PERSIAPAN PUSKESMAS BANDARJAYA MENJADI UNIT SWADANA Wahyu Pudji Nugraheni'
PREPARING PUSKESMAS BANDARJAYA TO BE AN AUTONOMY HEALTH CENTER Abstract. Health Ceriter is one of health organizutiotl in district level tllut have conlpreheizsive arzd holistic health care systerlz irz the society, as a poirrt to inzproving health status progrunz. Because of that, in~provillgquality of services is very inlportunt. Mauy perspective.^ of quality, two of thenz are about i~izprovirzgqtrality of llzuizpower arlcl fitlanciizg. Swa(1una corzceps may give the answer for the inarry probleilzs in the health ce1zter.s. This study was n cross sectional study in Puslces~~us Bandarjaya, Lanzpung. The s t ~ ~ c /lad l y 3 steps a ~ ~ ~ l y s i . ~ , aild (3) T(rr~f/' t11e.y were; (1) situation allulysis before to be S~vrrcicrnuU~zits,(2) Cost AIILI~,V.S~.S, \t8c~.sI~C>I:,. Sinzulatiorz. Tlze sttrlly showed that hzrr~zarzresources in P t ~ s k e s ~ ~Bnnclcrrj~r~vr lus linlited, visite rute in 111ar1)~services was high, eqtriplne~lt uncl bwildirlg ill Pu.s/ie.s~na.s Ba~lrlrrrjqlawere iir good condition, the poptrlntio~r aroulzd Pzlskest7zus Bbn(1rrrjaj:a area all(/ t l ~ egover~l~~reirt gave a positive support for the Swaciclira prograr~z.Cost analysis showetl that the act~raltarif,fur a11 services was very lower or under the trnit cost and the CRR qf crll services in Pzrskesinas Bailrkrrjaya was very low or under 100% for 3 scenarios (exception Laborcrtory U~zit).The tarlff stiiirz~latio~lshowed that Puskesmas Banclarjaya hacl profit jilrnircillg lfthe tarlff wozrlcl be taker1 about Rp. 2.500,OO-Rp.3.000,OO. All facts showed that S~~trdana corlcept ~lorrl~l be rlecessary to accepted for Puskesrnas Bandarjuyn to get inzproving perforr~zallcearrd quality. The study reconzrize~zdsthat Puskesnzas Bandarjaya must regzrlate the crc/1~zilristrcrtionto be the holistic pay system, inzprovi~zgquality and quantity of Irlrmuil resollrces, regzrlate Jiilu?zci~rgreport a11d systenz a~zdto acijust the old tarlff vvitlz the I ~ ~ oM m I a3er cost crr~alvsisin ncttrcrl scenario. Kel* Word: health ceuter, health care ceilter, swadallu
PENDAHULUAN Meskipun dalam dua dekade terakhir pemerintah telah berhasil menata kembali sistem pelayanan untuk memberikan pelayanan kesehatan dasar secara merata, tetapi kebutuhan masyarakat pada saat ini di dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu masih belum terpenuhi, ditambah lagi dengan krisis ekonomi yang berkepanjangan sanipai saat ini. Untuk mengatasi ha1 tersebut, pemerintah telah mengambil berbagai langkah kebijaksanaan 'puslitbang Yantekes, Badan Litbangkes
dalam sektor kesehatan yang lebih ditujukan kepada pemberian pelayanan yang lebih baik, berkualitas, merata dan berkesinambungan dengan menghilangkan hanibatan terhadap pelayanan kesehatan. Puskesnias sebagai salah satu unit organisasi kesehatan di tingkat Kecaniatan dengan upaya kesehatan yang menyeluruh dan terpadu adalah paling dekat dengan masyarakat, sehingga menipakan tulang
Bul. Penel. Kesehatan, Vol. 32, No. 4, 2004: 163 -177
punggung untuk tercapainya program peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Dengan demikian berkembangnya jumlah penduduk serta makin berkembangnya teknologi, makin besar pula sasaran yang harus digarap oleh pelayanan kesehatan. Untuk menanggulangi ha1 tersebut telah dilaksanakan berbagai upaya, baik dengan meningkatkan jumlah Puskesmas maupun perluasan program. Pada hakekatnya Puskesmas mempunyai tugas pokok menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, terjangkau oleh masyarakat dan sebagai motor pembangunan kesehatan di daerah kerianya " - (I). Sebagaimana diketahui bahwa Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat di samping memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. Tugas pokok Puskesmas meliputi 3 aspek: pertama, memberi pelayanan kesehatan yang bermutu, terjangkau, cakupannya luas dan sesuai dengan - kebutuhan masyarakat; ke dua, membina peran serta masyarakat dalam berbagai upaya kesehatan; ke tiga, mengembangkan usaha inovatif agar terjamin pemerataan pelayanan dan tergalinya potensi masyarakat. Sejalan dengan ha1 di atas, saat ini tengah diupayakan perlunya penyederhanaan upaya kesehatan dasar Puskesmas guna efisiensi. Dalam ha1 ini Puskesmas tidak perlu melaksanakan 18 upaya pelayanan kesehatan dasar namun lebih disederhanakan menjadi 8 atau 9 upaya esensial selaras dengan keperluan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas. Hal ini penting dilakukan agar Puskesmas lebih fokus dengan kebutuhan dan kegiatan yang esensial sehingga pelayanan dapat lebih me-
ningkat mutunya. Selain penyerdehanaan UKD Puskesmas, standar pelayanan minimal juga penting untuk dilaksanakan. Saat ini Departemen Kesehatan tengah mensosialisasikan Standar Pelayanan Minimal (SPM) dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di daerah. Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan kiranya bisa mengaplikasikan SPM tersebut dalam rangka meningkatkan mutu. Dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan tersebut diperlukan biaya yang tidak sedikit, ha1 ini diperlukan untuk biaya operasional Puskesmas dalam penyelenggaraan semua yang tnenjadi tugas pokoknya. Di samping itu dengan adanya krisis moneter selama ini juga memicu peningkatan semua bahan medis, obat dan bahan non medis lainnya yang diperlukan oleh Puskesmas untuk kegiatannya sehingga secara langsung juga menjadi beban yang berat bagi Puskesmas dalam pembiayaan. Dengan demikian kebutuhan biaya Puskesmas terus meningkat dalam melaksanakan 18 program pokok yang menjadi tugasnya serta dalam upaya peningkatan mutu pelayanan. Disisi lain biaya yang tersedia sekarang baik yang berasal dari pusat, provinsi, dan kabupaten dirasakan semakin tidak mencukupi, sementara tuntutan masyarakat akan pelayanan bermutu terus meningkat. Penerimaan Puskesmas saat ini tidak dapat dipergunakan untuk mendukung kegiatan Puskesmas karena seluruh pendapatan disetorkan ke Kas Negara, sedangakan di lain fihak anggaran pemerintah untuk sektor kesehatan berkisar 2,6% dari Anggaran Belanja Negara, dan hanya mampu menyediakan rata-rata 5060% dari kebutuhan operasional dan pemeliharaan Puskesmas (*'. Untuk mengatasi kesulitan tersebut, Puskesmas perlu diberikan kewenangan
