Polisvoorwaarden Ziektewet ERD verzekering

Polisvoorwaarden Ziektewet ERD verzekering

2

Polisvoorwaarden 2015

Inhoudsopgave Hoofdstuk I

Begripsomschrijvingen Artikel 1 Definities Artikel 2 Afkortingen

5 8

Hoofdstuk II

Grondslag van de verzekering, aanmelding en acceptatie

Artikel 3 Grondslag van de verzekering Artikel 4 Aanmelding en acceptatie

9 9

Hoofdstuk III

Te verzekeren risico

Artikel Artikel Artikel Artikel

5 6 7 8

Strekking van de verzekering Omvang van de dekking en casemanagement Geen dekking Uitsluitingen

10 10 11 12

Hoofdstuk IV

Verplichtingen in geval van schade, omvang uitkering, betaling uitkering en einde uitkering

Artikel 9 Artikel 10 Artikel 11 Artikel 12 Artikel 13

Verplichtingen bij ziekte Uitkering Betaling van de uitkering Aansprakelijke derde Beëindiging van de uitkering

14 16 16 17 17

Hoofdstuk V

Inloop- en uitlooprisico

Artikel 14 Inlooprisico Artikel 15 Uitlooprisico

Ziektewet ERD verzekering

18 18

3

Hoofdstuk VI

Premie

Artikel 16 Vaststelling van de premie Artikel 17 Premiebetaling Artikel 18 Premieachterstand

19 19 20

Hoofdstuk VII

Risicowijziging en wijziging van de verzekering

Artikel 19 Verplichtingen bij risicowijziging Artikel 20 Wijziging van premie en/of voorwaarden

21 21

Hoofdstuk VIII

Einde van de verzekering

Artikel 21 Duur en einde van de verzekering Artikel 22 Onopzegbaarheid

23 23

Hoofdstuk IX

Slotbepalingen

Artikel 23 Artikel 24 Artikel 25 Artikel 26 Artikel 27 Artikel 28 Artikel 29 Artikel 30 Artikel 31 Artikel 32

4

Samenloop Sanctiebepalingen Verval van rechten Adres Belastingen in verband met de verzekeringen Verwerking persoonsgegevens Subrogatie Onvoorziene gevallen Geschillen tussen de verzekeringnemer en de maatschappij Toepasselijk recht


24 24 24 25 25 25 26 26 26 26

I Begripsomschrijvingen Artikel 1

Definities In deze voorwaarden, welke deel uitmaken van de polis, wordt verstaan onder: a. Maatschappij Loyalis Schade NV, gevestigd te Heerlen. b. Verzekeringnemer De werkgever die de verzekeringsovereenkomst met de maatschappij heeft gesloten en die als zodanig op het polisblad is vermeld. c. Verzekerde De werknemer in dienst van de verzekeringnemer, die verzuimt wegens ziekte en waarop een van de volgende situaties van toepassing is: • De werknemer heeft een bijzonder dienstverband, niet zijnde een arbeidsovereenkomst; • De arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd (ook oproep- en uitzend contract) van de werknemer eindigt tijdens ziekte; • De gewezen werknemer wordt binnen 4 weken na het beëindigen van zijn dienstverband ziek. Dit geldt niet voor de gewezen werknemer met een nieuw dienstverband of recht op WW. • De gewezen werknemer die tijdens het dienstverband bij de verzekeringnemer ziek was en hersteld en vervolgens binnen 4 weken na de hersteldatum ziek wordt in een nieuw dienstverband.

Niet als verzekerde worden aangemerkt: • de directeur groot aandeelhouder; • de werknemer die ziek is vanwege zwangerschap of bevalling; • de werknemer die ziek is vanwege orgaandonatie; • de werknemer die valt onder de Compensatieregeling oudere werkloze werknemers als bedoeld in artikel 29d ZW; • stagiaires en werknemers met een actieve no-risk polis als bedoeld in artikel 29b ZW.

d. Ziekte Van ziekte is sprake indien de werknemer uitsluitend door ongeval, ziekte of gebrek niet in staat is de tussen hem en verzekeringnemer/ werkgever laatstelijk overeengekomen arbeid te verrichten en er voor verzekeringnemer een verplichting bestaat tot betaling van een uitkering als bedoeld onder letter k. e. Ziekteperiode Periode van ziekte van een verzekerde. Voor het bepalen van deze periode worden perioden van ziekte samen geteld indien zij elkaar met een onderbreking van minder dan vier weken opvolgen.


