverzi nohy + laterální rotací tibie na talu (obr. 2 a obr. 3). Ve své práci v r. 1959 Berndt a Harty (2) uvádějí dělení lézí do 4 stupňů: 1. malá oblast komprese subchondrální kosti, 2. částečně odloučený osteochondrální fragment, 3. kompletně odloučený fragment zůstávající v lůžku, 4. kompletně odloučený fragment mimo lůžko (obr. 4). Diagnóza se stanoví na základě anamnézy, klinického vyšetření, RTG vyšetření – AP projekce na vidlici ve 25st. vnitřní rotaci dolní končetiny, boční snímek v plantární a dorzální flexi, k doplnění možné tomogramy, CT, MRI, artroskopie.
Tibia Talus Os calcan
Tibia Talus Os calcan
Obr. 2: Mechanismus vzniku transchondrální zlomeniny laterální hrany talu forsírovanou inverzí nohy při dorzální flexi (volně podle Berndta a Hartyho). Tibia Talus Os calcaneum
l
u
s
Navicular
T
a
Lat.
Med.
Obr. 1: Defekt je na laterální hraně talu lokalizován spíše v přední části, na mediální straně posteromediálně (volně podle Berndta a Hartyho).
80
Obr. 3: Mechanismus vzniku transchondrální zlomeniny mediální hrany talu při plantární flexi a inverzi nohy + laterální rotaci tibie na talu (volně podle Berndta a Hartyho).
81
I
II
III
IV
MRI. U sledovaných pacientů byla léze 10x na pravé straně a 8x na levé straně. Devět bylo lokalizováno na mediální hraně, stejný počet na laterální hraně. Léčba byla operační – 16x otevřenou cestou, 2x artroskopické ošetření ložiska. Z operačních výkonů bylo provedeno: 1. Exstirpace disekátu + návrty spodiny 10x - z toho 2x artroskopicky. Jednalo se o 5 mediálních a 5 laterálních lézí, 9x ve stadiu třetím a 1x ve stadiu čtvrtém. 2. Extraartikulární návrty a spongioplastika byly provedeny 4x, vždy se jednalo o druhé stadium, u lokalizace 3x mediálně a 1x laterálně. 3. Krvavá repozice dislokovaného fragmentu a fixace fibrinovým lepidlem byla provedena 2x. Jednalo se o čtvrté stadium s defektem lokalizovaným laterálně. 4. Exstirpace disekátu + vložení kortikospongiózního inlay štěpu s fixací vstřebatelnými hřebíčky. Provedeno 1x ve stadiu třetím u defektu lokalizovaného mediálně. 5. Exstirpace disekátu + mosaicplasty. Provedeno 1x ve stadiu třetím u defektu lokalizovaného laterálně.
Výsledky
Obr. 4: Rozdělení osteochondrálních lézí talu do 4 stadií. Pacienti v anamnéze udávají většinou distorzi. U akutních i chronických lézí je bolestivá palpace před zevním kotníkem v plantiflexi a za vnitřním kotníkem při dorziflexi nohy. Jsou přítomny bolesti TC kloubu při zátěži, pohybu, větší námaze, mohou se objevit přechodně otoky a někdy i blokády TC kloubu. Ačkoliv jsou osteochondrální léze talu dobře známy, je v naší literatuře málo informací týkajících se výsledků chirurgické léčby. Cílem naší práce je posouzení výsledků operačních výkonů osteochondrálních lézí talu v závislosti na jejich stadiu dle výše uvedené klasifikace Berndta a Hartyho.
Soubor operovaných pacientů Za období roku 1993–2000 bylo na naší klinice operováno pro osteochondrální postižení talu celkem 20 pacientů, z toho jsme v naší práci zhodnotili celkově 18 postižených. Jednalo se o 10 mužů ve věkovém rozmezí 16-39 let a 8 žen ve věkovém rozmezí 14-39 let. Průměrná doba trvání obtíží byla 13 měsíců (1–48). Úraz pacienti udávají v 15 případech, 3 případy byly bez úrazu. U pacientů, kteří byli bez úrazové anamnézy, se jednalo o 2 lokalizace mediální a 1 laterální. Šest pacientů bylo sportovců. Společným příznakem postižení talu byla bolestivost při zátěži, kterou udávalo všech 18 pacientů, pouze 6 udávalo otoky a 2 přeskakování v kloubu a blokády. Při klinickém vyšetření byl otok zjištěn u 6 pacientů, 11 bylo s plnou hybností, 7 s omezením hybnosti. U 12 byla bolestivá štěrbina v oblasti lokalizace. Dle zobrazovacích metod jsme použili vyšetření RTG ve všech případech, v některých bylo doplněno vyšetření tomografické, CT nebo
82
Zkontrolovali jsme 18 pacientů v průměrném odstupu od operace 31 měsíců (s rozmezím 3–67 měsíců). Při kontrole bylo 13 pacientů bez obtíží. Jednalo se: - 6x o pacienty po exstirpaci disekátu a návrtech spodiny, - 4x po extraartikulárních návrtech a spongioplastice, - 2x po krvavé repozici fragmentu a jeho fixaci fibrinovým lepidlem, - 1x po exstirpaci disekátu a přenosu osteochondrálních štěpů (mosaicplasty). Subjektivní obtíže, charakterizované jako bolesti při zátěži, mělo 5 pacientů. Z toho 2 pacienti udávali ještě pozátěžové otoky a omezení hybnosti TC kloubu. Jednalo se: - 4x o pacienta po exstirpaci disekátu a návrtech spodiny, - 1x po exstirpaci disekátu + vložení kortikospongiózního inlay štěpu s fixací vstřebatelnými hřebíčky (tč. zmíněný pacient pro velké subjektivní obtíže a RTG nález nepřihojeného štěpu objednán k reoperaci - k vyplnění defektu osteochondrálními štěpy). Z těchto 5 případů se ve dvou jednalo o pacienty, kteří neměli v anamnéze úraz (celkově ze 3) a ve 3 případech se jednalo o pacienty starší než 30 let. Při kontrolním RTG vyšetření všech 18 pacientů bylo ve 13 případech zjištěno, že defekt byl zhojen a je zřetelná dobrá kongruence kloubní plochy. Ve 4 případech byl znatelný defekt po disekátu a přítomny známky artrózy. V jednom již výše zmiňovaném případě nedošlo k přihojení štěpu.
Diskuse Léčba osteochondrálních lézí talu má za cíl dosáhnout hladké kloubní plochy, a tím vyloučit vznik sekundární artrózy. Názory na terapii se liší. Někteří autoři, např. Dungl (4), rozlišují ošetření čerstvých poranění a stavů chronických. Akutní poranění 1.-3. stupně je doporučeno léčit konzervativně, a to vyloučením zatížení a imobilizací buď sádrovou fixací, nebo ortézou. Doba imobilizace musí být dostatečně dlouhá k přemostění linie zlomeniny kapilárami. K při-
83
hojení je u adolescentů zapotřebí minimálně 6 týdnů, u dospělých 8-10 týdnů. Symptomatické chronické ložisko je nutné ošetřit operačně, stejně jako 4. stupeň akutního poranění. Canale a Belding (3) doporučují na základě svých výsledků konzervativní léčbu u 1.–3. stupně lokalizovaného mediálně, operační léčbu u 4. stupně a 3. stupně lokalizovaného laterálně. Při operačním řešení přichází v úvahu buď cesta artroskopická, a nebo cesta klasickou otevřenou artrotomií odlišná pro lokalizaci na mediální a laterální straně. Kumai (6) ve své práci doporučuje ASK- návrty u čerstvých stabilních osteochondrálních lézí u mladých pacientů. Operační léčba závisí na stadiu vývoje disekátu, na věku, na velikosti ložiska, na přítomnosti sekundárních degenerativních změn. Důležitá je samozřejmě včasná diagnóza s včasným provedením operačního výkonu, kdy jsou výsledky léčby velmi dobré, tak jak to popisuje ve své práci a dokumentuje na souboru operovaných pacientů O’ Farrell (8). K přesnosti diagnózy přispívají moderní zobrazovací metody, zejména v poslední době MRI. Nelson (7) ve své práci zdůrazňuje význam předoperačního MRI – staging, který umožní posoudit nutnost chirurgického zákroku a zároveň rozhodnout typ operačního výkonu. U intaktní chrupavky, kdy je disekát v niveau ne zcela uvolněn od subchondrální kosti, provádíme extraartikulární návrty s cílem porušit sklerotickou zónu lemující disekát, event. doplněny extraartikulární spogioplastikou. V případě postižení chrupavky - návrty event. přišroubování větších čerstvých fragmentů u mladých jedinců, u starších extrakce, návrty, spongioplastika, kortikospongiózní štěp pod úroveň chrupavky. K fixaci používáme kortikální štěp, vstřebatelné hřebíčky nebo fibrinové lepidlo. V podstatě je několik možností: 1. extraartikulární návrty + spongioplastika s ponecháním disekátu, 2. přišroubování s návrty, 3. extrakce a návrty, 4. extrakce a spongioplastika, 5. extrakce a kortikospongiózní štěp, 6. osteochondrální přenosy – MOSAICPLASTY, 7. přenosy chondrocytů kultivovaných in vitro. Operační postupy pod čísly 1-5 se na našem pracovišti běžně provádějí. Technika MOSAICPLASTY, jejímž průkopníkem byl Hangody (5), znamená přenos osteochondrálních štěpů o průměru 4,5 mm z nezátěžové zóny kondylů femuru do defektu na kladce talu o minimálním průměru 1 cm. S touto novou metodou léčení osteochondrálních defektů talu (na rozdíl od kolenního kloubu) jsme pouze v začátcích. Chondrocytů kultivovaných in vitro v ošetření defektů talu zatím neužíváme.
byli ošetřeni extraartikulárními návrty se spongioplastikou. Jako perspektivní se jeví ošetření ložiska za pomocí fibrinového lepidla a v poslední době stále se rozšiřující ošetření pomocí přenesených osteochondrálních štěpů. S obtížemi v pooperačním období jsme se setkali zejména u pacientů (vzhledem k věkovému rozmezí našeho souboru) ve vyšším věku (u nás nad 30 let) a u pacientů, kteří neměli v anamnéze úraz.
Literatura 1. Bartoníček J. Osteochondrální zlomeniny kolenního kloubu, jejich klasifikace a vztah k osteochondrosis dissecans. Acta Chir Orthop Traumatol Čechoslov 1999;2:119-25. 2. Berndt A L, Harty M. Transchondral fractures of the talus. J Bone Jt Surg 1959;41A: 988-1020. 3. Canale S T, Belding R H. Osteochondral lesion of the talus. J Bone Jt Surg 1980;62-A:97-102. 4. Dungl P. Ortopedie a traumatologie nohy. Praha:Avicenum, 1989:187-89. 5. Hangody L, Kish G, Karpati Z, Szerb I, Eberharndt R. Treatment of osteochondritis dissecans of the talus; use of mosaicplasty technique – a preliminary report. Foot Ankle Int 1997;18:628-34. 6. Kumai T, Takakura Y, Higashiyama I, Tamai S. Arthroscopic drilling for the treatment of osteochondral lesions of the talus. J Bone Jt Surg Am 1999;81(9):1229-35. 7. Nelson DW, DiPaola J, Colville M, Schmidgall J. Osteochondritis Dissecan of the talus and Knee:Prospective Comparison of MR and Arthroscopic Classification. J Comput Assist Tomography 1990;14(5):804-8. 8. O‘Farrell T A, Costello BG. Osteochondritis dissecans of the talus. The late results of surgical treatment. J Bone Jt Surg 1982;64-B:494-7.
MUDr. Libor Prokeš, Slezská 869, 500 03 Hradec Králové. e-mail:
[email protected]
Závěr Naším sdělením jsme chtěli shrnout možnosti operačního ošetření osteochondrálních lézí talu a vyhodnotit jejich výsledky u pacientů operovaných na naší klinice za posledních 7 let. Indikace operační léčby závisí na stadiu vývoje disekátu, věku pacienta, velikosti ložiska a přítomnosti sekundárních degenerativních změn. Důležitá je včasná a přesná diagnostika onemocnění. Jednoznačně dobrý výsledek subjektivní, klinický i RTG nález jsme zaznamenali u pacientů, u kterých byla diagnostikována léze talu II. stupně, kteří
84
85
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(3-4):87-94
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
SOUČASNÉ TRENDY LAPAROSKOPICKÝCH OPERACÍ TŘÍSELNÝCH KÝL Milan Chobola, Petr Motyčka, Jiří Páral, Tomáš Hroch Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Chirurgická klinika
Summary: Current trends in laparoscopic hernia repair. Laparoscopic repair of inguinal hernias has been evolving continuously during the past 10 years. Three basic approaches to laparoscopic inguinal hernioplasty have been described in the literature: intraperitoneal onlay mesh (IPOM) repair, transabdominal preperitoneal mesh (TAPP) repair, and totally extraperitoneal mesh (TEP) repair. The IPOM repair is the simplest of the three techniques, but there have been several reports of serious complications when polypropylene or polyester meshes was used in the intraperitoneal position. Currently the two most popular techniques seem to be the TAPP repair and the TEP repair. The former technique is the most widely used and easier to perform technically. TEP repair is a technically demanding procedure, that nevertheless has significant advantages over the other types of laparoscopic inguinal hernia repairs. No currently available prosthetic biomaterial for use in laparoscopic repair is perfect or free of problems, and the choice of material thus requires compromise.
Key words: Inguinal hernia; Laparoscopic inguinal hernioplasty; IPOM; TAPP; TEP; Prosthetic biomaterial Souhrn: Laparoskopické operace tříselných kýl se kontinuálně rozvíjejí v posledních 10 letech. V literatuře byly popsány tři základní přístupy k laparoskopické inguinální hernioplastice: transabdominální přístup s umístěním síťky na peritoneum (IPOM), transabdominální přístup s umístěním síťky do preperitoneálního prostoru (TAPP) a totálně extraperitoneální přístup (TEP) s preperitoneálně umístěnou síťkou. Nejjednodušší z uvedených technik je IPOM, avšak bylo popsáno několik vážných komplikací při umístění polypropylenové nebo polyesterové síťky na peritoneum. V současné době jsou nejpopulárnějšími technikami TAPP a TEP. První je široce používaná a technicky snadnější. TEP je technicky náročná, má však proti jiným laparoskopickým technikám významné výhody. V současné době použitelné protetické biomaterály pro laparoskopickou hernioplastiku nejsou zcela ideální a jejich výběr vyžaduje kompromisy.
86
87
Historie Na základě úspěchu laparoskopické cholecystektomie a jejího rychlého zavedení do chirurgické praxe se pozornost chirurgů brzy obrátila k možnosti laparoskopické operace tříselné kýly. V roce 1990 se začala laparoskopická hernioplastika provádět na některých zahraničních pracovištích, která se specializovala na pokročilé laparoskopické techniky. V následujících letech se postupně laparoskopická hernioplastika rozšířila na další chirurgická pracoviště včetně naší republiky. Má všechny výhody minimálně invazivního přístupu, ale na rozdíl od laparoskopické cholecystektomie i některé nevýhody, jako jsou vyšší cena a vysoká náročnost v zácviku k laparoskopickému bimanuálnímu preparování. Z těchto důvodů indikace k laparoskopické hernioplastice a volba optimálního způsobu laparoskopické techniky zůstávají stále předmětem debaty mezi všeobecnými chirurgy. Je zajímavým, i když ne všeobecně známým faktem, že laparoskopická operace tříselné kýly ve skutečnosti předcházela laparoskopické cholecystektomii. V roce 1982 Ger publikoval zprávu o operaci tříselné kýly s použitím speciálního sešívacího zařízení u 13 pacientů. U třináctého pacienta v této sérii byla operace provedena laparoskopicky (2). V roce 1989 Bogojavalensky použil protetický biomateriál při laparoskopické operaci. U pacientky s nepřímou tříselnou kýlou vložil srolovanou polypropylenovou síťku do kýlní branky (3). Tato operace nevyvolala větší pozornost, ale byla později oživena Shultzem. Předběžné výsledky byly slibné, ale pozdější kontroly takto operovaných pacientů ukázaly vysoké procento recidiv (16-20 %). Proto byla tato laparoskopická technika zcela opuštěna. Postupně byly pro laparoskopickou operaci tříselné kýly navrhovány další techniky. Zpočátku to byl jednoduchý uzávěr kýlní branky stehem, který je však také zatížen poměrně velkým počtem recidiv, a proto se v současnosti prakticky nepoužívá. Rovněž „plug-and-patch“ technika ve srovnání s její otevřenou variantou selhala. Po těchto neúspěšných pokusech následoval vývoj IPOM (intraperitoneal onlay mesh) techniky. Častější recidivy a komplikace u této techniky vedly ke snaze zdokonalit upevnění síťky a zabránit jejímu kontaktu s břišními útrobami. To umožňuje preperitoneální umístění bioprotézy v souladu s principy Stoppovy a Nyhusovy otevřené plastiky. Preperitoneálně lze síťku laparoskopicky umístit transabdominálním (TAPP) nebo extraperitoneálním (TEP) přístupem.
