Preventie en behandeling trombo-embolische aandoeningen FTO 15-10-13 Paul van Buuren
Inhoud Trombo-embolische preventie bij ouderen Preventie bij atriumfibrilleren en behandeling longembolie Formularium Noac’s Werkconferentie Wet Zorg en Dwang
Trombo embolische preventie bij complexe problematiek bij ouderen Risico op VTE stijgt met de leeftijd, dramatische stijging >60 jaar Incidentie 450-600/100.000 >80 jaar
Werkconferentie Wet Zorg en Dwang
Oorzaken Onduidelijke of leeftijd een risico factor is Toename stollingsfactoren Hyperhomocysteïnemie Deficiënties foliumzuur, vitamine B6, B12
Werkconferentie Wet Zorg en Dwang
Oorzaken VTE is geassocieerd met diverse leeftijd gerelateerde condities Cumulatief effect diverse aandoeningen
Werkconferentie Wet Zorg en Dwang
VTE in de voorgeschiedenis Verhoogde stollingsneiging (congenitaal of verworven) Parese of paralyse van de onderste ledematen Neurologische ziektebeelden die gepaard gaan met vermindering van de mobiliteit Maligniteit, met name in maag, longen of pancreas
Een recent myocardinfarct Hartfalen COPD Trauma Varicosis Superficiële veneuze trombose
Ernstige infecties Inflammatoire darmziekten Obesitas
Iatrogeen Opname in ziekenhuis of verpleeghuis Operatie Plaatsing en aanwezigheid van een centraal veneuze catheter of pacemaker Chemotherapie Hormonale substitutie
Risico’s bij ouderen Orale anti stolling: risico op bloeding verhoogd Heparine: hoger risico op bloedingen gerelateerd aan nierfunctie.
Starten profylaxe Conform richtlijn (chirurgische ingreep, neurologie) Bij zieke en immobiliteit geen sluitend onderzoek Fors verhoogd risico op DVT bij risicofactoren en ziekenhuis/verpleeghuis opname
Aanbeveling CBO Als een verpleeghuispatiënt door een acute aandoening plotseling immobiel wordt, dient men te overwegen profylactisch een lage dosis LMWH te geven (graad 1A volgens ACCP-gradering).
Duur behandeling verpleeghuis Geen onderzoek Frankrijk: altijd LWMH 1 Israëlisch onderzoek: geen verschil DVT mobiele/inmobiele patiënten die langer dan 3 maanden zijn opgenomen.
Aanbeveling CBO Geadviseerd wordt de primaire profylaxe voor VTE bij immobiliteit na 3 maanden te stoppen en bij chronische bedlegerigheid geen farmacologische profylaxe te geven (graad 2C volgens ACCP-gradering ).
Atriumfibrilleren Preventie ischemisch CVA Ernstiger “gewoon” CVA
CHAD2DS2-VASc •
•
C
•
•
Condition
•
Points
Congestive heart failure (or Left ventricular systolic dysfunction)
•
1
Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmHg (or treated hypertension on medication)
•
1
•
H
•
A2
•
Age ≥75 years
•
2
•
D
•
Diabetes Mellitus
•
1
•
S2
•
Prior Stroke or TIA or thromboembolism
•
2
•
V
Vascular disease (e.g. peripheral artery disease, myocardial infarction, aortic plaque)
•
1
•
A
•
Age 65–74 years
•
1
•
Sc
•
Sex category (i.e. female gender)
•
1
•
Risico CVA CHA2DS2-VASc Score
Stroke Risk %
•
0
•
0
•
1
•
1.3
•
2
•
2.2
•
3
•
3.2
•
4
•
4.0
•
5
•
6.7
•
6
•
9.8
•
7
•
9.6
•
8
•
6.7
•
9
•
15.2
Advies 0 punten geen behandeling 1 punt OAS of trombocytenaggregatie remmer 2 punten OAS
Kantekeningen Recent onderzoek ascal evenveel bloedingen als OAS NOAC veiliger dan OAS Discussie in Nederland: onderzoek vergelijkbaar gezien trombosedienst. Kosten (NOAC alleen vergoed indien voorgeschreven door specialist)
Risico HAS-BLED score (European Society of Cardiology 2010)
Kenmerk
Punten
Hypertensie
1
Abnormale nier- en/of leverfunctie
1 of 2
CVA
1
Bloeding
1
Labiele INR
1
Leeftijd >65 jaar
1
Drugs en/of alcohol
1 of 2
Maximum score
9
CHA2DS2-VASc Score/Has Bled
•
Stroke Risk %
•
Major Bleeding %
•
0
•
0
•
1.13
•
1
•
1.3
•
1.02
•
2
•
2.2
•
1.88
•
3
•
3.2
•
3.74
•
4
•
4.0
•
8.7
•
5
•
6.7
•
12.5 (1 uit 8)
•
6
•
9.8
•
7
•
9.6
•
8
•
6.7
•
9
•
15.2
•
Majeure Bloeding Fataal of kritisch orgaan Intracraniaal, intraspinaal, intra-oculair, retroperitoneaal, intra-articulair, pericardiaal, intramusculair met compartiment syndroom, Hb daling 1,24 mmol/ml
Samengevat EMB advies altijd behandelen in oudere doelgroep Onvoldoende onderzoek ouderen
Behandeling Longembolie Minimaal 5 dagen LMHW OAS als INR goed is Longembolie risico factoren 3 maanden (operatie, trauma, immobilisatie) Longembolie zonder risicofactoren 6 maanden behandelen
Recidief 2e VTE: het is een overweging levenslang te behandelen (CBO 2008) Recidief 1 jaar staken na behandeling OAS: Behandelen OAS gedurende 1 jaar.
Formularium ACENOCOUMAROL tabl 1 mg (was Sintrom) 1e dag 4 tabl 2e dag 2 tabl 3e dag 2 tabl onderhoudsdosis op geleide van prothrombinetijd; – om 17.00 uur innemen - werking: middellang - bij pijnstilling: paracetamol en codeine geven geen interacties - let op bij starten en stoppen van co-medicatie
Formularium FYTOMENADION = VITAMINE K = Konakion® Vit K concentraat 10 mg/g FNA (3 drp=1 mg) 10 ml oraal: 5-10 mg (= 15-30 drp) Konakion amp 10 mg=1 ml i.v.: in overleg met antistolzorg, niet meer dan 3 mg
Formularium profylaxe NADROPARINE Fraxiparine® wwsp 0,3 ml=2850 IE wwsp 0,4 ml=3800 IE 1 x per dag 2850 IE (= 0,3 ml) s.c - injectieplaats volgens bijsluiter bij gewicht > 100 kg 3800 IE (=0,4 ml) s.c.
Formularium behandeling NADROPARINE Fraxiparine® wwsp 0,3 ml=2850 IE wwsp 0,4 ml=3800 IE wwsp 0,6 ml=5700 IE wwsp 0,8 ml=7600 IE s.c. 2 x per dag 85,5 IE/kg < 70 kg = 2 dd 0,6 ml > 70 kg = 2 dd 0,8 ml - start tegelijk - stop met fraxiparine als INR 10 dagen stabiel is (tenminste 2
Bronnen CBO 2008 Richtlijn Diagnostiek, Preventie en Behandeling van Veneuze Trombo-embolie en Secundaire Preventie Arteriële Trombose www.mst.nl www.minerva-ebm.be Farmacotherapeutisch kompas Formularium Zwolse zorginstellingen Wikipedia
