BA YA R AN
LU
EM
S
L / K E L U
+
D I S B U R
VA
O
Penthouse, Bangunan Ming Jalan Bukit Nanas, 50250 Kuala Lumpur Tel : 1300 880 900 Fax : (03) 2035 2211
A P P R
CIMB ISLAMIC BANK BERHAD (671380-H)
SAN
1/4
E N T / P E M
Permohonan Kemudahan Pembiayaan Peribadi Xpress Cash-i Semua Petak Wajib Diisi
Sumber Penjualan CAWANGAN CIMB Kod Sumber Kod Cawangan Islamic - - - i ID Staf - Nama Staf Kod Kempen - - - - -
MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON Nama mengikut K/P:
No. K/P (Lama): No. Paspot / No. K/P (Baru):
Jenis Kediaman: u Sendiri u Bawah Pembiayaan
u Sewa u Lain-Lain
u Ibubapa
Tahun Menduduki: Alamat Surat-Menyurat:
Jantina: u Lelaki
Tarikh Lahir: H H / B B / T T T T Kewarganegaraan: Bangsa: u Bumiputera
u Cina
u Perempuan
Umur:
u India
u Lain-Lain
u Bangsa Asing
Taraf Perkahwinan: u Berkahwin u Bujang u Bercerai u Duda atau Balu u Berpisah Poskod:
Bilangan Tanggungan: Pengajian: u Ijazah Sarjana Muda u Diploma No. Telefon Kediaman:
Bandar:
Alamat Kediaman (Alamat Tetap):
u Lain-Lain
No. Telefon Bimbit: Poskod:
Bandar:
Emel: REKOD PEKERJAAN PEMOHON / MAKLUMAT PERNIAGAAN
Majikan Kini Jenis Pekerjaan: u Milik Majikan u Kerajaan u Bekerja Sendiri u Tidak Bekerja Status Pekerjaan: u Tetap u Kontrak u Sementara Majikan:
No. Telefon:
Samb:
Jawatan: Tempoh Perkhidmatan: T T / B B
Tahun Mula Kerja: B B / T T T T
Pendapatan Kasar Bulanan: , RM
Jenis Perniagaan:
Pendapatan Bulanan Yang Lain: , RM
Alamat:
Majikan Dahulu: Jawatan:
Poskod:
Tempoh Perkhidmatan: T T / B B
Bandar:
BUTIR-BUTIR SUAMI ATAU ISTERI (UNTUK PEMOHON SUDAH BERKAHWIN) Nama:
Majikan:
No. K/P (Lama): No. Paspot / No. K/P (Baru):
Jawatan:
No. Telefon Bimbit / No. Untuk Dihubungi:
Pendapatan Kasar Bulanan: , RM
HUBUNGAN KECEMASAN (SAUDARA / KAWAN YANG TINGGAL BERASINGAN) Nama:
Hubungan Pertalian Dengan Pemohon:
Alamat Kediaman:
No. Telefon Kediaman: No. Telefon Bimbit:
Poskod:
Bandar:
CIMB ISLAMIC BANK BERHAD (671380-H)
Versi 2.1 (2014)
2/4
PERMOHONAN PEMBIAYAAN , Jumlah: RM
0 0 0
Tempoh:
Bulan
PEMBIAYAAN / PEMBIAYAAN JAMINAN LAIN DENGAN BANK ATAU INSTITUSI KEWANGAN LAIN Jenis Kemudahan / Kredit
Nama Institusi Kewangan Lain / Bank / Lain-lain Pembiayaan / Pinjaman
Bayaran Bulanan
BUTIR-BUTIR PENJAMIN (WAJIB DIISI JIKA JUMLAH PEMBIAYAAN MELEBIHI RM5,000 ATAU BAGI PEMBIAYAAN YANG KEDUA) Untuk pemohon sudah berkahwin, penjamin mestilah suami atau isteri Hubungan Pertalian dengan Pemohon: Jantina: u Lelaki u Perempuan u Suami atau Isteri u Adik-beradik Kewarganegaraan: u Kawan u Ibubapa u Saudara u Anak Bangsa: Nama mengikut K/P: u Bumiputera u Bangsa u India u Cina u Lain-Lain Taraf Perkahwinan: No. K/P (Lama): u Berkahwin u Bujang u Berpisah No. K/P (Baru): u Bercerai u Duda atau Balu Tarikh Lahir:
Umur:
H H / B B / T T T T Jenis Kediaman: u Sendiri u Sewa u Ibubapa
u Bawah Pembiayaan u Lain-Lain
Bilangan Tanggungan: Jenis Pekerjaan: u Milik Majikan u Bekerja Sendiri Status Pekerjaan: u Tetap Majikan:
u Kerajaan u Tidak Bekerja u Kontrak
u Sementara
Tahun Menduduki: Alamat Surat-Menyurat:
Jenis Perniagaan: Alamat Majikan:
Poskod:
Bandar:
Alamat Kediaman (Alamat Tetap):
Poskod:
Bandar:
No. Telefon Majikan: Poskod:
Bandar:
Jawatan:
No. Telefon Kediaman:
Tempoh Perkhidmatan: T T / B B
No. Telefon Bimbit:
Tahun Mula Kerja: B B / T T T T
Pendapatan Kasar Bulanan: RM