Současné laparoskopické techniky V současné době jsou používány tři základní techniky laparoskopické operace tříselné kýly: IPOM, TAPP a TEP (13) (tab. 1). Vyžadují celkovou anestezii a stejnou přípravu pacienta před operací. U IPOM a TAPP techniky je operace zahájena zavedením Veressovy jehly do dutiny břišní z malé incize (10mm) v oblasti puku s následnou insuflací CO2 do dutiny břišní (tlak 12-14 torrů). Po dosažení potřebného intraabdominálního tlaku je z téže incize zaveden do dutiny břišní 10mm port pro laparoskop a pod kontrolou zraku dva porty (5mm nebo 12mm dle použitého operačního instrumentária), homolaterálně v medioklavikulární čáře mírně nad úrovní pupku a kontralaterálně v medioklavikulární čáře asi 2-4 cm pod úrovní pupku. V případě oboustranné kýly jsou oba porty aplikovány v úrovni pupku. Po vizuální revizi dutiny břišní a určení typu kýly je provedena vlastní hernioplastika.
88
Transabdominálně na peritoneum umístěná síťka (IPOM-intraperitoneal onlay mesh) IPOM je laparoskopickou technikou, kdy protetický biomateriál je transabdominálním přístupem aplikován přímo na peritoneum v oblasti defektu bez preparace kýlního vaku. Síťka je k peritoneu fixována různými typy klipů nebo vrutů, případně transparietálními stehy. Výhodou této techniky je její relativní jednoduchost a rychlost provedení. Na druhé straně je spojována s častějšími recidivami kýl ve srovnání s později vyvinutými technikami. Recidivy jsou vysvětlovány nedokonalou fixací síťky k pevným strukturám při použití klipů nebo vrutů (4). Nevýhodný je také přímý kontakt cizorodého materiálu s útrobami. V literatuře byly popsány závažné komplikace, jako jsou střevní adheze k síťce s následnou poruchou pasáže a případy střevních píštělí s fatálním koncem, zvláště při použití nevhodných biomateriálů (polyester, polypropylen) (4,10,13). Z těchto důvodů byla tato technika většinou laparoskopických chirurgů opuštěna. S dostupností neadhezivního biomateriálu (ePTFE – expandovaný polytetrafluoroethylen) a zejména v souvislosti s vývojem nové generace bioprotéz dochází v posledních letech k určitému návratu k této metodě (5,13). Transabdominální preperitoneální přístup (TAPP-transabdominal preperitoneal approach) U TAPP techniky je po obloukovité incizi peritonea nad kýlní brankou (od spina iliaca anterior superior až ke střední čáře) zahájena preparace preperitoneálního prostoru včetně kýlního vaku. V případě obtížné preparace kýlního vaku, zejména u velkých nepřímých kýl, je možné obstřihnout peritoneum v oblasti krčku vaku a ponechat kýlní vak in situ. Po vypreparování dostatečného preperitoneálního prostoru, uvolnění funikulu, spermatických cév a identifikaci jednotlivých struktur (Cooperův vaz, velké ilické cévy, epigastrické cévy) je defekt v zadní stěně tříselného kanálu včetně okolních struktur překryt dostatečně velkou (10x15 cm u jednostranné kýly, 10x30 cm u oboustranné kýly) bioprotézou (nejlépe polypropylenovou síťkou). Někteří autoři síťku nastřihují a podkládají pod funikl. Síťka je připevněna nejčastěji systémem tříbodové fixace (ke Cooperovu vazu, mediálně do zadní strany přímého břišního svalu a laterálně nad tříselným vazem) pomocí klipů nebo speciálních vrutů, event. transparietálními stehy (4), experimentálně pomocí tkáňového lepidla (9). Aplikace většího množství klipů a vrutů zejména pod iliopubickým traktem zvyšuje riziko neuralgie v důsledku poškození v této oblasti probíhajících nervů (n. genitofemoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. ilioinguinalis) (3,12,13) a riziko poškození velkých cév (tzv. „Triangle of Doom“ – trojúhelníkovitý prostor mezi ductus deferens a vasa spermatica, do kterého se promítají velké cévy) (12,13). Po fixaci síťky následuje důkladná peritonealizace pomocí klipů nebo sutury pokračujícím stehem. Operace je ukončena desuflací dutiny břišní a suturou operačních ran. Totálně extraperitoneální přístup (TEP- total extraperitoneal approach) U totálně extraperitoneálního přístupu existuje celá řada modifikací, které se liší v umístění portů, technice vytvoření preperitoneálního prostoru a použité velikosti bioprotéz. Operace je zahájena malou incizí (2cm) pod pupkem s následným tupým pro-
89
niknutím ukazováku do preperitoneálního prostoru směrem do Retziova prostoru. Po získání prostoru pro 10mm port je preperitoneální prostor vytvořen použitím originální soupravy PDB portů (PDB-preperitoneal distention balloon system) (4,6,10). Nafouknutím balónu na konci portu je pod vizuální kontrolou tupě preparován preperitoneální prostor až ke stydké kosti. Z ekonomických důvodů někteří autoři používají k vytvoření preperitoneálního prostoru insuflace a pohybů portu se zavedenou kamerou nebo tupé preparace ukazovákem. Tyto techniky mají však některá rizika, jako jsou proděravění peritonea a poranění dolních epigastrických cév. Po vytvoření preperitoneálního prostoru jsou pak pod kontrolou zraku zaváděny další porty pro operační instrumentárium, 5mm ve střední čáře v polovině vzdálenosti mezi pupkem a symfýzou a 12mm laterálně nad spina iliaca anterior superior. Za stálé insuflace CO2 (12-14 torrů) je dále preparován preperitoneální prostor včetně kýlního vaku a jsou identifikovány Cooperův vaz, funikl, spermatické, epigastrické a ilické cévy. Po vytvoření dostatečného preperitoneálního prostoru je defekt v zadní stěně tříselného kanálu překryt polypropylenovou síťkou, podobně jako u TAPP techniky. Síťka je obvykle fixována pouze ke Cooperovu vazu, někteří autoři ji nefixují. Operace je ukončena desuflací preperitoneálního prostoru a suturou kožních incizí. Tab. 1: Přehled současných laparoskopických technik. Technika TAPP (transabdominal preperitoneal mesh) TEP (totally extraperitoneal mesh) IPOM (intraperitoneal onlay mesh)
přístup k tříslu transabdominální
umístění síťky preperitoneálně
extraperitoneální
preperitoneálně
transabdominální
intraperitoneálně
Techniky TAPP a TEP patří v současnosti k nejvíce používaným způsobům laparoskopické hernioplastiky. Obě metody splňují princip plastiky „bez napětí“ a dosahují srovnatelných výsledků. Ve srovnání s klasickými operacemi a předchozími laparoskopickými technikami vykazují velmi nízké procento recidiv (0-1 % u velkých sestav pacientů dle literárních údajů) (4). Nevýhodou TAPP techniky je určité nebezpečí poranění nitrobřišních orgánů při zavádění portů a operačního instrumentária a možné komplikace související s nedokonalým uzávěrem peritonea (adheze, uskřinutí střevní kličky). Výhodou je menší technická náročnost a možnost vizuální revize dutiny břišní. Technika TEP je technicky náročnější, zvláště u recidivujících kýl. S dostupností originálních PDB portů, které umožňují rychlou preparaci extraperitoneálního prostoru, stoupá její obliba mezi zkušenými laparoskopickými chirurgy. Výhodou je menší nebezpečí poranění břišních útrob při zavádění portů, dobrý přehled v operačním poli, zmenšení potenciálního rizika adhezí a střevní obstrukce, minimální potřeba fixovat síťku (někteří autoři ji vůbec nefixují) a kratší operační čas. Někteří autoři upozorňují na nebezpečí rozsáhlé preperitoneální disekce, která může vést k ischémii nástěnného peritonea s následnou tvorbou adhezí (3). Při nemožnosti použití originálních PDB portů,
90
které jsou v našich podmínkách finančně velmi náročné, dochází k prodloužení operačního času a ztrátě některých výhod. TEP technika není vhodná u pacientů s předchozími operacemi v suprapubické oblasti a u stavů po ozařování malé pánve.
Používané materiály v laparoskopické hernioplastice V posledních 30 letech řada chirurgů začala s úspěchem používat tzv. plastiky bez napětí („tension-free“) s využitím protéz. Principem těchto operací je náhrada nedostatečné vlastní tkáně záplatou. Jedná se o různé typy umělohmotných síťek, které mohou být aplikovány cestou otevřenou, klasickou nebo laparoskopickou. Dosud však není k dispozici syntetický biomateriál, který by splňoval všechny požadované vlastnosti (11) (tab. 2). V současné době nejpoužívanějšími biomateriály jsou polyester, polypropylen a polytetrafluoroethylen ve svých různých modifikacích. Tab. 2: Ideální charakteristiky syntetického biomateriálu. - stálost fyzikálních vlastností - chemická inertnost - možnost výroby v požadované formě - odolnost k mechanické zátěži - rezistence k infekci - možnost sterilizace - nekarcinogenní vlastnosti - schopnost dokonalého přizpůsobení okolním tkáním - schopnost nevyvolávat hypersenzitivitu nebo alergii - schopnost nevyvolávat zánětlivou reakci nebo reakci na cizí těleso - schopnost časné fibroplastické reakce s vrůstáním tkání - schopnost bránit vzniku adhezí s břišními útrobami - cenová dostupnost Polyester Multifilamentní polyesterové síťky byly zavedeny před 30 lety a jsou dosud používány, zejména v Evropě (Mersilen). Jsou dostatečně elastické, přizpůsobivé a vyvolávají časnou fibroplastickou odpověď. Nevýhodou je vyvolání větší lokální zánětlivé reakce a větší riziko infekčních komplikací. V nedávné době byly podány zprávy o závažných komplikacích u některých pacientů. Jejich použití není vhodné u IPOM techniky. Polypropylen Zavedení monofilamentní polypropylenové síťky (PPM) znamenalo důležitý pokrok v používaných biomateriálech. V současné době modifikované polypropylenové síťky patří k nejčastěji používaným biomateriálům u laparoskopických hernioplastik a jsou dostupné pod různými obchodními názvy (Prolene, Surgipro, Marlex, Atrium, Trelex, Paritene, Serapren) od různých výrobců. Mají dobrou biokompatibilitu, rezistenci vůči infekci a snadno se s nimi manipuluje. Podporují časnou fibroplastickou aktivitu a rychlé vrůstání tkání. Někdy může nadměrné jizvení způsobit nežádoucí deformaci a srolo-
91
vání volných okrajů síťky. Vzhledem ke svým adhezivním vlastnostem nejsou vhodné k intraperitoneální implantaci. Expandovaný polytetrafluoroethylen (ePTFE) Původní polytetrafluoroethylenová síťka se nevyznačovala dobrou biokompatibilitou a byla málo rezistentní vůči infekci. Zlepšení přineslo použití expandovaného polytetrafluoroethylenu Gorem a jeho spolupracovníky (Gore-tex Soft Tissue Patch). Expandovaný PTFE má malou tendenci k tvorbě adhezí s břišními útrobami, a je proto vhodný k intraperitoneálnímu použití (IPOM technika). Nevýhodou je vyvolání nízké časné fibroplastické aktivity a nedostatečné vrůstání tkání, což může být příčinou dislokace síťky a následné recidivy kýly, zvláště při nedostatečné fixaci bioprotézy. MycroMesh je novou generací ePTFE protézy, kterou Gore představil v roce 1993. Jedná se o přepracovanou goretexovou protézu s porózní strukturou a upraveným povrchem. Tato konstrukce umožňuje prorůstání fibroblastů a kolagenu, a zlepšuje tak fixaci protézy k okolním tkáním. V roce 1994 uvedl Gore nový typ bioprotézy, DualMesh. Povrchy obou stran bioprotézy jsou speciálně upraveny. Povrch jedné strany funguje jako bariéra tkáňového prorůstání a zabraňuje tvorbě adhezí. Povrch druhé strany naopak umožňuje vrůstání fibroblastů a kolagenu. MycroMesh Plus, DualMesh Plus a děrovaná DualMesh Plus bioprotéza navíc obsahují stříbro a chlorhexidin, které snižují riziko infekce. Kompozitní biomateriály Vzhledem k vysoké ceně a některým nedostatkům se zatím ePTFE biomateriály (zejména staršího typu) příliš nerozšířily. Proto jsou dále vyvíjeny nové typy biomateriálů, které by v sobě spojovaly výhodné vlastnosti PPM (dobré tkáňové vrůstání, odolnost vůči infekci) na jedné straně a ePTFE (malá tendence k tvorbě adhezí) na straně druhé. Zároveň by byly příznivé i svojí cenou. Do této skupiny patří Composix mesh (Bard) a Parietex composite mesh (Sofradim International). Composix mesh je monofilamentní polypropylenová síťka (Marlex), která je na jedné straně potažena tenkou vrstvou ePTFE. Parietex composite mesh vznikl kombinací tříprostorové struktury polyesteru s hydrofilním kolagenním materiálem. Tyto biomateriály jsou zatím ve stadiu výzkumu a dosud nebyly publikovány výsledky klinického použití. Kromě různých typů biomateriálů jsou také protézy tvarově přizpůsobovány anatomickým poměrům preperitoneálního prostoru v oblasti tříselné krajiny (Bard 3D Max mesh), což umožňuje jejich dokonalejší umístění a fixaci.
laparoskopicky operujeme u sportovců, pacientů s fyzicky náročnou prací a u těch, kteří si přejí brzký návrat do zaměstnání (54 pacientů). Ve dvou případech jsme operovali pacienty s femorální kýlou. Laparoskopicky neoperujeme pacienty, u kterých je kontraindikace celkové anestezie a kapnoperitonea. Standardně operujeme technikou TAPP, pouze v jednom případě jsme operovali technikou TEP. Z protetického biomateriálu používáme polypropylenovou síťku (Prolene, Serapren). Sledujeme vlastní průběh operace, časný pooperační průběh a po operaci pacienty pravidelně kontrolujeme. Ve sledovaném období (2-60 měsíců) jsme pozorovali 3 recidivy (1,9 %). Většina peroperačních a pooperačních komplikací byla méně závažná. Ze závažnějších komplikací jsme v jednom případě zaznamenali poranění močového měchýře. Podrobnější popis komplikací je předmětem jiného sdělení (8). Ve většině případů je laparoskopická operace tříselné kýly hodnocena pacienty velmi příznivě. Procento recidiv (1,9 %) je v naší sestavě vyšší ve srovnání s literárními údaji (4). Nutno však upozornit, že se jedná o poměrně malou sestavu pacientů. Lze předpokládat, že s přibývajícími zkušenostmi bude recidiv dále ubývat.
Diskuse V současné době stále probíhají diskuse o relativních klinických i ekonomických výhodách a nevýhodách laparoskopických operací na jedné straně a klasických otevřených operací na straně druhé. V posledních letech byla provedena celá řada srovnávacích studií, které však nedaly jednoznačnou odpověď na tyto otázky. Je všeobecný souhlas, že ceny laparoskopických operací tříselné kýly jsou vyšší než u otevřených operací, i když některé studie dokládají, že ceny mohou být významně zredukovány většími zkušenostmi. Rovněž kalkulace nepřímých nákladů (rychlejší zařazení do pracovního procesu u pacientů v produktivním věku a redukce recidiv) zlevňuje tyto operace (4,7). Při posuzování klinických výsledků, zejména z hlediska počtu recidiv, shledala většina studií laparoskopickou metodu jako lepší. Procento recidiv laparoskopických operací u velkých sérií pacientů se pohybuje v rozmezí 0-2 % v závislosti na použité technice (4). U klasických operací se v průměru pohybuje kolem 10 %, u operací recidivujících kýl je toto číslo ještě vyšší (25 a více procent) (2,3). Z hlediska pacienta (lepší pooperační komfort, časný návrat do práce a k normálním životním aktivitám, kosmetický efekt atd.) je laparoskopická metoda také hodnocena jako lepší. Existují však i studie, které dokládají, že výsledky obou technik jsou srovnatelné, v některých případech dokonce lepší u klasických operací (1).
