Polisvoorwaarden Aanvullende Verzekering

Polisvoorwaarden 2007

Aanvullende Verzekering

2

3

Polisvoorwaarden 2007

Aanvullende Verzekering

Inhoudsopgave

4

Rubriek A. Begripsomschrijvingen

5

Rubriek B. Omvang dekking

9

1.

Alternatieve consulten, behandelingen en geneesmiddelen

9

2.

Brillenglazen, contactlenzen en brilmontuur

9

3.

Buitenland

10

4.

Farmaceutische hulp

12

5.

Geboortezorg

12

6.

Herstel en Verblijf

13

7.

Huidtherapie

14

8.

Hulpmiddelen

15

9.

Medisch specialistische hulp

16

10. Paramedische behandelingen

17

11. Preventie

19

12. Psychologische zorg

20

13. Tandheelkundige hulp

21

14. Overige

22

Rubriek C. Verzekeringsvoorwaarden

23

1.

Algemeen

23

2.

Aanmelding

23

3.

Aanvang en beëindiging van de verzekering

24

4.

Verplichtingen verzekeringnemer/verzekerde

24

5.

Dekking

25

6.

Premie

25

7.

Wijziging van de premie en/of voorwaarden

26

8.

Uitsluitingen

26

9.

Dubbele dekking

27

10. Geschillen

27

11. Slotbepaling

27

Rubriek D. Waar kunt u terecht voor informatie?

27

Rubriek A. Begripsomschrijvingen

krachtens artikel 14 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WOG) of de gevestigd huisarts, die een

Acupuncturist

gezamenlijke praktijk uitoefent met een apotheekhoudend

Een in Nederland gevestigde behandelaar met een

huisarts en in het bezit is van de associatievergunning zoals

opleiding op HBO-niveau in de gezondheidszorg die voldoet

bedoeld in artikel 6, lid 5, van de WOG.

aan de vooropleidingseisen en kwaliteitscriteria zoals gehanteerd door bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging

Arts

voor Acupunctuur (NVA).

Een in Nederland gevestigde arts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in

Anticonceptiva

artikel 3 van de Wet BIG.

Genees- en hulpmiddelen ter voorkoming van zwangerschap.

AWBZ De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.

Antroposofisch therapeut Een antroposofisch therapeut dient te voldoen aan één van

Bestuur

onderstaande voorwaarden:

Raad van Bestuur van de Onderlinge Waarborgmaatschappij

- een in Nederland gevestigde fysiotherapeut, die als

Zorg en Zekerheid Verzekeringen u.a.

zodanig geregistreerd staat, conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG met een aanvullende

Centrum voor bijzondere tandheelkunde

opleiding antroposofie;

Een door de bevoegde overheidsinstantie als zodanig

- een in Nederland gevestigde diëtist, logopedist of oefen-

erkend, of voorlopig erkend, universitair of daarmede

therapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het

gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheel-

‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist,

kundige hulp in bijzondere gevallen, waarbij de behande-

oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’ met een

ling een benadering in teamverband en/of bijzondere

aanvullende opleiding antroposofie;

deskundigheid vereist. 5

- een in Nederland gevestigde verpleegkundige, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als

Chiropractor

bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG met een aanvullende

Een in Nederland gevestigde en als zodanig geregistreerde

opleiding antroposofie;

beroepsbeoefenaar in de chiropractie met een opleiding op

- een in Nederland gevestigde verloskundige, die als

academisch niveau (erkend ‘college of chiropractie’).

zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG met een aanvul-

Diëtist

lende opleiding antroposofie;

Een in Nederland gevestigde diëtist die voldoet aan de eisen

- een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar in de

als vermeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist,

gezondheidszorg die de HBO-opleiding kunstzinnige of

mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podothera-

euritmietherapie heeft afgerond;

peut’.

- een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die een aanvullende opleiding op het

Drogisterijmiddel

gebied van antroposofische (psychosociale) hulpverlening

Geneesmiddel dat zonder recept verkrijgbaar is bij apotheek

heeft gevolgd.

of drogist, maar geen homeopathisch geneesmiddel is. Bepalend is de lijst van de Koninklijke Nederlandse Maat-

Apotheker

schappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) op het

Een ingevolge de Wet BIG geregistreerde apotheker die is

moment van levering.

ingeschreven in het register van gevestigde apothekers krachtens artikel 14 van de Wet op de Geneesmiddelen-

Eigen bijdrage

voorziening (WOG) (Stb.1958, 408).

Bijdrage in aanvulling op vergoeding vanuit de zorgverzekering, die de verzekerde zelf verschuldigd is voor

Apotheekhoudend huisarts

verstrekkingen.

Een ingevolge de wet BIG geregistreerde huisarts, die als gevestigd apotheekhoudend huisarts bevoegd is tot het

Ergotherapeut

uitoefenen van de artsenijbereidkunde en is ingeschreven in

Een in Nederland werkzame ergotherapeut, verbonden aan

het register van apotheekhoudend geneeskundigen

een revalidatiecentrum, verpleeghuis, ziekenhuis of thuis-

zorgorganisatie, die voldoet aan de eisen als vermeld in het

Hospice

‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist,

Een instelling die specifiek is ingericht voor tijdelijke opvang

oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.

van terminale patiënten en hun naasten.

Fleboloog/proctoloog

Huidtherapeut

Een in Nederland gevestigde arts-fleboloog of arts-flebo-

Een in Nederland gevestigde en op HBO-niveau opgeleide

loog-proctoloog die voldoet aan de kwaliteitscriteria zoals

beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die patiënten

gehanteerd door bijvoorbeeld de Benelux Vereniging voor

met een zieke of beschadigde huid behandelt en als

Flebologie.

huidtherapeut geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Fysiotherapeut Een in Nederland gevestigde fysiotherapeut, die als zodanig

Huisarts

geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in

Een in het register van erkende huisartsen van de


Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) ingeschreven persoon die beroeps-

Gezin

matig huisartsgeneeskundige hulp verleent en voor eigen

Twee gehuwden dan wel twee ongehuwden al dan niet met

rekening en risico praktijk uitoefent in Nederland.

ongehuwde kinderen of een alleenstaande met één of meer ongehuwde kinderen die aantoonbaar duurzaam samen-

Hulpmiddelen

wonen en een gemeenschappelijke huishouding voeren.

De medische hulpmiddelen die door Zorg en Zekerheid in het ‘Reglement hulpmiddelen’ zijn opgenomen.

Gezinslid Persoon behorend tot het gezin als bedoeld in de voor-

Kaakchirurg

gaande begripsomschrijving.

Een in Nederland gevestigde tandarts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in

6

Gezondheidszorgpsycholoog

artikel 3 van de Wet BIG, en is ingeschreven in het

Een universitair opgeleide en in Nederland gevestigde

specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van

gezondheidszorgpsycholoog, die als zodanig geregistreerd

de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tand-

staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van

heelkunde (NMT).

de Wet BIG. Kind Haptotherapeut

Ongehuwd eigen, adoptief- of pleegkind tot 18 jaar.

Een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar op HBOniveau in de gezondheidszorg is opgeleid en die ook de

(Klassiek) homeopaat

aanvullende opleiding Haptotherapie heeft voltooid. De

Een in Nederland gevestigde behandelaar die een aanvul-

behandelaar dient te voldoen aan de voorop-leidingseisen

lende opleiding in de homeopathie en een opleiding op

en kwaliteitscriteria zoals gehanteerd door bijvoorbeeld de

HBO-niveau in de gezondheidszorg heeft voltooid. De

Vereniging van Haptotherapeuten (VVH).

behandelaar dient te voldoen aan de vooropleidingseisen en kwaliteitscriteria zoals gehanteerd door bijvoorbeeld de

Herstellingsoorden

Nederlandse Vereniging van Klassiek Homeopaten (NVKH).

Instellingen die kortdurende intensieve behandeling bieden aan mensen met lichamelijke en/of psychosociale problemen

Kraambureau

wiens dagelijks functioneren verstoord is en bij wie een

Een organisatie die zorgdraagt voor de levering van kraam-

ambulante behandeling niet of nog niet toereikend is.

zorg op het woonadres of de verblijfplaats van de verzekerde.

Hoofdverzekering De zorgverzekering conform de Zorgverzekeringswet zoals

Kraamcentrum

afgesloten bij de Onderlinge Waarborgmaatschappij

Een instelling, bij door de wet gestelde regels als zodanig

Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid u.a. of een andere

toegelaten, alsmede de door Zorg en Zekerheid als zodanig

zorgverzekeraar.

erkende instelling.

Kraamzorg

Oefentherapeut Mensendieck/oefentherapeut Cesar

De zorg voor moeder en het pasgeboren kind ten huize van

Een in Nederland gevestigde oefentherapeut Cesar/

de verzekerde, verleend door een aan het kraamcentrum

Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het

verbonden kraamverzorg(st)er.

‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’ en waarmee

Manueel geneeskundige

Zorg en Zekerheid een overeenkomst heeft afgesloten.

Een in Nederland gevestigde arts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel

Ongeval

3 van de wet BIG, met de aanvullende opleiding Manuele

Een plotselinge en rechtstreekse inwerking van een van

geneeskunde.

buiten komend geweld, waardoor lichamelijk letsel wordt toegebracht waarvan door de verzekeraar de aard en plaats

Manueel therapeut

geneeskundig vast te stellen is.

Een in Nederland gevestigde fysiotherapeut die geregistreerd staat in het deelregister Manuele therapie van het

Orthodontie

Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Neder-

Een volgens medische en tandheelkundige normen alge-

lands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

meen aanvaarde behandeling of onderzoek behorend tot het specialisme waarvoor een orthodontist is ingeschreven.

Medisch adviseur De (tand)arts die Zorg en Zekerheid in medische aangelegen-

Orthodontist

heden adviseert.

Een in Nederland gevestigde tandarts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in

Medisch noodzakelijke repatriëring

artikel 3 van de Wet BIG en ingeschreven in het specialisten-

Het medisch noodzakelijke ziekenvervoer vanuit de verblijf-

register voor dentomaxillaire orthodontie van de Nederlandse

plaats in het buitenland naar een ziekenhuis, revalidatie-

Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT).

instelling of verpleeghuis in Nederland, voor zover er sprake is van verblijf in het buitenland als bedoeld in artikel 3.3

Orthomoleculair geneeskundige

onder c.

Een in Nederland gevestigde arts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in

Medisch specialist

artikel 3 van de wet BIG, met de aanvullende opleiding

Een in Nederland gevestigde arts als bedoeld in artikel 3 van

ortho-moleculaire geneeskunde.

de wet BIG die is ingeschreven in het specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering

Osteopaat

der Geneeskunst (KNMG).

Een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar die de aanvullende opleiding Osteopathie en een opleiding op

Mondhygiënist

HBO-niveau in de gezondheidszorg heeft voltooid.

Een in Nederland vrijgevestigde mondhygiënist die voldoet aan de eisen als vermeld in het ‘Besluit diëtist. ergotherapeut,

Overgangsconsulent(e)

logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en

Een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar opgeleid

podotherapeut’.

op HBO-niveau in de gezondheidszorg met een aantekening gynaecologie die voldoet aan de kwaliteitscriteria zoals

Natuurgeneeskundige

neergelegd door bijvoorbeeld de vereniging Care for

Een in Nederland gevestigde arts die als zodanig geregi-

Women.

streerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de wet BIG, met de aanvullende opleiding

Partner

Natuurgeneeskunde.

De persoon waarmee de verzekerde duurzaam samenwoont of gehuwd is en met wie de verzekerde een gemeenschappelijke huishouding voert.