5

f. Volledig en duurzaam arbeidsongeschikt (IVA) 1. Volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is hij die als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte, gebrek of ongeval, zwangerschap of bevalling duurzaam slechts in staat is om met arbeid ten hoogste 20% te verdienen van het maatmanloon per uur. 2. In het eerste lid wordt onder duurzaam verstaan een medisch en arbeidskundig stabiele of verslechterende situatie. 3. Onder duurzaam wordt mede verstaan een medisch en arbeidskundige situatie waarbij op lange termijn een geringe kans op herstel bestaat. g. Polis Het polisblad, de bijbehorende Algemene Voorwaarden en eventuele bijbehorende Bijzondere Voorwaarden en/of clausules. h. Premiepercentage De premie uitgedrukt in een percentage van de Premiegrondslag Flex ter vaststelling van de premieheffing en vermeld op de polis i. Premiegrondslag Flex De som van de gemaximeerde lonen in de zin van de Wet financiering sociale verzekeringen van alle verzekerden jonger dan de AOW-leeftijd in enig jaar. j. (Verzekerde) uitkering De door of namens de verzekeringnemer vast gestelde ZW ERD uitkering van de verzekerde voor zover deze uitkering ten laste van de verzekeringnemer komt (inclusief de werkgeverslasten). k. Inlooprisico Dit zijn de niet verzekerde ZW uitkeringslasten van werknemers die reeds ziek waren of een ZW uitkering ontvingen bij ingang van de Ziektewet ERD verzekering. Als de ingangsdatum van het eigenrisicodragen voor ZW gelijk is aan de ingangsdatum van de Ziektewet ERD verzekering, is er geen sprake van inlooprisico. l. Uitlooprisico De ZW uitkeringslasten van verzekerde werknemers, waarvan de eerste ziektedag ligt in de verzekerde periode en waarvan de uitkeringen ingaan of doorlopen na beëindiging van de Ziektewet ERD verzekering. Het uitlooprisico is standaard meeverzekerd. Bij beëindiging van de Ziektewet ERD verzekering als gevolg van faillissement van de verzekeringnemer is er geen sprake van uitlooprisico. UWV neemt de ZW uitkeringslasten in dat geval over. m. Eigen risicodragerschap Het in eigen beheer nemen door de verzekering nemer van het ZW risico als bedoeld in hoofdstuk IIIA van de ZW, dat wil zeggen een door de Belastingdienst aan de werkgever op aanvraag verleende toestemming om het risico van betaling van de ZW uitkering zelf te dragen.

6


n. Accountant Een externe registeraccountant of een accountantadministratieconsulent. o. Verzekeringsjaar De periode beginnend op de aanvangsdatum van de verzekering en eindigend op 31 december van dat jaar, en vervolgens ieder daarop aansluitend kalenderjaar. p. Contractduur De op het polisblad vermelde periode waarvoor de verzekering is aangegaan. q. Arbodienstverlener Een deskundige persoon als bedoeld in artikel 14 of een deskundige dienst als bedoeld in artikel 14a lid 2 en 3 van de Arbeidsomstandighedenwet, die gecertificeerd is als bedoeld in artikel 20 van deze wet. r. Casemanagement De activiteiten in verband met de toekenning van de ZW uitkering die betrekking hebben op: • de verzuimbegeleiding en re-integratie van de zieke verzekerde; • de controle op het bestaan van ziekte/arbeidsongeschiktheid zoals bedoeld in de ZW; • de controle op het arbeidsmarktgedrag en het nakomen van de verplichtingen van de zieke verzekerde; • de schriftelijke vastlegging van de afspraken met de verzekerde, in verband met de hierboven genoemde controle; • het bij UWV aanvragen van sancties in het kader van de nakoming van de verplichtingen samenhangend met de ZW uitkering; • het voeren van bezwaar- en beroepsprocedures tegen ZW-beschik kingen van UWV; • het bij UWV aanvragen van herbeoordelingen en andere beschikkingen ten aanzien van de arbeidsongeschikte verzekerde; • het bepalen van het recht op, de duur en de hoogte van de ZW uitkering op basis van de bepalingen van de ZW inclusief de administratie van de uitkeringen en het opstellen van een betaallijst (SEPA-lijst) ten behoeve van de verzekeringnemer...


7

Artikel 2

Afkortingen UWV

Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen.

WIA W et Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen. Deze wet bestaat uit twee delen, de regeling IVA en de regeling WGA. IVA Regeling Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten WGA

Regeling Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten.

ZW Ziektewet WW Werkloosheidswet

8


II Grondslag van de verzekering, aanmelding en acceptatie Artikel 3

Grondslag van de verzekering De door verzekeringnemer aan de maatschappij verstrekte inlichtingen en gedane opgaven, aanvraag- en overige formulieren, vormen de grondslag van de verzekeringsovereenkomst en worden geacht daarmee een geheel te vormen. In het geval dat bovengenoemde inlichtingen en opgaven in enig opzicht onjuist, onvolledig of onwaarachtig blijken te zijn, alsmede in geval van verzwijging van bij verzekeringnemer bekende omstandigheden als bedoeld in de ter zake doende wettelijke bepalingen, heeft de maatschappij het recht zich op vernietigbaarheid van de verzekeringsovereenkomst te beroepen dan wel met terugwerkende kracht aan de verzekeringnemer een premieverhoging op te leggen en/of nadere voorwaarden te stellen. Artikel 4

Aanmelding en acceptatie 4.1 De verzekeringnemer is verplicht jaarlijks per 1 januari opgave te doen van alle verzekerde werknemers en de daarbij behorende loonsommen, op door de maatschappij voorgeschreven wijze. Met inachtneming van hetgeen in deze voorwaarden nader is bepaald, verplicht de maat schappij zich om de desbetreffende werknemers te aanvaarden. 4.2 Werknemers die ziek of arbeidsongeschikt zijn op de datum van ingang van de verzekeringsovereenkomst en onder het inlooprisico vallen, worden in de verzekering opgenomen zodra er sprake is van tenminste vier weken volledig herstel en hervatting van de normale werkzaamheden. 4.3 Werknemers van een bedrijf dat door de verzekeringnemer wordt overgenomen en die ziek of arbeidsongeschikt zijn op de datum waarop deze overname wordt overeengekomen, zullen in de verzekering worden opgenomen zodra er sprake is van ten minste vier weken volledig herstel en hervatting van de normale werkzaamheden.


