Použití pijavek v léčbě ambulantních pacientů – přehled 171 případů Michael Aurich, Detlev Koeppen Shrnutí Medicínské použití pijavek je popsáno v četných lékařských zprávách, souhrnných publikacích a klinických studiích. Předložená práce představuje první přehled použití pijavek v léčbě ambulantních pacientů v Německu, zahrnující 171 dotazníků od 88 lékařů a terapeutů. Studie probíhala na skupině 150 pacientů s různými zdravotními problémy, kteří podstoupili léčbu pijavkami, v mnoha případech doplněnou doprovodnou léčbou. Lékařské zprávy ukazují rychlé působení s dlouhodobým terapeutickým účinkem a poskytují přesvědčivé informace o bezpečnosti léčby. Opatrnost je však na místě u pacientů s rizikem alergie. Výsledky studie naznačují, že nasazení léčby pijavkami by mělo být zváženo mnohem dříve a nemělo by být metodou poslední volby. To platí obzvláště v případě praktických lékařů, kteří obvykle přijdou s pacientem do kontaktu jako první. Úvod Historie hirudoterapie sahá až do starověku. První zmínky o ní pochází z náhrobních kamenů z období starého Egypta. Rostoucí a někdy až přemrštěné používání pijavek v polovině 19. století vystřídalo období, kdy jejich význam v medicíně upadal. Dnes se však hirudoterapie opět vrací na výsluní. A to především díky úspěšné aplikaci pijavek v rekonstrukční chirurgii, při léčbě různých forem artrózy a tlumení bolesti. Jen v Německu je ročně použito při nejrůznějších terapiích 500 tisíc pijavek. Dokumentace hirudoterapie Zprávy z klinických studií dokládají použití pijavek při léčbě bolesti zad [9], šelestu [15] a hojení štěpu v případě městnání krve v rekonstrukční chirurgii [15]. Recentní článek shrnuje výsledky klinických studií zabývající se hirudoterapií v léčbě artrózy [6]. O lékařském i terapeutickém použití pijavek často informují i jednotlivé případové zprávy, např. [3, 7]. Přehled Německý producent pijavek, farma Biebertaler Blutegelzucht GmbH, provedl první průzkum mezi ambulantními pacienty lékařů i terapeutů. Tohoto průzkumu se od března 2006 mohli zúčastnit lékaři a terapeuti využívající hirudoterapii ve spolupráci se samotnou farmou a od roku 2007 také ve spolupráci s Německou asociací pro propagaci hirudoterapie a ochranu pijavek. Dotazníky (www.dgtha.de nebo www.leech.de) obsahovaly následující: • informace o pacientovi (věk, pohlaví, rok narození, váha, trvání potíží, doprovodné zdravotní problémy a užívané léky) • indikace hirudoterapie a průběh ošetření (místo aplikace a počet pijavek) • vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti hirudoterapie poskytovateli péče a pacienty • krátkodobá a dlouhodobá reakce pacienta na léčbu pijavkami
Pro nábor pacientů nebyla stanovena žádná výběrová kriteria. Záznamy o použití pijavek k léčbě různých potíží u stejného pacienta byly povoleny. Vzhledem k tomu, že jde prozatím jen o předběžná data, byla provedena pouze jejich deskriptivní statistická analýza. Statistická analýza se zaměřila na: • popis studovaného vzorku pacientů • přehled indikací hirudoterapie u ambulantních pacientů • účinnost hirudoterapie • bezpečnost hirudoterapie a její nežádoucí účinky Studovaný vzorek Do studie se zapojilo 88 poskytovatelů hirudoterapie, 81 terapeutů a 7 lékařů. Hirudoterapii podstoupilo 150 pacientů trpících různými zdravotními potížemi. U některých pacientů byla hirudoterapie použita pro léčbu několika onemocnění (až 3 nemocnění na pacienta). Celkem tedy bylo při 150 dotaznících zdokumentováno 171 případových zpráv. Vzorek pacientů obsahoval 105 žen (70%) a 41 mužů (27%). Pohlaví nebylo specifikováno u 4 pacientů (3%) (Tabulka 1). Věk pacientů se pohyboval v rozmezí od 28 do 93 let, 33% pacientů bylo starších 65 let. Váha pacientů se pohybovala od 55 do 120 kilogramů. 