7

Persoonsregistratie

Specialistische hulp

Een samenhangende verzameling van op verschillende

Hulp of onderzoek dat volgens de algemeen aanvaarde

personen betrekking hebbende persoonsgegevens, die langs

medische normen tot het specialisme behoort waarvoor de

geautomatiseerde weg wordt gevoerd of met het oog op

medisch specialist is ingeschreven en dat als gebruikelijke

een doeltreffende raadpleging van die gegevens systema-

behandeling kan worden aangemerkt.

tisch is aangelegd. Standaard kraampakket Podotherapeut

Een kraampakket waarin alle noodzakelijke hulpmiddelen

Een in Nederland gevestigde podotherapeut die voldoet aan

voor de bevalling en de kraamtijd zijn opgenomen.

de eisen als vermeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en

Tandarts

podotherapeut’.

Een in Nederland gevestigde tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in

Podoposturale therapeut


Een in Nederland gevestigde behandelaar met een opleiding op MBO/HBO-niveau in de gezondheidszorg die

Tandprotheticus

voldoet aan de vooropleidingseisen en kwaliteitscriteria

Een in Nederland gevestigd tandprotheticus die voldoet aan

zoals gehanteerd door bijvoorbeeld het Omni Podo Genoot-

de eisen zoals vermeld in het ‘Besluit opleidingseisen en

schap.

deskundigheidsgebied tandprotheticus’ volgens de Wet BIG.

Podoloog

Tandtechnicus

Een in Nederland gevestigde behandelaar met een oplei-

Een in Nederland gevestigd tandtechnicus die bij een

ding op MBO/HBO-niveau in de gezondheidszorg die

tandtechnisch laboratorium tandtechnische werkstukken

voldoet aan de vooropleidingseisen en kwaliteitscriteria

vervaardigt.

zoals gehanteerd door bijvoorbeeld de Stichting LOOP. 8

U/de verzekerde Psychotherapeut

Diegene voor wie de verzekeringsovereenkomst is aange-

Een in Nederland gevestigde psychotherapeut als bedoeld

gaan en die als zodanig als verzekerde bij Zorg en Zekerheid

in artikel 3 van de Wet BIG met een opleiding op universitair

is ingeschreven.

niveau die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden.

Uitgebreid kraampakket Een kraampakket waarin, naast alle noodzakelijke hulp-

Regeling Farmaceutische Zorg

middelen voor de bevalling en de kraamtijd, ook een aantal

De regeling zoals deze is afgesproken en vastgelegd bij

nuttige verrassingen zit.

Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Deze regeling is op te vragen bij Zorg en Zekerheid en te vinden op

Verloskundige

www.zorgenzekerheid.nl.

Een in Nederland gevestigde verloskundige die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in

Schoonheidsspecialist


Een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar met een opleiding op HBO-niveau in de gezondheidszorg die de

Verzekering

aanvullende opleidingen van bijvoorbeeld de Algemene

De door de verzekeringsovereenkomst geregelde rechts-

Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging

verhouding.

(ANBOS) heeft voltooid. Verzekeringnemer Shiatsu-therapeut

Degene die de verzekeringsovereenkomst met Zorg en

Een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar opgeleid

Zekerheid is aangegaan.

op HBO-niveau in de gezondheidszorg die voldoet aan de vooropleidingseisen en kwaliteitscriteria zoals gehanteerd

Verzekeringsjaar

door bijvoorbeeld de Vereniging voor IOKAI Shiatsu (VIS).

De op het polisblad omschreven periode en verlenging van de verzekering en elke daaropvolgende aaneengesloten periode van 12 maanden.

Verzekeringsovereenkomst

AV-Basis en AV-Standaard: 50% tot een maximum van

De overeenkomst van verzekering gesloten tussen een

€ 250,00;

verzekeringnemer/verzekerde en de Onderlinge Waarborg-

AV-Top en AV-Plus: 75% tot een maximum van € 460,00;

maatschappij Zorg en Zekerheid Verzekeringen u.a.

AV-Totaal: 100% tot een maximum van € 600,00.

Wet BIG

Deze vergoeding geldt voor de kosten van de volgende

Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.

alternatieve behandelwijzen en homeopathische/antroposofische genees- en zelfzorgmiddelen tezamen:

Wij/ons/Zorg en Zekerheid

- acupunctuur;

De Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorg en Zekerheid

- antroposofie;

Verzekeringen u.a.

- chiropractie; - haptotherapie;

Zelfzorgmiddel

- (klassieke) homeopathie;

Zie Drogisterijmiddel.

- manuele geneeskunde; - shiatsu (medisch);

Ziekenhuis

- natuurgeneeskunde;

Een in Nederland gevestigde inrichting voor verpleging,

- orthomoleculaire geneeskunde;

onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis

- osteopathie.

conform de bij Wet toelating zorginstellingen (WTZi) gestelde regels is toegelaten.

Voor vergoeding gelden de volgende voorwaarden: - behandeling dient voor wat betreft manuele geneeskunde,

Zorghotel

orthomoleculaire geneeskunde en natuurgeneeskunde te

Een instelling voor verpleging van zieken, direct aansluitend

worden gegeven door een arts, die niet uw eigen huisarts

op opneming of behandeling in het ziekenhuis of zelf-

is. Voor de overige genoemde alternatieve geneeswijzen

standig behandelcentrum.

geldt dat de behandeling door een arts of therapeut dient te worden gegeven (per behandelaar is hiervoor een

Zorgverzekering

begripsomschrijving opgenomen, zie het hoofdstuk

Zie: Hoofdverzekering.

begripsomschrijving); - de geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een

Rubriek B. Omvang dekking

behandelend arts; - de middelen moeten worden afgeleverd door een

In deze rubriek vindt u de verstrekkingen en/of de vergoe-

apotheek of apotheekhoudend huisarts in Nederland;

dingen waar u, als verzekerde, recht op heeft. De rubriek

- de geneesmiddelen moeten door de Wet op de Genees-

geldt met ingang van 1 januari 2007. De vergoedingen voor

middelenvoorziening als homeopathische en/of antro-

de medische kosten van de AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top,

posofische geneesmiddelen worden aangemerkt.

AV-Totaal en AV-Plus zijn gebaseerd op het door of namens ons met de zorgverlener overeengekomen tarief. Als er

2. Brillenglazen, contactlenzen en brilmontuur

geen tarief is overeengekomen, vergoeden wij de medische

Wij vergoeden de kosten van brillenglazen, contactlenzen

kosten conform het WMG vastgestelde rechtsgeldige tarief.

en brilmontuur, per verzekerde, per 24 maanden.

De Ledenraad heeft hiertoe besloten op 6 september 2006. De verzekeringsvoorwaarden en deze

AV-Basis en AV-Standaard: tot een maximum van € 40,00;

rubriek tezamen vormen de Algemene Voorwaarden van

AV-Top: tot een maximum van € 70,00;

uw aanvullende verzekering bij Zorg en Zekerheid.

AV-Plus: tot een maximum van € 100,00; AV-Totaal: tot een maximum van € 150,00.

1. Alternatieve consulten, behandelingen en geneesmiddelen

Voorwaarden voor vergoeding:

Wij vergoeden de kosten van consulten, behandelingen en

- de 24 maanden termijn gaat in op de dag van de eerste

geneesmiddelen per verzekerde, per kalenderjaar.

verstrekking; - er moet een sterkte vanaf 2.25 dioptrieën gelden, ook als er alleen een montuur wordt gedeclareerd; - de maximale vergoeding geldt voor de kosten van glazen, lenzen en brilmontuur tezamen.

9

Tevens ontvangt u bij Pearle Opticiens en EyeWish Groeneveld de volgende kortingen:

e-mail ([email protected]) of fax (0031 70 314 70 40); - bij de declaratie van genees- en verbandmiddelen een

- € 50,- korting op een bril met enkelvoudige glazen;

afschrift van het recept of een bewijs van consult bij een

- €100,- korting op een bril met multi-focale glazen;

huisarts/medisch specialist meegestuurd wordt;

- 15% korting op contactlenspakketten; - 15% korting op zonnebrillen.

- de vakantie- of zakenreis samen en aaneengesloten niet langer dan drie maanden duurt. Onder vakantiereizen worden ook dagen weekendtrips gerekend;

3. Buitenland

- de stage- of studieperiode samen en aaneengesloten niet langer dan zes maanden duurt en er, na overlegging van

3.1 Tabletten/injectie(s)/consulten wegens voorgenomen

een stage- of studieverklaring en een IBG-verklaring, door

verblijf in het buitenland

Zorg en Zekerheid toestemming is verleend.

AV-Basis en AV-Standaard: vallen buiten de vergoedingsregeling;

3.3 Spoedeisende medisch noodzakelijke zorg tijdens verblijf


in het buitenland

AV-Totaal: 100% tot een maximum € 150,00.

AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top, AV-Plus en AV-Totaal: wij vergoeden de onderstaande kosten van spoedeisende,

Wij vergoeden, conform de geldende GGD-lijst, de kosten

medisch noodzakelijke zorg gedurende vakantie-, of

van tabletten/injectie(s)/consulten en het vaccinatieboekje

zakenreis, (inclusief ski- en langlaufsport) stage- of studie-

wegens een voorgenomen verblijf of tijdens verblijf in het

periode in Europa op basis van kostprijs. De vergoeding van

buitenland voor:

de onderstaande kosten in de overige landen van de wereld

- hepatitis A en B;

is beperkt tot maximaal 200% van de kosten conform het

- DTP;

marktconforme WMG tarief in Nederland.

- gele koorts; - tyfus; 10

a. Geneeskundige kosten

- cholera;

AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top, AV-Plus en AV-Totaal:

- malaria.

wij vergoeden de kosten van: - geneeskundige hulp door een arts of een medisch

U heeft geen recht op vergoeding van de kosten voor:

specialist;

- muggencrème en -olie;

- ziekenhuisverpleging in de laagste klasse;

- laboratoriumonderzoeken.

- (plaatselijk) medisch noodzakelijk ambulancevervoer van de verblijfplaats in het buitenland naar het dichtst-

3.2 Algemene voorwaarden voor vergoeding van de kosten

bijzijnde ziekenhuis, arts of specialist en weer terug naar

van spoedeisende, medisch noodzakelijke zorg in het

de reguliere verblijfplaats in het buitenland;

buitenland

- medisch noodzakelijk vervoer per taxi, eigen- en open-


baar vervoer. Maakt u gebruik van eigen vervoer, dan

de kosten van spoedeisende, medisch noodzakelijke ge-

vergoedt Zorg en Zekerheid € 0,25 per kilometer. De

neeskundige hulp en/of tandheelkundige hulp en/of kosten

vergoeding bedraagt in alle gevallen maximaal € 115,00

voor hulpverlening in het buitenland worden slechts vergoed indien: - bij het vertrek naar het buitenland niet kon worden voorzien dat de geneeskundige en/of tandheelkundige

per vakantie en/of zakenreis; - genees- en verbandmiddelen op voorschrift van een arts of medisch specialist in het buitenland; - een vooraf gemachtigde en getarifeerde nierdialyse.

hulp nodig zou zijn; - het verkrijgen van geneeskundige en/of tandheelkundige

b. Tandheelkundige kosten

hulp niet uitsluitend of mede het doel van het verblijf in

AV-Basis: valt buiten de vergoedingsregeling;

het buitenland is;

AV-Standaard, AV-Top, AV-Plus en AV-Totaal: wij ver-

- uitstel van de behandeling tot na terugkeer in Nederland niet medisch verantwoord is; - bij een ziekenhuisopneming, in geval van een langdurige medische behandeling, bij meer dan tweemaal poliklinische behandeling zonder uitstel contact opgenomen is met de ANWB Alarmcentrale. Dit kan bij voorkeur per telefoon (0031 71 58 25 444) of eventueel per telegram,

goeden de kosten van tandheelkundige noodhulp op basis van kostprijs tot een maximum van € 345,00 per vakantie en/of zakenreis, per verzekerde. De kosten van kronen en brugwerk worden niet vergoed.

c. Medisch noodzakelijke repatriëring naar Nederland en toezending geneesmiddelen

d. De overige bepalingen uit artikel 3.2, 3.3 en 3.5 blijven onverminderd van kracht.

AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top, AV-Totaal en AV-Plus: wij vergoeden de kosten van:

3.5 Uitsluitingen

- medisch noodzakelijke repatriëring naar Nederland van


de zieke of gewonde verzekerde, respectievelijk over-

er bestaat geen recht op vergoeding van geneeskundige en/

brenging van het stoffelijk overschot van de verzekerde

of tandheelkundige kosten en/of kosten voor hulpverlening

naar Nederland;

in het buitenland in het geval er sprake is van:

- medisch noodzakelijke begeleiding bij de hiervoor vermelde repatriëring; - de toezending van geneesmiddelen voor zover de douanebepalingen dit toelaten. De geneesmiddelen

a. Verblijf in een land waarvoor een negatief reisadvies geldt van het Ministerie van Buitenlandse Zaken of de ANVR; b. Kosten die voortvloeien uit skispringen, ski-vliegen, ski-

moeten dringend noodzakelijk zijn, niet verkrijgbaar zijn

jöring, ski-alpinisme, tourskiën, gletscherskiën, gletscher-

in het land van verblijf en op voorschrift van een arts

tochten, bobsleeën, wedstrijdrodelen, skeleton, ijshockey,

worden verstrekt.

para-skiën, heli-skiën, het onderdeel figuurspringen van freestyle-skiën en de voorbereiding tot en deelname aan

Voorwaarde voor vergoeding:

wintersportwedstrijden (behalve Gästerennen). Indien u

- de repatriëring, de begeleiding en de toezending van

een sport gaat beoefenen die hier niet vermeld staat,

geneesmiddelen worden, na vooraf verleende goed-

verzoeken wij u contact op te nemen met Team Buiten-

keuring, door of in opdracht van de ANWB Alarmcentrale

land (071) 5 825 266 of [email protected];

uitgevoerd.

c. Kosten die voortvloeien uit risicovolle sporten, zoals deltavliegen, parachutespringen, zeilvliegen en dergelijke,

Uitsluiting:

vechtsporten, wielerwedstrijden, rugby, wildwatervaren,

- kosten van repatriëring op sociale (niet-medische) gronden

paardenrenwedstrijden, zeezeilen in wedstrijdverband en

worden niet vergoed.

bergtochten anders dan op begaanbare wegen en paden, sportduiken (zonder brevet of zonder professionele

d. De kosten van hulpverlening door de ANWB Alarm-

begeleiding). Indien u een sport gaat beoefenen die hier

centrale

niet vermeld staat, verzoeken wij u contact op te nemen


met het Team Buitenland (071) 5 825 266 of

verzekerd zijn de kosten van organisatie en bemiddeling door de ANWB Alarmcentrale in verband met de volgende gebeurtenissen: - ziekte, ongeval en overlijden; - opname in een ziekenhuis;

[email protected]; d. Kosten die verband houden met zwangerschap of bevalling na de 31ste week; e. Kosten die verband houden met tandheelkunde voor verzekerden met een AV-Basis.

- langdurige medische behandeling en meer dan tweemaal poliklinische behandeling door een arts of

3.6 Indienen en vergoeding van nota’s uit het buitenland

specialist;


- medisch noodzakelijke repatriëring van de verzekerde naar Nederland; - toezending van geneesmiddelen.

a. Bij declaraties uit het buitenland moet naast de originele nota ook een declaratieformulier worden ingediend. Dit formulier is verkrijgbaar bij Zorg en Zekerheid. De originele nota tezamen met het declaratieformulier

3.4 Overwinteraars

kunt u opsturen naar: Zorg en Zekerheid, t.a.v. Team


Buitenland, postbus 400, 2300 AK te Leiden;

wij vergoeden spoedeisende, medisch noodzakelijke zorg als u in de winter in het buitenland verblijft.

b. De originele nota’s moeten uiterlijk voor 31 december van het jaar volgend op het jaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden bij Zorg en Zekerheid zijn ingediend;

Voorwaarden voor vergoeding: a. U overwintert in Frankrijk, Portugal, Griekenland, Italië, Spanje of Turkije; b. U verblijft daar langer dan 3 maanden in de periode van 1 oktober tot en met 31 maart; c. Uw zorgverzekering loopt door tijdens dat verblijf;

c. De originele nota’s moeten zodanig zijn gespecificeerd dat Zorg en Zekerheid er zonder navraag uit kan opmaken tot welke vergoeding zij is gehouden. Computernota’s moeten door de zorgverlener gewaarmerkt zijn; d. Nota’s dienen bij voorkeur in het Frans, Duits of Engels te worden opgesteld. Originele anderstalige nota’s moeten

11

op een zodanige wijze zijn opgemaakt en/of vertaald dat

AV-Top: 100% tot een maximum van € 100,00;

zonder verdere navraag kan worden opgemaakt tot


welke vergoeding Zorg en Zekerheid is gehouden; e. Indien Zorg en Zekerheid het noodzakelijk acht dat de

5. Geboortezorg

ingediende nota(‘s) vertaald moet(en) worden, dan kan

Vrouwelijke verzekerden kunnen aanspraak maken op de in

Zorg en Zekerheid de verzekerde verzoeken om de

dit hoofdstuk vermelde vergoedingen of verstrekkingen.

nota(‘s) te laten vertalen door een beëdigd vertaler; f. Vertaalkosten, als bedoeld in het voorgaande lid, komen niet voor een vergoeding in aanmerking; g. De vergoeding van de gemaakte kosten vindt plaats in

5.1 Kraampakket Wij verzorgen: AV-Plus: valt buiten de vergoedingsregeling;

Nederland in euro’s. Dit met inachtneming van de

AV-Basis en AV-Standaard: een standaard kraampakket

omrekenkoers conform de richtlijnen van het College

(zie begripsomschrijving);

voor zorgverzekeringen (CVZ). Mocht deze koers

AV-Top en AV-Totaal: een uitgebreid kraampakket

ontbreken, wordt de omrekenkoers gehanteerd van de

(zie begripsomschrijving).

dag van behandeling, tenzij er sprake is van een duidelijke afwijking van de parallelkoers of van het ontbreken

Voorwaarde voor deze verstrekking:

van een notering.

- u dient uiterlijk 5 maanden voor de vermoedelijke bevallingsdatum het kraampakket aan te vragen via de ‘Zorg en

4. Farmaceutische hulp

Zekerheid Kraamlijn’ (telefoonnummer: 0900 222 44 66). Het kraampakket kan ook aangevraagd worden bij

4.1 Anticonceptiva

adoptie als het kind jonger is dan 6 maanden.

Wij vergoeden voor vrouwelijke verzekerden vanaf 21 jaar de kosten van anticonceptiva.

5.2 Vergoeding van de eigen bijdrage voor verloskundige hulp of kraamzorg

12


Wij vergoeden per bevalling de kosten van uw eigen

AV-Standaard, AV-Top en AV-Totaal: 100%.

bijdrage tot:


AV-Basis en AV-Plus: vallen buiten de vergoedingsregeling;

- het door de overheid vastgestelde Geneesmiddel-

AV-Standaard: maximaal € 75,00;

vergoedingssysteem (GVS) is van toepassing. Dit betekent

AV-Top: maximaal € 100,00;

dat voor een aantal middelen een limiet aan de vergoeding

AV-Totaal: maximaal € 250,00.

is vastgesteld. Middelen waarvoor (nog) geen limiet aan de vergoeding is vastgesteld, vallen in beginsel buiten de


vergoeding, tenzij de ‘Regeling Farmaceutische Zorg’ of

- de eigen bijdrage heeft betrekking op kosten van de

Zorg en Zekerheid anders bepaalt. Indien de prijs van het

poliklinische bevalling zonder medische indicatie, of kosten

middel hoger is dan de vastgestelde vergoedingslimiet,

van het kraamcentrum of kraambureau.

blijven de meerkosten voor rekening van de verzekeringnemer/verzekerde (de GVS eigen bijdrage); - de anticonceptiva/farmaceutische hulp moet zijn voor-

5.3 Vergoeding verlengde kraamzorg AV-Basis en AV-Standaard en AV-Plus: vallen buiten de

geschreven door een huisarts of medisch specialist en moet

vergoedingsregeling;

worden geleverd onder de verantwoordelijkheid van een

AV-Top en AV-Totaal: wij vergoeden voor de verzekerde de

apotheker of apotheekhoudend huisarts;

kosten van verlengde kraamzorg, maximaal 4 uur per dag

- de aanspraak op vergoeding voor anticonceptiva/farma-

voor 4 aaneengesloten dagen.

ceutische hulp ten behoeve van anti-conceptionele doeleinden door verzekerden vanaf 21 jaar is beperkt tot de


middelen die conform de zorgverzekering voor vergoeding

- de zorg dient verleend te worden door een kraamcentrum

in aanmerking komen voor verzekerden tot 21 jaar.

of kraambureau; - het kraamcentrum of kraambureau stelt de indicatie en

4.2 Boven GVS-vergoeding Wij vergoeden de kosten van de GVS eigen bijdrage voor de middelen Concerta® en Strattera. AV-Basis, AV-Standaard en AV-Plus: geen vergoeding;

vraagt vooraf toestemming aan Zorg en Zekerheid;

- de verlengde kraamzorg dient aan te sluiten op de reguliere kraamzorg of op het ziekenhuisontslag na maximaal 10 dagen. 5.4 Vergoeding uitgestelde kraamzorg

Zorg en Zekerheid; - verblijf in een herstellingsoord dient op verwijzing van de behandelend arts plaats te vinden. Of

AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top en AV-Plus: vallen buiten de vergoedingsregeling;

6.2 Hospice

AV Totaal: uitgestelde kraamzorg voor maximaal 16 uur,

Wij vergoeden de kosten voor verblijf in een hospice in

indien sprake is van een vacuüm/tangverlossing, keizer-

Nederland per verzekerde, per kalenderjaar.

snede, couveusekind of meerling en er bestaat geen aanspraak meer op reguliere en verlengde kraamzorg,

AV-Basis en AV-Standaard: tot maximaal € 35,00 per dag

aansluitend op het ontslag uit het ziekenhuis.

met een maximum van € 1.050,00; AV-Top, AV-Plus en AV-Totaal: tot maximaal € 50,00 per dag


met een maximum van € 1.500,00.

- deze aanspraak geldt tot maximaal 6 weken na de bevalling. Bij couveusekinderen geldt de termijn van zes weken


niet. Bij adoptie van kinderen jonger dan zes maanden

- verblijf in een hospice dient op verwijzing van de behande-

bestaat eveneens recht op ten hoogste 16 uren kraamzorg;

lend arts plaats te vinden.

- de zorg dient verleend te worden door een kraamcentrum of kraambureau;

Of

- het kraamcentrum of kraambureau stelt de indicatie en vraagt vooraf toestemming aan Zorg en Zekerheid.

6.3 Zorghotel Wij vergoeden de kosten voor verblijf in een Zorghotel in

5.5 Borstkolf

Nederland per verzekerde, per kalenderjaar.

Wij vergoeden de huurkosten van een Medela elektrische borstkolf, gedurende een periode van maximaal 3 weken.

AV-Basis en AV-Standaard: tot maximaal € 35,00 per dag met een maximum van € 1.050,00;


AV-Top, AV-Plus en AV-Totaal: tot maximaal € 50,00 per dag

AV-Standaard, AV-Top en AV-Totaal: tot een maximum van


€ 1,00 per dag. Voorwaarde voor vergoeding: 5.6 Zwangerschapscursus Wij vergoeden de kosten van het volgen van een zwanger-

- verblijf in een Zorghotel dient op verwijzing van de behandelend arts plaats te vinden.

schapscursus per verzekerde, per kalenderjaar. 6.4 Kuurreizen AV-Plus: valt buiten de vergoedingsregeling.