9

III Te verzekeren risico Artikel 5

Strekking van de verzekering De verzekeringsovereenkomst heeft als doel de verzekeringnemer schadeloos te stellen voor de uitkeringen krachtens de ZW die hij als eigen risicodrager dient te verrichten aan de verzekerde werknemers alsmede de uitkeringsverplichtingen van de verzekeringsnemer jegens het UWV te garanderen, een en ander met inachtneming van hetgeen in de voorwaarden is bepaald. Artikel 6

Omvang van de dekking en casemanagement 6.1 Op grond van deze verzekering bestaat er recht op vergoeding van de ZW uitkering van de verzekerde werknemers. Voor vaststelling van recht, duur en hoogte van de ZW uitkering volgt de maatschappij de bepalingen van de ZW. 6.2 Voor het recht op uitkering geldt een wachttijd van 2 dagen. De uitkering gaat derhalve in op de derde ziektedag, mits voldaan wordt aan de overige voorwaarden voor het recht op een uitkering. 6.3 Op grond van deze verzekering bestaat, afhankelijk van de aantekening op het polisblad, mede recht op vergoeding van in een plan van aanpak opgenomen interventies die een wezenlijke bijdrage leveren aan de bekorting van de verzuimduur of op de dienstverlening van het Loyalis loket. Meer informatie hierover staat vermeld op www.loyalis.nl onder het kopje ‘voor werkgevers’. 6.4 Op grond van deze verzekering bestaat mede recht op kosteloze bijstand bij verhaal van door verzekeringnemer geleden loonschade op een aansprakelijke derde als bedoeld in artikel 12, mits de schademelding als bedoeld in dit artikel door de maatschappij is geaccepteerd. De maatschappij kan de melding weigeren indien het verhaal naar zijn oordeel onvoldoende kansrijk is dan wel de verwachte kosten van het verhaal niet opwegen tegen de verwachte opbrengst. 6.5 De verzekeringnemer geeft de maatschappij een machtiging om voor en namens hem het casemanagement en de administratie, als bedoeld in artikel 1s, te (laten) verrichten. Tevens mandateert de werkgever zijn wettelijke bevoegdheden als eigenrisicodrager ingevolge de ZW aan de≈maatschappij of aan een door de maatschappij aan te wijzen derde.

10


De uitvoering van de verzuimbegeleiding en re-integratie laat de maatschappij verrichten door een daarvoor bevoegde derde partij. De maatschappij is gerechtigd om ook bij de uitvoering van de overige onderdelen van het casemanagement derden in te schakelen. De maatschappij neemt bij het laten uitvoeren van haar werkzaamheden de wet- en regelgeving in acht die daarop van toepassing zijn. 6.6 De maatschappij is, met inachtneming van de elders in dit artikel omschreven beperkingen, jegens verzekeringnemer slechts aansprakelijk voor schade als gevolg van ondeugdelijk casemanagement tot maximaal het bedrag van door de verzekeringnemer verschuldigde jaarpremie over het jaar voorafgaand aan het jaar waarin zich de tekortkoming heeft voorgedaan. De maatschappij is niet aansprakelijk voor eventuele schade in welke vorm dan ook die het gevolg is van het (niet) naleven van instructies of aanwijzingen door verzekerde. Indien de maatschappij voor de uitvoering van het casemanagement gebruik maakt van de diensten van derden, is de maatschappij voor de handelingen en gedragingen van deze derden op gelijke wijze jegens de verzekerde aansprakelijk als voor zijn eigen handelingen en gedragingen. 6.7 Re-integratie Subsidie Loyalis Loyalis stelt werkgever in staat om in aanmerking te komen voor reintegratiesubsidie. De voorwaarden om voor deze subsidie in aanmerking te komen staan vermeld op de internetsite www.loyalis.nl/werkgever en in de brochure ‘Re-integratie Subsidie Loyalis’. Deze voorwaarden maken integraal onderdeel uit van deze polisvoorwaarden. Artikel 7

Geen dekking of uitkering De dekking wordt opgeschort of beëindigd dan wel de uitkering wordt geheel of gedeeltelijk beëindigd indien: a. de verzekeringnemer met betrekking tot de melding en/of behandeling van een schade opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of een onware opgave doet; b. de verzekeringnemer krachtens enige andere wettelijke verzekering of voorziening recht op een financiële compensatie voor de door hem verstrekte uitkering heeft; c. de verzekeringnemer nalaat de verplichtingen zoals genoemd in deze polisvoorwaarden na te komen; d. de verzekeringnemer naar het oordeel van de maatschappij onvoldoende verzuimbegeleidings- en re-integratieactiviteiten ontplooit; Ziektewet ERD verzekering

11

e. de verzekeringnemer nalaat een sanctie jegens de werknemer te (laten) treffen, als de werknemer niet of in onvoldoende mate meewerkt aan zijn spoedige re-integratie; f. de verzekeringnemer voor het einde van de looptijd van de verzekeringsovereenkomst het eigenrisicodragerschap opzegt en terug treedt in het publieke bestel. (het uitlooprisico blijft wel gedekt); g. de verzekeringnemer bij 52 weken ziekte niet uiterlijk binnen 14 dagen na ontvangst van de beschikking van UWV inzake de Eerstejaars-Ziektewet beoordeling deze beschikking heeft verstrekt aan de maatschappij, zodat de maatschappij indien noodzakelijk bezwaar kan maken; h. een declaratie na één jaar na afloop van het desbetreffende verzekeringsjaar wordt ingediend; i. niet binnen één jaar na afloop van het desbetreffende verzekeringsjaar de voor de vaststelling van de uitkering benodigde gegevens zijn verstrekt; j. de verzekeringnemer surséance van betaling is verleend of in staat van faillissement is verklaard, alsmede in alle andere dusdanige omstandig heden waarin voorzienbaar is dat de verzekeringnemer tekort zal schieten in de nakoming van zijn wettelijke verplichtingen en om die reden ervan uit mag worden gegaan dat de ZW uitkering door UWV zal worden overgenomen. Artikel 8