43% pacientů mělo hmotnost v normě (BMI < 25 kg/m2). Podstatná část pacientů (46%) trpěla nadváhou nebo obezitou (BMI > 25 kg/m2). Indikace hirudoterapie Tabulka 2 shrnuje indikace pro hirudoterapii uvedené v případových zprávách. Při těchto indikacích bylo využito analgetických a protizánětlivých a prokrvení stimulujících účinků terapie. Přednostně byla hirudoterapií léčena muskuloskeletární onemocnění a nemoci kloubů (osteoartritida, artróza, myogelóza, záněty šlach), nemoci oběhové soustavy (křečové žíly, trombóza, zánět žil, bércový vřed) a kožní onemocnění (otoky, vřídky, abscesy). Většina pacientů (58%) trpěla vedle indikací hirudoterapie ještě dalšími zdravotními problémy. Ty zahrnovaly především vysoký krevní tlak (14%) a cukrovku (4%). Čtyřicet šest procent pacientů byla proto předepsány doprovodné přípravky jako léky na vysoký krevní tlak, analgetika, antirevmatika, insulin, perorální antidiabetika, tyroxin, enzymy a vitaminy. Padesát procent pacientů nedostalo žádné přídavné léky, u 4 procent pacientů nebyla léčba blíže specifikována. Jen v několika případech byla hirudoterapie indikována u akutních problémů (tenisový loket, ostruha patní kosti, hematom, lumbago), tj. problémů trvajících méně než tři dny (Obrázek 1). V indikacích převládala chronická (trvající od 1 do 5 let v 30% případů) nebo permanentní (trvající déle než 5 let v 35% případů) onemocnění. Jeden pacient měl zdravotní potíže kolem 50 let (křečové žíly).
Průběh ošetření U 37% pacientů byla hirudoterapie provedena poprvé (Obrázek 2). Zbytek pacientů už v minulosti podstoupil od 2 do 14 ošetření. U většiny pacientů (62%) měly dvě po sobě jdoucí aplikace pijavek dostatečný léčivý efekt. Počet použitých pijavek Při terapii bylo ve většině případů (19% pacientů) použito 6 pijavek. Dále byly přednostně použity 4 pijavky (17% pacientů) nebo dvě pijavky (15% pacientů). U dvou procent pacientů byla přiložena jen jediná pijavka. U jednoho pacienta bylo použito 13 pijavek, což je nejvyšší počet v celé studii. Místo přiložení Ve většině případů byly pijavky přikládány v oblasti zad a ramen (26% případů), kolen (20% případů), nohou (lýtka v 11% a stehna ve 14% případů) a kloubů končetin (12%). Účinnost Obrázek 4 ukazuje hodnocení účinnosti hirudoterapie poskytovateli a pacienty. Pacienti i poskytovatelé shodně hodnotí tuto terapii jako vysoce účinnou: 81% poskytovatelů a 87% pacientů hodnotilo ošetření jako velmi dobré nebo dobré. Nedostatečná účinnost byla hlášena v jednom případě akutní artritidy a jednom případě mastitidy. Vedle tohoto hodnocení je možné získat další informace o úspěšnosti hirudoterapie ze zdůvodnění výběru tohoto ošetření a závěrečného klinického nálezu. V tabulce 3 jsou uvedeny některé příklady z těchto případových zpráv. Bezpečnost Také hodnocení bezpečnosti ukazuje shodu mezi poskytovateli terapie a pacienty (Obrázek 5). Hirudoterapie byla podle 90% poskytovatelů i pacientů velmi dobře nebo dobře snášená. Tři poskytovatelé a dva pacienti označili bezpečnost terapie za nedostatečnou. Tato hodnocení včetně detailů jsou uvedena níže: • Hirudoterapie u pacientky trpící artritidou nereagující na předchozí léčbu zůstala také bez odezvy. Pacientka byla alergická na mléčné produkty a maso. Její příznaky byly terapeutem vyhodnoceny jako systémová alergická reakce na hirudoterapii (bolest svalů, bolesti při pohybu, revmatický záchvat, svědění, zarudnutí, neštovičky). • V případě pacienta s mikroangiopatií v oblasti předloktí hodnotil terapeut i pacient bezpečnost hirudoterapie jako nedostatečnou. Důvodem tohoto hodnocení byl výrazný otok, zarudnutí a bolestivost v místě kousnutí. Tyto příznaky však již nebyly hodnoceny jako vážné v závěrečné lékařské zprávě. • Po následné kontrole označil terapeut bezpečnost hirudoterapie za nedostatečnou v jednom případě myogelózy. Pacient však vyhodnotil na základě příznaků (lokální zarudnutí, intenzivní svědění) bezpečnost terapie jako dostatečnou. V závěrečném hodnocení bezpečnosti už tyto příznaky nepovažoval za závažné ani terapeut.
