Plicní fibróza na dřeň

1 Pořadatel Plicní klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové

2. 12. 2014

Plicní fibróza na dřeň

3

Termín konání. 2.prosince 2014 Místo konání.

Studijní a vědecká knihovna Hradec Králové



Hradecká 1250/2



500 03 Hradec Králové

Odborný garant. MUDr. Vladimír Bartoš Plicní klinika FN Hradec Králové Přednášející.

MUDr. Vladimír Bartoš



Plicní klinika FN Hradec Králové



MUDr. Helena Hornychová, Ph.D.



Fingerlandův ústav patologie FN Hradec Králové



MUDr. Michal Hrnčiarik



Plicní klinika FN Hradec Králové



MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.



Plicní klinika FN Hradec Králové



MUDr. Eva Kočová



Radiologická klinika FN Hradec Králové



Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D.



Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci



MUDr. Jakub Novosad, Ph.D.



Ústav klinické imunologie a alergologie FN Hradec Králové



MUDr. Vratislav Sedlák, Ph.D.



Plicní klinika FN Hradec Králové

Organizační zajištění akce. HANZO Production, spol. s r.o. Malé náměstí 110 500 03 Hradec Králové Vzdělávací akce je pořádána dle Stavovského předpisu ČLK č. 16 a ohodnocena 6 kredity pro lékaře.

4

Organizační výbor vyjadřuje poděkování firmám a společnostem za vstřícný přístup a podporu semináře Plicní fibróza na dřeň

GENERÁLNÍ PARTNER

PARTNER AstraZeneca Czech Republic s.r.o. Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Fresenius Kabi s.r.o. GlaxoSmithKline, s.r.o. Linde Gas a.s. MR Diagnostic s.r.o.

5

Program semináře 8.00-9.00 9.00-9.15 9.15-11.00

Blok I - Úvod do problematiky intersticiálních plicních procesů (IPP) Úvod do problematiky intersticiálních plicních procesů (IPP), 15 min jejich dělení, terminologie MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové Principy diagnostiky intersticiálních plicních procesů MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové

15 min

Organizace péče o pacienty s intersticiálními plicními procesy v ČR, centra, registr IPF MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové

20 min

Diskuse 10 min Kávová přestávka Blok II - Diagnostika idiopatické plicní fibrózy (IPF) Idiopatická plicní fibróza - úvod, epidemiologie, 15 min etiopatogeneze onemocnění, prognóza MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové Pohled rentgenologa na idiopatickou plicní fibrózu MUDr. Eva Kočová, Radiologická klinika FN Hradec Králové

20 min

Pohled patologa na idiopatickou plicní fibrózu 20 min MUDr. Helena Hornychová, Ph.D., Fingerlandův ústav patologie FN Hradec Králové Pohled imunologa na idiopatickou plicní fibrózu MUDr. Jakub Novosad, Ph.D., Ústav klinické imunologie a alergologie FN Hradec Králové

20 min

Pohled ošetřujícího pneumologa na idiopatickou plicní fibrózu – shrnutí MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové

20 min

Diskuse 10 min

6

Program semináře 11.00-11.15 Kávová přestávka 11.15-12.20 Blok III - Farmakologická léčba idiopatické plicní fibrózy Současná i budoucí farmakologická léčba stabilní IPF, 30 min problematika časného záchytu MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové Léčba pacienta s IPF na JIP, problematika akutních exacerbací IPF 25 min MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., Plicní klinika FN Hradec Králové Diskuse 10 min 12.20-13.30 Obědová přestávka spojená s praktickými ukázkami Ukázky metod domácí léčby kyslíkem Vyšetřovací metody v diagnostice intersticiálních plicních procesů Základy rehabilitace u pacientů s IPF, simulace pocitů pacienta s IPF 13.30-14.50 Blok IV - Nefarmakologická léčba idiopatické plicní fibrózy Výživa a preventivní protiinfekční opatření u pacientů s plicní fibrózou MUDr. Vratislav Sedlák, Ph.D., Plicní klinika FN Hradec Králové Domácí terapie kyslíkem u pacientů s plicními fibrózami MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové Rehabilitace u pacientů s plicními fibrózami Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci Transplantace plic u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové Paliativní péče u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou MUDr. Michal Hrnčiarik, Plicní klinika FN Hradec Králové 14.50-15.00 Kávová přestávka

15 min

15 min

20 min

15 min

15 min

7

Program semináře 15.00-17.00

Blok V - Interaktivní blok aneb co jste si zapamatovali Interaktivní kasuistiky s hlasováním MUDr. Vladimír Bartoš, Plicní klinika FN Hradec Králové Idiopatická plicní fibróza očima pacienta (video) Diskuse a zakončení semináře

60 min

10 min

Intersticiální plicní procesy-IPP

1. Úvod do problematiky intersticiálních plicních procesů (IPP),

jejich dělení, terminologie

- skupina více jak 160/200 onemocnění - velmi heterogenní skupina chorob - často vzácné i velmi vzácné choroby -

-

- ,,vzácné choroby“ v EU = prevalence pod 1: 2000 (tj. pod 50/100 000 obyvatel,…) - upraveno legislativou EU a nyní i ČR (Národní strategie pro vzácná onemocnění 2010–2020 v České republice)

⇒ sledování v centrech

- Diagnostika, léčba často náročná a individualizovaná (otázka nutnosti přesnosti dg x rizika plynoucí z diagnostiky pro pacienta) - Léčba závislá nejenom na typu choroby ale i na aktivitě IPP a celkovém stavu pacienta (PS) 1

Novinky v IPP – nyní přibývá

-

léčba: - i u IPP přístup ,, medicíny založené na důkazech“ - biologická léčba, Tx plic, DDOT,…

2

Intersticiální plicní procesy (IPP)

- Nová mezinárodní doporučení 2011, 2012,… - IPF, LAM,…(ERS+ATS,..) - Výsledky studií o plicních zánětech, nových léčivech,… + lokální studie, doporučení,….. X

- málo časté choroby, malé soubory, rizika systémových chyb (rozdílnosti genetiky, populací, diagnostiky i léčby…)

§ nové klasifikace § různá dělení § definice § standardy § přístupy k nemocným,….

- ⇒ založena

sekce pro IPP při ČPFS a centra IPP ⇒ specialisté na IPP i v ČR 3

Dělení IPP dle etiologie

Dělení IPP dle četnosti výskytu

♦ Ze známé příčiny (35% ILDs) -

Infekční (viry, baktérie, mykózy, paraziti) Nádory (lymfomy, leukémie, karcinomatózy, BAC…) Organické a anorganické prachy/antigeny (EAA, pneumokoniózy, …) Vrozené vady (tuberózní skleróza, neurofibromatóza,..) Metabolické (m. Gaucher,..) Postradiační Poruchy hemodynamiky (kardiální, renální selhání) Toxické a polékové (amiodaron, busulfan, metotrexát, biologická léčba..)

♦ Z neznámé příčiny (65% ILDs) (IPF, sarkoidóza, systémová onemocnění pojiva, m. Crohn, vaskulitis…)

4

5

v užším smyslu IPP

♦ Relativně četná (sarkoidóza, IPF) ♦ Relativně méně četná (EAA, polékové) ♦ Vzácná (LAM, granulomatóza z Langerhansových bb,…)

6

Dělení IPP patologicko-anatomicky ♦ Procesy granulomatózní (sarkoidóza, silikóza,

Dělení IPP dle klinického průběhu ♦ Akutní IPP (intoxikace, polékové, akutní EAA, AIP, vaskulitis-DAH..)

vaskulitidy, EAA,…)

♦ Subakutní IPP

♦ Procesy zejména s plicní fibrózou (IPF, systémová onemocnění pojiva, postradiační, ARDS,…)

♦ Chronické IPP (fibrotizující x nefibrotizující) (IPF, NSIP, COP, DIP, RB-ILD, LIP, chron. EAA, pneumokoniózy, kolagenózy…..)

♦ Procesy s přítomností granulomů i fibrózy (chronická EAA, infekce…) 7

8

Klasifikace IPP 4 skupiny 1/ Idiopatické intersticiální pneumonie (IIP)

Klasifikace IPP

klinické jednotky IPF, NSIP, COP, DIP, RB ILD,AIP, LIP

2/ IPP ze známých příčin

4 skupiny

klinické jednotky

1/ ,,Idiopatické“intersticiální pneumonie (IIP)

pneumokoniózy, EAA, polékové, postradiační, poruchy hemodynamiky

3/ Granulomatózní procesy

sarkoidóza, plicní vaskulitidy, histiocytóza X

4/ Jiné vzácné IPP s typickým klinickým, radiologickým a histologickým nálezem

lymfangioleiomyomatóza, alveolární proteinóza,… 9

akutní subakutní vliv kouření

IPF (55%) NSIP (25%) RB ILD (10%) DIP (5%) COP (3%) LIP (1%) AIP (1%) chronické 10

Závěr

Idiopatické intersticiální pneumonie (IIP)

♦ IPP - existují, heterogenní skupina chorob 1/ Hlavní idiopatická intersticiální pneumonie - IPF, NSIP, COP, DIP, RB ILD, AIP

2/ Vzácné idiopatická intersticiální pneumonie - LIP, CPFE(idiopatická pleuropulmonální fibroelastóza)

♦ IPP – nutno na ně myslet ♦ Klasifikace IPP se neustále vyvíjí ♦ Při podezření na IPP odeslat pacienta k pneumologovi

♦ Přesné terminologické zařazení zpravidla úkol pro pneumologa

♦ Při časné a správné diagnostice IPP již máme

3/ Neklasifikovaná idiopatická intersticiální pneumonie Travis WD et.al Am. J.Respir. Crit Care Med 2013, 188, 733-46 11 2013 ATS/ERS klasifikace

terapeutické možnosti léčby pro pacienty s IPP

12

Klinika IPP ♦ - často velmi podobná

2. Principy diagnostiky intersticiálních plicních procesů

- narůstající námahová dušnost (postupný nárůst i akutní) kašel (zpravidla suchý x produktivní u BE), … pleuritické bolesti hemoptýza - někdy flu like sy,…. - příznaky systémového onemocnění pojiva – kloubní, svalové, kožní projevy, teploty,…Raynaudův fenomén, ….projevy aspirací, GERD,….. - příznaky respirační insuficience – cyanóza, otoky DKK - celkové příznaky – únava, hubnutí, teploty……

1

2

3

4

Anamnéza IPP ♦

- RA: + u sarkoidóz, SOP, EAA … - OA: cave onemocnění ledvin, jater, srdce - EA: cestovní anamnéza + TBC + HIV - TA: kouření - DIP, RBILD, IPF, PHLB, vaskulitis, RA, … inhalační i iv drogy - GA - PA: expozice organické i anorganické Ag - SA: dtto - FA: polékové IPP (www.pneumotox.com) + radiace…

Zobrazovací metody

Fyzikální nálezy u IPP

♦ RTG hrudníku

♦ Fyzikální vyšetření

ZP+bočná projekce

- často falešně negativní - ,, norma“ - hodnocení (změny ,,parenchymu „ + ,,hily“ + ,,srdce“ + ,,mediastinum“ + pleurální syndrom) - změny často necharakteristické - často málo citlivé k hodnocení dynamiky

– plicní nález: 0 či krepitus/chrůpky vzácně pískoty, vrzoty

- paličkovité prsty, nehty tvaru hodinového sklíčka - cyanóza - projevy systémových onemocnění pojiva

♦HRCT plic - základ diagnostiky - inspirační/exspirační scany, poloha na břiše - + často typické nálezy pro jednotlivá IPP + hodnocení rozsahu změn, vývoje v čase, komplikací,… - radiace, cena ♦ UZ břicha ♦ PET/CT, Ga scintigrafie 5

♦ UZ srdce (vady, EF, PH, endokarditis,..)

6

Cytologické a bioptické metody

Laboratorní diagnostika

♦Bronchoskopie - základ v dg. a zejména dif.dg. (th BAL)

♦- nálezy zpravidla necharakteristické

- vyloučení endobronchiální patologie (TU, TBM, vředy, stenózy..)

+

- odchylky v Ko + diff (eo syndromy) - biochemie – funkce ledvin, jater, CK, CRP, prokalcitonin,….

+ autoprotilátky: ANA, ENA, ds DNA, RF, aCCP, ANCA, antifosfolipidové protilátky,….(Scl-70 - ↑ IPP, ACA - ↑ PH,..)

+ stanovení imunokompetence - imunoglobuliny IgM,G,A,E - specifické protilátky ve třídě IgG proti vyvolávajícímu antigenu (EAA) 7

♦ Transparietální plicní biopsie pod CT/UZ kontrolou

8

Funkční vyšetření plic

Bronchoalveolární laváž (BAL)

♦ Spirometrie – jen orientační vyšetření

- prováděna zpravidla z míst maxima změn na HRCT

- u IPP u časných forem falešně negativní/normální

♦ Kompletní funkční vyšetření plic =

Provedení a metodika:

- spirometrie + bodypletysmografie + transfer faktor CO +

- bronchoskop se zaklíní co nejdistálněji do průdušky v místě největšího nálezu na HRCT plic, poté se postupně aplikuje do plíce 50 ml ohřátého fyziologického roztoku na 37 st. C s následným jeho odsátím, vše se opakuje 4x za sebou - získaná tekutina bývá označována jako BAT (BALF), (odpovídá výplachu plicního parenchymu) - ta se dále vyšetřuje cytologicky, imunofenotypizačně, mikrobiologicky,…

Funkční diagnostika -

♦ Endobronchiální biopsie sliznic – EBB- (vaskulitis, granulomatózy,….) ♦ Bronchoalveolární laváž – BAL - cytologie, imunofenotypizace, mikrobiologie, …. - stanovení typu alveolitidy, buněčnosti, vyloučení hemoragie,… ♦ Transbronchiální klíšťková biopsie-TBLB - biopsie parenchymu, pozitiva i rizika, zpravidla prováděna až při nevýtěžnosti předchozích metod ♦ - Transbronchiální kryobiopsie – větší vzorky ♦ Transkarinální jehlové punkce ♦ Endobronchiální ultrasonografie – EBUS - s cílenými biopsiemi

síla respiračních svalů - základ ve funkční diagnostice + přesné, levné, citlivé, sledování vývoje změn, bez radiace,… - nutnost spolupráce pacienta - vývoj změn zpravidla u IPP: ↓TLco → ↓VC, ev. ↓Tiff → RVP, ev. OVP, KVP → respirační insuficience - zpravidla restrikční ventilační porucha (vzácněji OVP či KVP) s omezeným TLco - 6MWT – časný záchyt latentní respirační insuficience,… 10 - spiroergometrie

Hodnocení efektu léčby IPP formální ATS/ERS kritéria

Funkční vyšetření plic (6MWT) á 3-6 měsíce Hodnocení efektu léčby Klinika – symptomy (dušnost) + infekční či jiné komplikace Plicní funkce - TLC, FVC (-10%), TLCO (-15%) 6MWT, sat. O2 po námaze HRCT – progrese fibrózy, AE či relapsy IIP

Zlepšení: (přítomny alespoň 2 znaky) 1/ zlepšení klinického stavu (zlepšení tolerance námahy, dušnosti, kašle) 2/ zlepšení nálezu na RTG či HRCT 3/ zlepšení alespoň 2 bodů a/ zvýšení TLC či VC o 10 % a více (alespoň 200 ml) b/ zvýšení TLCO o 15 % a více c/ zlepšení saturace O2 o 4 % nebo 4 mmHg nebo pO2 po 6MWT

Stabilizace stavu : - při odezvě: 1/ v TLC či VC o 10 % nebo méně než 200 ml, 2/ zlepšení méně než 15 % v TLCO, 3/ žádná změna v saturaci či pO2 po 6MWT

Zhoršení:

11

1/ zhoršení dušnosti či kašle 2/ zhoršení HRCT, voština, plicní hypertenze 3/ zhoršení plicních funkcí (alespoň ve 2 bodech) a/ pokles TLC či VC o více jak 10% b/ pokles TLCO o více jak 15% c/ zhoršení sat O2

12

Stanovení dg IPP

Chirurgické verifikace

- klinickou diagnózu stanovuje klinik - syntéza všech výsledků, tj. - klinický obraz + obraz na HRCT + BAL + plicní biopsie,.. - často není žádná zlatá metoda v dg IPP

♦ Chirurgické histologické verifikace - zatíženy riziky celkové anestézie, operace - tj. rizika morbidity i mortality ⇒ indikovány u nejednoznačných nálezů - indikace zpravidla z meziklinických seminářů – počty vzorků,…⇒ výsledky konkordantní i diskordantní - nutné provést u pacientů se suspekcí na malignitu s nejednoznačnými nálezy, kde definitivní diagnóza mění terapeutický postup - vždy nutno zohlednit: celkový stav pacienta komorbidity plicní funkce benefit výkonu x rizika výkonu názor pacienta,….