Perslapan Puskcsmas Bandarjaya.. . . . . . . .(Nuyrahen~)
dan otonomi yang lebih luas dalam mengelola sumber daya, sehingga kegiatan pelayanan yang dikembangkan dapat mencapai tujuan dan sasaran dengan cara yang lebih efektif dan efisien. Salah satu alternatifnya adalah dengan menerapkan konsep swadana. Namun perlu disepakati bersama bahwa tujuan swadana bukan semata untuk mencukupi biaya atau mencapai cost recovery akan tetapi tetap sejalan dengan tujuan normatif pembangunan kesehatan, yaitu pemerataan, mutu yang baik, efisiensi serta kesinambungan (". Penyelenggaraan unit swadana pada hakekatnya merupakan penjabaran tujuan otonomi daerah yaitu untuk mewujudkan peningkatan pelayanan masyarakat dalam berbagai bidang secara efisien dan efektif. Pengembangan Puskesmas unit swadana merupakan pencerminan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebaikbaiknya ' 2 ' . Sehubungan dengan pengembangan Puskesmas unit swadana tersebut, maka isu pokok adalah menghitung biaya satuan, mempertimbangkan kemampuan membayar penduduk, menerapkan penyesuaian tarif yang sesuai dengan tujuan normatif pembangunan kesehatan, dan akhirnya kriteria untuk menentukan kapan sebuah Puskesmas bisa menjadi Puskesmas unit swadana. Sudah sejak lama diketahui bahwa Puskesmas yang menyelenggarakan 18 program pokok menghadapi ketidakcukupan biaya, khususnya biaya operasional. Namun berapa sebetulnya kebutuhan yang normatif, tidak diketahui secara pasti karena belum dilakukan analisis biaya. Oleh sebab itu penyusunan anggaran Puskesmas lebih bersifat pengulangan anggaran tahun lalu dengan penyesuaian (peningkatan) secara kira-kira. Sehingga dengan demikian analisis biaya perlu dilakukan untuk mendapatkan informasi be-
rapa biaya satuan dari pelayanan di Puskesmas. Dengan telah diketahuinya biaya satuan maka dapat digunakan untuk menyusun anggaran, meningkatkan efisiensi serta untuk penentuan tarif Puskesmas. Beberapa analisis yang pernah dilakukan diketahui bahwa biaya satuan pelayanan Puskesmas jauh lebih tinggi dari tarif yang berlaku. Dalam upaya penyesuaian tarif Puskesmas, perlu ditekankan bahwa Puskesmas adalah suatu kesatuan sistem pelayanan kesehatan yang tidak lepas dari tujuan sistem kesehatan nasional. Tujuan normatif dalam pembangunan kesehatan adalah: pemerataan, perbaikan mutu, efisiensi dan kesinambungan "'. Dengan demikian penyesuaian tarif diharapkan dapat untuk menjamin meningkatnya pemerataan pelayanan kesehatan dengan cara subsidi silang. Penyesuaian tarif juga diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan, dimana pendapatan yang diperoleh dari peningkatan tarif dimanfaatkan untuk meningkatkan mutu obat, mutu pelayanan dan mutu manajemen. Sehingga pendapatan yang diperoleh hendaknya menunjang pemenuhan kebutuhan biaya operasional Puskesmas (termasuk insentif staf). Selain itu penyesuaian tarif diharapkan ada efisiensi dalam mengalokasikan dana di Puskesmas yaitu antara biaya untuk investasi, biaya operasional dan biaya pemeliharaan. Tujuan nornlatif Puskesnlas adalah juga pemerataan, maka dalam penyesuaian tarif juga hams diperhitungkan kemampuan membayar masyarakat atau disebut juga Ability to P L I ~atau ATP. Salah satu cara untuk menghitung ATP adalah dengan menghitung besar pengeluaran rumah tangga untuk hal-ha1 yang bersifat tidak esensial (rokok, alkohol/soft drink, kosmetika, hiburanlrekreasi, dan lain-lain). Asumsjnya adalal kalau rumah tangga mampu mengeluarkan uang untuk hal-ha1 yang ber-
Bul. Penel. Kesehatan, Vol. 32, No. 4, 2004: 163 -177
sifat esensial tersebut, seharusnya ia juga mampu mengeluarkan uang untuk biaya kesehatan sejumlah total pengeluaran yang non esensial. Mengacu pada uraian di atas, jelas bahwa upaya mengelola langsung penerimaan fungsional dan memobilisasi potensi pembiayaan masyarakat yang dilaksanakan oleh Puskesmas adalah untuk mendukung pencapaian tujuan dari unit swadana. Akan tetapi bukan berarti Puskesn~as bisa mandiri secara total dalam aspek pembiayaan. Puskesmas tidak bisa n~andirisecara penuh dalam pembiayaan karena tidak semua pelayanan dikenai tarif dan terdapat golongan masyarakat miskin yang gratis. Dengan kewenangan mengelola secara langsung, Puskesmas mengendalikan salah satu sumber pembiayaan yang dapat digunakan secara fleksibel sesuai kebutuhan mendukung kegiatan yang direncanakan. Akhirnya dana swadana yang diperoleh diharapkan dapat dimanfaatkan untuk meningkatkan kelancaran dan mutu pelayanan melalui pemenuhan kebutuhan logistik, peningkatan kemampuan, motivasi dan kepatuhan petugas memberikan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan yang mengacu pada program jaminan mutu atau Qlrulity Assiirarrce. BAHAN DAN METODA
Disain penelitian ini adalah cross sectioilal. Lokasi penelitian dilakukan di Puskesmas Bandarjaya, Provinsi Lampung. Pengambilan data dilakukan pada tahun 2000. Pada penelitian ini akan dilakukan 3 tahap analisis yaitu; 1) analisis situasi Puskesmas Bandarjaya saat dilakukan penelitian dan gambaran langkah-langkah persiapan Puskesmas Bandarjaya menuju Unit Swadana, 2) analisis biaya Puskesmas tahun 2000 dimana akan diketahui besarnya Riaya Total, Penadatan Total, Biaya satuan
dan Tingkat Pemulihan Biaya masingmasing pelayanan di Puskesmas Bandarjaya, 3) simulasi tarif pelayanan BP (Balai Pengobatan) di Puskesmas Bandarjaya.
