Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Melur Belinda Tim Keselamatan Pasien RSUD Dr Saiful Anwar malang
Fakta Error is human : kesalahan manusiawi Setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko
Kesalahan medis adalah suatu Kegagalan tindakan medis yang
telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang diharapkan (yaitu., kesalahan tindakan) atau perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu., kesalahan perencanaan)
Akibat kesalahan pelayanan medis
- insiden 1 : 25 - 1 : 10 menderita efek yg merugikan - kematian 44000 – 98000 / tahun - KLL : 43.458 , Cancer : 42,297 Biaya yg d keluarkan mahal
Korban 98.000 penderita mati /tahun
Artinya sehari 268 orang yg meninggal Setara dengan 1 pesawat penuh penumpang (
jumbo jet) jatuh setiap hari
Lebih aman naik pesawat daripada masuk ke RS!!! Institute of Medicine.2000
Dasar Hukum Undang -Undang Rl No. 44 tahun 2009 ttg RS
Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 tahun
2009 ttg Keselamatan Pasien, BAB VI : Pelaporan Insiden, Analisis dan Solusi
Tujuan Menurunkan jumlah insiden Keselamatan Pasien
Meningkatkan mutu Pelayanan terhadap pasien Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS Menurunnya KTD di RS
Terlaksananya program-program pencegahan shg
tidak terjadi pengulangan KTD.
Definisi Keselamatan Pasien (patient safety):
Pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari bahaya yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis,cacat, kematian dll) terkait pelayanan kesehatan Insiden keselamatan pasien :
setiap kejadian/situasi yg dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg tidak seharusnya terjadi
Jenis Insiden Kondisi Potensial Cedera (KPC) Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Kejadian Tidak Cedera (KTC) Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
Contoh Insiden KPC Kerusakan alat ventilator, DC shock, tensi meter KTC Pasien minum parasetamol & tidak ada reaksi apapun
tetapi dokter tidak meresepkan parasetamol KNC Salah identitas pasien namun diketahui sebelum dilakukan tindakan KTD Tertusuk jarum, pasien jatuh Sentinel Salah sisi lokasi operasi
Setiap petugas (dokter/ DPJP, perawat, petugas kesehatan lain) Insiden (KTD/ KNC)
Atasan Langsung Pelapor
PJKP &
DIREKTUR
KKP PERSI
Laporan
Laporan
Tim KPRS
Laporan Kejadian (2 x 24 jam) Analisa Laporan Kejadian
Alur Pelaporan IKP
Tangani Segera
Grading
Biru/ Hijau
Kuning/ Merah
Investigasi Sederhana
Rekomendasi
RCA
Feedback ke Unit
Pembelajaran / Rekomendasi
Pelaporan Insiden Yang harus dilaporkan : Kejadian yang sudah terjadi, potensi terjadi maupun yang nyaris
terjadi Yang membuat laporan : Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
Format Pelaporan IKP
pelaporan insiden kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak, tidak boleh digandakan/di copy Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
Analisa Matriks Grading Risiko
Skor risiko = Dampak x Probabilitas Cara menghitung skor risiko menggunakan matriks grading
risiko : 1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri 2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan, 3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam
empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif /
RCA
Matriks Grading Resiko PROBABILITAS SANGAT SERING TERJADI (TIAP MINGGU/ BULAN) 5 SERING TERJADI (BEBERAPAKALI PERTAHUN) 4 MUNGKIN TERJADI (1-2 TH /KALI) 3 JARANG TERJADI (2-5TH/KALI) 2 SANGAT JARANG TERJADI (> 5 TH/KALI) 1
TIDAK SIGNIFIKAN
MINOR
MODERAT
MAYOR
KATASTROPIK
MODERAT
MODERAT
TINGGI
EKSTRIM
EKSTRIM
MODERAT
MODERAT
TINGGI
EKSTRIM
EKSTRIM
RENDAH
MODERAT
TINGGI
EKSTRIM
EKSTRIM
RENDAH
RENDAH
MODERAT
TINGGI
EKSTRIM
RENDAH
RENDAH
MODERAT
TINGGI
EKSTRIM
Tindakan sesuai Tingkat dan bands Resiko
1
Tingkat/ Bands Ekstrim
2
Tinggi
3
Moderate
4
Rendah
No.
Tindakan Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera dan perhatian sampai ke Direktur Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45 hari, analisis dengan detail dan memerlukan tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer / pimpinan klinis menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko Dilakukan investasi sederhana paling lama 1 minggu, yang diselesaikan dengan prosedur rutin.
