PORUCHY PRŮTOKU KRVE MOZKEM Zuzana Charvátová 11. 5. 2016
Cévní zásobení mozku
Průtok krve mozkem (CBF) CBF = CPP / CVR
CPP = MAP - ICP CPP - cerebral perfusion pressure, MAP – Mean Arterial Pressure, CVR – Cerebral Vascular Resistence, ICP – Intracranial Cerebral Pressure CBF norma: 70-80 ml100g/min šedá hmota 20-40 ml/100g/min bílá hmota CBF patologické hodnoty: 12-20 ml/100g/min (penumbra) < 12 ml/100g/min (ischemie)
Regulace mozkové cirkulace I regulace mozkové cirkulace zajišťuje konstantní průtok krve mozkem při změnách systémového krevního tlaku → autoregulace TLAKOVÁ AUTOREGULACE
• zajištěna na úrovni arteriol: vazokonstrikce při zvýšení TK vazodilatace při snížení TK • pomáhá udržovat konstantní krevní průtok při změnách perfúzního tlaku (CPP) • autoregulace funguje pouze ve zdravé mozkové tkáni a v rozmezí TKs mezi 60−160 mm Hg • při cerebrálních inzultech dochází k vazoparalýze s vazodilatací, což vede k progresi vazogenního edému, zvyšuje se vaskulární volum a ↑ICP • autoregulace se dále zhoršuje s věkem (zvyšuje se periferní rezistence a snižuje se cerebrovaskulární rezerva)
Regulace mozkové cirkulace II CHEMICKO-METABOLICKÁ REGULACE
• v závislosti na PaCO2 se mění CBF • při ↓PaCO2 (např. při hyperventilaci) CBF klesá (vazokonstrikce → ↑periferní rezistence → pokles rychlostí v ACM) ↓pCO2 o 1kPa vede k ↓CBF o 15 ml/100g/min
• při ↑PaCO2 CBF stoupá (vazodilatace → ↓ periferní rezistence → zvýšení toků v ACM) • ↓pO2 zvyšuje významně CBF
NEUROGENNÍ REGULACE
• podkladem jsou baroreceptory v aortálním oblouku a karotickém sinu • celkově lze charakterizovat úlohu sympatických nervů jako ochranu mozku proti náhlým vzestupům systémového krevního tlaku
Kolaterální mozková cirkulace • rozvoj mozkového infarktu významně ovlivněn stavem kolaterální cirkulace mozku • akutní uzávěr tepny → změna tlakových gradientů → otevření kolaterál • dobře rozvinuté a funkční kolaterály mohou přechodně nahradit funkci okludované tepny (výrazné zlepšení prognózy pacienta s akutní ICMP)
• extrakraniální kolaterální systém větve a. carotis externa - nejvýznamnější přes a. ophtalmica • intrakraniální kolaterální systém Willisův okruh leptomeningeální anastomózy
Cévní mozková příhoda (iktus) náhle se rozvíjející postižení určitého okrsku mozkové tkáně vzniklé poruchou jejího prokrvení příznaky akutní CMP náhlá slabost nebo znecitlivění tváře, horní či dolní končetiny, náhlé zatmění nebo ztráta zraku zejména na jednom oku, náhlá neschopnost mluvit nebo rozumět řeči, náhlá silná bolest hlavy bez známé příčiny, nevysvětlitelná závrať či náhlý pád
ischemické CMP (80%)
hemoragické CMP (20%) • krvácení intracerebrální • krvácení subarachnoidální
Ischemické CMP etiologie
ani po pečlivém vyšetření se prokazatelná příčina nezjistí
aterotrombóza velkých a středních tepen: - tromebembolie (artery to artery) - trombóza či krvácení do plátu v místě stenózy - okluze perforátorů AS plátem - hypoperfúze při závažné stenóze
mech. chlopenní náhrada infekční endokarditis mitrální stenóza s fisi fibrilace siní trombus v levé síni či oušku sick sinus syndrom recentní IM (< 4 týdny) trombus v levé komoře dilatační kardiomyopatie ventrikul. segment. akineza myxom síně
Důsledky poklesu perfúzního tlaku (CPP) autoregulace
periferní vazodilatace =˃ zachování CBF
pokles regionálního perfúzního tlaku pod hranici autoregulace =˃ oligémie
zvýšená extrakce kyslíku z krve =˃ metabolická potřeba zajištěna
stádium II
další pokles perfúzního tlaku, resp. průtoku
dodávka O2 již nestačí
stádium III
12 - 20 ml/100g/min
poruchy funkce (reverzibilní) oploštění EEG
< 12 ml/100g/min
nekróza - ireverzibilní poškození
stádium I
penumbra (ischemický polostín)
infarkt
Ischemická kaskáda glutamátová exitotoxicita
Ischemické CMP klasifikace dle doby trvání
• TIA = tranzitorní ischemická ataka symptomatika kompletně vymizí do 24 hodin • RIND = reverzibilní ischemický neurologický deficit kompletní úprava do 3 týdnů • dokončený nebo kompletní iktus
topická diagnóza - ? jaké povodí je postiženo CT - vyloučení hemoragie
Ischemické CMP principy terapie • antitrombotická léčba (rTPA)
