UNISEL-RG04-F14 REV: 01
Permohonan Kenaikan Pangkat Jawatan Akademik Gambar Ukuran Pasport Terbaru
JAWATAN PENSYARAH KANAN (DS52)/ JAWATAN PROFESOR MADYA (DS54)/ JAWATAN PROFESOR (VK7) PENINGKATAN GRED KHAS PROFESOR (VK6/5)
Borang ini hendaklah diisi dalam lima (5) salinan. Semua kenyataan hendaklah ditulis dengan jelas, sekiranya ruang tidak mencukupi muka surat yang berkenaan boleh disalin dan diisi. Setiap mukasurat yang disalin hendaklah dinomborkan dengan nombor muka surat berkenaan serta angka tambahan seperti tercatat di bawah mukasurat. Sila ambil perhatian bahawa maklumat yang diisi hendaklah berasaskan maklumat seperti berikut: 1. Permohonan untuk jawatan Pensyarah Kanan (DS52) ialah maklumat semasa memegang jawatan pensyarah (DS45) 2. Permohonan untuk jawatan Profesor Madya memegang jawatan Pensyarah (DS51/52)
(DS54)
3. Permohonan untuk jawatan Profesor (Gred Khas memegang jawatan Profesor Madya (DS53/54)
ialah
maklumat
semasa
C) ialah
maklumat
semasa
Setiap salinan borang permohonan ini hendaklah disertakan dengan maklumat peribadi (CV) dalam Bahasa Inggeris, nama penilai luar sebagaimana disyaratkan dalam garis panduan dan salinan makalah, kertas kerja penerbitan, penulisan dan lain-lain dokumen akademik yang berkaitan. MUSTAHAK 1. Sekiranya maklumat yang diberikan didapati tidak benar, kenaikan pangkat akan ditarik balik dan tuan/puan boleh dikenakan tatatertib. 2. Permohonan tidak akan diproses sekiranya calon-calon tidak mengemukakan dan mengisi borang permohonan dengan lengkap berserta maklumat-maklumat lain yang diperlukan. 3. Borang permohonan yang lengkap hendaklah dikemukakan melalui Dekan/Ketua Jabatan kepada : Sekretariat Urusan Kenaikan Pangkat Pejabat Pentadbiran & Sumber Manusia Kampus Bestari Jaya, Jalan Timur Tambahan 45600 Bestari Jaya Selangor Darul Ehsan
[1]
UNISEL-RG04-F14 REV: 01
JAWATAN DIPOHON GRED JAWATAN DIPOHON
: :
……………………………………………………… …………………………………………………….. BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI
1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. No. K/P : …………………………………………………………………………………No. Staf : ……………………………………………. 3. Tarikh Lahir : ………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………...
4. Jawatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5. Jabatan/Fakulti : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 6. Tarikh lantikan jawatan (semasa) : ……………………………………………………………………………………………………… 7. Tarikh disahkan dalam jawatan (semasa) : …………………………………………………………………………………………. 8. Tarikh dilantik/dinaikkan pangkat ke jawatan sekarang (jika berkenaan) : ……………………………………… 9. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang (jika berkenaan) : …………………………………………………………….. 10. Alamat Terkini :………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
BAHAGIAN B : KELAYAKAN Kelayakan akademik / ikhtisas yang diperolehi serta lain-lain kelayakan Bil.
Nama Ijazah / Kelayakan Ikhtisas
Tahun Lulus
Kelas Ijazah/CGPA
[2]
Nama Universiti / Institusi
UNISEL-RG04-F14 REV: 01
BAHAGIAN C : PENGALAMAN Senarai pengalaman kerja secara terperinci termasuk pemangkuan, penanggungan kerja dll. Bil.
Nama Jawatan/ Pemangkuan, Penaggungan Kerja dll.
Tarikh Disahkan Jawatan
Tempoh Dari
Fakulti/Jabatan/Unit Hingga
BAHAGIAN D : KEAHLIAN DALAM BADAN PROFESIONAL Bil.
Nama Badan Profesional
Status (AJK / Ahli Biasa)
[3]
UNISEL-RG04-F14 REV: 01
BAHAGIAN E : KEHADIRAN DALAM PERSIDANGAN, LAWATAN, SEMINAR, KURSUS, BENGKEL DLL Bil.
Nama Persidangan, Lawatan, Seminar, Kursus, Bengkel dll.
Anjuran
Tarikh/Tahun
*Jika ruangan di atas tidak mencukupi, sila buat lampiran dan nomborkan muka surat.
BAHAGIAN F :SUMBANGAN TUGAS RASMI Jawatankuasa
Peringkat
Jawatan
*sila lampirkan bersama dokumen sokongan
[4]
Tahun
UNISEL-RG04-F14 REV: 01
BAHAGIAN G :SUMBANGAN LUAR TUGAS RASMI Aktiviti
Peringkat
Jawatan
Tahun
*sila lampirkan bersama dokumen sokongan
BAHAGIAN H: PENGAJARAN DAN PENYELIAAN H(a)
Pengajaran Nyatakan matapelajaran yang anda kendalikan selama ini sebaik-baiknya semenjak anda mula bertugas sebagai staf akademik di Universiti ini.
Kod Matapelajaran
Nama Matapelajaran
Peringkat (Dip./B.Sc./M.Sc./Ph.D)
*Jika ruangan di atas tidak mencukupi, sila buat lampiran dan nomborkan muka surat.