♦Anamnéza

(kompletace všech výsledků a jejich shoda/neshoda se zvažovanou dg, dg per exclusionem)

- v případě diskordantních nálezů (zejména v histologii) se léčba řídí dle závažnějšího typu IPP

13

- výhodné stanovení dg na kolektivních seminářích (pneumolog + radiolog + patolog) - stanovení správné dg- dynamický proces, tj. vývoj v čase14

Diagnostika IPP

Závěr ♦ Diagnostika IPP není složitá

♦ Fyzikální vyšetření ♦ RTG hrudníku, HRCT

♦ Existují úskalí diagnostiky ⇒ do rukou pneumologa ♦ Vždy zahrnuje syntézu všech výsledků, dif. dg.,

plic, UZ břicha

♦ UZ srdce ♦ FBS + BAL, transbronchiální biopsie, TPP ♦ Funkční vyšetření plic + 6MWT, KP ♦ PET/CT, Ga scintigrafie ♦ Revmatologický a imunologický screening - ANA, ENA, ANCA, RF, CIK,… ♦ Chirurgická histologická verifikace, ……. PL, spádový pneumolog nebo jiný specialista spádový pneumolog nebo centrum centrum

často dg per exclusionem

♦ Často není zlatá metoda v diagnostice

♦ Přednost neinvazivních, semiinvazivních metod před invazivními

♦ Rychlost diagnostiky často ovlivní prognózu nemocného ♦ Nutnost mezioborové spolupráce 15

16

Intersticiální plicní procesy-IPP

Organizace péče o pacienty s intersticiálními plicními procesy v ČR, centra, registr IPF

1

Centra pro IPP v ČR (10) 1) Pneumologická klinika 1.LF UK Thomayerova nemocnice Praha+ I.Klinika TRN 1. LF UK Všeobecná Fakultní nemocnice Praha + Klinika pneumologie a hrudní chirurgie Nemocnice Na Bulovce- M. Vašáková, M. Šterclová, J. Homolka, L. Lacina 2) Pneumologická klinika 2.LF FN Motol Praha - F. Petřík, P. Lisá 3) Klinika TRN FN Plzeň - R. Bittenglová 4) Plicní klinika FN Hradec Králové + Oddělení TRN Pardubice - V. Bartoš, V. Havel, R. Králová 5) Klinika plicních nemocí a TBC FN Olomouc + Pneumologicko alergologické odd Kroměříž - V. Kolek, V. Lošťáková, M. Žurková, J. Pšíkalová 6) Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno + Plicní oddělení nemocnice Znojmo + Plicní oddělení nemocnice Jihlava - I. Binková, M. Doubková, J. Kervitzer, T. Snížek 7) Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice o.z., Oddělení plicních nemocí a Tbc, Ústí n.Labem -P. Reiterer 8) Plicní oddělení Nemocnice České Budějovice a.s. - H. Šuldová 9) Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí, Fakultní nemocnice Ostrava + Plicní odd. Nemocnice Nový Jičín a.s. - M. Plačková, R. Tyl 3 10) Plicní oddělení, Krajská nemocnice T. Bati a.s., Zlín - V. Řihák

- skupina více jak 160-200 onemocnění - velmi heterogenní skupina chorob - často vzácné i velmi vzácné choroby - ,,vzácné choroby“ v EU = prevalence pod 1: 2000 (tj. pod 50/100 000 obyvatel,…) - upraveno legislativou EU a nyní i ČR (Národní strategie pro vzácná onemocnění 2010–2020 v České republice)

-

Např. nejčastější IPP - sarkoidóza IPF

incidence 4 / 100 000 1-2 / 100 000

⇒ zkušenosti jedince/lékaře v terénu s dg a léčbou IPP malé…… ⇒ tendence odesílat pacienty k pneumologům….. ⇒ specializovaní pneumologové….. ⇒ → center pro dg a léčbu pacientů s IPP

Cíl center - rychlá a správná dg a th pacientů s IPP - dostupnost moderních postupů a léčiv - vzájemné vzdělávání, domluva, standardy - databáze - kumulace pacientů ⇒ větší zkušenosti - efektivní spolupráce s Tx sekcí ČPFS - spolupráce se spádovými PNE, internisty, časný záchyt IPP

4

Centra pro IPP v ČR

- Požadavky na centrum:

- Požadavky na centrum: - Diagnostika:

- kvalifikovaný personál - minimálně 2 lékaři pneumologové specializující se na IPP a min. 1 z nich člen sekce IPP - personál centra: lékaři, NLP, fyzioterapeut, klinický psycholog, nutricionista, administrátor - spolupracuje s Tx centrem - dispenzarizace > 200 pacientů s IPP

2

Centra pro IPP v ČR

Centra pro IPP v ČR - při universitní či krajské nemocnici - komplexní centra, přidružená pracoviště

prevalence 1-100 / 100 000 1-30 / 100 000

- HRCT (erudovaný rentgenolog v IPP) (HRCT,PET/CT,...) - bronchologie včetně BAL a TBLB - funkční diagnostika (spiro+body, difuze, 6MWT, KP,..) - patologie ( pneumopatolog) - laboratorní dg (revmatologie, imunologie, …) - hrudní chirurgie + ostatní odbornosti - ORL, revma, nefro, kardio, gastro, hemato, osteo, endokrino,..

Centra pro IPP v ČR

Sekce pro IPP při ČPFS

- Požadavky na centra: - Lůžkové zázemí včetně JIP - Schopnost a dostupnost meziklinické spolupráce – meziklinické/mezioborové semináře - Dostupnost komplexní léčby farmakologické i nefarmakologické

- Otevřena všem členům ČPFS se zájmem o IPP ! - Cíl: - sblížit/sjednotit dg, th a dispenzarizaci pacientů s IPP v ČR ⇒ nová doporučení - IPF, sarkoidóza, LAM, EAA,… (na stránkách ČPFS) - získat včas pro pacienty s IPP nová léčiva - zapojení do klinických studií, výzkum - nabídnout komplexní péči o pacienty s IPP ⇒ založit a rozvíjet centra pro pacienty s IPP - www.pneumologie.cz/standardy péče/ IPP 7

Které pacienty neposílat do center ?

Které pacienty zejména poslat do centra ?

♦Terminální IPF, kterým nelze nabídnout ani transplantaci

♦IPF ♦ Ostatní idiopatické IPP schopné léčby ♦ Vzácné a velmi vzácné IPP – LAM, tuberózní skleróza, histiocytóza X, hemosideróza,….. ♦ Komplikované IPP u kterých selhávají současné th a dg postupy (komplikované sarkoidózy,..) ♦ Mladé pacientky, které plánují graviditu, příp. gravidní ♦ Pacienty s IPP potenciální kandidáty transplantace či k indikaci kapalného kyslíku ♦ IPP se kterými nemají spádový PNE zkušenosti + pacienti kteří nereagují adekvátně na standardní dg a th

Registr IPF v ČR - anonymizovaná databáze - výzkumná databáze - povinná pro pacienty s IPF na biologické léčbě - podrobná data o dg a léčbě pacientů s IPF ⇒ analýzy správnosti diagnostických a terapeutických postupů u pacientů s IPF + mortalitní data,….. - převzat i jinými státy EU

ani DDOT kapalným O2

♦ Pacienty odmítající dg a léčbu ♦ Pacienty odmítající cestování do centra, nebo kteří již nejsou schopni cestovat

♦ x starší vitální pacienti nejsou kontraindikováni pro péči v centru 9

10

Meziklinické semináře - Stanovení dg u pacienta s IPP často obtížné - klinickou diagnózu stanovuje klinik - klinický obraz + obraz na HRCT + BAL + plicní biopsie + lab. screening…

- často není žádná zlatá metoda v dg IPP

- výhodné stanovení dg na meziklinických seminářích (pneumolog + radiolog + patolog)

Meziklinické semináře na Plicní klinice FN HK - pneumologové - + rentgenologové + pneumopatolog + pneumoonkolog + onkologové + nuklearisti + hrudní chirurg + anesteziolog - každý týden ve středu od 14 hod na Plicní klinice - Ø 3-8 IPP/týden tj. 200-300 pacientů s IPP/rok - emailové a tel. konzultace pacientů s IPP Ø 10 pacientů s IPP/týden konzultovaných se spádovými pneu

Závěr ♦ Myslet na IPP ♦ Včas odeslat pacienta k pneumologovi ♦ Stupňovitost péče: 1/ PL, jiný specialista 2/ ⇒ spádový pneumolog 3/ ⇒ klinika/centrum pro IPF

♦ Centra pro IPP v ČR ♦ V centrech dostupnost komplexní dg a terapeutických možností x finanční limity i v centrech

♦ Nutnost vzájemné spolupráce 14 ♦ kontakty: vladimir.bartos&fnhk.cz, vit.havel&fnhk.cz

IPF definice IPF=specifická forma chronické progredující fibrotizující

Idiopatická plicní fibróza – úvod, epidemiologie, etiopatogeneza, prognóza

intersticiální pneumonie nejasné etiologie, vyskytující se u starších dospělých, postihuje pouze plíce a je spojena s histopatologickým a/nebo radiologickým obrazem obvyklé intersticiální pneumonie (UIP).

Současně musí být vyloučeny: - jiné formy intersticiálních pneumonií, zejména IIP - dále systémová onemocnění pojiva - intersticiální plicní procesy spojené s expozicí vlivům zevního prostředí, medikace… 1

Definice a diagnostika IPF dle ATS/ERS 2000

2

Vývoj standardu IPF

I/ Histologická verifikace provedena: Histologický obraz UIP Vyloučení jiných známých příčin IPP Porucha plicních funkcí (RVP, ↓ TLCO, RI, 6MWT) Patologický RTG či HRCT nález

Standard ATS/ERS 2000, 2002 ⇓

II/ Histologická verifikace neprovedena (4 velká + min. 3 malá kritéria) Vyloučení jiných příčin IPP Porucha plicních funkcí Typický nález na HRCT (minimum GGO) Nález z TBB nebo BAL vylučuje jinou dg

+ Věk nad 50 let Postupný vznik dušnosti (nevysvětlitelná jinou dg) Trvání obtíží > 3 měsíce Krepitus bilaterálně bazálně

BTS 2008

⇓ Kongres ERS Vídeň 2009 ⇓

Standard ATS/ERS/JRS/ALAT 2011 (prof. Raghu) 3

4

IPF - epidemiologie - Incidence, prevalence - epidemiologická data - v řadě zemí podhodnocena – důvody: IPF bývá diagnosticky zaměňována s jinými diagnózami nebo nediagnostikována vůbec

- zpravidla odhady

- Incidence: USA:

- 0,4 - 6.8 - 16.3 /100 000

- vyšší jak sarkoidóza GB: - od roku 1990-2003 - ↑ 2x - stejná pro sarkoidózu i IPF

- Prevalence: - celosvětově: 2 – 29 / 100 000 - USA: 14 - 43 /100 000 (databáze zdrav. pojištění) - GB: 4,6 / 100 000 § Celosvětově cca 5 miliónů lidí s IPF

- ČR ? – incidence 80-tá léta 5

1/ 100 000

- prevalence 2-3x vyšší - NYNÍ ???

