Bolesti hlavy
Primárne bolesti hlavy • • • • • •
1. Migréna 1.1. Migréna bez aury (bežná migréna) 1.2. Migréna s aurou (klasická migréna) 1.3. Oftalmoplegická migréna 1.4. Retinálna migréna 1.5. Periodické syndrómy v detstve asociované s migrénou či predchádzajúce migréne • 1.6. Komplikácie migrény (migrenózny infarkt, status migrenosus)
Primárne bolesti hlavy • 2. Tenzná bolesť hlavy (tension-type headache, TTH) • 2.1. Epizodická TTH • 2.2. Chronická TTH • 3. Cluster headache a chronická paroxyzmálna hemikránia • 3.1. Cluster headache • 3.2. Chronická paroxyzmálna hemikrania • 3.3. Bolesti hlavy podobné cluster headache, nespĺňajúce všetky kritériá
Primárne bolesti hlavy • • • • • • •
4. Rôzne bolesti hlavy bez štrukturálnej lézie 4.1. Idiopatické bolesti hlavy 4.2. Bolesť hlavy pri vonkajšej kompresii 4.3. Chladová bolesť hlavy 4.4. Bolesť hlavy pri kašli 4.5. Bolesť hlavy po fyzickej aktivite 4.6. Bolesť hlavy viazaná na sexuálnu aktivitu
Sekundárne bolesti hlavy • • • • • • • • •
5. Posttraumatické bolesti hlavy 5.1. Akútne 5.2. Chronické 6. Bolesti hlavy pri cievnych ochoreniach 6.1. Akútne ischemické poruchy 6.2. Intrakraniálne krvácanie 6.3. Subarachnoidálne krvácanie 6.4. Vaskulitídy 6.5. Artériová hypertenzia
Sekundárne bolesti hlavy • 7. Bolesti hlavy pri nevaskulárnych intrakraniálnych ochoreniach • 7.1. Likvorová hypertenzia, likvorová hypotenzia • 7.2. Intrakraniálne infekcie (meningitídy, encefalitídy, absces) • 7.3. Intrakraniálne nádory • 8. Bolesti hlavy v súvislosti s užíváním alebo po ukončení užívánia rôznych látok • 8.1. Bolesti hlavy pri akútnej intoxikácii (alkohol) • 8.2. Bolesti hlavy pri chronickom užívaní toxickej látky (alkohol, analgetiká) • 8.3. Bolesti hlavy pri abstinenčnom syndróme
Sekundárne bolesti hlavy • 9. Bolesti hlavy pri celkových infekciách • 10. Bolesti hlavy pri metabolických poruchách • 10.1. Hypoxia • 10.2. Hyperkapnia • 10.4. Hypoglykémia • 10.5. Dialýza
Sekundárne bolesti hlavy • 11. Bolesti hlavy a tváre pri ochoreniach štruktúr lebky, krku, očí, nosa, uší, prínosových dutín, zubov, ústnej dutiny, kože hlavy a tváre. • 11.1. Lebka • 11.2. Cervikogénna (vertebrogénna) bolesť hlavy • 11.3. Oko • 11.4. Ucho • 11.5. Nos a paranazálne dutiny • 11.6. Zuby • 11.7. Temporo-mandibulárny kĺb
Sekundárne bolesti hlavy • 12. Kraniálne neuralgie, koreňové bolesti a deaferentačné bolesti • 12.1. Herpes zoster • 12.2. Neuralgia n. trigeminus • 12.3. Neuralgia n.glossopharyngeus • 13. Neklasifikovateľné bolesti hlavy.
Bolesti hlavy • charakteristiky bolesti • • • •
kvalita intenzita lokalizácia odpoveď na bežnú fyzickú záťaž • sprievodné príznaky
Haas, D.C., SUNY Upstate Medical University, 2002
Bolesti hlavy • Sprievodné príznaky
nauzea, vomitus fonofóbia, fotofóbia aura informácia o užívaných liekoch
Migréna • prevalencia – 10% ••Nauzea prevalencia u žien 17,5 % •Fonofóbia ••Fotofóbia prevalencia u mužov 5,7 % •Bolesť Unilaterálna • pozitívna Pulzujúcarodinná anamnéza Provokovaná 58 % aktivitou fyzickou Haas, D.C., SUNY Upstate Medical University, 2002
Patofyziológia migrény • Poruchy v oblasti hypotalamu a limbického systému sú zodpovedné za prodrómy
• Neuronálna dysfunkcia so sekundárnymi vaskulárnymi zmenami je zodpovedná za auru a bolesť hlavy
Patofyziológia migrény • Počas aury sa šíri vlna depresie CBF z okcipitálnej oblasti (pretrváva do vzniku bolestí hlavy) • krátke vlny neuronálnej aktivity nasledované inhibíciou - aktivovácia trigeminovaskulárnych zakončení
Patofyziológia migrény • Nie je známe ako sa aktivujú jadrá mozgového kmeňa (nc. caudalis trigeminalis) - cez kortikálne sa šíriacu depresiu - biochemickou dysfunkciou - oboma spôsobmi • Aktivácia stimuluje periférne zakončenia N.V.
