Preoperatief traject GZA Ziekenhuizen. Checklist voor de huisarts. Laat dit formulier invullen door uw huisarts en breng het mee naar de raadpleging anesthesie of bij uw opname. Beste dokter Gelieve deze checklist en de preoperatieve vragenlijst samen met uw patiënt in te vullen. Uw patiënt gaat preoperatief nog op consultatie bij de anesthesist (de avond voor de ingreep bij een opname de dag voor de ingreep, of op de raadpleging indien de patiënt opgenomen wordt op de dag van de ingreep). Voor een afspraak: - campus Sint-Augustinus, tel. 03 443 35 32; - campus Sint-Jozef, tel. 03 444 12 11; - campus Sint-Vincentius, tel. 03 285 28 50. De patiënt wordt verzocht alle resultaten en uw klinische bevindingen en medische gegevens mee te brengen naar de consultatie anesthesie of bij zijn/haar opname.
Naam en voornaam van de patiënt: : Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*:
/
/
1. Is de preoperatieve vragenlijst ingevuld?
ja
neen
2. Is het medicatieschema ingevuld en teruggestuurd?
ja
neen
Antistollingsmedicatie gestopt sinds: Antistollingsmedicatie vervangen door:
0000/556/2 - © GZA - maart 2015
3. Relevante medische gegevens / Anamnese
17
Maatschappelijke zetel: GasthuisZusters Antwerpen vzw - Oosterveldlaan 22 - 2610 Wilrijk - tel. + 32 3 443 39 90 - www.gza.be - BTW BE 0428 651 017 Op deze gegevens is de wet van 08.12.1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens van toepassing.
4. Preoperatief klinisch onderzoek
Auscultatie cor Auscultatie longen Pols Oedemen Perifere pulsaties Bloeddruk Gebit Andere
5. Preoperatieve technische onderzoeken Ecg Labo Andere
6. Bijkomende informatie: Gelieve zo nodig de patiënt door te verwijzen naar een orgaanspecialist. Bijkomende informatie over schema’s van OAT, VKA en NOAC, preoperatieve medicatie, preoperatieve evaluatie van volwassenen en klassieke onderzoeken vindt u in bijlage. Besluit:
Datum:
/
/
18
Stempel + handtekening
Richtlijnen voor preoperatieve onderzoeken ASA 1 - 2 Kleine ingrepen
< 55 jaar: nihil > 55 jaar: ecg
Matige & majeure* ingrepen
Labo Ecg indien > 55 jaar Cardiopulmonair nazicht
ASA 3 - 4 Labo Ecg Cardiopulmonair nazicht
Onderzoeken: - Labo: PBO (Hb, Hct, RBC, WBC, Tr.), ionogram (Na+, K+, Cl-), glycemie, NF (ureum, Cr., eGFR), stolling (aptt, INR), bloedgroepbepaling bij potentieel groot bloedverlies. - Cardiopulmonair onderzoek: nazicht door algemene of orgaanspecifieke internist. - RX thorax: bij roken, COPD, astma, hartfalen indien nieuwe positieve tekens (hoest, dyspnoe, lage saturatie). - Longfunctietesten, bgw: patiënt verdacht op niet-gediagnosticeerde COPD, longresectie chirurgie. * Majeure ingreep: - Abdominaal: grote intra-abdominale ingrepen (slokdarm, maag, lever, pancreas, dundarm, colon, rectosigmoid). - Gynaecologisch: debulking, Wertheim. - Urologisch: radicale prostatectomie, cystectomie, nefrectomie. - NKO/MKA: laryngectomie, radicale halsklieruitruiming, oncologische ingrepen. - Vasculair: vasculaire reconstructies. - Thoracaal: intrathoracale ingrepen. - Orthopedie: THP, TKP, revisiechirurgie, scoliose-ingreep, schouderprothese. - Neurochirurgie: intracraniële ingrepen. - Ingrepen met bloedverlies > 30 % van circulerende volume. Langdurige ingrepen.
ASA classificatie: ASA 1
Gezond.
ASA 2
Gezonde zwp. Goed gecontroleerde hypertensie. Goed gecontroleerde COPD, zware roker. Milde systemische afwijking. Goed gecontroleerde epilepsie, dementie of parkinson. Goed gecontroleerde DM, schildklierlijden en milde obesitas. Anemie, CNI, malnutritie.