Vlastní zkušenosti Závěr Od ledna 1996 do října 2000 jsme na chirurgické klinice FN HK laparoskopicky operovali celkem 159 pacientů s tříselnou kýlou. Ve všech případech se jednalo o plánované výkony. Mužů bylo 148 (průměrný věk 50,4 roku) a žen 11 (průměrný věk 42,8 roku). K laparoskopické hernioplastice indikujeme pacienty s recidivující kýlou (27 pacientů), oboustrannou tříselnou kýlou (14 pacientů) a pacienty s velkým defektem v zadní stěně tříselného kanálu u přímé i nepřímé kýly (62 pacientů). Malé kýly
92
V souladu s literárními údaji považujeme laparoskopickou metodu jako ideální u recidivujících kýl a u oboustranných tříselných kýl (2,4). Jako výhodná se jeví i u pacientů s velkým defektem v zadní stěně tříselného kanálu (kýly typu Nyhus IIIA a IIIB). V ostatních případech, zejména u malých primárních nepřímých tříselných kýl (Nyhus II), rozšiřuje spektrum použitelných technik a umožňuje chirurgovi uspokojit event. přá-
93
ní pacienta. Je však nutno si uvědomit, že ne každý pacient je vhodný k laparoskopickému operování, a proto klasické otevřené techniky zatím zůstávají základní metodou operací tříselných kýl. Se zdokonalováním laparoskopického instrumentária, s dostupností dokonalejších protetických biomateriálů, s přibývajícími zkušenostmi s laparoskopickou technikou operování a v neposlední řadě se snižováním cen těchto technik lze předpokládat, že indikace k laparoskopické operaci tříselné kýly se budou dále rozšiřovat.
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(3-4):95-103
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
KOMPLIKACE LAPAROSKOPICKÉ INGUINÁLNÍ HERNIOPLASTIKY
Literatura 1. Aitola P, Airo I, Matikainen M. Laparoscopic Versus Open Preperitoneal Inguinal Hernia Repair: A Prospective Randomised Trial. Ann Chir Gynaecol 1998;87:22-5. 2. Birth M, Friedman RL, Melullis M, Weiser HF. Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal Hernioplasty: Results of 1000 Consecutive Cases. J Laparoendoscop Surg 1996;2(5):293-300. 3. Cohen RV, Alvarez G, Roll S et al. Transabdominal or Totally Extraperitoneal Laparoscopic Hernia Repair? Surg Laparoscopy Endoscopy 1998;8(4):264–8. 4. Czudek S. Laparoskopická plastika tříselné kýly. Rozhl Chir 1997;76(2):90-6. 5. Czudek S, Mec V, Říha D, Matloch J, Branný J. Metoda intraperitoneálně položené síťky u laparoskopické plastiky tříselné kýly (IPOM – Intraperitoneal Onlay Mesh). Rozhl Chir 2001;80(1):30-4. 6. Heikkinen T, Haukipuro K, Koivukangas P, Hulkko A. A Prospective Randomized Outcome and Cost Comparison of Totally Extraperitoneal Endoscopic Hernioplasty Versus Lichtenstein Hernia Operation Among Employed Patients. Surg Laparoscopy Endoscopy 1998;8(5):338-44. 7. Heikkinen T, Haukipuro K, Leppälä J, Hulkko A. Total Costs of Laparoscopic and Lichtenstein Inguinal Hernia Repairs: A Randomized Prospective Study. Surg Laparoscopy Endoscopy 1997;7(1):1-5. 8. Chobola M, Páral J, Hroch T, Motyčka P. Komplikace laparoskopické inguinální hernioplastiky. Lék Zpr LF UK v Hradci Král. 2001;46(3-4):95-103. 9. Jourdan IC, Bailey ME. Initial Experience with the Use of N-Butyl 2-Cyanoacrylate Glue for the Fixation of Polypropylene Mesh in Laparoscopic Hernia Repair. Surg Laparoscopy Endoscopy 1998;8(4):291-3. 10. Kala Z, Hanke I, Vomela J, Svoboda T, Chvátalová N. Operace tříselné kýly na klinickém pracovišti. Rozhl Chir 1996;75(9):433-7. 11. Ninger V, Sákra L, Havlíček K, Rothröckel P. Testování implantátů využívaných ke korekci defektů břišní stěny při operacích kýl. Rozhl Chir 2000;79(9):418-22. 12. Sarli L, Pietra N, Choua O et al. Laparoscopic Hernia Repair. A Prospective Comparison of TAPP and IPOM Techniques. Surg Laparoscopy Endoscopy 1997;7(6):472-6. 13. Toy FK, Moskowitz M, Smoot RT et al. Results of a Prospective Multicenter Trial Evaluating the ePTFE Peritoneal Onlay Laparoscopic Inguinal Hernioplasty. J Laparoendoscop Surg 1966;6(6):375-86.
MUDr. Milan Chobola, Fakultní nemocnice v Hradci Králové, Chirurgická klinika, 500 05 Hradec Králové. e-mail:
[email protected]
94
Milan Chobola, Jiří Páral, Tomáš Hroch, Petr Motyčka Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Chirurgická klinika
Summary: Complications of laparoscopic inguinal hernioplasty. Many reports show that the laparoscopic inguinal hernioplasty has fewer intraoperative and postoperative complications than classic techniques. The analysis of these reports shows that the most common complications are hematoma, seroma, scrotal swelling and neuralgia. Mesh infection is an uncommon complication. Injuries to major vessels and intraabdominal organs are rare but serious, life-threatening intraoperative complications. In every such case, an open laparotomy must be undertaken immediately. The authors describe their experience with laparoscopic inguinal hernioplasty. From January 1996 until October 2000, they performed 159 laparoscopic repairs of inguinal hernia. One urinary bladder injury was detected. No intraoperative injuries to major vessels and mesh infections occurred. Most of intra- and postoperative complications were minor. During the postoperative follow-up period 3 (1,9%) recurrences were observed after TAPP (transabdominal preperitoneal approach).
Key words: Laparoscopic inguinal hernioplasty; Complications; Recurrence; TAPP Souhrn: Výskyt peroperačních a pooperačních komplikací je po laparoskopické inguinální hernioplastice podle literatury nižší než u klasických technik. Nejběžnějšími komplikacemi jsou hematom a serom v oblasti třísla, otok šourku a neuralgie. Infekt implantované síťky je vzácnou komplikací. Poranění velkých cév a břišních orgánů jsou výjimečnými, ale život ohrožujícími komplikacemi. V takových případech musí být neprodleně provedena otevřená revize. Autoři popisují vlastní zkušenosti s laparoskopickými operacemi tříselných kýl. Od ledna 1996 do října 2000 provedli 159 laparoskopických operací tříselných kýl. V jednom případě došlo k poranění močového měchýře. Nezaznamenali poranění velkých cév a infekt implantované síťky. Většina peroperačních a pooperačních komplikací byla méně závažná. Ve sledovaném období pozorovali 3 (1,9 %) recidivy po laparoskopické hernioplastice provedené transabdominálním preperitoneálním přístupem (TAPP).
95
Úvod Jako každá nová metoda je laparoskopická operace tříselné kýly předmětem řady studií, v kterých jsou posuzovány její výhody i nevýhody, zejména ve srovnání s klasickými otevřenými operacemi tříselné kýly. Má řadu výhod miniinvazivního přístupu. Rovněž významně nižší procento recidiv kýl svědčí v její prospěch. Na druhé straně však musíme počítat s některými potenciálními peroperačními a pooperačními komplikacemi. Mezi obávané peroperační komplikace patří poranění velkých cév a břišních orgánů. Závažnějšími pooperačními komplikacemi jsou neuralgie, infekt implantované síťky a vznik adhezí s následnými poruchami pasáže. Zvlášť sledovaná je recidiva kýly.
Komplikace Komplikace můžeme rozdělit na obecné, společné všem laparoskopickým operacím, a specifické pro laparoskopickou inguinální hernioplastiku. Z hlediska časového komplikace dělíme na peroperační a pooperační (tab. 1). Cílem tohoto sdělení je upozornit na závažné obecné a některé specifické komplikace laparoskopické inguinální hernioplastiky. Tab. 1: Přehled komplikací laparoskopické inguinální hernioplastiky.
Obecné komplikace
peroperační
pooperační
peroperační
Specifické komplikace
pooperační
Cévní komplikace Poranění velkých cév je vzácnou, ale život ohrožující komplikací. V literatuře jsou popsány případy poranění abdominální aorty, dolní duté žíly a velkých pánevních cév (5). K tomuto poranění může dojít při všech laparoskopických výkonech. Toto nebezpečí hrozí zejména na začátku laparoskopické operace při nesprávném zavádění Veressovy jehly a prvního trokaru bez možnosti vizuální kontroly. Dalšími příčinami jsou nesprávná poloha pacienta, nedostatečné pneumoperitoneum, použití nesprávných instrumentů a v neposlední řadě nedostatečná trénovanost chirurga. U tříselné hernioplastiky může dojít k poranění zevních ilických cév při neopatrné preparaci nebo aplikaci klipů v oblasti pod tříselným vazem mezi spermatickými cévami a ductus deferens (tzv. Triangle of Doom) (12,13). Poranění velkých cév při laparoskopické inguinální hernioplastice se vyskytuje v 0,06 % (4). Okamžité rozpoznání a vhodné řešení této komplikace je rozhodující pro další osud pacienta. Při známkách krvácení z velkých cév (masivní krvácení do volné dutiny břišní nebo rychle narůstající retroperitoneální hematom) musí být provedena neprodleně konverze laparoskopického výkonu na výkon otevřený s následnou důkladnou revizí a ošetřením poraněné cévy. U nejasných stavů by mělo být provedeno UZ nebo CT vyšetření. Závažnější iatrogenní cévní poranění musí být posouzeno a ošetřeno cévním specialistou. Krvácení z malých cév (dolní epigastrické cévy, spermatické cévy) lze většinou ošetřit laparoskopicky pomocí klipů, event. transparietální ligaturou. Poranění břišních orgánů K poranění střevních kliček může dojít zejména při zavádění Veressovy jehly a prvního trokaru. Takové poranění může uniknout pozornosti a později vede ke vzniku sterkorální peritonitidy, nitrobřišního abscesu nebo enterokutánní píštěle (9). Při preparaci preperitoneálního prostoru může také dojít k poranění močového měchýře. Poranění močového měchýře a střeva se vyskytuje podle různých autorů v rozmezí 0-2 %. Podle posledních sestav laparoskopických plastik TAPP a TEP je procento poranění stejné (4). Vyšší riziko je u pacientů s předchozími břišními operacemi.
- nepříznivé působení kapnoperitonea (poruchy oběhové a respirační) - poranění velkých cév (abdominální aorta, dolní dutá žíla, ilické cévy) - poranění břišních orgánů - technické komplikace - kýly v jizvách po portech - infekt v místě portů - poranění cév v oblasti třísla (ilické cévy, dolní epigastrické cévy, spermatické cévy) - poranění močového měchýře - poranění ductus deferens - poranění nervů v tříselné krajině - pneumoskrotum, podkožní emfyzém - recidiva kýly - adheze s poruchami pasáže - infekt implantované síťky - neuralgie - hydrokéla, funikulokéla - otok varlete - ischemická orchitida - hematom, serom třísla
Ischemická orchitida, poranění ductus deferens Zvýšené riziko poranění cévního zásobení varlete a ductus deferens je při preparaci v nepřehledném terénu u recidivujících kýl a u velkých kýl nepřímých. V těchto případech je prevencí ponechání kýlního vaku in situ. Ischemickou orchitidu po laparoskopické plastice udává Phillips v 0,9 % (4). Poranění ductus deferens je popisováno sporadicky. Neuralgie Patří mezi klinicky závažné a obávané komplikace, které znehodnocují jinak dobrý výsledek laparoskopické operace. Při laparoskopické operaci tříselné kýly může dojít ke kompresi nervů, které mají blízký vztah k zadní stěně tříselného kanálu. Jedná se zejména o n. cutaneus femoris lateralis a femorální větev n. genitofemoralis, méně často o n. ilioinguinalis. Zachycení n. cutaneus femoris lateralis může zapříčinit klinický stav, který je známý jako meralgia paresthetica (10). Obvykle se projevuje jako parestézie, zhoršená citlivost a hypersenzitivita v inervované oblasti, horní laterální části stehna. Nejobávanějším symptomem je pálivá bolest, která může přetrvávat několik týdnů až
96
97
měsíců po operaci. Při zachycení femorální větve genitofemorálního nervu se podobné obtíže lokalizují do oblasti trigonum femorale. Oba nervy podbíhají iliopubický trakt. Někteří autoři upozorňují na různé varianty průběhu obou těchto nervů (10). Také zcela atypický může být průběh nervů u recidivujících kýl v důsledku jizevnatých procesů. Za příčinu poranění nervů se všeobecně považuje nešetrná preparace, elektrokoagulace a nevhodná aplikace klipů nebo vrutů v oblasti pod iliopubickým traktem laterálně od spermatických cév (pain triangle) (12). V případě nutnosti fixace bioprotézy v této oblasti (velké defekty zadní stěny tříselného kanálu) se někteří chirurgové snaží eradikovat toto riziko použitím speciálních lepidel (polycyanoakrylátová lepidla, fibrinové tmely) (7,12). Dle literárních údajů se tato komplikace vyskytuje kolem 1,5 % (4). Adheze Tato komplikace je v literatuře popisovaná zejména při použití nevhodného biomateriálu (polyesterové a polypropylenové síťky) u IPOM techniky (intraperitoneal onlay mesh), kdy je bioprotéza aplikována na peritoneum, a dostává se tak do volného kontaktu s břišními útrobami (8). Prevencí je používání neadhezivních materiálů (ePTFE – expandovaný polytetrafluoroethylen a jeho novější modifikace). Riziko vzniku ileu je i u TAPP techniky (transabdominal preperitoneal mesh repair) při nedokonalé peritonealizaci, kdy může dojít k vniknutí střevní kličky mezi okraje peritonea s následným vznikem adhezí k implantované síťce. Nejmenší riziko je u TEP techniky (totally extraperitoneal mesh repair), kdy operace probíhá mimo dutinu břišní. Cohen a Junqueira v experimentální studii však prokázali, že rozsáhlá disekce při použití PDB trokaru (preperitoneal distention ballon system) může vést k ischémii nástěnného peritonea s následným vznikem adhezí k „intaktnímu“ peritoneu (3). Infekt implantované síťky Infekt implantované síťky jako příčina septického stavu je v literatuře velmi vzácně popisován (2). Američané popisují jeden případ (IPOM technika, 0,03 %) v sérii 3229 laparoskopických inguinálních hernioplastik. V sérii 7340 pacientů operovaných v Evropě byl popsán infekt síťky u 7 pacientů (0,095 %) (1). Avtan z Istanbulu popisuje 3 případy infektu transabdominálně preperitoneálně implantované polypropylenové síťky (TAPP). V jednom případě byla příčinou pravděpodobně kontaminace síťky Redonovým drénem, ve zbývajících případech nebyla známa. Konzervativní léčba (opakované drenáže a laváže, ATB) nebyla účinná, k úplnému zhojení došlo až po odstranění implantované síťky. Riziko infektu lze minimalizovat redukcí hematomů a seromů v operačním poli pečlivou preparací a hemostázou (1). Pooperační hydrokéla Výskyt pooperační hydrokély se dle různých autorů pohybuje od 0,2 % až do 6 % (4). Záleží na použité laparoskopické technice, vyšší výskyt této komplikace je popisován při cíleném ponechání kýlního vaku v tříselném kanálu u velkých nepřímých kýl nebo komplikovaných kýl, kde by hrozilo poškození cévního zásobení varlete. Jako prevenci Czudek doporučuje koagulaci vnitřku kýlního vaku s následným vyvoláním aseptického zánětu a slepením listů vaku. Vzniklou pooperační hydrokélu řeší punkcí (event. opakovanou) s aplikací 2 ml (80 mg) Gentamycinu do vaku hydrokély (4).