Patofyziológia migrény • Stimulácia n. V. vedie k uvolneniu substancie P a neurokinínu A neurogénny zápal • Stimulácia serotonínergných buniek má za následok výšenie CBF • Spánok redukuje uvolňovanie 5-HT - spánok lieči migrénu
Patofyziológia migrény • Receptory 5-HT sú rôzne aktiváciou inhibičných 5-HT1B/1D receptorov uvolňovanie serotonínu, substancie P, neurokinínu blokujú neurogénny zápal • agonisti týchto receptorov – liečba migrény (triptany)
Faktory vyvolávajúce migrenózny atak • Hormonálne (menštruácia, kontraceptíva) • Dietetické (alkohol, Na glutamát, čokoláda, syry, hlad) • Psychologické (stres, úzkosť, depresia,...) • Vonkajšie prostredie (vône, zápachy, zmeny počasia, vysoká nadmorská výška) • Lieky ( NTG, histamín, rezerpín, estrogény) • Iné (úraz hlavy, únava, fyzická námaha)
Migréna – klinický obraz •Nauzea •Fonofóbia •Fotofóbia •Bolesť Unilaterálna Pulzujúca Provokovaná fyzickou aktivitou 4 – 72 hodín Haas, D.C., SUNY Upstate Medical University, 2002
1. Migréna • 1.1. Migréna bez aury („common“, bežná, hemicrania simplex)
• • • • •
1.2. Migréna s aurou 1.3. Oftalmoplegická migréna 1.4. Retinálna migréna 1.5. Komplikácie migrény 1.6. Migrenózna porucha nespĺňajúca kritériá
Migréna bez aury I A. Minim. 5 paroxyzmov migrény spĺňajúcich BD B. Trvanie ataku bez liečby 4-72 hodín C. Prítomnosť aspoň 2 príznakov 1. Stredná až veľká intenzita b.h. 2. Unilaterálna b.h. 3. Pulzujúci charakter b.h. 4. Akcentácia bolesti fyzickou aktivitou
Migréna bez aury II Prítomnosť aspoň 1 príznaku fonofóbia/fotofóbia nevolnosť/zvracanie Aspoň 1 z nasledujúcich podmienok Nie sú známky sekundárnej b.h. Anamnéza poukazuje na sekundárnu b.h. ale tá bola vylúčená 3. Sú prítomné sekundárne b.h., ale nemajú časový vzťah k migréne D. 1. 2. E. 1. 2.
Migréna s aurou A. Aspoň 2 ataky migrény podľa B. B. Splnené aspoň 3 zo 4 podmienok 1. B.h. predchádza 1 alebo viac fokálnych porúch mozgovej kôry alebo kmeňa 2. Aspoň 1 sa vyvíja dlhšie ako 4 minúty 3. Aura netrvá viac ako 60 min. 4. B.h. začína počas aury, hneď po skončení aury, alebo do 60 min. D. Bola vylúčená sekundárna bolesť hlavy
Migréna s aurou • Aura -
zraková senzorická afázická motorická
IHS – trvanie: 4 – 60 minút (70% do 30´)
Migréna s aurou • Zraková aura
scintilujúci skotóm malý svetlý bod sa zväčšuje do jasného cikcakovitého ohraničenia (scintilácie), uprostred je tmavý skotóm
Haas, D.C., SUNY Upstate Medical University, 2002
1.6. Komplikácie migrény • 1.6.1. Status migrenosus bolesť hlavy viac ako 72 hodín prerušenie kratšie ako 4 hodiny prerušenie v spánku sa neráta • 1.6.2. Migrenózny infarkt neurologický deficit nie je úplne reverzibilný do 7 dní a/alebo potvrdenie infarktu zobrazovacími metódami - je vylúčená iná príčina infarktu
Migréna - liečba • Úprava denného režimu • Eliminácia spúšťacích mechanizmov • Medikamentózna – symptomatická liečba cieľ: - prerušiť migrenózny záchvat - zmierniť intenzitu sprievodných - symptómov, zredukovať ich dĺžku, - zabrániť vzniku rekurentných bolestí • Lieková forma podĺa sprievodných príznakov
Migréna - liečba • Triptany (eletriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan, frovatriptan) – stredne ťažké až ťažké záchvaty • ASA • Paracetamol + ASA + kofein • Ibuprofen • Naproxen
