PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Dr. Moch Bachtiar Budianto,Sp.B (K) Onk
RSUD Dr SAIFUL ANWAR MALANG
PEMBAHASAN REGULASI
ALUR PELAYANAN
PERMASALAHAN
REGULASI UNDANG-UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL UNDANG-UNDANG NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 159/Menkes/SK/V/2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPMENKES NOMOR 28/Menkes/SK/IX/2013 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL
REGULASI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 27 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SISTEM INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBGs) PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 28 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 59 TAHUN 2014 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN SK DIRJEN BINFAR DAN ALKES NO HK.02.03/III/1346/2014 TENTANG PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
ALUR PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN HAK : 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) & Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Puskesmas,Klinik,dr/drg Keluarga 2. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) Rumah sakit (tipe C-A) 3. Gawat Darurat 4. Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan menteri
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG
H0
Penerbitan SEP Ol. pet. Keuangan
Px Peserta JKN
Penyiapan dan Distribusi Status Oleh pet. RM Pet. Poliklinik
H0
H0
Legalisasi SEP oleh pet . BPJS
H0
Registrasi Oleh pet. RM
H0
Cetak FCM Ol. Pet. Keuangan Form Case-Mix 7 variabel terintegrasi SIM RS
Status RM, FCM, SEP dan Cek list
RM Rawat Jalan Cek variabel data dan pendukung H0
FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10) Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter
Cek kelengkapan persyaratan. Diagnosa, Prosedur, variabel data dan ttd oleh Dokter. H0 FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10) Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter
Px Rawat Inap Lanjut ke alur Rawat Inap
ALUR PELAYANAN PASIEN IGD PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG
H0
Penerbitan SEP Ol. pet. Keuangan
Px Peserta JKN
Penyiapan dan Distribusi Status Oleh pet. IGD H0
H0
Legalisasi SEP oleh pet . BPJS
H0
Registrasi dan Cetak FCM Oleh Petugas Pendaftaran IGD Form Case-Mix 7 variabel terintegrasi SIM RS
Status, FCM, SEP dan Cek list
Pet. P1, P2, P3 Cek kelengkapan persyaratan. Diagnosa, Prosedur, variabel data dan ttd oleh Dokter. H?
Rekam Medik Cek variabel data dan pendukung H?
FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10) Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter
FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10) Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter
Px Rawat Inap Lanjut ke alur Rawat Inap
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG H0
Penerbitan SEP Ol. pet. Keuangan
Px Peserta JKN
Pet. Adm Ruangan / Perawat Meneliti kelengkapan berkas pendukung sesuai cek list. H0
H0
Legalisasi SEP oleh pet . BPJS
H0
Registrasi dan Cetak FCM Oleh pet. RM Form Case-Mix 7 variabel terintegrasi SIM RS
Form Case-Mix 12 variabel terintegrasi SIM RS
Pet. Adm Ruangan / Perawat Meneliti kelengkapan berkas pendukung sesuai cek list. H+1 s/d H+2
FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10), Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter
Loket Pembayaran / Adm Px Pulang Meneliti kelengkapan berkas pendukung sesuai cek list. H+1 s/d H+2
FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10), Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter
SISTEM CASEMIX INA-CBG
Suatu sistem pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan biaya perawatan yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan grouper.
KOMPONEN CASEMIX Costing
Coding
CASEMIX
Teknologi Informasi
Clinical Pathway
EPISODE
DEFINISI : Jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang & pemeriksaan lainnya.
EPISODE SISTEM INA-CBGs, HANYA ADA 2 EPISODE : 1.EPISODE RAWAT JALAN Satu rangkaian pertemuan konsultasi antara px dan dokter serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama. 2.EPISODE RAWAT INAP Satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapat perawatan > 6 jam di RS atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif) walau lama perawatan kurang dari 6 jam dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap Pasien yang masuk ke rawat inap sbg kelanjutan proses perawatan di rawat jalan atau gawat darurat satu episode rawat inap
FORMULIR SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
FORMULIR SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
FORMULIR CASEMIX
FORMULIR CASEMIX
ALUR PELAKSANAAN KLAIM JKN SISTEM CASE-MIX INA CBG FASKES
Perbaikan data INA-CBG’s / Kelengkapan Persyaratan
Koding oleh koder - Rekam Medik
Verifikasi Persyaratan - Bagian Keuangan
VERIF. BPJS
Entry data - Bagian Keuangan
Penerimaan pengajuan klaim
Purifikasi data - Bagian Keuangan
Verifikasi Pemilahan pengajuan
Pengajuan klaim - Bagian Keuangan
Sudah layak
Belum layak
PERMASALAHAN-PERMASALAHAN
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
EKSTERNAL (BPJS)
RAWAT JALAN 1. 2. 3. 4.
Formulir casemix terbawa oleh pasien. Pendistribusian RM ke unit pelayanan terlambat. Nama Pasien di SEP tidak sama dengan di form casemix Pengendalian Dokumen Rekam Medis kurang optimal sehingga ada beberapa berkas yang terselip . 5. Formulir rujukan baku antar Rumah sakit bagi pasien BPJS belum dijalankan secara menyeluruh. 6. Ketidaksesuaian poli tujuan antara SEP dan surat rujukan.
RAWAT INAP 1.Penulisan Dx pada form casemix tidak sesuai dengan resume medis. 2.Kesalahan penempatan penulisan Dx utama dengan Dx sekunder 3.Ketidak lengkapan berkas RM, misalnya : Tidak ada laporan operasi / tindakan medis lainnya dan hasil penunjang medik
4.Resume medis tidak lengkap, misalnya : • Diagnosa dan procedur tidak terisi • TTD DPJP / dokter yg merawat tidak ada
RAWAT INAP 5.Form casemix tidak ada TTD DPJP dan pasien/keluarga. 6.Pemeriksaan penunjang diberikan setelah pasien KRS. 7.Dilakukan procedur/tindakan medis dan atau pemeriksaan penunjang khusus tetapi tidak ditulis pada resume medis dan tidak ada laporannya atau sebaliknya. 8.Resep rawat jalan diberikan pada saat penderita direncanakan MRS 9.Ketidaklengkapan berkas klaim (FCM, SEP, surat MRS, dsb.)
EKSTERNAL (BPJS) 1. Belum ada petugas BPJS yang memberikan pelayanan purna waktu (24 jam). 2. Sering berubahnya peraturan / regulasi dari BPJS. 3. Belum adanya persamaan persepsi terhadap peraturan dan verifikasi klaim antara petugas BPJS dengan petugas RS (Diagnosa penyakit dan tindakan, kelengkapan berkas klaim, dll).
TERIMA KASIH