[5]
Semester & Jumlah Kredit
UNISEL-RG04-F14 REV: 01
H(b)
Penyeliaan Penyeliaan dan Penilaian Tesis / Projek Peringkat Ijazah Sarjana, Sarjana Muda dan Diploma (yang sudah / sedang diselia)
Bilangan Pelajar
Peringkat (Dip./B.Sc./M.Sc./Ph.D)
Nama Institusi
Tempoh Penyeliaan / Tahun
*Jika ruangan di atas tidak mencukupi, sila buat salinan muka surat ini dan nomborkan muka surat.
BAHAGIAN I : KEGIATAN PENULISAN DAN PENERBITAN, PEMBENTANGAN KERTAS KERJA Senaraikan kegiatan penulisan, pembentangan kertas kerja dll. Bil.
Tajuk Artikel, Jurnal, Kertas Kerja dll
Anjuran/Penerbit
[6]
Tarikh/Tahun
UNISEL-RG04-F14 REV: 01
Bil.
Tajuk Jurnal
Anjuran/Penerbit
Tarikh/Tahun
Bil.
Cetakan ISI/ Pangkalan Data Antarabangsa
Anjuran/Penerbitan
Tarikh/Tahun
Bil.
Pembentangan Kertas Kerja
Anjuran/Penerbitan
Tarikh/Tahun
Bil.
Lain-lain (nyatakan)
Anjuran/Penerbitan
Tarikh/Tahun
*Jika ruangan di atas tidak mencukupi, sila buat lampiran dan nomborkan muka surat.
BAHAGIAN J: PENILAI AKADEMIK (LUAR) (untuk diisi bagi kenaikan pangkat ke jawatan Profesor / Profesor Madya) Nama dua (2) orang Penilai Luar yang boleh menilai anda dari aspek pengajaran, penyelidikan, penerbitan, penulisan dan lain-lain serta menilai kesesuaian anda untuk dinaikkan pangkat/dilantik ke jawatan Profesor/Profesor Madya. Penilai hendaklah seseorang yang mengenali calon dan dapat memberi keterangan mengenai peribadi, kebolehan, pengalaman, minat serta lain-lain ketrampilan yang sesuai tentang calon. Penilai Pertama Nama Penilai : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Kelayakan Akademik : …………………………………………………………………………………………………………………………………… Jawatan sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Alamat surat-menyurat : …………………………………………………………………………………………................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[7]
UNISEL-RG04-F14 REV: 01
No. Telefon : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pengalaman : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Penilai Kedua Nama Penilai : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Kelayakan Akademik : …………………………………………………………………………………………………………………………………… Jawatan sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Alamat surat-menyurat : …………………………………………………………………………………………................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… No. Telefon : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pengalaman : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
BAHAGIAN K : PENGAKUAN PEMOHON Saya dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini dan lampirannya adalah betul dan benar. Saya bersetuju sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, adalah dengan sendirinya akan membatalkan kenaikan pangkat ini. Tarikh : ………………………………………..
Tandatangan : …………………………………
[8]
UNISEL-RG04-F14 REV: 01
BAHAGIAN L : LAPORAN DAN PERAKUAN DEKAN / KETUA JABATAN
BAHAGIAN A : BUTIR-BUTIR PERIBADI DAN PERKHIDMATAN STAF 1.
Nama Staf
2.
No. Kad Pengenalan
3. 4.
Jawatan Sekarang / Gred Semasa Tarikh Lantikan Jawatan (Semasa)
5.
Jabatan/Fakulti
6.
Jawatan Dipohon/ Gred
BAHAGIAN B : LAPORAN DEKAN/PENGARAH/KETUA JABATAN Perkara-perkara yang dinilai :1.
Minat Terhadap Kerja : (Dinilai dari segi kecenderungan dan penghayatan terhadap tugas Pensyarah Universiti)
2.
Pengembangan : (Dinilai dari segi aktiviti pengembangan yang telah dijalankan dan kesannya)
3.
Pengalaman Pentadbiran: (Dinilai dari segi kebolehan dalam mentadbir, mengurus dan memimpin dan sifat kepimpinan yang ada)
[9]
UNISEL-RG04-F14 REV: 01
4.
Kesediaan Menerima Tanggungjawab : (Dinilai dari segi kesediaan untuk menerima dan melaksanakan tanggungjawab dan tugas yang berlebihan dari semasa ke semasa)
5.
Potensi Masa Hadapan : (Dinilai dari segi kecenderungan dan sikap positif yang ditunjukkan ke arah kemajuan kerja sebagai ahli akademik)
6.
Lain-lain Ulasan Yang Ingin Dilaporkan
Kesesuaian Untuk Dinaikkan Pangkat Ke Jawatan Pensyarah Kanan/ Profesor Madya/Profesor (Sila nyatakan sama ada pegawai ini disokong atau tidak dan bersebab, jika ada) Sokong
Tidak disokong
Tandatangan Dekan/Pengarah/Ketua Jabatan Nama Penuh : __________________________________
[10]
UNISEL-RG04-F14 REV: 01
BAHAGIAN INI UNTUK KEGUNAAN URUSETIA SAHAJA M. LAPORAN PRESTASI TAHUNAN (3 TAHUN TERAKHIR) 1. Tahun Pertama
:
_________
:
(markah)
2. Tahun Kedua
:
_________
:
(markah)
3. Tahun Ketiga
:
_________
:
(markah)
N. TINDAKAN TATATERTIB Tindakan Tatatertib
:
ADA / TIADA
Tindakan yang dikenakan (jika ada) : …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
[11]