Wij vergoeden per verzekerde éénmaal in de twee kalender-

AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top en AV-Totaal: 100% tot een

jaren de kosten van een drieweekse kuurreis naar het

maximum van € 50,00.

buitenland. Vergoed worden: de reis-, verblijf- en behandelkosten.

6. Herstel en verblijf AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top, AV-Plus en 6.1 Herstellingsoorden

AV-Totaal: tot een maximum van € 1.050,00;

Wij vergoeden de kosten voor verblijf in een herstellingsoord in Nederland per verzekerde, per kalenderjaar.

Voorwaarden voor vergoeding: - u lijdt aan reumatoïde artritis, de ziekte van Bechterew of

AV-Basis en AV-Standaard: tot maximaal € 35,00 per dag met een maximum van € 1.050,00;

artritis psoriatica; - vooraf dient u een aanvraag voor toestemming bij Zorg en

AV-Top, AV-Plus en AV-Totaal: tot maximaal € 50,00 per dag

Zekerheid in met een onderbouwing van uw behandelend


arts; - de kuurreis moet georganiseerd zijn door een organisatie

Voorwaarden voor vergoeding: - het herstellingsoord dient toestemming te hebben van

waarmee Zorg en Zekerheid afspraken heeft gemaakt.

13

6.5 Logeerhuis

7. Huidtherapie

Wij vergoeden per verzekerde de verschuldigde eigen bijdrage per dag of nacht voor verblijf in een aan een

7.1 Acnebehandeling

ziekenhuis verbonden logeerhuis bij opname van een

Wij vergoeden de kosten van de behandeling van acne per

gezinslid in een ziekenhuis in Nederland.

verzekerde, per kalenderjaar.

AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top en AV-Plus: tot een

AV-Basis, AV-Standaard en AV-Plus: vallen buiten de

maximum van € 15,00 per dag;


AV-Totaal: tot een maximum van € 20,00 per dag.

AV-Top: 75% tot een maximum van € 200,00; AV-Totaal: 100% tot een maximum van € 250,00.

Voorwaarde voor vergoeding: - het opgenomen gezinslid moet aanvullend verzekerd zijn bij Zorg en Zekerheid.

Voorwaarden voor vergoeding: - de behandeling wordt uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist;

6.6 Therapeutisch kamp voor jongeren Wij vergoeden de kosten van verblijf en behandeling per

- de behandeling dient op verwijzing van een huisarts of dermatoloog plaats te vinden.

verzekerde, per kalenderjaar. 7.2 Camouflagetherapie AV-Plus: valt buiten de vergoedingsregeling;

Wij vergoeden voor camouflagetherapie de kosten van de


behandeling, de instructielessen alsmede de cosmetische

€ 350,00;

producten per verzekerde, per kalenderjaar.

AV-Top: 75% tot een maximum van € 350,00; AV-Totaal: 100% tot een maximum van € 350,00.

AV-Basis en AV-Standaard: 50% tot een maximum van € 115,00;

14



- verzekerde is jonger dan 18 jaar;


- verzekerde lijdt aan CARA, Diabetes Mellitus (suikerziekte) of Cystic Fibrosis of kanker; - het therapeutische kamp is in Nederland; - de organisatie is in handen van een erkende patiënten(belangen)organisatie.

Voorwaarden voor vergoeding: - de behandeling dient uitgevoerd te worden door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut; - er dient een verwijzing van een huisarts of medisch specialist te zijn;

6.7 Vervangende mantelzorg

- de huidafwijking bevindt zich in gezicht of hals.

Wij vergoeden de kosten van vervangende mantelzorg gedurende de periode van vakantie van uw reguliere

7.3 Dermatografie (= medische tatoeage)

mantelverzorger(s) per verzekerde, per kalenderjaar.

Wij vergoeden de kosten van dermatografie volgend op een medische behandeling per verzekerde, per kalenderjaar.

AV-Basis en AV-Standaard: vallen buiten de vergoedingsregeling;


AV-Top, AV-Plus en AV-Totaal: tot een maximum van

€ 200,00;

6 weken.

AV-Top en AV-Plus: 75% tot een maximum van € 200,00; AV-Totaal: 100% tot een maximum van € 250,00.

Voorwaarden voor vergoeding: - de vervangende mantelzorg wordt geregeld door de Stichting Thuisverzorging Gehandicapten; - u dient vooraf toestemming van Zorg en Zekerheid te hebben.

Voorwaarden voor vergoeding: - er dient een verwijzing te zijn van een huisarts of medisch specialist; - de behandeling dient uitgevoerd te worden door een huidtherapeut of dermatoloog.

7.4 Epilatie en/of laserontharing

AV-Basis, AV-Standaard: vallen buiten de vergoedings-

Voor de vrouwelijke verzekerde vergoeden wij éénmalig

regeling;

voor de gehele duur van de verzekering de kosten van

AV-Top: 75% tot een maximum van €150,00;

epilatie of laserontharing.

AV-Plus en AV-Totaal: 100% tot een maximum van € 210,00.



€ 550,00;

- de behandeling moet worden uitgevoerd door een

AV-Top en AV-Plus: 75% tot een maximum van € 1.100,00;

pedicure die in het bezit is van het certificaat ‘Voet-

AV-Totaal: 100% tot een maximum van € 1.500,00.

verzorging bij diabetici’ respectievelijk het certificaat ‘Voetverzorging bij reumapatiënten’.

Voorwaarden voor vergoeding: - u dient vooraf toestemming van Zorg en Zekerheid te

8. Hulpmiddelen

hebben; - de beharing moet zich bevinden op plaatsen in het gelaat waar dat naar algemene opvattingen ongebruikelijk is; - uw aanvraag voor een bijdrage in de kosten moet bij Zorg

8.1 Aanvullende vergoeding hulpmiddelen Boven op de eventuele vergoeding uit de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling

en Zekerheid ontvangen zijn voor aanvang van de

zorgverzekering vergoeden wij de kosten van onderstaande

behandeling inclusief een schriftelijke toelichting en/of

hulpmiddelen per kalenderjaar per verzekerde.

motivering van uw behandelend arts; - de behandeling dient uitgevoerd te worden door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut.

AV-Basis en AV-Standaard: - voor een prothese-bh en plakstrips behorend bij een borstprothese: 50% tot een maximum van € 35,00;

7.5 UV-B lichttherapie

- voor een pruik: maximaal € 70,00;

Wij vergoeden de kosten van UV-B lichttherapie per

- voor een hoortoestel: maximaal € 70,00;


- voor steunzolen/podotherapeutische zolen: 50% tot een maximum van € 35,00.

AV-Basis en AV-Standaard: 50% tot een maximum van € 350,00;

AV-Top en AV-Plus:


- voor een prothese-bh en plakstrips behorend bij een


borstprothese: 75% tot een maximum van € 70,00; - voor een pruik: maximaal € 140,00;

Voor:

- voor een hoortoestel: maximaal € 140,00;

- poliklinische (dag)behandeling door een huidarts;

- voor steunzolen/podotherapeutische zolen: 75% tot een

Of

maximum van € 70,00.

- aanschaf of huur van UV-B lichtapparatuur voor thuisgebruik.

AV-Totaal: - voor een prothese-bh en plakstrips behorend bij een

Voorwaarden voor vergoeding: - u lijdt aan vitiligo of aan psoriasis die niet gunstig reageert op de algemeen gebruikelijke therapieën; - de behandeling is voorgeschreven door de behandelend arts;

borstprothese: 100% tot een maximum van € 100,00; - voor een pruik: maximaal € 200,00; - voor een hoortoestel: maximaal € 200,00; - voor steunzolen/podotherapeutische zolen: 100% tot een maximum van € 100,00.

- bij de eerste nota dient een gemotiveerde medische onderbouwing van de behandeling te worden mee


gezonden.

- er is geen vergoeding mogelijk indien het een hulpmiddel

Kiest u voor de aanschaf van de UV-B lichtapparatuur kunt u

betreft dat is opgenomen in de Regeling zorgverzekering

24 maanden lang geen kosten declareren voor behandelin-

en het door Zorg en Zekerheid vastgestelde

gen of aanschaf van nieuwe lichtapparatuur.

‘Reglement hulpmiddelen’ en er, gelet op de daarin opgenomen regels, geen recht op het hulpmiddel bestaat.

7.6 Voetverzorging voor diabetici of reumapatiënten Wij vergoeden de kosten van voetverzorging voor diabetici of reumapatiënten per verzekerde, per kalenderjaar.

15

Geen aanspraak op vergoeding voor de kosten van:

8.5 Hulpmiddelen voor anti-conceptionele doeleinden

- nazorgcontract, onderhoudsmiddelen, reinigingsset of

Wij vergoeden de kosten van pessaria en koperhoudende

vervangingsgarantie bij hoortoestellen.

spiraaltjes ten behoeve van anti-conceptionele doeleinden inclusief de (huis)arts behandeling voor verzekerden vanaf

8.2 Plaswekker

21 jaar.

AV-Plus: valt buiten de vergoeding AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top en AV-Totaal: wij vergoeden


éénmalig gedurende de looptijd van de verzekering per

AV-Standaard, AV-Top en AV-Totaal: 100%.

verzekerde de aanschaf- of huurkosten van een plaswekker voor 100% tot een maximum van € 85,00.

Voorwaarde voor vergoeding: - het hulpmiddel dient door uw behandelend arts te zijn


voorgeschreven.

- het hulpmiddel moet door uw behandelend arts of verloskundige zijn voorgeschreven.

8.6 Alarmering op sociale indicatie Wij vergoeden de kosten van huur voor persoonlijke

8.3 Hulpmiddelen bij thuisverpleging

alarmeringsapparatuur.

AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top, AV-Plus en AV-Totaal: wij vergoeden éénmalig gedurende de looptijd van de

AV-Basis en AV-Standaard: tot een maximum van € 3,50 per

verzekering per verzekerde 75% van de aanschafkosten

maand;

voor de volgende hulpmiddelen:

AV-Top en AV-Plus: tot een maximum van € 4,00 per maand;

- heupondersteuningsband;

AV-Totaal: tot een maximum van € 5,00 per maand.

- aankleedstokje; - ‘helping hand’;

9. Medisch Specialistische hulp

- heupbeschermer. 9.1 Flebologie/ proctologie 16


Wij vergoeden flebologische behandelingen (consult,

- het hulpmiddel moet door uw behandelend arts of

verbandmiddelen, injecties) per verzekerde, per kalenderjaar.

verloskundige zijn voorgeschreven. AV-Basis , AV-Standaard: 50% tot een maximum van 8.4 Hulpmiddelen bij verpleging

€ 75,00;



wij vergoeden de huurkosten tot maximaal 6 maanden van


de hierna genoemde hulpmiddelen: - ondersteek (normaal of slofmodel);


- zitbad;

- alleen kosten van behandeling van aderlijke aandoeningen

- haarwasbak;

(bijvoorbeeld spataderen, ‘open been’, aambeien) worden

- stoomketel;

vergoed;

- draaischijf;

- op verwijzing van de huisarts/specialist;

- infuusstandaard;

- behandeling wordt gegeven door arts-fleboloog of arts

- windring;

fleboloog-proctoloog, individueel of in groepsverband in

- patiëntenlift;

een polikliniek of in een centrum voor flebologie.

- douchestoel; - toiletstoel;

9.2 Besnijdenis zonder medische indicatie bij jongens

- toiletverhoger.

Wij vergoeden éénmalig de kosten van besnijdenis zonder medische indicatie uitgevoerd door een (huis)arts of gecon-


tracteerde instelling in Nederland bij een mannelijke

- de uitleentermijn van de thuiszorgorganisatie is verstreken.

verzekerde tot 18 jaar. AV-Basis en AV-Standaard en AV-Plus: vallen buiten de vergoedingsregeling; AV-Top: 75% tot een maximum van € 115,00; AV-Totaal: 100% tot een maximum van € 150,00.

