Problematika péče o pacienty s intrakraniálním čidlem Autor: Mgr. Kočí Markéta PhDr. Streitová Dana
PROČ ? • •
•
•
Kraniocerebrální poranění představují v současnosti významný problém pro stoupající četnost, ale také pro svou medicínskou, socioekonomickou a etickou závažnost. Součástí komplexní péče o nemocné s KCP je monitorování základních životních funkcí a za standardní součást je dnes považována také monitorizace intrakraniálního tlaku, který může výrazně ovlivnit prognózu nemocných. S neustálým rozvojem medicíny se mění také náplň práce ošetřovatelské profese, což klade zvýšené nároky na teoretické i praktické znalosti sester. Péče o pacienta se zavedeným intrakraniálním čidlem patří mezi nejnáročnější. Pacient je téměř vždy v bezvědomí a je tedy nutno zajistit komplexní péči, která zahrnuje jak péči základní, tak vysoce specializovanou.
Monitoring nitrolebního tlaku •
• • •
Základní neuromonitorovací technika, která je nezbytná k vedení správné terapie orientované na zachování normálního perfuzního tlaku mozku a tím zajištění normálního krevního průtoku. Nitrolební tlak – mozková tkáň, mozkomíšní mok, krev Indikace – KCP, ICH, SAK, edém mozku ►GCS ≤ 8 b, nález na CT Typy čidel – intraparenchymové, intraventrikulární ►měření tlaku supratentoriálně, ne jednotlivých složek navzájem
• •
Systémy měření – princip tenzometru, fibrooptický, hydraulický, oscilometrický sy Ve FNO – čidla NEUROVENT, NEUROVENT – P, firma Raumedic
•
Zavedení – osvětlení, přístup za hlavu, pomůcky, poloha, oholení operačního pole, aplikace anestetik, asistence u výkonu, nastavení monitoru, převodník, kalibrace
•
Monitoring ►křivky fyziologické, patologické – dle Lundberga A,B,C, ►hodnot - norma do 15 mmHg, hranice terapeutické intervence nad 20 mmHg
Pulzní charakter křivky
•
Důležitější hodnota CPP = MAP-ICP, doporučeno je CPP 50-70 mmHg (dle Brain Trauma Foundation) Fyziologické příčiny vzestupu ICP – manipulace, kašel, odsávání,vodorovná poloha
•
Péče o čidlo – sterilní podmínky, fixace, sledování místa vpichu, kontrola funkčnosti, tvaru křivky, hodnot, používání krytu při rozpojení, kalibrace.
•
Vedení dokumentace – ošetření, hodnocení vstupu, hodnoty, nastavení ZKD, likvor
Ošetřovatelská péče NEUROLOGICKÝ STAV • vědomí – GCS • reaktivita – kašlací, dávivý reflex, grimasy,vegetativní projevy • hybnost – flexe, decerebrace, dekortikace • zornice – mióza, mydriáza, isokorie, anisokorie, fotoreakce, postavení a pohyby bulbů • Hodnocení bolesti, úroveň sedace – FLACC, RAMSAY
Nemocný bdělý
body
Nemocný úzkostný a agitovaný, případně neklidný (či obojí)
1
Nemocný spolupracující, orientovaný a klidný
2
Nemocný reaguje jen na oslovení
3
Nemocný pospává (odpovědi jen po poklepání na glabellu či na velmi hlasitou výzvu) Čilá odpověď na výzvu
4
Zpožděná, obleněná odpověď
5
Bez odpovědi na výzvu
6
FYZIOLOGICKÉ FUNKCE • tepová frekvence, charakter křivky • TK – invazivně • DF, SpO2 • CVP • TT • ETCO2 • IAP
Intrakraniální hypertenze Cushingův reflex Arteriální hypertenze a reflexní vagová bradykardie
MULTIMODÁLNÍ MONITORING • jugulární bulbus – vztah dodávky a spotřeby 02 • CBF – průtok krve mozkem • NIRS – regionální oxymetrie
• •
Tkáňová oxymetrie - PtiO2 – parciální tlak O2 v mozkové tkáni (LICOX) Cerebrální mikrodialýza – metabolické změny extracelulárního prostoru