98
Hematom a serom v inguinoskrotální oblasti Mezi nejméně závažné, ale nejčastěji popisované komplikace patří hematom a serom v inguinoskrotální oblasti. Zvýšený výskyt pooperačních hematomů je při obtížné preparaci velkých vaků, zejména nepřímých kýl, nebo recidivujících kýl. Prevencí je pečlivá hemostáza a ponechání velkých kýlních vaků in situ. Menší pooperační hematomy se během několika dnů vstřebají, větší lze řešit punkcí. Pooperační hematom v třísle může někdy imitovat časnou recidivu kýly, kterou lze vyloučit UZ vyšetřením. Pooperační kýly v místě portů Pravděpodobnost výskytu pooperačních kýl v jizvě je úměrná velikosti použitého trokaru. Nejčastěji se vyskytuje při použití trokaru o průměru nad 10 mm v pararektální pozici. Prevencí je použití 5mm trokarů (včetně 5mm laparoskopu) a sutura fascie při použití širších trokarů. V literatuře jsou popsány různé techniky uzávěru minilaparotomií (11). Podle různých autorů se tato komplikace po laparoskopických výkonech vyskytuje od 0,5 do 3 % (6). Recidiva kýly Procento recidiv tříselných kýl po laparoskopické hernioplastice patří mezi nejsledovanější pooperační ukazatele. U velkých sérií pacientů se pohybuje v rozmezí 0-2 % v závislosti na použité technice (4). Důležitou roli hraje zkušenost operatéra, což dokládá relativně vyšší výskyt recidiv v období zácviku (tzv. learning curve). U techniky TAPP a TEP (totálně extraperitoneální přístup) je za nejčastější příčinu recidivy považována technická chyba - nedostatečné vypreparování preperitoneálního prostoru, nedokonalá fixace a nedostatečná velikost implantované síťky (alespoň 10 cm x 15 cm). U techniky IPOM (umístění síťky na peritoneum) je hlavní příčinou nedokonalá fixace síťky s její následnou dislokací. Czudek upozorňuje na tzv. falešné recidivy způsobené hematomy nebo ponechanými preperitoneálními lipomy (4).
Vlastní zkušenosti Od ledna 1996 do konce října 2000 jsme na chirurgické klinice FN HK laparoskopicky operovali 159 pacientů s tříselnou kýlou. Ve všech případech se jednalo o plánované výkony. Mužů bylo 148 (průměrný věk 50,4 roku) a žen 11 (průměrný věk 42,8 roku). Ve 145 případech se jednalo o jednostrannou tříselnou kýlu a v 14 případech o oboustrannou tříselnou kýlu. Většinou se jednalo o primární operaci, ve 27 případech pro recidivu, ve dvou dokonce pro 4. recidivu. Pouze v jednom případě se jednalo o recidivu po laparoskopické hernioplastice, jinak vždy po klasické operaci. Ve dvou případech jsme operovali pacienty s femorální kýlou (tab. 2). K laparoskopické hernioplastice indikujeme pacienty s tříselnou kýlou typu Nyhus III, IV (tab. 3) a pacienty s oboustrannou tříselnou kýlou. U tříselné kýly typu Nyhus II indikujeme k laparoskopické operaci sportovce, pacienty s fyzicky náročnou prací a pacienty, kteří si přejí brzký návrat do zaměstnání. Laparoskopicky neoperujeme pacienty, u kterých je kontraindikace celkové anestezie, kapnoperitonea a pacienty s předchozími rozsáhlými chirurgickými zákroky v dolní polovině břicha. Standardně používáme techniku TAPP, pouze v jednom případě jsme operovali technikou TEP. Používáme poly-
99
propylenovou síťku (Prolene, Serapren). Antibiotika profylakticky nepodáváme. Sledujeme průběh operace, časný pooperační průběh a po operaci pacienty pravidelně kontrolujeme. Tab. 2: Typy operovaných tříselných kýl. Jednostranná tříselná kýla Typ Nyhus II Typ Nyhus IIIA Typ Nyhus IIIB Typ Nyhus IIIC Typ Nyhus IV Oboustranná tříselná kýla
145 54 41 21 2 27 14
Tab. 3: Nyhusova klasifikace tříselných kýl. Typ I dětský typ nepřímé tříselné kýly s normální vnitřní brankou Typ II nepřímá tříselná kýla s rozšířenou vnitřní brankou a intaktní zadní stěnou Typ III A přímá tříselná kýla s oslabenou zadní stěnou Typ III B velká nepřímá tříselná kýla s oslabenou zadní stěnou Typ III C femorální kýla Typ IV recidivující tříselná kýla Z peroperačních komplikací jsme v žádném případě nezaznamenali poranění střeva a větší krvácení v důsledku poranění velkých cév nebo dolních epigastrických cév. Pouze v jednom případě jsme měli závažnější peroperační komplikaci, poranění močového měchýře, které si vyžádalo konverzi a ošetření léze suturou. Další 3 konverze si vyžádaly nepřehlednost a ztráta orientace, obtížná preparace kýlního vaku s podezřením na divertikl močového měchýře a podezření na zánětlivý výpotek v dutině břišní. Dvakrát jsme pozorovali masivnější podkožní emfyzém, který krátce po operaci vymizel. V 5 případech jsme měli menší technické problémy (selhání laparoskopického instrumentária), které neohrozily průběh operace, vedly pouze k jejímu prodloužení (tab. 4). Z pooperačních komplikací jsme v jednom případě zaznamenali infekt v operační ráně (v místě zavedení 10mm portu pro laparoskop v oblasti pupku). Jeden pacient měl déle trvající poruchu pasáže, která se postupně obnovila po podání prokinetik. Na rtg pasáži nebyla zjištěna mechanická překážka. U jednoho pacienta byly po operaci vysoké teploty. Příčinou byla močová infekce. Pouze ve 3 případech jsme pozorovali pooperační hydrokély, které jsme ošetřili opakovanou punkcí. Pooperační hematom v třísle jsme měli u 21 pacientů. Větší hematomy u 5 pacientů jsme řešili punkcí, v některých případech opakovanou, menší jsme ponechali ke spontánní resorpci. Ve 4 případech jsme pozorovali přechodné neuralgie, pouze u jednoho pacienta neuralgie lehčího rázu přetrvávají delší dobu. Ve 4 případech jsme měli jiné komplikace jako přechodné tlaky nebo bolesti menšího rázu v oblasti operovaného třísla. Infekt implantované síťky jsme dosud nezaznamenali (tab. 5).
100
Tab. 4: Peroperační komplikace. Poranění močového měchýře Poranění ductus deferens Poranění střeva Poranění velkých cév Poranění epigastrických cév Masivní podkožní emfyzém Technické komplikace Konverze
1 (0,6 %) 0 0 0 0 2 (1,3 %) 5 (3,1 %) 4 (2,5 %)
Tab. 5: Pooperační komplikace. Poruchy pasáže Infekt v operační ráně Močová infekce Hematom v třísle Reziduální preperitoneální lipom Kýla v místě zavedení portu Neuralgie Hydrokéla Infekt síťky Jiné komplikace Recidiva kýly
1 (0,6 %) 1 (0,6 %) 1 (0,6 %) 21 (13,2 %) 2 (1,3 %) 1 (0,6 %) 4 (2,5 %) 3 (1,9 %) 0 4 (2,5 %) 3 (1,9 %)
Recidivu tříselné kýly po laparoskopické hernioplastice jsme ve sledovaném období pozorovali u dvou pacientů, z toho u jednoho pacienta dvakrát. Recidiva u prvního pacienta se objevila po 20 měsících. U druhého pacienta se jednalo o oboustrannou tříselnou kýlu řešenou implantací dvou samostatných síťek (10 cm x 15 cm). Po 3 týdnech se objevila recidiva vlevo. Pacient byl reoperován laparoskopickou metodou, přes původně aplikovanou, částečně dislokovanou a shrnutou síťku byla implantována síťka nová. Bohužel, poměrně krátce po operaci kýla opět zrecidivovala. U obou pacientů je tč. plánováno další operační řešení. U jednoho pacienta se objevila malá pupeční kýla. Podobně jako Czudek jsme se setkali s tzv. falešnými recidivami kýl způsobenými pooperačními hematomy a reziduálními preperitoneálními lipomy (2 případy). Preperitoneální lipom nás v jednom případě donutil k laparoskopické revizi, při které jsme nenašli známky recidivy. Proto se nyní vždy snažíme lipom uvolnit a spolu s kýlním vakem translokovat před implantovanou síťku, event. jej odstranit z dutiny břišní.
Diskuse Laparoskopická operace tříselné kýly patří mezi obtížnější laparoskopické operace. S tím souvisí delší doba zácviku a s ní spojená rizika některých komplikací včetně relativně častějších recidiv v období zavádění této nové metody. Kromě jednoho případu poranění močového měchýře jsme nezaznamenali závažnější peroperační komplikaci. Ze
101
závažnějších pooperačních komplikací přetrvává u jednoho pacienta neuralgie lehčího rázu v oblasti n. genitofemoralis. Relativně častější výskyt inguinálního hematomu v pooperačním období si vysvětlujeme naší počáteční snahou vždy uvolnit kýlní vak i u větších nepřímých tříselných kýl, což bylo někdy spojeno s větším prokrvácením preparovaných tkání. Proto se v poslední době snažíme o důslednou koagulaci a velké, obtížně preparovatelné kýlní vaky ponecháváme in situ. Z hlediska recidiv považujeme za klíčový moment operace dostatečné vypreparování preperitoneálního prostoru zejména distálně pod tříselným vazem a následné správné umístění síťky s její dokonalou fixací k pevným strukturám. Tuto skutečnost jsme si ověřili při reoperaci pacienta pro recidivu kýly po laparoskopické hernioplastice, kdy příčinou recidivy bylo právě nedostatečné uvolnění dolního listu peritonea s následným srolováním a dislokací implantované síťky. Výskyt hematomu třísla (13,2 %) a procento recidiv (1,9 %) je v naší sestavě ve sledovaném období vyšší ve srovnání s velkými sériemi pacientů některých autorů (4). Lze však předpokládat, že s přibývajícími zkušenostmi s laparoskopickými inguinálními hernioplastikami bude komplikací i recidiv dále ubývat.
11. Rumstadt B, Sturm J, Jentschura D et al. Trocar Incision and Closure: Daily Problems in Laparoscopic Procedures-A New Technical Aspect. Surg Laparoscopy Endoscopy 1997;7(4):345-8. 12. Sarli L, Pietra N, Choua O et al. Laparoscopic Hernia Repair. A Prospective Comparison of TAPP and IPOM Techniques. Surg Laparoscopy Endoscopy 1997;7(6):472-6. 13. Toy FK, Moskowitz M, Smoot RT et al. Results of a Prospective Multicenter Trial Evaluating the ePTFE Peritoneal Onlay Laparoscopic Inguinal Hernioplasty. J Laparoendoscop Surg 1966;6(6):375-86.
MUDr. Milan Chobola, Fakultní nemocnice v Hradci Králové, Chirurgická klinika, 500 05 Hradec Králové. e-mail:
[email protected]
Závěr Na základě literárních údajů i našich dosavadních zkušeností je většina komplikací laparoskopické inguinální hernioplastiky méně závažná a nemá větší vliv na výsledný efekt operace. Příznivé je zejména nízké procento recidiv ve srovnání s klasickými operacemi tříselných kýl. Na druhé straně je nutno počítat s některými potenciálními riziky, jako je poranění velkých cév a břišních orgánů. Tyto komplikace jsou vzácné, nicméně život ohrožující. V takových případech rychlost laparotomie a důkladná revize s ošetřením iatrogenního poranění rozhodne o dalším osudu pacienta.
Literatura 1. Avtan L, Avci C, Bulut T et al. Mesh Infections After Laparoscopic Inguinal Hernia Repair. Surg Laparoscopy Endoscopy 1997;7(3):192-5. 2. Birth M, Friedman RL, Melullis M, Weiser HF. Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal Hernioplasty: Results of 1000 Consecutive Cases. J Laparoendoscop Surg 1996;2(5):293-300. 3. Cohen RV, Alvarez G, Roll S et al. Transabdominal or Totally Extraperitoneal Laparoscopic Hernia Repair? Surg Laparoscopy Endoscopy 1998;8(4):264–8. 4. Czudek S. Laparoskopická plastika tříselné kýly. Rozhl Chir 1997;76(2):90-6. 5. Fruhwith J, Koch G, Mischinger HJ et al. Vascular Complications in Minimally Invasive Surgery. Surg Laparoscopy Endoscopy 1997;7(3):251-4. 6. Irving SO, Deans GT, Royston ChSM (Christopher S.M.) et al. Laparoscopic Hernia Repair (TAPP): A New Method to Reduce Port-Site-Herniation. Surg Laparoscopy Endoscopy 1997;7(1):49-50. 7. Jourdan IC, Bailey ME. Initial Experience with the Use of N-Butyl 2-Cyanoacrylate Glue for the Fixation of Polypropylene Mesh in Laparoscopic Hernia Repair. Surg Laparoscopy Endoscopy 1998;8(4):291-3. 8. Kala Z, Hanke I, Vomela J, Svoboda T, Chvátalová N. Operace tříselné kýly na klinickém pracovišti. Rozhl Chir 1996;75(9):433-7. 9. Klein AM, Banever TC. Enterocutaneous Fistula as a Postoperative Complication of Laparoscopic Inguinal Hernia Repair. Surg Laparoscopy Endoscopy 1999;9(1):60-2. 10. Rosen A, Halevy A. Anatomical Basis for Nerve Injury During Laparoscopic Hernia Repair. Surg Laparoscopy Endoscopy 1997;7(6):469-71.
102
103
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(3-4):105-109
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
PSYCHOLOGICKÁ PODPORA ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH V PRAXI Pavel Jandík, Zbyněk Vobořil Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Chirurgická klinika
Summary: Psychological support to oncological patients in the practice. Supporting psychological activities for oncological patients present part of multimodal oncological care. These activities are absolutely necessary in the practice, iťs absence is unacceptable. Authors are well experienced at the clinical department where is quite high frequency of oncosurgical patients with solid tumors. One hunderd patients with colorectal and breast cancer answered the questionnaire. This article assess individual aspects of psychological support in different phases of oncological disease. It presents influence of surgery ward unit, operating theatre and specialized ambulatory advice and consulting center. Research results show reserves in creating of antistress barriers. Authors describe few important mistakes of the medical and nursing staff in verbal contact with oncological patients. Key words: Psychological support; Mistakes in verbal contact Souhrn: Podpůrné psychologické aktivity u onkologicky nemocných představují součást multimodální onkologické péče. V praxi se jeví jako nezbytně nutné, jejich absence je nepřijatelná. Autoři vycházejí z dlouhodobých zkušeností klinického pracoviště, kde je tradičně velká frekvence onkochirurgických pacientů se solidními nádory. Metodou dotazníku oslovili 100 pacientů s malignitami kolorekta a prsní žlázy. Sdělení hodnotí jednotlivé aspekty psychosociální podpory v určitých fázích onemocnění. Je prezentován vliv lůžkové stanice, operačního sálu a specializované poradny. Výsledky průzkumu ukazují na rezervy v možnosti vytváření protistresových bariér. Jsou uvedeny některé závažné chyby při slovním kontaktu s onkologickým pacientem.
Úvod do problematiky Zdraví je pro člověka přirozeným stavem, nemoc představuje opak. Naše populace je nyní celkem dobře informována o základních onkologických faktech. Tato fakta ji vý-
104
105
znamně stigmatizují (7). Nádorová onemocnění provázejí život od jeho vzniku, takže by teoreticky nemělo jít o něco mimořádného (5,7). Avšak stoupající incidence nádorových chorob a dlouhodobě nepříznivý trend křivky jejího vývoje způsobují, že stále více lidí má praktickou osobní zkušenost s maligním onemocněním, nebo se s malignitou setká ve svém bezprostředním okolí. Dále je tu skutečnost, že stále u většiny maligních chorob neznáme příčinu jejich vzniku. Jejich léčba je velmi náročná a komplikovaná, často s nejistými či špatnými výsledky (4,8). Výskyt zhoubných nádorů v naší populaci představuje velmi důležitý ukazatel jejího zdravotního stavu (5). Vývoj je nepříznivý především u solidních nádorů – kolorekta a prsní žlázy. V podvědomí většiny lidí je zakotveno magické a nadměrně stresující slovo „RAKOVINA“ jako reálné ohrožení či dokonce ukončení jejich života (1,3,6). Obava z reálné možnosti onemocnět zhoubným nádorem je dnes veliká. Stále častěji slyšíme od pacientů otázky, proč zrovna já jsem onemocněl nádorem, kde se stala v životě chyba, o co vlastně jde, jak k tomu došlo a kdo za to může? Stále více lidí si uvědomuje, že zdraví sice není úplně vším, ale všechno ostatní bez zdraví že je ničím (2,3,4). Onkologická diagnóza se odrazí zásadním způsobem v psychice pacienta a zpravidla i jeho nejbližších. Je nutné s tímto faktem počítat a přizpůsobit tomu odpovídající kvalitu komunikace. Jde především o kvalitní slovní kontakt a správné obratnosti při sdělení diagnózy i v jednotlivých fázích léčby či v období dispenzarizace nebo terminálního stavu choroby (2). Případné chyby v psychosociální podpoře zhorší celkovou situaci našich pacientů zpravidla významným způsobem.