9.3 Besnijdenis met medische indicatie bij mannen

(zelfstandige behandelcentra en ziekenhuizen) kortingen

Wij vergoeden éénmalig de kosten van besnijdenis met een

bedongen voor niet-verzekerde medische specialistische

medische indicatie uitgevoerd door een (huis)arts of besnij-

zorg. Het gaat om korting op:

deniskliniek of gecontracteerde instelling in Nederland bij

- refractiechirurgie oftewel ooglaserbehandeling;

een mannelijke verzekerde.

- ooglidcorrecties;


- flapoorcorrecties;

€ 230,00;

- buikwandcorrecties.

AV-Top en AV-Plus: 75% tot een maximum van € 230,00; AV-Totaal: 100% met een maximum van € 230,00.

Als u wilt weten om welke medisch-specialistische centra het gaat en wat voor kortingsafspraken wij met deze centra


hebben, kunt u www.zorgenzekerheid.nl raadplegen.

- de uitvoerend (huis)arts dient op de rekening te vermelden

Bellen naar ons Contact Center kan ook: (071) 5 825 825.

dat het hier een medische noodzakelijke ingreep betreft. - de verwijzing dient met de rekening te worden meegezonden.

9.6 Bijdrage bij niet-verzekerde medische specialistische zorg in de hoofdverzekering

9.4 Sterilisatie

Flapoorcorrecties

Wij vergoeden de kosten van sterilisatie per verzekerde,

Wij vergoeden de kosten voor flapoorcorrecties.

per kalenderjaar. AV-Basis, AV-Standaard en AV-Plus: vallen buiten de verAV-Basis, AV-Standaard en AV-Plus: vallen buiten de ver-

goedingsregeling;

goedingsregeling;

AV-Top en AV-Totaal: 100% tot een maximum van € 500,00.

AV-Top:

Voorwaarde:

Sterilisatie voor mannen:

- De verzekerde is jonger dan 12 jaar.

- wij vergoeden 100% van de kosten voor sterilisatie tot een maximum van € 150,00 indien de behandeling door een

Ooglidcorrecties

huisarts wordt uitgevoerd;

Wij vergoeden de kosten voor ooglidcorrecties:

- wij vergoeden 75% van de kosten voor sterilisatie tot een maximum van € 150,00 indien de behandeling in een

AV-Basis, AV-Standaard; vallen buiten de vergoedings-

ziekenhuis door een medisch specialist wordt uitgevoerd.

regeling; AV-Top, AV-Plus en AV-Totaal: 100% tot een maximum van

Sterilisatie voor vrouwen:

€ 500,00.

- wij vergoeden 75% van de kosten voor sterilisatie tot een maximum van € 350,00 indien de behandeling door een

Voorwaarden:

medisch specialist in een ziekenhuis wordt uitgevoerd.

- Het betreft een correctie aan de bovenste oogleden; - Er is een goedkeuring vooraf door Zorg en Zekerheid

AV-Totaal: Sterilisatie voor mannen: - wij vergoeden 100% van de kosten voor sterilisatie tot een

vereist; - Aan de goedkeuring kunnen specifieke voorwaarden gesteld worden.

maximum van € 150,00 indien de behandeling door een medisch specialist in het ziekenhuis of huisarts wordt

10. Paramedische behandelingen

uitgevoerd. 10.1 Fysiotherapie Sterilisatie voor vrouwen:

Algemene voorwaarden voor vergoeding:

- wij vergoeden 100% van de kosten voor sterilisatie tot een


maximum van € 700,00 indien de behandeling door een medisch specialist in een ziekenhuis wordt uitgevoerd.

fysiotherapeut of gecontracteerd huidtherapeut; - de therapie moet medisch noodzakelijk zijn en bij een chronische indicatie door uw behandelend arts of medisch

9.5 Korting op niet-verzekerde medische specialistische zorg in de hoofdverzekering

specialist zijn voorgeschreven; - een chronische indicatie moet onder de Zorgverzekerings-

Speciaal voor haar aanvullend verzekerden heeft Zorg en

wet en de toepasselijke ministeriële regeling vallen.

Zekerheid bij een aantal medisch-specialistische centra

Voor een aantal indicaties in deze regeling is er sprake

17

van vergoeding van het medisch noodzakelijke aantal

fysiotherapeutische behandelingen met een maximum van

behandelingen gedurende een bepaalde periode, zoals

€ 22,00 per behandeling.

weergegeven in Bijlage 1 van de ministeriële regeling; - het maximaal aantal behandelingen zoals is aangegeven per aanvullend pakket geldt voor fysiotherapie als bedoeld in 10.1.1 en 10.1.2 tezamen.

Voorwaarde voor vergoeding: - in de AV-Top en AV-Plus dient de verzekerde vanaf de 19e behandeling toestemming te hebben. - in de AV-Totaal dient de verzekerde vanaf de 24e

10.1.1 Fysiotherapie door gecontracteerde fysiotherapeut

behandeling toestemming te hebben.

Wij vergoeden voor fysiotherapie, voor zowel chronischeals niet-chronische indicaties, voor zover er geen recht op

Manuele therapie:

vergoeding vanuit de zorgverzekering bestaat, per

Als onderdeel van de onder 10.1.2 beschreven aanspraken,


kunnen maximaal 9 behandelingen manuele therapie worden vergoed tegen een tarief van maximaal € 33,00 per

AV-Basis: maximaal 9 behandelingen;

behandeling.

AV-Standaard: maximaal 12 behandelingen; AV-Top en AV-Plus: alle medisch noodzakelijke zorg;


AV-Totaal: alle medisch noodzakelijke zorg.

- de behandeling moet worden uitgevoerd door een fysiotherapeut geregistreerd in het deelregister Manuele

Voorwaarden voor vergoeding: - in de AV-Top en AV-Plus dient de verzekerde vanaf de 19e behandeling toestemming te hebben;

therapie van het Centraal Kwaliteitsregister; - er dient sprake te zijn van een gerichte verwijzing voor manuele therapie door een behandelend arts.


18

fysiotherapeut waarmee Zorg en Zekerheid een over-

Kinderfysiotherapie:

eenkomst heeft afgesloten voor vergoeding van fysio-

De behandelingen kinderfysiotherapie worden vergoed

therapie vanuit de Aanvullende Verzekering. Op

tegen een tarief van maximaal € 33,00 per behandeling.

www.zorgenzekerheid.nl vindt u welke fysiotherapeuten

Er is alleen sprake van kinderfysiotherapie bij een specifiek

een dergelijke overeenkomst hebben afgesloten met Zorg

aantal aandoeningen, namelijk: longaandoeningen, reuma-

en Zekerheid. Ook kunt u contact opnemen met Zorg en

tische aandoeningen, neurologische aandoeningen en een

Zekerheid via het telefoonnummer: (071) 5 825 825 of een

beperkt aantal orthopedische aandoeningen.

bezoek brengen aan één van onze verzekeringswinkels. Voorwaarden voor vergoeding: Onderdeel van de hierboven beschreven aanspraken vormen de behandelingen manuele therapie, kinderfysiotherapie, bekkentherapie en oedeemtherapie.

- de behandeling moet worden uitgevoerd door een fysiotherapeut geregistreerd in het deelregister Kinderfysiotherapie van het Centraal Kwaliteitsregister; - er dient sprake te zijn van een gerichte verwijzing voor

10.1.2 Fysiotherapie door niet-gecontracteerde

kinderfysiotherapie door een behandelend arts.

fysiotherapeut Wij vergoeden voor fysiotherapie, voor zowel chronische-

Oedeemtherapie door een fysiotherapeut of gecontrac-

als niet-chronische indicaties, voor zover er geen recht op

teerde huidtherapeut:

vergoeding vanuit de Zorgverzekeringswet bestaat, per

De behandelingen lymfe-oedeem worden alleen vergoed


tegen een tarief van maximaal € 33,00 per behandeling indien sprake is van aandoeningen aan het lymfatisch of

AV-Basis: de kosten voor maximaal 9 fysiotherapeutische

veneuze-stelsel.

behandelingen met een maximum van € 22,00 per behandeling;


AV-Standaard: de kosten voor maximaal 12 fysiothera-


peutische behandelingen met een maximum van

fysiotherapeut geregistreerd in het deelregister Oedeem-

€ 22,00 per behandeling;

therapie van het Centraal Kwaliteitsregister of door een

AV-Top en AV-Plus: de kosten voor alle medisch nood-

huidtherapeut die gecontracteerd is door Zorg en Zeker-

zakelijke fysiotherapeutische behandelingen met een maximum van € 22,00 per behandeling; AV-Totaal: de kosten voor alle medisch noodzakelijke

heid; - er is sprake van een gerichte verwijzing voor oedeemtherapie door een behandelend arts.

10.2 Oefentherapie Mensendieck/Oefentherapie Cesar

10 uren, in aansluiting op de vergoeding uit uw zorg-

Wij vergoeden voor Oefentherapie Mensendieck/Oefen-

verzekering en op voorschrift van huisarts of medisch

therapie Cesar in totaal, voor zowel chronischeals niet-

specialist. Te verlenen door een ergotherapeut in een

chronische indicaties, voor zover er geen recht op vergoe-

behandelruimte of op het huisadres van de verzekerde, met

ding vanuit de zorgverzekering bestaat, per verzekerde,

als doel de zelfzorg en zelfredzaamheid van de verzekerde

per kalenderjaar tezamen.

te bevorderen of te herstellen.

AV-Basis: maximaal 9 behandelingen;

10.5 Podologie/podo (posturale) therapie

AV-Standaard: maximaal 12 behandelingen;

Wij vergoeden per verzekerde, per kalenderjaar de kosten

AV-Top en AV-Plus: maximaal 18 behandelingen;

van behandelingen/consulten door een podoloog, podoki-

AV-Totaal: maximaal 24 behandelingen.

nesioloog, podo-orthesioloog, podotherapeut.



De kosten van de hiervoor genoemde behandelingen

€ 50,00;

worden vergoed conform het officiële WMG-tarief en met


inachtneming van het volgende:


- de behandeling moet worden uitgevoerd door een oefentherapeut Mensendieck respectievelijk een oefen-

10.6 Stottertherapie

therapeut Cesar;

Wij vergoeden per verzekerde, per kalenderjaar de kosten

- de therapie moet medisch noodzakelijk zijn en door uw

voor stottertherapie.

behandelend arts of medisch specialist zijn voorgeschreven; - vergoeding is uitsluitend mogelijk indien de behandeling


wordt uitgevoerd door een therapeut waarmee Zorg en


Zekerheid een overeenkomst heeft gesloten;


- een chronische indicatie moet onder de Zorgverzekerings-

AV-Totaal: 100% tot een maximum € 400,00. 19

wet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering vallen. Voor een aantal indicaties in deze


regeling is er sprake van vergoeding van het medisch

- de behandeling dient gegeven te worden volgens de

noodzakelijke aantal behandelingen gedurende een

methodes Del-Ferro, Boma of Hausdörfer.

bepaalde periode zoals weergegeven in Bijlage 1 van de ministeriële regeling; - bij een chronische indicatie dient vooraf toestemming te zijn verleend door Zorg en Zekerheid.

11. Preventie Algemene voorwaarden voor vergoedingen: - bij de declaratie dient u een nota op te sturen waaruit is af te leiden op welke data de onderzoeken, cursussen,

10.3 Dieetadvisering en voedingsvoorlichting Wij vergoeden de kosten van dieetadvisering en/of voedings-

voorlichting of het advies hebben plaatsgevonden; - de organisatie die de preventieve cursussen, de voor-

voorlichting door een diëtist per verzekerde, per kalender-

lichting of het advies organiseert, dient hiervoor toestem-

jaar.

ming te hebben van Zorg en Zekerheid.