PENGAKUAN (DARIPADA PELANGGAN INDIVIDU/BERSAMA) BERHUBUNG DENGAN GARIS PANDUAN BANK NEGARA MALAYSIA BAGI URUS NIAGA DAN PENDEDAHAN KREDIT DENGAN PIHAK BERKAITAN SILA LENGKAPKAN PENGAKUAN DI BAWAH SEKIRANYA BERKAITAN. (SEKIRANYA TIADA PENGAKUAN, BERMAKNA IANYA TIDAK BERKAITAN DENGAN ANDA) 1. u Saya adalah kakitangan Kumpulan CIMB1. 2. u Pada pengetahuan saya, saya mempunyai saudara mara terdekat yang merupakan kakitangan Kumpulan CIMB atau merupakan penjamin saya2. Maklumat saudara mara terdekat yang merupakan kakitangan Kumpulan CIMB: Nama
No. K/P
Pertalian
Bertindak sebagai penjamin (Sila nyatakan Ya atau Tidak)
Kumpulan CIMB bermaksud CIMB Bank Berhad atau CIMB Islamic Bank Berhad atau CIMB Investment Bank Berhad atau lain-lain anak syarikat atau syarikat yang dikuasai oleh institusi-institusi perbankan yang tersebut. 2 Saudara-mara terdekat termasuk ibubapa / suami atau isteri kakitangan termasuk tanggungan suami atau isteri / anak / suami atau isteri anak / adikberadik dan suami atau isteri adik-beradik dan lain-lain tanggungan atau individu yang mungkin mempengaruhi atau dipengaruhi oleh kakitangan. 1
NOTA : Semua yuran berkaitan akan ditolak daripada amaun pembiayaan * Kaedah Pembayaran: * Kadar Keuntungan ialah 2% sebulan (Kadar rata atau apa kadar yang ditetapkan oleh bank)
SD
No. Dokumen
3/4
PENGISYTIHARAAN Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan di dalam borang permohonan ini adalah benar serta tepat dan bahawa saya membenarkan pihak Bank atau wakilnya untuk mendapatkan maklumat lanjut berkenaan dengan permohonan ini dari mana-mana sumber (yang mana berkenaan). Tanpa mengambil kira yang terdahulu, Saya mengesahkan bahawa Bank diberi kuasa untuk menentusahkan dan/atau membuat sebarang semakan dan/atau mendapatkan apa-apa maklumat dan/atau pengesahan, dengan atau daripada mana-mana agensi rujukan kredit, termasuk tetapi tidak terhad kepada CCRIS, FIS dan/atau mana-mana agensi lain dan/atau daripada mana-mana institusi kewangan dan/atau daripada majikan saya, terhadap saya/kami dan/atau mana-mana orang atau individu lain yang dinamakan oleh saya sebagai orang hubungan kecemasan, bagi sebarang tujuan yang dianggap wajar oleh Bank dengan syarat sentiasa bahawa perkara yang disebut sebelum ini tidak dilarang oleh undang-undang atau oleh peraturan atau arahan daripada pihak berkuasa pengawalseliaan Bank. Permohonan ini akan terus menjadi hakmilik pihak Bank tidak kira sama ada pembiayaan ini diluluskan dan pihak Bank berhak menolak permohonan ini di atas budi bicara mutlaknya tanpa menyatakan apa-apa sebab. Pihak Bank dengan ini diberi kuasa yang nyata untuk berbincang dengan majikan dahulu, sekarang dan masa depan berkenaan permohonan pembiayaan ini dan/atau rekod pembayaran saya. Saya di sini juga memberi kuasa kepada pihak Bank untuk mendebit mana-mana akaun deposit saya untuk ansuran bulanan pada atau sebelum tarikh matang setiap ansuran bulanan dan apa-apa caj berkaitan dengan permohonan ini. Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa saya bukan seorang bankrap dan pada masa ini tiada tindakan undang-undang sedang diambil terhadap saya. Saya telah membaca dan memahami terma dan syarat (“Terma”) Pembiayaan Xpress Cash Financing-i (“Kemudahan”) dan membuat permohonan ini berasaskan Terma tersebut. Apabila permohonan saya bagi pembiayaan ini diterima, saya bersetuju untuk terikat kepada Terma yang berkuatkuasa ke atas Kemudahan ini. Saya mengakui bahawa penerimaan permohonan ini lengkap apabila Bank mengkreditkan pembiayaan yang diluluskan ke dalam mana-mana akaun persendirian saya yang dibuka di CIMB Islamic Bank Berhad dan/atau CIMB Bank Berhad. Sebarang perbezaan dalam jumlah Kemudahan yang dimohon dan diluluskan tidak akan mempengaruhi kesahihan Terma dan saya bersetuju mendapatkan