Uitsluitingen 1. Geen uitkering wordt verleend als de ZW ERD uitkering waarvan de daaraan ten grondslag liggende ziekte van verzekerde is ontstaan, bevorderd of verergerd door: a. opzet, al dan niet door bewuste roekeloosheid of al dan niet bewuste merkelijke schuld van verzekeringnemer of van een bij de uitkering belanghebbende; b. opzet van verzekerde; c. hetzij direct, hetzij indirect door een gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer of muiterij. De zes genoemde vormen van molest, alsmede de definities daarvan vormen een onder deel van de tekst, die door het Verbond van verzekeraars in Nederland op 2 november 1981 ter griffie van de Arrondissementsrechtbank in Den Haag is geponeerd onder nummer 136/1981. Deze tekst, die deel uitmaakt van deze voorwaarden, kan desgevraagd aan verzekerde worden toegezonden. d. ziekte welke is veroorzaakt door, opgetreden bij, of voortgevloeid uit atoomkernreacties, onverschillig hoe deze zijn ontstaan. Deze uitsluiting geldt niet voor ziekte veroorzaakt door radioactieve nucliden die zich overeenkomstig hun bestemming buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke, 12


onderwijskundige, of (niet-militaire) beveiligingsdoeleinden, mits er door enige overheid afgegeven vergunning (voor zover vereist) van kracht is voor vervaardiging, gebruik opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder kerninstallaties wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979-225) alsmede een kerninstallatie aan boord van een schip. 2. Eveneens bestaat geen recht op uitkering indien en voor zover: a. het inlooprisico niet gedekt is volgens de onderhavige polisvoorwaarden (tenzij anders vermeld op polisblad); b. de verzekeringnemer nalaat een re-integratieplan op te stellen en nalaat passende arbeid aan te bieden, indien en voor zover dit in redelijkheid van hem verlangd kon en mocht worden; c. de verzekeringnemer verplicht is het loon door te betalen bijvoorbeeld vanwege een te late melding bij UWV of de maatschappij; d. de ZW uitkering voor rekening van UWV komt; e. de verzuimbegeleiding niet of onvoldoende voldoet aan de daaraan door de wet gestelde eisen; f. sprake is van een op grond van gezamenlijk overleg tot stand gekomen verlengde loondoorbetaling.


13

IV Verplichtingen ingeval van schade, omvang uitkering, betaling van de uitkering en einde van de uitkering Artikel 9

Verplichtingen bij ziekte De verzekeringnemer is verplicht, op straffe van verlies van recht op uitkering: a. om langdurig zieke verzekerden te melden aan de maatschappij of aan een door de maatschappij aan te wijzen derde. Dit moet hij in de 13e week na de eerste verzuimdag maar uiterlijk in de 6e week voor het einde van het dienstverband doen. De melding moet plaatsvinden op de door de maatschappij vastgestelde wijze. De melding bevat minimaal de volgende gegevens: • eerste verzuimdag; • verwachte hersteldatum; • geheel of gedeeltelijke werkhervatting en; • de datum waarop de arbeidsovereenkomst eindigt. Na deze melding moet de maatschappij of een door de maatschappij aangewezen derde steeds direct op de hoogte worden gesteld van de volgende zaken: • geheel of gedeeltelijk herstel, • wijziging van de verwachte hersteldatum, • geheel of gedeeltelijke werkhervatting, • het aanbieden van passende arbeid, en • gedurende de verzuimbegeleiding geconstateerde onmogelijkheid om verzekerde te re-integreren De maatschappij, of een door deze ingeschakelde derde, zal over het voorgaande contact onderhouden met de verzekeringnemer. Als de verzekeringnemer een casemanager heeft benoemd, moet dit gemeld worden aan de maatschappij. Deze casemanager moet contact onderhouden met de door de maatschappij of een door de maatschappij aangewezen derde en de door deze gegeven redelijke aanwijzingen opvolgen. b. om aan de aangewezen arts van de door de maatschappij voor de re-integratie ingeschakelde derde partij, de gegevens aan te leveren die bij de uitvoering van het casemanagement noodzakelijk worden gevonden. Dit dient de verzekeringnemer te doen uiterlijk 6 weken voor het einde van het dienstverband van de zieke verzekerde of binnen 2 dagen indien de eerste ziektedag later ligt (binnen 6 weken voor einde van het dienstverband). Doet hij dit niet, dan riskeert hij verlies van recht op uitkering.

14


De aan te leveren gegevens zijn: • de probleemanalyse zoals die door de bedrijfsarts of de Arbodienstverlener aan de werkgever is verstrekt; • het plan van aanpak opgesteld door werkgever en werknemer; • het re-integratiedossier; • het re-integratieverslag opgesteld ten behoeve van het UWV. Een en ander volgens door de maatschappij vast te stellen specificaties;