HASIL Susunan organisasi Puskesmas Bandarjaya saat ini sebelum swadana organisasi berdasarkan Surat Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 23 Tahun 1994, tanggal 22 Maret 1994, terdiri dari; a) kepala, b) bagian tata usaha, dan c) unit pelaksana (unit pemberantasan penyakit menular, unit kesehatan keluarga, unit pemeliharaan kesehatan, unit kesehatan lingkungan, unit perawatan, unit penunjang, unit khusus, Puskesmas pembantu, dan bidan desa). Puskesmas Bandarjaya mempunyai luas 3.400 m2 terletak di Kecamatan Terbanggi Besar, Kabupaten Lampung Tengah. Wilayah kerja Puskesmas Bandarjaya terdiri dari 6 desa yang luasnya 73,41 km2. Batas wilayah kecamatan dibatasi oleh; a) sebelah Timur: Kecamatan Seputih Mataram, b) sebelah Selatan: Kecamatan Gunung Sugih, c) sebelah Barat: Kecamatan Simpang Agung, dan d) sebelah Utara: Kecamatan Poncowati. Jumlah penduduk keseluruhan Kecamatan Terbanggi Besar adalah 62.966 jiwa, yang terdiri dari penduduk pria 26.561 jiwa dan penduduk wanita 36.405 jiwa. Sarana dan prasarana yang dimiliki Puskesmas Bandarjaya dalam melaksanakan program kesehatan adalah sebagai berikut; Puskesmas induk dengan rawat inap (1 unit), UGD 24 jam (1 unit), Puskesmas Pembantu (2 unit), Polindes (3 unit), Posyandu (53 unit), klinik KB (3 unit), Puskesmas Keliling (1 unit), ambulance (1 unit), sepeda motor (2 unit), radiologi (1 unit), laboratorium (1 unit), apotik (1 unit), gudang obat (1 unit), rumah dinas dokter (3 unit), rumah dinas paranledis (3 unit), dan mushollah ( I unit).
Untirk mcmbcrikan pelayanan kesehatan yang b e ~ m u t ukepada masyarakat, I'uskesmas Bandarjaya pada tahun 20001 2001 telah mengembangkan unit rawat dengan inap dari 8 'IT menjadi 12 'IT, nienambah fasilitas gedung rawat inap dari bantuan APBD 11. Pengelolaan manajemen rawat inap dilaksanakan secara sivakelola yang tidak banyak bergantung pada Puskesmas induk. Keadaan tenagalkaryawan Puskesmas Bandarjaya pada tahun 2000, baik itu tenaga nledis maupuii tenaga non medis adalah sebagai berikut: dokter uniuni (2 orang, 1 orang pindall awal tahun 2001), dokter gigi (2 orang), bidan PNS (3 orang), bidan desa (3 orang), asisten apoteker ( 1 orang), pera\\at (6 orang), perawat gigi (1 orang), sanitarian (1 orang), pelaksana gizi ( 1 orang), tata usaha (5 orang), petugas laboratoriun~( 1 orang), pelaksana KIA (1
orang), petugas radiologi ( 1 orang), petugas imunisasi (1 orang), petirgas apotek ( 1 orang), dan pengemudi (1 orang), honorer ( 6 orang). Dari hasil survei cepat yatig dilakiikan oleh Puskesnias Bandarjaya terhadap 250 responden, terlihat sebagian besar responden berusia 26-36 tahun yaitu 120 responden (48%) dan tidak ada responden yang - - berusia 2 68 tahun, serta 130 responden tersebar pada umur 5 25 tahun, 3746 tahun, 47-56 tahun dan 57-67 tahun yaitu niasing-masing 22 responden (8,800), 74 responden (29,0°0), 18 responden (7,2%) dan 16 respondcn (6,4'!41)(Tabel 1 ). Pada Tabel 2 tingkat pendidikan responden sebagian besar adalah taniat SD yaitu 138 responden (55.2%) sedangkan yang tidak bersekolah 6 responden (2,4'1/0), tidak tamat SD tidak ada, tamat SLTP 60
Tabel 1 . Distribusi Responden Menurut Umur No. 1. 2. 3.
26-36 tahun 37-46 tahun
4. 5.
47-56 tahun 57-67 tahun
< 25 tahun
Umur --
Frequensi-
(YO)
22
8,8
Tabel 2. Distribusi Responden Menurut Tingkat Pendidikan
No. 1.
2. 3.
4. 5.
