Péče o imobilního pacienta Renata Vytejčková Ústav ošetřovatelství 3. LF Imobilizační syndrom - následek imobilizace, vynucené nebo nutné pro stav nemocného. - celková odezva organismu na klidový režim – imobilitu - stav, při kterém je jedinec ohrožen poškozením jedné nebo několika orgánových soustav - První následky - po několika hodinách, k patologickým změnám dochází již v průběhu 7 dní K zamyšlení? Co vede v imobilitě? U kterých nemocných můžete očekávat vznik imobilizačního syndromu? Příčiny vzniku imobility Např. paréza, plegie po CMP Omemocnění pohybovéha aparátu, revmatologická onemocnění neurologické poruchy kvantitativní poruchy vědomí (koma) Psychiatrická onemocnění, deprese, demence těžký zdravotní stav, choroba, zranění, zlomeniny, pooperační stavy věk a stav pacienta (staří nemocní s chronickými chorobami) dlouhodobá (chronická) bolest Projevy imobilizačního syndromu manifestuje různými poruchami jedné nebo několika orgánových soustav Projevy mohou probíhat: skrytě může dojít k prodlevě řešení nebo i zanedbání těchto projevů, které bývají odhaleny pozdě a pro pacienta znamenají velké nebezpečí viditelně např. opruzeniny a dekubity Poškození respiračního systému Hypostatická pneumonie vleže na zádech se snižuje vitální kapacita plic (hlavně u geriatrických pacientů). Mělké a povrchní dýchání, hromadí se vazký hlen a je porušena samočistící schopnost DC DC jsou živnou půdou pro mikroorganismy a následně vzniká zánět DC pneumonie Plicní atelaktázy – nahromadění hlenu v dýchacích cestách při hypostatické pneumonii. Nemocný je dušný, neklidný, zrychleně dýchá a může být cyanotický, objevuje se pokles SPO2 Prevence Fowlerova poloha Dechová rehabilitace Dýchání proti odporu Rukavice, Stříkačka, Acapela, balonek Masážní techniky např. masáž stimulující dýchání, kontaktní dýchání v rámci bazální stimulace
inhalace bronchodilatancia, expektorancia, mukolytika Zvlhčování vzduchu Odsávání z dýchacích cest Větrání pokoje Aktivita na lůžku např. během hygienické péče
Fowlerova poloha
Dechová rehabilitace
Masážní techniky pro podporu vypuzení hlenu
Poškození kardiovaskulárního systému Žilní trombóza následek městnání krve v žilním řečišti při obleněném krevním oběhu a při venostáze vzniklé z nedostatku pohybu (aktivního nebo pasivního) dolních končetin Plicní embolie – život ohrožující stav jako následek žilní trombózy, uvolnění vmetku Prevence: Pohybová aktivita na lůžku – plantární flexe a extenze, jízda na kole v lůžku Včasná vertikalizace – trend časná pooperační vertikalizace Elastická kompresivní bandáž Mírná elevace (zvýšená poloha) dolních končetin Nízkomolekulární heparin s.c. – Fraxiparine, Clexane… Dostatek tekutin – pitný režim, popr. Hradit parenterálně Ortostatická hypotenze stav kdy má nemocný po změně polohy vleže do polohy vstoje problémy s adaptací na vzpřímenou polohu. Riziko stoupá úměrně věku a délce pobytu v lůžku. Prevence: Sledování FF- TK,P, vědomí Postupná vertikaliza (postupné převedení z polohy vleže do polohy vsedě na lůžku až stoje u lůžka). Riziko pádu Dostatek času a trpělivosti Bandáže DK obepíná končetinu po celém jejím obvodu pevným tlakem chorobně rozšířené žíly opět zúží žilní chlopně se stávají domykavými mohou se opět uzavírat Zvýší se proudění žilní krve normalizuje se zpětný návrat krve směrem k srdci. Indikace přikládání bandáže před a po operaci po operace žil jako prevence vzniku krevních sraženin např. u dlouho ležících pacientů při varixech dolních končetin jako prevence tvorby otoků Kontraindikace: onemocnění tepen dolních končetin některá onemocnění srdce např. srdeční selhávání, kdy by vlivem komprese mohlo dojít k nedostatečnému prokrvení končetiny.