ASA 4
19
Ernstige systemische afwijking.
Eclampsie. Ernstige ontregelde hypertensie, stabiele angor, ritmestoornissen, gecompenseerd hartfalen. Ernstige COPD2-3. CVA > 6 maand. Slecht gecontroleerde DM, symptomatisch schildklierlijden, morbide obesitas. Dialyse.
Ernstige, levensbedreigende systemische aandoening.
Ernstige eclampsie, Hellp. Instabiele angor, AMI, ongecontroleerde ritmestoornissen, ernstig hartfalen. COPD4. Ongecontroleerde epilepsie, CVA < 6 m. Keto-acidosis, thyroid storm, BMI < 45. Leverinsufficiëntie. Nierinsufficiëntie met hepatorenaal syndroom.
Maatschappelijke zetel: GasthuisZusters Antwerpen vzw - Oosterveldlaan 22 - 2610 Wilrijk - tel. + 32 3 443 39 90 - www.gza.be - BTW BE 0428 651 017 Op deze gegevens is de wet van 08.12.1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens van toepassing.
0000/556/2 - © GZA - maart 2015
ASA 3
Goede inspanningstolerantie.
Richtlijnen voor preoperatief medicatiebeleid De patiënt mag alle medicatie innemen tot op de ochtend van de operatiedag met een klein slokje water, behalve:
ACE-inhibitoren (ACEI), Angiotensine receptor blokkers (ARB)
Laatste dosis op de dag voor de operatiedag, tenzij op indicatie van chronische hartdecompensatie: dan laatste dosis op de ochtend van de operatiedag (cave hypotensie peroperatief!).
Diuretica
Laatste dosis op de dag voor de operatiedag.
Tricyclische antidepressiva (TCA), SSRI, omkeerbare MAO-inhibitoren
Laatste dosis op de dag voor de operatiedag. Bij irreversibele MAOI: stop 2 weken preoperatief en vervang door ander preparaat.
Lithium
Stop 72 uur voor de ingreep.
Orale antidiabetica
Laatste dosis op de dag voor de operatiedag. Metformine: stop 24 uur preoperatief.
Insulines
1. Alle insulinepreparaten moeten genomen worden op de dag voor de operatiedag. 2. Bifasische of langwerkende insulines (Mixtard, Humuline, Humalog, Novomix, …): 1/2 tot 1/3 dosis op de operatiedag. 3. Snelwerkende insulines: niet op de operatiedag.
Renale medicatie: fosfaatbinders, Fe, erythopoietine, renale vitamines
Laatste dosis op de dag voor de operatiedag.
Orale anticoagulantia en antiplaatjestherapie
Richtlijnen perioperatief beleid: zie bladzijde 21.
0000/556/2 - © GZA - maart 2015
Medicatie guidelines OAT, OATcombi, NOAC,VKA (bron: www.thrombosisguidelinesgroup.be)
20
Maatschappelijke zetel: GasthuisZusters Antwerpen vzw - Oosterveldlaan 22 - 2610 Wilrijk - tel. + 32 3 443 39 90 - www.gza.be - BTW BE 0428 651 017 Op deze gegevens is de wet van 08.12.1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens van toepassing.
Perioperatief beleid bij patiënten op orale antiplaatjestherapie, Aspirine
Aspirine 75 – 150 mg
Primaire preventie
Secundaire preventie AMI, ACS, PCI, Stent, CVA, TIA, PAD*
Bloedingsrisico: hoog Intracraniële, spinale, posterieure oogkamer, prostaatchirurgie, amygdalectomie**
Stop Aspirine 5 – 7 dagen
Bloedingsrisico: laag
Aspirine niet stoppen
*
AMI: acuut myocardinfarct; ACS: acuut coronair syndroom; PCI: percutane coronaire interventie; CVA: cerebrovasculair accident; TIA: transient ischemic attack; PAD: periferal arterial desease; BMS: bare metal stent; DES: drug eluting stent; hoog risico stents: lange (> 36 mm), proximale, overlappende, multipele stents, stents + lage EF, stents + diabetes mellitus. ** In deze situatie moet de risico/baten-verhouding van stoppen versus doorgeven van Aspirine voor elke casus apart worden geëvalueerd.