c. om ervoor te zorgen dat de bedrijfsarts of de Arbodienstverlener medische informatie verstrekt aan de medisch adviseur van de maatschappij of van een door de maatschappij ingeschakeld re-integratiebedrijf. Dit moet de verzekeringnemer doen uiterlijk 6 weken voor het einde van het dienst verband van de zieke verzekerde of binnen 2 dagen indien de eerste ziektedag later ligt (binnen 6 weken voor einde van het dienstverband). En alleen als de maatschappij of een door de maatschappij ingeschakeld re-integratiebedrijf kenbaar heeft gemaakt dat deze informatie in een concreet geval noodzakelijk is voor de uitvoering van zijn taak. Doet de verzekeringnemer dit niet, dan riskeert hij verlies van recht op uitkering. De medische gegevens dienen slechts ter beoordeling van de specifieke casus en worden niet gedeeld met enige andere partij waaraan geen machtiging is verstrekt; d. zijn wettelijke verplichtingen zoals genoemd in artikel 7:658a van het Burgerlijk Wetboek na te komen. De verzuimbegeleiding dient in ieder geval aan alle wettelijke eisen te voldoen die de Wet verbetering poortwachter daaraan stelt zoals het bijhouden van een re-integratiedossier, het tijdig laten opstellen van een probleemanalyse, het tijdig maken van een Plan van Aanpak, het aanleggen van een re-integratieverslag, de eerste jaarsevaluatie, het aanbieden van passende arbeid of het helpen vinden van passend werk bij een andere werkgever. Als de verzekeringnemer zich laat ondersteunen door derde partijen dient de verzekeringnemer ervoor zorg te dragen dat de verzuimregistratie, verzuimcontrole en verzuim begeleiding voldoen aan de eisen die de maatschappij daaraan stelt. Indien de verzekeringnemer beschikt over een interne arbodienstverlener, zal hij desgevraagd inzage verlenen in het verzuimprotocol; e. actief te sturen op het nakomen van de wettelijke verplichtingen van de werknemer zoals bepaald in de ZW en de WIA; f. de verzekerde passende arbeid aan te bieden binnen of buiten de eigen onderneming en te bevorderen dat de werknemer deze accepteert; g. al het mogelijke te doen om te bewerkstelligen dat een verzekerde voor wie de verzekeraar een uitkering verricht, kan terugkeren in het arbeidsproces en er op toe te zien dat de werknemer alles nalaat wat zijn re-integratie zou kunnen vertragen of verhinderen;


15

h. onmiddellijk zorg te dragen voor aanlevering van gegevens die door de maatschappij noodzakelijk worden geacht, indien schade is veroorzaakt door een derde als bedoeld in artikel 12; i. de maatschappij steeds onmiddellijk in kennis te stellen van alle UWVbeschikkingen met betrekking tot de uitkeringsverplichting krachtens de ZW; j. desgevraagd aan te tonen dat de geclaimde uitkering daadwerkelijk aan de verzekerde werknemer is uitbetaald en alle voor de vaststelling van de uitkering relevante feiten of omstandigheden uit eigen beweging juist en volledig aan de maatschappij te melden; k. de aanwijzingen van de maatschappij stipt op te volgen en zijn volle medewerking te geven aan alle controles; l. zich te onthouden van alles wat de belangen van de maatschappij zou kunnen schaden. Artikel 10

Uitkering De uitkering uit hoofde van deze verzekeringsovereenkomst is gelijk aan de geïndexeerde uitkering die voor de zieke werknemer is vastgesteld, voor zover deze wettelijk voor rekening komt van de eigen risicodrager en wordt uitbetaald vermeerderd met de (door UWV berekende) werkgeverslasten. Artikel 11

Betaling van de uitkering De betaling van de uitkering wordt op declaratiebasis, per 4 weken achteraf, aan de verzekeringnemer verricht. De verzekeringnemer draagt zelf zorg voor de ZW uitkering aan de zieke (ex) werknemer. Hij ontvangt daartoe vier wekelijks van of namens de maatschappij een SEPA-bestand. Indien met betrekking tot de ziekte van een verzekerde werknemer rechten kunnen worden ontleend aan andere verzekeringen dan wel regelingen, worden eventuele uitkeringen voortvloeiend uit andere verzekeringen respectievelijk regelingen in mindering op de uitkering gebracht. Indien de ziekte van de verzekerde het gevolg is van een onrechtmatige daad van een wettelijk aansprakelijke derde wordt de uitkering bij wijze van voorschot verstrekt. De definitieve vaststelling van de uitkering vindt plaats nadat vaststaat welk bedrag is verhaald, dan wel nadat vaststaat dat verhaal niet mogelijk is.

16


Artikel 12

Aansprakelijke derde Indien de ziekte van een verzekerde is ontstaan, bevorderd of verergerd door een handelen of nalaten van een derde en deze daarvoor mogelijk aansprakelijk is, dient verzekeringnemer de maatschappij hierover schriftelijk te informeren, onmiddellijk na de eerste dag van ziekte. Afhankelijk van de verhaalkansen, zulks ter beoordeling van de maatschappij, zal de maatschappij voor eigen rekening stappen zetten om de ontstane schade te laten verhalen. Dit verhaal omvat mede de loonschade van verzekeringnemer, tenzij deze heeft aangegeven daarop geen prijs te stellen. Verzekeringnemer verplicht zich de maatschappij of de door haar aangewezen derde alle informatie te verschaffen en hulp te bieden om verhaal op een aansprakelijke derde mogelijk te maken. Hiertoe kan behoren het in rechte overdragen van de vordering aan de maatschappij. Indien de maatschappij van oordeel is dat de verhaals mogelijkheden te gering zijn zal zij verzekeringnemer hiervan zo spoedig mogelijk in kennis stellen. Artikel 13

Beëindiging van de uitkering Onverminderd het overigens in deze voorwaarden bepaalde eindigt de uitkering inzake een zieke werknemer: a. per de dag waarop de ZW uitkering eindigt, dan wel de dag waarop de verzekeringnemer deze uitkering niet meer aan de arbeidsongeschikte werknemer betaalt. De uitkering eindigt in ieder geval nadat de ziekte van de werknemer, gerekend vanaf de eerste dag van ziekte, 104 weken heeft geduurd, respectievelijk perioden van ziekte die vanaf de eerste dag waarop het recht op de WIA uitkering is ontstaan, 104 weken geduurd hebben; b. per de dag dat verzekeringnemer niet langer eigenrisicodrager is voor de ZW-uitkering van de verzekerde werknemer (met uitzondering van het uitlooprisico bepaald in artikel 15); c. per de dag waarop deze verzekering eindigt, (met uitzondering van het uitlooprisico bepaald in artikel 15); d. per de datum van faillissement, indien verzekeringnemer in staat van faillissement wordt gesteld (met uitzondering van het uitlooprisico zoals bepaald in artikel 15); e. in de gevallen genoemd in artikel 8 (uitsluitingen).