Pomůcky: elastické kompresivní punčochy elastická obinadla Způsob přiložení bandáže pomocí elastických obinadel šíři 8 - 10cm od prstů přes kotníky ke kolenu ( nízká bandáž ) do třísel ( vysoká bandáž ) První otočku provedeme u prstů Cíp po první otočce přehrneme přes druhou otočku kruhovým nebo klasovým způsobem Kruhový obvaz - otočky vedeme tak, aby se ze 2/3 překrývaly Klasový způsob - pevnější a déle vydrží plnit svoji funkci Komprese musí být vydatná zvláště v oblasti kotníků a nad nimi tlak by se směrem ke kolenu měl zmenšovat provést bandáž ráno, před svěšením končetin z lůžka dolů nebo musí být dolní končetina nejméně 30 minut ve zvýšené poloze U některých pacientů je možné na noc bandáže odstranit Poškození pohybového aparátu Imobilizační osteoporóza vzniká z nedostatečného zatížení kostí při minimálním nebo nedostatečném pohybu. Rozvíjejí se poškození mikroarchitektoniky kostí a dochází k ohrožení nemocného jejich zvýšenou lámavostí. Rozvinutý deficit odplavovaného vápníku a vzniklého poškození kostí se velmi těžko napravuje. Osteomalacie skrytá forma onemocnění, která se může rozvinout, jako následek nedostatku vitamínu D. Ohroženi jsou nemocní v ústavním zařízení i v domácí péči, pokud setrvávají v uzavřených prostorách a mají deficit (nedostatek) pobytu na slunci (přísun ultrafialového záření). Poškození svalů – atrofie a kontraktury Dle výzkumů za týden klesá svalová síla až o 1/3 a výkonnosti svalů k návratu - dvojnásobná doba dílky trvání stavu imobilizace tzv. atrofii z nečinnosti vznik svalových kontraktur - bolest končetin – trvalá úlevová poloha Zkrácení šlach a fascií deformity např. páteře nebo končetin Snížená pohyblivost kloubů ankylóza – ireverzibilně poškozený ztuhlý kloub Prevence pravidelné polohování nemocného ( zpravidla přes den po 2 hodinách, v noci po 3- 4 hodinách, dále dle stavu nemocného)– využití polohovacích pomůcek pasivní rehabilitace (pokud není nemocný schopen aktivních pohybů) aktivní rehabilitace spojená s kondičním cvičením spolupráce fyzioterapeut a ošetřovatelský tým podporovat soběstačnost na lůžku nebo při pohybu a činnostech okolo lůžka posazovat nemocného v křesle během dne
Snaha o včasnou vertikalizaci dostatečný příjem vápníku a event. vitamínu D přiměřený pohyb a zátěž pobyt na slunci pacienty vyvážet ven, zlepšení psychické pohody a komunikace s ostatními. Riziko pádu Hodnocení rizika pádu ve zdravotnických zařízení – jeden z indikátorů kvality ošetřovatelské péče K zamyšlení….Faktory zvyšující riziko pádu? Hodnotící škály např. dle Morse Prevence: dohled, bezbariérové prostředí, postranice, doprovod, vhodná obuv… pozor – koupelna!!! Poškození kůže a podkoží Opruzenina – intertrigo je poškození svrchní vrstvy kůže Vzniká v místech, kde se dvě vlhké plochy kůže o sebe třou v podpaží, v oblasti stehen, třísel, v gluteální rýze a v oblasti konečníku. U žen je rizikové místo pod prsy. U obézních pacientů může vzniknout mezi tukovými záhyby (např. na břiše). U dětí se mohou vyskytovat opruzeniny v záchybech např. pod krkem Projevy - zčervenámí pokožky,zduřením, mohou se objevit půchýřky, které začnou mokvat. Nemocný vnímá pálení a bolest. Opruzeniny se mohou komplikovat infekcí Prevence Čistá a suchá pokožka nepoužíváme mýdlo, které může pálit a dráždit poškozenou tkáň místo vždy řádně bodovým přikládáním ručníku do záhybů ochranné pasty či pudry – Menalind, zinková pasta používání záložek z mulu nebo lépe netkané textilie - materiál vsakuje sekret a proto ho pravidelně měníme čtverce textilie zasypané pudrem bylinné odvary – obklady, koupele. Používáme např. odvar z heřmánku či řepíku lékařského nebo šalvěje lékařské. Dekubity = proleženiny 1. stupeň Na neporušené kůži se objevuje neblednoucí zčervenání, oblast je oteklá, teplé a nebolestivá, pálení, svědění pokožky. 2. stupeň Dochází k poškození pokožky a kůže, vytváří se puchýře. Tato fáze je velmi bolestivá. 3. stupeň Poškození zasahuje podkožní vrstvy, v nichž může docházet k odumírání tkáně. Tvoří se hluboký vřed, který je často kryt suchou černohnědou krustou z odumřelých buněk nebo vlhkým žlutohnědým povlakem. Objevují se příznaky zánětu – TT, nechutenství 4. stupeň Dochází k rozsáhlé destrukci, odumírá svalová tkáň poškozena je i kost. Tato rána může být pokryta černohnědou krustou z buněk odumřelé tkáně.