6 Gribbin J, Thorax 2006, 01, 336-385 Kolek V: SPP 2005, 65, 17-20

IPF - epidemiologie

IPF - epidemiologie

- Muži > ženy - Maximum 6

- Zevní faktory -- možný vliv na rozvoj ale i vývoj

-7 dekáda

IPF

- ?? - kouření (>20 balíčkoroků)

- Celosvětově cca stejně - není vliv: - rasy, etnika - sociální status - města, vesnice

- prach z oceli, olova, mosaz, opracování kamene (x pneumokonioza) - organické živočišné i rostlinné antigeny, prach z borovicového (x EAA) dřeva - viry (EBV, CMV, chřipka, parachřipka, hepatitis C, HHV 7,8, HIV 1, herpes 6,…)

- Sporadická x familiární forma - ≤ 5% - různé typy IIP - dědičnost AD s rozdílnou penetrací

- extraezofageální reflux 7

8

IPF - etiopatogeneza

IPF - epidemiologie - Vnitřní faktory = genetika, intenzivní výzkum

- Vnitřní faktory = genetika + zevní faktory + stárnutí/opotřebení plíce s poruchou reparačních mechanismů??? 9

10

Chilesi M, USCAP 2013, San Diego

Etiopatogeneza IPF

Idiopatické intersticiální pneumonie - Dělení: UIP x non UIP - odlišnost i v patogenezi ⇒ i v léčbě - UIP - jiný typ zánětu !, chybí typická alveolitis, poškození

epitelů (↑ apoptóza) x zmnožení fibroblastů (↓apoptóza) = nesmrtelnost, dysregulace zánětu, velká role TGF beta 1, TNF alfa, ….dysregulace TH1 < TH2 subsetů lymfocytů, …..produkce vaziva + patologická revaskularizace, porucha reologiky, koagulace → mikrotrombóz…

11 Vašáková M, Intersticiální plicní procesy

12

IPF - klinika - Klinika • chronická námahová dušnost jinak nevysvětlitelná • kašel • rychlá unavitelnost • • •

Fyzikální nález paličkovité prsty + nehty tvaru hodinového sklíčka krepitus (75-100%)

Jaká je prognóza IPF, průběh IPF ? Jsou prediktory průběhu onemocnění ? 13

Prognóza pacientů s IPF

Prognóza pacientů s IPF

- medián přežití 2,5-3 roky, 5 ti leté přežití < 20% -

14

(x NSIP 6-8 let), jednotka emfyzém/fibróza (CPFE sy) 6,1 roku

- závislá na klinickém průběhu

- Závislá:

- ten ovlivňován zejména poklesem plicních funkcí

- na histologickém typu IPP

- ,,fenotypy“:

-

množství fibroblastických fokusů ↑ eozinofilů, granulocytů v BAT x lymfocyty rozsah postižení, HRCT fibrózní a alveolární skóre-kvantifikace postižení plicní hypertenze tíži omezení TLC, VC, TLCO, 6MWT-latentní RI – pO2 po zátěži

- pozvolný

- deklinaci plicních funkcí: pokles TLco > 15%, VC > 10% za 6M/1R -horší prognóza (3x↑ mortalita jak u pacientů s nižším poklesem) -

pokles plicních funkcí - rychlý pokles plicních funkcí - dlouhodobě stabilní - s akutními exacerbacemi (AE IPF) - 5% - 10% - 30% pacientů ?

sérové epiteliální markery KL-6, surfaktantový protein A a C, chemokin CCL- 18, mozkový natriuretický peptid (BNP) a matrix metaloproteináza 7 (MMP-7), cirkulující fibrocyty v periferní krvi, 15 periostin …

IPF ,,fenotypy“ – přirozený průběh

17

16

Prognóza – rizikové faktory časného úmrtí na IPF (do 2 let)

18

Závěr ♦ IPF – vzácné onemocnění, ale častější nežli si zpravidla myslíme

♦ Častější u mužů nežli u žen ♦ Výskyt po 50 roce věku

♦ V anamnéze často kuřáctví cigaret ♦ V etiopatogenezi vliv genetiky + vlivy zevního prostředí ♦ Prognózu nemocných můžeme ovlivnit zejména časným záchytem choroby

19

1.12.2014

IPF x UIP Pohled radiologa na idiopatickou  plicní fibrózu

Kočová E

UIP = radiologická forma IPF

UIP = usual intersticial pneumonia

Radiologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

Rtg plic

Nomální rtg nevylučuje IPP!!!

HRCT – high resolution CT

Proč HRCT?

• Poprvé použito v roce 1982

5mm

0.5 mm

• Detailní zobrazení sekundární lobulu • 0,5 – 1,5(2)mm šíře řezu • Rekonstrukční algoritmus ‐ kernel

1

1.12.2014

HRCT

HRCT • Sekvenční ‐ krok za  krokem, posun stolu  mezi akvizicí • Spirální – kontinuální  posun stolu během  akvizice, následná  rekonstrukce HRCT  obrazu

• • • • • • •

Poloha při skenování Na zádech

Na břiše

Expozice 100‐120 kV, (20)50‐200 mAs Čas – co nejkratší – EKG gating Obrazová matice  co největší FOV co nejmenší Dýchání – inspirium, expirium Poloha – na zádech, na břiše Rekonstrukce – sag, cor

UIP – typické HRCT nálezy • • • • • • •

převaha fibrózy nad alveolitidou symetrické oboustranné retikulace trakční bronchiektázie voštinovitá přestavba ( honeycombing ) lokalizace bazálně a dorzálně změny plicní architektoniky absence malých uzlíků nebo rozsáhlých denzit mléčného skla

2

Ground glass • přítomnost potenciálně reverzibilního  aktivního zánětu ( jen při absenci fibrózy) • intersticiální fibróza a mikroskopická voština pod úrovní rozlišení HRCT  • cysty voštiny vyplněné tekutinou • nasedající difúzní alveolární poškození ( DAD) • komplikace ‐ infekční zánět nebo poléková reakce

IPF/UIP ‐ časné stádium • nepravidelné retikulace  ‐ intralobulární ‐ interlobulární • změna plicní architektoniky ‐ oboustranné postižení s okrsky nepozměněné plicní  tkáně • subpleurální distribuce predominatně dorzálně bazálně • GGO málo • voštinovitá přestavba málo

Dif. dg.časné IPF/UIP 

Pokročilá IPF/UIP

• NSIP ‐ převaha GGO, málo voštiny, méně postižena horní plicní pole • azbestóza ‐ subpleurální větvící se linie,  parenchymální pruhy, změny na pleuře • syst. onem. pojiva ‐ GGO, konsolidace s trakčními  bronchiektáziemi, bronchiolektáziemi • polékové postižení ‐ převaha GGO a konsolidací 

• voštinovitá přestavba ( subpleurální koncentrické  vrstvy 2‐10 mm cyst) • trakční bronchiektázie, bronchiolektázie (příznak  vývrtky) • oboustranně skvrnitá distribuce, subpleurálně s  maximem dorzálně a bazálně • redukce plicního objemu • interlobulární a intralobulární linie a retikulace  • GGO se známkami fibrózy, bronchiolektázie

1.12.2014

Mýty a možné zdroje omylů v HRCT  diagnostice IPF/UIP • • • • • • •

mléčné sklo ‐ nejen aktivní choroba voštinovitá přestavba i u jiných chorob  trakční bronchiektázie imitující voštinu dorzální subplerální GGO (skeny na břiše) dilatace kmene plicnice bez PAH dif. dg. mediastinální lymfadenopatie uzlíky, ložiskové postižení   

HRCT obraz

Histopatologický obraz

Diagnóza IPF

UIP

UIP

ANO

Typický  obraz UIP (všechna 4  kritéria)

Možná UIP

Obraz neodpovídá UIP (jakékoli ze 

(všechna 3    kritéria)

7 kritérií)

maximum změn  subpleurálně a  bazálně

maximum změn  subpleurálně a  bazálně

retikulace

retikulace

voština s nebo  konsolidace  bez  v bronchopulm. bronchiektáziemi segmentech  (lalocích) nepřítomnost  změn  neodpovídajících  UIP  (viz 3. sloupec)

maximum změn  v horních a středních polích

převaha změn peribronchovaskulárně rozsáhlé GGO(převaha nad retikulacemi) rozsáhlé mikronodulace (bilaterálně  s převahou v horních polích) diskrétní cysty (mnohočetné, bilaterální, mimo oblast voštinovité přestavby) difuzní obraz mozaikové perfuze/air trapping  ( bilaterálně, ve 3 nebo více lalocích) konsolidace v bronchopulm. segmentech  (lalocích)

Další nálezy při UIP

Pravděpodobná UIP Možná UIP Neklasifikovatelná fibróza

Možná UIP

Nejedná se o UIP

NE

UIP

ANO

Pravděpodobná UIP Možná UIP

Pravděpodobná

Neklasifikovatelná fibróza

Neodpovídá UIP

Nejedná se o UIP

NE

UIP

Možná

Pravděpodobná UIP

NE

• mediastinální lymfadenopatie  více než 70%  případů, uzliny do 15 mm • konsolidace a uzlíky v plicním parenchymu ‐ tumor ‐ tuberkulóza    ‐ plicní osifikace ( vzácná)

Možná UIP Neklasifikovatelná fibróza

Nejedná se o UIP

HRCT – dif dg UIP • • • • •

UIP u kolagenóz ( nejčastěji RA) NSIP chronická hypersenzitivní pneumonitida sarkoidóza  polékové postižení plic

50% nemocných s IPF má nespecifický HRCT obraz. K dosažení přesné diagnózy je nutné srovnat HRCT obraz s klinickými, laboratorními a histologickými nálezy.  

NSIP • převaha denzit mléčného skla • méně fibrózy, voština výjimečná • bazální a periferní predominance změn, subpleurální oblasti mohou být ušetřeny • vztah k zánětlivým onemocněním pojiva  • v HRCT obraze může NSIP svým vzhledem  připomínat DIP, COP, AIP a UIP/IPF 

4

1.12.2014

AIP • HRCT zřídka • obraz ARDS • v časných stádiích oboustranně skvrnité nebo  difúzní denzity mléčného skla  • konsolidace s maximem bazálně a dorzálně • progrese nemoci ‐ změny plicní architektoniky,  trakční bronchiektázie, voštinovitá přestavba

LIP • nejvzácnější IIP • HRCT nálezy různé • difúzní/skvrnité denzity mléčného skla/konsolidace • špatné ohraničené centrilobulární uzlíky/dobře  ohraničené uzlíky se zesílením interlobulárních sept – jako při karcinomatózní lymfangoitidě • perivaskulárně izolované cysty/ difúzní cystické  postižení,  může připomínat voštinovitou  přestavbu

Skórování HRCT  • Umožňuje zhodnocení stupně závažnosti  intersticiálního plicního postižení • Snaha o objektivizaci – zhodnocení popisu  radiologa klinikem individuální – vliv  květnatosti popisu☺

5

Modifikace Dutka ‐ Šterclová /Vašáková V současnosti se v ČR používá škála 

Gay/Dutka – Šterclová/Vašáková 

Hodnocení na 4 úrovních • • • •

Oblouk aorty Karina Pravá srdeční síň Kopula pravé bránice

Steven S. Gay AmJ Respir Crit Care Med 1998;157:1063‐1072

Nezávislé hodnocení • ground glass

• fibrózních  změny

Na všech 4 úrovních

Voština – intersticiální skóre 0 – nic 1 – do 5 % 2 – 5‐25 % 3 – 25‐50% 4 – 50‐75% 5 – 75‐100%

Fibróza – oblouk aorty Z každé poloviny obrazu  získáme jednu číslici ‐‐‐‐‐‐ z těchto číslic vytvoříme  průměr  30% ‐ 3                                         15% ‐ 2                                              3+2=5                                            

• Tím získáme z každé úrovně jednu číslici  vyjadřující míru postižení

• Obdobně na všech úrovních

5/2=2,5 ‐‐‐ 3

Úroveň kariny

25%‐2 15%‐2 (2+2)/2=2

Pravá srdeční síň

30%‐3 25%‐2 (3+2)/2=2,5‐‐‐3

Pravá kopule bránice

Intersticiální skóre • Posledním krokem je vytvoření průměru z  těchto čísel

35%‐3 15%‐2 (3+2)/2=2,5‐‐‐‐3

(3+2+3+3)/4=2,75‐‐‐‐‐‐‐‐‐3

Ground glass – alveolární skóre

• Získáme konkrétní číslo vyjadřující míru  fibrózního postižení plicního parenchymu 

0 – nic 1 – postižení do 5 % 2 – 5‐25 % 3 – 25‐50% 4 – 50‐75% 5 – 75‐100%

Oblouk aorty

0%‐O 5%‐1 (0+1)/2=0,5‐‐‐1

Úroveň kariny

Pravá srdeční síň

5%‐1 15%‐2

5%‐1 5%‐1

(1+2)/2=1,5‐‐‐‐2

(1+1)/2=1

Pravá kopule bránice

Alveolární skóre • Posledním krokem je vytvoření průměru z  těchto čísel

5%‐1 5%‐1 (1+1)/2=1

• (1+2+1+1)/4=1,5‐‐‐‐‐2

• Získáme konkrétní číslo vyjadřující míru  postižení plicního parenchymu typu ground  glass

Alveolární a Intersticiální skóre 2/3

HODNOCENÍ

Využití

• Aktivita procesu

• Případná indikace léčby

• Míra fibrózního postižení

• Sledování úspěšnosti léčby • Sledování progrese onemocnění • Predikce letality

Ukázka změny skóre – úroveň oblouk aorty 2008

2012 – akutní exacerbace

Úroveň pravé srdeční síně 2008

2012 – akutní exacerbace

Úrověň kariny 2008

2012 – akutní exacerbace

Úroveň vrcholu pravé kopule bránice 2008

2012 – akutní exacerbace

Jasně číselně definovaná změna  Původní alveolární/intersticiální skóre 

2/3 V době akutní exacerbace změna alveolární/intersticiální skóre

5/3 [email protected]

Typy vyšetření • cytologie

Morfologické vyšetření v diagnostice  intersticiálních plicních procesů H. Hornychová Fingerlandův ústav patologie FN Hradec Králové a LFHK UK

Bronchoalveolární laváž • • • •

diferenciální rozpočet kuřácké změny azbestóza oportunní infekce

Chirurgická biopsie

– bronchoalveolární laváž

• biopsie – transbronchiální biopsie – chirurgická biopsie

Transbronchiální biopsie • drobný vzorek • limitní množství materiálu • velmi orientační – stran UIP  • není vhodné pro diagnostiku • vhodné pokud zvažovány jiné možnosti 

UIP pattern • běžná intersticiální pneumonie – nerovnoměrné postižení plíce • periferie voštinovitá přestavba plíce • centrálně zachovalé partie normální plíce • různé stáří změn – jizva  – čerstvé proliferace fibroblastů

• klinicky – idiopatické – toxické (polékové, chronická aspirace) – postižení plíce v rámci kolagenóz Arch Pathol Lab Med—Vol 136,pp. 1234‐41 October 2012

Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 788–824, 2011 Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 6, pp 733–748, Sep 15, 2013

Dif. dg. – NSIP pattern

• nespecifická intersticiální pneumonie – rovnoměrné postižení plíce – stejné stáří změn • forma

– celulární – fibrózní

• klinicky

– postižení plíce při kolagenózách

Dif. dg. ‐ hypersenzitivní pneumonie • morfologicky – akutní až subakutní hypersenzitivní pneumonie  • lehká celulární NSIP s minimem fibrózy • velmi drobné specifické granulomy kolem bronchiolů

– chronická hypersenzitivní pneumonie • výrazná fibróza (i typu UIP) ne vždy granulomy • bronchocentrické změny

• revmatoidní artritida

– idiopatické – (NSIP)  – toxické – histol. podobné i postiradiační změny (větš. ale lokální  postižení v místě ozáření)

Dif. dg. ‐ kolagenózy • SLE • Revmatoidní artritida • Sklerodermie

Dif. dg. azbestóza • hyalinní plaky na pleuře • pleurální výpotky • plicní fibróza – azbestóza – difusní intersticiální fibrózní proces • morfologicky podobný UIP

– azbestová tělíska (tzv. feruginózní tělíska) • azbestová vlákna obalená železitým pigmentem 

Dif. dg. – kuřácké změny • RB‐ILD – fibróza a kuřácké makrofágy centrované na  bronchioly

• DIP – minimální zesílení intersticia – hyperplastické pneumocyty II. typu – alveoly vyplněné makrofágy

• Histiocytóza  X, SRIF

Dif. dg. sarkoidóza

• systémové onemocnění s tvorbou specifických  granulomů bez nekrotizace – buňky epiteloidní, mnohojaderné – inkluze v mnohojaderných buňkách – perilymfatická lokalizace granulomů

IPP vs. imunopatologie

Imunopatogeneza II

zánět – role Th lymfocytů

vysoké Ig

nízké Ig

autoimunopatologie

Imunopatogeneza I

zánět - obecně

IPP imunopatologie

IPP

Imunodeficit

UIP

negranulomatózní

granulomatózní

MUDr. Jakub Novosad, Ph.D

imunopatologie

přítomnost zánětu

charakter zánětu

Ústav klinické imunologie a alergologie FN a LF Hradec Králové

klinika

imunopatogeneza

non-UIP

Pohled imunologa na idiopatickou plicní fibrózu

epitel T a B lymfocyty

makrofágy

ZÁNĚT ILL / ILC

granulocyty

fibrocyty / fibroblasty

Upraveno dle: J J O’Shea, W E Paul: Mechanisms Underlying Lineage Commitment and Plasticity of Helper CD4+ T Cells. Science 2010;327:1098-1102

Imunopatogeneza III

Imunopatogeneza IV

zánět – role ILC

zánět – role makrofágů M1

IL-5

IL-13 IL-4

chitinázy (YKL-40) IL-10

M2

Walker, JA, Barlow, JL, McKenzie, ANJ: Innate lymphoid cells – how did we miss them? Nature Reviews Immunology, 2013; 13: 75-87

calgranulin S100A9

CCL2

CCL18

Gordon S: Alternative activation of macrophages. Nature Reviews Immunology, 2003; 3: 23-35 Beal D. et al.: Alternatively activated macrophage (AAM) phenotype induced in murine lungs by cockroach allergen (CRA) exposure. The Journal of Immunology, 2012, 188, 175.19 Van Dyken SJ et al.: Interleukin-4 and Interleukin-13-mediated Alternatively Activated Macrophages: Roles in Homeostasis and Disease. Annu Rev Immunol 2013; 31: 317-43

Imunopatogeneza V

Imunopatogeneza VI

zánět – role makrofágů a fibrocytů

zánět – role epiteliálních buněk KL6 SP-A / SP-D

Novosad J. a kol.: Periostin - nový slibný biologický znak bronchiálního astmatu a idiopatické plicní fibrózy. Alergie 2013, 3: 185-194

Reilkoff RA et al.: Fibrocytes: emerging effector cells in chronic inflammation. Nat Rev Immunol, 2011; 11: 427-435

Imunopatogeneza VII

FIBRÓZA > ZÁNĚT

IPF = zánět?