Yang harus dibuat oleh petugas terkait insiden adalah : Tabular Timeline Time Person Grid
Contoh timeline dan time grid person Jam
Tindakan
Pelaksana
17.39
Pasien datang ke IRD
Perawat triage
17.45
Anamnesa dan pemeriksaan fisik di P2
Dr. F
17.55
Pemasangan IVFD dan Pemeriksaan laboratorium Dr R. A
18.00
Konsultasi pada OTL2 Jaga + Chief Ortho Pasien diputuskan observasi dan rawat jalan
Dr F Dr Y Dr A W (Chief)
19.15
Pemeriksaan Xray Thoraco Lumbal AP/Lat
Radiografer
05.00
KRS (setelah observasi selama 12 jam) Resep Analgetics KIE Kontrol poli orthopaedi
Dr.F Dr Y (OTL2) Dr A W(Chief)
Tipe insiden
Contoh insiden di RSSA No
Insiden
Jenis insiden
1
Obat Rusak
KPC
2
Kesalahan diet KNC (bentuk makanan)
3
Salah rute pemberian obat injeksi
KTC
Tipe insiden
Subtipe insiden
Dampak
RTL
Medikasi/ Proses Penggunaan medikasi Nutrisi
Cairan infus/ penyiapan
Tidak signifikan Tidak ada cedera
1. Kontrol kondisi penyimpanan obat sesuai dengan stabilitas obat
Proses nutrisi/ pengantaran
Tidak signifikan Tidak ada cedera
1. Dalam pemberian makanan pada pasien petugas wajib melakukan identifikasi sesuai SPO 2. Membuat mekanisme supervisi pemberian makan /diet pasien
Medikasi / cairan infus
Masalah / salah rute Proses penggunaan indikasi / cairan infus
Tidak signifikan : Tidak ada cedera
Setiap suntikan diberi label rute, nama, no RM Di format pemberian obat di tulis rute pemberian obat Bidang perawatan membuat SPO cara memasukkan obat dan pelabelan obat oleh bag farmasi
No
Insiden
Jenis insiden
Tipe insiden
Subtipe insiden
Dampak
RTL
4
Reaksi Transfusi KTD PRC Labu ke 2 , menggigil panas
Transfusi/ produk darah
Masalah / efek samping
Minor : Dapat di atasi dengan pertolongan pertama
Sosialisasi SPO pemasangan Transfusi
5
Guide wire pemasangan cvc tertinggal/ terlepas di v. Femoralis D
Proses/ prosedur klinis
Proses/ prosedur
Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
1. Proses pemasangan CVC hrs di dampingi oleh dr setingkat diatasnya/ 2. Meningkatkan skil petugas 3. Membuat mekanisme supervisi
Sentinel
Contoh RCA
Kasus “Seorang pasien lansia ditemukan meninggal dunia disamping tempat tidurnya”
Langkah 1: Membentuk tim RCA Ketua tim KKPRS Kepala Bidang Pelayanan
Kepala Ruangan DPJP
Dokter jaga Staf perawatan
Langkah 2: Menetapkan masalah Masalah: Pasien jatuh dari tempat tidur Tujuan RCA: mengurangi jumlah pasien jatuh dan mengurangi
tingkat keparahan
Langkah 3: Mempelajari Masalah Mempelajari penanggung jawab pelayanan
Mempelajari pelayanan yang diterima oleh pasien Mempelajari kondisi ruangan Mempelajari obat-obatan yang diberikan
Langkah 4. Menetapkan Peristiwa yang Terjadi Pasien tidak dilakukan assessment risiko jatuh Pagar tempat tidur pasien tidak terpasang Pasien tidak dimonitor 1 jam sebelumnya
Langkah 5. Mengidentifikasi Faktor2 Pendukung
Pasien ditangani oleh perawat baru
Pasien diberikan sedatif Bel pasien tidak berada posisi yang bisa diraih oleh pasien
Langkah 6. Mengidentifikasi Faktor Lain yang Berperan
Beban kerja perawat yang tinggi Tidak ada mekanisme supervisi
Langkah 7. Pengukuran dan Mengakses Data Penyebab
20% perawat merupakan perawat baru
65% pasien baru tidak dilakukan assesment risiko jatuh Rata-rata perbandingan pasien:perawat = 5:1
Langkah 8. Desain & Menerapkan Perubahan Jangka Pendek Membuat poster untuk mengingatkan pelaksanaan assesment
risiko jatuh Melakukan supervisi pemasangan pagar tempat tidur untuk pasien dengan risiko jatuh
Langkah 9: Identifikasi sistem mana yang terlibat Masalah Kenapa pasien tidak dimonitor 1 jam sebelumnya? Kenapa perawat baru yang ditugasi merawat pasien ini? Kenapa pasien diberikan sedatif? Kenapa bel pasien tidak berada posisi yang bisa diraih oleh pasien?
Sistem
Monitoring Penugasan Komunikasi dokter
5R
Langkah 10: Kurangi akar penyebab (Memilah Penyebab Utama) Pasien tidak dimonitor 1 jam sebelumnya Tidak ada handover antar perawat Tidak ada pedoman penyusunan rencana asuhan pasien
dengan sedasi Perawat baru yang ditugasi merawat pasien Tidak ada masa orientasi perawat baru Tidak ada mekanisme supervisi bagi perawat baru
Pasien diberikan sedatif Bel pasien tidak berada posisi yang bisa diraih oleh pasien