Pendidikan
Tidak sekolah Tidak tamat SD Taniat SD Tamat SLTP Taniat SM(1
Frequensi 6
i " / L
2,4
Bul. Penel. Kesehatan, Vol. 32. NO. 4, 2004: 163 -177
responden (24%), tamat SMU 42 responden (16,8%) dan yang menyelesaikan akademi/PT 4 responden (1,6%). Sebagian besar pekerjaan responden adalah petani yaitu 130 responden (52,0%), selanjutnya adalah wiraswasta 43 responden (17,2%), bergerak dibidang jasa 22 responden (8,8%), PNS/POLRI/TNI 16 responden (6,4%), dagang 7 responden (2,8%), karyawan swasta 2 responden (0,8%) sisanya lain-lain 30 responden (12,0%). Pad Table 4 Terlihat bahwa 190 responden (76.0%)
menyatakan bahwa sehat merupakan ha1 yang sangat penting dalam kehidupan ini, sedangkan sisanya 60 responden (24%) menyatakan sehat merupakan ha1 yang penting. Dari Tabel 5 terlihat bahwa distribusi responden menurut tempat pencarian pengobatan yang paling sering dikunjungi bila responden sakit yang terbanyak adalah ke Puskesmas/Pustu sebesar 220 responden (88,0%), kemudian Bidan Desa 7 respon-
Tabel 3. Distribusi Responden Menurut Pekerjaan Pekerjaan
No.
1.
2. 3. 4.
5. 6. 7.
PNSIPOLRIITNI Karyawan Swasta Wiraswasta Petani JasaiPenjual Jasa Dagang Lain-lain
Frequensi 16
2
Jumlah
("/o
)
6,4
43 130
0,s 17,2 52,O
22 7 30 250
2,8 12,O 100,O
88
Tabel 4. Distribusi Responden Menurut Persepsi Sehat No. 1. 2.
Pernyataan Sehat
Frequensi
Jumlah
190 60 250
Sangat penting Penting
(Yo) 76,O 24,O 100,O
Tabel 5. Distribusi Responden Menurut Tempat Pencarian Pengobatan -
No.
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Tempat Pencarian Pengobatan
PuskesmaslPustu RS Pemerintah Bidan Praktek Bidan Desa Dokter Praktek RS Swasta Mantri ShinseIDukun
Frequensi
(%)
220 6 5
88,O 2,4 2,o 2,8 2-4 0,o 2,4 0,o 100,O
7
Jumlah
6 0 6 0 250
Perslapan Puskcsmas Bandarjaya.. . . . . . . .(Nugrahcni)
den (2,80/;,), RS Pemerintah 6 responden (2,4%), Dokter Praktek 6 responden (2,4 %), Mantri 6 responden (2,4'%) dan Bidan Praktek 5 responden (2,0%), sedangkan untuk RS Swasta dan ShinseIDukun tidak ada responden yang berkunjung ke tempat tersebut. Pada Tabel 6 terlihat bahwa alasan utama pemilihan tempat pencarian pengobatan dari 250 responden, paling banyak menyatakan karena pelayanan baik 120 responden (48,0'!4), kemudian murah 76 responden (30,4%), jaraknya dekat 50 responden (20,0%) dan tenlpatnya nyaman 4 responden (1,6%).
Untuk pembiayaan terlihat pada Tabe1 7, dari 250 responden menyatakan bahwa bersedia membayar Rp 3.000,00 s/d Rp 3.500,00 atas pelayanan Puskesmas Bandarjaya sebanyak 202 responden (80,8%) sedangkan yang bersedia membayar Rp 3.500,OO sld Rp 4.000,OO sebesar 30 responden (12,0%), 15 responden (6,0%) bersedia membayar Rp 4.500,00 s/d Rp 4.000,OO dan 3 responden (1,2%) bersedia meinbayar 2 Rp 4.500,OO.
Tabel 6. Distribusi Responden Menurut Alasan Pemilihan Tempat Pencarian Pengobatan No. 1. 2. 3. 4.
Alasan Utama Pelayanan baik Mural1 Jaraknya dekat Tempatnya nyanian Jumlah
l'abel 7. No. 1. 2. 3. 4.
Frequensi 120 76 50 4 250
(YO) 48,O 30,4 20,O 1,6 100,O
Distribusi Responden Menurut Kemauan Mengeluarkan Biaya Pelayanan
Biaya Rp. 3.000,- s/d Rp. 3.500.Rp. 3.500,- sld Rp. 4.000.Rp. 4.000,- sld Rp. 4.500.r ~ p 4.500.. Jurnlah
(YO)
Frequensi 202
80,8
3 250
12 100.0
Tabel 8. Distribusi Respo~idenMennrut Tanggapan Atas Tarif Saat Ini No. 1. 2. 3.
Tanggapan
Sangat Murah Murah Mahal Jumlah
Frequensi 108 140 2 250
(YO) 43,2 56,O 0,8 100,O
Tabel 9. Distribusi Responden Menurut Tanggapan Perlu Adanya Penyesuaian Tarif No. 1. 2.