IPF

?

FIBRÓZA

ALE u pacientů s IPF protizánětlivá terapie selhává

X

X

?

X

???

kortikoidy

anti-TNFα

TEORETICKÝ KONCEPT

kombinovaná terapie

cyklosporin A

?

ZÁNĚT (formy???)

?

ACC

X

TERAPIE

kolchicin

?

X

IPP = ZÁNĚT ZÁNĚT → FIBRÓZA

IFNγ

An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med, 2011;Vol 183: 788–824,

Imunopatogeneza VIII

Imunopatogeneza IX

zánět – různé formy?

absence zánětu?

Th2 – získaná imunita

plicní poškození

Lehké onemocnění

Zánět Citlivost na terapii steroidy

Těžké onemocnění Th2 – přirozená imunita MΦ (AAM – M2), fibrocyty Anderson GP: Endotyping asthma: new insights into key pathogenic mechanisms in a complex, heterogeneous disease. Lancet 2008; 372: 1107–19

•

non-UIP odpovídá na terapii kortikoidy

•

přítomnost T-lymfocytů v plicním intersticiu

•

nálezy v BALF (neu/eos/lymfo)

•

funkční modely plicní fibrózy

•

profibrotické (IL-4, IL-13, TGFβ) a antifibrotické (IFNγ, TNFα, FGF-10) cytokiny

•

role Th1 / Th2 / Th17/ Treg

•

elevace CalvNO u IPP asociovaných se SS

Fibróza •

UIP často neodpovídá na protizánětlivou terapii

•

1) usnadnění vzniku fibroblastů •EMT (poškození epitelu?) •(FGF-10 / Wnt / WISP / CTGF / BMP) •lokální proliferace (zánět?) •Infiltrace progenitory z kostní dřeně (hypoxie?)

•

2) omezení zániku fibroblastů •apoptotický paradox Willis BC et al.: Epithelial origin of myofibroblasts during fibrosis in the lung. Proc Am Thorac soc, 2006; 3: 377-382

Imunopatogeneza X

Imunopatogeneza XI

absence zánětu - EMT?

absence zánětu - EMT?

Acloque, H et al.: Epithelial-mesenchymal transitions: the importance of changing cell state in development and disease. JCI 2009; 199 (6): 1438-49

Hackett T-L: Epithelial-mesenchymal transition in the pathophysiology of airway remodelling in asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12: 53-59, Cho JY: Recent advances in mechanisms and treatments of airway remodelling in asthma: A message from the bench side to the clinic. Korean J Intern Med 2011; 26: 367-383, Holgate ST et al.: A new look at the pathogenesis of asthma. Clinical science 2010; 118: 439-450

Imunopatogeneza XII

Imunopatogeneza XII

absence zánětu - EMT?

absence zánětu - apoptóza? apoptotický paradox

Wnt

cytosol

TGFβ

FGF

TGFβR

Wnt receptorový komplex

BMP2/4

FGFR

TSLP

IL-13

BMPR

IL-4

IL-4Rα IL-13Rα1

Jak1

Tyk

EMT ECM fibrilogeneze

IL-4Rα γc

Jak1

proapoptotický stimul

LOX

Jak3

BMP1 SMAD2/3

RAS

SMAD1/5/8 STAT6

SIP1

SNAIL

TGFβ EMT

STAT3/1 RAS

EGF

EGFR

MAPK

PI3K/AKT/Fak

DNA

β-catenin

jádro

Twist

Aktin reorganizace

RhoK

integrin αvβ3 / αvβ5 αvβ1 / α6β4

periostin kolagen

MMP-2/MMP-9

Thannickal VJ, Horowitz JC.: Evolving concepts of apoptosis in idiopathic pulmonary fibrosis. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 350-356 Drakopanaglotakis F et al:Apoptosis in lung injury and fibrosis. Eur Respir J 2008; 32: 1631-1638 Schuster N, Krieglstein K.: Mechanisms of TGF-β-mediated apoptosis. Cell Tissue Res 2002; 307; 1-14 Novosad J. a kol.: Periostin - nový slibný biologický znak bronchiálního astmatu a idiopatické plicní fibrózy. Alergie 2013, 3: 185-194

Imunopatogeneza XIV

zánět vs. absence zánětu

progenitory z kostní dřeně

Imunopatogeneza XIII

zánět vs. absence zánětu

FGF-1, FGF-10

1 T H17 cell cytokines

3 EMT

TGFβ, FGF-2, EGF, CTGF, IGF-2, IL-1, HGF, Wnt

2

lokální proliferace

Reilkoff RA et al.: Fibrocytes: emerging effector cells in chronic inflammation. Nat Rev Immunol, 2011; 11: 427-435

Strieter RM, Mehrad B: New mechanisms of Pulmonary fibrosis. Chest 2009; 136: 1364-1370 Kalluri R, Weinberg RA: The basics of epithelial-mesenchymal transition. J Clin Invest 2009; 119: 1420-1428

IPP vs. imunopatologie

Konsekvence

zánět vs. absence zánětu astma

LIP

COP

NSIP

AIP

UIP

imunopatologie

FIBRÓZA

absence zánětu

zánět

ZÁNĚT

imunopatologie

IPP

(VEGF, PDGF, FGF)

GC-1008 (anti-TGFβ)

(anti IL-5)

FG-3019 (anti-CTGF)

MEDI-528 (anti IL-9) AMG 157 (anti TSLP)

QAX576, Lebrikizumab (anti IL-13)

Hambly N et al.: Monoclonal antibodies for the treatment of refractory asthma. Curr Opin Pulm Med 2014; 20: 87-94 Tannickal VJ. Et al.: Mechanisms of pulmonary fibrosis. Annu Rev Med 2004; 55: 395-417 Wynn TA. Et al.: Mechanisms of fibrosis: therapeutic translation for fibrotic disease. Nat Med 2012; 18(7):1028-40

Klinika I

Klinika II

PADS→IPP

IPP→imunopatologie

PLICNÍ KOMPLIKACE PADS

IPP

(u 80-90% pacientů)

neinfekční komplikace CVID a IgGSD

infekční komplikace

akutní infekce

Známá příčina

Neznámá příčina

IIP

genetika

vnější podmínky malignity plicní lymfom systémové choroby

UIP chronická infekce bronchiektazie (17-76%)

IPP(5-20%)

autoimunopatologie

negranulomatózní (UIP, NSIP, LIP, AIP)

granulomatózní

specifická patologie

Tarzi MD. et al.: Clinical immunology review series: An aproach to the management of pulmonary disease in primary antibody deficiency. Clin Exp Immunol, 2008; 155: 147-155

ZÁVĚR

patogeneza (role buněk a molekul přirozené a specifické imunity, mechanismy fibrózy) biomarkery (periostin, YKL-40, CCL2, CCL4, S100A9, KL6…) časná diagnostika (dříve, než je pozdě…, komplikace) terapie (pirfenidon, nintedanib…)

děkuji za pozornost

nonUIP

imunodeficit?

U pacientů s IPP, hypogamaglobulinémií a recidivujícími infekty by měla být vždy zvažována dg. CVID (Tarzi MD. et al.: Clinical immunology review series: An aproach to the management of pulmonary disease in primary antibody deficiency. Clin Exp Immunol, 2008; 155: 147-155)

vysoké Ig

(anti Il4/IL-13)

Mepolizumab, Reslizumab

Imunodeficit

Nintedanib (BIBF 1120)

non-UIP

(p38 (MAPK), TGFβ, PDGF, TNFα, bFGF)

UIP

Pirfenidon

(anti IgE)

Pitrakinra, Dupilumab, Lebrikizumab, Tralokinumab

negranulomatózní

terapie bránící fibroprodukci

Omalizumab

granulomatózní

protizánětlivá terapie

IPP

nízké Ig

RB-ILD

klinika

imunopatogeneza

autoimunopatologie

DIP

IPF

Diagnostika IPF Relativně jednoduchá, pokud myslíme na plicní fibrózy a IPF

Pohled ošetřujícího pneumologa na idiopatickou plicní fibrózu

– shrnutí diagnostiky

Jak na to?

1

2

IPF - diagnostika

IPF - diagnostika Fyzikální nález

Klinika

• paličkovité prsty • + nehty tvaru hodinového sklíčka

• progredující námahová dušnost jinak nevysvětlitelná (vzácně akutní)

• krepitus (75-100%) (cave i kašel vyšetřit fyzikálně !!)

• kašel (suchý → produktivní)

• cyanóza, otoky DKK

• rychlá unavitelnost 3

4

IPF - diagnostika

Diagnostika IPF

Anamnéza

♦ RTG hrudníku - při časné dg často falešně negativní - ,, norma - malá citlivost k hodnocení dynamiky změn

- podrobná - vyloučit příčiny jiných IPP RA: - familiarita OA: cave onemocnění ledvin, jater, srdce,…nádory ! EA: cestovní anamnéza + TBC + HIV TA: kouření – kuřáci či stop kuřáci PA: expozice organické i anorganické Ag SA: dtto FA: polékové IPP (www.pneumotox.com) + radiace…

♦

HRCT plic,

UZ břicha, PET/CT, Ga scintigrafie

- typ postižení - rozsah postižení, HRCT A/I skóre - dynamika změn - vyloučení komplikací

5

6

HRCT znaky UIP

HRCT znaky UIP

+ retikulace, trakční bronchiektázie, voština + změny bibazilárně periferně +- mléčné sklo malého rozsahu - pleurální změny - četné mikronoduly, air trapping, cysty, konsolidace, rozsáhlé mléčné sklo, peribronchovaskulární lokalizace, ..

+ Uzlinový syndrom do 15 mm 7 Pozitivní prediktivní hodnota HRCT 90-100%

8

Diagnostika IPF

Diagnostika IPF

♦ Bronchoskopie - základ v dg. a zejména dif.dg.

♦ Funkční

- vyloučení endobronchiální patologie +

♦ Kompletní

♦ Bronchoalveolární laváž – BAL

funkční vyšetření plic =

- spirometrie + bodypletysmografie + transfer faktor CO +

- cytologie, imunofenotypizace, mikrobiologie, …. - neutro-eozinofilní alveolitis x lymfo alveolitis ♦ Transbronchiální klíšťková biopsie-TBLB - biopsie parenchymu, pozitiva i rizika - význam zejména ve vyloučení IPP s nálezem granulomů ♦ - Transbronchiální kryobiopsie – větší vzorky, budoucnost ? 9

Diagnostika IPF ♦ Laboratorní

vyšetření plic

- Spirometrie – u časných forem falešně negativní/normální !!!

síla respiračních svalů + přesné, levné, citlivé, sledování vývoje změn, bez radiace,… - nutnost spolupráce pacienta - vývoj změn u IPF: ↓TLco → ↓VC → RVP → latentní → manifestní respirační insuficience - prognostické ukazatele: FVC (-10%), TLCO (-15%) - 6MWT – časný záchyt latentní respirační insuficience,…testování výkonnosti, efektu RHB… ♦ UZ

srdce (vady, EF, PH, endokarditis,..)

10

Diagnostika IPF Chirurgická histologická verifikace ?, …….

odběry

- nálezy zpravidla normální - Ko + diff, biochemie – funkce ledvin, jater, CK, CRP, prokalcitonin,….

+ Revmatologický screening - autoprotilátky: ANA, ENA, ds DNA, RF, aCCP, ANCA, antifosfolipidové protilátky,….

- riziková ⇒ rozhodnutí na specialistovi, optimálně z meziklinického semináře - jasně stanovit co odebrat, odkud, jak vzorek následně vyšetřit - ATS/ERS/JRS/ALAT – doporučení pro ,,possible UIP“ – chirurgická biopsie potřeba v

cca 15% případů

- kontraindikace chirurgické biopsie: - tíže - věk - komorbidity - pokročilé onemocnění - nesouhlas pacienta

- zpravidla norma + stanovení imunokompetence - imunoglobuliny IgM,G,A,E - norma 11

12

Kdy chirurgicky verifikovat ?