AV-Basis en AV-Standaard: vallen buiten de vergoedings-

11.1 Preventieve onderzoeken

regeling;

Wij vergoeden de kosten van de volgende onderzoeken:


- hart-bloedvaten onderzoek (Doppler onderzoek);

AV-Plus: 75% tot een maximum van € 115,00;

- allergietest;

AV-Totaal 100% tot een maximum van € 150,00.

- gehoortest; - diabetesonderzoek;

10.4 Ergotherapie Wij vergoeden per verzekerde, per kalenderjaar de kosten. AV-Basis, AV-Standaard en AV-Top: vallen buiten de vergoedingsregeling; AV-Plus en AV-Totaal: ergotherapeutische advisering, instructie, training of behandeling gedurende maximaal

- cholesterolonderzoek.



- het onderzoek moet worden uitgevoerd door uw huisarts

regeling;

of artsenlaboratorium.


11.2 GeZZondcheck Wij vergoeden de kosten van de GeZZondcheck eenmaal per

11.6 Sport Medisch Advies (SMA)

kalenderjaar.

Wij vergoeden de kosten van consulten en/of keuringen gegeven c.q. verricht door een geregistreerd sportarts in


sportgeneeskundig gespeciali-seerde centra (SMA’s, SGA’s)

De GeZZondcheck dient uitgevoerd te worden door een

per verzekerde, per kalenderjaar.

gecontracteerde Gezondheids Service Organisatie. AV-Basis en AV-Standaard: vallen buiten de vergoedings11.3 Preventieve cursussen

regeling;

Wij vergoeden de kosten voor het volgen van één of


meerdere preventieve cursussen per verzekerde, per


kalenderjaar. 12. Psychologische zorg AV-Basis en AV-Standaard: 50% tot een maximum van

20

€ 115,00;

12.1


Wij vergoeden de kosten van psychologische zorg per


verzekerde, per kalenderjaar voor:

De vergoeding geldt voor één of meer van de onderstaande


cursussen tezamen:

regeling;

- afvallen bij overgewicht;

AV-Top en AV-plus: 75% tot een maximum van € 320,00;

- stoppen met roken;


- leren omgaan met ...; - alcoholtraining;


- EHBO bij kinderen.

- er dient een verwijzing te zijn van een behandelend arts; - de behandeling dient verricht te zijn door een gezond-

11.4 Medisch verantwoord bewegen

heidszorgpsycholoog of een psychotherapeut. De gezond-

Wij vergoeden de kosten van medisch verantwoord

heidszorgpsycholoog en psychotherapeut dienen BIG

bewegen per verzekerde, per kalenderjaar.

geregistreerd te zijn.


Deze vergoeding geldt voor de kosten van de psycho-

regeling;

logische zorg uit artikel 12.1 en 12.2 tezamen.


12.2 Overige psychologische hulp Wij vergoeden de kosten van behandelingen door het

De vergoeding geldt voor één of meer van de onderstaande

Helen Downing Instituut, een Simonton therapeut, Kanjer-

cursussen tezamen:

trainingen of de training Herstel en Balans per verzekerde,

- medisch verantwoorde trainingsprogramma’s;

per kalenderjaar. Zie voor vergoedingen van de kosten

- meer bewegen voor ouderen (MBVO).

artikel 12.1 psychologische zorg.

Uitsluiting:

De bovenstaande vergoeding geldt voor 12.1 en 12.2

- alle programma’s gericht op conditieverbetering of het

tezamen.

algemeen welbevinden. Voorwaarde voor vergoeding: 11.5 Overgangsconsulente

- er dient een verwijzing te zijn van een behandelend arts.

Wij vergoeden de kosten van een overgangsconsulente per verzekerde, per kalenderjaar.

12.3 Lichttherapie Wij vergoeden de kosten van een Bright Light (lichttherapie

voor seizoensdepressie) gedurende een periode van maxi-


maal 10 dagen tot een maximum van € 7,00 per dag.

vergoedingsregeling; AV-Top: 75% tot een maximum van € 2.000,00;

13. Tandheelkundige hulp


Algemeen:

Deze vergoeding is éénmalig voor de gehele behandelduur.

U maakt geen aanspraak op een vergoeding voor de kosten

Vervanging of reparatie van apparatuur ten gevolge van

van een tandheelkundige behandeling als die naar het

onzorgvuldig gebruik wordt niet vergoed. (Let op: Nota’s

oordeel van Zorg en Zekerheid niet doelmatig, niet

dienen uiterlijk voor 31 december van het jaar volgend op

gebruikelijk, onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd is.

het jaar van behandeling te worden ingediend.)

13.1 Tandheelkundige hulp aan verzekerden tot 18 jaar

13.2 Tandheelkundige hulp aan verzekerden vanaf 18 jaar

Wij vergoeden de gemaakte kosten voor tandheelkundige

Wij vergoeden de gemaakte kosten per verzekerde per

hulp per verzekerde, per kalenderjaar, indien deze niet

kalenderjaar van:

gedekt worden uit de zorgverzekering.

- benodigde tandheelkundige hulp; - orthodontistische behandelingen;


- de eigen bijdrage in de kosten van een volledige gebits-

AV-Standaard: 75% tot een maximum van € 150,00;

prothese voor boven- en/of onderkaak, indien vanuit de


zorgverzekering recht op vergoeding van deze volledige


gebitsprothese bestaat;

Indien u voor behandeling gebruik maakt van de diensten

- de eigen bijdrage van € 90,00 per kaak in de kosten van

van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam

een volledige gebitsprothese op implantaten voor boven-

(ACTA) en de behandeling wordt uitgevoerd door een

en/of onderkaak, indien vanuit de zorgverzekering recht

student Tandheelkunde, dan wordt het vergoedings-

op vergoeding van deze volledige gebitsprothese bestaat,

percentage voor tandheelkundige hulp verhoogd tot 100%

met inachtneming van onderstaande maxima:

tot het maximum van de bovengenoemde bedragen. AV-Basis: valt buiten de vergoedingsregeling; De behandeling moet worden uitgevoerd door:

AV-Standaard: 75% tot een maximumvan € 150,00;

- een tandarts, het Academisch Centrum Tandheelkunde


Amsterdam (ACTA) of een centrum voor bijzondere

AV-Totaal: 85% % tot een maximum van € 1.000,00.

tandheelkunde. Parodontologische-, preventie- en mondhygiënebehandelingen mogen ook worden uitgevoerd

Indien u voor behandeling gebruik maakt van de diensten

door een vrijgevestigde mondhygiënist.

van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en de behandeling wordt uitgevoerd door een

Uitsluitingen:

student Tandheelkunde, dan wordt het vergoedings-

Voor verzekerden bestaat geen aanspraak op vergoeding

percentage voor tandheelkundige hulp verhoogd tot 100%

voor de kosten van:

tot het maximum van de bovengenoemde bedragen.

- implantologie en implantaten en de daarbij behorende onderdelen;


- tandheelkundige gezondheidsverklaringen;

De behandeling dient te worden uitgevoerd door:

- niet tijdig afgemelde afspraken;

- een tandarts, orthodontist, het Academisch Centrum

- het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat door

Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) of een centrum voor

een kaakchirurg, tenzij in deze polisvoorwaarden anders is

bijzondere tandheelkunde. Parodontologische, preventie-

bepaald;

en mondhygiënebehandelingen mogen ook worden

- verrichtingen of behandelingen door een tandtechnicus;

uitgevoerd door een mondhygiënist.

- bleken van elementen (met uitzonderling van de codes E90 en E95 vanuit de AV-Totaal).

Uitsluitingen: Er bestaat geen aanspraak op vergoeding voor de kosten

13.1.1 Orthodontie aan verzekerden tot 18 jaar

van:

Wij vergoeden per verzekerde de gemaakte kosten van

- het tweede en volgende periodiek preventief onderzoek in

orthodontische behandeling bij een orthodontist of een

hetzelfde kalenderjaar (code C12) bij de AV-Standaard en

tandarts.

de AV-Plus; - röntgendiagnostiek (codes beginnend met een X) tenzij

21

het de eerste 2 zijn;

14. Overige

- implantologie en implantaten en de daarbij behorende onderdelen (met uitzondering van bepaling 13.3); - vervanging of reparatie van apparatuur ten gevolge van onzorgvuldig gebruik;

14.1 Bezoekkosten opgenomen gezinslid Wij vergoeden de kosten van vervoer per verzekerde, per kalenderjaar van het woonadres naar de instelling en terug,

- tandheelkundige gezondheidsverklaringen;

bij opname in een ziekenhuis of revalidatie-instelling in

- niet tijdig afgemelde afspraken;

Nederland, of het astmacentrum in Davos van een gezinslid.

- parodontale chirurgie door een kaakchirurg; - het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat door

AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top en AV-Plus: tot een maxi-

een kaakchirurg, tenzij in deze polisvoorwaarden anders is

mum van € 250,00;

bepaald;

AV-Totaal: tot een maximum van € 300,00.

- verrichtingen of behandelingen door een tandtechnicus; - bleken van elementen (met uitzondering van de codes E90 en E95 vanuit de AV-Totaal).

Voorwaarden voor vergoeding: - het opgenomen gezinslid moet aanvullend verzekerd zijn bij Zorg en Zekerheid;

13.3 Implantaten in een betande kaak Wij vergoeden per verzekerde, per kalenderjaar de kosten van een implantaat in een kaak met tanden.

- de vergoeding wordt gebaseerd op basis van de kortst gebruikelijke afstand; - de vergoeding wordt verleend op basis van de kosten van openbaar vervoer in de laagste klasse;

AV-Basis, AV-Standaard en AV-Top: vallen buiten de vergoedingsregeling; AV-Plus en AV-Totaal: 85% tot een maximum van € 500,00.

- indien u gebruik maakt van de (rolstoel)taxi, wordt de vergoeding verleend op basis van de kosten van openbaar vervoer in de laagste klasse; - indien u reist met eigen vervoer, geldt de kilometer-

22


vergoeding van € 0,25 per kilometer. De enkele reisafstand

- de behandeling dient te worden uitgevoerd door een

wordt verminderd met 20 kilometer (40 kilometer retour)

tandarts, kaakchirurg, door het Academisch Centrum

waarvan de kosten voor eigen rekening blijven;

Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) of een centrum voor

- maximaal één bezoek per dag;

bijzondere tandheelkunde.

- bij de declaratie dient onder vermelding van de naam van de opgenomen en bezoekende verzekerde te worden

13.4 Ongevalsdekking tandheelkunde

aangegeven in welk ziekenhuis en gedurende welke

Wij vergoeden de kosten van tandheelkundige hulp,

periode de bezochte verzekerde opgenomen is geweest.

ontstaan ten gevolge van een ongeval tijdens de looptijd van de verzekering.

14.2 Contributie patiëntenvereniging Wij vergoeden de kosten van het lidmaatschap van een


patiëntenvereniging per verzekerde per kalenderjaar.

AV-Standaard, AV-Top en AV-plus: maximaal € 1.500,00 per gebeurtenis;

AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top, AV-Plus en AV-Totaal: 100%

AV-Totaal: maximaal € 2.000,00 per gebeurtenis.

met een maximum van € 20,00.

Voor vergoeding gelden de volgende voorwaarden:


- het tandheelkundig letsel is ontstaan door een ongeval

- het dient een patiëntenvereniging te zijn voor patiënten

tijdens de looptijd van de verzekering;

met een chronische aandoening.