Perlu Penyesuaian Tarif Ya Tidak . -
Jutnlah
Frequensi 175 75 250
(YO) 70,O 30,O 100,O
Bul. Penel. Kesehatan, Vol. 32, No. 4,2004: 163 -177
Dari Tabel 8 terlihat bahwa 108 responden (43,2%) menyatakan bahwa tarif Puskesmas Bandarjaya yang berlaku saat ini yaitu Rp 1.000,00 sangat murah dan 140 responden (56,0%) menyatakan murah, serta 2 responden (0,8%) menyatakan mahal. Sedangkan untuk penyesuaian tarif terlihat pada Tabel 9 bahwa sebagian besar responden menanggapi perlu adanya penyesuaian tarif dari Puskesmas Bandarjaya yaitu 175 responden (75%), sedangkan 75 responden (30%) menganggap tidak perlu ada penyesuaian tarif. Pada Tabel 10 terlihat bahwa 196 responden (78,4%) menyatakan puas atas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas Bandarjaya, sedangkan 48 responden (19,2 %) menyatakan sangat puas, serta 2 responden (0,8%) dan '4 responden (1,6%) menyatakan tidak puas dan kurang puas. Pada Tabel 11 diketahui bahwa responden memberikan tanggapan yang positif terhadap petugas Puskesmas Bandarjaya yaitu yang menyatakan bahwa petugas Puskesmas Bandarjaya ramah sebesar 180 responden (72,0%) dan yang menyatakan menyenangkan adalah 64 responden
(25,6%), sedangkan yang menyatakan bahwa petugas Puskesmas Bandarjaya tidak ramah dan tidak menyenangkan sebesar lima responden (2,0%) dan satu responden (0,4%). Dalam rangka menyiapkan peningkatan jaminan mutu untuk mendukung konsep Puskesmas swadana telah diupayakan persiapan-persiapan antara lain penataan sumber daya manusia. Peninjauan kembali fungsi dan tugas staf Puskesmas dalam menyongsong Puskesmas swadana dengan melihat kembali tugas-tugas yang diemban oleh staf Puskesmas dan disesuaikan dengan fungsi swadana nantinya. Kemudian mempelajari tentang konsep unit swadana dengan membaca literatur yang ada ataupun mencari informasi kepada yang sudah melaksanaklan unit swadana. Terakhir adalah mempersiapkan persyaratan administrasi. Upaya yang telah dilakukan adalah membentuk protap-protap pelayanan kesehatan, pembenahan administrasi keuangan melalui penertiban pencatatan dan pelaksanaan pembayaran satu pintu. Selain itu diupayakan survei cepat perhitungan daya beli masyarakat dan perhitungan unit cost
Tabel 10. Distribusi Responden Menurut Tingkat Kepuasan No. 1. 2. 3. 4.
Tingkat Kepuasan
Tidak memuaskan Kurang memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan Jumlah
Frequensi
(YO)
2
0,8
48 250
19,2 100,O
Tabel 11. Distribusi Responden Menurut Tanggapan Terhadap Petugas No. 1. 2. 3. 4.
Tanggapan Terhadap Petugas
Ramah Menyenangkan Tidak Ramah Tidak Menyenangkan Jumlah
Frequensi
(%)
180
72,O
1 250
0-4 100.0
Pcrsiapan Puskcsmas Bandarjaya.. . . . . .. .(Nugrahen~)
sebagai salah satu syarat mutlak dalam perubahan pola tarif. Kemudian mempelajari konsep dan peraturan unit swadana terutama dalam aspek perundangan; a) Keppres Nomor 38 tahun 1991 tentang Unit Swadana dan tata cara pengelolaan keuangan, b) Kepmendagri Nomor 92 tahun 1993 tentang penetapan dan penatausahaan serta pertanggung jawaban keuangan unit swadana daerah, c) Instruksi Mendagri No 29 tahun 1997 tentang penyediaan dana Pembinaan, d) SKB Mendagri dan Menkes No 93 A/ Menkes/SKBN/1996 tanggal 17 Mei 1996 tentang Pedoman Pelaksanaan Pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas, e) belajar dari pihak yang berpengalaman. Tahap selanjutnya adalah menghadiri kursus singkat Leadership yang dilaksanakan di Pusdiklatkes Cilandak, Jakarta tanggal 1 sampai dengan 30 Oktober 2000. Kemudian mempersiapkan Puskesmas sebagai unit swadana khususnya dalam bidang administrasi akuntansi dan melakukan survei cepat tentang daya beli masyarakat dengan sampel acak 250 responden. Selanjutnya melakukan studi banding ke Puskesmas unit swadana Bukit Kemuning, Lampung Utara dan berkonsultasi dengan Pemerintah Daerah TK 11. Lalu meminta persetujuan untuk mempersiapkan Puskesmas Bandarjaya menjadi unit Swadana dari Dinas Kesehatan Propinsi Lampung dan berkonsultasi dengan Pakarl konsultan Swadana. Terakhir adalah melakukan penyusunan rencana kegiatan dan mengajukan aspek kepentingan pembentukan Puskesmas Unit Swadana kepada pemerintah daerah guna mendapat dukungan politis berupa surat keputusan pemerintah daerah yang disetujui DPRD TK 11. Dari segi aspek teknis yang dilakukan adalah : 1) pengumpulan data kunjungan, penyakit, anggaran pendapatan dan belanja
selama 1 tahun terakhir, 2) melakukan survei cepat pada masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Bandarjaya, 3) perhitungan unit cost Puskesmas Bandarjaya guna menentukan pola tarif yang sesuai dengan ATPIWTP masyarakat setempat, 4) penyediaan perangkat keras dan lunak untuk mendukung terlaksananya prosedur tetap yang direncanakan, sehingga berdampak pada perbaikan mutu pelayanan medik dan administrasi, 5) melakukan penyusunan sistem, prosedur dan standar kerja melalui bantuan konsultan, 6) mempersiapkan tenaga pelaksana Puskesmas dengan memberikan beasiswa untuk kursus-kursus yang menunjang sistem swadana, 7) menyusun kebijakan tertulis terutama dalam menempuh perubahan ke Puskesmas unit swadana baik medis maupun non medis. Gambaran Biaya Puskesmas Bandarjaya Untuk mengetahui gambaran biaya Puskesmas Bandarjaya, selain mencari data situasi Puskesmas Bandarjaya, peneliti juga melakukan pengumpulan data keuangan Puskesmas Bandarjaya tahun anggaran 2000. Dari daia keuangan tersebut dilakukan analisis dengan tahapan sebagai berikut: 1) Pengelompokan Data Biaya; Biaya yang dikumpulkan diklasifikasikan menjadi 3 jenis yaitu biaya investasi, biaya operasional dan biaya pemeliharaan yang selanjutnya menjadi biaya tetap dan biaya variabel. 2) Melakukan distribusi biaya; Setelah biaya diklasifikasikan maka biaya-biaya tersebut didistribusikan dari unit-unit penunjang yang ada di Puskesmas Bandarjaya ke unit produksi yang terdapat dalam Puskesmas Bandarjaya. Pembagian biaya tersebut menggunakan metodelteknik distribusi ganda yang dilakukan dengan komputer yaitu dengan program excel for windows. Dengan cara ini akan diperoleh total biaya pada masing-
Bul. Penel. Kesehatan, Vol. 32, No. 4,2004: 163 -177
masing unit pelayanan di Puskesmas Bandarjaya dalam satu tahun, yaitu tahun 2000, 3) Menghitung biaya satuan; Setelah didapatkan total biaya dari masing-masing unit layanadproduksi di Puskesmas Bandarjaya, maka akan dicari biaya satuan untuk layanan di tempat tersebut dengan cara membagi total biaya yang ada dengan jumlah output pada masing-masing unit layanadproduksi di Puskesmas Bandarjaya, 4) Menghitung Cost Recovery Rate (CRR). Cost recovery ratio (CRR) yang merupakan cerminan dari kemampuan Puskesmas Bandarjaya untuk menutup seluruh biaya yang dikeluarkan, baik setiap kasus, setiap unit maupun di Puskesmas Bandarjaya. Apabila dihitung kasus maka tarif yang berlaku dibagi dengan biaya satuan merupakan CRR kasus, demikian pula untuk unit, maka pendapatan unit dibagi dengan biaya unit ataupun pendapatan Puskesmas ~ a n d a r j a ~secara a keseluruhan dibagi dengan bia a yang dikeluarkan secara keseluruhan .