HISTOLOGICKÉ znaky UIP

- INDIVIDUÁLNÍ POSOUZENÍ (PS, plicní funkce,..) - benefit > riziko pro pacienta (+ věk) -

při jasné klinice a HRCT není nutné pokud výsledky nejasné, rozporuplné - ANO pokud se jedná o end stage fibrózu – NE pokud respirační insuficience, TLCO < 40% - spíše NE pokud pacient souhlasí s operací - ANO pokud pacient chce být ve studii, znát přesnou dg…- ANO

- Letalita chirurgické biopsie -

+ časová heterogenita lézí (norma i voština,..) + subpleurální a paraseptální lokalizace změn + minimální zánět + fibroblastické fokusy + neklasifikovatelná fibróza (pokud je klinika a HRCT typické) Dif dg zejména EAA, pneumokoniózy, systémové choroby pojiva

u IPP < 1%, komplikace < 7% x IPF vyšší (∅ 3%) - TLCO < 50%, mortalita 11% - exacerbace IPF, mortalita 34% 13

14

Pozn. histologická verifikace změní léčbu v 18-65% (ERS 2008)

HISTOLOGICKÉ znaky UIP

Diagnostický algoritmus IPF

15

Meziklinické semináře

16

,,Úrovně jistoty“ dg IPF

- klinickou diagnózu stanovuje klinik - klinický obraz + obraz na HRCT + BAL + plicní biopsie + …vyloučení ostatních IPP

- není žádná zlatá metoda v dg IPF (UIP x non UIP rozlišení HRCT plic - specificita 90- 95%, senzitivita 75-82%)

(UIP x NSIP – shoda patologů 50%)

- výhodné stanovení dg na kolektivních seminářích (pneumolog + radiolog + patolog) -

stanovení správné dg-

-

v případě

dynamický proces, tj. vývoj v čase

diskordantních nálezů (zejména v histologii) se léčba řídí dle 17 závažnějšího typu IPP

18

Závěr

Diagnostika IPF - Pokud z vyšetřovacího procesu je suspektní IPF či možná IPF (a pacient spolupracuje a souhlasí s další dg a léčbou možné IPF v centru)

♦ Diagnostika IPF není složitá ♦ Ale Existují úskalí diagnostiky ⇒ do rukou pneumologa, centra pro IPF

♦ Velký význam anamnéza ♦ Vždy zahrnuje syntézu všech výsledků, dif. dg., občas i dg per exclusionem

♦ Z jednoho výsledku, byť chirurgické histologie či HRCT plic diagnózu IPF neuděláme !!

⇒ odeslat do centra pro IPF

♦ Přednost neinvazivních, semiinvazivních metod před invazivními (rizikovými)

♦ Rychlost diagnostiky často ovlivní prognózu nemocného ♦ Nutnost mezioborové spolupráce 19

20

Reálné současné cíle léčby IPF - Zastavit či zpomalit progresi choroby x ne vyléčení - Zlepšit kvalitu života - Prodloužit život - Minimalizovat závažné nežádoucí účinky léčby

Současná i budoucí ? farmakologická léčba stabilní IPF, problematika časného záchytu

- léčíme pacienta, ne dg 1

2

Léčba IPF - V centrech

Jak farmakologicky léčit pacienta s IPF ?

(incidence 10-20/100 000)

- Farmakologická - respondent x non respondent

+

Změnilo se něco za posledních 10 let ?

Ne farmakologická (RHB, DDOT, výživa, očkování, NiPV, Tx plic,..)

(od standardu ATS/ERS 2000, 2002) 3

Alternativní možnosti terapie

Farmakologická léčba IPF

(standard ATS/ERS 2002)

(standard ATS/ERS 2002) - Standardní léčba tzv. 3 kombinace: kortikoid + imunosupresivum + N-acetylcystein (tj. léčba protizánětlivá+imunomodulační+antioxidační) -

4

Prednison (či ekvivalent) 0,5- 1mg/kg/den (ne více jak 80mg/D) 6-8 týdnů, poté pokles na 0,25 mg/kg/D 8 týdnů, poté pokles na 0,125mg/kg/D nebo 0,250 mg/kg/ob den + azathioprin 2-3 mg/kg/D (zpravidla ne více jak 150mg/D) – ve 2 denních dávkách po 12 hod nebo cyclofosfamid 2-3 mg/kg/D (zpravidla ne více jak 150mg/D) v 1 denní dávce (prodrug) + N-acetylcystein 1800 mg/D

- zpomaluje pokles plicních funkcí u části pacientů - Přežití - dle metaanalýz bez efektu (úmrtí zejména na NU léčby) 5

Kolchicin ( s nebo bez kortikoidů) - stejně účinný jako monoterapie kortikoidy, tj. klinický efekt statisticky neprokázán - 6 mg 2x denně, CAVE: dyspepsie D-penicilamin ( s nebo bez kortikoidů) - zvyšující se dávka od 150 do 1800 mg denně - CAVE: nefrotoxicita, nauzea, hematotoxicita, pneumotoxicita Kolchicin + D penicilamin + kortikoidy Pentoxifyllín – nepřímý inhibitor TNF alfa, pomocná léčba, reologikum, minimum NU Methotrexát - menší účinnost, 7,5 mg až 15 mg 1x týdně. - CAVE: neutropenie, fibróza jater, teratogenita. Cyklosporin A - 3mg/kg/D, při udržení sérové hladiny 100 – 200mg/l. - CAVE: renální dysfunkce, tremor, hirsutismus, hypertenze

6

Studijní medikace z přelomu století

Farmakologická léčba IPF dnes

Interferon gama – zlepšení poklesu VC, TLCO, ale mortalita stejná - efekt větší u VC > 55%, TLCO > 35% - ↓ exacerbace - NU- horečka, flu like sy, cefalgie Bosentan, Ambrisentan - inhibitory receptorů endolinu (1,2,3) - vasodilatace, blokace fibrogeneze - efekt zejména v časnější fázi IPF (BUID, ARTEMIS) Etanercept s.c.– anti TNF alfa - registrován pro revmatoidní artritis Rituximab – u kolagenóz s postižením intersticia Imatinib – inhibitor tyrozinkinázy, PDGF Analoga rapamycinu, ….

7

8

Pirfenidon (Esbriet)

Biologická léčba IPF - může účinně ovlivnit prognózu pacientů s IPF - nutnost včas zahájit tuto farmakologickou léčbu

- Indikován u pacientů s IPF v časném a středním stádiu (neindikován u pokročilých IPF) - vstupní kritéria: FVC 50-80% a TLco > 35%n.h. - u těchto pacientů HLAVNÍ LÉK - v 3 denních dávkách, 3x3 tbl per os, denní dávka 2400 mg

- indikovaná u pacientů s lehkou až středně pokročilou chorobou (ne již u pokročilých stádií)

- u těchto pacientů základní léčba 9

Pirfenidon - ASCEND

- podáván tzv. do průkazu rychlé progrese IPF při léčbě (pokles FVC > 10% a TLco > 15% za 6M) - inhibice tvorby kolagenu přes TGF beta 1 (inhibuje TGF-β1-induced over-expression of collagen type I and heat shock protein 47) + PDGF - NÚ- zažívací obtíže, hepatopathie, …+ fotosenzitivita - efekty: ↓ pokles VC, ↓ mortality, ↑tolerance námahy, ↓exacerbace 10 - v ČR hrazen z veřejného pojištění pouze v centrech (úhrada S,W)

Pirfenidon - ASCEND

A Phase 3 Trial of Pirfenidone in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis, Talmadge E,…The New England Journal of Medicine, May 18, 2014 - Pirfenidon versus placebo, n 555, 1:1

¾ Pirfenidone met the primary endpoint: change from baseline to week 52 in % predicted FVC (p<0.001) with an effect size close to 50%. ¾ • The results of the secondary endpoints showed a significant difference in the change in the 6MWD and in PFS. A trend in favour of pirfenidone was observed for the SOBQ. ¾ • Importantly, in the pooled analysis (ASCEND and CAPACITY), pirfenidone reduced significantly the risk of death at 1 year by 48% and the risk of death from IPF by 68%. ¾ • The safety profile from CAPACITY was confirmed and pirfenidone was considered as generally safe.

193 ml

A Phase 3 Trial of Pirfenidone in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis, Talmadge 12 E,…The New England Journal of Medicine, May 18, 2014.

Další nastupující nová biologická antifibrotická léčba u IPF

Nintedanib (IMPULSIS)

¾Nintedanib 125 ml

(intracelulární inhibitor tyrozinkináz) - lze indikovat i u pacientů s FVC > 80%, TLco 30-35% - prokázané efekty: ↓ pokles FVC -125/94 ml/rok (IMPULSIS 1,2) ↓ AEIPF (IMPULSIS 2) (Efficacy and Safety of Nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis, May 29, 2014, L. Richeldi and Others, Published Online: May 18, 2014

94 ml

n -1066 pacientů s IPF, 150 mg 2x/D per os 1 tbl, randomizace vůči placebu 3:2, 205 center, 24 zemí 13 ¾ NU – průjem (60% pacientů, přerušení léčby < 5%), nauzea, zvracení

Další nastupující nová biologická antifibrotická léčba u IPF

14

N - acetylcystein - Indikován u všech pacientů s IPF ?? - vyjma pacientů s alergií na N acetylcystein - v 3 denních dávkách, denní dávka 1800 mg - ↑ v plicích hladinu glutathionu, antioxidační účinky, ↓ depozici extracelulární matrix + ↓ zánět - antioxidans + hepatoprotektivum + zlepšení tolerance imunosupresiv + mukolytikum - benefit při přítomnosti bronchiektazií - ↓ infekcí

¾Inhibitor IL 4 + IL 13

- v ČR hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění u pacientů s IPF - studie Ifigenia,… - zpomalen pokles VC a TLCO,…. - předpokládaný HLAVNÍ EFEKT – SNÍŽENÍ EXACERBACÍ IPF

¾Inhibitory IL 13

pomocný lék

Všechny preparáty indikovány u lehkých či středně pokročilých IPF

x The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network, N Engl J Med 2014; 370:2093-2101May 29, 2014 – efekt na FVC 0 x limity studie – 60T, 260 pacientů,..) 16

15

Léčba komplikací a komorbidit IPF - AE IPF - PH – zvážit u závažných forem, dysproporcionální PH, před Tx plic ? - GERD – abnormální asymptomatický gastroezofageální reflux - častý, opak. aspirace zhoršují zánět, fibrotizaci DOPORUČENÍ – ,,LÉČIT U VĚTŠINY PACIENTŮ S IPF. Ale jeho neléčení může být rozumnou volbou u některých pacientů“

- Paliativní péče – tlumit obtíže

Léčba komorbidit IPF ¾zvyšující se význam - proč ? - přežití na IPF se zlepšuje - ↑úmrtí na komorbidity u pacientů s IPF -

Příčiny úmrtí na ,,komorbidity“ - ateroskleróza (ICHS, CMP,…) - malignity - psychiatrické choroby

⇒ Léky které mají předpokládaný pozitivní efekt:

++

- kašel - kortikoidy, thalidomid - opioidy u těžké dušnosti

- betablokátory - statiny - antiagregancia

- Nabídnout účast v klinických studiích

+ 17

- ACE inhibitory, sartany - cave kašel - antidepresiva

18

Kam směřuje farmakologická léčba IPF ? - řada probíhajících studií - evidence base medicine - vs. k cílené léčbě – cílené na etiopatogenitické děje fibrogeneze 19

Nefarmakologická léčba IPF ¾RHB

- komplexní, indikovat ve většině případů - cíle: zlepšit sebeobsluhu, redukce symptomů, optimalizace funkční…

¾Umělá plicní ventilace (UPV) – respirační selhání způsobené IPF – paušálně neventilovat x UPV může být vhodná pro selektované jedince (transplantace z ventilátoru). Mortalita pacienta s IPF na UPV 96% - neinvazivní plicní ventilace ?

¾Transplantace plic ¾Výživa – optimalizace váhy, dostatek bílkovin, sipping, vitaminoterapie ¾DDOT – doporučena pro všechny s klidovou hypoxémií ¾Očkování

20

Časný záchyt IPF Proč? 1/ Protože prognóza pacientů s IPF bez léčby není dobrá (medián přežití 2,5-3 roky, 5 ti leté přežití < 20%) 22

3/ Protože

Časný záchyt IPF Proč?

již můžeme účinně ovlivnit prognózu pacientů s IPF - I) Včas rozhodnout o Transplantaci plíce rizikové faktory časného úmrtí na IPF (do 2 let)

2/ Protože pacienti v časných stádiích IPF mají největší benefit z léčby 23

24

3/ Protože

3/Protože

již můžeme účinně ovlivnit prognózu pacientů s IPF

již můžeme účinně ovlivnit prognózu pacientů s IPF

- II) Včas zahájit non farmakologickou léčbu

- III) Včas zahájit farmakologickou léčbu

- RHB - Výživa - Prevence infekčních komplikací + očkování

- Základní léčba u pacientů s IPF

- biologická léčba - indikovaná u pacientů s lehkou až středně pokročilou chorobou (ne již u pokročilých stádií)

x pokud pacient ,,přijde“ pozdě či i přes léčbu progreduje - DDOT - Umělá plicní ventilace (UPV) x NiPV

25

26

Včas diagnostikovat IPF

Časný záchyt IPF –

(zejména myslet že existuje IPF)

Včas odeslat pacienta s IPP k pneumologovi

jak na to? 27

Závěr ♦ Léčba IPF – vždy komplexní ♦ Moderní farmakologická léčba – efektivní u časných stádií IPF

♦ Nutnost včas odeslat pacienta k pneumologovi

♦ Při včasné dg IPF již máme co pacientům nabídnout

♦ Centra pro IPF – dostupnost i moderní biologické léčby 29

Včas odeslat do centra

28

Agenda

Léčba pacienta s IPF na JIP problematika AE IPF

X

Co to je AE-IPF ?

X

Klinické projevy

X

Diagnostika

X

Léčba

Vladimír Koblížek

X

Prognóza

Plicní klinika FN HK a LF UK HK

Co to je AE-IPF ? DIFUZNÍ AKUTNÍ ZMĚNY PREEXISTUJÍHO POSTIŽENÍ X

Náhlé zhoršení pacienta s IPF (↑dušnosti, ↑kašle)

X

Obtíže jsou akutní (subakutní) ≤ 1M

X

Nové RTG konsolidace

X

HRCT opacity typu mléčného skla

X

Pokles plicních funkcí

X

Vznik nebo progrese hypoxémie

X

Nepřítomnost INFEKCE, PLICNÍ EMBOLIE, SRDEČNÍHO SELHÁVÁNÍ,..

Klinické projevy X

Akutní respirační obtíže – ZHORŠENÍ DUŠNOSTI, CYANÓZA, OTOKY DKK, EXTRÉMNÍ LIMITACE NÁMAHY, KLIDOVÉ OBTÍŽE

X

Zřetelně HORŠÍ v posledním měsíci

X

Spouštěč (infekce respirační/jinde, PE, SS, ICHS či CMP, chirurgická biopsie plíce, léky ..)

X

Pozor spouštěče někdy jsou alternativními diagnózami

X

Postihuje cca 1 z 10 nemocných s IPF

Výskyt AE-IPF

Diagnóza X X X X X X X X X

RTG - nově konsolidace HCRT – nově opacity mléčného skla

Léčba X

KS 1g methylprednisolonu 3 - 5 x obden iv.

KP – hypoxemie Funkce – progrese poruchy plicní difuze

X

Poté KS 1mg/kg perorálně

X

O2 , NIPV (UPV ?)

BAL – široký set vyšetření k vyloučení infekce, cytologicky PMN (často neschopnost podstoupit) CRP, prokalcitonin

X

ATB, antimykotika, antivirotika

X

CFS ?, jiná imunosuprese ?, NAC ?

X

LMWH

X

IVIG (pokud IgG < 6g/L)

X

Urgentní Tx plíce (teorie, možno jen u těch co už jsou na WL)

(někdy neschopnost podstoupit)

D-dimery, UZ žil, SCT hrudníku (V/Q sken) UZ srdce, NT-pro BNP Biopsie (jen teorie, v praxi se nedělá)

Prognóza X

Vysoká mortalita (80%)

X

Pokud UPV (100%)

X

Pokud menší extenze fibrotických změn (lepší prognóza)

Problémy péče o AE-IPF na JIP

Závěr

X

Kolik je příčin deteriorace klinického stavu ?