17

V Inloop- en uitlooprisico Artikel 14

Inlooprisico Bij gelijktijdige ingang van het eigenrisicodragerschap en de onderhavige verzekering is er geen inlooprisico. In andere gevallen geldt het volgende: Het inlooprisico is standaard niet meeverzekerd met uitzondering van ziekte gevallen waarbij de eerste ziekteverzuimdag is gelegen na het tijdstip van ontvangst door de maatschappij van de volledig ingevulde en ondertekende offerteaanvraag, met een maximum van zes maanden voorafgaand aan de ingangsdatum van de verzekering. Dat wil zeggen dat uitgesloten zijn van dekking alle werknemers die voor het hiervoor bedoelde tijdstip ziek zijn. Zieke werknemers, die op of voor het hiervoor bedoelde tijdstip ziek zijn, zijn eerst verzekerd na 4 weken volledig herstel en volledige hervatting van de werkzaamheden. Indien het inlooprisico apart is meeverzekerd staat dit vermeld op het polisblad. In dat geval bestaat recht op uitkering voor arbeidsongeschikte werknemers van wie de eerste dag van ziekte ligt voor de op het polisblad vermelde ingangsdatum van de dekking. Artikel 15

Uitlooprisico 15.1 Indien deze verzekering wordt beëindigd, blijft recht bestaan op de uitkering in verband met reeds ingetreden ziekte. Dit wil zeggen dat de eerste ziektedag, die gebruikt wordt voor de beoordeling van de ZW uitkering ligt voor de dag per welke de verzekering wordt beëindigd. Lopende ZW uitkeringen ten tijde van de beëindiging vallen ook onder uitlooprisico. Na het moment van beëindiging valt een wijziging in de hoogte van de ZW uitkering van een verzekerde werknemer eveneens onder de regeling van de uitloopdekking. 15.2 Deze uitloopdekking eindigt: a. zodra een verzekerde werknemer na afloop van de verzekering ten minste 4 weken aaneengesloten volledig heeft gewerkt. b. na afloop van de maximale termijn van 104 weken; c. b ij het bereiken van de AOW-gerechtigde leeftijd van de verzekerde; d. bij het overlijden van de werknemer; e. a ls de verzekering wordt beëindigd wegens fraude, opzettelijke misleiding of wanbetaling.

18


VI Premie Artikel 16

Vaststelling van de premie De verschuldigde premie in enig jaar wordt uitgedrukt in een percentage van de Premiegrondslag Flex (Premiepercentage). De premie is gebaseerd op de samenstelling van het personeelsbestand (vaste medewerkers en flexwerkers) werkzaam bij de verzekeringnemer op de ingangsdatum van de verzekering en wordt jaarlijks aangepast op basis van de mutaties in het verzekerdenbestand (flexwerkers). Verzekeringnemer is aan de maatschappij premie verschuldigd zolang de Verzekerde jonger is dan de geldende AOW-leeftijd en zolang het dienstverband voortduurt voor zover in de polis niet anders is vermeld. Verzekeringnemer is verplicht jaarlijks vóór 1 april schriftelijk een opgave te verstrek- ken van de inkomensgegevens van de verzekerde werknemers over het voorafgaande jaar. Indien de verzekeringnemer deze opgave niet of niet tijdig verstrekt, is de maatschappij gerechtigd de premie zelf vast te stellen, uitgaande van de bij haar bekende gegevens omtrent het inkomen. De maatschappij is daarbij gerechtigd om het premiebedrag ten opzichte van het voorafgaande jaar met maximaal 25% te verhogen. Indien achteraf blijkt dat het vastgestelde premiebedrag onjuist is, heeft de maatschappij het recht dit te corrigeren. De verzekeringnemer is verplicht de hiervoor genoemde opgave te laten controleren door een accountant, en zendt de uitslag van deze controle aan de maatschappij. De kosten voor de controle komen ten laste van verzekering nemer. De premie is verschuldigd door verzekeringnemer voor alle verzekerden tezamen. Artikel 17

Premiebetaling De verschuldigde premie wordt in rekening gebracht door middel van voorschotnota’s en eindafrekeningen. Verzekeringnemer is verplicht de premie bij vooruitbetaling te voldoen zodra deze verschuldigd is, op basis van de overeengekomen betalingsperiode. Definitieve afrekening vindt per kalenderjaar plaats op basis van door verzekeringnemer verstrekte opgave als omschreven in het voorgaande artikel.