Vlastní pozorování Formou anonymního dotazníku jsme oslovili l00 pacientů s maligním nádorem kolorekta nebo prsní žlázy. Dotazy jsme směrovali na základní aspekty ovlivňující psychologickou situaci našich nemocných. Odpovědi jsme vyhodnotili se záměrem na potencionální možnosti psychologické podpory. a) informovanost pacienta - 92 % dotázaných vyžadovalo úplnou informaci o chorobě - diagnóze a její prognóze, 8 % takovou informaci znát nechtělo - 94 % chtělo být seznámeno se způsobem, možnostmi a pravděpodobnými výsledky léčby - 85 % vyžadovalo informaci o vyšetřovacích metodách, riziku jejich provedení a sdělení výsledků vyšetření - 97 % trvalo na základní informaci od ošetřujícího lékaře nebo přednosty kliniky, pouze ve 3 % by preferovali informaci od nejbližších příbuzných - l00 % dotázaných požadovalo sdělení formou ústní - 73 % potřebovalo informaci o diagnóze a léčbě nezbytně pro zajištění osobních záležitostí v rodině, zaměstnání a majetkových věcí Všichni respondenti považovali základní i průběžnou informovanost za zásadní pro získání a udržení důvěry ve zdravotnické zařízení, zdravotníky a jako nezbytný předpoklad spolupráce v době léčby a dispenzarizace.
106
b) soukromí - 21 % pacientů uvedlo, že na lůžkové části kliniky nebo v ambulantní poradně nemělo dostatek osobního soukromí, nebo bylo během jejich pobytu narušeno - 67 % vyžadovalo o všem podstatném soukromý rozhovor, 33 % by u informace uvítalo přítomnost nejbližších příbuzných - 60 % dotázaných se o své chorobě podrobněji bavilo s dalšími pacienty, 4 % jen okrajově, 36 % takovou debatu odmítlo - 65 % by preferovalo být na pokoji se stejně postiženým pacientem, l6 % by naopak volilo pokoj jednolůžkový, 19 % nemělo vyhraněný názor - 24 % by využilo možnosti souběžné hospitalizace blízkého příbuzného Lze konstatovat, že pacienti jednoznačně preferují dodržování soukromí. O své chorobě vedou hovory za účelem získání co největšího množství informací. Je patrná i silná vazba na nejbližší příbuzné a požadování jejich přítomnosti. c) pacient – sestra – lékař - jednoznačná preference odbornosti, slušnosti a přirozené komunikace - požadavek na naslouchajícího, chápajícího zdravotníka - jen l6 % pacientů by nevyužilo možnosti volby ošetřujícího lékaře a sestry, absolutní většina volbu „svého“ lékaře a sestry vyžadovala d) operační sál - 9 % dotázaných uvedlo po příchodu na operační sál pocit duševního klidu – dočkali se chirurgického výkonu, operace pro ně znamenala předpoklad uzdravení - 91 % mělo strach a depresi z neznámého prostředí, dominovala obava z vlastního operačního výkonu - l4 % upozornilo na rušivé vlivy, které se na operačním sále a předsálí za dobu jejich pobytu vyskytly (hluk, smích, křik atp.) - 23 % registrovalo na „nevhodný obsah“ konverzace zdravotnického personálu (dovolená, program víkendu, televize atp.) – shoda na pocitu odcizení a chybějící empatie zdravotníků vůči své osobě a nemoci - 84 % dotázaných hodnotilo návštěvu anesteziologa před operací jako akt uklidnění s výrazným potlačením původní obavy z narkózy Hodnotili jsme období pobytu pacienta v předsálí a vlastním operačním sálu až do samého úvodu do celkové anestezie. Všichni pacienti byli řádně premedikováni, přesto registrovali rušivé elementy a nevhodné verbální projevy. e) specializovaná onkochirurgická poradna - l9 % uvedlo malý časový prostor pro sdělení svého stavu a jeho změn - 22 % avizovalo nedostatek soukromí a výhrady k lokalitě ordinace (průchozí místnost) - 37 % reklamovalo delší čekací dobu na vlastní vyšetření - 52 % pacientů registrovalo přítomnost určité sestry a lékaře, preference volby určité doby vyšetření Podobné byly výhrady pacientů vůči složce ambulantní jako k lůžkové stanici.
107
Diskuse Maligní nádorová onemocnění významně stresují současnou lidskou populaci. Svým zdravotním a sociálně–ekonomickým dopadem se dotýkají nejen jedince samotného a jeho rodiny, nýbrž jsou problémem celé společnosti (5,8). Když nemoc přijde a dosud zdravý člověk se stane onkologickým pacientem, leccos se změní. Diagnóza zhoubné nádorové choroby dopadne bezprostředně na psychiku pacienta i jeho blízkého okolí a psychiku podstatným způsobem změní. Navíc jako mýtus převládá názor o nevyléčitelnosti choroby a nutnosti blízké smrti (3). Velkou roli hraje typ osobnosti pacienta. Stupeň změny psychického stavu koreluje s celkovým stavem pacienta a ovlivňuje i úspěšnost (neúspěšnost) onkologické léčby. Proto je psychická podpora v onkologii nanejvýš potřebná. Je nutné ji provádět na všech liniích onkologické činnosti – prevenci, screeningu, v době stanovení a sdělení diagnózy, v období vlastní terapie i remise choroby, dispenzarizaci i v terminální fázi onemocnění (3,4,8). Postavení a práva pacienta, zdravotní sestry či bratra a lékaře jsou vyjádřeny v příslušných kodexech. Je v nich zakotvena i požadovaná úroveň etiky a nutnost jejího dodržování (2). Onkologická praxe však není jen pouhé dodržování kodexů. Denně prověřuje nejen naši odbornost, ale i trpělivost a schopnost komunikace. Jsme nuceni často postupovat individuálně. Zpravidla nelze použít univerzální postupy. Tím je situace pro zdravotníky náročnější. Mnohé může komplikovat komunikačně primárně obtížný typ osobnosti pacienta. Nesnáze bývají s typem hypochondrickým, podezíravým, hysterickým, úzkostlivým či s jedincem uzavřeným – s primárním sklonem ke smutku (1,6,7). Velkou úlohu má pacientova inteligence, vzdělání, celková orientace a věk. Pro zdravotníka může být nezřídka jednodušší komunikovat s rodinou než s pacientem samým. Problematika je velmi široká, ale v odborném písemnictví se lze poučit a nalézt pomoc (2,3,4,8). Zdravotníci se dopouštějí v komunikaci řady chyb. Mezi nejčastější patří bagatelizace symptomů primární choroby či její recidivy. Jindy jde o vnucování „reálných nadějí“ tam, kde to reálné není. Samotné naději je nutné věnovat výraznou pozornost. Především lékař sám na podkladě znalostí o chorobě „up to date” by měl vědět, co je naděje reálná, částečně reálná a co pro danou chorobu a její stadium je již iracionální (1,2). Zdravotnický pracovník by měl znát principy diagnostických a léčebných metod a sám musí být přesvědčen o nutnosti a správnosti jejich aplikace. Lékař by si měl udržet dominantní pozici v linii lékař – sestra – pacient. Lékař a sestra by neměli vnášet příliš osobních pocitů, osobních zkušeností a slibů do komunikace s pacientem. Nesprávnými informacemi lze pokazit i do budoucna mnohé již na samém počátku. Stejně tak zásadní chybou je, když se zdravotníci psychologickému problému pacienta vyhnou tím, že se komunikaci vyhýbají, nemají dostatek empatie a někdy i taktu. Situace může být ovlivněna únavou a opotřebováním zdravotnického personálu (1). Nemalou úlohu hraje dosud stále trvající nedůstojné postavení zdravotníka ve společnosti a pozice zdraví v její kategorii hodnot. Nutno také uvést, že rehabilitace změněné psychiky onkologického pacienta není jen věcí zdravotníků samých. Zúčastnit se jí musí též blízké a širší okolí, včetně specializovaných klubů a společenských institucí (klub stomiků, po operaci prsu atp.). Je zapotřebí, aby pacient našel motivaci k dalšímu činorodému a, pokud to jde, i plnému životu, byť někdy v nových podmínkách (1,4,6).
108
Chybami při slovním kontaktu a neobratností v komunikaci či embargem na psychosociální podporu onkologického pacienta, můžeme velmi lehce vytvořit prostor pro léčitele, šarlatány a podvodníky. Ti dodnes za své jednání a především „podnikatelské alternativní postupy“ nenesou pražádnou odpovědnost a rizika, včetně odpovědnosti právní. Velká zdravotnická centra nabízejí úzce specializovanou a špičkovou onkologickou péči. Pokud se však nevěnují souběžně i ovlivňování změněné psychiky pacienta, může se stát, že iniciativu za ně převezmou „jiní“ (4). V uvedeném pozorování našich nemocných jsme názorně uvedli, jak je onkologický pacient senzitivní. Špatně přijímá náš nezájem, nedostatek empatie a nedostatečný respekt své situace. Preferuje odborně zdatného, trpělivého zdravotníka se schopností mu naslouchat a s ním komunikovat (1,2,4,8).
Závěr Onkologická problematika je v současné populaci velice aktuální. Její řešení vyžaduje vysokou profesionální kvalitu a komplexní přístupy v oblasti diagnostické a léčebné. Jde o problematiku interdisciplinární. Součástí je i nezbytná psychologická rehabilitace pacienta se zhoubným nádorem. Je nezbytné dodržování etiky – mnoho záleží na dávce trpělivosti a schopnosti obou stran individuálně komunikovat. Chyby ovlivňují nepříznivě nejen psychiku pacienta, ale i jeho celkový stav a výsledky léčby.
Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Capponi V, Novák T. Sám sobě psychologem. Praha: Grada, l992:214s. Haškovcová H. Lékařská etika. Praha: Galén, l994:230s. Haškovcová H. Thanatologie. Praha: Galén, 2000:191s. Klener P, Vorlíček J. Podpůrná léčba v onkologii. Praha: Galén, 1998:231s. Koutecký J. Filosofie současné onkologické péče. Klin Onkol l989;6:l63–8. Murphy J. Moc podvědomí. Praha: Knižní klub, 1993:237s. Rigel J. Osobnost a emocionální problémy. Praha: Avicenum, l978:103s. Vorlíček J a kol. Paliatívní medicína. Praha: Grada, l998:480s.
MUDr. Pavel Jandík, Ph.D., Fakultní nemocnice v Hradci Králové, Chirurgická klinika, 500 05 Hradec Králové. e-mail:
[email protected]
109
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(3-4):111-117
VYŽÁDÁNO REDAKCÍ
BIOPSIE LABIÁLNÍCH SLINNÝCH ŽLÁZEK V DIAGNOSTICE SJŐGRENOVA SYNDROMU Radovan Slezák Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Stomatologická klinika
Summary: Labial salivary glands biopsy in the diagnosis of Sjőgren’s syndrome. Principles and technique of the labial minor salivary gland biopsy in the diagnostic procedure of Sjőgren’s syndrome were reviewed. Postoperative consequences and complications were mentioned.
Key words: Sjőgren’s syndrome; Lip biopsy; Minor salivary glands Souhrn: V práci je popsány zásady a technika odběru labiálních slinných žlázek v rámci diagnostiky Sjőgrenova syndromu. Je podán výčet pooperačních potíží a možných komplikací, spojených s tímto vyšetřením.
Úvod Sjőgrenův syndrom (SS) patří mezi nejčastěji se vyskytující autoagresivní choroby. Postihuje zejména jedince vyššího věku (nad 55 let), mezi nimiž zřetelně převažují ženy (90 %). Onemocnění je charakterizováno rozsáhlou imunopatologií, avšak příčiny dysfunkce imunitního systému, vedoucí ve svém důsledku k chronickému zánětu, zániku některých epiteliálních tkání a jejich náhradě nefunkční tkání vazivovou a tukovou, nejsou dosud plně objasněny. Uvažuje se zejména o vlivu retrovirů, geneticky determinované dispozici, hormonálních vlivech (1,4,5,7). Destrukce parenchymu slinných žláz je konstantním symptomem této choroby. Typický je histologický nález různě intenzivního chronického zánětlivého infiltrátu v intersticiu velkých a malých slinných žláz, tvořeného lymfocyty, plazmatickými buňkami a makrofágy (1). Při dlouhodobém průběhu choroby dochází (současně se zánikem žlázového parenchymu) ke zmnožení vaziva a tukové tkáně a k fibrotizaci postižených orgánů. Méně často se vyvíjí vystupňovaná lymfoproliferace, která může vyústit až ve vznik maligního lymfomu, nejčastěji ve slinné žláze (3).
110
111
Úbytek žlázového parenchymu je spojen s omezenou produkcí sekretů postižených žláz. Nedostatek sliny - hyposialie či oligosialie - se klinicky manifestuje vznikem dalších, sekundárně vznikajících patologických změn, jimiž jsou zejména: - recidivující záněty velkých slinných žláz - akutní a chronické sialoadenitidy, - perzistující zbytnění velkých slinných žláz (tzv. parotideomegalie) nádorového a nenádorového původu (intraglandulární lymfadenitidy, benigní lymfoepiteliální léze, mnohočetné lymfoepiteliální cysty, lymfoepiteliomy, maligní lymfomy), - slizniční změny - atrofická glositida, angulární cheilitida, - oportunní infekce ústní sliznice - orální kandidóza, HSV infekce ústní sliznice, - mnohočetné, atypicky lokalizované a rychle progredující zubní kazy. Tyto afekce jsou provázeny relativně typickými subjektivními potížemi, mezi nimiž dominují xerostomie a dysfagie, vyvolané nedostatkem či úplným chyběním sliny. Výše popsané objektivní a subjektivní symptomy označujeme souhrnně pojmem orální či slinná komponenta Sjőgrenova syndromu (1,8). Analogické změny mohou vzniknout také v dalších orgánech a tkáních. Jejich existence je však méně častá, nekonstantní, jejich histologický průkaz je obtížnější. Průkaz orální komponenty je součástí každého diagnostického schématu, užívaného při diagnostice SS, včetně zpřesněné verze tzv. evropských diagnostických kritérií podle Vitaliho et al. z roku 1993 a 1997 (1,6,8,10,11). Diagnózu primárního Sjőgrenova syndromu, tj. SS vyvíjejícího se bez podkladu jiného autoagresivního onemocnění, nelze bez průkazu orální komponenty SS vůbec stanovit, neboť pozitivita tří „non-orálních“ kritérií (z celkového počtu sedmi) zakládá pouze podezření na tuto chorobu. Zpřesnění dnes nejužívanějších, tzv. evropských kritérií spočívá ve striktním požadavku pozitivity alespoň jednoho ze dvou kritérií, jimiž jsou: - pozitivita histologického nálezu, - laboratorní průkaz autoprotilátek. Bioptické vyšetření tak nabývá v rámci diagnostiky SS na významu a může se stát i vyšetřením rozhodujícím. Tím jsou také dány narůstající požadavky klinických pracovníků různých odborností, setkávajících se u svých pacientů s podezřením na SS, na provedení tohoto vyšetření. Odběr labiálních slinných žlázek, který je obvykle prováděn na klinických stomatologických pracovištích, má řadu výhod při srovnání s odběrem vzorků jiných tkání. Tato skutečnost však není obsahem našeho krátkého sdělení, jež je zaměřeno na popis provedení vlastního bioptického vyšetření a na jeho možné komplikace a důsledky.