X

AE-IPF – akcelerace, deklinace, smrt !!!!

X

Napojení na UPV či spíše „jen“ NIVP ?

X

AE-IPF – extrémní riziko úmrtí

X

Transplantace plic „přímo z ventilátoru“ ?

X

AE-IPF – urychluje pokles plicních funkcí

X

Naděje versus beznaděj ?

X

X

Non-terminální či terminální pacient ?

AE-IPF diagnostika – kontroverzní (GGO – nespecifické, BAL - není možno získat, chirurgie – škodí)

X

AE-IPF léčba – malá naděje

Japonské zkušenosti s AE-IPF

Výsledky X

71 let (47-86)

X

73% mužů

X

Vysoká dávka KS 87%

X

UIP 100%

X

DAD 79%

X

(D)AH 29%

X

PE 17%

X

BCA 12 %

DM po KS 53% PNEUMONIE 29% (14% plísně, 12% CMV, 10% bakterie) PNO 12%

1.12.2014

Výživa preventivní protinfekční opatření u  pacienta s plicní fibrózou

Chronická respirační onemocnění • Řada důvodů pro malnutrici

Vratislav Sedlák Plicní klinika FN a LF UK Hradec Králové

Chronická respirační onemocnění • Ale také: • Pacient si nenakoupí, nepřipraví jídlo a nedokáže jej sníst pro dušnost a kašel • Anorexie (např. metylxantiny) • Malabsorpce (např. venostáza v GIT u cor pulmonale)

IPF – nutriční důsledky • Malnutrice u 25-40 % případů, ztráta beztukové tělesné hmoty (fat-free mass) ještě častěji (maskována tukovou hmotou a otoky) • Vyšší energetický výdej (o 15-20 %) z důvodu vyšší práce dýchacích svalů, vyšších koncentrací cirkulujících katecholaminů v séru, léků (β2M) a kouření • Snížený energetický příjem následkem anorexie, dušnosti, depresivity, mediátorů zánětu (TNF-α a leptin) a venostázy v GIT

• Vyšší energetické nároky na práci dýchacích svalů (proudové odpory DC, elastické odpory plic u fibróz) • Systémová zánětlivá odezva • Vliv podávaných léků

Důsledky malnutrice • Pokles obranyschopnosti (pneumonie) • Úbytek svalové hmoty (dýchací svaly, snížení jejich síly a vytrvalosti) • Osteopatie (hyperkyfóza a fraktury žeber a obratlů omezují ventilaci a kašel) • Hypalbuminémie (usnadňuje vznik plicního edému a fluidotoraxu) • Malnutrice je spojená s vyšší morbiditou a mortalitou, delší doba hospitalizace

IPF – nutriční důsledky • Úbytek svalové hmoty je spojem s vyššími sérovými hladinami větvených AK (Leu), ve svalech klesá proteosyntéza a ubývá glutamin (více u pacientů s emfyzémem) • Vliv chronického zánětu, hypoxie, tělesné inaktivity, hormonálních změn a léků • Tuková tkáň je zachována (rezistence na katecholaminy indukovanou lipolýzu)

1

1.12.2014

Nutriční doporučení dobrý stav výživy

A

ztráta váhy 5-10%, recentní vzestup, GI symptomy řídké, bez somatických a funkčních známek podvýživy

mírná podvýživa

B C

ztráta váhy kolem 10%, malý příjem živin, GI symptomy, lehká deplece podk.tuku, bez funkčních projevů

těžká podvýživa ztráta váhy nad 10-15%, pokračující, symptomy přes 2 týdny, ztráta tuku, svalu, otoky, ochablost

Možnosti nutriční podpory Enterální výživa (EV, EN) ‐ aplikace výživných  roztoků do trávicího traktu  ‐ v širším slova smyslu ‐ v užším slova smyslu – do 1.kličky jejuna   Sipping, nasoenterální sonda, PEG Domácí enterální výživa (HEN – home enteral  nutrition)

• Dostatečný energetický příjem (120-130 %) • Dostatečný příjem bílkovin (15-20 % kalorického příjmu), tuky 30-40 % • Ovoce a zelenina (antioxidanty); u kuřáků vitamin C (+16 mg/d na 20 cig/d) • Mořské ryby (n-3 PUFA – protizánětlivý ú.)

Možnosti nutriční podpory Enterální výživa je metodou první volby při indikaci  umělé výživy  • Je bezpečnější (méně komplikací než PV) • Zajišťuje výživu střeva • Udržuje střevní bariéru • Je levnější než PV

IPF were concentrated in group III. Složení těla ovlivnilo stav: - před LTx: málo svalové hmoty = horší paO2, nižší 6MWD, vyšší mortalita • po LTx: delší UPV, delší čas na JIP • nejhorší přežití u pacientů ve skupině III Nutriční deficit je častý u paceintů na WL- nutné sledovat FFM a podnítit vzestup FFM

2

1.12.2014

Děkuji za pozornost

Prevence infekcí u IPF • • • •

málo dat – ATS doporučení = 0 obecně ATB u respiračních infekcí vhodné očkování proti chřipce vhodné očkování proti pneumokokovi

3

DDOT Domácí terapie kyslíkem (DDOT) u pacientů s plicními fibrózami

¾DDOT = dlouhodobé (měsíce, roky) podávání kyslíku v domácím prostředí ¾Standardní léčebná metoda v ČR ¾Indikována u pacientů se ,,závažnou“ chronickou respirační insuficiencí

1

2

Závažnost RI

DDOT ¾Cíl DDOT - odstranit hypoxémii / tkáňovou hypoxii ⇒ umožnit aerobní metabolismus tkání (3 ATP versus 24 ATP)

- zlepšit ……… kvalitu života prodloužit život,……. 7,3

7,3kPa 8,0 kPa

3

DDOT – prokázané efekty

4

DDOT – standard ČR KOHO možno INDIKOVAT ?

¾zlepšuje kvalitu života ¾prodlužuje život (NOTT Ann Intern Med 1980, MRC Lancet 1981) ¾↓ plicní vaskulární rezistenci (NOTT) ¾↓ hematokrit (NOTT) ¾↓ počet hospitalizací a délku hospitalizaci ¾↑ toleranci námahy ¾↑ mozkové funkce

♦ Indikace DDOT: ♦ - pacienty, kteří mají přítomnu CHRI na podkladě patologií plicních, vaskulárních, neurologických, hrudní stěny, těžká obezita… ♦ + pacienty s léčebně neovlivnitelnými primární nádory plic, hrudní stěny a mediastina + metastazující do plic (pokud schopny pobytu doma) – paliativní medicína

5

♦ + děti – bronchopulmonální dysplázie

6

Příčinná diagnóza DDOT(FNHK 2013)

Koho nejčastěji indikujeme k DDOT?

4; 2%

10; 6%

4; 2% 11; 7%

89; 52%

CHOPN

IPP PH kyfoskolioza CF 52; 31%

ostatní

7

8

Indikační kritéria DDOT v ČR

Indikace DDOT - kdy ?

¾ spolupracující, poučený pacient, mající zájem o DDOT, schopen hradit finanční náklady DDOT,….

¾ V klidovém stádiu plicního onemocnění ( vyjimka stav po AECHOPN – po odeznění AECHOPN která vyžadovala hospitalizaci, pokud trvá CHRI – ale za 6M nutný kontrolní O2 test – pokračovat/ukončit DDOT)

¾ Při maximální farmakoterapii ¾ Po vyčerpání všech dostupných (konzervativních i chirurgických) léčebných prostředků

¾ + závažná CHRI - paO2 < 7,3 kPa - paO2 7,3-8,0 kPa + známky plicní hypertenze či hypertrofie PK (na EKG, RTG, CT, UZ, ev. katetrizace) nebo + sekundární polyglobulie (Ht > 55%) nebo + desaturace při spánku (sat < 90% min. 30% doby spánku) nebo + spiroergometricky desaturace paO2 < 7,3 a současně pokles alespoń o 0,7

¾Tj. když již nepředpokládáme zlepšení stavu nemocného a ústup či zlepšení chronické respirační insuficience

kPa při 60% peak VO2 nebo 0,5W/kg

9

Indikační kritéria DDOT v ČR

¾ + pozitivní kyslíkový test tj. příznivě reaguje na podávání O2 10 ¾ ….

Indikační kritéria DDOT v ČR ¾Kyslíkový test – provedení

¾ nemá kontraindikace: ¾ 1/ pacient s dušností ale s paO2 nad 8,0 kPa

¾ ¾ ¾ ¾ ¾

2/ kuřák 3/ nespolupracující pacient 4/ pacient jen se spánkovou desaturací 5/ pacient jen s ponámahovou desaturací 6/ pacient s významnou progresí hyperkapnie neovlivnitelnou NiPV

- v 1 den, v klidu, pacient v sedě - odběr arteriálních krevních plynů po min. 20 minutách s průtoky kyslíku 0,1,2,3,4 l/min - použít zařízení, k jehož používání je pacient indikován (KK stejného typu, kapalný O2,…)

¾ Pozitivní: - vzestup paO2 o více jak 1 kPa a současně musí být nad 8 kPa - vzestup paCO2 při podávání O2 o méně než 1 kPa

¾ Negativní – nesplní předchozí 2 podmínky ¾ ⇒ splňuje indikace k DDOT koncentrátorem kyslíku x MOBILNÍ ZDROJ kyslíku – i další kritéria

11

12

Indikační kritéria DDOT MOBILNÍ ZDROJ O2 v ČR

Změna koncentrátoru na kapalný kyslík

¾ Předchozí + 1/ indikován k transplantaci plic 2/ potřeba vyšších průtoků O2 než které je schopen dodat kk (≥3,5l/min) 3/ průkaz dobré mobility při 6MWT

¾ 6MWT testy – provedení - v 1 den, po 2 hodinách od sebe - 1. 6MWT bez O2 - ujitá vzdálenost >130 m - 2. 6MWT s O2 s průtokem o 1 l vyšší nežli je klidový průtok, - ujitá vzdálenost ≥ 25% předchozího + zároveň sat. O2 na konci testu ≥ 85% (pokud nesplní, tak opakovat s průtokem +1 l za 1-2 hod, až do průtoku 6l/min, + nutný odběr KP)

¾ U VZP v průběhu léčby DDOT ¾ Změna koncentrátoru za kapalný kyslík i při splnění podmínek pacienta pro kapalný kyslík možná pouze z důvodů: ¾ 1/ Potřeba vyšších průtoků, které koncentrátor není schopen zajistit ¾ 2/ Zařazení na waiting list ¾ Jiné možnosti nepřipouští⇒ trvá nerovný přístup pacientů ke kapalnému kyslíku (diskrimace pacientů primárně indikovaných ke koncentrátoru kyslíku)

13 Rozhodnutí komise VZP z 8.1.2014

Indikace ZDROJŮ DDOT - kdo ?

Zdroje kyslíku pro DDOT

¾koncentrátor O2 – každý PNE, schopný provést O2 test, lze i

¾ Koncentrátory O2 – pro málo mobilní pacienty

ambulantně

¾ MOBILNÍ ZDROJE O2 ¾ Kapalný kyslík ¾ Kombinace stacionárního a mobilního koncentrátoru kyslíku

¾ ¾ ¾

¾kapalný O2 – jen vybraná krajská PNE pracoviště, za hospitalizace

– ODESLAT (CHOPN optimálně mimo exacerbace) ¾ ¾

Zdroje nyní nehrazené ZP: ¾ Tlakové lahve s integrovaným ventilem - LIV ¾ Mobilní koncentrátory kyslíku ¾ Koncentrátory kyslíku s pulzním režimem

schvaluje komise RL centrály VZP v Praze hrazeno ZP – 352 Kč/D

¾tlakové O2 lahve – každý PNE, internista, kardiolog, neurolog - neplatí předchozí kriteria

¾ neschvaluje RL, není úhrada od ZP 15

Koncentrátory kyslíku ¾ ¾ ¾ ¾

schvaluje RL místní pobočky ZP hrazeno ZP – 60-68 Kč/den,…… pacient hradí elektrickou energii – cca 1400-2000Kč/M

16

Kapalný kyslík

může indikovat každý pneumolog schvaluje RL místní pobočky ZP hrazeno ZP – 60-72 Kč/den pacient hradí elektrickou energii – cca 1400-2000Kč/M

¾ může indikovat pouze krajské/fakultní pracoviště oboru PNE ¾ schvaluje komise centrály VZP v Praze ¾ hrazeno ZP – 352 Kč/D

- mobilita nemocných mimo domov

- rychlé dodání, servis 24 hod./D, více firem - průtoky 0,5-6 l/min - některé i pulzní režim - přenosné mobilní koncentrátory (nehrazeny ZP) - s možností plnění přenosných lahví (nehrazeny ZP)

- průtoky 0,5-6-10 l/min - i pulzní režim - žádné náklady pro pacienta - nezávislé na el. proudu - dodání v řádů týdnů od indikace - servis do 24 hod, 1 firma - technické obtíže - zamrzání - prochlazení/omrzliny při chybné manipulaci

- mobilita jen v bytě - hluk - provozní náklady - závislé na el. proudu 17

18

Tlakové lahve s kyslíkem ¾ ¾ ¾ ¾

Pomůcky k aplikaci kyslíku

může indikovat každý PF neschvaluje RL není úhrada od ZP 2 a 10 l láhve

¾Kyslíkové brýle - maximální dosažení FiO2 do 0,35-0,40 - + 1 l O2 ∼ + 0,04 FiO2

- mobilita nemocných i mimo domov

¾Kyslíkové masky - dosahované FiO2 45-50%

- průtoky 1-6 l/min - nezávislé na el. proudu - bezhlučnost

¾Venturiho maska - nastavení jakéhokoliv FiO2

- vysoká ekonomická náročnost (tisíce Kč/ měsíc) - omezený servis, 1 firma - vysoká váha lahví - nutnost častých výměn + více lahví

19

20

Klidové průtoky O2 FN HK 2013

Kdy a kdo ukončuje DDOT ?

¾ Non onkologičtí pacienti sledovaní v poradně pro DDOT

♦ Kdy? ¾ Když pacient přestane splňovat kritéria DDOT ¾ Důvody: - úmrtí - transplantace plic - non compliance nemocného - zlepšení základní plicní choroby a ústup respir. insuficience

¾ Průměrný (i medián) 2 l/min, rozsah 1-8 l/min ¾ Průměr u CHOPN 1,8 l/min, IPP 2,2 l/min, PH 2,8 l/min, CF 1,3 l/min 43%

41%

(pokud indikace při AECHOPN, po LVRS)

♦ Kdo?

