PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN USAHA BAR
: …………………………… ……………..,………………. Lampiran : 1 (Satu) Exp. Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin PrinsipUsaha Bar Nomor
Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar diDenpasar
Dengan Hormat, Dengan ini Kami mengajukan permohonan Daftar Ulang Ijin Prinsip Usaha Bar sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir : 1. 2. 3. 4.
5. 6.
Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain) Salinan KTP / Keterangan Domisili Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan Bukti pelunasan pajak terakhir sesuai dengan ketentuan yang berlaku Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan) Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU, HO)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan dan bantuan bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Pimpinan / Pemilik Perusahaan Materai Rp.6000 ( _______________________ )
TEMBUSAN disampaikan kepada Yth. : 1. Kepala Dinas Tata Ruang dan Perumahan Kota Denpasar 2. Kepala Satpol . PP Kota Denpasar 3. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kota Denpasar 4. Camat ……………………….di ………………………..
LAMPIRAN : PERMOHONAN IJIN PRINSIP USAHA BAR
DATA BAR YANG DIBANGUN I.
II.
UMUM : 1. Nama Usaha Bar 2. Alamat lengkap Usaha Bar 3. Status Tanah *) 4. Luas Tanah 5. Luas Bangunan
: : : : :
PHISIK BANGUNAN : 1. Jumlah lapis Bangunan : Batu Tingkat /Lantai 2. Jumlah tempat duduk : Kursi 3. Susunan tata bangunan *) : a. Kantor Pimpinan dan staf : ada / tidak ada Ukuran / Luas b. Ruang Bar : ada / tidak ada Ukuran / Luas c. Toilet ( kamar kecil Wanita & Pria ) : ada / tidak ada Ukuran / Luas d. Ruang Makan Karyawan: ada / tidak ada Ukuran / Luas e. Kamar Ganti Karyawan : ada / tidak ada Ukuran / Luas f. Tempat Penitipan Barang : ada / tidak ada Ukuran / Luas g. Gudang : ada / tidak ada Ukuran / Luas h. Kamar mandi / WC. Karyawan Karyawati : ada / tidak ada Ukuran / Luas i. Fasilitas Penunjang lainya : ada / tidak ada Ukuran / Luas 1. ……………………………………………… Ukuran / Luas 2………………………………………………. Ukuran / Luas 3………………………………………………. Ukuran / Luas 4. Tempat Parkir Kendaraan : ada / tidak ada Ukuran / Luas 5. Pertamanan ( Gardening ) : ada / tidak ada Ukuran / Luas
III. INTALASI LISTRIK DAN AIR 1. Listrik : a. Besarnya aliran / tegangan b. Sumber Tenaga Listrik *) 2. Air : a. Kapasitas Air b. Sumber Air *)
: ………….Watt : PLN / Generator : ………….M3 : PAM / Sumur
IV. KETERANGAN BADAN USAHA 1. Nama Lengkap Perusahaan : 2. Bentuk Badan Hukum Perusahaan*): 3. Alamat Lengkap Perusahaan : 4. No Teip / Fax : V.
KETERANGAN PEMOHON 1. Nama Pemohon 2. Jabatan dalam Perusahaan 3. Status Kewarganegaraan *) 4. Alamat Lengkap Pemohon 5. Nomor Telepon / Fax
: : : : :
M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2
VI. RENCANA PENYERAHAN / PENGUNAAN TENAGA KERJA 1. Manager : Orang 2. Tenaga Pelaksana : Orang 3. Lain-Lain : Orang VII. RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN USAHA BAR A. Modal Tetap : - Pembelian / Sewa Tanah : Rp. - Banguan / Gudang : Rp. - Mesin-mesin / Peralatan & Suku cadang : Rp. - Lain-Lain : Rp _____________________________ Sub Jumlah : Rp B. Modal Kerja - Modal Awal Untuk beroperasi : Rp _____________________________ Jumlah (A+B) : Rp. C. Sumber Pembiayaan 1. Modal Sendiri 2. Modal Pinjaman Jumlah
: Rp. : Rp. _____________________________ : Rp.
VIII. RENCANA PENYELESAIAN PEMBANGUNAN 1. Pembanguan dimulai : Bulan 2. Selesai : 3. Masa Operasi percobaan : 4. Operasi Komersial :
Tahun Tahun Tahun Tahun
Denpasar, Pemohon
(_______________________)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data dan persyaratan yang saya berikan untuk melengkapi permohonan perijinan kepada Bapak Walikota Denpasar dapat dipertanggung jawababkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka ijin yang telah diberikan dapat dicabut dan saya bersedia dituntut sesuai perundang-undangan yang berlaku dan tanpa menuntut ganti rugi.
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000
______________________
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................................................................................... Alamat : .................................................................................................................... Jabatan : .................................................................................................................... NPWP : .................................................................................................................... Jenis Usaha : .................................................................................................................... Nama Perusahaan : .................................................................................................................... Alamat Perusahaan : .................................................................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa usaha yang kami mohonkan perpanjangan ijinnya masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami,
Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..................................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................................... Jabatan : ..................................................................................................................... NPWP : ..................................................................................................................... Jenis Usaha : ..................................................................................................................... Nama Perusahaan : ..................................................................................................................... Alamat Perusahaan : ..................................................................................................................... Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk melakukan pengelolaan lingkungan di sekitar perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian hari, kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami,
Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jabatan 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Alamat 5. Telepon
: : : : :
dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon Materai 6000,-
(........................................)