- het ongeval moet binnen 30 dagen bij Zorg en Zekerheid worden gemeld;

14.3 Vergoeding Eigen Bijdrage zittend ziekenvervoer

- de kosten vloeien direct voort uit het ongeval;

Indien u conform de Zorgverzekeringswet recht heeft op

- de dekking van de kosten is beperkt tot twee kalender-

medisch zittend ziekenvervoer, bent u een eigen bijdrage

jaren na het ongeval; - de behandeling vindt plaats door een tandarts,

van maximaal € 85,00 per kalenderjaar verschuldigd. Wij vergoeden de kosten van uw eigen bijdrage:

kaakchirurg of orthodontist. AV-Plus: 100% met een maximum van € 85,00 per kalenderjaar; AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top en AV-Totaal vallen buiten de vergoedingsregeling.

14.4 Vergoeding Eigen Bijdrage Thuiszorg

d. Voor een AV-Plus kan men zich alleen inschrijven onder

Indien u gebruik maakt van een erkende thuiszorg-

voorwaarden 2.2 a, b en c en indien men 18 jaar of ouder is.

organisatie, kunt u te maken krijgen met een eigen

Mogelijk meeverzekerde kinderen onder de 18 jaar

bijdrage. Wij vergoeden de eigen bijdrage:

krijgen een AV-Top aangeboden.

AV-Plus: 100% met een maximum van € 200,00 per

2.3 Weigering van aanvraag

kalenderjaar;

Zorg en Zekerheid kan de aanvraag weigeren indien er

AV-Basis, AV-Standaard, AV-Top en AV-Totaal vallen buiten

eerder sprake is geweest van een verzekering die is

de vergoedingsregeling.

beëindigd omdat de verschuldigde premie niet is voldaan. Tevens kan Zorg en Zekerheid de aanvraag weigeren indien


de verzekering eerder is beëindigd in verband met hetgeen

- u heeft een indicatie voor thuiszorg;

is bepaald in 3.3. b bij het eerste streepje onder 1, 2 en 3.

- de thuiszorg wordt verleend door een erkende thuiszorgorganisatie.

2.4 Aanvaarding van de aanvullende verzekering Door aanvaarding van de aanvullende verzekering neemt

Rubriek C. Verzekeringsvoorwaarden

verzekeringnemer de volledige verantwoordelijkheid op zich en staat deze in voor de juistheid en volledigheid van de aan Zorg en Zekerheid verstrekte mededelingen.

Van de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorg en Zekerheid Verzekeringen u.a.

2.5 Verzwijging Zorg en Zekerheid is geen vergoeding van kosten verschuldigd

1. Algemeen

en is bevoegd de verzekering, zonder inachtneming van een

Regelingen met betrekking tot de in deze verzekerings-

opzegtermijn, op een door haar te bepalen tijdstip te

voorwaarden genoemde onderwerpen welke door Zorg en

beëindigen indien de gegevens op het aanvraagformulier of

Zekerheid afzonderlijk worden voorgesteld, worden geacht

gegevens die op andere (schriftelijke) wijze aan Zorg en

van deze verzekeringsvoorwaarden deel uit te maken nadat

Zekerheid zijn verstrekt onvolledig of in strijd met de

deze aan de verzekerden zijn medegedeeld.

waarheid zijn. Dit geldt tevens indien omstandigheden verzwegen worden welke van dien aard zijn dat de

2 Aanmelding

verzekeringsovereenkomst niet of niet onder dezelfde voorwaarden zou zijn gesloten wanneer Zorg en Zekerheid

2.1 Aanvraag

daarvan kennis had genomen. Dit laat onverkort het recht

De aanvraag voor de verzekering dient schriftelijk, op een

van Zorg en Zekerheid een beroep te doen op nietigheid

door het Bestuur vast te stellen wijze, te geschieden.

van de verzekering conform de toepasselijke bepalingen in

De aanvrager verleent alle medewerking aan Zorg en

Titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek. Indien Zorg en

Zekerheid bij het verkrijgen van inlichtingen of bij onder-

Zekerheid voor de vaststelling van verzwijging onderzoeks-

zoeken die Zorg en Zekerheid noodzakelijk acht voor de

kosten maakt, worden deze kosten op de verzekeringnemer

beoordeling van de aanvraag.

verhaald.

2.2 Voorwaarden inschrijving

2.6 Persoonsregistratie

Als verzekerden voor de Aanvullende Verzekering kunnen

a. De bij de aanvraag, wijziging of beëindiging van de

worden ingeschreven:

verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel

a. Personen woonachtig in Nederland die als verzekerde zijn

nader te overleggen persoonsgegevens worden

ingeschreven bij de Onderlinge Waarborgmaatschappij

opgenomen in de door Zorg en Zekerheid gevoerde

Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid u.a., gevestigd te Leiden;

persoonsregistratie. Op deze registratie is de Wet Bescher-

b. Verzekerden woonachtig in Nederland die beschikken over een zorgverzekering bij een zorgverzekeraar voor zover deze zorgverzekeringen aanbiedt of uitvoert; c. Degenen die daartoe bij besluit van het bestuur van Zorg en Zekerheid zijn toegelaten;

ming Persoonsgegevens van toepassing; b. Zorg en Zekerheid kan uw gegevens, met uitzondering van medische gegevens, verstrekken aan Zorg en Zekerheid Assurantiebemiddeling B.V. om u te informeren over andere activiteiten. Als u geen prijs stelt op informatie over andere activiteiten dan kunt u dit schriftelijk melden bij Zorg en Zekerheid.

23

3. Aanvang en beëindiging van de verzekering

heeft verstrekt met opzet Zorg en Zekerheid te misleiden; b. Indien sprake is van fraude, als bedoeld onder a, heeft

3.1 Ingang verzekering

het verval van recht op vergoeding van de kosten betrek-

De verzekering gaat in op de eerste van de maand volgend

king op de volledig ingediende aanspraak voor vergoe-

op die waarin het verzoek tot aanvraag voor de verzekering

dingen en/of verstrekkingen en daarmee ook voor de

bij Zorg en Zekerheid is binnengekomen.

onderdelen van de ingediende aanspraak waarbij geen feiten en omstandigheden zijn verzwegen of geen onware opgaven zijn gedaan;

3.2 Termijn a. De verzekering gaat in op de datum die op het polisblad/ bewijs van inschrijving als ingangsdatum is vermeld; b. Indien de verzekering ingaat op een andere datum dan

c. Indien Zorg en Zekerheid voor de vaststelling van fraude, als bedoeld onder lid a, onderzoekskosten maakt, worden deze kosten op de verzekeringnemer verhaald.

1 januari, wordt de verzekering afgesloten voor het lopend jaar;

4. Verplichtingen verzekeringnemer/verzekerde

c. Na afloop van de op het polisblad omschreven periode wordt de verzekering stilzwijgend met 1 kalenderjaar verlengd.

4.1 Verplichtingen a. De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht ervoor te

3.3 Beëindiging

zorgen dat iedere wijziging die invloed kan hebben op de

a. De verzekering eindigt:

rechten en plichten die uit de verzekeringsovereenkomst

- na afloop van de overeengekomen termijn indien de verzekeringnemer 2 maanden voor het einde van de

dagen na het tijdstip waarop de wijziging zich heeft

lopende termijn de verzekeringsovereenkomst schriftelijk

voorgedaan, schriftelijk aan Zorg en Zekerheid worden

heeft opgezegd;

meegedeeld;

- op het tijdstip waarop de verzekerde niet langer zijn vaste woonplaats heeft in Nederland; 24

voortvloeien zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen 30

Dergelijke wijzigingen zijn onder meer: - adreswijziging;

- bij overlijden van verzekeringnemer of verzekerde;

- huwelijk, aangaan van een samenlevingsverband;

- bij opzegging door de verzekerde wegens wijziging van

- geboorte en overlijden;

de verzekeringsvoorwaarden, verzekeringspakket en/of de premie, zoals bedoeld in 7.1 en wel op de wijze als in 7.3 is bepaald. b. De verzekering kan door Zorg en Zekerheid worden beëindigd:

- wijziging bank- of gironummer. b. De verzekeringnemer/verzekerde moet erop toezien dat op het polisblad de noodzakelijke wijzigingen zijn aangebracht; c. De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht Zorg en

- door middel van schriftelijke opzegging en met ingang

Zekerheid te informeren omtrent feiten die met zich mee

van een door Zorg en Zekerheid te bepalen tijdstip in

kunnen brengen dat kosten verhaald kunnen worden op

geval van:

(mogelijke) aansprakelijke derden en verstrekt Zorg en

1. onjuiste opgave of verzwijging als bedoeld in 2.5;

Zekerheid kosteloos in dat verband alle benodigde

2. schorsing als bedoeld in 6.1. f onder 1;

inlichtingen en/of medewerking;

3. (poging tot) oplichting, bedrog, het opzettelijk doen

d. Het is de verzekeringnemer/verzekerde niet toegestaan

van onjuiste mededeling(en) en/of andere ernstige

om, zonder schriftelijke akkoordverklaring van Zorg en

misdragingen door de verzekeringnemer/ verzekerde;

Zekerheid, een regeling te (laten) treffen met de

- indien niet meer wordt voldaan aan de voorwaarden voor inschrijving als bedoeld in 2.2; - door opzegging van dan wel ontzetting uit het lidmaatschap door het Bestuur van Zorg en Zekerheid en wel op de dag dat het lidmaatschap deswege eindigt.

aansprakelijke derde of diens verzekeraar met betrekking tot de kosten die door Zorg en Zekerheid zijn of worden vergoed; e. De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht de originele en duidelijk gespecificeerde nota’s bij Zorg en Zekerheid in te dienen voor 31 december van het jaar volgend op

3.4 Fraudevervalbeding

het jaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden.

a. Er bestaat geen recht op vergoeding van de kosten indien

Alleen originele nota’s, of computernota’s die ge-

de verzekeringnemer/verzekerde bij het aanspraak maken

waarmerkt zijn door de zorgverlener, worden in behan-

op vergoedingen en/of verstrekkingen, voor de beoorde-

deling genomen. Er dient gebruik te worden gemaakt van

ling van de aanspraak van belang zijnde feiten en

een door Zorg en Zekerheid te verstrekken, volledig

omstandigheden heeft verzwegen en/of valse opgaven

ingevulde, sticker en/of volledig ingevuld declaratie-

formulier buitenland; f. Alle gevolgen voortvloeiend uit het niet of niet tijdig

artikel 6.1 onder b; c. Indien de verzekeringnemer/verzekerde wil overgaan naar

nakomen van de genoemde verplichtingen zijn voor risico

een pakket met een beperktere dekking dan moet de

van de verzekeringnemer/verzekerde;

verzekeringnemer/verzekerde dit voor 1 december van

g. De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht zich te

enig jaar schriftelijk aan Zorg en Zekerheid kenbaar

onthouden van handelingen waardoor Zorg en Zekerheid

maken. De verzekering wijzigt op 1 januari daarop-

in haar belangen kan worden geschaad. Wanneer de

volgend;

belangen van Zorg en Zekerheid worden geschaad door

d. Indien de verzekeringnemer/verzekerde wil overgaan

het niet nakomen van de hiervoor vermelde verplichtingen

naar een pakket met een uitgebreidere dekking moet de

behoeft Zorg en Zekerheid geen kosten te vergoeden.

verzekeringnemer/verzekerde dit kenbaar maken aan

Wanneer er reeds tot vergoeding is overgegaan kan Zorg

Zorg en Zekerheid. De verzekering wijzigt op 1 januari

en Zekerheid deze vergoedingen terug vorderen. Kennis-

daaropvolgend.

gevingen van Zorg en Zekerheid aan de verzekeringnemer, gericht aan diens laatst bekende adres, worden

6. Premie

geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 6.1 Premiebetaling 4.2 Vrije keuze

a. Premie is verschuldigd voor elke verzekerde. Het bedrag

De verzekerde is vrij in de keuze van zorgverlener/zorgver-

wordt vastgesteld door het Bestuur, gehoord de Leden-

lenende inrichting of instantie, tenzij anders bepaald in de

raad;

voorwaarden.

b. Verzekerden jonger dan 18 jaar zijn geen premie verschuldigd indien één van de ouders ook een aanvul-

5. Dekking

lende verzekering heeft afgesloten bij Zorg en Zekerheid. Indien geen van de ouders een aanvullende verzekering

5.1 Dekking gedurende de looptijd

heeft afgesloten dan is het de verzekerde jonger dan

a. Er bestaat uitsluitend recht op verstrekkingen c.q.