pembiayaan bagi jumlah yang diluluskan oleh Bank. u Ya, saya bersetuju untuk mengambil bahagian di dalam Pelan Xpress Cash Protector-i yang diaturkan oleh CIMB Islamic Bank Berhad dan melantik Sun Life Malaysia Takaful Berhad (dahulunya dikenali sebagai CIMB Aviva Takaful Berhad) [syarikat] untuk menguruskan pelan ini berdasarkan kontrak wakalah. Untuk itu, saya akan membayar yuran wakalah kepada syarikat, sebagaimana dinyatakan di dalam Dokumen Keterangan Produk yang dilampirkan. Saya bersetuju bahawa syarikat akan menggunakan baki bahagian sumbangan saya sebagai Tabarru’ (derma) kepada Dana Tabarru’ Peserta (PTF). Ia akan digunakan untuk membantu semua orang yang dilindungi yang mengalami kesukaran kewangan. Saya memahami bahawa sekiranya kemudahan pembiayaan saya telah dijelaskan sepenuhnya lebih awal, perlindungan takaful saya boleh diserahkan untuk nilai serahan-tunai sebagaimana yang ditentukan oleh syarikat. Saya juga memahami bahawa nilai serahan-tunai ini, jika ada, adalah kurang daripada sumbangan yang telah saya bayar. Saya bersetuju untuk mengetepikan hak saya ke atas sebarang nilai serahantunai yang kurang atau bersamaan dengan RM20. Saya juga bersetuju bahawa pelan ini tidak mendapat apa-apa bahagian dari sebarang lebihan yang diperolehi daripada Takaful Keluarga syarikat. Syarikat akan menguruskan sebarang lebihan yang diperolehi dari PTF dengan mana-mana cara yang berikut: 1. Lebihan akan kekal di dalam PTF; atau 2. Mendermakan lebihan tersebut kepada badan kebajikan yang diluluskan oleh Jawatankuasa Shariah syarikat. Saya telah menerima Dokumen Keterangan Produk menjelaskan tentang manfaat dan tanggungjawab saya di bawah pelan takaful ini. Saya mengetahui bahawa Dokumen Maklumat Tambahan Produk, yang mengandungi sebahagian daripada terma-terma dan syarat-syarat perlindungan Takaful ini, terdapat dalam laman web syarikat di sunlifemalaysia.com. Pendedahan Maklumat Pelanggan Tertakluk kepada peruntukan di bawah mana (i) melarang pendedahan maklumat kepada syarikat‐syarikat yang sedang atau pada masa depan mungkin syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank dan syarikat‐syarikat dalam kumpulan CIMB Group Holdings Berhad, syarikat induk muktamad Bank (“Kumpulan Syarikat”) jika dibantah oleh saya; dan (ii) menghendaki persetujuan nyata saya bagi pendedahan maklumat kepada pihak ketiga untuk tujuan yang dinyatakan, saya dengan ini bersetuju dan membenarkan Bank untuk mendedahkan sebarang maklumat berkaitan dengan saya, permohonan kemudahan atau Terma‐terma ini, kepentingan sekuriti, hal ehwal saya dan/atau akaun saya: (a) kepada mana‐mana ejen Bank, pembekal perkhidmatan, juruaudit, penasihat undang‐undang, penasihat‐penasihat profesional yang lain, penyedia cagaran dan penjamin atau mana‐mana orang di dalam atau di luar Malaysia yang menyediakan kepentingan sekuriti dan / atau merupakan pihak kepada sebarang perjanjian yang membentuk atau menjadi asas kepada apa‐apa kepentingan sekuriti berkenaan; (b) kepada Biro Kredit Pusat, Biro Maklumat Cek atau pihak berkuasa berkenaan atau yang berkaitan dengannya yang mana pihak Bank dikehendaki untuk membuat pendedahan dan / atau mana‐mana pihak berkuasa yang mempunyai bidang kuasa ke atas Bank; (c) kepada mana‐mana institusi(‐institusi) kewangan yang mana saya telah atau bercadang menjalankan urusan; (d) kepada mana‐mana syarikat takaful yang Bank fikir patut berkaitan dengan apa‐apa polisi takaful yang diambil oleh saya berkaitan dengan kemudahan; (e) kepada Kumpulan Syarikat sama ada Kumpulan Syarikat tersebut