(K
Hasil pengumpulan dan perhitungan (dapat dilihat pada lampiran), baik perhitungan biaya satuan maupun CRR Puskesmas Bandarjaya mempergunakan tiga skenario, yaitu: 1) pemerintah sudah tidak memberikan subsidi baik subsidi biaya gaji
dan biaya investasi, disini dihitung semua biaya (biaya gaji dan biaya investasi); 2) pemerintah memberikan subsidi biaya investasi tetapi tidak memberikan subsidi biaya gaji, disini biaya investasi tidak dihitung namun biaya gaji tetap dihitung; dan 3) pemerintah memberikan subsidi untuk biaya gaji dan biaya investasi seperti saat ini, maka untuk kedua biaya tersebut tidak dimasukkan di dalam perhitungan. Hasil analisis satuan biayalunit cost rata-rata biaya satuan pada unit-unit produksi di Puskesmas Bandarjaya menurut masing-masing skenario dapat dilihat pada Tabel 12. Sedangkan tarif Puskesmas Bandarjaya sebelum dilakukan analisis biaya dapat dilihat pada Tabel 14. Hasil analisis CRR pada unit-unit produksi di Puskesmas Bandarjaya menurut masing-masing skenario adalah seperti pada Tabel 13. Dari Tabel 13 menunjukkan bahwa pada ratarata CRR semua pelayanan di Puskesmas Bandarjaya (kecuali Laboratorium) masih dibawah 100%. Sedangkan Laboratorium memiliki angka CRR yang baik yaitu di atas 100%.
Tabel 12. Rata-rata Biaya Satuan Pada Unit Produksi dan Skenario Puskesmas Bandarjaya, Tahun 2000 Unit Produksi
IRNA
BP BP Gigi KIA
KB Imunisasi Laboratorium Radiologi UGD & Tindakan Medik
Unit Cost Skenario 1 (Rp) 52.095,OO 5.980,OO 17.787,OO 6.787,OO 32.187,OO 5.246,OO 5.264,OO 230.576,OO 305.554,OO
Unit Cost Skenario 2 (Rp) 44.966,OO 5.466,OO 16.192,OO 6.198,OO 29.104,OO 4.657,OO 4.629,OO 176.265.00 276.8 13,OO
Unit Cost Skenario 3 (Rp) 22.797,OO 2.549,OO 7.580,OO 3.096,OO 9.394,OO 1.457,OO 1.991,OO 5 1.07200 97.395,OO
Pcrslapnn Puskesmas &mdarjaya.. . . . . . . .(Nugrahcn~)
Tabel 13. C:RR Pada Unit Produksi Berdasarkan Skenario 1 , 2 dan 3 di Puskesmas Bandarjaya lJnit Produksi
IRNA BP BP Gigi KIA KB Imunisasi Laboratorium Radiologi UGD & Tindakan Medik -
CRR Skenario 1 (Yo) 17,8394
CRR Skenario 2 (Yo) 22,24%
CRR Skenario 3 (Yo) 43,86%
Tabel 14. Tarif Rata-Rata yang Berlaku Menurut Unit Produksi Puskesmas Bandarjaya tahun 2000(sebelum Swadana) Unit Produksi
IRNA BP BP Gigi KIA KB Imunisasi Laboratorium Radiologi UGD & Tindakan Medik Dari hasil perhitungan biaya satuanl urlit cost, CRR di atas serta atas dasar abillity to puy (ATP)/kemampuan masya-
rakat untuk membayar Kabupaten LamPung Tengah, (Tabel 15) Yang d i d a ~ adari t data Susenas tahun 2000 dan willi/ig~zessto pu). (WTP)'kemauan masyarakat untuk membayar. yang didapat dari hasil silrvei cepat yang dilakukan oleh Puskesmas Bandarjaya, lnaka didapat simulasi tarif yang nantinya digunakan sebagai dasar penentuan tarif Puskesmas Bandarjaya yang rasianal dalam menuju Puskesmas Unit Swadana. Simulasi tarif yang diperoleh di Pus-
Tarif Rata-Rata 10.000,OO 1.OOO,OO 3.500,OO 1.833,OO 5.463,OO 1.667,OO 5.469,OO 32.087,OO 33.045,OO
,
kesmas Bandarjaya seperti terlihat pada Table 16 dan Ganlbar 1. Pada Tabel 16 menunjukkan bahwa tarif yang rasional diberlakukan di Puskesmas Bandarjaya adalah antara Rp 2500,OORp 3000,00. Dengan tarif diperhihngkan Puskesmas tidak mengalami keNgian (lihat kolom neraca) dan justru dengan tarif tersebut pihak Puskesmas mendapatkan keuntungan sebesar Rp 8.055.469,OO sampai dengan Rp 9.303.592,OO walaupun harus tetap memberikan subsidi pads 17,4%-24,79/o masyarakat yang tidak mampu membayar tarif.