18 jaar premieplichtig conform artikel 6.1. onder a;

vergoeding van kosten die zijn gemaakt gedurende de

c. De premie is, per door het Bestuur te bepalen tijdvak, bij

looptijd van de verzekeringsovereenkomst. De datum van

vooruitbetaling verschuldigd en moet op een door het

de behandeling of levering zijn bepalend voor de vast-

Bestuur te bepalen wijze worden betaald;

stelling van het recht op vergoeding. Een en ander met

d. Het is de verzekeringnemer/verzekerde niet toegestaan

inachtneming van hetgeen is bepaald in de artikelen 2.5,

de premie te verrekenen met de door Zorg en Zekerheid

6.1g onder 1;

te verlenen uitkeringen;

b. De dekking is beperkt tot de bedragen als aangegeven in de polisvoorwaarden; c. De inhoud, omvang, duur en wijze van verkrijging van

e. De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht tot tijdige premiebetaling en kan zich, onder meer bij ingebrekestelling wegens het niet betalen van de premie op de

verstrekking en/of vergoedingen worden door het Bestuur

vervaldag, nimmer beroepen op het feit dat de premie

vastgesteld, gehoord de Ledenraad. De verstrekkingen en/

niet tijdig is geïnd;

of vergoedingen worden via de polisvoorwaarden

f. De verplichting tot premiebetaling gaat in op de ingangs-

bekendgemaakt aan de verzekeringnemer/verzekerde op

datum en eindigt op de datum van beëindiging van de

een door het Bestuur te bepalen wijze.

verzekering. Bij ingang of beëindiging van de verzekering op een andere dag dan de eerste dag van de maand

5.2 Pakketkeuze

wordt de premie berekend alsof de verzekering was

a. De verzekeringnemer/verzekerden kunnen kiezen voor

ingegaan of beëindigd op de eerste dag van de maand

verschillende aanvullende verzekeringen. Het is niet

volgend op de dag van ingang of einde van de verze-

mogelijk om gelijktijdig voor meer dan één pakket

kering;

verzekerd te zijn; b. Kinderen die beschikken over een verzekering van de

g. 1. Indien de verzekeringnemer/verzekerde niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie

Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorg en Zekerheid

kan Zorg en Zekerheid schriftelijk aanmanen tot een

Verzekeringen u.a. volgen het meest uitgebreide pakket

betaling binnen 30 dagen. Bij het niet voldoen binnen

van de ouders indien en zover deze beschikken over een

deze termijn wordt de dekking geschorst vanaf de

verzekering van de Onderlinge Waarborgmaatschappij

vervaldag van de premie. De verzekeringnemer/

Zorg en Zekerheid Verzekeringen u.a.. Dit met inacht-

verzekerde blijft verplicht de premie te voldoen. Zorg

neming van hetgeen bepaald is in artikel 2.2 onder d en

en Zekerheid kan de verzekering beëindigen en/of de

25

premieschuld verrekenen met de door Zorg en Zeker-

beëindiging van de verzekering van de verzekeringnemer/

heid te verlenen uitkeringen ten laste van deze

verzekerde ontvangen, dan wordt de verzekering geconti-

verzekering;

nueerd op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe

2. Aanspraken op vergoedingen en/of verstrekkingen

premie.

herleven weer op de dag volgend op die waarop het verschuldigde bedrag inclusief de kosten door Zorg en

7.5 Geen recht van opzegging

Zekerheid is ontvangen. Voor de kosten waartoe de

De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering is niet

noodzaak of de verwachting om deze te maken zich

van toepassing:

heeft geopenbaard in de tijd dat de dekking van de

a. Bij een herziening van de voorwaarden en/of premie, die

verzekering was geschorst in verband met pre-

voortvloeit uit wettelijke regelingen of bepalingen,

mieachterstand, is Zorg en Zekerheid geen vergoeding

daaronder begrepen een wijziging van de omvang van de

verschuldigd.

zorg waarop krachtens de Zorgverzekeringswet of AWBZ

h. Als Zorg en Zekerheid maatregelen treft tot incasso van haar vordering komen de daaruit voortvloeiende kosten zowel in als buiten rechte, voor rekening van de degene die de premie verschuldigd is. De buitengerechtelijke kosten worden ten minste gesteld op een minimum

aanspraak bestaat; b. Bij een verlaging van de premie en/of vermeerdering van de dekking; c. Bij een herziening die onmiddellijk voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens van een verzekerde.

bedrag van € 15,00. De buitengerechtelijke kosten zijn verschuldigd vanaf het moment waarop degene die de

8. Uitsluitingen

premie is verschuldigd in gebreke is.

U heeft geen recht op vergoeding van de kosten: a. Indien deze een gevolg zijn van of verband houden met

7. Wijziging van de premie en/of voorwaarden

opzet of grove schuld van de verzekerde of als zij het gevolg zijn van of verband houden met enig misdrijf

7.1 Wijziging Zorg en Zekerheid heeft het recht de voorwaarden en/of 26

waaraan de verzekerde opzettelijk heeft deelgenomen; b. Indien deze een gevolg zijn van of verband houden met

premie van de bij Zorg en Zekerheid lopende verzekering en

een gewapend conflict, actieve deelname aan burger-

bloc dan wel groepsgewijs te wijzigen. De wijzigingen

oorlogen, onlusten in binnen- en/of buitenland, oproer,

worden op een door Zorg en Zekerheid vast te stellen

opstand, rellen en opstoten, muiterij;

datum doorgevoerd. Zorg en Zekerheid maakt, eventueel op premienota’s, de wijzigingen bekend.

c. Indien deze een gevolg zijn van of verband houden met terrorisme voor zover niet anders is bepaald in het Clausuleblad terrorismedekking van de Nederlandse

7.2 Kennisgeving wijziging

Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden NV.

Zorg en Zekerheid zal, voor de datum van ingang van de

Het clausuleblad is op 6 januari 2005 gedeponeerd bij de

wijziging van de voorwaarden en/of premie, deze wijzigingen

Rechtbank Amsterdam onder nummer 6/2005 en op 17

bekend maken aan verzekeringnemer/verzekerde tenzij het

januari 2005 onder nummer 27178761 bij de Kamer van

wijzigingen van ondergeschikte aard betreft die een

Koophandel Amsterdam. Het clausuleblad is te raad-

vermeerdering van de rechten van de verzekerde inhouden.

plegen op www.terrorismeverzekerd.nl en www.zorgenzekerheid.nl. Ook kunt u voor deze informa-

7.3 Recht van opzegging

tie contact opnemen met Zorg en Zekerheid via het

De verzekeringnemer/verzekerde die zich met de gewijzigde

telefoonnummer (071) 5 825 825 of een bezoek brengen

voorwaarden en/of premie niet kan verenigen, kan door

aan onze winkels;

opzegging de verzekering beëindigen. De verzekering-

d. 1. Indien de schade is veroorzaakt door, opgetreden bij of

nemer/verzekerde moet dit verzoek tot beëindiging van de

voortgevloeid uit een atoomkernreactie, onverschillig

verzekering binnen 30 dagen nadat de wijziging door Zorg

hoe deze is ontstaan;

en Zekerheid bekend is gemaakt schriftelijk en aangetekend

2. De uitsluiting in 8d.1 geldt niet met betrekking tot

bij Zorg en Zekerheid indienen. Zorg en Zekerheid beëindigt

schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich

de verzekering met ingang van de datum van de wijziging

buiten de kerninstallatie bevinden en gebruikt worden

met restitutie van de reeds voldane premie.

of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische,

7.4 Voortzetting verzekering

wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden mits er

Heeft Zorg en Zekerheid voor de 31ste dag na de bekend-

een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van

making van de wijziging geen schriftelijk verzoek tot

kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het

zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder ‘kerninstallatie’ wordt verstaan een kerninstallatie in de zin

Rubriek D. Waar kunt u terecht voor informatie?

van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979225); 3. Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse

Heeft u vragen dan kunt u onze medewerkers van het Contact Center bellen. Zij zijn op werkdagen bereikbaar van

wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is,

08.00 tot 18.00 uur op telefoonnummer:

vindt hetgeen is bepaald in 8d.2 geen toepassing;

(071) 5 825 825. Ook kunt u een bezoek brengen aan één van onze winkels of kijken op onze website

f. Indien en voor zover u daarop aanspraken heeft in-

www.zorgenzekerheid.nl voor meer informatie.

gevolge de Zorgverzekeringswet of AWBZ; g. Indien de kosten gemaakt zijn buiten Nederland met uitzondering van de kosten zoals bedoeld in Rubriek B 3.

Hoe krijgt u uw nota vergoed? - bewaar alle originele nota’s zorgvuldig; - plak een sticker op uw originele nota en vul uw gegevens

9. Dubbele dekking a. U kunt geen aanspraak maken op vergoeding of verstrekkingen indien de kosten zijn ontstaan door ziekten en/of ongevallen en de verzekerde krachtens een wettelijk geregelde verzekering, een regeling van overheidswege,

hierop in. Bewaar een kopie voor uw eigen administratie; - dien uw originele nota in bij Zorg en Zekerheid; - de inzendtermijn voor nota’s loopt tot 31 december van het kalenderjaar ná het jaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden;

enigerlei subsidieregeling of - ware de onderhavige

- originele nota’s blijven in bezit van Zorg en Zekerheid.

verzekeringsovereenkomst niet gesloten - een andere dan

Voor een aantal medische behandelingen dient u vóóraf

deze overeenkomst voor de daaruit voortvloeiende

toestemming aan te vragen. Lees dit boekje met de polis-

kosten aanspraken kan doen gelden;

voorwaarden dus zorgvuldig door.

b. Deze verzekering geldt slechts als excedent boven de dekking die onder de lid a. genoemde verzekeringen en

Uitbetaling vindt plaats op het rekeningnummer dat staat

regelingen is verleend of zou zijn verleend, indien de

op het polisblad. 27

onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan. U kunt uw nota’s sturen naar: 10. Geschillen Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing.

Zorg en Zekerheid

Wanneer u het niet eens bent met een beslissing met

Team Betaling aan Verzekerden

betrekking tot de uitvoering van deze verzekering kunt u

Postbus 400

schriftelijk, binnen 12 weken nadat de beslissing aan u is

2300 AK Leiden

meegedeeld, een klacht indienen bij: Declareren van nota’s buitenland Zorg en Zekerheid

Bij de declaraties uit het buitenland moet u naast de

t.a.v. de Klachtencommissie

originele nota ook een declaratieformulier indienen.

Postbus 400

Dit formulier is verkrijgbaar bij Zorg en Zekerheid.

2300 AK Leiden

De originele nota tezamen met het declaratieformulier kunt u toesturen naar:

Indien u het niet eens bent met de beslissing die Zorg en Zekerheid heeft genomen over uw klacht of u heeft binnen

Zorg en Zekerheid

1 maand na het indienen van de klacht geen reactie ontvan-

Team Buitenland

gen, heeft u de mogelijkheid zich te wenden tot:

Postbus 400 2300 AK Leiden

Ombudsman Zorgverzekeringen Postbus 291 3700 AG Zeist 11. Slotbepaling In gevallen die niet in deze verzekeringsvoorwaarden geregeld zijn, beslist het bestuur. Aldus door de Ledenraad vastgesteld op 6 september 2006 met ingang van 1 januari 2007.

Polisvoorwaarden Aanvullende Verzekering

Recommend Documents