Migréna - liečba • Triptany Sumatriptan Zolmitriptan Naratriptan Rizatriptan Eletriptan Frovatriptan
dávka 25-50-100 mg 2,5 – 5 mg 2,5 mg 5 – 10 mg 40 - 80 mg 2- 5 mg
max.d. 300 10 5 30 160
Migréna – liečba mechanizmus pôsobenia triptanov • Vazokonstrikcia meningeálnych, cerebrálnych, piálnych ciev aktivácia 5-HT1B receptorov hl. sv. ciev • Inhibícia neurogénneho zápalu stimulácia 5-HT1D receptorov na trigeminálnych C a A vláknach (subst. P, neurokinín A, CGRP)
• Centrálna inhibícia bolesti aktivácia 5-HT1D, 1F receptorov v mozgovom kmeni znižuje excitabilitu neurónov ncl. trig. caudalis
Migréna – liečba • Prevetívna liečba – viac ako 3 záchvaty za mesiac betablokátory, blokátory kalciových kanálov, kys. valproová, pizotifen
Tenzná bolesť • Najčastejšia chronická bolesť hlavy • Prevalencia - ženy – 88% • Prevalencia – muži – 69% najviac dní PN
Tenzná bolesť • Bolesť - zvieravá ako obruč - nepulzujúca - bilaterálna - 30 min. – 7 dní - nezvyšuje sa s fyzickou záťažou
Haas, D.C., SUNY Upstate Medical University, 2002
Tenzná bolesť • Zvýšený svalový tonus šijového svalstva • Napriamená krčná lordóza • Liečba • Analgetiká, myorelaxanciá, nesteroidné antiflogistiká, úprava životosprávy, fyzioterapia, l% mesocain lokálne
Bolesť
Migréna
Tenzná bolesť
Cluster headache
Lokalizácia
Unilaterálna Bilaterálna
Bilaterálna
Unilaterálna
Trvanie
4 – 72 hod.
Hod. - dni
30 – 180 min
Intenzita
Mierna silná
Mierna stredná
Krutá
Nie
Nie
Nie
Áno
Nauzea, citlivosť na Áno svetlo, hluk (môže byť) Slzenie, sekrécia z Môže byť nosa
Pomocné vyšetrenia Zobrazovacie Bolesť hlavy, ktorej obraz sa líši od štandardných typov Bolesť hlavy vyskytujúca sa denne Bolesť hlavy + neurologické príznaky Bolesť hlavy zle reagujúca na liečbu
Posttraumatická bolesť hlavy
Subarachnoidálne krvácanie • Nie vždy má typický priebeh, preto každá náhla, prudká bolesť hlavy NEMOCNICA
Neuralgia trigeminu • Etiológia – v.s. fokálna demyelinizácia n.V. alebo ganglia • Tzv. idiopatická – pulzácie artérií v susedstve n.V. • Symptomatické – tumory • Prevalencia – 6/100000 obyv., viac ženy, viac-vyšší vek
Neuralgia trigeminu • Klinický obraz ostré, vystreľujúce bolesti v inervačnej oblasti n.V., zvýrazňujú sa žuvaním, u symptomatických existuje trigger zóna, váhový úbytok – obavy z jedenia • Terapia antikonvulzíva – gabepentin, pregabalin !!! alkoholizácia ganglia, operácia
Temporálna arteritída • Zápalové ochorenie postihujúce prevažne a. temporalis superficialis • Vek – rizikový faktor, maxim. incidencia – nad 70 rokov • Bolesti hlavy, zhrubnutá, palpačne bolestivá a. temporalis superficialis, žuvacie klaudikácie – zhoršujú bolesť polymyalgia reumatica – svalová stuhlosť a bolesť žuvacieho svalstva
Temporálna arteritída • Neskorá diagnostika – riziko slepoty a CMP • Dg. – laboratórna – FW, CRP, AG, biopsia • Terapia – Prednison – 60 mg/denne dlhodobo, pri znižovaní kontrolovať FW, FW – vrátiť sa k pôvodnej dávke
Záver • Bolesť hlavy – jeden z najčastejších príznakov ochorenia • Správna diferenciálna diagnóza správna liečba skrátenie trvania bolestí zlepšenie kvality života ekonomická úspora, skrátenie PN