-
Bul. Penel. Kesehatan, Vol. 32, No. 4,2004: 163 177
Tabel 15. ATP Kabupaten Lampung Tengah ATP (Rp)
Frekuensi
% Kumulatif
1.000,oo 1.500,OO 2.000.00 2.500,OO 3.000.00 3.500.00 4.000,OO 4.500,OO 5.000,OO 6.000,OO 7.000.00 8.000,OO 9.000,OO 10.000,oo
2 3 14 18 15 37 42 35 29 28 36 25 26 15
99,45 98,63 94,8 1 89,89 85,79 75,68 64,2 1 54,64 46.72 39.07 29,23 22.40 15,30 1 1,20
-
-
Sumber: SUSENAS 2000, (n = 368)
ATP KABUPATEN LAM PUNG TENGAH
.--.--- -- --. -- - - - .-- -- -- -- -- -----------.-------.-----. ------- - - - - -- -- -- -- -- -- -- .. .- -- -- --.-,.-.----- -- -- -- -.-.----..----.---. - - -.-- - - - .- - - - - - 2 - - - - - - - . - - - - . --..----. - 10000~~ - - - - - .----"-',---..--- . - - -- --.. - ----,.-------.-- - - - - -. - - - - - - - . - - - - . , - - - - - - - .-G - - - - - . - - - --.- - - - - -----.---. - - - - , . - - - ---. . - - -----5000 .\ - - - - . , - - - - - -.-* -.-- - - - - - - - .--- -- . - - - - , . - - - - .-- -- -- -- -- -- -- . - - - . - - - - . . - - - - I - -
.----.,-------
. - - - - I
.
-
-
-
-
I
.
-
-
-
-
. - - - - a
-
. - - - - a , - - - - - - -
h
. - - - - a , - - - - - - -
- - - - - I . - - - - .
V
Q
-,.----.
- - - - - , . - - - - a
. - - - - 4 . - - - - - - -
- ,
. - - - - a s - - - - - - -
A
ZI, .----.,--
. - - - - I . - - - - .
-----,.-----
. - - - - I . - - - - .
0
~
~
I
-
v-
~
g
(u
1
3
1
?
1
w
g
s CD
~ r-
% Rumah Tangga (n=368)
Gambar 1 ATP Kabupaten Lampung Tengah
~
a ~ 8 a 2 g 0,
s
~
?
Persiapan Puskesmas Bandarjaya.. . . . . . . .(Nugraheni)
Tabel 16. Simulasi Penyesuaian Tarif Puskesmas Bandarjaya TARlF ATP (+) ATP (-) (RP) (@/Q) (@lo)
Q
QS
TR (RP)
CROSS-
SUB
REAL T R (RP)
TC (RP)
NE RACA (RP)
(Rp)
37,100 593,594 1,446,885
2,374,375 3,376,064 4,983,2 19 6.1 58,535 7,605,420 8,755,508 10,091,093 10,944,384 1 1,834,775 11,959,726 12,137,211
PEMBAHASAN Puskesmas unit swadana pada hakekatnya adalah sama dengan Puskesmas biasa yang diberi wewenang dan tanggung jawab dalam mengelola pendapatan fungsional secara langsung serta memobilisir potensi pembiayaan masyarakat yang memungkinkan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang diembannya, sehingga mutu pelayanannya meningkat '4). Puskesmas Bandarjaya merupakan Puskesmas biasa dimana angka kunjungan cukup tinggi dan pelayanan hampir lengkap dimana sudah ada tempat tidur rawat inap, UGD, Ronten dan Laboratorium. Dengan konsep swadana diharapkan nantinya Puskesmas ini bisa lebih meningkatkan mutu untuk memberikan pelayanan yang berkualitas bagi masyarakat. Dimensi mutu sangat luas, di antaranya adalah ha1 ha1 yang berkaitan dengan performan SDM, kelengkapan alat medislnon medis yang tersedia, dan kepuasan pasien. Gambaran situasi Puskesmas sebelum menjadi unit swadana yang telah di
paparkan sebelumnya menunjukkan bahwa dari jumlah seluruh karyawan Puskesmas Bandarjaya masih ditambah 2 dokter spesialis yang merupakan perbantuan, serta pada awal tahun 2001 seorang dokter umum pindah, jadi saat ini Puskesmas Bandarjaya hanya memiliki 1 orang dokter umum. Melihat ha1 tersebut dan juga melihat rasio tenaga kesehatan Puskesmas dengan jumlah penduduk yang hanya 1:2998, maka dapat dirasakan bahwa Puskesmas Banda rjaya sangat kekurangan tenaga, terutama tenaga medis untuk memenuhi pelayanan yang bermutu, untuk itu perlu dipikirkan penambahan jumlah tenaga kesehatan. Namun dari kriteria Puskesmas swadana yang dikeluarkan Departemen Kesehatan tahun 1998, jumlah sumber daya manusia tersebut sudah layak untuk menjadi unit swadana (4). Dilihat dari sarana dan prasarana, Puskesmas Bandarjaya pada tahun 20001 2001 telah mengembangkan unit rawat inap dari 8 TT menjadi 12 TT, dengan menambah fasilitas gedung rawat inap dari bantuan APBD 11.
Bul. Penel. Kcsehatan, Vol. 32, No. 4,2004: 163 - 177
Dukungan masyarakat terhadap rencana Puskesmas menjadi unit swadana juga cukup baik. Hal ini diperkuat dengan upaya yang telah dilakukan oleh Puskesmas dalam mempersiapkan menjadi unit Swadana. Dari hasil survei cepat yang dilakukan di masyarakat yang tinggal disekitar Puskesmas juga menunjukkan dukungan yang positif bila nantinya Puskesmas dijadikan unit swadana. Selain itu dukungan politis bagi Puskesmas Bandarjaya dalam mewujudkan unit swadana sudah kuat dengan adanya peraturan yang telah ditetapkan pemerintah. Ukuran yang lazim digunakan untuk menilai tingkat kemandirian pembiayaan upaya kesehatan (khususnya pelayanan kesehatan ) adalah cost recovery yaitu perbandingan antara kontribusi biaya oleh pengguna pelayanan kesehatan dengan biaya yang dikeluaikan untuk pelayanan tersebut. Jadi makin tinggi CRR dari suatu unit produksi maka semakin baik pendapatan unit produksi tersebut ( 5 ) . Dari hasil tiga analisis yang berkaitan dengan pembiayaan yaitu analisis biaya satuanlunit cost, analisis CRR dan simulasi tarif terlihat bahwa sebagian besar unit cost yang ada di unit produksi Puskesmas Bandarjaya jauh di atas tarif yang berlaku saat ini, kecuali pada unit produksi Imunisasi dan Laboratorium. Terlihat juga pada CRR di masing-masing unit dimana CRR-nya lebih kecil dari 100% baik di skenario 1, skenario 2 maupun skenario 3, kecuali unit Laboratorium pada skenario 2 dan skenario 3 yaitu 104, (60%) dan 243, (24%) serta unit Keluarga Berencana pada skenario 3 yaitu 116, (93%). Sedangkan secara keseluruhan Puskesmas saat ini (skenario 3) hanya mampu menutup seluruh biaya dengan penghasilannya (CRR) se-besar 75,47%. Hal tersebut di atas tentu saja menjadikan Puskesmas mengalami beban yang
berat dalam melaksanakan operasionalnya, oleh karena untuk menutupi biaya operasional dalam menjalankan program pelayanan kesehatannya Puskesmas Bandarjaya menyajikan simulasi tarif yang rasional, yaitu simulasi tarif berdasarkan unit cost dan ATP dari Kabupaten Lampung Tengah. Dari hasil simulasi tersebut, terlihat bahwa tarif yang rasional untuk Puskesmas Bandarjaya adalah antara Rp 2.500,00 sampai dengan Rp 3.000,OO dimana pada tarif tersebut Puskesmas akan dapat mengelola keuangannya dengan tidak mengalami defisit, serta masyarakat yang tertampung masih di atas 75%, sehingga diharapkan dengan usulan tarif tersebut dapat meningkatkan kesejahteraan dari karyawadstaf Puskesmas, yang diharapkan dapat pula meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. Diharapkan dengan diubahnya status Puskesmas Bandarjaya menjadi unit swadana dapat memberikan dampak yang positif terhadap kendala-kendala yang dihadapi selama ini. Sebagai contoh, dalam konsep swadana diperlukan sumber daya manusia yang berkualitas dan jumlah yang memadai, sehingga kondisi selama ini dimana sumber daya manusia yang ada sangat terbatas dapat diperbaiki. Lebih penting adalah soal pengelolaan keuangan, diharapkan dengan menjadi unit swadana maka Puskesmas Banda jaya mendapat wewenang yang lebih luas untuk mengelola keuangan untuk tujuan perbaikan pelayanan kepada masyarakat luas. Dari hasil analisis di atas dapat disimpulkan sebagai berikut bahwa sumber daya manusia Puskesmas Bandarjaya masih kurang bila dibandingkan dengan jumlah penduduk di wilayah Puskesmas. Sarana dan prasarana Puskesmas sudah cukup baik dan memadai untuk menjadi unit swadana. Masyarakat secara eksplisit
Persiapan Puskesmas Bandarjaya.. . . . . . . .(h'ugrnhcn~l
mendukung rencana Puskesmas menjadi unit swadana. Hasil perhitungan menunjukkan bahwa besarnya tarif yang berlaku pada saat penelitian (sebelum swadana) masih sangat kecil, di bawah besarnya biaya satuan untuk semua pelayanan kecuali Laboratorium. Hasil analisis biaya menunjukkan bahwa CRR untuk semua pelayanan di Puskesmas Bandarjaya rata-rata masih di bawah 100% (semua skenario), ha1 ini artinya bahwa pendapatan yang diterima belum dapat menutup biaya yang telah dikeluarkan oleh masing-masing unit pelayanan tersebut (Puskesmas merugi). Kecuali unit Laboratorium yang telah mendapatkan keuntungan dengan CRR tinggi yaitu 91,99%-243% pada 3 skenario. Simulasi Tarif menunjukkan bahwa penetapan tarif rasional untuk Puskesmas Bandarjaya adalah sebesar Rp 2.500,00 Rp 3.000,OO. Dengan kondisi yang ada maka disimpulkan Puskesmas Bandarjaya perlu menjadi unit swadana.
DAFTAR RUJUKAN 1. Trihandoyo, B & Tr~snowibowo,ti, Pengembangan Puskesmas Swadana dl Kabupaten Serang, Propinsi Jawa Barat, Laporan Akhir Penelitian Risbinkes 199912000. Puslitbang Yantekkes, Badan Litbang Kesehatan, Dcpkes R.I., Jakarta: 2000: 91 . 2.
Gani, A, Peluang Mengembangkan Puskesmas Swadana, Makalah Seminar Konsep Puskesmas Swadana, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Puskesmas, Depkes R1, 1998: 15
3. Trihandoyo B, dkk, Modul Pelatihan Analisis Biaya. Pusat Penelitian Pengembangan Pelayanan dan Teknologi Kesehatan. Depkes RI, 200 1 4.
Depkes RI, Pedonian Penyelenggaraan Puskesmas Unlt Swadana. 1998
5. Gani, A,
Kemandirian Upaya Kesehatan (Perspektif Ekonomi Kesehatan), Makalah Raker Binkesmas, Depkes RI, 1994: I 1
