Procesy a management rizik ve zdravotnické laboratoři Roubalová Lucie
Procesy v laboratoři Proces – soubor vzájemně souvisejících nebo vzájemně působících činností, které přeměňují vstupy na výstupy Hlavní procesy – jsou zásadní pro chod laboratoře a jsou nosnou činností.
Hlavní procesy v laboratoři preanalytická fáze, analytická fáze, postanalytická fáze
Procesy v laboratoři
Vedlejší procesy - všechny činnosti, které jsou důležité pro fungování hlavního procesu
Řídící procesy - slouží pro vyhodnocování činností laboratoře a zajištění zdrojů pro hlavní proces, odpovědností managementu laboratoře
Mapa procesů – grafické procesů a vztahů mezi nimi
znázornění
všech
Mapa procesů
Management rizik
Vyhodnocení dopadů jednotlivých procesů na správnost vyšetření a bezpečnosti pacienta i pracovníků laboratoře
Výsledkem je minimalizace akceptovatelnou úroveň
Riziko je podmínka reálného světa v němž existuje možnost nepříznivé odchylky od žádoucího výsledku.
rizik
=
nastavení
na
Management rizik v klinické laboratoři 1. Sestavení plánu
2. Definování kritických oblastí 3.Výběr techniky a typu záznamu pro vlastní analýzu rizik 4. Provedení analýzy rizik 5.Vyhodnocení 6. Stanovení nápravných a preventivních opatření pro rizikové oblasti
1. Sestavení plánu Jmenování týmu Identifikace klíčových oblastí = Ishikawův (Fishbone) diagram nejlépe pomocí brainstormingu Klíčové oblasti = V laboratoři existuje pět hlavních oblastí : 1. Vzorky 2. Laboratorní personál 3. Reagencie 4. Laboratorní prostředí 5. Měřicí systém
Vzorky
Personál
Příprava vzorku Bubliny, nedostatečný objem Kvalita vzorku Interference, špatná zkumavka
Kapacita, Zaškolení, Kompetence
Prostředí Kvalita prostředí Prašnost, teplota, vlhkost
Záložní zdroje Energie, voda, tlak (vakuum)
Identifikace rizika
Chybný výsledek Chyby přístroje SW, HW, optika, elektronika
Reagencie Doprava, skladování, kapacita, příprava
Údržba Zanedbaná údržba, kontaminace, zkrat
Spotřební materiál Doprava, skladování, kapacita, příprava
Reagencie
Měřící systémy
2. Definování kritických oblastí
Vzorky Zařazení do analýzy rizik Návod pro odběry
ANO
Chybné označení vzorku
ANO
Uchovávání – teplota a čas
ANO
Transport – teplota a čas
ANO
Centrifugace
ANO
Kvalita
ANO
Interference
ANO
Stabilita analytu pro doordinování
ANO
Uchovávání po analýze
ANO
Žádanky
ANO
Chyby při zadávání do LIS
ANO
Vzorky s omezenou stabilitou
ANO
Přelepování štítků z NIS
ANO
Personál Zařazení do analýzy rizik Kapacita – popisy pracovních míst
NE
Vytíženost jednotlivých pracovních míst
NE
Školení – BOZP, Celoživotní, odborné
ANO
Zaškolení na přístroji
ANO
Střídání pracovníků
ANO
Hodnocení výkonnosti a způsobilosti
NE
Adaptační proces
NE
Náplň práce
NE
Zajištění pohotovostních služeb
ANO
3. výběr techniky a typu záznamu pro vlastní analýzu rizik
FMEA Failure Mode and Effects Analysis = Analýza způsobů (příčin) a následků (poruch)
Závažnost rizika = dopad na pacienta Četnost = pravděpodobnost výskytu Míra odhalitelnosti
Určení škály – 1 až ……… (1 – 5) Pozor na příliš jemné škálování!!!!!!!!