21
Maatschappelijke zetel: GasthuisZusters Antwerpen vzw - Oosterveldlaan 22 - 2610 Wilrijk - tel. + 32 3 443 39 90 - www.gza.be - BTW BE 0428 651 017 Op deze gegevens is de wet van 08.12.1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens van toepassing.
0000/556/2 - © GZA - maart 2015
Herstart Aspirine postoperatief zodra de hemostase bereikt is, meestal binnen de 24 uur na de ingreep
Perioperatief beleid bij patiënten op orale antiplaatjestherapie, combinatietherapie Combinatietherapie: Aspirine + thiënopyridine (Plavix® / Effiënt® / Brilique®)
Tromboserisico: hoog < 6 weken na AMI, PCI, CVA, BMS* < 12 maanden na DES, hoog risico stents* Enkel urgente ingrepen
Bloedingsrisico: laag
Thiënopyridine en Aspirine behouden***
Tromboserisico: laag
Bloedingsrisico: hoog Intracraniële, spinale, posterieure oogkamer, prostaatchirurgie, amygdalectomie**
Thiënopyridine: stop 7 dagen Aspirine: stop 5 dagen
Bloedingsrisico: laag
Thiënopyridine: stop 7 dagen Aspirine behouden
Herstart plaatjesremmers postoperatief: • Herstart Aspirine/thiënopyridine zodra de hemostase bereikt is, meestal binnen 24 uur na de ingreep. • Dosis: - Aspirine in de preoperatieve dosis. - Clopidogrel: ladingsdosis 150 - 300 mg, daarna 75 mg po. Urgente ingreep: Aspirine en clopidogrel antagoniseren met bloedplaatjestransfusie.
*
AMI: acuut myocardinfarct; ACS: acuut coronair syndroom; PCI: percutane coronaire interventie; CVA: cerebrovasculair accident; TIA: transient ischemic attack; PAD: periferal arterial desease; BMS: bare metal stent; DES: drug eluting stent; hoog risico stents: lange (> 36 mm), proximale, overlappende, multiple stents, stents + lage EF, stents + diabetes mellitus. ** In deze situatie moet de risico/baten-verhouding van stoppen versus doorgeven van Aspirine voor elke casus apart worden geëvalueerd. *** Advies cardioloog gewenst.
22
Maatschappelijke zetel: GasthuisZusters Antwerpen vzw - Oosterveldlaan 22 - 2610 Wilrijk - tel. + 32 3 443 39 90 - www.gza.be - BTW BE 0428 651 017 Op deze gegevens is de wet van 08.12.1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens van toepassing.
Perioperatief beleid bij patiënten op nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) Bloedingsrisico
Laag
Hoog
Dabigatran (Pradaxa®) NF: eGFR > 50
Neuraxiaal blok 5 dagen stop
1 dag stop
2 dagen stop
NF: eGFR 30 - 50
2 dagen stop
3 dagen stop
NF: eGFR < 30
3 dagen stop
4 dagen stop
Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis®)
3 dagen stop
NF: normaal
1 dag stop
2 dagen stop
NF: eGFR < 30
2 dagen stop
2 dagen stop
0000/556/2 - © GZA - maart 2015
• NOAC herstarten postoperatief na 24 - 48 uur afhankelijk van bloedingsrisico. • Bridging met LMWH is niet noodzakelijk. • Semi-urgente chirurgie: - Dabigatran: ingreep liefst uitstellen tot > 12 uur na laatste dosis. - Rivaroxaban: ingreep liefst uitstellen tot > 24 uur na laatste dosis. • Urgentie: - Protrombin Complex Concentraat (PCC 4 factor concentraat): 25 U/kg, zo nodig te herhalen. - Exacyl® (zonder duidelijke evidentie).
23
Maatschappelijke zetel: GasthuisZusters Antwerpen vzw - Oosterveldlaan 22 - 2610 Wilrijk - tel. + 32 3 443 39 90 - www.gza.be - BTW BE 0428 651 017 Op deze gegevens is de wet van 08.12.1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens van toepassing.
Perioperatief beleid bij patiënten op vitamine K antagonisten Tromboserisico
Hoog
Matig
Laag
Mitralis kunstklep. Oudere aortakunstklep. TIA/CVA < 6 maand geleden.
Bileaflet aortakunstklep met bijkomende risicofactoren: VKF of CHADS2-factoren.