Zákrok provádíme ambulantně, v lokální anestezii. Postupujeme podle techniky vypracované v 80. letech americkými autory Danielsem et al. (2,6). Incizi délky 1,5 - 2 cm vedeme pouze ve sliznici, kolmo k přechodní řase čili fornixu ústní předsíně, nejlépe v polovině vzdálenosti mezi střední čárou rtu a ústním koutkem (obr. 1). Protože v oblasti střední čáry je množství slinných žlázek jen malé a ve vyšším věku zde nemusíme zastihnout žlázky žádné, incizi v této lokalizaci nikdy neprovádíme (2). Sliznici šetrně odpreparujeme od podslizničního vaziva a přidržujeme lehce roztaženou do stran pomocí plastických háčků. Krvácení z drobných cév stavíme kompresí mulovými tampony. Se snahou o minimální zhmoždění odebírané tkáně vypreparujeme makroskopicky patrný konvolut slinných žlázek, jichž by mělo být alespoň pět (2) (obr. 2, 3). Excidovanou tkáň uložíme do fixačního roztoku či jinak zpracujeme před transportem do laboratoře.
Obr. 1: Incize ve sliznici dolního rtu s prolabujícími labiálními slinnými žlázkami.
Provedení bioptického vyšetření K histologickému vyšetření odebíráme labiální séromucinózní slinné žlázky. Bioptické vyšetření velkých slinných žláz, tj. žlázy příušní či žlázy podčelistní, nepokládáme v rámci diagnostiky SS za kontraindikované. Je však spojené s řadou potenciálních závažných potíží a komplikací při vlastním zákroku i po něm, přičemž jeho výtěžnost není vyšší (6). Konvoluty labiálních slinných žlázek lze relativně snadno palpovat pod retní sliznicí zdravých osob, při pokročilejší atrofii žlázek však toto nemusí být možné. Technicky výhodnější se jeví odběr žlázek z dolního rtu (menší záklon hlavy, lepší přehlednost operačního pole).
112
Obr. 2: Preparace slinných žlázek.
113
Slizniční ránu šijeme uzlovými stehy nevstřebatelným šicím materiálem. Pacienta vždy informujeme o potížích a možných komplikacích, jež se mohou po zákroku vyskytnout. Bolest v místě rány tišíme ledovými obklady a rozpouštěním kostek ledu v dutině ústní. Můžeme doporučit běžná slizniční antiseptika k výplachům ústní dutiny, jejich podávání však není nezbytné. Slizniční stehy odstraňujeme při kontrole za 6 - 7 dní.
Potíže a komplikace spojené s vyšetřením
Obr. 3: Konvolut odebraných labiálních slinných žlázek před uložením ve fixačním roztoku.
Obr. 4: Resorbující se hematom prosvítající pod sliznicí dolního rtu a brady u nemocné se sekundárním Sjőgrenovým syndromem při lupus erythematodes. Zrakem patrnou přítomnost slinných žlázek v odebíraném vzorku tkáně pokládáme za jedinou možnou kontrolu správnosti odběru tkáně. Doporučované množství alespoň pěti žlázek v odebraném vzorku může být při pokročilejších změnách v labiálních slinných žlázkách nereálné. Nevidíme-li jasně v obnaženém podslizničním vazivu slinné žlázky, pokračujeme v jejich hledání po další preparaci sliznice do stran, popřípadě po prodloužení incize směrem do fornixu, nikoli na retní červeň (pod retní červení se slinné žlázky nenacházejí). Při neúspěchu provedeme suturu rány a zvážíme možnost realizace vyšetření v jiném místě.
114
Vyšetření je spojeno se subjektivními potížemi, plynoucími z provedení výše popsaného drobného chirurgického zákroku. Jejich intenzita se u jednotlivých pacientů dosti liší. U menší části vyšetřených jedinců dojde navíc ke vzniku různě závažných pooperačních komplikací. V dalším textu je podán výčet těchto potíží a komplikací: 1. Velká část vyšetřovaných žen má obavy ze zákroku samotného. Důvodem jejich obav jsou zejména strach z bolesti při výkonu a dosti často také obavy ze vzniku estetického defektu. Tomu lze předejít poučením pacientky v době plánování vyšetření. 2. Subjektivními potížemi, navazujícími na zákrok po odeznění lokální anestezie u všech pacientů, jsou bolest a edém v místě rány. Tišíme je výše uvedeným způsobem pomocí chladu, krátkodobě lze podat i běžná analgetika či nesteroidní antiflogistika. Uglietti et al. (9) uvádějí bolest po výkonu vyžadující analgetika mezi komplikacemi zákroku. 3. U části pacientů dochází ke vzniku krevního výronu - sufuze či hematomu - do tkání v okolí rány. Projeví se modrofialovým zabarvením sliznice a kožního krytu dolního rtu, může být spojen s palpační citlivostí až bolestivostí a s mírným zduřením. Nebývá velkého rozsahu, avšak hematom někdy sestupuje až do bradové krajiny (obr. 4). Barva kůže se mění s jeho postupující resorpcí, kterou se pokoušíme urychlit opakovanou aplikací suchého tepla. 4. Krvácení z rány i v době po její sutuře je nejčastěji příznakem porušení větší cévy v submukóze či ve svalovině. Mělo by být rozpoznáno při kontrole rány po zákroku a řešeno pomocí dalších stehů či opichem cévy. Prosakování krve ze sešité rány však může být projevem krvácivého stavu. Zástava krvácení je v tomto případě obtížná. Vyžaduje adekvátní péči, kterou lze poskytnout až po vyšetření hemokoagulačních poměrů. Komplikaci předcházíme pečlivým vyšetřením pacienta (celkový zdravotní stav, medikace, krvácivé projevy) v době plánování biopsie. 5. Rozvolněním či předčasnou ztrátou stehů obvykle dojde i k rozvolnění rány, která se poté hojí per secundam intentionem. Hojení trvá déle a je provázeno větší bolestivostí. Prevencí je ponechání kratších volných konců jednotlivých stehů, což brání jejich nechtěnému přikusování. Podáváme slizniční antiseptika k snížení infekciozity dutiny ústní po dobu 5 - 7 dnů (hexetidin, chlorhexidin). 6. Přetětí senzitivních nervových vláken v submukóze může vést k hypestezii či paresteziím části rtu. Poruchy čití mohou přetrvávat i po zhojení slizniční rány po dobu několika týdnů až měsíců. I na tuto možnou situaci je vhodné pacienta upozornit předem. Dojde-li k ní, snažíme se podpořit návrat citlivosti podáváním látek podporujících regeneraci nervové tkáně (thiamin, kobalamin, kokarboxyláza). 7. Sutura slizniční rány může způsobit úplný nebo částečný uzávěr vývodu jiné, v okolí rány se nacházející slinné žlázky, vedoucí k retenci sliny v vývodu a v žlázovém lu-
115
men. Důsledkem obstrukce vývodu je vznik retenční pseudocysty slinné žlázky, tzv. mukokély, popřípadě její přechod v sialofagický granulom. Afekce dorůstá velikosti několika milimetrů až 2 - 3 cm. Klinicky se manifestuje jako nebolestivá, elastická, dobře ohraničená a pohyblivá rezistence pod normální labiální sliznicí. Může prominovat nad okolní niveau. Pacienta obtěžuje svou přítomností, někdy navíc dochází k její traumatizaci vědomým či nevědomým nakusováním. Spontánní regrese je možná, nikoli častá. Postižení někdy recidivuje. Perzistující či recidivující retenční pseudocystu je nutné odstranit šetrným chirurgickým zákrokem. 8. Při hojení vznikne pod zhojenou sliznicí v místě odběru tužší vazivový uzlík, jehož přítomnost část pacientů zneklidňuje či mírně obtěžuje. Tkáň podléhá funkční přestavbě a po několika měsících zcela mizí. Rychlejšímu ústupu rezistence napomáháme masážemi rtu. 9. Po zhojení rány a remodelaci jizvy vznikne ve rtu vkleslina palpovatelná jazykem. Může vést k zbytečným obavám pacienta ze vzniku estetického defektu. Situaci předcházíme upozorněním na tuto skutečnost již v době před provedením biopsie. 10. Zánětlivá reakce v okolí rány vzniká vzácně. Projeví se s odstupem několika dní bolestivostí, edémem, zarudnutím, popřípadě hnisavou exsudací z infikované rány. Příčiny nejsou obvykle jasné. Komplikace může být vyvolána nekázní pacienta (nedostatečná ústní hygiena), předčasnou ztrátou či rozvolněním sutury. Je důvodem k lokální aplikaci slizničních antiseptik a k celkovému podání širokospektrého antibiotika. Dojde-li k retenci zánětlivého exsudátu, je nutné jej vypustit. Hojení rány je v těchto případech protrahované. 11. U disponovaných jedinců může biopsie vést k reaktivaci latentní HSV infekce a výsevu herpes labialis. Afekce obvykle postihuje pouze retní červeň, může však zasahovat na kůži i na sliznici. V terapii jsou vhodné lokálně aplikovatelné prostředky s protivirovými účinky. Bioptické vyšetření proto neprovádíme u jedinců s klinicky manifestní HSV infekcí v orofaciální krajině.
Diskuse I přes výčet potíží a komplikací, jež mohou provázet daný chirurgický zákrok, hodnotíme bioptické vyšetření labiálních slinných žlázek jako nejsnadnější možnost získání tkáně pro histologické vyšetření v dané indikaci. Při retrospektivním hodnocení komplikací labiální biopsie, prováděné v rámci diagnostiky SS, uvádějí Uglietti et al. (9) výskyt lokálních obtíží (bolest vyžadující analgetika) u 2 pacientů a komplikací (porucha čití, zánětlivá reakce v okolí rány, hematom) celkem u 7 pacientů (tj. 21,4 % pacientů v sledovaném souboru 42 jedinců). Odběr drobných slinných žlázek umístěných pod ústní sliznicí v jiných lokalizacích (patro, jazyk) je možný, je však technicky obtížnější a spojený s rozvojem výraznějších subjektivních potíží. V indikovaných případech lze labiální biopsii opakovat. Důvodem k tomuto požadavku může být nevyhraněný histologický nález či požadavky kliniků na hodnocení efektu terapie pomocí opakovaného vyšetření kvantity či kvality zánětlivého infiltrátu. Opakovaná vyšetření vždy provádíme s odstupem několika měsíců. Vyšetření neprovádíme tehdy, byla-li diagnóza SS histologicky verifikována vyšetřením resekátu velké slinné žlázy odstraněné pro tumoriformní proces či chronický zánět,
116
dále u pacientů s krvácivými chorobami (relativní kontraindikace), a také u jedinců, kteří vyšetření a priori odmítají i při řádném poučení o jeho významu. Vyšetření není potřebné u jedinců splňujících veškerá další diagnostická kritéria, včetně pozitivního průkazu autoprotilátek, neboť jeho přínos pro diagnostiku SS je v této situaci nulový. Význam biopsie stoupá u jedinců netypického věku (2. - 4. decennium), v diagnostice primárního SS, u jedinců s negativním či sporným laboratorním průkazem autoprotilátek, u nemocných se sporným či negativním nálezem očním.
Závěr Biopsie labiálních slinných žlázek je rutinně prováděný zákrok v diagnostice SS. Vždy jí musí předcházet řádné vyšetření a poučení pacienta. Hodnotíme ji jako drobný chirurgický zákrok, který není prost pooperačních potíží a komplikací a který je navíc prováděný v esteticky exponované krajině. Provádíme jej vždy v kontextu ostatních vyšetření, nezbytných ke stanovení diagnózy Sjőgrenova syndromu.
Literatura 1. Askari AD, Vivino FB. Current concepts in the evaluation and treatment of Sjogren’s syndrome. ACCESS Medical Group 1999; Arlington Heights, Version 1.0. 2. Cleary KR, Batsakis JG. Biopsy of the lip and Sjőgren’s syndrome. Ann Otol Rhinol Laryng 1990;99(4):323-5. 3. Henrikssen G, Brant M, Sandor Z et al. Sjőgren’s syndrome: Lymphoma predisposition coupled with a reduced frequency of t(14;18) translocation in blood lymphocytes. Mol Carcinog 1999;24:226–31. 4. Krejsek J, Slezák R, Kopecký O et al. Buňkami zprostředkovaná imunita u nemocných se Sjőgrenovým syndromem. Čas lék Čes 1997;136(2):44-7. 5. Krejsek J, Slezák R, Kopecký O et al. Elevation of serum soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM1) and beta-2-microglobulin in Sjőgren’s syndrome. Clin Rheumatol 1997;16(2):149–53. 6. Schio/dt M, Thorn J. Criteria for the salivary component of Sjőgren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol 1989;7:119-22. 7. Skopouli FN, Moutsopoulos HM. Autoimmune epiteliitis: Sjőgren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol 1994;12(Suppl 11):9-11. 8. Slezák R, Krejsek J. Příspěvek k diagnostice Sjőgrenova syndromu. Č Stomat 1998;8(3):89-96. 9. Uglietti D, Lodi G, Demarosi F et al. Local complications of labial salivary glands biopsy in the diagnosis of Sjőgren’s syndrome: a retrospective study. Book af abstracts, VII International Symposium on Sjőgren’s syndrome; Venice, Italy, 1-4 Dec 1999. 10. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM. Preliminary criteria for the classification of Sjőgren’s syndrome. Results of a prospective concerted action supported by the European Community. Arthritis Rheum 1993;36(3):340-7. 11. Vitali C, Bombardieri S. European Study Group on Diagnostic Criteria for SS: The European classification criteria for Sjőgren’s syndrome (SS): Proposal for a modification of the rules for classification suggested by the analysis of the receiver operatig characteristic (ROC) curve of the criteria performance. J Rheumatol 1997;24(Suppl 50):38.
Doc. MUDr. Radovan Slezák, CSc., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Stomatologická klinika, 500 05 Hradec Králové. e-mail:
[email protected]
117
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(3-4):119-122
KASUISTIKA
NEOBVYKLÉ ONEMOCNĚNÍ SLEZINY Zbyněk Vobořil Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Chirurgická klinika
Summary: Unusual spleen disease. The author describes isolated tuberculous disease of the spleen in a 21-year-old man. The symptoms of the disease were weight loss, left hypochondrium pain, lipothymia and fever. Performed CT and ultrasonography examination of the abdomen confirmed focal involvement of the spleen. Splenectomy and antituberculotic treatment were performed. No signs of the illness had been observed ten years after the operation.
Key words: Spleen; Tuberculosis Souhrn: V článku autor seznamuje s izolovaným tuberkulózním onemocněním sleziny u 21letého muže. Onemocnění se projevilo úbytkem na váze, bolestmi v levém podžebří, slabostí a teplotami. CT a UZ vyšetření břicha prokázalo ložiskové postižení sleziny. Byla provedena splenektomie a léčba antituberkulotiky. 10 let po operaci je nemocný bez klinických i laboratorních známek onemocnění.
Slezina – Galenův organon mysterii plenum – byla dlouho orgánem obestřeným množstvím záhad. Až do doby zcela nedávné byla všeobecně považována za jakýsi nadbytečný orgán, který je možné odstranit bez nebezpečí vážnějších následků pro operovaného, a proto byla bez rozpaků i při drobných poraněních odstraňována. Zlom v nazírání na slezinu přinesla práce Kinga a Schumachera z padesátých let (11), která upozornila na význam sleziny pro obranyschopnost organismu proti infekcím. V poslední době je věnována slezině pozornost ze strany hematologů, infekcionistů, imunologů, chirurgů i jiných disciplín. Chirurg se při své práci nejčastěji setkává s poraněním sleziny a s onemocněním sleziny při hematologických onemocněních, méně často s cystami sleziny, eventuálně jinými jejími onemocněními. Dovolujeme si demonstrovat případ pacienta s onemocněním sleziny v našich poměrech vzácným.