Cvičení… Doma se položte na tvrdou podložku na 30 min v poloze na zádech a naboku. Vnímejte, místa, která mohou být ohrožena a zakreslete se do tělesné mapy A) v poloze na zádech B) v poloze na boku
Hodnocení rizika vzniku dekubitů ( faktory ovlivňující vznik ) Rožšířená škála hodnocení dle Nortonové Body
Schopnost spolupráce
Věk
Stav kůže
Jiné nemoci
Celkový stav
Vědomí
Denní aktivity
Pohyblivost
Inkontinence
4
dobrá
< 60
žádné
dobrý
jasné
nezávislý
částečná
61 70
1
uspokojivý
somnolentní
mírně závislý
bez omezení částečně omezená
není
3
velmi dobrá dobrá
2
malá
71 80
intaktní, vlhká
2
špatný
soporózní, delirium
velmi závislý
velmi omezená
trvalá - moči
1
žádná
> 81
atrofická, alergická
více než 2
velmi špatný
komatózní
zcela závislý
imobilní
moči i stolice
Riziko vzniku dekubitů vzniká při bodovém hodnocení 25 a méně
Prevence Mohou se rozvinout i během několika hodin Ukazatel kvality ošetřovatelské péče Polohování 2 hod přes den, po 3-4 hod během noci Tzv. polohovací hodiny – zápis v dokumentaci Kvalita lůžek – viz kapitola lůžko a jeho úprava a) Aktivní antidekubitní systém b) Pasivní antidekubitní systém
občasná
c) d) e) f) g) h)
Kvalitní hygienická péče pojízdná vana, lůžko – viz kapitola hygiena nemocného Ochrana kůže ochranné krémy, pasty atd. Masáže pouze u 1. stupně – cíl prokrvení Odlehčení polyuretanové pěny, gelové či kuličkové boty atd. Dostatek tekutin Kvalitní strava – plus možné potravinové doplňky, např. sipping Cubitan
Péče u dutinu ústní U nesoběstačných klientů a) Bězná péče o dutinu ústní kartáček a pasta b) Zvláštní péče o dutinu ústní riziko aspirace Vytírání a stírání povlaků speciálními prostředky Pagavit, Boraxglycerín, stopangin, bylinné odvary atd. c) Péče o zubní protézu Prevence slizničních dekubitů v dutině ústní – sondy, endotracheální kanyla atd. Poruchy vyprazdňování moče Riziko vzniku zánětu močových cest Může být následek retence moči při nedostatečném svalovém tonu močového měchýře, poloha vleže, permanentní močový katétru. Močová infekce se šíří vzestupnou cestou. riziko vzniku močových kamenů faktorem může být změna složení moče a nedostatečný příjem tekutin. Prevence dostatečné množství tekutin vodu, čaj a ředěný džus polohování a cvičení podporující vyprazdňování moče včasná vertikalizace nemocného dostatek soukromí a času na vyprázdnění a podpora vyprazdňovacího reflexu (např. sklenice vody ráno nalačno) Permanentní močový katétr( PMK ) v nejnutnějších případech, kdy nemocný nemůže močit (např. retence) Péče o inkontinentní
Poškození trávicího systému nechutenství monitorace přijaté stravy, úprava pokrmů, krmení nemocných, potravinové doplňky Sipping
nedostatečné vyprázdnění – zácpa soukromí, projímadla Lactulosa, aktivita, vlíknina, tekutiny, klyzma až digitální vybavení stolice Obezita úprava stravy, pohybová aktivita na lůžku ztráta pocitu žízně, dehydratace aktivní nabízení tekutin, monitorace bilance tekutin, popř. enterální či parenterální náhrada Psychosociální reakce na imobilitu zhoršení rozhodovacích schopností a porušená schopnost koncentrace ztráta sebevědomí, pocity bezcennosti Složitá pracovní a finanční perspektiva apatie projevy nepřátelství, agresivity zhoršení nálady, smutek, deprese zmatenost, ztráta orientace (u starých lidí) bezmocnost, beznaděj, pocit prázdnoty poruchy spánku Prevence: vřelý přístup, komunikace, aktivizace psychiky, návštěvy rodiny atd.