Bileaflet aortakunstklep zonder bijkomende risicofactoren.
VKF
CHADS2-score 5-6. VKF met TIA/CVA < 3 m. VKF met reumatisch kleplijden.
CHADS2-score 3-4.
CHADS2-score 0-2 en zonder voorgeschiedenis van TIA/CVA.
DVT
Recente DVT (< 3 m). Ernstige trombofilie. 2 dagen stop
DVT 3-12 m. geleden. Milde trombofilie. Recurrente DVT. DVT + actieve kanker.
Eenmalige DVT > 12 m geleden en zonder trombofilie.
Kunstkleppen
Conditie C H A D S2
Punten
Congestief hartfalen Hypertensie (of behandelde hypertensie) Age > 75 jaar Diabetes mellitus CVA/TIA in voorgeschiedenis
1 1 1 1 2 Stop VKA Marcoumar®: 10 dagen Marevan®: 5 - 7 dagen Sintrom®: 5 dagen
Start LMWH zodra INR < 2
LMWH in therapeutische dosis: 150 - 200 anti Xa E/kg/d. Fraxiparine® 2 x 0,1 ml/10kg/d sc. Clexane® 2 x 1 mg/kg/d sc. Fraxodi® 1 x 0,1 ml/10kg/d sc.
Halveer dosis indien eGFR< 30. Laatste dosis 24 uur voor de ingreep en i.g.v. Fraxodi® dagdosis, de dosis halveren.
Laag tromboserisico
LMWH in preventieve dosis: 50 anti Xa E/kg/d. Fraxiparine® 1 x 0,05 ml/10 kg/d sc. Clexane® 1 x 0,5 mg/kg/d sc.
Halveer dosis indien eGFR< 30. Laatste dosis 12 uur voor de ingreep.
Controle INR dag voor de operatiedag. Konakion® 2 mg po toedienen indien INR > 1,5 Intracraniële, spinale, achterste oogkamer chirurgie: geen bridging metLMHW (en INR < 1,2)
24
Maatschappelijke zetel: GasthuisZusters Antwerpen vzw - Oosterveldlaan 22 - 2610 Wilrijk - tel. + 32 3 443 39 90 - www.gza.be - BTW BE 0428 651 017 Op deze gegevens is de wet van 08.12.1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens van toepassing.
0000/556/2 - © GZA - maart 2015
Hoog/matig tromboserisico
Herstart overbruggingstherapie postoperatief: • Ingrepen met laag bloedingsrisico: ➢ - Preventieve dosis LMWH: 8 - 12 uur na de ingreep. ➢ - Dosis mag tot de intermediaire of therapeutische dosis worden verhoogd vanaf 24 uur na de ingreep. • Ingrepen met hoog bloedingsrisico: ➢ - Preventieve dosis LMWH: na 24 uur. ➢ - Dosis mag tot de intermediaire of therapeutische dosis worden verhoogd vanaf 48 - 72 uur na de ingreep of afhankelijk van de kliniek. ➢ - Bij hemostaseproblemen wordt het herstarten van LMWH uitgesteld. Herstart VKA postoperatief: • 12 - 24 uur postoperatief (afhankelijk van type ingreep, algemene toestand, bloedingsrisico, risico op heringreep, aanwezigheid van drainagesystemen). • In thuisdosis (geen oplaaddosis). • Stop LMWH zodra INR > 1,5 onder VKA. Uitzonderingen: • Intracraniële, spinale of retinachirurgie: ➢ - Geen bridging met LMWH (INR< 1,2). • Mineure ingrepen: ➢ - Conserverende tandbehandelingen: VKA niet stoppen. ➢ - Tandextracties: streven naar INR 2 - 2,5 en tranexamine mondspoelingen. ➢ - Kleine dermatologische ingrepen: VKA niet stoppen. ➢ - Cataractingrepen: VKA niet stoppen. • Dringende interventie (INR > 1,5): ➢ - 24 u voor de ingreep: vitamine K 1 – 2 mg po ➢ - 8 - 12 u voor de ingreep: vitamine K 10 mg iv ➢ - Preoperatief: PPSB® 25 - 50 IE/kg iv en/of FFP • Binnen de eerste maand na longembolen of DVT: ➢ - Stel de ingreep uit of overweeg VC-filter.
25