Závažnost rizika = dopad na pacienta Třída IV
Úroveň závažnosti Katastrofická
Následek
III
Kritická
Chyba, jejímž následkem by mohlo dojít k poruše základních životních funkcí pacienta, nikoli však úmrtí. (nerozpoznání blastických buněk)
II
Okrajová
Chyba, jejímž následkem by mohlo dojít k zhoršené péči o pacienta a pacient by tím mohl být poškozen na zdraví, nebo by mu byla prodloužena hospitaliace..... (stanovení nesprávné hladiny antibiotik a podání vyšší či nižší dávky)
I
Bezvýznamná
Chyba, která by mohl vést k zhoršení péče o pacienta , ale nezpůsobí žádné škody na jeho zdraví. ()
Chyba, jejímž následkem by mohlo dojít k poruše základních životních funkcí pacienta a tudíž způsobit smrt nebo vážnou újmu na zdraví (špatně určená krevní skupina)
Četnost (pravděpodobnost výskytu) 1 (E) nepravděpodobný výskyt
0 ≤ Pi < 0,001
2 (D) velmi slabý výskyt
0,001 ≤ Pi < 0,01
3 (C) občasný výskyt
0,01 ≤ Pi < 0,1
4 (B) pravděpodobný výskyt 0,1 ≤ Pi < 0,2 5 (A) častý výskyt
Pi ≥ 0,2
Míra odhalitenosti 1 2 3 4 5
Velmi vysoká = vždy Vysoká = téměř vždy Často Malá možnost Nemožnost odhalení
Způsob vyhodnocování rizika
Správné nastavení kritického rizikového čísla RPN
Číslo RPN (risk priority number) = vynásobením všech čísel – pro naše účely číslo 27
Nejprve stanovení třídy nebezpečí a následně porovnáme s odhalitelností se stanoví výsledná míra rizika (stupeň 3 a 4)
Třída nebezpečí Četnost/závažnost
Bezvýznamná I
Okrajová II
Kritická III
Katastrofická IV
5 (A) – častá
Nežádoucí
Nepřípustná
Nepřípustná
Nepřípustná
4 (B) pravděpodobná
Přípustná
Nežádoucí
Nepřípustná
Nepřípustná
3 (C) - občasná
Přípustná
Nežádoucí
Nežádoucí
Nepřípustná
2 (D) - velice slabá
Zanedbatelná
Přípustná
Nežádoucí
Nežádoucí
1 (E) nepravděpodobná
Zanedbatelná
Zanedbatelná
Přípustná
Přípustná
Výsledná míra rizika Zanedbatelná Přípustná Nežádoucí Nepřípustná
1 2 3 4
Třída nebezpečí Četnost/závažnost
Bezvýznamná I
Okrajová II
Kritická III
Katastrofická IV
5 (A) – častá
3
4
4
4
4 (B) pravděpodobná
2
3
4
4
3 (C) - občasná
2
3
3
4
2 (D) - velice slabá
1
2
3
3
1 (E) nepravděpodobná
1
1
2
2
Výsledná míra rizika Třída nebezpečí/míra odhalitelnosti
5 Nemožnost odhalení
4 Malá možnost
3 Často
2 Vysoká = téměř vždy
1 Velmi vysoká = vždy
1 zanedbatelná
2
2
2
1
1
2 Přípustná
3
2
2
1
1
3 Nežádoucí
4
3
3
2
2
4 Nepřípustná
4
4
3
2
2
4. Provedení analýzy rizik 1. 2.
3. 4.
Analýza současného stavu Identifikace rizikových prvků Přijetí opatření k nápravě nebo preventivních opatření Zhodnocení stavu po realizaci přijatých opatření
FMEA záznam Oblast (proces)
Možné riziko
Možný důslede k rizika
Možná příčina rizika
Současn á možnos t kontrol y
Výsledky hodnocení
Výsledky po zavedení Míra rizika
Dopad
Četnost
Míra odhalite lnosti
Míra rizika
Opatření Dopad
Četnost
Míra odhalite lnosti
4. Provedení, 5.Vyhodnocení Plán kontroly – FMEA číslo RPN
Vzorky
Oblast (proces)
Možné riziko
Sražená krev
Teplota transportu
Možný důsledek rizika
Odmítnut í vyšetření Možné ovlivnění výsledku, odmítnutí vyšetření
Možná příčina rizika
Současná možnost kontroly
Chybný odběr, špatné skladování, transport
Přezkou mání vzorku při přijetí
Nevhodné boxy, nedostatek chladících gelů, chybějící monitoring
Kontrola při přijetí
Výsledky hodnocení Dopad
4 4
Četnost
3
1
Míra odhalení
3
5
Celkové riziko
36 20
Plán kontroly – FMEA stanovení míry rizika
Vzorky
Oblast (proces)
Možné riziko
Možný důsledek rizika
Sražená krev
Odmítnut í vyšetření
Teplota transportu
Možné ovlivnění výsledku, odmítnutí vyšetření
Možná příčina rizika
Chybný odběr, špatné skladování, transport
Současná možnost kontroly
Přezkou mání vzorku při přijetí
Nevhodné boxy, Kontrola nedostatek chladících gelů, při přijetí chybějící monitoring
Výsledky hodnocení Dopa d
Četnost
Třída
Míra odhalení
Celkové riziko
4
3
4
3
3
4
1
2
5
3
6. Stanovení a přijetí opatření a opětovné vyhodnocení Plán kontroly – FMEA Přijatá opatření
Odpovědný pracovník
Zavedení pravidel pro přezkoumání vzorku, manuál pro odběry
Vedoucí laboratoře a MK
Zavedení monitoringu teplot pomocí dataloggerů
Vedoucí laboratoře, MK, pracovníci příjmu a přepravní služby
Výsledky po zavedení Dopad
4
4
Četnost
3
3
Míra odhalení
2
2
Celkové riziko
Stav
16
Přijatelné riziko
16
Přijatelné riziko
Shrnutí managementu rizik Z provedené analýzy vyplynou oblasti, pro které je nutné přijmout nápravná či preventivní opatření Do následující analýzy rizik nemusí vstupovat všechny oblasti, pokud je riziko přijatým NO minimalizováno Mohou být zařazeny nové oblasti (potrubní pošta) Stanovené číslo RPN i škály je možno kdykoli měnit s ohledem na skutečnou míru rizika. Výsledky analýzy lze použít pro stanovení smysluplných indikátorů kvality
Děkuji za pozornost