4%

6%

1%

4%

1%

- ten, který prokáže zbytnost DDOT, nesplnění indikačních podmínek 21 - optimálně po vzájemné domluvě

Nežádoucí účinky a rizika DDOT

Délka trvání DDOT FN HK 2013

¾NU velmi vzácné ¾lokální komplikace od nosních brýlí, masek - dekubity, krvácení z nosu - prevence: zvlhčování kyslíku, aplikace Vincentky ve sprey do nosu, výběr

Tj. faktory ovlivňující přežívání na DDOT: základní choroba + celkový stav pacienta,… ∅doba DDOT 3-4 roky (ženy déle jak muži), 5 leté přežívání: > 30%

Průměrná doba/medián DDOT v měsících: CHOPN 44 / 38 IPP 35 / 16 PH 23 / 20 Kyfoskolióza 82 / 74 CF 7/6

správné velikosti pomůcky

( 1-196 ) ( 1-158 ) ( 1-99 ) ( 10-173 ) ( 3-11 )

¾Toxicita O2 – vázaná na FiO2 (nad 70%) – tracheobronchitis, resorpční atelektázy, akutní či chron. poškození plic O2

¾Rizika: - rozvoj hyperkapnie s poruchou vědomí - nejčastěji způsobený aplikací vyššího průtoku kyslíku - preskripce nového léku tlumícího dechové centrum či zhoršujícího základní chorobu - vzplanutí koncentrátoru kyslíku - úraz elektrickým proudem - výbuch tlakové lahve/kapalného kyslíku při manipulaci s ohněm - omrznutí/prochladnutí od přenosného zásobníku kapalného kyslíku

5 leté přežívání na DDOT:28% (na KK 35%, na kapalině 26%) - ve vztahu k dg: CHOPN 33% IPP 25% PH 9%

22

23

¾Imobilizační syndrom

24

Péče o pacienty na DDOT

Péče o pacienty na DDOT

¾ Doživotní dispenzarizace ¾ Ambulantní kontroly - minimálně 1x za 3-6 měsíců, minimálně 1x ročně KP bez i s O2

¾ Při zhoršení stavu pacienta s DDOT vždy zkontrolovat KP !!

- kontrola klidové KP s nastaveným průtokem O2 event. provést úpravu průtoku - u léčených kapalným O2 – retitrace průtoku O2 při chůzi - cíl: nastavit průtok kyslíku tak, aby při běžné chůzi pacienta sat O2 ≥ 85% - kontrola a léčba následků respir. insuficience (cor pulmonale, polycytemii, ….) + snaha ovlivnit základní chorobu + podpůrná

psychoterapie a

¾ Cave: ↑ riziko tromboembolismu PNO CAP

léčba depresí a anxiety

- včas zvážit transplantaci plic - RHB, včasná mobilizace po výkonech ale i při interních komorbiditách, výživa, prevence infekcí – očkování (chřipka, 25 pneumokok), včasná ATB terapie

Management a edukace k DDOT (ERS)

¾ Cave: riziko hyperkapnie při vyčerpání, únavě dechových svalů KI léky tlumící dechové centrum - při zvýšení průtoku O2 vždy zkontroluj KP !

26

Management a edukace u DDOT

¾ Edukace – - NUTNÁ, NUTNÁ, NUTNÁ – OPAKOVANĚ, OPAKOVANĚ,.. -

¾U preskripce O2 vždy uvést:

ovlivňuje úspěšnost DDOT

- průtok l/min (docílit paO2 nad 8) v klidu a v noci

- PACIENTA, RODINY, DOMÁCÍ PÉČE - KÝM – sestra, lékaři – PL, PNE, …..

(zvyšovat + 1 l ?)

technici, ….(evidence)

PODAT INFORMACE: - MEDICÍNSKÉ + PRAKTICKÉ + TECHNICKÉ - ústní + demonstrace + písemná + přezkoušení pacienta z dovedností - vždy všechny 4 !!

- jak zvýšit při námaze (testy chůze) - zda kontinuální x pulzní režim - kolik hodin denně užívat (≥16 h), ev. kdy užívat, jak dlouhé pauzy mezi inhalacemi (< 2h) - vždy informace o cestování (jak,…)

27

28

Závěr

DDOT a letecká doprava ¾5-7% ambulantních pacientů má respirační onemocnění se ↓ paO2

♦ DDOT v ČR standardní léčebná metoda

¾Letecká přeprava: ↓ kabinový tlak ⇒ barotrauma, hypoxie,…⇒ kompenzace ↑ MV + ↑ DF,…→ statická dynamická hyperinflace,…

♦ Koncentrátory O2 → kapalný O2, ↑dostupnost kapalného kyslíku

¾Velmi rizikový pacienti: CHOPN > 2 st. těžká restrikce IPP s TLco < 60% CF kardiaci

♦ Preference pulzních systémů O2 pacienty

Sat. O2 klesá o 0,33% na 100 m výšky

♦ Cave léky tlumící dechové centrum,

♦ Význam edukace ♦Nutnost pravidelného přešetřování závažnosti resp. insuficience v průběhu léčby a úpravy průtoků O2

Doporučení pro PL:

pacient se sat. O2 < 92% - let s O2 s 2-4 l/min, nebo +30% nežli při DDOT 29

↑ průtoku O2 bez kontroly KP !!! ♦ Důraz na kvalitu života ♦ www.pneumologie.cz, standardy léčby/DDOT

30

Předpis ambulantní rehabilitační léčby Rehabilitace pacientů s plicními fibrózami

snížené rozvíjení hrudníku, ↓těl. zdatnos4, dechové ob5že během PA obnova dechového vzoru, ↑ těl. zdatnosti

21001 21225

Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D. Katedra přírodních věd v kinantropologii a katedra fyzioterapie, FTK UP Olomouc

Doporučený postup plicní rehabilitace

21413 21219 21003

Kineziologické vyšetření vstupní 1x ILTV – trénink dých. svalů, cvičení na zvýšení rozvíjení hrudníku, dechová gymnastika, 8x, 15 min MMT – uvolnění svalů a fascií hrudníku, 8x, 15 min ILTV na přístrojích pod dohledem, vytrvalostní trénink, silový trénink, 8x, 20 min Kineziologické vyšetření kontrolní 1x

21001: kineziologické vyšetření

www.pneumologie.cz

inhalační cíle léčby techniky

vedení diáře, záznam pohybových farmakologická aktivit léčba

farmakologická udržovací a léčba, neinvazivní dlouhodobé ventilační podpora, programy (lázeňská oxygenoterapie léčba, OLÚ)

Vstupní vyšetření: anamnéza • Idiopatická plicní fibróza (IPF), žena 54 let • Subjektivní obtíže:

plán léčby

selfedukace management

paušální léčba

léčba exacerbace

komplexní integrovaná péče

• výrazná dušnost při pohybu, která postupně během posledních tří měsíců progredovala - zanechání jízdy na kole - dechové obtíže při chůzi do schodů, do kopce, při rychlé chůzi

eliminace zvládání záznam rizik exacerbace, symptomů, symptomy příznaků onemocnění exacerbace

plicní rehabilitace se supervizí, domácí rehabilitační program

polohování, vertikalizace, respirační fyzioterapie

psychosociální podpora, léčba komorbidit, léčba terminálního stadia

• pocit, že se nelze dostatečně nadechnout, nestačí s dechem • únava • bolest dolních končetin

Vstupní vyšetření: objektivní nález

Vstupní vyšetření: 6-MWT

• IPF

• Výrazná desaturace

• Středně těžce snížený transfer faktor (DLCO 51 %), lehce snížený transfer koeficient (KCO 67 %)

• Borgova škála:

• Spirometrie:

dušnost – 7 velmi těžká

VC= 87 %

bolest DKK – 8

FEV1= 85 %

zátěž – 17 – velmi těžká

PEF= 91 %

• Síla dýchacích svalů PImax= 108,7 %

468 m (100,2 % NH)

PEmax= 98,5 %

Vstupní vyšetření: kineziologický rozbor • horní hrudní typ dýchání

erektory Cp horní vlákna m. trapezius

• dysfunkce hlubokého stabilizačního systému páteře

m. levator scapulae

• horní zkřížený syndrom dle Jandy

střední vlákna m. trapezius a mm. rhomboidei

• snížená protažitelnost hrudních fascií

Kvalita života ve vztahu ke zdraví

dolní vlákna m. trapezius

hluboké flexory Cp

• St. George Respiratory Questionnaire - SGRQ Symptomy 27,25 Aktivity 66,19 Impakt skóre 30,64 Celkové skóre 40,85 • Škála komplexního hodnocení únavy – MAF

24,71

m. pectoralis major

• snížené rozvíjení hrudníku

0

50

žádná

maximální

Vstupní vyšetření: rozvíjení hrudníku

Pohybová aktivita Intenzivní PA:

2,5 cm

0 min/den 2,5 cm

Středně intenzivní PA: 0 min/den

1,5 cm

Chůze:

1,5 cm

Počet kroků:

1 hodina denně

průměrně: 3815 kroků/den

3815

Rehabilitační léčba

Kontrolní vyšetření: ventilační parametry

• ambulantní RHB (8x 45 minut)

Zvýšení ventilačních parametrů i síly dýchacích svalů

• Individuální léčebná tělesná výchova (kód 21225)

160

141,6

- cvičení na zvýšení rozvíjení hrudníku

130,5

140 120

- dechová gymnastika statická a dynamická

108,7

105

91

89

93

100

98,5

86

87 % 80

- vytrvalostní trénink s dechovými trenažéry threshold PEP a IMT

60 40

- silový trénink svalů dolních končetin

20 0

VC

- aktivace HSSP

FEV1

PEF

MIP

prae

Rehabilitační léčba

Kontrolní vyšetření: výsledky

• Měkké a mobilizační techniky (kód 21413)

Zvýšení rozvíjení hrudníku

– protažení hrudních fascií – MET horních fixátorů lopatek a mm. pectorales + autoterapie – mobilizace hrudní páteře

MEP

post

7

6 protažení m. levator sc.

6

automobilizace Thp

5

4 4

– ošetření mezižeberních svalů a bránice

cm 3

2,5

3

2,5

2,5

1,5

1,5

2

• ILTV na přístrojích pod dohledem (kód: 21219)

1 0

• – rotoped

axilare

mesosternale xiphosternale

• EDUKACE

prae

Kontrolní vyšetření (kód 21003) • eliminace horního hrudního dýchání – obnova dechového vzoru

Kontrolní vyšetření: výsledky 6-MWT • Borgova škála: dušnost – 3 (prae 7) střední bolest DKK – 0 (prae 8)

100 s a t u r a c e

96

96 95

94

95 90

89

88

85

82

%

)

zátěž – 11 (prae 17)

88

85 80

(

• zvýšení protažitelnosti fascií hrudníku

78

75 0

1

2

3

4

5

čas (mim)

• snížené napětí: mm. pectorales, m. levator scapulae, m. trapezius, mm. scaleni

dolní hrudní

post

docela lehká

480 m (102,8 % NH)

6

7

8

9

Závěr

Kontrolní vyšetření: výsledky • SGRQ Symptomy Aktivity Impakt skóre Celkové skóre

před 27,25 66,19 30,64 40,85

po 15,97 59,46 24,62 33,74

Včasná indikace rehabilitační léčby vede: - ke snížení výskytu symptomů - ke zvýšení tělesné zdatnosti - snazšímu zvládání onemocnění

• Škála komplexního hodnocení únavy – MAF - zlepšení kvality života nemocných

prae 24,71 0 žádná

50

post 13,78

maximální

Kontrolní vyšetření: pohybová aktivita Intenzivní PA:

9727

20 min/ 4x týdně Středně intenzivní PA:

Děkuji za pozornost ☺

90 min/4x týdně Chůze: 3 hodiny denně Počet kroků: průměrně: 9727 kroků/den

Rehabilitační léčba Rehabilitační léčba vedla: - ke snížení výskytu dechových obtíží pocit plného nádechu - návrat k pohybovým aktivitám a jízdě na kole - ke snížení výskytu únavy - ke zlepšené kvalitě života

Transplantace plic Standardní léčebná metoda v ČR

Transplantace plic u pacientů s ,,plicními fibrózami“

Cíle: ¾Prodloužit život ¾Zlepšit kvalitu života

¾….

1

Transplantace plic -

INDIKACE

Transplantace plic -

¾ Konečné stádium plicního onemocnění s vyčerpanými th možnostmi ¾ Riziko transplantace < riziko blízkého úmrtí ¾ Dobrý celkový stav umožňující transplantaci ¾ Očekávaná doba přežití snížená, ALE vyšší nežli předpokládaná doba strávená na waiting listu (12-18 měsíců) ¾ Špatná kvalita života ¾ Závislost na oxygenoterapii ¾ Zvyšující se imobilita

¾+ SPECIFICKÉ pro jednotlivé dg

3

KONTRAINDIKACE

¾ABSOLUTNÍ: ¾ Malignita v posledních 2 letech (vyjma skvamózního Ca kůže, bazaliom), indikace po ≥ 5 letech od remise malignity Neléčitelné selhávání dalšího vitálního orgánového systému Neléčitelná systémová infekce (HIV, hepatitis B,C) Významná deformita hrudníku a páteře Nespolupráce při užívání léčby a ambulantních kontrolách Neléčitelné psychiatrické/psychologické onemocnění znemožňující dodržování th Absence sociálního zázemí Kouření, alkoholismus, drogová závislost v průběhu posledních 6 měsících

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

¾Relativní ¾ ¾ ¾ ¾

INDIKACE

¾SPECIFICKÉ: UIP,NSIP, chron. EAA

¾OBECNÉ:

Transplantace plic -

¾ Indikovaná u pacientů v dobrém celkovém stavu v terminální fázi respiračního selhání u onemocnění plic ev. srdce (PH), s vyčerpanou léčbou, kteří jsou schopni podstoupit vyšetřovací proces a samotnou peritransplantační a posttransplantační péči 2 (fyzicky i psychicky)

Věk ≥ 65 let Invazivní ventilace, kritický stav (UPV, ECMO) Renální insuficience- CC < 50 ml/min Psychosociální labilita, kolonizace MR kmeny, těžká osteoporóza, kachexie (BMI < 17), obezita (BMI >30), špatný výkonnostní a RHB potenciál, systémové onemocnění pojiva,.. 5

¾ Zařazení do transplantačního programu: ¾ Dg UIP ¾ histologický průkaz NSIP ¾ Indikace k Tx: ¾ UIP: TLCO ≤ 40% n.h. pokles FVC o 10 a >% výchozích hodnot či za 6M pokles sat. O2 < 88% při 6MWT voština na HRCT ¾ NSIP : TLCO < 35% n.h. pokles FVC o 10 a >% výchozích hodnot či pokles TLCO o 15 a >% za 6M ¾ Ostatní IPP + sarkoidóza: dušnost NYHA ≥ III + klidová hypoxémie4

Předtransplantační vyšetření ¾ Vyšetření k: posouzení funkce jednotlivých orgánů vyloučení infekcí a malignit ¾ + speciální vyšetření k optimalizaci výběru štěpu - velikost hrudníku - laboratorní markery histokompatibility (shoda ABO systému) ¾ Pokud splní kritéria ⇒ waiting list (aktualizace dat, kritéria urgence Tx ve světě)

6

Vyšetření před Tx (možno i v lokálním centru -časování)

Vyšetření před Tx (možno i v lokálním centru -časování)