•
EEG – kontinuální záznam bioelektrických potenciálů
Terapeutická hypotermie • • • •
Neuroprotektivní metoda – snížení metabolických potřeb mozku Užívaná mírná hypotermie – 34 st. Nejčastěji v kombinaci s barbiturátovým komatem – thiopental vedení dle BSR (burst supression) vzorce, cíl je suprese 90 – 95 %
hodnocení BSR – aktivita mozkové tkáně (lege artis)
Péče o ZKD • • • • • • •
nastavení – bod 0 v úrovni středního ucha přepouštěcí tlak v cmH2O dle lékaře sledování funkčnosti odpad likvoru - charakter, množství, barva, příměs odběry likvoru – asepticky, desinfekce kohoutů pravidelné výměny sáčku při měření ICP zastavení ZKD
Péče o dýchací cesty – průchodnost, odsávání, zvlhčení DC dechové parametry – DF, DO, PEEP, FiO2, odběry ABR péče o kanyly – ETC, TCHS - zavedení, okolí, obturace • Péče o invazivní vstupy – CŽK, ART, PMK, NGS, DS převazy, hodnocení okolí •
•
•
• • • • •
Péče o operační ránu – celistvost, prosak, převazy redonův drén – sledování podtlaku, funkčnosti, množství a charakter odpadu zevní dekomprese – komprese obvazu, šetrná manipulace Péče o výživu – enterální, parenterální péče o sondu – průchodnost, kontrola zavedení sledování tolerance – odpad, charakter, množství, příměs Sledování diurézy – množství, barva moči specifická váha moči – rozvoj diabetes insipidus Péče o vyprázdnění – pravidelnost, prevence zácpy, vzestup IAP = vzestup ICP Zajištění hygieny – péče o DÚ, oči, holení, péče o perianální oblast, péče o kůži Prevence trombembolie - kompresivní punčochy Poloha – nejlépe na zádech s elevací hlavy 15 – 30 st., hlava ve středním postavení, mikropolohování, polohování dle stavu
• • • • •
Odběry biologického materiálu – krev, moč, sputum, likvor, pečlivé sledování glykémie Aplikace krevních derivátů – při poklesu hemoglobinu pod 100 g/l Aplikace léků – sedace, vazopresory, diuretika, ATB, antiepileptika, antiedematózní terapie… Prevence infekce- bariérová péče, ochranné pomůcky, jednorázové pomůcky, uzavřené systémy, aseptické postupy u převazů, v péči o invazivní vstupy, prevence VAP Asistence u zajišťování vstupů, příprava a doprovod na vyšetření
•
Vedení ošetřovatelské dokumentace – posouzení stavu při příjmu, zhodnocení soběstačnosti, nutrice, vyhodnocení rizik – sepse, vzniku dekubitů, pádu
Stanovení ošetřovatelských diagnóz: • Riziko zácpy • Riziko neefektivní cerebrální tkáňové perfuze • Deficity sebepéče • Riziko infekce • Neefektivní průchodnost dýchacích cest • Riziko narušení integrity kůže • Snížení nitrolební adaptivní kapacity • Hypotermie
Úroveň znalostí všeobecných sester o problematice péče o pacienty s ICP čidlem • • • • •
Výzkum v rámci diplomové práce, r.2013 Cílem bylo zjistit celkovou úroveň znalostí o problematice péče o pacienty s ICP čidlem, úroveň v závislosti na pracovišti, věku, délce praxe, absolvování specializace, vzdělání, osobní zkušenosti. FNO – NCHK, KARIM, 80 sester Dotazník vytvořený autorem, anonymní, 19 otázek, uzavřené, 3 možnosti odpovědi Celkově byly položky dotazníku zodpovězeny s průměrně 82% úspěšností, horší byly znalosti v oblasti teoretické, kde byla průměrná správnost odpovědí 75 %.Otázky související s praktickými zkušenostmi respondentů byly zodpovězeny s 90 % správností.