19

Artikel 18

Premieachterstand Indien verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de op de nota vermelde termijn betaalt dan wel weigert te betalen, is hij de wettelijke rente per maand (waarbij een gedeelte van de maand als één nieuwe maand wordt gerekend) verschuldigd. De dekking wordt, met ingang van de eerste dag van de dekkingsperiode waarop de voorschotnota betrekking heeft, zonder nadere ingebrekestelling opgeschort, zodra: a. een termijn van 30 dagen, begonnen op de dag waarop de premie verschuldigd is, verstreken is zonder dat de premie en de eventuele kosten door de maatschappij zijn ontvangen; b. verzekeringnemer uitdrukkelijk weigert de premie te betalen. Alle te maken gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten welke door de maatschappij worden gemaakt ter incasso van de achterstallige premietermijnen en de daarop betrekking hebbende wettelijke renten, komen voor rekening van de verzekeringnemer. Tijdens de opschortingsperiode blijft verzekering nemer verplicht de premie, de rente en de eventuele kosten te betalen. De dekking gaat weer in op de dag, volgend op die waarop de premie en de kosten door de maatschappij zijn ontvangen en aanvaard. Alle ontvangen gelden zullen, ongeacht de betalingsomschrijving, in de eerste plaats strekken ter mindering op de (oudste) premieschuld en vervolgens dienen ter voldoening van de kosten. Voor een verzekerde die tijdens de opschortingsperiode arbeidsongeschikt is, bestaat gedurende deze periode geen aanspraak op een uitkering ingevolge deze verzekerings overeenkomst. In geval van opschorting is de maatschappij bevoegd de verzekering op een door de maatschappij te bepalen tijdstip op te zeggen. De verzekeringnemer blijft verplicht de tot de beëindigingdatum van de verzekering verschuldigde premie en bijkomende kosten te voldoen. Over de periode dat de dekking is opgeschort worden geen ZW uitkeringen vergoed. De maatschappij heeft de bevoegdheid de door haar verschuldigde uitkeringen te verrekenen met de openstaande premietermijnen.

20


VII Risicowijziging en wijziging van de verzekering Artikel 19

Verplichtingen bij risicowijziging 19.1 De verzekeringnemer is gehouden de maatschappij terstond schriftelijk in kennis te stellen van belangrijke wijzigingen van het verzekerde risico. Van een belangrijke wijziging van het risico is in ieder geval sprake indien zich een wijziging voordoet: • van de omvang of samenstelling van het werknemersbestand, als gevolg van groepsgewijze uit- dan wel indiensttreding (bijvoorbeeld fusie, verzelfstandiging); • van de aard van de arbeid en/of arbeidsomstandigheden bij verzekeringnemer; • verzekeringnemer zijn bedrijfsvoering wijzigt, bijvoorbeeld door acquisitie, het afstoten van bedrijfsonderdelen of het gaan uitvoeren van bedrijfsactiviteiten die qua aard en inhoud leiden tot een duidelijk verhoogd arbeidsongeschikt- heidsrisico; • verzekeringnemer voornemens is respectievelijk heeft besloten het eigen risicodragen voor ZW te beëindigen; In geval van risicowijziging als hiervoor omschreven alsmede indien de ZW of andere sociale verzekeringen dusdanig worden gewijzigd dat hierdoor de mogelijke uitkeringsplicht van de maatschappij wordt geraakt, heeft de maatschappij het recht premie en voorwaarden te herzien dan wel de verzekering te beëindigen. 19.2 Verzekeringnemer is verplicht in de gevallen dat zich een wijziging zoals bedoeld in het vorige lid voordoet de maatschappij desgevraagd in het bezit te stellen van documenten waaruit de wijziging blijkt. Artikel 20

Wijziging van de premie en/of voorwaarden De maatschappij streeft er naar de premie gedurende de eerste contract periode gelijk te houden. De maatschappij heeft evenwel het recht de premie en/of de voorwaarden van alle of bepaalde groepen van de bij haar lopende en geschorste verzekeringen ‘en bloc’ te wijzigen. Indien deze verzekering tot een dergelijke groep behoort, is de maatschappij gerechtigd de premie en/ of de voorwaarden van deze verzekeringsovereenkomst overeenkomstig die wijziging aan te passen per een door haar te bepalen datum.


21

Verzekeringnemer wordt van de wijziging in kennis gesteld en wordt geacht hiermede te hebben ingestemd, tenzij hij binnen de in de kennisgeving genoemde termijn schriftelijk het tegendeel heeft bericht. In dit laatste geval eindigt de verzekeringsovereenkomst per de datum in de kennisgeving door de maatschappij genoemd. De mogelijkheid tot weigering geldt niet indien: a. de wijziging van de premie en/of de voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen of bepalingen; b. de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt; c. de wijziging een uitbreiding van de dekking met een hogere premie inhoudt; d. de wijziging van de premie voortvloeit uit een premieaanpassing op grond van artikel 16. Heeft de verzekeringnemer geen gebruik gemaakt van zijn in het vorige artikel bedoelde recht, dan wordt de verzekering voortgezet met toepassing van de nieuwe tarieven en/ of voorwaarden.

22


VIII Einde van de verzekering Artikel 21

Duur en einde van de verzekering 21.1 De verzekering is voor een bepaalde periode gesloten. Deze periode, contracttermijn genoemd, eindigt op de contractvervaldatum zoals vermeld op het polisblad. Na afloop van de eerste contracttermijn wordt de verzekering telkens verlengd voor een periode van 12 maanden, tenzij de verzekeringnemer de verzekering tenminste een maand voor de contractvervaldatum schriftelijk heeft opgezegd. De einddatum van een verlengingsperiode geldt als nieuwe contractvervaldatum. Na afloop van de eerste contracttermijn kan de verzekering door de verzekeringnemer op ieder moment schriftelijk worden opgezegd met een opzegtermijn van tenminste een maand. 21.2 Voor het verstrijken van de contracttermijn ontvangt de verzekering nemer een aanbod voor verlenging van de verzekering, tenzij de verzekeraar de verzekering ten minste drie maanden voor de contract vervaldatum heeft opgezegd. 21.3 De maatschappij heeft het recht de verzekering te beëindigen indien: a. verzekeringnemer de verplichtingen voortvloeiend uit deze overeenkomst niet of niet behoorlijk nakomt; b. verzekeringnemer surseance van betaling aanvraagt; c. verzekeringnemer in staat van faillissement wordt gesteld; d. verzekeringnemer aangifte doet als bedoeld in artikel 1 van de Faillissementswet. Artikel 22

Onopzegbaarheid Van de zijde van de maatschappij is deze verzekering onopzegbaar, behalve in de gevallen die uitdrukkelijk in deze voorwaarden zijn genoemd.