adalah tinggal, menjalankan perniagaan, ditubuhkan atau diperbadankan di dalam atau di luar Malaysia; untuk memudahkan perniagaan, operasi, kemudahan dan perkhidmatan oleh atau diberikan atau disediakan oleh Bank dan/atau Kumpulan Syarikat kepada pelanggan mereka di mana Bank menganggap berpatutan atau bersesuaian atau seperti yang dikehendaki oleh undang‐undang atau menurut mana‐mana sepina atau perintah mahkamah. Pendedahan kepada Kumpulan Syarikat hendaklah bagi memudahkan operasi, perniagaan, penjualan silang dan tujuan lain Bank dan/atau Kumpulan Syarikat dengan syarat bahawa pendedahan bagi tujuan jualan silang tidak boleh dilakukan jika pendedahan sedemikian dibantah oleh saya dengan menghubungi Bank di nombor telefon atau alamat berikut (yang boleh diubah oleh Bank dari masa ke semasa melalui notis kepada saya) Tingkat 19, Menara Bumiputra Commerce, 11 Jalan Raja Laut, 50350 Kuala Lumpur, Tel: 1300‐880‐900. Di samping itu, di mana Bank bercadang untuk berkongsi maklumat saya (tidak termasuk maklumat yang berkaitan dengan hal ehwal saya atau akaun saya) dengan pihak ketiga bagi tujuan perikatan strategik, pemasaran dan tujuan promosi, Bank hendaklah memastikan bahawa persetujuan saya telah diperolehi. Saya dengan jelas mengesahkan bahawa Bank, pegawai‐pegawai Bank dan ejen‐ejen Bank tidak akan menanggung sebarang liabiliti dalam apa jua keadaan sekalipun dalam mendedahkan maklumat walaupun sekiranya maklumat tersebut tidak tepat, salah, akibat kecuaian Bank, atau berlaku peninggalan maklumat, kelewatan atau perkara lain berhubung dengan pendedahan maklumat tersebut dalam apa jua keadaan sekalipun sama ada sebelum atau selepas tarikh Terma.
4/4
Sila tandakan ( 3 ) u Saya dengan ini memberikan kebenaran saya terhadap pendedahan di atas kepada pihak ketiga. u Saya tidak membenarkan pendedahan di atas dibuat kepada pihak ketiga. Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami dan menyimpan satu salinan Lembaran Pendedahan Produk yang menerangkan manfaat dan tanggungjawab saya berhubung dengan permohonan saya untuk Kemudahan. Saya menyedari bahawa terma dan syarat yang lengkap bagi Kemudahan juga terdapat d laman web CIMB Islamic Bank di www.cimbislamic.com Saya dengan ini memberi kebenaran kepada CIMB Islamic untuk mengkreditkan amaun pembiayaan saya ke dalam akaun saya dengan CIMB Islamic Bank Berhad atau CIMB Bank Berhad. Saya juga dengan ini memberi kuasa kepada CIMB Islamic untuk mendebitkan bayaran ansuran bulanan dan lain-lain caj berkaitan dengan Kemudahan ini daripada mana-mana akaun saya dengan CIMB Islamic Bank Berhad. PENGAKUAN NOTIS PRIVASI
u Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah mengakses dan/atau membaca Notis Privasi yang dikeluarkan oleh Kumpulan CIMB (yang
boleh didapati di semua cawangan CIMB serta di laman web CIMB di www.cimbbank.com.my atau www.cimbislamic.com yang juga tersedia ada kepada saya) dan mengesahkan persetujuan saya untuk yang sama.
Tandatangan Pemohon Tarikh :
Disaksikan oleh Nama & ID Staf : Tarikh :
UNTUK KEGUNAAN CIMB ISLAMIC BANK BERHAD (PENTADBIRAN KREDIT) SAHAJA Tandatangan Dokumen Lengkap Arahan Pengkreditan Pembiayaan Penyeteman
Tarikh
Jumlah Pembiayaan
RM
Tempoh (Bulan) Kadar Keuntungan Ansuran Bulanan
% RM
Akaun Untuk Dikreditkan TANDATANGAN ........................................... Tarikh:
.........................................
H H / B B / T T T T
Kemudahan Pembiayaan Peribadi Xpress Cash Financing-i JADUAL PEMBAYARAN BULANAN
Nota : Jadual pembayaran bulanan berdasarkan kadar keuntungan 2% sebulan.