Otázka
Správné odpovědi %
Nesprávné odpovědi %
Nitrolební tlak je dán několika složkami – kterými?
81 %
19 %
Nejčastější příčiny nitrolební hypertenze jsou?
86 %
14 %
Cushingův reflex zahrnuje?
66 %
34 %
Fyziologická hodnota ICP dospělých při spontánním dýchání je?
83 %
17 %
Intrakraniální hypertenze je definována jako?
80 %
20 %
Vzorec pro výpočet mozkového perfuzního tlaku je?
94 %
6%
Současné doporučení pro hodnoty CPP jsou?
49 %
51 %
Základní terapeutické opatření v léčbě NH zahrnuje?
88 %
12 %
Mezi terapeutické postupy 2. stupně patří?
85 %
15 %
Doporučená dávka Manitolu při terapii NH je?
40 %
60 %
Který typ čidla se v současnosti nejvíce používá?
88 %
12 %
Sterilní stolek k zavedení ICP čidla bude vždy obsahovat?
81 %
19 %
Příprava k zajištění ICP čidla bude zahrnovat?
100 %
0%
Ošetřování ICP čidla provádíme?
99 %
1%
Po odpojení ICP čidla od monitoru provádíme kalibraci?
80 %
20 %
Při zvýšených hodnotách ICP pacienta polohujeme?
89 %
11 %
Při náhlém vzestupu ICP nad 20 torr (bez předchozích intervencí)?
88 %
12 %
Polohu hlavy 15 – 30 stupňů udržujeme?
95 %
5%
Pokud je součástí ICP čidla zevní komorová drenáž?
90 %
10 %
•
• •
Během hodnocení výzkumu bylo zjištěno, že neexistuje statisticky významný rozdíl v úrovni znalostí na pracovištích ARK a NCHK FNO. Taktéž není rozdíl v závislosti na věku, délce praxe, absolvování specializace či vysokoškolského vzdělání. Statisticky významný rozdíl byl prokázán pouze v souvislosti s osobní zkušeností, kdy sestry mající tuto zkušenost dosáhli lepších výsledků než sestry bez této zkušenosti. Při porovnání výsledků našeho výzkumu s jinými pracemi na různá témata úrovně znalostí jsme došli k závěru, že úroveň znalostí není jednoznačná a závislost na jednotlivých faktorech je vždy individuální. Toto potvrzují také publikované zahraniční studie.
DĚKUJI ZA POZORNOST
Použité zdroje • • • • • • • • •
Diseases reference index «Intracranial pressure monitoring». Drugs information Online. Dostupné z:< http://drugline.org/ail/pathography/1824/> MAYER, M., HAVRÁNEK, A., JELEN, K. Intrakraniální tlak a jeho identifikační možnosti při léčbě kraniocerebrálních poranění. Lékař a technika. 2012, roč. 42, č. 2, s.10-15. ISSN 0301-5491. PAŘÍZKOVÁ, R. Nitrolební hypertenze. Zdravotnické noviny: Příloha: Lékařské listy [online]. 2010, č. 12. Dostupný z: <www.zdn.cz>. SMRČKA, M. Monitoring pacientů s těžkým poraněním mozku. Časopis Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. Praha, 2011, roč.74(107), č.1, s. 9 – 21 SMRČKA, M., et al. Poranění mozku. Praha: Grada Publishing, a.s., 2001. 272 s. ISBN 80-7169-820-2. ŠPATENKOVÁ, V. Obecné zásady neurointenzivní péče. Časopis Sestra. Praha, 2012, roč. 28 , č. 11, s. 22. ISSN 1210-0404. TOMEK, A., et al. Neurointenzivní péče. Praha: Mladá fronta a.s., 2012. 479 s. ISBN 978-204-2659. The Brain Trauma Foundation [online]. TBI Guidelines. 2007. Dostupné z:
. www.google.com