118
119
Kasuistika 21letý nemocný byl doporučen na naší kliniku pro bolesti v levém podžebří, trvající asi 1/2 roku, slabost, opakované teploty do 39 °C a váhový úbytek asi 15 kg v průběhu posledních 3 měsíců. Na interním pracovišti spádové nemocnice, kde byl hospitalizován, byla zjištěna splenomegalie s hypoechogenními ložisky ve slezině. Punkční biopsie sleziny prokázala granulomatózní zánět s přítomností epiteloidních buněk. Zevrubné vyšetření nemocného vyloučilo hematologické onemocnění i postižení jiných orgánů. Vzhledem k možné tbc etiologii nálezu byla nasazena čtyřkombinace antituberkulotik. Léčba neměla efekt, trval nález na slezině a přetrvávaly odpolední teploty kolem 39 °C. Nemocný byl proto doporučen na naši kliniku. V anamnéze udával erythema nodosum před 1 rokem a infekční žloutenku před 11 léty. Objektivní nález při přijetí: nemocný v dobrém celkovém stavu, při fyzikálním vyšetření na plicích a srdci fyziologický nález. TK 100/60 mm Hg, P 78 za minutu, pravidelný. Břicho v úrovni hrudníku měkké, prohmatné, nebolestivé, játra k oblouku, slezina nehmatná. Tapottement oboustranně nebolestivý. Dolní končetiny bez otoků. Z laboratorních a pomocných vyšetření: FW 145/155, krevní obraz Hb 122g/l, Hkt 0,40, Trombo 315.109/l, Leuko 9,2.109/l (dif.: neutro 0,70, Eo 0,05, Mono 0,08, Lymfo 0,17). Moč chem. a sed. bpn, mineralogram a cholemogram v mezích normy. Rtg hrudníku: kromě výraznější kresby v oblasti hilů nález odpovídající věku, bez ložiskových změn. UZ sleziny: slezina lehce zvětšená, v dlouhé ose 13 cm, s četnými hypoechogenními ložisky. CT břicha: nehomogenní slezina s množstvím hypodenzních ložisek. Uzliny nejsou zvětšeny. Mantoux II za 48 hod.: indurace 13 mm, erytém 22 mm. Za 72 hod. indurace 12 mm, erytém 32 mm. Dosavadní průběh s febriliemi a váhovým úbytkem, erythema nodosum v anamnéze, splenomegalie s ložiskovým postižením sleziny při UZ a CT vyšetření, vysoká FW, Mantouxova reakce i nález epiteloidních buněk ve slezině při jejím bioptickém vyšetření nasvědčovaly tbc původu onemocnění. Proti tbc etiologii by naopak mohla svědčit nepřítomnost odezvy na léčbu antituberkulotiky. Protože diagnostické i terapeutické možnosti byly konzervativním postupem vyčerpány, byla u nemocného indikována operační revize dutiny břišní. Operace byla provedena v celkové endotracheální anestezii. Dutina břišní otevřena subkostálním řezem vlevo. Slezina byla zvětšena, rozměrů 16x15x10 cm, v četných adhezích. Celý orgán byl prostoupen drobnými bělavými ložisky velikosti prosa až hrachu. Jedno z ložisek bylo excidováno na rychlou peroperační biopsii (dr. Kerekes – zastiženy struktury svědčící pro kazeózní nekrózu s nevelkým specifickým lemem na periferii - susp. tbc sleziny). Vzhledem k difuznímu poškození celého orgánu byla provedena splenektomie klasickým způsobem. Při pečlivé revizi dutiny břišní nebylo nalezeno žádné postižení jiných orgánů. Výkon byl zakončen vložením drénu do levého subfrenického prostoru. Histologické vyšetření sleziny: slezina … váhy 500 g s četnými abscesovými dutinkami vyplněnými žlutým hnisem … zastiženy struktury svědčící pro specifický zánět ve slezinném parenchymu. Jde o projev tuberkulózního rozsevu. Orientační vyšetření na přítomnost acidorezistentních mikrobů je negativní… (dr. Kerekes). Následný pokus na zvířeti byl na BK pozitivní.
120
Pooperační průběh byl příznivý, bez teplot a komplikací. Na základě doporučení plicního konziliáře nasazena léčba kombinací Steptomycin, Nidrazid, Rifampicin, Sural. Vzhledem k přechodnému vzestupu trombocytů po splenektomii nasazena léčba Heparinem Retard. s.c. Operační rána se zhojila p.p., drén i stehy byly v termínu odstraněny. Třináctý pooperační den byl nemocný v dobrém stavu, zhojen, přeložen do tbc léčebny v Žamberku k doléčení. Po třítýdenní hospitalizaci byl nemocný z léčebny propuštěn. Od té doby je dispenzarizován na spádovém oddělení TRN v místě bydliště. Při kontrolním vyšetření po 10 letech je nemocný v dobrém stavu, schopen plného tělesného výkonu, bez klinických nebo laboratorních známek onemocnění.
Diskuse U člověka se tuberkulóza manifestuje extrapulmonálně asi v 10 % všech tuberkulózních onemocnění (5). Izolované tuberkulózní postižení sleziny je přitom považováno za mimořádně vzácné onemocnění (6,7). De Bree a spol. a Wolff a spol. (4,13) se domnívají, že se poněkud častěji vyskytuje u nemocných se syndromem získané imunodeficience. Výjimku v tomto směru činí maročtí autoři (1), kteří usuzují, že nejde o onemocnění příliš vzácné. Sami je popsali u 12 osob a domnívají se, že se vyskytuje predominantně u mladých mužů. Někteří autoři poukazují na skutečnost, že i po stanovení diagnózy tuberkulózního onemocnění sleziny nenašli u nemocného žádné postižení jiných orgánů tuberkulózou (8,9,10,12), stejně jako tomu bylo i u našeho nemocného. Většina autorů však považuje za prokázané, že i při izolovaném orgánovém postižení sleziny se jedná o monoorgánovou manifestaci, která následuje po předcházejícím hematogenním rozsevu onemocnění (6,7) a poukazují přitom na časté současné postižení jater. S tuberkulózou sleziny se nejčastěji setkáváme ve formě miliární. Vzácnější je velkouzlová tuberkulóza sleziny, kdy se v mírně zvětšené slezině nacházejí různě veliké nažloutlé tuberkuly, jako tomu bylo u našeho nemocného. Třetí formou tuberkulózy sleziny je tuberkulózní splenomegalie, při které je zvětšení sleziny značné a orgán může dosáhnout hmotnosti až několika kg (3,7). Klinicky se onemocnění projevuje nespecificky, může být i obtížně diagnostikovatelné. Průběh onemocnění je zdlouhavý a nemocní si obvykle stěžují na progredující únavu, slabost, nechutenství, teploty, úbytek hmotnosti, v pokročilých případech na narůstající objem břicha způsobený výpotkem (2,6). Slezina a játra přitom nemusí být výrazněji zvětšeny. Anamnestické údaje mohou být jinak chudé, cenný je údaj o prodělaném erythema nodusum, jako tomu bylo u našeho nemocného. Primární infekce u mnohých nemocných může proběhnout inaparentně. Ani na rtg plic nemusí být známky proběhlého onemocnění. Pro diagnózu bývá velice přínosné UZ a CT vyšetření břicha, které prokáže ložiskové postižení sleziny (10). Tuberkulinová reakce bývá pozitivní asi u 2/3 postižených osob (7). Pokud se týká léčby onemocnění, doporučuje většina autorů splenektomii a antituberkulózní léčbu.
Závěr V našich podmínkách se setkáváme s izolovaným tuberkulózním postižením sleziny velice zřídka. Není tomu tak, jak se zdá podle svědectví literatury, v jiných zemích, zvláš-
121
tě mimoevropských. S rostoucí migrací osob v celosvětovém měřítku je však nutné i u nás na toto onemocnění myslet.
Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2001;46(3-4):123-134
Literatura KLINICKO-PATOLOGICKÁ KONFERENCE 20. PROSINCE 2000 1. Adil A., Chikhaoui N, Ousehal A et al. La tuberculose splénique. A propos de douze cas. Ann Radiol 1995;38(7/8):403-7. 2. Asamer H, Schur W, Awender H et al. Seltene abdominale Tuberkulosemanifestationen: isolierte Milztuberkulose und Peritonealtuberkulose. Schweiz Med Wschr 1986;116(13):400-3. 3. Bednář B, Vaněček R. Úvod do patologie. Praha: SZN, 1964. 4. De Bree E, Tsiftsis D, Christodoulakis M et al. Splenic Abscess: A diagnostic and therapeutic challenge. Acta Chir Belg 1998;98(5):199-202. 5. Farer LS, Lowell AM, Meador MP. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Amer J Epidem 1979;109:205-17. 6. Fung WP, Ong SC, Lee YS. Splenic tuberculosis presenting as pyrexia of unknown origin. Med J Aust 1973;9(3):446-8. 7. Hein J, Kleinschmidt H, Uehlinger E. Handbuch der Tuberkulose. Bd. IV., Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1964. 8. Chaudhuri T, Ghosch G, Ghosch US et al. Splenic tuberculosis – a case report. J Indian Med Assoc 1998;96(10):317-9. 9. Jain A, Sherme AK, Kar P et al. Isolated splenic tuberculosis. J Assoc Phys India 1993;41(9):605-6. 10. Kapoor R, Jain AK, Chaturvedi U et al. Ultrasound detection of tuberculomas of the spleen. Clin Radiol 1991;43(2):128-9. 11. King H, Schumacher HB. Splenic studies I. Ann Surg 1952;136(3):239-42. 12. Sheen Chen SM, Chon FT, Wan SL et al. Tuberculosis presenting as a solitary splenic tumour. Tuber Lung Dis 1995;76(1):80-3. 13. Wolff MJ, Bitran J, Northland RG et al. Splenic abscess due to Mycobacterium tuberculosis in patients with AIDS. Rev Infect Dis 1991;13(5):373-5.
Prof. MUDr. Zbyněk Vobořil, DrSc., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Chirurgická klinika FN, 500 05 Hradec Králové.
122
KARCINOM PLIC A NEBAKTERIÁLNÍ TROMBOTICKÁ ENDOKARDITIDA Ivo Šteiner1, Jan Baštecký2, Aleš Kohout1, Pavel Eliáš3, Zdeněk Nožička1, Milan Rešl1 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Fingerlandův ústav patologie1, I. interní klinika2 a Radiologická klinika3
Souhrn klinického průběhu Muž, narozen 1950, byl hospitalizován na I. interní klinice FN HK od 31.10. do 13.11.2000. Přijat pro rychlé zhoršování zraku a 3 dny trvající teploty. RA: negativní. OA: v dětství snad revmatická horečka. Kuřák od 16 let: 10-15 cigaret denně, pracuje v pekárně. V únoru chřipkové onemocnění (T až 40 °C) s expektorací nahnědlého sputa. Vyšetřen na ambulanci kliniky TRN 1.3.2000, kde byl na RTG hrudníku zjištěn parahilózně vlevo drobný nehomogenní infiltrát spojený proužky s drobným zastíněním v průměru 2 cm laterálně (obr. 1a). Ordinován Zinnat 1 g a Sumamed 500 mg na 10 dní. Při kontrole 10.3. zjištěna regrese bronchopneumonie vlevo. Sputum na BK bylo mikroskopicky negativní. Dne 14.3. provedena bronchoskopie, nezjištěny známky TU onemocnění. Dne 29.9.2000 bolest levého kyčelního kloubu s propagací ke kolenu, omezení hybnosti. Vyšetřen u ortopeda – uzavřeno jako počínající koxartróza. Dne 17.10. bolesti na zevní straně pravé kyčle. Na RTG zúžení meziobratlové štěrbiny L5-S1, zvýšená kondenzace intervertebrálních kloubů. Diagnosticky stav považován za lumbo-ischiadický syndrom. 27.10. zřejmě renální kolika vpravo. Na UZ ledviny normální velikosti; zjištěna zvětšená, tuhá, nebolestivá prostata. 11.10. vyšetřena hodnota ASLO 296 j/ml a hodnota Latex RF 80 arb. j. (negativní). Při přijetí na kliniku subjektivně udává bolesti nohou, nejvíce v lýtkách. Asi 14 dní zhoršující se ostrost vidění („vidí jako v mlze“). Tři dny teploty až 38 °C bez zimnice nebo třesavky. Objektivně – při přijetí snížené výživy (výška 175 cm, váha 58 kg), somnolentní, ale orientován místem i časem. Chodí nejistě o široké bázi. Zornice rozkapané. Není zvýšená náplň krčních žil. Na plicích oslabené sklípkové dýchání bez výraznější asymetrie, nejsou chrůpky ani pískoty. Na srdci tichý systolický šelest na hrotu (1/6), bez propagace. Arteriální pulzace na periferních arteriích symetrické, TK 120/70, F 96/min, pravidelný. Játra mírně přesahují žeberní oblouk při inspiriu, slezina nehmatná. Na prstech rukou četné drobné „třískové hematomy“, které nejsou patrny na prstech nohou. RTG hrudníku: srdeční stín je normální. Zhrubělá plicní kresba retikulárního charakteru. Oboustranně bazálně Kerleyovy linie B. Plíce bez ložiskových změn (obr. 1b).
123
Obr. 2: CT vyšetření mozku. V obou hemisferách vícečetná hypodenzní ložiska charakteru subakutní ischemie.
Obr. 1 a,b: Zadopřední rentgenogramy hrudníku zhotovené v časovém odstupu 7 měsíců. Nepravidelné ložisko střední sytosti ve středním plicním poli vlevo laterálně (šipky a, b) se co do velikosti podstatněji nemění. Na druhém snímku (b) je nápadné zvýraznění intersticiální plicní kresby ve smyslu rozšíření a zneostření centrálních bronchovaskulárních struktur a Kerleyových B linií (nejlépe patrno vpravo laterobazálně).
124
EKG: ještě normální vlna P. Výrazný sklon osy doleva (-60); při normální šířce QRS (< 0,11). Ještě normální záznam v prekordiálních svodech. Transtorakální UZ srdce: srdeční oddíly nezvětšeny, nezjištěny chlopenní vegetace. Oční vyšetření – pacient nespolupracuje, vízus a perimetr se nedají určit. Na fundu fyziologický nález, není městnání. Neurologické vyšetření (NCH klinika) – „lumbalgie bez kořenové projekce bolesti, nejde o LI syndrom“. Laboratorně v době přijetí: FW 60/70, hemoglobin 137 g /l, trombocyty 264 . 10 9 l, leukocyty 21,2 . 10 9/l (metamyelocyt 0,02, tyče 0,06, seg. 0,71, mono 0,07, lymfo 0,14 %) Hodnota urey 5,8 mmol/l, kreatininu 91 µmol/l, ALT 1,12 a AST 1,81 µkat/l, alkalická fosfatáza 4,38 µkat/l, laktátdehydrogenáza 44 µkat/l. Hemokultury při přijetí 2x negativní. Terapeuticky nasazen Augmentin i. v. CT mozku (1. den po přijetí): prokázána hypodenzní ložiska (infarkty) frontálně (4 cm), vpravo okcipitálně (5x5x4 cm), vlevo okcipitálně (3 cm), a v levé mozečkové hemisféře (2 cm) (obr. 2). Spirální CT plic 2. den hosp.: intersticiální proces spíše chronický. Nepříliš signifikantní lymfadenopatie. Solidní cípaté ložisko o velikosti 20 mm ve ventrálním segmentu levého horního laloku, obsahující centrální kalcifikaci. Z: může se jednat o stázu lymfy, nález nevylučuje možnost karcinomatózního postižení. Nález nesvědčí pro miliární rozsev TBC (obr. 3).
125
Průběh hospitalizace: od 2. dne zhoršování klinického stavu, nemocný nespolupracuje, vyhoví jen jednoduchým příkazům, obtěžuje pacienty, močí po pokoji. Postupně se rozvíjí porucha hybnosti levé dolní končetiny, zhoršuje se vědomí. T dosahují odpoledne maxim kolem 37,4 °C. Nasazena širokospektrá antibiotika i.v. (Rocefin 4 g/den + Gentamycin 120m i. v. 2x denně) a Fraxiparin 0,6 ml 2x denně. Třetí den hospitalizace provedena lumbální punkce (kultivačně negativní, pokus o izolaci viru negativní, biochemicky v normě) a sternální punkce (maligní buňky nenalezeny, zjištěna iritace granulocytopoézy). Laboratorně ten den hodnota CRP 232 mg/l, prostat. spec. antigen v normě, hodnota INR 1,23, APTT 1,09, fibrinogen 3,87 g/l a D-dimery 18,4 µg/l. Třetí den provedeno kontrolní CT mozku – popsaná hypodenzní ložiska mají charakter ischemických ložisek, nesvědčí pro abscesy nebo metastázy. Při převozu na CT pro zhoršení dechu nemocný intubován a napojen na ventilátor při stabilizovaném oběhu. Na dg. semináři plánována biopsie jater a plic, k dosavadní terapii doporučeno nasadit Diflucan a Solu-Medrol (při negativní PCR na TBC a nepřítomnosti zánětlivého nálezu v mozku). Následný den proveden UZ břicha s přiměřeným nálezem na orgánech dutiny břišní a retroperitonea. Šestý den proveden transezofageální UZ a zjištěn vlající útvar velikosti 6x2 mm na zhrubělém předním cípu mitrální chlopně a málo významná mitrální insuficience. Pro pozitivní nález na chlopni přidán k terapii Vancocin. V průběhu hospitalizace je nemocný trvale arteficiálně ventilován, zůstává v bezvědomí. Zvyšují se hodnoty kreatininu a urey (11.11. kreatinin 253 µmol/l). Pro hyperkalemii 6,9 mmol je nemocný 9. den 3 hodiny dialyzován. Zhoršuje se prokrvení dolní končetiny vpravo i vlevo, později pravé horní končetiny (chlad, lividní zbarvení pokožky). Chirurgické řešení není indikováno, jde o periferní embolizace. Fibrinolýza a kontinuální podávání heparinu neindikováno, zvýšeno dávkování nízkomolekulárního heparinu. Zvyšují se hodnoty jaterních testů, hodnota dne 7.11. ALT je 8,2 a AST 6 µkat/l. Od 8. dne hospitalizace se zvyšuje teplota na 38 °C, 12. den na 39 °C. Dne 9.11. je počet leukocytů 50,7 . 109/l. K úmrtí dochází dne 13.11.2000 ve 13:15 h zástavou srdeční.