• endovaskulální rekanalizační techniky - stent retriever system • antiagregační léčba (součást primární i sekundární prevence) • neuroprotektiva - antiexcitotoxická léčba (blokátory NMDA kanálů)
koncept penumbry a ischemického jádra ischemické jádro penumbra oligémie norm. CBF
Hemoragické CMP Spontánní intracerebrální (IC) krvácení Supratentoriální krvácení (85%) - kortikální (30%) - hluboké hematomy - basální ganglia, capsula a thalamus (55%) Infratentoriální krvácení (15%) - cerebellární (10%) - kmenové (5%) Intraventrikulární krvácení
Etiologie • Arteriální hypertenze • Cévní malformace - aneurysma (20-40% SAK má složku IC hematomu)
• krvácení do preexistujících lézí (tumor, arteriální infarkt - následek trombolýzy) • Koagulopatie - léčba antikoagulancii, antiagregancii, fibrinolytická léčba • Abnormální tepny • Kraniotrauma • Drogy
Hemoragické CMP Subarachnoidální krvácení (SAK) = výron krve do subarachnoidálního prostoru
traumatické SAK • anamnéza traumatu • hledat doprovodné traumatické změny • častá je lokalizace na konvexitě
netraumatické SAK • nejč. ruptura aneuryzmatu (80-85%) • perimezencefalické krvácení (asi žilní) • arteriovenózní malformace aneuryzma = váček vystupující z cévy různě širokým krčkem - většinou kongenitální původ - hl. v místech větvení velkých cév Willisova ok. - prevence krvácení : uzavření krčku svorkou : obliterace vaku endovaskulárně
Obaly mozku, lebeční prostory
http://www.wikiskripta.eu/images/b/bc/Obaly_mozku.png
Intrakraniální krvácení Epidurální hematom = krevní kolekce mezi dura mater a kalvou nejč. ruptura a. meningea media při rupturách spánkové kosti dvoufázová ztráta vědomí - lucidní interval
Subdurální hematom = krevní kolekce mezi dura mater a arachnoideou nejč. ruptura přemosťujících žil, většinou na konvexitě starší lidé, etylici, poruchy srážlivosti • akutní • chronický - výron trvá déle než týden po úraze; opouzdří se a zvětšuje V
Intrakraniální tlak a objem Monroe - Kellieho doktrína
VM (80%) + VK (10%) + VL (10%) = konst.
Nitrolební hypertenze ˃ 20 - 25 Torr (norma 7 - 15 Torr)
Etiologie
• expanzivní nitrolební procesy intrakraniální krvácení, primární nádory, metastázy • porušená cirkulace likvoru • edém mozku Následky ohrožuje život nemocného • zhoršením mozkové perfuze • herniacemi mozku Příznaky
• bolest hlavy, zvracení, porucha pohledu vzhůru • diplopie, rozmazané vidění až ztráta zraku • edém papily očního nervu • alterace mozkových funkcí, poruchy vědomí
Herniace mozku – vznik konusu • cingulární herniace – g.cinguli se vtlačuje pod falx cerebri (typicky při jedno stranných procesech ve frontálním laloku • unkální (temporální) herniace - herniace uncus gyri hippocampi • centrální herniace (transtentoriální) – vtlačování diencefala do tentoriálního otvoru (posun po klivu), klinicky vede k rostrokaudální deterioraci funkcí mozkového km. • transkalvární herniace • okcipitální herniace (konus) – mozečkové tonzily se vtlačují do velkého týlního otvoru a mezi sebou komprimují prodlouženou míchu konečná fáze centrální nebo temporální herniace nebo expanze v zadní jámě lební
Poruchy odtoku mozkomíšního moku dospělí → projevy nitrolební hypertenze děti → hydrocefalus
Příčiny • nadprodukce mozkomíšního moku • porucha resorpce likvoru • obstrukce průtoku likvoru
Etiologie • kongenitální - např. stenóza aquaeductu, Dandy Walker sy (atrézie f. Luschke a Magendi) • úrazy hlavy • subarachnoidální krvácení • meningitis • mozkové nádory
Hydrocefalus - klasifikace charakterizován zvětšením objemu cerebrospinálního likvoru a dilatací komor, většinou spojen se zvýšením intrakraniálního tlaku
Hydrocefalus Symptomy • vyklenutí fontanely • zvracení, spavost, záchvaty • rychlé zvětšení obvodu hlavy • deviace očí „západ slunce“
Léčba konzervativní chirurgická: - chirurgické odstranění obstrukce - obejití obstrukce vytvořením jiné komunikace mezi liquorovými cestami (septotomie, III. ventrikulostomie – endoskopická metoda); - shunt – drenážní systémy odvádějí mok do jiných tělesných dutin (nejč. ventrikuloperitoneální)
DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST
