Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedis Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia

Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedis Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia Formulir persetujuan oral untuk orang dewasa yang terlibat dalam survei rumah tangga Nama saya ____________________________________, dan saya adalah tenaga surveyor dari Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia. Penelitian tersebut dilaksanakan oleh Survey Meter, bekerja sama dengan Biro Pusat Statistik Republik Indonesia. Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan I/B/S. Ibu/Bapak/Saudara(i) terpilih untuk diwawancarai berdasarkan hasil undian. Wawancara ini tidak wajib, dan kalau kita melanjutkan wawancara, I/B/S tidak diwajibkan/diharuskan untuk menjawab setiap pertanyaan yang kami berikan. Semua jawaban I/B/S akan digunakan untuk tujuan penelitian saja, dan akan dijaga kerahasiaannya. Nama dan jawaban I/B/S tidak akan kami berikan ke siapapun. Wawancara ini akan memakan waktu selama kurang lebih satu setengah jam. Untuk itu, kami mohon maaf karena akan menyita sebagian waktu I/B/S. Oleh karena itu, kami akan menyediakan cinderamata sebesar Rp15.000,- atas kesediaan Ibu/Bapak/Saudara meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Setahu kami, tidak ada risiko untuk I/B/S berpartisipasi dalam penelitian ini. Selain cinderamata tersebut, tidak ada keuntungan lain untuk I/B/S dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, tetapi hasil dari studi ini akan dimanfaatkan untuk meningkatkan penelitian di seluruh Indonesia. Apakah I/B/S memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini?

Jika I/B/S merasa diperlakukan tidak adil, atau I/B/S ingin menyampaikan pertanyaan atau permasalahan, I/B/S dapat menghubungi: Survey Meter, Jln. Babadan gg. Kartika VII no 99 Yogyakarta. PERSETUJUAN ORAL DARI SUBJEK PENELITIAN ATAU WAKIL RESMI Saya mengerti prosedur yang dijelaskan diatas. Pertanyaan saya telah dijawab dengan memuaskan, dan saya setuju untuk terlibat dalam penelitian ini. Saya telah menerima duplikat formulir ini. ________________________________________ Persetujuan Oral Nama Responden

1. Ya

2. Tidak

(lingkari jawaban yang sesuai)

TANDA TANGAN PETUGAS Berdasarkan penilaian saya, responden secara sukarela dan dengan sadar memberikan persetujuan dan memiliki kapasitas legal untuk memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. ________________________________________ Tanda Tangan Petugas

_______________________ Tanggal

SURVEI SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA INDONESIA (SUSETI)

BUKU RUMAH TANGGA

NO WILCAH ID RUMAH TANGGA

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

COV1. JENIS KELAMIN RESPONDEN :

1. L

3. P

COV2. NAMA RESPONDEN : ______________________________________________ No urut ART: └─┴─┘ COV4. Responden adalah :

1. Kepala Rumah Tangga 2. Pasangan Kepala Rumah Tangga

3. Anggota Rumah Tangga lain yang berumur 18 tahun atau lebih 5. ART dari RT lain __________________________________

ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Nama dan Kode Petugas

____________________________________ └─┴─┴─┴─┘

Editor ___________________________└─┴─┴─┴─┘

Supervisor __________________________ └─┴─┴─┴─┘

JUMLAH KUNJUNGAN └──┘ Tanggal Jam Mulai Jam Berakhir

HASIL PEMERIKSAAN COV6. HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai ÎCOV8 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai

BUKU RUMAH TANGGA

Kunjungan Pertama

Kunjungan Kedua

Kunjungan Ketiga

└─┴─┘/ └─┴─┘/ 2012 Tanggal / Bulan

└─┴─┘/ └─┴─┘/ 2012 Tanggal / Bulan

└─┴─┘/ └─┴─┘/ 2012 Tanggal / Bulan

└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

COV8. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR

COV9. PEMANTAUAN OLEH SUPERVISOR

COV7. ALASAN UNTUK JAWABAN “2” ATAU “3” PADA COV6 1. Responden sakit parah 2. Responden menolak 3. Responden tidak dirumah/tidak ditemukan 5. Lainnya___________________

1. Data dientry tanpa kesalahan 2. Data dientry dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFE 4. Data dientry tanpa dikoreksi

a. Diobservasi b. Diperiksa c. Diverifikasi

Ya 1 1 1

Tidak 3 3 3

Halaman 2 dari 18

LK. LOKASI RESPONDEN LK01 Propinsi

1. Preprinted [kode]

LK03

Kecamatan

1. Pre-printed [kode]

LK04

Desa/kelurahan

1. Pre-printed [kode]

LK02

Kabupaten/Kota

1. Preprinted [kode]

LK04a

Klasifikasi desa/kelurahan

LK05

Dusun/Lingkungan/RW/RT

LK06

Alamat (TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH)

1. Preprinted 5. └─┘ 1. Preprinted Dusun 3. Preprinted RT/RW : 5. _______________________________________________________________________________________ 1. Preprinted 5. _______________________________________________________________________________________

LK10

1.Preprinted 5. __________________________

LK08

Keterangan khusus tentang lokasi rumah tangga Telepon rumah

LK12

Nama tetangga terdekat

1.Preprinted 5. __________________________

1.Preprinted 5. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6. TB

8. TT

LK09

Nomor HP

1.Preprinted 5. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

LK07

Kode Pos

1. Preprinted 5. └─┴─┴─┴─┴─┘

6. TB

8. TT Milik : prepitd

AR. ANGGOTA RUMAH TANGGA AR00 No. Urut

AR01 Nama anggota rumah tangga (Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan identitas.)

01 02

03

04

05

Kode AR01a :

0. 1. 3. 5. 6.

meninggal Masih tinggal di RT ini Pindah ART baru Tidak dikenal

BUKU RUMAH TANGGA

AR01a Apakah sekarang […] tinggal di RT Ini?

AR02 Hubungan dengan KRT

AR03 Jenis kelamin

AR04 Tahun lahir

1 5 Î

1. prep

1. L

1. prep

0 3 6 Ð

5. └─┴─┘

3. P

5. └─┴─┴─┴─┘

1 5 Î

1. prep

1. L

1. prep

0 3 6 Ð

5. └─┴─┘

3. P

5. └─┴─┴─┴─┘

1 5 Î

1. prep

1. L

1. prep

0 3 6 Ð

5. └─┴─┘

3. P

5. └─┴─┴─┴─┘

1 5 Î

1. prep

1. L

1. prep

0 3 6 Ð

5. └─┴─┘

3. P

5. └─┴─┴─┴─┘

1 5 Î

1. prep

1. L

1. prep

0 3 6 Ð

5. └─┴─┘

3. P

5. └─┴─┴─┴─┘

Kode AR01a :

0. Tidak punya ijazah 1. SD/sederajat 2. SMP/sederajat 3. SMA/sederajat 4. D1/D2/D3 5. D4/S1 6. S2/S3

AR05 Ijazah/ STTB tertinggi yang dimiliki

AR00 No. Urut

└─┘

06

└─┘

07

└─┘

08

└─┘

09

└─┘

10

AR01 Nama anggota rumah tangga (Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan identitas.)

8. TT

AR01a Apakah sekarang […] tinggal di RT Ini?

AR02 Hubungan dengan KRT

1 5 Î

1. prep

0 3 6 Ð 5. └─┴─┘

8. TT 1 5 Î

8. TT 1 5 Î

1. prep

0 3 6 Ð 5. └─┴─┘

8. TT 1 5 Î

1. prep

0 3 6 Ð 5. └─┴─┘

8. TT

Kode AR02 :

1. prep

0 3 6 Ð 5. └─┴─┘

1 5 Î

1. prep

0 3 6 Ð 5. └─┴─┘ 01. Kepala rumah tangga 02. Pasangan 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik 05. Saudara ipar 06. Menantu

AR03 Jenis kelamin

AR04 Tahun lahir

1. L

1. prep

3. P

5. └─┴─┴─┴─┘

1. L

1. prep

3. P

5. └─┴─┴─┴─┘

1. L

1. prep

3. P

5. └─┴─┴─┴─┘

1. L

1. prep

3. P

5. └─┴─┴─┴─┘

1. L

1. prep

3. P

5. └─┴─┴─┴─┘

AR05 Ijazah/ STTB tertinggi yang dimiliki

8. TT └─┘

8. TT └─┘

8. TT └─┘

8. TT └─┘

8. TT └─┘

07. Cucu kandung/tiri 08. Orang tua/mertua 09. Famili lain 10. Pembantu RT, supir, satpam 95. Lainnya____ 96. TIDAK BERLAKU

Halaman 3 dari 18

RP. MODUL ULANG RP00. Nama Responden Seksi RP: ______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ RP01

Berapa penghasilan bersih (uang dan barang) yang diterima rumah tangga ini selama sebulan dari pekerjaan utama?

Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan/barang yang dikonsumsi oleh semua ART ini selama 1 minggu terakhir RP1TYPE

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

RP02

Selama 1 minggu terakhir berapa nilai [...] yang dikonsumsi, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain? 1.

Padi-padian a.

Beras

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Lainnya (jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

2.

Umbi-umbian(ketela/singkong, ketela rambat/ubi, kentang, gaplek, talas, sagu, dsb.)

3.

Ikan, udang, kerang,tiram (ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

a.

Segar

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Diawetkan/asin

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

4.

Daging(sapi / kerbau / kambing / domba / babi / ayam, jeroan, ati, limpa, abon, dendeng, dsb.)

5.

Telur dan susu(telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

a.

Telur ayam / itik / puyuh

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

6.

Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang merah, bawang putih, cabe, tomat, daun singkong, daun pepaya dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

7.

Kacang-kacangan (kacang tanah / hijau / kedele / merah / tunggak / mete, tahu, tempe, tauco, oncom, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8.

Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, pepaya, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

9.

Minyak dan lemak (minyak kelapa / goreng, kelapa, mentega, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

10. Bahan minuman (gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

11. Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

12. Konsumsi lainnya BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 4 dari 18

a.

Mie, bihun, makaroni, dsb

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Lainnya (kerupuk, emping)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

13. Makanan dan minuman jadi a.

Makanan jadi (roti, biskuit, kue basah, bubur, gado-gado, nasi rames, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Minuman non alkohol (soft drink, sirup, lemon, air mineral, es sirop, limun, dsb)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

c.

Minuman yang mengandung alkohol (bir, anggur, dan minuman keras lainnya)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

14. Tembakau dan sirih

RP03

a.

Rokok (rokok kretek, rokok putih, cerutu)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Lainnya (tembakau, sirih, pinang, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Di mana I/B/S membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut dalam satu minggu terakhir? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.

A. Pasar swalayan B. Pasartradisional

C. Warung D. Pedagang keliling

V. Lainnya, ______ Y. TIDAK TAHU

Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikeluarkan oleh semua ART ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir. RP2TYPE RP04 Jenis Bahan Bukan Pangan

Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 1 bulan terakhir?

W. Tidak pernah belanja

RP05 Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 12 bulan terakhir?

15. Perumahan dan fasilitas rumah tangga a.

Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas, dsb.)

b.

Perawatan dan perbaikan rumah

c.

Rekening listrik, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dsb.

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

d.

Rekening telepon dan HP, telpon umum, kartu HP, pos, dsb.

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

16. Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, pengangkutan, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi) a.

Sabun mandi, sabun cuci, pasta gigi, shampoo, perawatan kecantikan, minyak rambut,parfum, tissue

b.

Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dsb.)

c.

Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, POMG / Komite Sekolah, uang pangkal / daftar ulang, pramuka, prakarya, kursus, dsb.)

BUKU RUMAH TANGGA

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Halaman 5 dari 18

d.

Transportasi, bensin, solar, minyak pelumas/oli

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

e.

Pengeluaran lain (gaji sopir, pembantu, hotel, dsb.)

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

17. Pakaian, alas kaki dan tutup kepala (bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, dsb.)

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

18. Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal / imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dsb.)

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

19. Pajak, retribusi dan iuran (total) a.

Pajak (PBB dan Pajak Kendaraan)

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Pungutan / retribusi

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

c.

Asuransi kesehatan

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

d.

Lainnya (asuransi lainnya, tilang, PPh, dll.)

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

20. Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan,ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adat) RP3TYPE Jenis gangguan ekonomi

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

RP06 Dalam setahun terakhir, apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] yang mengakibatkan gangguan keuangan?

RP07 Kapan […] terjadi? (bulan/tahun)

A. Kematian kepala rumah tangga/ pencari nafkah utama

1. Ya

3. Tidak È

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun

8. TIDAK TAHU

B. Kematian anggota rumah tangga lainnya

1. Ya

3. Tidak È

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun

8. TIDAK TAHU

C. Penyakit berat yang diderita kepala rumah tangga atau pencari nafkah utama rumah tangga yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala?

1. Ya

3. Tidak È

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun

8. TIDAK TAHU

D. Penyakit berat yang diderita anggota rumah tangga lainnya yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala?

1. Ya

3. Tidak È

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun

8. TIDAK TAHU

E. Kehilangan pekerjaan atau kegagalan bisnis yang dialami anggota rumah tangga?

1. Ya

3. Tidak È

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun

8. TIDAK TAHU

F. Kerugian usaha karena kebakaran, gempa, atau bencana lainnya.

1. Ya

3. Tidak È

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun

8. TIDAK TAHU

G. Gagal panen karena______________

1. Ya

3. Tidak È

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun

8. TIDAK TAHU

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 6 dari 18

H. Penurunan penghasilan karena gagal panen atau penurunan tingkat produksi

1. Ya

3. Tidak È

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun

8. TIDAK TAHU

V. Lainnya, _________________________

1. Ya

3. Tidak È

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun

8. TIDAK TAHU

PP. ASET TAMBAHAN PP01 Cara rumah tangga ini memperoleh air minum PP02

Tempat pembuangan akhir tinja

PP03

Apakah rumah tangga ini memiliki: a. Perahu motor b. Tabung gas 12 kg atau lebih

1. Membeli

3. Tidak membeli

1. Tangki/SPAL 2. Kolam/sawah

3. Sungai/danau/laut 4. Lubang tanah

1. Ya 1. Ya

3. Tidak 3. Tidak

5. Pantai/tanah lapang/kebun 6. Lainnya

SF. TINGKAT KEPUASAN SF00. Nama Responden Seksi SF: ______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ SF01

Apakah I/B/S atau anggota keluarga I/B/S pernah menghadiri pertemuan untuk memilih calon peserta Program Keluarga Harapan?

1. Ya 8. TIDAK TAHU

3. Tidak

SF02

Menurut I/B/S, bagaimana jalannya proses pemilihan calon peserta untuk Program Keluarga Harapan?

1. Tidak lancar 2. Kurang lancar 8. TIDAK TAHU

3. Lumayan lancar 4. Sangat lancar

SF03

Bagaimana kinerja para petugas PKH di desa I/B/S?

1. Tidak lancar 2. Kurang lancar 8. TIDAK TAHU

3. Lumayan lancar 4. Sangat lancar

SF04

Menurut I/B/S, apakah cara yang digunakan pada kegiatan ini untuk menentukan Rumah Tangga Sasaran sudah tepat?

1. Tepat sekali 3. Agak kurang tepat 2. Lumayan tepat 4. Sangat tidak tepat 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK MENGETAHUI CARA YANG DIGUNAKAN

SF05

Apakah I/B/S merasa puas dengan proses penentuan rumah tangga sasaran penerima PKH secara keseluruhan?

1. Sangat tidak puas 2. Agak kurang puas 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK TAHU

BUKU RUMAH TANGGA

3. Lumayan puas 4. Sangat puas

Halaman 7 dari 18

SF06

Jika ada program lain, apakah I/B/S ingin proses penentuan yang sama dilakukan lagi di desa ini?

1. Ya 2. Tidak

SF07

Apakah di SLS ini ada rumah tangga penerima PKH?

1. Ya 3. TidakÎ SF15

SF08

Menurut I/B/S, berapa banyak dari rumah tangga-rumah tangga penerima PKH yang I/B/S ketahui yang I/B/S setujui untuk menerima PKH? PETUNJUK PEWAWANCARA: JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 6.

SF09

Menurut I/B/S, seberapa miskinkah sebagian besar rumah tangga yang I/B/S ketahui menerima PKH?

SF10

Menurut I/B/S, seberapa giat bekerja-kah sebagian besar pencari nafkah rumah tangga yang I/B/S ketahui menerima PKH?

SF11

Menurut I/B/S, apakah ada rumah tangga yang menerima PKH yang seharusnya tidak termasuk dalam daftar penerima PKH?

SF12

Sebutkan nama kepala rumah tangganya.

8. TIDAK TAHUÎ SF15

1. Saya setuju dengan semua rumah tangga yang saya ketahui 2. Saya setuju dengan sebagian besar rumah tangga yang saya ketahui 3. Saya tidak setuju dengan sebagian besar rumah tangga yang saya ketahui 4. Saya tidak setuju dengan semua rumah tangga yang saya ketahui 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 1. Sangat miskin 2. Miskin 3. Tidak miskin/berkecukupan 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK TAHU 1. Tidak giat bekerja 3. Lumayan giat bekerja 2. Tidak terlalu giat bekerja 4. Sangat giat bekerja 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak Î SF13 8. TIDAK TAHUÎ SF13

JIKA NAMA YANG DISEBUTKAN BUKAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGA, TANYAKAN DAN TULIS IDRT DAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGANYA.

a.___________________________________________________________ b.___________________________________________________________ c.___________________________________________________________ d.___________________________________________________________ e.___________________________________________________________ f.___________________________________________________________ g.___________________________________________________________ h.___________________________________________________________

Menurut I/B/S, apakah ada rumah tangga sangat miskin dan memenuhi kriteria PKH yang pantas masuk tetapi tidak termasuk dalam daftar penerima PKH?

1. Ya 3. Tidak Î SF15

PETUNJUK PEWAWANCARA: PEWAWANCARA MELIHAT DAFTAR SM DAN CATAT IDRT DAN NAMA RUMAH TANGGA YANG DISEBUTKAN.

SF13

3. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK TAHU

BUKU RUMAH TANGGA

IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHUÎ SF15

Halaman 8 dari 18

SF14

Sebutkan nama kepala rumah tangganya. PETUNJUK PEWAWANCARA: PEWAWANCARA MELIHAT DAFTAR SM DAN CATAT IDRT DAN NAMA RUMAH TANGGA YANG DISEBUTKAN. JIKA NAMA YANG DISEBUTKAN BUKAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGA, TANYAKAN DAN TULIS IDRT DAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGANYA.

SF15

Menurut I/B/S apakah jumlah rumah tangga yang menerima PKH di desa/kelurahan I/B/S terlalu sedikit, sudah tepat, atau terlalu banyak?

SF16

Apakah rumah tangga I/B/S menerima PKH?

SF17

Apakah menurut I/B/S seharusnya rumah tangga I/B/S masuk dalam daftar penerima? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 8

SF18

Menurut I/B/S, apakah cara pemilihan rumah tangga penerima PKH di desa/kelurahan ini adil?

a.___________________________________________________________ b.___________________________________________________________ c.___________________________________________________________ d.___________________________________________________________ e.___________________________________________________________ f.___________________________________________________________ g.___________________________________________________________ h.___________________________________________________________ 1. Terlalu sedikit 2. Sudah tepat 3. Terlalu banyak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak

IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘ IDRT: └─┴─┴─┘

6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

1. Adil sekali 3. Agak kurang adil 2. Lumayan adil 4. Sangat tidak adil 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK MENGETAHUI CARA YANG DIGUNAKAN

AD. MATCHING AD01

ID rumah tangga ini dalam Daftar Survei PL08

1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6. TIDAK ADA

AD02

ID rumah tangga ini dalam Daftar Targeting

1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6. TIDAK ADA

AD03

Dalam enam bulan terakhir, apakah I/B/S pernah menerima bantuan PKH?

1. Sudah pernah 3. Belum pernahÆ SEKSI PM

AD04

Berapa jumlah bantuan PKH yang sudah I/B/S terima?

AD05

Apakah rumah tangga I/B/S pernah diwawancara/didata oleh petugas statistik/BPS dalam enam bulan terakhir?

BUKU RUMAH TANGGA

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 1. Sudah pernah 3. Belum pernah 8. TIDAK TAHU

Halaman 9 dari 18

PM. Persepsi Pemanfaat tentang PNPM Berikut kami ingin menanyakan tentang Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat atau PNPM PM00

Nama Responden CATATAN PEWAWANCARA: RESPONDEN UNTUK SEKSI INI ADALAH ART YANG BIASA MEWAKILI RUMAH TANGGA DALAM KEGIATAN MASYARAKAT

___________________________________________________ NO. ART: └─┴─┘

PM01

Apakah I/B/S pernah mendengar tentang PNPM Mandiri Perdesaan (PPK) atau Perkotaan (P2KP)?

1. Ya 2. YA, TAPI TIDAK TERLALU YAKIN 3. Tidak pernah Æ PM21

PM02

Sepengetahuan I/B/S, apakah PNPM-PPK-P2KP itu?

A. BANTUAN INFRASTRUKTUR B. BANTUAN SIMPAN PINJAM C. PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT D. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN E. PROGRAM YANG MENSYARATKAN SWADAYA MASYARAKAT V. LAINNYA, SEBUTKAN: ________________________________ Y. TIDAK TAHU

PM03

Darimana I/B/S mendapatkan informasi tentang PNPM tersebut?

A. B. C. D.

PM04

Apakah I/B/S pernah menghadiri pertemuan di PNPM?

1. Ya

PM05

Berapa kali I/B/S menghadiri pertemuan PNPM?

PM06

Pertemuan apa saja yang I/B/S hadiri?

PM07

Di mana pertemuan yang I/B/S hadiri diadakan?

BUKU RUMAH TANGGA

Pertemuan di RT/RW/dusun/desa/kelurahan Ketua RT/RW/Kepala Dusun Kepala Desa/Lurah Tetangga/teman

E. F. G. V.

Fasilitator Media (TV, Radio, Koran) Keluarga Lainnya, sebutkan: __________________________

3. Tidak Æ PM15

└─┴─┘kali A. Sosialisasi B. Penentuan kegiatan C. Penentuan penerima manfaat

D. Persiapan kegiatan E. Pelaksanaan kegiatan V. Lainnya, sebutkan: __________________________

A. Di RT/Dusun/RW tempat tinggal B. Di desa/kelurahan tempat tinggal

C. Di kecamatan tempat tinggal V. Lainnya, sebutkan: __________________________

Halaman 10 dari 18

PM08

Mengapa I/B/S menghadiri pertemuan PNPM?

A. Mendapat undangan

F. Mau menyampaikan keluhan

B. Mau mengusulkan proyek

G. Wajib datang di pertemuan rutin

C. Mendaftar diri untuk mendapatkan bantuan

H. Ikut dalam perencanaan

D. Mendukung suatu usulan

I. Ada pembagian bantuan

E. Mau mencari informasi

V. Lainnya, ________________________ E. F. G. V.

Hanya mendengar Bertanya Memberikan pendapat Menyampaikan keluhan

Mendaftarkan diri untuk kegiatan Mendaftarkan diri untuk bantuan Mengatur pertemuan/panitia Lainnya, _______________________

PM09

Apa yang I/B/S lakukan dalam pertemuan

A. B. C. D.

PM10

Apa manfaat yang I/B/S dapatkan dari menghadiri pertemuan PNPM?

A. B. C.

PM11

Apa pertemuan terakhir yang I/B/S hadiri?

1. Sosialisasi 2. Penentuan Kegiatan 3. Penentuan Penerima Manfaat

PM12

Apakah dalam pertemuan yang I/B/S hadiri tersebut menghasilkan suatu keputusan?

1. Ya

PM13

Apa keputusan yang dibuat?

A. Jenis kegiatan yang akan diusulkan B. Penerima manfaat kegiatan C. Perhitungan biaya kegiatan

D. Rencana pelaksanaan kegiatan V. Lainnya, ____________________

PM14

Siapa yang membuat keputusan tersebut?

A. B. C. D.

E. TOKOH MASYARAKAT F. FASILITATOR PNPM V. Lainnya: _________________________

INFORMASI TENTANG PROGRAM PELUANG UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN MENAMBAH KENALAN

V. LAINNYA, __________________________ W. TIDAK ADA MANFAATNYA Y. TIDAK TAHU 4. Persiapan kegiatan 5. Pelaksanaan kegiatan 95. Lainnya: ________________________

3. Tidak Æ PM16

MASYARAKAT KETUA RT/RW KEPALA DESA TOKOH AGAMA

Æ PM16 PM15

Mengapa I/B/S tidak berpartisipasi dalam pertemuan PNPM?

PM16

Adakah anggota rumah tangga selain I/B/S yang menghadiri pertemuan PNPM?

BUKU RUMAH TANGGA

A. B. C. D.

TIDAK DIBERITAHU/DIUNDANG SIBUK SUDAH DIWAKILI OLEH ART LAIN KHUSUS UNTUK LAKI-LAKI

1. Ya

3. Tidak Æ PM18

E. KHUSUS UNTUK PEREMPUAN F. YANG DIUNDANG HANYA APARAT V. LAINNYA, ___________________

8. TIDAK TAHU Æ PM18

Halaman 11 dari 18

PM17

Sebutkan ART tersebut!

PM18

Menurut I/B/S, apakah PNPM dapat mengurangi jumlah orang/rumah tangga miskin?

PM19

Mengapa menurut I/B/S PNPM dapat mengurangi jumlah orang/rumah tangga miskin?

A. Kepala Rumah Tangga B. Pasangan KRT C. Mertua/orang tua KRT 1. Ya A. B. C. D. V.

D. ART lainnya V. Lainnya, _______________________

3. Tidak Æ PM20

8. TIDAK TAHU Æ PM21

MASYARAKAT DAPAT MENETAPKAN PROGRAM YANG DIBUTUHKAN MASYARAKAT DAPAT MENETAPKAN SENDIRI PENERIMA MANFAAT MEMBUKA PELUANG USAHA KEGIATAN YANG DIDANAI MEMANG KEBUTUHAN POKOK LAINNYA: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Æ PM21

PM20

Mengapa menurut I/B/S, PNPM tidak dapat mengurangi jumlah orang/rumah tangga miskin?

PM21

PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA KEGIATAN DI DESA/KELURAHAN INI YANG DIDANAI OLEH PNPM SEJAK TAHUN 2008?

BUKU RUMAH TANGGA

A. B. C. D. E. F. V.

TIDAK TEPAT SASARAN PROGRAM TIDAK DIBUTUHKAN OLEH MASYARAKAT HANYA APARAT YANG MEMBUAT KEPUTUSAN TIDAK DAPAT DINIKMATI OLEH SEMUA MASYARAKAT BUNGA PINJAMAN TINGGI SYARAT TIDAK DAPAT DIPENUHI OLEH MASYARAKAT MISKIN LAINNYA: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

1. YA Æ ISIKAN KEGIATAN TERSEBUT DI PM1TYPE

3. TIDAK Æ PM2TYPE

Halaman 12 dari 18

Berikut ini kami ingin menanyakan kegiatan yang didanai oleh PNPM di desa/kelurahan ini PM1TYPE PETUNJUK WAWANCARA: TULISKAN SEMUA KEGIATAN DI DESA/KELURAHAN YANG DIDANAI OLEH PNPM SEJAK TAHUN a. 2008! TAMBAHKAN SUPLEMEN JIKA PERLU!

_____________________

b.

_____________________

c.

_____________________

PM22

Apakah I/B/S mengetahui adanya kegiatan […] di desa/kelurahan ini?

1.

Ya

3.

Tidak Æ PM36

1.

Ya

3.

Tidak Æ PM36

1.

Ya

3.

Tidak Æ PM36

PM23

Apakah I/B/S mengetahui jika kegiatan […] ini didanai oleh PNPM?

1.

Ya

3.

Tidak

1.

Ya

3.

Tidak

1.

Ya

3.

Tidak

PM24

Siapa saja yang menerima manfaat dari kegiatan […] ini?

A. B. C. D. E. F. G. V. W. Y.

PM25

Siapa yang paling merasakan manfaat dari kegiatan […] ini?

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 95. 96. 98.

PM26

Apakah […] bermanfaat bagi rumah tangga I/B/S?

PM27

Apa manfaat yang didapatkan oleh rumah tangga I/B/S dari kegiatan […] ini?

KODE PM27:

A. Membuka/memperlancar akses transportasi B. Terhindar dari banjir/longsor C. Lingkungan lebih bersih D. Mempermudah sanitasi

BUKU RUMAH TANGGA

1.

Rumah tangga sangat miskin Rumah tangga miskin Rumah tangga tidak miskin Kepala rumah tangga perempuan Perempuan Anak sekolah Warga di sekitar tempat kegiatan Lainnya: __________________ Semua warga di desa/kelurahan TIDAK TAHU Rumah tangga sangat miskin Rumah tangga miskin Rumah tangga tidak miskin Kepala rumah tangga perempuan Perempuan Anak sekolah Warga di sekitar tempat kegiatan Lainnya: _________________ Semua warga TIDAK TAHU Ya

3.

Tidak Æ PM28

A B C D E F G H I J K V _______________________ _______________________ Æ PM29

E. Menjadi lebih sehat F. Mengurangi kebutuhan sehari-hari G. Mengurangi beban kerja sehari-hari H. Memperlancar usaha

A. B. C. D. E. F. G. V. W. Y.

Rumah tangga sangat miskin Rumah tangga miskin Rumah tangga tidak miskin Kepala rumah tangga perempuan Perempuan Anak sekolah Warga di sekitar tempat kegiatan Lainnya: __________________ Semua warga di desa/kelurahan TIDAK TAHU

A. Rumah tangga sangat miskin B. Rumah tangga miskin C. Rumah tangga tidak miskin D. Kepala rumah tangga perempuan E. Perempuan F. Anak sekolah G. Warga di sekitar tempat kegiatan V. Lainnya: __________________ W. Semua warga di desa/kelurahan Y. TIDAK TAHU

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 95. 96. 98.

Rumah tangga sangat miskin Rumah tangga miskin Rumah tangga tidak miskin Kepala rumah tangga perempuan Perempuan Anak sekolah Warga di sekitar tempat kegiatan Lainnya: _________________ Semua warga TIDAK TAHU

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 95. 96. 98.

1.

Ya

3.

Tidak Æ PM28


1.

Rumah tangga sangat miskin Rumah tangga miskin Rumah tangga tidak miskin Kepala rumah tangga perempuan Perempuan Anak sekolah Warga di sekitar tempat kegiatan Lainnya: _________________ Semua warga TIDAK TAHU Ya

3.

Tidak Æ PM28


I. Menambah modal usaha J. Mendapatkan air bersih K. Mengurangi konflik dengan tetangga V. Lainnya, ____________________________________ Halaman 13 dari 18

PM28

Mengapa rumah tangga I/B/S tidak mendapatkan manfaat dari kegiatan […] ini?

A.

BUKAN RUMAH TANGGA MISKIN

A.


A.


B.

BERADA JAUH DARI KEGIATAN

B.


B.


C. TIDAK MEMENUHI SYARAT



D. TIDAK INGIN TERLIBAT HUTANG



E.

APARAT PILIH KASIH

E.

APARAT PILIH KASIH

E.

LAINNYA, _____________ _____________________ Y. TIDAK TAHU

V.

LAINNYA, _____________ _____________________ Y. TIDAK TAHU

V.

V.

PM29

Menurut I/B/S, apakah kegiatan […] ini sesuai dengan kebutuhan masyarakat di desa/kelurahan ini?

PM30

Mengapa kegiatan […] ini sesuai dengan kebutuhan masyarakat di desa/kelurahan ini?

PM31

Mengapa kegiatan […] ini tidak sesuai dengan kebutuhan masyarakat di desa/kelurahan ini?

PM32

PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH KEGIATAN […] ADALAH KEGIATAN SIMPAN PINJAM ATAU KEGIATAN SOSIAL?

PM33

Apakah ada kegiatan padat karya di kegiatan […] ini?

BUKU RUMAH TANGGA

1. Ya 3.Tidak Æ PM31 8.TT Æ PM32

1. Ya 3.Tidak Æ PM31 8.TT Æ PM32

APARAT PILIH KASIH

LAINNYA, _____________ _____________________ Y. TIDAK TAHU 1. Ya 3.Tidak Æ PM31 8.TT Æ PM32

A.

Membuka peluang ekonomi

A.


A.


B.

Mempermudah akses

B.

Mempermudah akses

B.

Mempermudah akses

C. Kebutuhan utama

C. Kebutuhan utama

C. Kebutuhan utama

D. Membantu mengurangi kemiskinan V. Lainnya, ______________ _____________________ Y. TIDAK TAHU Æ PM32



A.

Bukan kebutuhanan utama

A.

Bukan kebutuhan utama

A.

Bukan kebutuhan utama

B.

Tidak dapat dinikmati oleh masyarakat

B.


B.


C. Sudah ada program lain sejenis



D. Hanya dapat dinikmati oleh orang tertentu



E. Harus bayar untuk menikmati fasilitas V. Lainnya, _______________ ______________________ Y. TIDAK TAHU



1.

YaÆ PM36

1.

YaÆ PM36

1.

YaÆ PM36

1. 8.

Ya 3. Tidak Æ PM36 TIDAK TAHU Æ PM36

1. 8.


1. 8.


3.

Tidak

3.

Tidak

3.

Tidak

Halaman 14 dari 18

PM34

Siapa saja yang mendapatkan kegiatan padat karya di kegiatan […] ini?

A. B. C. D.

Rumah tangga sangat miskin Rumah tangga miskin Rumah tangga tidak miskin Kepala rumah tangga perempuan E. Perempuan V. Lainnya: _______________________ W. SEMUA MASYARAKAT Y. TIDAK TAHU

PM35

Apakah I/B/S atau ART lain mendapatkan kegiatan padat karya di kegiatan […] ini?

PM36

PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA KEGIATAN LAINNYA?

1.

Ya

3.

A. B. C. D.

Rumah tangga sangat miskin Rumah tangga miskin Rumah tangga tidak miskin Kepala rumah tangga perempuan E. Perempuan V. Lainnya: _______________________ W. SEMUA MASYARAKAT Y. TIDAK TAHU

Tidak

1.

1. Ya Æ PM1TYPE KOLOM b 3. Tidak

Ya

3.

Tidak

1. Ya Æ PM1TYPE KOLOM c 3. Tidak

A. B. C. D.

Rumah tangga sangat miskin Rumah tangga miskin Rumah tangga tidak miskin Kepala rumah tangga perempuan E. Perempuan V. Lainnya: _______________________ W. SEMUA MASYARAKAT Y. TIDAK TAHU 1.

Ya

3.

Tidak

1. Ya Æ PM1TYPE SUPLEMEN 3. Tidak

Berikut kami akan menanyakan pendapat I/B/S tentang program PKPS BBM/BLT, Askeskin/kartu sehat/Jamkesmas/Jamkesda dan Raskin PM2TYPE

a. PKPS BBM – SLT/BLT (Subsidi Langsung Tunai / Bantuan Langsung Tunai)

b. Askeskin/kartu sehat/ Jamkesmas/ Jamkesda

c. Raskin (Beras Subsidi)

1.

1.

1.

PM37

Apakah I/B/S pernah mendengar tentang program […]?

PM38

Menurut I/B/S, apakah program […] berhasil mengurangi jumlah orang/rumah tangga miskin?

1. 2. 3. 4. 8.

PM39

Sebutkan ciri-ciri rumah tangga yang menerima bantuan dari program […] ini?

A. B. C. D. E. F.

BUKU RUMAH TANGGA

Ya

3. Tidak ÆPM37 KOLOM b

Ya, sangat berhasil Ya, berhasil Tidak terlalu berhasil Tidak berhasil TIDAK TAHU

Rumah tangga sangat miskin Rumah tangga miskin Rumah tangga tidak miskin JANDA PEREMPUAN KEPALA RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA YG DEKAT DG APARAT V. Lainnya: _______________________ W. SEMUA MASYARAKAT Y. TIDAK TAHU

1. 2. 3. 4. 8. A. B. C. D. E. F.

Ya

3. Tidak ÆPM37 KOLOM c


Rumah tangga sangat miskin Rumah tangga miskin Rumah tangga tidak miskin JANDA PEREMPUAN KEPALA RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA YG DEKAT DG APARAT V. Lainnya: _______________________ W. SEMUA MASYARAKAT Y. TIDAK TAHU

1. 2. 3. 4. 8.

Ya

3.

Tidak ÆPM44


A. B. C. D. E. F.

Rumah tangga sangat miskin Rumah tangga miskin Rumah tangga tidak miskin JANDA PEREMPUAN KEPALA RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA YG DEKAT DG APARAT V. Lainnya: _______________________ W. SEMUA MASYARAKAT Y. TIDAK TAHU Halaman 15 dari 18

PM40

Siapa yang memilih penerima manfaat dari program […]?

A. B. C. D. V. Y.

Ketua RT/RW Ketua Dusun/Lingkungan Kepala Desa/Lurah/Staff Instansi/dinas/staff terkait Lainnya: _______________________ TIDAK TAHU

A. B. C. D. V. Y.


A. B. C. D. V. Y.


PM41

Menurut I/B/S, apakah cara pemilihan penerima manfaat program […] ini tepat?

1. 2. 3. 4. 8.

Ya, sangat tepat Ya, tepat Tidak terlalu tepat Æ PM43 Tidak tepat Æ PM43 TIDAK TAHU Æ PM37 KOLOM b

1. 2. 3. 4. 8.

Ya, sangat tepat Ya, tepat Tidak terlalu tepat Æ PM43 Tidak tepat Æ PM43 TIDAK TAHU Æ PM37 KOLOM c

1. 2. 3. 4. 8.

Ya, sangat tepat Ya, tepat Tidak terlalu tepat Æ PM43 Tidak tepat Æ PM43 TIDAK TAHU ÆPM44

PM42

Mengapa pemilihan penerima manfaat program […] ini tepat?

A. HANYA ORANG MISKIN YANG DAPAT B. SEMUA DAPAT C. TIDAK MENIMBULKAN KECEMBURUAN D. YANG MENDAPATKAN MEMANG MEMBUTUHKAN BANTUAN E. KRITERIA YANG DIGUNAKAN MEMANG TEPAT V. LAINNYA, _____________________ _____________________________ Y. TIDAK TAHU Æ PM37 KOLOM b

A. HANYA ORANG MISKIN YANG DAPAT B. SEMUA DAPAT C. TIDAK MENIMBULKAN KECEMBURUAN D. YANG MENDAPATKAN MEMANG MEMBUTUHKAN BANTUAN E. KRITERIA YANG DIGUNAKAN MEMANG TEPAT V. LAINNYA, _____________________ _____________________________ Y. TIDAK TAHU Æ PM37 KOLOM c

A. HANYA ORANG MISKIN YANG DAPAT B. SEMUA DAPAT C. TIDAK MENIMBULKAN KECEMBURUAN D. YANG MENDAPATKAN MEMANG MEMBUTUHKAN BANTUAN E. KRITERIA YANG DIGUNAKAN MEMANG TEPAT V. LAINNYA, _____________________ _____________________________ Y. TIDAK TAHU ÆPM44

PM43

Mengapa pemilihan penerima manfaat program […] ini tidak tepat?

A. ADA ORANG YANG TIDAK MISKIN TETAPI MENDAPAT BAGIAN B. ADA ORANG MISKIN YANG TIDAK DAPAT C. HANYA YANG DEKAT DENGAN APARAT YANG MENDAPATKAN D. KRITERIA YANG DIGUNAKAN TIDAK DAPAT MENGIDENTIFIKASI MANA YANG MISKIN MANA YANG TIDAK MISKIN E. PEMBAGIAN TIDAK BERGUNA KARENA TETAP HARUS MEMBAYAR V. LAINNYA, _____________________ _____________________________ Y. TIDAK TAHU ÆPM37 KOLOM b

A. ADA ORANG YANG TIDAK MISKIN TETAPI MENDAPAT BAGIAN B. ADA ORANG MISKIN YANG TIDAK DAPAT C. HANYA YANG DEKAT DENGAN APARAT YANG MENDAPATKAN D. KRITERIA YANG DIGUNAKAN TIDAK DAPAT MENGIDENTIFIKASI MANA YANG MISKIN MANA YANG TIDAK MISKIN E. PEMBAGIAN TIDAK BERGUNA KARENA TETAP HARUS MEMBAYAR V. LAINNYA, _____________________ _____________________________ Y. TIDAK TAHU Æ PM37 KOLOM c

A. ADA ORANG YANG TIDAK MISKIN TETAPI MENDAPAT BAGIAN B. ADA ORANG MISKIN YANG TIDAK DAPAT C. HANYA YANG DEKAT DENGAN APARAT YANG MENDAPATKAN D. KRITERIA YANG DIGUNAKAN TIDAK DAPAT MENGIDENTIFIKASI MANA YANG MISKIN MANA YANG TIDAK MISKIN E. PEMBAGIAN TIDAK BERGUNA KARENA TETAP HARUS MEMBAYAR V. LAINNYA, _____________________ _____________________________ Y. TIDAK TAHU ÆPM44

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 16 dari 18

Berikut kami ingin menanyakan berkenaan dengan empat program yang telah ditanyakan. PM44

PEWAWANCARA PERIKSA: PROGRAM APA SAJA YANG DIKETAHUI OLEH RESPONDEN? PETUNJUK PEWAWANCARA: UNTUK PROBING PNPM SEBUTKAN KEGIATAN YANG DIDANAI OLEH PNPM, YANG DIKETAHUI OLEH RESPONDEN.

A. B. C. D.

PKPS BBM – SLT/BLT ASKESKIN/KARTU SEHAT/JAMKESMAS/JAMKESDA RASKIN PNPM

PM45

Di antara ke… program, PKPS BBM – SLT/BLT, Askeskin/kartu sehat/ Jamkesmas/Jamkesda, Raskin (Beras Subsidi) dan PNPM, menurut I/B/S, program mana yang paling dibutuhkan masyarakat di desa/kelurahan ini? Ada tambahan kode 0, diisi jika PM44 hanya 1 rogram PETUNJUK PEWAWANCARA: UNTUK PROBING PNPM SEBUTKAN KEGIATAN YANG DIDANAI OLEH PNPM, YANG DIKETAHUI OLEH RESPONDEN

1. 2. 3. 4. 6. 8.

PKPS BBM – SLT/BLT (Subsidi Langsung Tunai / Bantuan Langsung Tunai) Askeskin/kartu sehat/ Jamkesmas/ Jamkesda Raskin (Beras Subsidi) PNPM TIDAK ADA YANG PALING DITERIMA OLEH MASYARAKAT Æ PM47 TIDAK TAHU Æ PM47

PM46

Mengapa program […] ini paling dibutuhkan oleh masyarakat di desa/kelurahan ini?

A. B. C. D. E. F. V.

Ada tambahan kode W, diisi jika PM44 hanya 1 rogram

PM47

Di antara ke [......] program yang I/B/S ketahui tersebut, mana yang paling mendapat protes dari masyarakat di desa/kelurahan ini?

Ada tambahan kode 0, diisi jika PM44 hanya 1 rogram PM48

Apa yang diprotes masyarakat terhadap program tersebut? Ada tambahan option W, diisi jika PM44 hanya 1 rogram

BUKU RUMAH TANGGA

KEBUTUHAN YANG PALING UTAMA MEMBANTU MENGATASI MASALAH SEHARI-HARI MEMBUKA/MEMPERLANCAR AKSES SEMUA MASYARAKAT DAPAT MENIKMATI/MEMPEROLEH BANTUAN MENGATASI MASALAH KEMISKINAN MENCIPTAKAN PELUANG USAHA LAINNYA, ___________________________________________________

1. 2. 3. 4. 6. 8.

PKPS BBM – SLT/BLT (Subsidi Langsung Tunai / Bantuan Langsung Tunai) Askeskin/kartu sehat/ Jamkesmas/ Jamkesda Raskin (Beras Subsidi) PNPM TIDAK ADA YANG DIPROTES OLEH MASYARAKAT Æ PM49 TIDAK TAHU Æ PM49

A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. V.

TIDAK TEPAT SASARAN TIDAK TRANSPARAN BUNGA TINGGI, MASYARAKAT TIDAK MAMPU MEMBAYAR INDIKATOR YANG DIGUNAKAN UNTUK MEMILIH PEMANFAAT TIDAK TEPAT YANG DAPAT MENIKMATI HANYA YANG DEKAT DENGAN APARAT TIDAK DAPAT MENGATASI MASALAH KEMISKINAN BUKAN KEBUTUHAN UTAMA PENCAIRAN SERING TERLAMBAT TIDAK ADA GUNANYA TETAP HARUS MEMBAYAR LAINNYA, _______________________________________________________ Halaman 17 dari 18

PM49

Menurut I/B/S, kegiatan apa saja yang dapat membantu mengurangi jumlah orang/rumah tangga miskin di desa/kelurahan ini?

A. B. C. D. E. F. G. V.

BANTUAN MODAL PENYEDIAAN LAPANGAN KERJA PELATIHAN KETRAMPILAN INFRASTRUKTUR JALAN KESEHATAN PENDIDIKAN SANITASI LAINNYA, ______________________________________________________

Y.

TIDAK TAHU

CP. CATATAN PEWAWANCARA

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 18 dari 18

Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedis Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia

Recommend Documents