Nežádoucí události Záznamy o nežádoucích reakcích jsou shrnuty v tabulce 4. Nečastějším nežádoucím účinkem bylo svědění (29%), lokální zarudnutí (19%) a delší krvácení (13%). Tyto reakce byly obvykle hlášeny v den ošetření. Později už bylo mezi nežádoucími účinky uváděno pouze svědění a lokální zarudnutí. Vedlejší účinky u 51% pacientů odezněly během prvních tří dnů. U většiny pacientů (77%) vedlejší účinky zmizely v průběhu jednoho týdne po ošetření. Někteří pacienti (19%) však uváděli až 14denní trvání nežádoucích účinků. U dvou pacientů vedlejší účinky přetrvaly 21 a 28 dní. Výše zmíněná pacientka s neléčitelnou artritidou si na problémy spojené s hirudoterapií stěžovala několik měsíců. K další vážné nežádoucí události došlo u pacienta s křečovými žílami (tabulka 5). Oba pacienti trpěli alergií ( na maso nebo mléčný protein), respektive astmatem. Čtyřicet sedm procent pacientů neuvedlo žádné vedlejší účinky. Diskuze Tento přehled poskytuje informace o průběhu léčby a hodnocení účinnosti a bezpečnosti hirudoterapie u ambulantních pacientů. Vzhledem k metodologickým nedostatkům studie (např. složení studovaného vzorku) není možné ze získaných výsledků činit obecné závěry. Mohou však posloužit jako podklad k vytvoření pracovních hypotéz pro další výzkum. Terapeutický úspěch v léčbě zánětu, otoků a bolesti Terapeuti ve shodě s pacienty hodnotili u ortopedických onemocnění provázenými záněty a bolestivostí znemožňujícími pohyb účinnost a bezpečnost hirudoterapie jako velmi dobrou až dobrou. Další úspěšné léčivé efekty s dobrou snášenlivostí byly pozorovány u zánětů, otoků a bolestí spojenými s křečovými žílami, bércovým vředem, edémem, hematomem, pooperačními potížemi nebo záněty a u bolestivých kožních onemocnění. Tyto výsledky odpovídají dostupným poznatkům o účinnosti a bezpečnosti hirudoterapie publikovaným v monografiích a jednotlivých případových a klinických studiích [1, 3, 7-11, 13, 14, 16]. Slibný bezpečnostní profil Zprávy o bezpečnosti hirudoterapie ukazují na její velmi dobrý až dobrý bezpečnostní profil. Hlášené nežádoucí účinky zahrnují především kožní reakce (svědění a zarudnutí) a delší dobu krvácení. Tyto příznaky jsou úzce spojeny s mechanismem účinku hirudoterapie: Svědění, zarudnutí a lokálně zvýšený krevní oběh je možné interpretovat jako reakci na látky podobné histaminu obsažené ve slinách pijavek. Delší krvácení ran způsobuje další složka slin pijavek, kalin. Ten je zodpovědný za ztrátu krve, která je zamýšleným cílem této terapie. Po aplikaci pijavek zarudnutí a svědění přetrvávalo až 28 dní. Odborná literatura dokládá vzácné případy opožděného výskytu těchto kožních reakcí u pacientů v remisi. Opakovaný výskyt těchto příznaků může souviset s použitím esenciálních olejů při masážích nebo návštěvou sauny. Ve velmi vzácných případech byly tyto příznaky pozorovány i měsíce po hirudoterapii [2, 8]. O tom, zda je možné tyto příznaky interpretovat jako alergické reakce, se v literatuře stále vedou spory [12, 13]. Dva případy vážných vedlejších účinků byly zaznamenány u alergických pacientů. Použití hirudoterapie u pacientů s výraznou alergickou reakcí na živočišné proteiny tak vyžaduje zvláštní pozornost.
Závěr: Včasná aplikace hirudoterapie Tato přehledová studie jasně ukazuje, že je hirudoterapie často používána jako léčba poslední volby u pacientů trpících chronickými onemocněními. Publikované doklady o slibných možnostech hirudoterapie stejně jako výsledky předložené studie jasně ospravedlňují použití této léčby už v raných stádiích onemocnění. To platí zejména v případech nesnášenlivosti léků (např. při střevních potížích při podávání nesteroidních analgetik) nebo pokud je zvažováno operativní řešení (např. odstranění křečových žil). K přesnému vymezení místa hirudoterapie v medicínském armamentariu je třeba získat více informací o této léčbě. Rostoucí množství důkazů umožní řádné posouzení hirudoterapie, která by neměla být ani přeceňována ani zcela odmítána.