Obr. 3 a,b: CT vyšetření plic provedené vysoce rozlišovací technikou (HRCT). V periferii horního laloku levé plíce je cípatě ohraničené ložisko solidní denzity o velikosti do 20 mm (šipka, a). V obou plicních křídlech jsou nápadně zvýraznělé septální linie (některé z nich označeny malými šipkami na obr. b), ohraničující sekundární lobuly. Dále je přítomno ztluštění stěn centrálních bronchů a nepravidelnosti kontur plicních tepen (velké šipky, b). Oboustranně malé množství pleurálního výpotku, v některých oblastech plicních křídel známky emfyzému. V mediastinu a v plicních hilech byly dále nalezeny vícečetné mírně zvětšené mízní uzliny (nedemonstrováno).
126
Výsledky kultivací: hemokultury 7x negativní (5x z 1. 11. při terapii Augmentinem 2. den, 2x negativní z 3.11. při terapii Rocefinem a Gentamycinem 2. den) cévní kanyly 2x negativní (z 9. a 13.11.) laryngeální výtěr z 1.11. negativní sputum kultivačně: 6.11. běžná flóra, 9.11. kvasinky, Pseudomonas aeruginosa, Serratia (8. den léčby Rocefinem a GTM, 6. den Diflucanem, 4. den Vancocinem) moč: (1., 3. a 6.11.): negativní močová cévka 13.11. Pseudomonas aeruginosa, Serratia likvor: PCR na TBC negativní, izolace viru negativní, kultivačně negativní krev: PCR na TBC negativní sputum mikroskopicky na BK: negativní terapie: podána antibiotika (Gentamycin, Augmentin, Rocefin, Vancomycin), antimykotika (Diflucan), kortikoidy (Solu-Medrol), Fraxiparin, parentální výživa, arteficiální ventilace, 1x hemodialýza.
127
Z chlopenních vegetací došlo k periferní embolizaci, kromě do věnčitých tepen, i do mozku (malacie), ledvin a sleziny (infarkty), dolních a horních končetin (gangrény) a v menší míře i do jater a pankreatu.
Klinická diagnóza V.s. endokarditida mitrální chlopně. Rozsáhlé embolizace do periferie (obě DK, PHK, CNS). Febrilní stav; myalgie DK; lumbalgie nejasné etiologie. Intersticiální plicní postižení oboustranně – susp. plicní fibróza. Chronická bronchitida. Hypertrofie prostaty.
Patologická data (relevantní pitevní nálezy) Tělo muže 175 cm/67 kg. Tmavěfialové zbarvení kůže obou nohou periferně od kotníků a dále prstů PHK. Mozek: ložiska malacie okcipitálně vpravo (prům. až 70 mm), okcipitálně vlevo (50 mm), v insule vpravo, s krvácením (25 mm) a v pontu, s krvácením (3 mm). Dutina hrudní: v pleurálních dutinách po 600 ml čirého výpotku; na parietální pleuře bělavé uzlíky do prům. 5 mm. Plíce pravá (1030 g) – emfyzém s bulami prům. až 30 mm. Viscerální pleura poseta drobnými splývajícími bělavými ložisky. Plíce levá (900 g) – obdobný nález, navíc je v horním laloku periferně bělavý uzel prům. 10 mm (obr. 4). Uzliny v obou hilech, v oblasti bifurkace trachey i v předním mediastinu jsou lehce zvětšené. Srdce (400 g), nezvětšené. Chlopně jemné; na mitralis, na vtokové ploše obou cípů při jejich okraji jsou světlé bradavčité vegetace do prům. 7 mm; na aortální chlopni, na všech třech cípech jsou na komorové ploše obdobné vegetace do prům. 8 mm (obr. 5). V myokardu levé komory ojedinělá drobná ložiska nekrózy. Věnčité tepny s nepatrnými aterosklerotickými změnami; lumen volné. Dutina břišní: 1500 ml čirého výpotku. Na viscerálním i parietálním peritoneu bělavé uzlíky (jako na pleuře). Játra zvětšená (2350 g), s chronickou venostázou a mnohočetnými bělavými uzly do prům. 5 mm. Slezina lehce zvětšená (200 g), s vícečetnými infarkty. Divertikulóza sigmatu. Obě ledviny s vícečetnými infarkty. Obě nadledviny zvětšené, tužší konzistence, na řezu smazané struktury. Histologie: Uzel v levé plíci je adenokarcinom v jizvě, málo diferencovaný, silně disociovaný, s rysy scirhotickými (obr. 6). Nádor je masivně generalizován v obou plicích – infiltruje plicní septa, šíří se nápadně peribronchiálně, periarteriálně (obr. 7) i perivenózně, lymfatickými cévami (karcinomatózní lymfangiopatie) i krevními cévami, výrazně postihuje pleuru. Nádorové metastázy jsou v hrudních i břišních uzlinách, na pleurách a peritoneu i v retroperitoneu, v játrech a v nadledvinách. Mikroskopické metastázy prokázány i v ledvinách (obr. 8), kostní dřeni obratlů a v srdci (viz dále). Srdce – vegetace na mitrální i aortální chlopni jsou tvořeny tromby, složenými z fibrinu a destiček, bez přítomnosti mikroorganismů a bez jakýchkoli známek zánětu – tzv. nebakteriální trombotická endokarditida (obr. 9). Mikrometastázy jsou v subepikardiálním tuku, v myokardu i na nástěnném endokardu komor (implantační). V četných drobných intramyokardiálních tepnách jsou trombemboly různého stáří pocházející z chlopenních vegetací (obr. 10). Ve svalovině levé komory jsou ložiska myomalacií, nekróz, čerstvých fibróz i starších jizev.
128
Obr. 4: Povrch plíce; na pleuře četné splývající světlé uzlíky (= nádorové); vlevo větší uzel (= karcinom v jizvě - viz obr. 6).
0br. 5: Výtoková část levé komory srdce; na všech třech poloměsíčitých cípech aortální chlopně jsou při okrajích bradavčité vegetace (= nebakteriální trombotická endokarditida – viz obr. 9). Zaznamenejte jejich blízký vztah k ústím věnčitých tepen – možnost embolizace.
129
Obr. 6: Adenokarcinom s jizvením. Vlevo dole jizva s antrakotickou pigmentací, vpravo a nahoře málo diferencovaný a disociovaný adenokarcinom. Hematoxylin – eosin; zvětš. 30x.
0br. 8: Mikroskopická metastáza nádoru v ledvinném glomerulu. V horní části Bowmanova pouzdra jsou stlačené kličky glomerulu (pravidelná jádra), v dolní levé části jsou buňky karcinomu (výrazně nepravidelná hyperchromní jádra). Hematoxylin – eosin; zvětš. 60x.
0br. 7: Plíce; podél drobné větve plicnice se šíří nádor – částečně v luminu rozšířené lymfatické cévy (nahoře), částečně volně v intersticiu. Hematoxylin – eosin; zvětš. 30x.
Obr. 9: Nebakteriální trombotická endokarditida. Na chlopeň (vlevo dole) nasedá fibrinový (tmavší hmoty) a destičkový (světlejší, jemně zrnité hmoty) trombus. Hematoxylin – eosin; zvětš. 60x.
130
131
Obr. 10: Srdce; lumen intramyokardiální tepny je uzavřeno trombembolem, který pochází z chlopenních vegetací (viz obr. 5 a 9). Hematoxylin – eosin; zvětš. 60x.
Patologická diagnóza Nízce diferencovaný adenokarcinom plic s jizvením (primární ložisko v levém horním laloku); rozsáhlá generalizace nádoru po obou plicích i pleurách, i mimo plíce (zejména do jater a nadledvin). Nebakteriální trombotická endokarditida mitrální a aortální chlopně; rozsáhlá systémová embolizace (zejména do mozku, končetin, ledvin a sleziny). Chronická bronchitida; bulózní emfyzém plic. Příčina smrti – generalizace nádoru; systémová embolizace.
Diskuse Hlavní chorobou pacienta – kuřáka byl plicní adenokarcinom. Nádor byl velmi málo diferencovaný, jen s rudimentární hlenotvorbou, silně disociovaný, s reaktivní tvorbou vaziva (scirhotický rys). Většina plicních adenokarcinomů, méně karcinomů dlaždicobuněčných či velkobuněčných, vzniká v periferní pozici a často je sdružena s různým stupněm jizvení. Proto také označení „karcinom v jizvě“ nebo „lung scar carcinoma“. Patogenetický pohled na tento „typ“ karcinomu není jednotný. Dobře známý názor z minulosti, podle kterého maligní transformaci předchází jizvení plicní tkáně, nejčastěji v důsledku plicního infarktu či TBC, je dokládán přítomností antrakotického pigmentu a elastických vláken (3). Jinou spekulací je jizvení v terénu bulózní přeměny plicní tkáně, se kterým je část karcinomů také sdružena; jde o tzv. „bulózní karcinom“ (1).
132
S rozvojem imunohistochemie vzniká opačný názor, který je častěji akceptován, a podle kterého je fibróza důsledkem nádorové desmoplazie. Tento názor je doložen odlišnou strukturou kolagenu v tumoru a např. v hrotové pleurální fibróze. Nádorová desmoplazie je charakterizována převahou kolagenu III. typu, který je v hrotové fibróze méně zastoupen (6). Druhou skutečností je odlišné buněčné zastoupení vaziva zmíněných typů fibróz; nádorová desmoplazie je charakterizována převahou myofibroblastů (až 90 %), zatímco v hrotové fibróze je jejich četnost minimální (2). Podle této teorie je vzhled karcinomu s jizvením přirovnáván k tzv. scirhotickému karcinomu prsu. Nádor v našem případě se šířil velmi neobvyklým způsobem – v intersticiu podél bronchů a cév, plicními septy i v pleuře. Infiltrovaný bronchiální a cévní strom i ztluštělá septa se na radiologických vyšetřeních projevovaly jako neobvyklý intersticiální proces, který se podobal plicní fibróze. Klinická anamnéza trvala asi 3/4 roku. V prvém měsíci byly přítomny plicní symptomy; výsledky vyšetření, včetně rtg a bronchoskopie, však byly necharakteristické; bylo pomýšleno na nádor i na tuberkulózu. Zpětně viděno, se však již tehdy pravděpodobně jednalo o plicní karcinom. Po asi půlroční pauze se objevily necharakteristické bolesti, hodnocené jako LI syndrom a susp. renální kolika; opět zpětně viděno, šlo zřejmě o prvé projevy embolizace ze srdečních chlopní (infarkty ledvin, sleziny). Zatímco vlastní nádor plic se výrazněji klinicky neprojevoval (např. pacient nebyl dušný), v posledních týdnech života se plně projevila jeho komplikace – nebakteriální trombotická endokarditida obou levostranných srdečních chlopní se systémovou embolizací, zejména do mozku a do končetin. Bylo pomýšleno na infekční endokarditidu. Zatímco transtorakální UZ srdce byl negativní, transezofageální UZ prokázal vegetaci na mitrální chlopni (ne však na aortální). Nebakteriální trombotická endokarditida (NBTE), dříve nazývaná marantická e., či e. kachektických, je chorobná jednotka, která donedávna byla známa prakticky jen patologům z nálezů pitevních. Jde o drobné až středně velké křehké blandní vegetace, tvořené hlavně fibrinem a destičkami, bez přítomnosti mikroorganismů a bez jakýchkoli známek zánětu; název „endokarditida“ tedy není zcela na místě – jde spíše o trombózu na chlopni. Jediným klinickým projevem NBTE je periferní embolizace se vznikem infarktů v různých orgánech, nejčastěji v mozku, ledvinách a slezině. S rozvojem zobrazovacích metod je dnes možno NBTE diagnostikovat již za živa. Charakteristické rysy NBTE lze ilustrovat na 175 pitevních případech z archivu Fingerlandova ústavu z let 1970-1993. Jde o jednu z největších publikovaných sestav (7,8). Šlo o 106 žen a 69 mužů věku 42-92 r. (prům. 68,4 r.). Vegetace byly lokalizovány na mitrální chlopni v 65 %, na aortální chlopni ve 24 % a na obou současně v 9 %; lokalizace na pravostranných chlopních byla výjimečná. V 81 % byly chlopně s vegetacemi normální, v 19 % byly předem změněné (fibróza, vada). Systémová embolizace byla prokázána v 41 % všech případů. Nejtypičtějším rysem NBTE byl její vztah ke zhoubným nádorům, a to v 59 % případů, přičemž v naprosté většině se jednalo o žlázový nádor – adenokarcinom, vycházející nejčastěji z pankreatu, ovaria, žlučových cest, žaludku, či jako v našem případě – z plic. Zajímavou skutečností bylo, že u mnohem častějších dlaždicobuněčných a malobuněčných karcinomů plic se NBTE prakticky nevyskytovala. NBTE je projevem hyperkoagulačního stavu krve, vzniklého většinou při zhoubném nádoru, vlivem trombogenních produktů karcinomu (např. mucinu). Spolu s žilními
133
trombózami (Trousseaův sy.) a se syndromem DIC je dnes NBTE klasifikována jako hematologický paraneoplastický syndrom (4,5).
Literatura 1. Auerbach O, Garfinkel L, Parks VR. Scar cancer of the lung: incerease over a 21-year period. Cancer 1979;43:636-42. 2. Barsky SH, Huang SJ, Bhuta S. The extracellular matrix of pulmonary scar carcinomas is suggestive of a desmoplastic origin. Am J Pathol 1986;124:412-9. 3. Carroll R. Influence of lung scars on primary lung cancer. J Pathol Bacteriol 1962;83:293-7. 4. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6. vyd., Saunders, 1999:320-1. 5. Koďousek R, Tichý T. Patologie paraneoplastického syndromu. Souborný referát. Čs Patol 2000;36:116-22. 6. Kung ITM, Lui IOL, Loke SL et al. Pulmonary scar cancer. A pathologic reappraisal. Am J Surg Pathol 1985;9:391-400. 7. Šteiner I. Nebakteriální trombotická endokarditida - studie 171 případů. Čs Patol 1993;29:58-60. 8. Steiner I. Nonbacterial thrombotic versus infective endocarditis: a necropsy study of 320 cases. Cardiovasc Pathol 1995;4:207-9.
Prof. MUDr. Ivo Šteiner, CSc., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fingerlandův ústav patologie, 500 05 Hradec Králové. e-mail:
[email protected]
134
LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY 2001;46(3-4) LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY V HRADCI KRÁLOVÉ
Vydala Univerzita Karlova v Praze, nakladatelství Karolinum, Ovocný trh 3, 116 36 Praha 1, pro Lékařskou fakultu v Hradci Králové Editor: doc. MUDr. Vladimír Geršl, CSc. Redakční rada: předseda: prof. MUDr. B. Král, CSc. Členové: MUDr. V. Bartáková, CSc., doc. MUDr. J. Horáček, CSc., doc. MUDr. J. Jandík, CSc., doc. MUDr. J. Mokrý, Ph.D., doc. MUDr. O. Pozler, CSc., MUDr. I. Tůma, CSc., prof. MUDr. Z. Vobořil, DrSc. Výkonná a jazyková redaktorka: Mgr. Marcela Macháčková Adresa redakce: Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, redakce, Šimkova 870, 500 01 Hradec Králové Tel.: (049/ 581 6532) E-mail:
[email protected] Polygrafická výroba: Tiskárna Aldis a.s., Eliščino nábřeží 375, 500 02 Hradec Králové. Náklad 300 výtisků Vydání I. Vyšlo v červnu 2001