23

IX Slotbepalingen Artikel 23

Samenloop Indien, zo deze verzekering niet bestond, aanspraak gemaakt zou kunnen worden op uitkering op grond van enige andere verzekering, al dan niet van oudere datum, of op grond van enige wet of andere voorziening, biedt deze verzekering pas in de laatste plaats dekking. In dat geval zal de uitkering worden verminderd met het bedrag waarop de verzekeringnemer aanspraak kan maken ingevolge die andere verzekering(en). Artikel 24

Sanctiebepalingen 24.1 De maatschappij heeft het recht teveel betaalde bedragen terug te vorderen, indien blijkt dat hogere uitkeringen hebben plaatsgevonden dan de maatschappij ingevolge de voorwaarden van de verzekering was gehouden te betalen. 24.2 Elk recht op uitkering vervalt, indien de verzekeringnemer gedurende de looptijd van de verzekering opzettelijk onjuiste gegevens aan de maatschappij of betrokken derden, zoals de arbo-dienst (heeft) verstrekt of relevante gegevens verzwijgt (heeft verzwegen). In dat geval heeft de maatschappij het recht de overeenkomst zonder opzegtermijn tussentijds te beëindigen zonder verplichting tot terugbetaling van de premie. Artikel 25

Verval van rechten 25.1 Ingeval de maatschappij een aanspraak op een uitkering heeft afgewezen verjaart de rechtsvordering door verloop van zes maanden. 25.2 Indien ziekte, waaruit een ZW uitkering voortvloeit en voor de maatschappij een verplichting tot schadevergoeding oplevert, niet binnen drie jaar na het moment waarop de ziekte is ontstaan aan de maatschappij is gemeld, vervalt elk recht op uitkering hierdoor. 25.3 Alle aanspraken op uitkeringen, die niet zijn opgeëist binnen één jaar nadat deze uitkeringen betaalbaar zijn gesteld, worden niet meer gehonoreerd en vervallen aan de maatschappij.

24


Artikel 26

Adres

Kennisgevingen door de maatschappij aan verzekeringnemer geschieden rechtsgeldig aan het laatste bij de maatschappij bekende adres of aan het adres van een tussen- persoon indien deze verzekering door zijn bemiddeling loopt. Artikel 27

Belastingen in verband met de verzekeringen Eventuele belastingen en wettelijke heffingen van welke aard dan ook in verband met deze verzekering, komen voor rekening van verzekeringnemer. Artikel 28

Verwerking persoonsgegevens De bij de aanvraag of wijzigen van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en het uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf’ van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. Voor zover vereist, verplicht de verzekeringnemer zich ervoor te zorgen dat hij ingevolge de Gedragscode Wet Persoonsregistratie de benodigde toestemming verkrijgt van de werk nemers voor de verstrekking aan de maatschappij van de persoonsgegevens die de werknemers betreffen en die voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst noodzakelijk zijn. Op de verwerking van persoonsgegevens bij de uitvoering van het case management zijn tevens van toepassing de ‘Regels voor de verwerking van persoonsgegevens van zieke werknemers’ van het College bescherming persoonsgegevens van februari 2008. Voor zover de maatschappij persoons gegevens verwerkt is op deze gegevensverzekering de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen’ van toepassing. Voor zover voor de goede uitvoering van deze verzekering verzuimgegevens van algemene aard, zoals 1e ziektedag, hersteldatum, gegevens met betrekking tot gedeeltelijk werk en soortgelijke gegevens noodzakelijk zijn, worden


25

deze aan de verzekeraar beschikbaar gesteld door de werkgever of door de deskundige dienst minimaal conform de BOA-standaard, waarmee de werk gever een adequate overeenkomst heeft. Artikel 29

Subrogatie Alle rechten en vorderingen ter zake van schade die verzekeringnemer dan wel verzekerde mocht hebben tegen derden, gaan bij wijze van subrogatie over op de maatschappij voor zover laatstgenoemde die schade al dan niet verplicht heeft vergoed. Verzekeringnemer dan wel verzekerde dient zich te onthouden van elke gedraging die aan het recht van de maatschappij tegen die derden afbreuk doet. Artikel 30

Onvoorziene gevallen In gevallen waarin de Algemene Voorwaarden naar het oordeel van de maatschappij niet voorzien, is de maatschappij bevoegd een beslissing te nemen die, voor zover mogelijk, rekening houdt met de aard en strekking van deze Algemene Voorwaarden en de verzekeringsovereenkomst. Artikel 31

Geschillen tussen de verzekeringnemer en de maatschappij Voor klachten kunnen betrokkenen zich binnen een termijn van 30 dagen nadat een geschilpunt is ontstaan wenden tot de directie van de maatschappij. Indien het geschilpunt niet kan worden opgelost, kan betrokkene zich schriftelijk wenden tot Het Financiële Klachteninstituut (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AN Den Haag. Artikel 32

Toepasselijk recht Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.

26



27

Loyalis levert inkomens- en pensioenaanvullingen die maximaal aansluiten op uw collectieve en sectorale regelingen. Speciaal voor overheid, onderwijs, bouw, zorg en energie- en nutsbedrijven.

Loyalis Verzekeringen Postbus 4881 6401 JR Heerlen www.loyalis.nl Loyalis Schade N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel Limburg onder nummer 14053379.

90.0574.15

AFM-vergunningnummer 12000433 Gecertificeerd ISO 9001:2008

Onderdeel van

Groep

Polisvoorwaarden Ziektewet ERD verzekering

Recommend Documents