Max. stáří vyšetření 3 měsíce:

Maximální stáří vyšetření 6 měsíců:

Stolice na okultní krvácení Perfusní scintigrafie plic (nutné znát podíl plic jednotlivě na perfuzi) Katetrizace pravostranná (tlaky v plicní tepně, CO, CI) + Koronarografie (Při významné plicní hypertenzi (středně těžká až těžká plicní hypertenze) kontaktovat Centrum pro plicní hypertenzi II. Interní kliniky VFN, Dr. Jansa)

ECHO 6MWT

Kultivace sputa na BK + MGIT 3x + IGRA testy Bronchoskopie + fibroaspirát na mikrobiologické vyšetření včetně mykóz

Sono břicha + UZ ledvin (popis rozměrů ledvin a parenchymu ledvin) CT + HRCT plic s kontrastem, popisem rozměrů pulmonálních tepen

Gynekologické vyšetření u žen Urologické vyšetření u mužů Zubní vyšetření zaměřené na infekční fokusy

HLA typizace (v IKEM, či jiné pracoviště dle možností ) Cytotoxické protilátky (IKEM či jiné pracoviště dle možností) 7

8

Čekací listina – waiting

Vyšetření před Tx (možno i v lokálním centru -časování) Maximální stáří vyšetření 1 rok: Denzitometrie + vyšetření v osteocentru s event. zahájením terapie osteoporózy dle výsledku

Mamografie, event. sono prsů u žen pH metrie + manometre jícnu CT VDN u CF

¾ Zařazováni vhodní kandidáti k Tx ¾ Pacient v péči oš. lékařů + lékařů Tx centra ¾ RHB program ¾ Léčba základní choroby, DDOT, psych. péče ¾ Kontroly v Tx centru á 3M komplexní přešetření á 1 rok (aktualizace vyšetření, hodnocení progrese základní choroby, kontrolní kultivace)

9

Dárce plic ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Smrt mozku, splněna kritéria multiorgánového odběru + specifická kriteria pro plíci: Věk pod 60 let ABO kompatibilita RTG hrudníku bez patologie RTG z 1m- porovnání velikosti plic/hrudníku dárce a příjemce (tzv. size matching) paO2 >300 mm Hg při FiO2 1,0 a PEEP 5 FBS – bez hnisavého sekretu DCD, mikroskopie sputa/BAT negat. dle Gramma Bez hrudního traumatu, aspirace, sepse Bez plicních chorob a kardiopulmonálních operací Kouření < 20 balíčko roků

¾ Vlastní odběr plic - koordinace s týmem odebírajícím srdce - správný odběr dle protokolu 11 - studená ischemie plic možná až 6-8hod x ischemicko- reperfuzní poškození

10

Vyšetření potenciálního dárce plic ¾ Výška, váha ¾ Tvar hrudníku, velikost plic (RTG z 1 m) ¾ ABO systém ¾ FBS ¾ Na UPV s FiO2 0,4 ¾ Prevence plicního edému ¾ Vhodných k Tx plic pouze 10-15% dárců v ČR 12

Techniky Tx plic

Chirurgické aspekty Tx

¾ Jednostranná Tx plíce (explantace plíce, implantace dárcovské plíce – anastomózy bronchiální→LS→plicní tepna +-)

x

bronchiální cévy ne, mimotělní oběh

¾ Oboustranná sekvenční Tx plic (explantace horší

plíce, anastomózy, reperfuze, ventilace, explantace druhé plíce,…) + mimotělní oběh +- bronchiální anastomózy výrazně méně komplikací než tracheální

¾ Transplantace pouze plicních laloků (zpravidla dolní laloky) – u malých příjemců (pacienti s IPP) ¾ Transplantace metodou split-lung: LDL implantován vlevo, LHL rotován o 180st a implantován vpravo ¾ Transplantace plicních laloků od živých dárců (2 příbuzní poskytnou každý po 1 laloku – zejména CF)

¾ Po FBS a makroskopickém vyšetření plic dárce definitivní rozhodnutí o akceptaci orgánu ¾ Plíce jsou po odběru perfundovány roztokem Perfadex a skladovány při 4 st. C ¾ Doba studené ischemie max. 6-8 hod ¾ Příjemce obou plic – dvě anterolaterální torakotomie nebo ,,clamshell“incision ¾ Využití ECMO

¾ Mimotělní oběh → ECMO (extrakorporální membránová oxygenace) (+ méně invazivní + není nutnost heparinu + možno i pooperačně tj. omezí reperfuzní13edém)

14

Volba typu transplantace

2708

2750 2500

¾ Jednostranná Tx plíce – nemocní s ↓ compliance (IPP) a N u m b e r o f T ra n s p la n ts

CHOPN bez převahy emfyzému

¾ Oboustranná sekvenční Tx plic – nemoci s ↑ compliance (emfyzém), septické nemoci (CF, BE) a iPAH

¾ Transplantace srdce + plíce: Eisenmengerův syndrom, stavy s LK srdečním selháváním ¾ Transplantace pouze plicních laloků + ¾ Transplantace metodou split-lung + ¾ Transplantace plicních laloků od živých dárců – zejména děti a dospělí s malým hrudníkem

Bilateral/Double Lung Single Lung

2250 2000

2071 18791930

1690 1628 145014601491 13581338 1223 1087

1750 1500 1250 922

1000 704

750 419

500 190

250 5

78 7 36

0 15

Posttransplantační péče-časná

19 8 19 5 8 19 6 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 9 19 1 9 19 2 9 19 3 9 19 4 9 19 5 9 19 6 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 04 20 0 20 5 0 20 6 07

¾ lokální komplikace po Tx (nutnost FBS) - dehiscence bronchiální anastomózy - stenóza a bronchomalácie v místě anastomózy

2448 2386

16

Posttransplantační péče ¾ Hlavní problémy: infekce a rejekce ( imunosuprese) ¾ Péče dle protokolů

¾ Pacient na ARO ¾ Rizika: reperfuzní edém, časná rejekce, infekce ¾ Časná extubace (hodiny, při nekomplikovaném průběhu) ¾ Důraz na: analgézie (bolest, mukostáza, hypoventilace) toaleta DC (denervace plíce, bronchů) nutriční péče (hojení anastomóz, ran,..) RHB ¾ Imunosuprese: časně megadávky metylprednisonu + antitymocytární globulin ¾ Preventivní antiinfektiva

17

¾ Doživotní sledování v Tx centru ¾ Propuštění po Tx ideálně za 3-4 týdny ¾ Ambulantní kontroly á 4-8-12 T (spiro, FBS, TBLB,…) - včasná dg a léčba rejekce, infekcí - léčba komplikací z imunosuprese – hladiny cyklosporinu, takrolimu - mimoplicní komplikace z imunosuprese: renální insuficience, hypertenze,osteoporóza, DM, hirsutismus, alopecie, … malignity – lymfomy, lymfoproliferace, kožní Ca ale i jiné Ca ¾ Při nutnosti hospitalizace – vše se zpravidla řeší na 18 transplantačním pracovišti

Tx dle dg - svět 100

CF

IPF

COPD

Alpha-1

IPAH

Re-Tx

Koho transplantujeme v ČR ?

60

40

20

Transplant Year

20 07

20 06

20 05

20 04

20 03

20 02

20 01

19 99 20 00

19 97 19 98

19 95 19 96

19 93 19 94

19 91 19 92

0 19 90

% of Transplants

80

19

20

Koho jsme nestihli transplantovat?

21

22

Přežívání nemocných po Tx - svět

23

24

Nedostatek dárců ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Východiska: Využití plic od dárce s ,,nebijícím“ srdcem Transplantace plicních laloků od žijících dárců Využití marginálních dárců Ex vivo rekondice plic – metoda Ex vivo perfuze a rekondice plic – EVLP

¾ V ČR při multiorgánovém odběru plíce vhodné k Tx v 10-15% ¾ Mortalita čekatelů na WL v ČR 35% ¾ ⇒ předpokládaný hlavní přínos - ↓ mortality na WL 25

26

Ex vivo perfuze a rekondice plic - EVLP

Ex vivo perfuze a rekondice plic - EVLP

¾ Nová metoda, zaváděna i v ČR, grant, finance zajištěny ¾ V podmínkách ex vivo, které imitují situaci in vivo (normotermie, kontrolovaná perfuze, ventilace) možno posoudit funkci orgánu + léčbou orgán ovlivnit a optimalizovat jeho funkci (i 72 hod možno zlepšovat jeho funkci) ¾ Umožňuje přehodnotit akceptovatelnost orgánu k Tx ¾ (využívaná u orgánů primárně odmítnutých k Tx) 27

Závěr Tx plic ♦ Transplantace plic – stále se rozvíjející a zlepšující metoda ♦ Indikační kritéria, kontraindikace ♦ Trvající posttransplantační rizika a problémy ♦ EVLP – nová metoda, nyní i v ČR ♦ WL – přibývá pacientů ♦ Přežívání pacientů v ČR srovnatelné se světem, 5 leté přežití > 50%

29

¾ ¾ ¾ ¾

Zavedena v Kanadě (Toronto) - více jak 50 Tx z EVLP k 8/2012 ( za 3R) - z 59 EVLP 50 orgánů použito k Tx - výsledky: časná dysfunkce štěpu – nižší jak u klasické Tx (2% x 9% dny k extubaci – stejný ( 2 dny) doba na JIP – stejné ( 4 dny) délka hospitalizace – kratší (20 dní versus 23) 30 denní mortalita – stejná ( 4%) 1 roční přežívání – stejné ( 87%) ¾ v Evropě – Rakousko, Itálie, Velká Británie, Švédsko – výsledky ještě lepší 28

1.12.2014

Paliativní péče u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou

Trajektorie pokročilosti neonkologických onemocnění

MUDr. Michal Hrnčiarik Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové 2. prosince 2014

Trajektorie IPF

Prognóza IPF Medián přežití 2,5 – 3 roky, 5 leté přežití méně než 20% pacientů (pokročilý TU plic medián přežití 13 měsíců) Při biologické terapii snížení roční mortality na IPF až o 68%.

Prognóza závisí na:

FENOTYPY IPF

- histologickém typu IPP - množství fibroblastických fokusů - ↑ eozinofilů, granulocytů v BAT x lymfocyty - rozsah postižení, HRCT fibrózní a alveolární skóre-kvantifikace postižení - plicní hypertenze - tíži omezení TLC, VC, TLCO, 6MWT-latentní RI – pO2 po zátěži - deklinaci plicních funkcí: pokles TLco > 15%, VC > 10% za 6M/1R -horší prognóza (3x↑ mortalita jak u pacientů s nižším poklesem) - sérové epiteliální markery KL-6, surfaktantový protein A a C, chemokin CCL- 18, mozkový natriuretický peptid (BNP) a matrix metaloproteináza 7 (MMP-7), cirkulující fibrocyty v periferní krvi, periostin …

pozvolný pokles PF - rychlý pokles PF - dlouhodobě stabilní - s akutními exacerbacemi

Rizikové faktory predikující úmrtí na IPF do 2 let

Kdy je pacient s IPF terminální ? • Neexistují jednoznačná kritéria • Ošetřující pneumolog by měl hodnotit stav na základě souboru parametrů:

- klinický stav (tíže dušnosti, soběstačnost) - odpověď na léčbu - rychlost deklinace plicních funkcí - četnost exacerbací - kontraindikace transplantace

1

1.12.2014

Zásady terminální péče • Stanovit diagnózu „terminálního stavu“ • Informovat rodinu, že nemocný umírá • Přehodnotit rozsah péče o nemocného • Domluva o místu poslední péče – doma x nemocnice x hospic

Plán terminální péče • doporučení ohledně příjmu tekutin a stravy, eventuelně rozpis infuzní terapie • doporučení terapie neklidu, úzkosti, nespavosti, při progresi stavu doporučení terapie deliria • doporučení terapie chronické a průlomové bolesti • doporučení terapie dušnosti a ostatních respiračních symptomů

• Věnovat pozornost nevyřízeným záležitostem (právní, finanční, vztahové, duchovní …)

• zvážení vhodnosti a nutnosti domácí oxygenoterapie, inhalační terapie

• Vyhodnotit stav blízkých osob

• doporučení ohledně terapie nevolnosti a zvracení

• Zabezpečení pohodlí pacienta (samostatný pokoj, antidekubitární lůžko)

• péče o vstupy, ošetřování ran, péče o dutinu ústní …

Léčba dušnosti

Léčba dušnosti

Režimová opatření

domácí inhalátor – zvlhčený vzduch - oxygenoterapie

- zklidnění pacienta - poloha pacienta - větrání místnosti - dechová rehabilitace (dechová cvičení, relaxační techniky, využití dechových RHB pomůcek – flutter, acapela)

Symptomatická farmakoterapie dušnosti

Morfin a dušnost Pacienti dosud neléčení morfinem

• Bronchodilatancia - p.o. theofylin, i.v. aminofylin - inhalační ß2-mimetika, anticholinergika

•

Vstupně 5-15 mg p.o. nebo 5-10 mg s.c.

• Kortikoidy

•

Dlouhodobá terapie: - retardované tablety 10-30 mg p.o. á 12 hod - s.c. 5-10 mg pravidelně po 4-6 h - fentanylové náplasti (12,5-25 ug) á 3 dny

•

Alternativní postup: Morfin v kontinuální s.c. popř. i.v. infuzi 2 mg/h s titrací dávky dle vývoje klinického stavu

- p.o. Prednison 20 - 40 mg … 5 mg / den Dexamethason 8 - 32 … 0,5 - 4 mg / den - i.v. Solu-Medrol 40 - 250 mg / den Dexamethason 8 - 32 mg / den • Diuretika p.o., i.v. při přítomnosti kardiální insuficience • Inhalace roztoku furosemidu

2

1.12.2014

Morfin a dušnost •

•

U pacientů, kteří užívají morfin pro bolest pokud není dušnost analgetickou dávkou dostatečně mírněna, zvýšíme pravidelně užívanou dávku morfinu až o 50%. Zvážit přidání benzodiazepinů LEXAURIN 3 mg p.o. á 8 h, NEUROL 0,25 mg p.o. á 8h APAURIN 10 mg pomalu i.v. / s.c. á 8 hod DORMICUM 5-15 mg s.c. á 4 hod, event. v kontinuální infuzi

•

Zvážit přidání antidepresiv SERTRALIN, CITALOPRAM Cave – je nutné v dokumentaci jasně zdůvodnit podávání opiátů !

Dušnost ve finálním stádiu • • •

Edukace blízkých, zlidnění pacienta Polohování pacienta, péče o dutinu ústní, větrání místnosti Oxygenoterapie – nosní brýle, maska

TERMINÁLNÍ ANALGOSEDACE • Titrace morfinu – s.c., i.v. dávkovačem • Midazolam (Dormicum) 2,5 - 5 mg s.c., event. 5 - 10 mg / 24 h do dávkovače nebo levopromazin (Tisercin) 75 – 100 mg / 24 h do dávkovače

Děkuji za pozornost

3

Poznámky _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________







Poznámky _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

Poznámky _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________



















Poznámky _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

































Poznámky _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________